從經(jīng)典的開腹、傳統(tǒng)的LC、直至現(xiàn)今的單孔，經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)，無不顯示著獨(dú)自的魅力，腔鏡手術(shù)日新月異。我科近期成功完成了10余例單孔雙視免氣腹腔鏡膽囊切除術(shù)（DPLC），臨床效果良好。1. 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（OC）已經(jīng)有120余年，手術(shù)技術(shù)成熟，療效可靠。但創(chuàng)傷大，合并癥多。2. 小切口膽囊切除術(shù)（MC），開展已有25年，技術(shù)基本同OC，只是腹壁切口小（一般＜6厘米），學(xué)術(shù)界稱：小創(chuàng)手術(shù)，療效因醫(yī)生技術(shù)而定，因暴露、照明等原因，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。3. 經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,國內(nèi)開展有19年歷史，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科經(jīng)典代表手術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)，療效可靠，但必須全麻和二氧化碳人工氣腹，大多數(shù)經(jīng)3-4孔口手術(shù)。 4. DPLC主要特點(diǎn)：1、不需二氧化碳?xì)飧?，絕大多數(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下可順利完成；2、可用于合并有心、肺疾病的年老體弱高危因素的患者，能用于上腹部大手術(shù)后病人再次手術(shù)和局部病理復(fù)雜的手術(shù)，可用于LC需要中轉(zhuǎn)病例的手術(shù)；3、單個(gè)孔口，腹壁創(chuàng)傷減??；不需備皮，手術(shù)更加人性化，術(shù)后不需拆線，術(shù)后8-10 小時(shí)大多數(shù)患者可下地活動(dòng)并恢復(fù)飲食，減少了住院時(shí)間，為病人節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，4、DPLC術(shù)后創(chuàng)傷小，腹部只有一個(gè)口，更加美觀，患者更易接受。適應(yīng)癥：a 急慢性膽囊炎，包括局部病理變化復(fù)雜，如化膿性膽囊炎致穿孔、壞疽及膽囊萎縮、充滿型結(jié)石患者；b 膽囊息肉，靜止性膽囊結(jié)石；c 有膽囊切除適應(yīng)癥，但有過度肥胖、中晚期妊娠、腹外疝等因素，不能耐受CO2氣腹的患者；或有腹部手術(shù)史，腹腔粘連廣泛無法行CO2氣腹的患者；或合并心、肺、腦疾病及高齡患者，一般情況差，不能耐受全麻或開腹膽囊切除的患者；d 術(shù)前估計(jì)行LC有中轉(zhuǎn)可能的患者；e 膽囊結(jié)石合并Mirrizzi綜合征I型的患者。禁忌癥和注意事項(xiàng)：禁忌癥：a 處于活動(dòng)期的甲肝、乙肝、艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病;b肝硬化合并中、重度門靜脈高壓; c肝內(nèi)膽管結(jié)石合并梗阻及肝葉萎縮;d 凝血功能障礙;e膽囊惡性病變或術(shù)前高度懷疑膽囊惡性病變，以及尚未查明原因的黃疸病人。

膽系構(gòu)成： 肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管和肝總管。膽系疾病主要有： 炎癥/結(jié)石、腫瘤、先天異常、術(shù)后。膽系影像檢查方法主要有以下幾種，應(yīng)用特點(diǎn)各不相同： 1、B超（US）：價(jià)格低廉，設(shè)備普及率高，是膽系檢查的首選篩查技術(shù)（尤其對肝內(nèi)膽管和膽囊疾?。z查結(jié)果受檢查者主觀能力影響大，存在技術(shù)盲區(qū)（膽總管遠(yuǎn)端、膈下等部位）是其主要缺點(diǎn)。 2、超聲內(nèi)鏡（EUS）：是B超和內(nèi)窺鏡結(jié)合的產(chǎn)物，對食道、胃及十二指腸周圍結(jié)構(gòu)觀察價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)的體外US，加上可以直接穿刺活檢、治療，對膽系周圍淋巴結(jié)、胰腺病變有較高診斷、治療價(jià)值。設(shè)備普及率低，操作者經(jīng)驗(yàn)和穿刺病理的解釋能力尚待提高是其主要缺點(diǎn)。 3、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT、CTCP）：是目前應(yīng)用最多的膽系影像檢查技術(shù)之一，對膽系腫瘤、炎癥、先天異常等常見病有很高價(jià)值，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，膽囊和肝外膽管結(jié)石絕大部分為低密度的膽固醇結(jié)石，CT掃描不能顯示，也就是說，如果B超提示有膽囊和膽總管結(jié)石，最好不要選擇CT（肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)為高密度結(jié)石，CT能直接顯示）。 4、核磁共振檢查（MRI、MRCP）：是目前膽系檢查的重要技術(shù)，尤其對膽系結(jié)石價(jià)值高，MRCP已成為目前膽系結(jié)石術(shù)前常規(guī)檢查。需要特別指出的是，膽系手術(shù)、感染患者，如果有膽道積氣，則不宜MRI、MRCP檢查，而應(yīng)選則CT。 5、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：作為膽系常規(guī)檢查技術(shù)，目前主要由消化科醫(yī)生操作，它不僅能直接顯示肝內(nèi)外膽道的解剖，還能采取支架植入、取石等治療。需要說明的是，ERCP只能顯示膽管內(nèi)腔，不能顯示膽系周圍結(jié)構(gòu)，如果僅從診斷角度出發(fā)，目前已很少單獨(dú)靠ERCP啦，而由CT、MRI、US等檢查。

逆行胰膽管造影（ERCP）是電子十二指腸鏡的一項(xiàng)獨(dú)特而無法替代的胰膽管檢查方法。是診斷膽道疾病的重要手段。1、梗塞性黃疸。2、膽道結(jié)石：特別對肝內(nèi)外膽管結(jié)石，ERCP優(yōu)于CT和B超檢查。3、膽道腫瘤：特別對無黃疸性膽道腫瘤可早期發(fā)現(xiàn)病變。4、膽道術(shù)后綜合征：經(jīng)ERCP可確診，如殘石、狹窄。5、膽道畸形或損傷。6、膽道蛔蟲。確診并作取蛔治療，立竿見影。7、慢性胰腺炎：胰管狹窄，胰管結(jié)石，合并膽道梗阻，胰腺囊腫，假囊腫或膿腫。操作過程類似胃鏡檢查，只是操作技術(shù)更復(fù)雜，病人的感受似做胃鏡一樣檢查結(jié)束后，病人可立即下地，無明顯痛苦。檢查治療后一小時(shí)，如無特殊，可進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食。

1.球囊擴(kuò)張術(shù)：主要用于膽道型病人，伴有Oddis括約肌基礎(chǔ)壓升高者，對胰腺型功能紊亂效果較差。2.內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)（EST）：適用于膽道型伴Oddis括約肌基礎(chǔ)壓升高者。EST后Oddis括約肌基礎(chǔ)壓下降，時(shí)相收縮波正常，膽道十二指腸壓力梯度消失，膽汁排出通暢。多項(xiàng)研究顯示EST治療后癥狀緩解。將Oddis括約肌測壓與臨床分類相結(jié)合，對治療Oddis括約肌功能紊亂有指導(dǎo)意義。伴有測壓異常的膽道型病人，EST術(shù)后癥狀大部分緩解。如果可以進(jìn)行選擇性胰管括約肌切開，則可以提高癥狀改善率。EST術(shù)后的并發(fā)癥有出血、穿孔，發(fā)生率為5%~16%。目前有多項(xiàng)研究表明，多種激素和藥物參與了Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，為臨床治療Oddis括約肌功能障礙提供了新的線索。由于臨床情況錯(cuò)綜復(fù)雜，對于該病的認(rèn)識尚顯不足，尤其是膽囊切除術(shù)后患者如果反復(fù)腹痛，又找不到明確原因，要想到本病的可能。

Oddis括約肌功能障礙的治療目的是促進(jìn)膽汁和胰液流入十二指腸，緩解疼痛。 藥物治療適用于Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)功能紊亂的病人。 1. 抗膽堿能藥物和硝酸酯類藥物：最早用于松弛Oddis括約肌，解除疼痛，有一定療效，但其作用時(shí)間短，長時(shí)間大劑量應(yīng)用時(shí)副作用較大。 2. 鈣離子拮抗劑：可降低Oddis括約肌的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，尤其是得舒特等選擇性作用于胃腸道平滑肌，松弛Oddis括約肌，已經(jīng)應(yīng)用于膽道功能紊亂病人的治療。 3. 生長抑素: 思他寧可以減少胰液的分泌，抑制Oddis括約肌運(yùn)動(dòng)的作用較為肯定。 4. 加貝酯: 有研究發(fā)報(bào)道該藥抑制Oddis括約肌的運(yùn)動(dòng)，還能抑制胰酶活性，減少對括約肌的刺激，長時(shí)間大劑量使用副作用小，臨床上具有較好的應(yīng)用前景。 5. 其他藥物：維生素K3,、黃體酮、前列腺素抑制劑等藥物治療Oddis括約肌功能障礙，但療效尚不確定。

各種原因?qū)е碌难心懠t素水平升高是發(fā)生黃疸的直接原因。正常人血清膽紅素含量不超過17.1mmol/L(1 mg/dl)，當(dāng)血清中膽紅素含量超過34.2umol/L (2mg/dl)以上時(shí)，臨床上出現(xiàn)肉眼鞏膜、皮膚黃染，可診斷為黃疸。臨床上將黃疸分為肝前性黃疸（如溶血性黃疸）、肝細(xì)胞性（急性肝炎）及肝后性（如梗阻性黃疸）。梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管及膽總管的機(jī)械性阻塞所致。惡性膽道梗阻即惡性疾病引起的梗阻性黃疸約占外科梗阻性黃疸的70％以上，其病因十分復(fù)雜，既可原發(fā)于肝、膽、胰等部位的惡性腫瘤，亦可為其它部位的腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯膽道。膽胰惡性梗阻包括壺腹部癌、胰腺癌(胰頭、胰體和胰尾)、膽管癌(肝門部、非肝門部)、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。 一、惡性膽道梗阻的臨床診斷進(jìn)展 對于惡性膽道梗阻疾病，術(shù)前明確梗阻部位、性質(zhì)，有助于選擇治療方式及評估預(yù)后。以往臨床上對于惡性膽道梗阻患者的診斷，都著重于對生化檢查結(jié)果的分析，而在黃疸的情況下，靜脈膽道造影檢查常難以顯示膽道梗阻的部位、性質(zhì)，最后還是依靠“剖腹探查”來確定。隨著現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，膽胰惡性梗阻的診斷與治療近三十多年來有了較大的進(jìn)展。目前，對惡性膽道梗阻的影像學(xué)診斷方法有B超、CT、PTC、ERCP、MRCP、EUS/IDUS等，使得膽道梗阻的診斷變得更直接和更形象。 1.惡性膽道梗阻的臨床表現(xiàn) 疑有膽胰惡性梗阻的患者，臨床上常表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹痛、食欲減低、肝功能異常、體重減輕、新發(fā)糖尿病等表現(xiàn)。血清膽紅素和堿性磷酸酶水平的升高提示膽道梗阻的存在，而沒有浸潤到膽管的胰腺癌患者的肝功能常常在正常范圍。 應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往有無確診的惡性腫瘤和其他病史，并進(jìn)行完整的體格檢查，包括檢查有無淺表腫大的淋巴結(jié)，有無黃疸、肝腫大、膽囊腫大、腹部包塊等。另外，一旦臨床上懷疑膽胰惡性梗阻，現(xiàn)在常用的一些腫瘤標(biāo)志物也有一定的診斷價(jià)值，如血清CA19-9、 CA125、CEA等，在膽胰惡性腫瘤中均可明顯增高，結(jié)合臨床常有助于定性診斷。 2.壺腹部癌的診斷 臨床上有阻塞性黃疸同時(shí)影象學(xué)提示膽胰管擴(kuò)張就應(yīng)該懷疑為壺腹部癌。經(jīng)腹B超和螺旋CT可以顯示壺腹部占位病灶，但有時(shí)也可能不顯示。ERCP可以通過直視壺腹部病灶，觀察到局部菜花樣隆起、糜爛、出血、壞死、潰瘍等病變，并通過病理活檢得到明確診斷。MRCP也可以明確梗阻的部位，一定程度上替代了診斷性ERCP。EUS較CT對于壺腹部腫瘤的診斷和分期更為正確。另外在EUS引導(dǎo)下可以通過活檢鉗夾取或細(xì)針穿刺取得病灶組織進(jìn)行病理切片檢查。國外有學(xué)者報(bào)道，通過EUS引導(dǎo)，尚可對部分壺腹部癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡下局部切除而免于行胰十二指腸切除術(shù)之苦。 3.胰腺癌的診斷 【胰頭癌】 大部分胰頭癌患者有阻塞性黃疸表現(xiàn)。影象學(xué)檢查主要在于發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤、判斷胰腺腫瘤的可切除性和在有關(guān)影象檢查引導(dǎo)下作病灶組織的活檢取樣。常規(guī)腹部B超可見膽管擴(kuò)張常提示膽道梗阻，還可以發(fā)現(xiàn)有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。但是常規(guī)腹部B超的正確性尚有賴于操作醫(yī)師的技術(shù)水平，另外B超對于胰頭部小的占位敏感性較差。盡管近年來腹部超聲有不少新進(jìn)展，如彩色Doppler超聲、超聲血管顯影、三維超聲(包括虛擬內(nèi)鏡)等技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高了超聲技術(shù)對胰腺癌診斷分期的作用，但是判斷有關(guān)胰腺癌浸潤的范圍、腫瘤分期、腹腔內(nèi)有無腫大的淋巴結(jié)、周圍重要血管有無累及仍然需要其他的影象學(xué)檢查來確定。 CT/螺旋增強(qiáng)CT對胰腺癌有較高的敏感度和特異度。它可判斷腫瘤的范圍、有無肝轉(zhuǎn)移、血管有無侵犯。還可判斷癌腫的可切除性。臨床上一旦CT發(fā)現(xiàn)胰腺癌并且判斷癌腫能夠被切除，只要患者一般情況能夠耐受手術(shù)，無需再做進(jìn)一步的其他的影象學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測，即可行手術(shù)切除。在CT引導(dǎo)下經(jīng)腹行胰腺腫瘤穿刺活檢不會(huì)引起腫瘤細(xì)胞在穿刺戳孔或腹膜內(nèi)種植，也不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。如果CT明確提示胰腺癌無法切除或者患者全身?xiàng)l件差無法耐受手術(shù)，可在做ERCP操作的同時(shí)，針對阻塞性黃疸作內(nèi)鏡姑息治療。由于后續(xù)的放化療治療，需要明確的病理學(xué)依據(jù)，腫瘤組織取樣可在ERCP同時(shí)進(jìn)行，否則應(yīng)在CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)腹行胰腺腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶(如肝轉(zhuǎn)移灶)穿刺活檢，也可通過EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(FNA)。 MRI：胰腺的MRI檢查包括MRI、MRCP、MRA等。盡管MRI對于胰腺癌的特異度和敏感度并不高于CT，但對胰腺的分期有較高的準(zhǔn)確度。另外，MRI費(fèi)用較貴，檢查時(shí)間也比CT長。 EUS：對于臨床懷疑胰腺，CT不能確定或者患者伴有內(nèi)科器質(zhì)疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高者，應(yīng)盡可能作EUS檢查。EUS可以確定周圍重要血管有無侵犯，對可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，如果證實(shí)為陽性，則預(yù)示患者病情預(yù)后不良，同時(shí)治療方案將隨之更改。EUS和螺旋CT兩者互為補(bǔ)充，EUS在發(fā)現(xiàn)小于3cm的病灶、判斷門靜脈有否侵犯、有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面要優(yōu)于CT，而CT在判斷動(dòng)脈浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢。當(dāng)臨床高度懷疑為胰腺而其他活檢方法結(jié)果為陰性時(shí)，采用EUS引導(dǎo)的FNA常可得到明確的組織學(xué)診斷。如果EUS提示胰腺病灶可以切除，手術(shù)切除前不必行EUS引導(dǎo)的活檢術(shù)。但這個(gè)觀點(diǎn)目前存有爭議，F(xiàn)NA的優(yōu)點(diǎn)在于能確定胰腺占位的性質(zhì)是原發(fā)性胰腺癌，還是淋巴瘤、胰島細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性病灶等。EUS引導(dǎo)的FNA術(shù)后可能有急性胰腺炎、出血和腫瘤細(xì)胞種植等。比較合理的情況是EUS應(yīng)先于ERCP進(jìn)行，因?yàn)槟懙乐Ъ芊胖煤罂赡軙?huì)妨礙EUS的分期診斷。另外一旦EUS判斷腫瘤無法切除，則可選擇膽道金屬支架放置的內(nèi)鏡姑息治療。對于一些無法切除伴有頑固性腹痛的胰腺癌患者，可在EUS引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)。 ERCP：胰頭癌的ERCP特征性表現(xiàn)是膽胰管狹窄同時(shí)伴有近端擴(kuò)張，即”雙管征”。由于胰腺癌患者胰管的異常表現(xiàn)常?？赏瑯釉谄渌跋髮W(xué)檢查如CT、MR、EUS等顯示，因此ERCP檢查可以被上述檢查所替代。術(shù)前ERCP并不能在腫瘤分期上面得到進(jìn)一步信息，反而可能引起急性胰腺炎、消化道穿孔等并發(fā)癥，從而增加手術(shù)困難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)延誤，減少手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。另外即使術(shù)前ERCP未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，一些研究提示術(shù)前ERCP組患者胰十二指腸切除術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但如果患者出現(xiàn)膽管炎或嚴(yán)重的皮膚瘙癢，仍主張最好在手術(shù)前行內(nèi)鏡膽道引流。 惡性膽道梗阻可采用內(nèi)鏡膽道支架放置進(jìn)行姑息治療。如果膽道惡性梗阻的內(nèi)鏡姑息治療失敗，則可以通過PTC放置膽道支架；對于無法切除的晚期胰腺癌患者并發(fā)惡性上消化道梗阻，可以通過放置自膨式胃十二指腸支架進(jìn)行內(nèi)鏡姑息治療。 【胰腺體尾部癌】 胰腺體尾部癌一旦出現(xiàn)癥狀常屬進(jìn)展期，大部分已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。其診治與胰頭癌基本相同，不過ERCP在其診斷和姑息治療上作用不大。EUS可以進(jìn)行術(shù)前分期和FNA組織學(xué)診斷。 4.膽管癌的診斷 可疑的膽管癌可以通過臨床結(jié)合影象學(xué)資料來作出。腹部CT掃描可顯示膽管擴(kuò)張，而胰腺未見占位，胰管無擴(kuò)張。梗阻的部位局限于胰頭上方、左右肝管匯合部以下。區(qū)分肝門部膽管癌和非肝門部膽管癌非常重要，因?yàn)槭中g(shù)切除和內(nèi)鏡姑息治療肝門部膽管癌均有一定難度。膽管癌自Bismuth分類法對于判斷癌腫的可切除性以及決定何種手術(shù)的方式有很大幫助(下圖)。 【非肝門部膽管癌】 除非伴有轉(zhuǎn)移病灶，影象學(xué)檢查提示梗阻部位在左右肝管匯合部以下即Bismuth I型的膽管患者應(yīng)予以手術(shù)切除病灶，如同胰腺癌。如果患者的情況不能耐受手術(shù)，則行內(nèi)鏡下放置膽道塑料或金屬支架姑息治療。 【肝門部膽管癌】 肝門部膽管癌浸潤至肝門部膽管的范圍需要精確定位才能有助于確定腫瘤的可切除性。為此，為了得到更清晰的膽道圖象，使得肝內(nèi)膽管全部顯影。ERCP操作醫(yī)師常注入過多的造影劑。但由于注入肝內(nèi)膽管的造影劑不易被引流而導(dǎo)致ERCP術(shù)后膽管炎，所以這種方法目前不宜提倡。由此，腹部CT掃描提示肝門部膽管癌應(yīng)該行MRCP檢查，以了解膽管浸潤的部位。如果患者情況允許，CT與MRI提示膽管腫瘤可被切除則應(yīng)手術(shù)治療。如果病灶經(jīng)MRI估計(jì)不能切除，患者情況不能耐受手術(shù)，則應(yīng)在內(nèi)鏡下在左肝管或右肝管的一側(cè)放置膽道支架。因?yàn)橐延醒芯匡@示放置單側(cè)膽道支架與雙側(cè)膽道支架的黃疸姑息治療療效相當(dāng)，且單側(cè)膽道支架放置后發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)較小，也更經(jīng)濟(jì)。 EUS對于疑有膽管癌患者來說并不能比其他影象學(xué)檢查提供更多的信息。而在ERCP的同時(shí)進(jìn)行IDUS檢查對疑有膽胰惡性腫瘤特別是膽管癌可能會(huì)提供更多有用的信息。但是迄今IDUS的資料有限，該技術(shù)尚局限于一些大型的內(nèi)鏡中心，其確切作用有待于進(jìn)一步確定。5.轉(zhuǎn)移性疾病 許多惡性腫瘤可以轉(zhuǎn)移至膽道引起膽道梗阻。這些病變可累及壺腹部至肝門部膽管，可浸潤至膽管腔外和腔內(nèi)，診斷有賴于已知的原發(fā)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移,手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)。CT掃描可能與膽胰原發(fā)腫瘤表現(xiàn)相仿，而MRCP可能對于診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯肝門部膽管更有意義。對于這類轉(zhuǎn)移性疾病所致的膽道梗阻的治療主要仍以姑息為主，方法同惡性膽胰疾病的姑息治療。 6.總結(jié) ERCP目前仍然是臨床膽胰疾病重要的影像學(xué)診斷方法。對于阻塞性黃疸，ERCP的診斷價(jià)值就在于對病變的部位、性質(zhì)和范圍能直觀清晰地顯示，其診斷符合率優(yōu)于其他的影象學(xué)檢查方法。另外ERCP是確診十二指腸乳頭壺腹部癌的唯一方法。 MRCP檢查是一種不需造影劑即能較好地反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化，獲得的圖象質(zhì)量不亞于PTC、ERCP。它具有三維成像、無侵襲性、安全簡便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，因此，其應(yīng)用前景十分廣闊。已是目前診斷惡性膽道梗阻最常使用的方法。單就診斷水平來說，隨著MRCP在臨床廣泛應(yīng)用，一度被公認(rèn)為膽道疾病影象診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”的診斷性ERCP在惡性膽道梗阻疾病的診斷地位已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。 內(nèi)鏡技術(shù)已由單純診斷發(fā)展到診斷與治療相結(jié)合的階段，除了可以直視病變，做細(xì)胞學(xué)檢查和病理活檢，結(jié)合超聲技術(shù)提高超聲檢查對惡性膽道梗阻診斷的靈敏度和特異性，判斷腫瘤分期和手術(shù)可切除性，還可以放置膽道支架進(jìn)行姑息治療。 二、惡性膽道梗阻的術(shù)前引流減黃 惡性膽道梗阻患者往往需要接受復(fù)雜的根治性手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)出血也多；而這些患者術(shù)前常合并有不同程度的肝功能障礙、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良等。因此。早在1935年，Whipple曾建議針對梗阻性黃疸患者在根治性手術(shù)治療之前先進(jìn)行手術(shù)減黃。但 是迄今，有關(guān)減黃的適應(yīng)癥、方法及時(shí)間等，學(xué)術(shù)界一直存在著爭論(表1)。 表1. 胰十二指腸切除術(shù)前膽道引流的爭論贊成●改善營養(yǎng)和代謝功能，包括腸肝循環(huán)和合成功能的恢復(fù)?！裉岣邫C(jī)體的免疫功能，包括內(nèi)毒素減少、T細(xì)胞功能和單核巨噬細(xì)胞功能的恢復(fù)？減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥？減少手術(shù)死亡率反對●由于支架堵塞引起膽管炎可能？增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥●支架誘發(fā)炎癥反應(yīng)增加膽腸吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)？增加手術(shù)死亡率備注●表示肯定的結(jié)論；？表示不肯定的意見。 多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究表明，術(shù)前膽道引流后肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心功能、細(xì)胞免疫功能得到改善，并可抑制體內(nèi)內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的釋放，然而在臨床隨機(jī)列照試驗(yàn)中的結(jié)果不相一致。最早的一些非隨機(jī)的臨床研究顯示術(shù)前引流后的胰十二指腸切除術(shù)患者死亡率下降，而后一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)前PTCD后并不能減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 近二十年來，由于內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展為臨床惡性膽道梗阻擴(kuò)展了治療途徑，也為臨床醫(yī)師和患者增加了選擇治療的手段，隨之也延續(xù)了一個(gè)爭議的焦點(diǎn)問題。即內(nèi)鏡下膽道支架引流是否作為惡性膽道梗阻的常規(guī)減黃手段? Lai等(1994)隨機(jī)前瞻性研究結(jié)果顯示術(shù)前ERBD后不能降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。相反地，Lygidakis等(1987)認(rèn)為術(shù)前內(nèi)鏡引流后可顯著降低胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率。近年有關(guān)術(shù)前內(nèi)鏡膽道引流利弊的爭論仍在繼續(xù)(表2)。Sewnath等前瞻性研究總結(jié)了311例接受胰十二指腸切除術(shù)的胰腺癌患者，其中1232例患者術(shù)前采用內(nèi)鏡膽管引流進(jìn)行膽道減壓，并根據(jù)患者的黃疸程度分為三組(組1.總膽紅素小于40umol/L，n=177；組2.總膽紅素大于40umol/L,小于100umol/L，n=32；組3.總膽紅素大于100umol/L，n=23)。并與58例未行術(shù)前內(nèi)鏡引流作比較。結(jié)果術(shù)前平均引流時(shí)間為41天，支架失效率為33％，組1膽紅素下降程度明顯優(yōu)于組2和組3(82％VS 57％和37％，P<0.01)。但是三組總的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(50％，50％，52％)。總的并發(fā)癥發(fā)生率在內(nèi)鏡引流與非引流兩組間亦無顯著差異(50％vs 55％)。作者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)前膽道引流并不能減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)前引流不必作為常規(guī)。Pisters等前瞻性研究總結(jié)了300例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者，其中膽道置管引流172例(內(nèi)鏡引流140例)，手術(shù)膽腸引流35例，93例術(shù)前未作任何膽道引流。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前引流組在并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生和胰腸吻合口漏發(fā)生率上均與術(shù)前未引流組無顯著差異。作者認(rèn)為，術(shù)前放置膽管支架并不會(huì)增加胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率。Padillo等前瞻性研究了15例無既往心肺腎疾患患者膽道內(nèi)引流后對血液動(dòng)力學(xué)變化。其中2例因引流置管失敗和并發(fā)胰腺炎而剔除研究，余下13例中10例為惡性梗陽，7例為PTCD，6例為內(nèi)鏡置管引流。血液動(dòng)力學(xué)采用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測，同時(shí)測定引流前和引流后4天的血清心鈉素和腦鈉素、肝功能指標(biāo)。結(jié)果血清總膽紅素引流后明顯下降(20mg/d1,9mg/d1，P<0.0001)，引流前血清心鈉素和腦鈉素是基礎(chǔ)的2至4倍，引流后兩者顯著降低(P=0.0002。P=0.03)，納入預(yù)測左心室收縮功能的指標(biāo)為總膽紅素濃度、黃疽的持續(xù)時(shí)間和腦鈉素水平?？偰懠t素升高還與肺血管阻力、平均肺動(dòng)脈壓、右心室收縮力呈正相關(guān)，膽道引流后可使左心室收縮力明顯改善(P=0.002)，心鈉素與心榆出量呈負(fù)相關(guān)(P=0.017)。作者認(rèn)為梗阻性黃疸患者在膽道內(nèi)引流后其心功能得到明顯改善。 表2. 近年有關(guān)胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽道引流的評估作者/時(shí)間n支架引流術(shù)結(jié) 果Heslin 19987439前瞻性研究，切口和腹部并發(fā)癥增加Povosiki 1999240126前瞻性研究，并發(fā)癥、死亡率、感染和腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率增加Hochwald 19997141回顧性研究，膽管癌感染并發(fā)癥增加，非感染并發(fā)癥、住院時(shí)間、死亡率并不增加Sohn 2000567408回顧性研究，選擇年齡較大、黃疸或發(fā)熱患者行支架引流，總并發(fā)癥率無差異，胰漏和切口感染增加，死亡率增加Martignoni 200125799前瞻性研究，感染并發(fā)癥、總并發(fā)癥率、死亡率、生存時(shí)間無差異Sewnath 2001290232前瞻性研究，總并發(fā)癥率、死亡率無差異Pisters 2001300172前瞻性研究，總并發(fā)癥率、主要并發(fā)癥率、死亡率無顯著差異（多因素分析），切口感染增加 國內(nèi)學(xué)術(shù)界對術(shù)前減黃問題也非常關(guān)注，尤其對惡性膽道梗阻的手術(shù)前減黃的方法與時(shí)間上分歧很大。有的甚至傾向于對惡性梗阻性黃疸患者不做術(shù)前減黃，爭取盡早手術(shù)，同時(shí)徹底解除膽道梗阻，切除病灶。自80年代起國內(nèi)有不少關(guān)于梗阻性黃疸的基礎(chǔ)與臨床研究。顧卓云報(bào)道348例梗阻性黃疸，血清膽紅素大于342umol/L(20mg/dl)組手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增高，且?guī)缀跞繛閻盒阅懸饶[瘤。鐘守先也將血清膽紅素大于342umol/L(20mg/dl)定為深度黃疸。認(rèn)為最好選擇在171～342umol/L(10～20mg/dl)之間作為減黃的指征。研究還發(fā)現(xiàn),反映肝臟功能代償能力的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能、細(xì)胞免疫功能等在減黃后2周內(nèi)均無明顯改善，通常在3周后免疫功能才有所恢復(fù)。目前把減黃的時(shí)間一般定在至少2周以上。 總之，術(shù)前膽道支架引流可顯著改善血清膽紅素和肝功能指標(biāo)，但目前尚缺乏足夠的依據(jù)證明術(shù)前引流可降低外科手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率。目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前減黃手段以ERCP技術(shù)為主，但不作為常規(guī)治療手段。減黃的目的以控制梗阻性黃疽產(chǎn)生的并發(fā)癥為主，即對于伴有嚴(yán)重黃疸和膽管炎的惡性膽道梗阻患者，應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前膽道引流。 關(guān)于術(shù)前減黃的文獻(xiàn)報(bào)道多為回顧性研究。研究對象常存在選擇偏倚，有的樣本量過少，術(shù)前引流方法不同，引流時(shí)間不等，引起黃疽的原因不同，入選的標(biāo)準(zhǔn)不相一致。一些研究甚至將占5～30％的術(shù)前引流所致的并發(fā)癥和支架堵塞也計(jì)入總的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致最后術(shù)前引流組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。有鑒于梗阻性黃疸為多種肝膽胰疾病的繼發(fā)性病變，其病因、病理和病理生理的變化復(fù)雜多樣，對全身臟器的影響不盡相同，不同部位的膽道梗阻臨床表現(xiàn)不一，其引流途徑、技術(shù)難度、不同手術(shù)者操作技術(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生等差異很大。對于梗阻性黃疸患者是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前減黃的結(jié)論，可能需要通過更為嚴(yán)格的大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來作出。 三、惡性膽道梗阻的內(nèi)鏡姑息治療 多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者就診時(shí)已屬晚期，已失擊手術(shù)根治機(jī)會(huì)，只能行姑息治療。其目的是減輕黃疸，改善患者的生活質(zhì)量，延長其生命。 1.惡性膽道梗阻的姑息治療方法 針對惡性阻塞性黃疸姑息治療的方法有：①經(jīng)皮經(jīng)肝刺膽管引流術(shù)PTCD；②膽腸內(nèi)引流或膽道外引流術(shù)；③內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架放置術(shù)(ERBD)等三類。 PTCD操作簡單，但因其易并發(fā)膽道逆行感染、出血、膽漏和膽汁性腹膜炎，導(dǎo)管滑脫，膽汁大量丟失引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等缺點(diǎn)，目前此方法在臨床上已很少采用。 手術(shù)解除膽道惡性梗阻主要包括膽道外引流術(shù)、膽管－空腸吻合術(shù)和膽囊－空腸吻合術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道黃疸復(fù)發(fā)率較低，還可針對胰頭癌、 十二指腸乳頭癌易引起十二指腸梗阻的特點(diǎn)，作胃－空腸吻合術(shù)以解除或預(yù)防腸道梗阻。但手術(shù)姑息治療手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，隨機(jī)試驗(yàn)顯示內(nèi)鏡置管與外科手術(shù)引流兩者對黃疸的姑息治療療效相仿，但內(nèi)鏡置管引流后黃疸復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較多(表3)。 表3. 內(nèi)鏡膽道支架引流與外科手術(shù)引流的療效比較作 者n生存期黃疸緩解并發(fā)癥圍手術(shù)期死亡率住院天數(shù)再入院隨機(jī)對照研究Smith et al(1994)ERCP10121W97%11%*8%19手術(shù)10326W98%29%15%26Andersen et al(1989)ERCP2584d36%20%26手術(shù)25100d20%24%27Shepherd et al(1988)ERCP27152d91%79%8**43%手術(shù)25125d92%1420%13**12%回顧性研究Raikar et al(1996)ERCP349.7m35%手術(shù)327.3m25%Leung et al(1983)ERCP646m21%3%1413%手術(shù)346m33%4%309%*P＜0.05;** P＜0.001 2.惡性膽道梗阻的內(nèi)鏡姑息治療 【內(nèi)鏡姑息治療術(shù)前準(zhǔn)備】 術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能和凝血功能并予保肝利膽和補(bǔ)充維生素K1治療，伴有膽道感染者予靜脈滴注廣譜抗生素。操作前常規(guī)肌肉注射安定5mg(或度冷丁50mg)以及山莨菪堿10mg，對危重患者術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。 【內(nèi)鏡姑息治療操作方法】 采用纖維或電子十二指腸側(cè)視鏡，先行ERCP即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查。對插管困難者同步做乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)后，再插管，以提高膽管插管的成功率。經(jīng)ERCP檢查結(jié)合臨床癥狀、體征及其它影像學(xué)檢查如B超、CT等診斷為惡性膽道梗阻，且明確無手術(shù)指征者，如：①無法行根治性切除的惡性膽胰和壺腹部腫瘤；②合并嚴(yán)重的重要臟器功能障礙以及高齡患者(大于75歲)，估計(jì)無法耐受手術(shù)者，則行膽道塑料支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)或行內(nèi)鏡下膽道金屬支架放置術(shù)(endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE)。術(shù)中通過內(nèi)鏡將導(dǎo)絲穿過狹窄段至擴(kuò)張最明顯的膽管，再順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張膽管的狹窄段，擴(kuò)張管一般留置3～5分鐘。而后選擇長度合適的膽道支架用推進(jìn)管順引導(dǎo)絲將支架推送至腫瘤梗阻部位以上膽管合適的部位。 【內(nèi)鏡姑息治療術(shù)后處理】 內(nèi)鏡診治后常規(guī)觀察患者的生命體征、腹部體征、體溫、鼻膽管引流情況。并復(fù)查血胰淀粉酶和肝功能。對在內(nèi)鏡操作中插管困難、操作時(shí)間較長、胰管多次顯影者，術(shù)后暫予禁食、補(bǔ)液和胰酶抑制劑，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后如黃疸再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱等膽道感染癥狀，B超提示膽管再次擴(kuò)張，有條件者則再次行ERCP檢查，如證實(shí)為支架堵塞或引流失效，則在內(nèi)鏡下更換塑料膽管支架；原行EMBE者，則在原金屬支架中央再放置一根塑料膽道支架或金屬支架。 【內(nèi)鏡姑息治療療效評估】 自1979年Soehendra首次報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架成功以后，內(nèi)鏡診治技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，膽道支架也由過去的塑料支架發(fā)展到可膨式金屬支架，進(jìn)一步降低了支架堵塞率，減輕了患者多次更換支架的痛苦。內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)既可作為外科手術(shù)前準(zhǔn)備，通過鼻膽管引流或膽道塑料內(nèi)支架引流以降低血清膽紅素水平，減少根治性手術(shù)的并發(fā)癥，并降低手術(shù)死亡率；又可作為姑息治療的手段，對于不能耐受手術(shù)探查或無法手術(shù)根治的惡性腫瘤患者，經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架，并可在ERCP檢查的同時(shí)進(jìn)行操作。 內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)有外引流和內(nèi)引流兩種。外引流即鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，內(nèi)引流包括ERBD和EMBE。與PTCD和外科手術(shù)相比，ERBD具有并發(fā)癥少、死亡率低、生存時(shí)間長、不損傷肝臟等優(yōu)點(diǎn)。膽道塑料支架發(fā)生阻塞比較常見，一般在置管后3個(gè)月的阻塞率為30％，6個(gè)月后的阻塞率約為70％。主要由于腫瘤組織、膽泥阻塞支架，引起膽管炎和黃疸復(fù)發(fā)。所以膽道塑料支架放置后需要定期(一般間隔3～4月)通過內(nèi)鏡更換新的支架。 金屬支架完全擴(kuò)張后的直徑可達(dá)10mm左右，遠(yuǎn)大于塑料支架。另外金屬支架的材料光潔度高，可被膽道上皮細(xì)胞覆蓋，使得細(xì)菌和膽泥不易粘附。因而不易發(fā)生阻塞和移位，通暢性能較塑料支架佳。Davids等前瞻性隨機(jī)對照研究了塑料和金屬膽道支架的通暢性能。隨訪4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)EMBE治療的49例患者的支架通暢率為80％，而ERBD治療的56例患者僅為58％；膽道可膨式金屬支架的通暢時(shí)間明顯長于10F的膽道塑料支架，約3至4個(gè)月。由于膽道可膨式金屬支架價(jià)格要比塑料支架貴得多，使用時(shí)一般要求患者預(yù)期的生存期在3至 4個(gè)月以上 (表4) 表4. 金屬與塑料膽道支架的療效比較作 者n生存期黃疸緩解率支架通暢期圍手術(shù)期死亡率并發(fā)癥住院天數(shù)再次ERCP隨機(jī)對照研究Davids(1992)金屬495.8m96%91m**7(14%)*6(12%)NR1.3/人塑料564.9m95%4.2m**2(4%)*6(11%)NR1.8/人Prat(1998)金屬344.5m(48h)41%4.8m*總3.9%總11.9%5.5**1.2/人**塑料（常規(guī)）335.6m34.3%NR10.62.5/人344.8m35.4%3.2m*7.41.7/人回顧性研究Schmassmann(1996)金屬95605m95%10m**2%3%1.2/人**塑料704.0m88%4m**3%4%1.58/人** 結(jié)合我國國情。由于金屬支架目前大多依賴于進(jìn)口，價(jià)格昂貴，放置于膽管釋放后一般很難取出，盡管可以減少支架更換、縮短住院時(shí)間、延長生命；但仍需要結(jié)合我國國情，兼顧花費(fèi)與效益的關(guān)系。故目前金屬支架僅用于經(jīng)濟(jì)條件許可，預(yù)計(jì)至少生存約3個(gè)月以上，臨床已明確不能根治性切除或不能耐受手術(shù)的惡性膽道梗阻患者。特別對于肝門部膽管癌患者，放置金屬支架更須慎重。因?yàn)檫@一部位的腫瘤引起膽管梗阻范圍較廣而且情況復(fù)雜，引流效果往往不甚理想。我們的經(jīng)驗(yàn)是先行鼻膽管引流或ERBD，如引流效果滿意再行EMBE。 金屬支架發(fā)生堵塞的原因與塑料膽道支架不盡相同，主要由于腫瘤長入支架網(wǎng)孔或腫瘤生長超出支架從支架兩側(cè)端口長入導(dǎo)致支架堵塞。目前已有覆膜式金屬支架問世，可防止腫瘤長入內(nèi)腔，但由于不能解決腫瘤生長超出支架的問題，覆膜支架在預(yù)防支架堵塞上并未顯示明顯的優(yōu)越性。作者單位主張應(yīng)在選擇支架時(shí)采用合適的長度，放置擴(kuò)張后的支架應(yīng)超出腫瘤狹窄段的至少2cm，從而盡可能減少因腫瘤生長超過支架而發(fā)生支架堵塞。一旦發(fā)生支架堵塞，可在內(nèi)鏡下再放置塑料或金屬支架來解除梗阻，也可采用鼻膽管引流、用高頻電刀將長入支架內(nèi)的腫瘤組織凝固壞死或PTCD等方法。【內(nèi)鏡姑息治療并發(fā)癥的預(yù)防】 ERCP診療技術(shù)目前已公認(rèn)為一項(xiàng)比較安全有效的診斷和治療手段，并發(fā)癥發(fā)生少，死亡率低。其主要并發(fā)癥為急性胰腺炎、化膿性膽管炎、消化道出血、穿孔等。其中急性胰腺炎與插管困難、胰管反復(fù)顯影、注入造影劑壓力過高及過量有關(guān)。因此為預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格控制造影次數(shù)及造影劑用量。對內(nèi)鏡操作時(shí)間長，插管管困難者，術(shù)后應(yīng)予禁食、積極抗炎補(bǔ)液、使用胰酶抑制劑，積極防治急性胰腺炎的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：1．Sewnath ME, Birjmohun RS, Raus EAJ, et al. The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2001; 192: 726～7342．Pisters PWT, Hudec WA, Hess KR, et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg 2001; 234: 47～553．Padillo J, Puente J, Gomez M, et al. Improved cardiac function in patients with obstructive jaundice after internal biliary drainage. Ann Surg 2001; 234: 652～6564．Lai EC, Mok FP, Fan ST, et al. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice. Br J Surg 1994; 81: 1195～11985．Lygidakis NJ, van der Heyde MN, Lubbers MJ, et al. Evaluation of preoperative biliary drainage in the management of pancreatic head carcinoma. Acta Chir Scand 1987; 153: 665～6686．Rsch T, Braig C, Gain T, et al. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Comparison with conventional sonography, computed tomography, and angiography. Gastroenterology 1992; 102: 188～1997．Tierney WM, Francis IR, Eckhauser F, et al. The accuracy of EUS and helical CT in the assessment of vascular invasion by peripapillary malignancy. Gastronintest Endosc 2001; 53: 182～1888．Mortele KJ, Ji H, Ros PR. CT and magnetic resonance imaging in pancreatic and biliary tract malignancies. Gastrointest Endosc 2002; 56: S206～2129．Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, et al. EUS compared with CT, magnetic resonace imaging , and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc 1999; 50: 27～3310．Isenberg G, Gouma DJ, Pisters PW. The on-going debate about perioperative biliary drainage in jaundiced patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 310～31511．Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction. Lancet 1994; 344: 1655～166012．Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992; 340: 1488～149213．Prat F, Chapat O, Ducot B, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for imoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998; 47: 1～7. 90～9114．Schmassmann A, Von Gunten E, Knuchel J, et al. Wallstents versus plastic stents in malignant biliary obstruction: effects of stent patency of the first and second stent on patient compliance and survival. Am J Gastroenterol 1996; 91: 654～65915．Hawes RH. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignances. Gastrointest Endosc 2002; 56: S201-20516．Carole R, Flamm David HM, Naomi Aronson. Evidence-based assessment of ERCP approaches to managing pancreaticobiliary malignancies. Gastrointest Endosc 2002; 56: S218～22517．Pavone P, Laghi A, Catalano C, et al. MRI of the biliary and pancreatic ducts. Eur Radiol 1999; 9: 1513～152218．Denning DA, Ellison EC, Carey LC. Preoperative percutaeous transhepatic biliary decompression lowers operative morbidity in patients with obstructive jaundice. Am J Surg 1981; 141: 61～6519．Gobien RP, Sranley JH, Soucek CD, et al. Routine preoperatice biliary drainage: effect on management of obstruction jaundice. Radiology 1984; 152: 353-35620．Gundry SR, Strodel WE, Knol JA, et al. Efficacy of preoperative biliary tract decompression in patients with obstructive jaundice. Arch Surg 1984; 119: 703～70821．Hatfield AR, Tobias R, Terblanche J, et al. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice. A prospective controlled clinical trial. Lancet 1982; 2: 896-89922．Nakayama T, Ikeda A, Okuda k. Percutaneous transhepatic drainage of biliary tract: technique and results in 104 cases. Gastroenterology 1978; 74: 554～55923．Norlander A, Kalin B, Sundblad R.Effect of percutaneous transhepatic drainage upon liver function and postoperative mortality. Surg Gynecol Obstet 1982; 155:161～16624．McPherson GA, Benhamin IS, Hodgson HJ, et al. Pre-operative percutaneous transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial. Br J Surg 1984; 71: 371～37525．Pitt HA, Gomes AS, Lois JF, et al. Does preoperative percutaneous drainage reduce risk or increase hospital cost? Ann Surg 1985; 201: 545～55326．Sirinek KR, Levine BA. Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary decompression. Invasive, diagnostic, and therapeutic procedures with too high a price? Arch Surg 1989; 124: 885～88827．Povoski SP, Karpeh MS Jr, Colon KC, et al. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999; 230: 131～14228．Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Do preeperatice biliary stents increase postpancreaticoduodenectomy complications? J Gastrointest Surg 2000; 4: 258～26729．Martignoni ME, Wagner M, Krahenbuhl L, et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2001; 181: 52～5930．Heslin MJ, Brooks AD, Hochwald SN, et al. A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreaticoduodenectomy. Arch Surg 1998; 133: 149～15431．Hochwald SN, Burke EC, Jarnagin WR, et al. Association of preoperative bliliary stenting with increased postoperative infectious complications in proximal cholangiocarcinoma. Arch Surg 1999; 134: 261～266

內(nèi)鏡下ERCP微創(chuàng)治療膽道及胰腺疾病 如果您患有膽總管內(nèi)結(jié)石、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎、良惡性腫瘤引起的膽、胰管狹窄導(dǎo)致的黃疸、腹部疼痛，現(xiàn)在迅速、不需要外科手術(shù)的治療方式—治療性ERCP就在眼前。什么是ERCP？ ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母縮寫（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP），是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)（ERBD）等介入治療，具有不麻醉、不開腹、風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。ERCP手術(shù)治療貴嗎？不，雖然ERCP手術(shù)需要一些高科技的價(jià)格不菲的醫(yī)療器材，但是住院時(shí)間很短，恢復(fù)也很快，所以跟傳統(tǒng)手術(shù)相比較，花費(fèi)還能略低于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，主要因?yàn)镋RCP術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比可以大大減少病人的住院時(shí)間，所以花費(fèi)相對要低，而且還可以顯著減少所使用藥物治療的費(fèi)用。膽總管結(jié)石和急性化膿性膽管炎的ERCP治療在十二指腸鏡下使用高頻電乳頭切開刀將乳頭肌切開，用機(jī)械碎石器碎石及網(wǎng)籃將石頭取出，此法具有痛苦小、創(chuàng)傷小、無須全麻等優(yōu)點(diǎn)，通過這些療法使絕大多數(shù)石頭從膽總管中排除，變手術(shù)為非手術(shù)性的治療，解決膽總管結(jié)石、緩解膽道梗阻，治療或避免化膿性膽管炎、感染性休克和多器官功能衰竭。梗阻性黃疸的ERCP治療膽道良性或惡性狹窄引起的梗阻性黃疸，采用球囊擴(kuò)張或擴(kuò)張管擴(kuò)張、支架置入術(shù)，可有效改善病人的生存質(zhì)量，梗阻性黃疸經(jīng)ERCP膽道內(nèi)支架置放術(shù)（塑料內(nèi)支架和金屬記憶合金支架），可有效引流膽汁，減輕淤膽性肝損害，改善病人癥狀，其創(chuàng)傷小、效果好。例如：因膽總管癌、肝門部膽管癌、肝癌和其它惡性腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫而造成梗阻性黃疸時(shí)，可用ERCP方法置入塑料支架或金屬支架，使膽道恢復(fù)原有管腔形狀而再通，緩解或消除黃疸，為進(jìn)一步治療腫瘤創(chuàng)造機(jī)會(huì)。胰腺疾病的ERCP治療膽總管結(jié)石造成的膽源性胰腺炎，胰腺癌引起的梗阻性黃疸，胰管結(jié)石或狹窄引起的慢性胰腺炎以及胰腺假性囊腫，采用球囊擴(kuò)張或擴(kuò)張管擴(kuò)張、支架置入術(shù)或鼻膽管引流術(shù)，可有效治愈病人或改善病人的生存質(zhì)量。經(jīng)ERCP膽道或胰管內(nèi)支架置放術(shù)及鼻胰管引流，可有效引流膽汁或胰液，改善病人癥狀迅速，其創(chuàng)傷小、效果好。ERCP術(shù)后，應(yīng)注意什么？1、休息、禁食水24小時(shí)、觀察有無出血等并發(fā)癥。2、復(fù)查血常規(guī)、血尿淀粉酶。3、抗炎、止血、補(bǔ)液處理。選擇ERCP的5大理由？1、不開刀、創(chuàng)傷小、病人痛苦小。2、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快，既消除病灶，又不留痕跡。3、花費(fèi)相對低、減少住院治療時(shí)間。4、ERCP技術(shù)是一種應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行診斷和治療的新技術(shù)、對膽管和胰腺疾病的診斷準(zhǔn)確率高于B超和CT，在診斷的同時(shí)還可以通過微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行治療。5、操作并不復(fù)雜、迅速見效、可重復(fù)性強(qiáng)。ERCP使病人冒最小的風(fēng)險(xiǎn) ;忍受最小的痛苦;獲得最好的治療效果！ 地 址：廣州市海珠區(qū)赤崗石榴崗路1號廣東省第二人民醫(yī)院住院部3樓聯(lián)系電話：020-89168081(消化內(nèi)科)、020-89168190(消化內(nèi)鏡中心)

膽道的意外損傷所引起的膽漏和膽管狹窄可以發(fā)生于任何涉及膽道的外科手術(shù)操作。而當(dāng)前膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。盡管LC以住院時(shí)間較短、全身并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)更快和美容效果更佳,而被證明優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù),但與開腹膽囊切除術(shù)相比,LC術(shù)中膽管損傷的危險(xiǎn)性卻要高2～6倍[1,2]。當(dāng)前,膽道損傷的發(fā)生率并沒有顯著的變化,即使一些作者報(bào)道存在降低的趨勢[3,4]。估計(jì)總的發(fā)生率對于嚴(yán)重膽管損傷在0.25%和0.74%之間,而輕微膽管損傷在0.1%和1.7%之間。 Bergman等對術(shù)后膽道損傷的分型如下[5]:A型:膽囊管漏或來源于迷走膽管的膽漏(輕微損傷);B型:大膽管漏伴或不伴有并存的膽管狹窄(嚴(yán)重?fù)p傷);C型:膽管狹窄無膽漏(嚴(yán)重?fù)p傷);D型:膽管完全性橫斷(嚴(yán)重?fù)p傷)。 1、臨床特征及診斷 膽道損傷的三個(gè)主要臨床特征包括:(1)膽汁外瘺;(2)膽汁性腹膜炎;(3)伴或不伴有急性膽管炎的梗阻性黃疸。這些臨床特征的不同組合都可以出現(xiàn)。最為重要的是,雖然一些臨床表現(xiàn)如單純性黃疸或引流良好的膽汁外瘺不需要任何急診處理,但感染的存在必須視為密切觀察和盡早治療膿毒癥的指征。當(dāng)術(shù)后癥狀出現(xiàn)晚,由于進(jìn)展緩慢,可無顯性黃疸或呈典型的無黃疸性膽汁淤積,伴或不伴皮膚瘙癢,以及急性膽管炎的反復(fù)發(fā)作。 懷疑的膽道損傷并不總是容易明確診斷的。當(dāng)輕微的癥狀如腹部隱痛、腹脹、低度發(fā)熱和惡心在LC后初期出現(xiàn)時(shí),應(yīng)該懷疑某種可能的并發(fā)癥。初期從腹腔內(nèi)抽出的膽汁很少或無特殊癥狀,也應(yīng)盡快進(jìn)行有關(guān)檢查以最終確立診斷,并進(jìn)一步對每一個(gè)具體的病人制訂最佳的治療方案。 為了制訂治療方案,直接膽管造影對于獲得精確的解剖定位,并對損傷進(jìn)行分類是最為重要的。在可疑膽道損傷的情況下,ERCP技術(shù)與常規(guī)檢查并沒有顯著不同。但應(yīng)特別注意造影劑的注射,力求緩慢而小心,以精確地顯示損傷的情況。應(yīng)避免向膽道大量注射造影劑。小量注射和早期充盈的X光片對于顯示小的殘留CBD結(jié)石也是很重要的。在ERCP失敗或由于近端膽管損傷使肝內(nèi)膽管顯影失敗的病人中,經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)和/或MRCP可作為替代的方法[6]。 2、治療 近年來,ERCP在術(shù)后膽道并發(fā)癥的處理上起到了至關(guān)重要的作用。以下兩種主要而典型的臨床表現(xiàn)可以借助于ERCP:(1)膽汁腹腔內(nèi)瘺或外瘺;(2)伴有膽汁淤積、膽管炎和/或黃疸的梗阻綜合征。診斷性ERCP適用于確定臨床懷疑的膽道損傷,并應(yīng)獲得盡可能多的影像學(xué)資料。除膽管完全橫斷的D型損傷需行外科手術(shù)外,針對那些對內(nèi)鏡治療有效的術(shù)后膽道并發(fā)癥,治療性ERCP也越來越多地被作為一線治療方法。 2.1 A型損傷的內(nèi)鏡治療 絕大部分因輕微損傷所致的膽漏來源于膽囊管殘端。少數(shù)膽漏也可以起源于被切斷的Luschka管(連接肝內(nèi)膽管系統(tǒng)與膽囊的小的外周膽管)、走行于膽囊床的小的亞段膽管、在膽囊管近端匯入CBD的段和亞段的迷走分枝。 原則上,這些膽漏的治療與起源于膽囊管殘端的漏并沒有不同。消除乳頭兩側(cè)的壓力梯度可以單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(ES)[7,8],ES和支架植入[8]或鼻膽管引流(NBD)植入[9],不預(yù)先行ES的單純支架[10,11]或NBD[12]植入。所有方法似乎都同樣有效,通常在治療后的一周之內(nèi)閉合膽漏[5,10,13]。 選擇內(nèi)鏡治療的方式仍存在爭議。如果有CBD結(jié)石存在,ES和取石術(shù)是最合乎邏輯的,可聯(lián)合或不聯(lián)合支架或NBD植入。然而,每一種選擇都會(huì)受到一定的限制。ES可以合并內(nèi)在的近期或潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥;支架植入需要二次進(jìn)鏡取出支架,且還可以發(fā)生堵塞或移位;NBD需延長住院時(shí)間,并使病人不適,偶爾還可脫落。輕微損傷(A型)所致的術(shù)后膽漏通常對內(nèi)鏡治療有效,并有很高的成功率。所有的方法在幾天內(nèi)閉合膽漏方面似乎都同樣有效。 2.2 B型損傷的內(nèi)鏡治療 在嚴(yán)重?fù)p傷中,膽漏來源于CBD或形成主匯合部的肝內(nèi)膽管大分支之一的損傷(B型)。在這兩種情況中,單純ES并不足以封閉瘺口。最好是植入至少一根大口徑塑料支架(10～11.5 Fr)并維持長時(shí)間,以充分分流損傷部位的漏膽。支架植入的第二目的是預(yù)防膽管壁的受損部位所發(fā)生的狹窄[6,14]。為此,支架應(yīng)留置數(shù)月以保證愈合過程牢固。萬一損傷部位發(fā)生狹窄,植入的支架可使得后繼的擴(kuò)張狹窄的內(nèi)鏡操作更為方便。這種情況的治療成功率可達(dá)71%～79%[5,15,16]。 膽管支架植入也被成功地應(yīng)用于重建在膽管的主匯合部水平的受損的各段膽管分支的連續(xù)性[17]以及來源于迷走膽管的膽漏[6]。如圖1。 對伴有膽漏的膽管嚴(yán)重?fù)p傷,主要治療目的也是封閉瘺口,使一個(gè)急診問題轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N穩(wěn)定的狀態(tài)。無論如何,這種情況內(nèi)鏡治療很高的有效性使其已被公認(rèn)為一線治療方法。 2.3 C型損傷(膽管狹窄)的內(nèi)鏡治療 在腹腔鏡前時(shí)代,術(shù)后膽管狹窄的治療是傳統(tǒng)的外科手術(shù)。ERCP的作用僅限于診斷,特別是確定損傷的水平和范圍[18]。隨著ERCP在LC急性并發(fā)癥的評價(jià)和治療方面應(yīng)用的日益增多,治療性ERCP已被廣泛地用于治療近期和遠(yuǎn)期的術(shù)后膽管狹窄。內(nèi)鏡治療在今天已經(jīng)作為替代外科手術(shù)的一線非手術(shù)治療方法,且內(nèi)鏡治療并不排斥對外科手術(shù)作為內(nèi)鏡治療失敗后彌補(bǔ)的治療方法的選擇。 術(shù)后膽管狹窄的內(nèi)鏡治療基于以下兩個(gè)步驟:越過狹窄;狹窄的擴(kuò)張。 2.3.1越過狹窄 允許越過狹窄的形態(tài)學(xué)要求是CBD的連續(xù)性。在大多數(shù)病例中,特別是手術(shù)后癥狀持續(xù)很長時(shí)間,經(jīng)內(nèi)鏡插管進(jìn)入CBD后,狹窄不完全,越過狹窄就成為進(jìn)行擴(kuò)張治療的第一步。這種操作在術(shù)后狹窄常比腫瘤性狹窄更加困難,因?yàn)榧词故峭ǔ：芏痰莫M窄卻也常常不對稱。另外,纖維化使狹窄變得纖細(xì)和緊密。經(jīng)常有必要應(yīng)用直頭或J形頭的細(xì)的親水導(dǎo)絲(0.021或0.018英寸);這些操作需要耐性、技巧和最佳X光監(jiān)視。改變病人的體位有助于在放射下確定正確的跟進(jìn)導(dǎo)絲的路徑。在狹窄下方牽拉充氣的取石球囊有助于拉直膽管并調(diào)整導(dǎo)絲的軸向。一旦通過狹窄,親水導(dǎo)絲應(yīng)更換為一亙較硬且更穩(wěn)固的導(dǎo)絲,以進(jìn)行如下的擴(kuò)張治療。 2.3.2狹窄的擴(kuò)張 狹窄擴(kuò)張術(shù)有兩個(gè)目的:首先是使膽管再通以恢復(fù)正常的膽流,第二是確保有效的擴(kuò)張以長期避免再狹窄的發(fā)生。內(nèi)鏡治療的初始階段,只能追求第一個(gè)目的;即使短期非常有效,而顯而易見的是單純擴(kuò)張對于在長期的隨訪中難以保持良好的效果?，F(xiàn)在,氣囊擴(kuò)張主要用于植入一根或多根塑料支架以實(shí)現(xiàn)持續(xù)性支撐性擴(kuò)張的初始治療。 支架植入的作用是當(dāng)瘢痕塑形和固化后保持狹窄的長期通暢(根據(jù)不同的治療方案維持?jǐn)?shù)月到數(shù)年)[19]。通常需植入2根10 Fr支架,每三個(gè)月進(jìn)行更換以避免因支架堵塞引起的膽管炎,留置支架1年。來源于阿姆斯特丹小組所報(bào)道的十年(1981～1990)的多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)的回顧性的研究中,內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)治療的長期療效進(jìn)行了比較[20]?？傮w上,35例進(jìn)行了外科手術(shù)(均為Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)),66例接受了內(nèi)鏡治療。病人的特征、初始損傷的種類、梗阻的水平在兩組間無顯著差異。在外科和內(nèi)鏡治療平均分別隨訪50和42個(gè)月后,兩組中83%的病例均顯示了極好(實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?；蚍€(wěn)定的無癥狀患者)或良好(單純的膽管炎發(fā)作)的效果。這項(xiàng)重要研究亦顯示內(nèi)鏡治療至少可以認(rèn)為在遠(yuǎn)期療效上與外科手術(shù)同樣有效,且內(nèi)鏡治療具有一個(gè)很大的優(yōu)勢,即在需要時(shí)并不排斥進(jìn)一步的外科手術(shù)治療。Costamagna等[21]報(bào)道的一組病例(55例)所采用的治療方案包括由狹窄的緊張度和CBD內(nèi)徑所決定的盡可能最大數(shù)量的支架(10 Fr最理想)植入,以每相隔3個(gè)月作為治療間歇。治療持續(xù)直到膽管造影所顯示的形態(tài)學(xué)上的狹窄完全消失。40%的病例需要進(jìn)行初期的氣囊擴(kuò)張,且?guī)缀醵际窃诘谝淮沃委熎陂g應(yīng)用。有3例病人接受了聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮穿刺和內(nèi)鏡治療的方法。平均支架置入的數(shù)量在第一次治療時(shí)為1.7(1～4)根,治療結(jié)束時(shí)為3.2(1～6)根。狹窄的消失可以通過支架取出后24～48小時(shí)后的NBD膽管造影來觀察。4例(9%)出現(xiàn)了早期并發(fā)癥(3例膽管炎,1例胰腺炎),需要早期更換的支架堵塞發(fā)生于8例病人中(18%)。平均治療的持續(xù)時(shí)間為12.1±5.3月(2～24月)。隨訪應(yīng)為第一年每3月進(jìn)行以及一年后每6月進(jìn)行的包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和肝臟B超檢查。初期55例病人中有42例在治療結(jié)束后完成了平均49月的隨訪,被認(rèn)為可以接受評價(jià)。10例被排除,其中5例因?yàn)镃BD完全橫斷,另5例接受了自膨式金屬支架(SEMS)治療。另有3例因?yàn)椴煌脑蛭幢患{入。2例在隨訪中因非相關(guān)的原因死亡。在剩余的40例病人中,沒有因膽管狹窄復(fù)發(fā)而引起癥狀復(fù)發(fā),治療成功率為89%。圖2a～d為多次膽道手術(shù)后膽總管重度狹窄的內(nèi)鏡治療。 新近,有報(bào)道[22]將全覆膜的可回收自膨式金屬支架用于膽道良性狹窄治療,取得了良好的效果,但尚缺乏大樣本對照研究的資料。 根據(jù)已發(fā)表的資料,聯(lián)合支架植入的內(nèi)鏡治療對于膽管的嚴(yán)重?fù)p傷或狹窄至少與外科手術(shù)同樣有效。圖3a～c為膽總管下段重度狹窄的內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)在于簡單、可重復(fù)性和微創(chuàng)。因此,對于伴嚴(yán)重膽管損傷的大多數(shù)病人的治療策略中,內(nèi)鏡治療在有條件的醫(yī)院都應(yīng)該被考慮。對于其中的大多數(shù),內(nèi)鏡治療可以是惟一需要的治療方法。 3、并發(fā)癥 并發(fā)癥可以發(fā)生于初期治療階段或在支架植入時(shí),發(fā)生于初期治療階段的并發(fā)癥與ES有關(guān)(急性胰腺炎、腹膜后穿孔和出血),通常實(shí)施ES是為了進(jìn)入膽管。這種情況的ES相關(guān)性并發(fā)癥在發(fā)生率、嚴(yán)重性和發(fā)生并發(fā)癥后處理上與其他更常見的情況,如CBD結(jié)石的治療,沒有任何不同。支架植入期間的并發(fā)癥主要是因?yàn)橹Ъ艿墓δ苷系K如堵塞、移位、脫落和嵌鈍所致。急性膽管炎是支架功能障礙發(fā)生后的典型臨床表現(xiàn)。這種情況的膽管炎通常較輕且為自限性,但仍需要即刻的內(nèi)鏡處理,即通過支架的再植入重建合適的膽汁引流。長期的支架植入的一個(gè)典型并發(fā)癥是膽泥和結(jié)石在狹窄上方的形成。這種情況可引起膽管炎,但也可以完全無癥狀。在植入新的支架之前為避免發(fā)生早期再堵塞,應(yīng)用網(wǎng)籃或氣囊清除所有的結(jié)石和膽泥是必不可少的。為了避免結(jié)石形成,每三個(gè)月時(shí)間的支架更換不應(yīng)被延長。因此,在處理術(shù)后膽管狹窄時(shí),病人的依從性是至關(guān)重要的,應(yīng)告知病人沒有按時(shí)遵循有計(jì)劃的治療方案所帶來的潛在危險(xiǎn)性。

鼻膽管引流術(shù)是現(xiàn)代肝膽外科中的一項(xiàng)常用技術(shù)。它是將一導(dǎo)管通過電子十二指腸鏡從十二指腸乳頭插入膽總管內(nèi)，未端經(jīng)鼻腔引出，達(dá)到將膽汁引流出體外的目的。常用于梗阻性黃疸病人的減黃和膽、胰重癥病人的治療。適應(yīng)癥1、梗阻性黃疸病人術(shù)前減黃引流。2、重癥膽管炎及重型胰腺炎的緊急減壓引流；3、膽管結(jié)石病人的沖洗排流等

1 微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后影響懷孕嗎？不影響。如果您有膽囊結(jié)石反而影響您的懷孕，因?yàn)槟懩已装Y隨時(shí)都有可能發(fā)作，膽囊炎癥發(fā)作時(shí)，輕者需要口服抗生素或靜脈輸液，重者可能需要手術(shù)治療，會(huì)影響胎兒發(fā)育。在您接受微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，就不會(huì)存在上述風(fēng)險(xiǎn)。在您接受微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后3個(gè)月就可以正常懷孕。2 膽囊切除手術(shù)后的病員，如何在家庭護(hù)理？由于膽囊切除后代償功能的調(diào)節(jié)需要一定的時(shí)間，此時(shí)人體的消化功能畢竟要相對減弱，因此，膽囊切除手術(shù)后的病員，在家庭護(hù)理上要注意以下幾個(gè)問題： 1、術(shù)后兩周內(nèi)宜進(jìn)食高碳水化合物、低脂肪的流質(zhì)飲食，如濃米湯、藕粉、豆?jié){、軟面片、蓮子紅棗粥等，以利人體的消化吸收。 2、恢復(fù)正常飲食，宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。 3、注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達(dá)，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生，以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生紊亂，影響膽管代償功能的恢復(fù)。 4、適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動(dòng)，忌長時(shí)間坐臥、活動(dòng)過少，以利肌體功能的恢復(fù)。3 我是否需要定期復(fù)查？不需要。絕大多數(shù)患者接受手術(shù)以后不再需要進(jìn)行復(fù)查。個(gè)別患者可能在接受微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，由于自身原因或自身飲食原因出現(xiàn)膽總管結(jié)石（出現(xiàn)疼痛不適、發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮膚眼睛黃染等），此時(shí)您需要進(jìn)行復(fù)查。膽總管結(jié)石的治療在大的醫(yī)療中心可以通過十二指腸內(nèi)窺鏡進(jìn)行內(nèi)鏡下取石治療，不需要再次手術(shù)。4 微創(chuàng)手術(shù)后引起粘連性腸梗阻的機(jī)會(huì)大嗎？傳統(tǒng)開刀手術(shù)由于創(chuàng)傷大，手術(shù)后病人腹腔內(nèi)均會(huì)引起一定程度的粘連，有將近20％的患者會(huì)出現(xiàn)由于腹腔內(nèi)粘連引起的腸道梗阻癥狀。微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小，手術(shù)后基本不出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連，不會(huì)出現(xiàn)粘連性腸梗阻。5 我還能吃肉嗎？1、手術(shù)后，由于胃腸受到刺激，蠕動(dòng)減少，肝臟功能受到抑制，膽汁分泌量降低，會(huì)影響整個(gè)消化系統(tǒng)的功能。所以，術(shù)后1～2天，應(yīng)嚴(yán)格禁食，宜用靜脈滴注補(bǔ)充各種營養(yǎng)。第3天起可視情況給予流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、藕粉、果汁等，隨后再逐漸改為脫脂牛奶加甜面包、大米稀粥、豆腐羹、棗泥米糊以及面食類等。 2、在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。有人認(rèn)為，“病灶”除去后，就可以改變過去的低脂肪飲食了，這是錯(cuò)誤的。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。尤其是在短時(shí)間內(nèi)要消化較多量的脂肪類食物，那是力所不及的，會(huì)造成腹脹、腹瀉及消化不良等。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”。烹調(diào)盡量少用動(dòng)物油，可適量增加植物油。菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主，少吃炒菜，特別要忌食辛辣刺激性食物，不飲酒，這樣就能減少對膽道的不良刺激。 3、逐漸加強(qiáng)營養(yǎng)。膽囊切除1個(gè)月以后，飲食也應(yīng)追求清淡，加強(qiáng)必要的營養(yǎng)補(bǔ)充，將有助于病人早日康復(fù)。在經(jīng)過數(shù)周的適應(yīng)代償后，連接肝臟與小腸的膽總管逐漸伸展擴(kuò)大，代替了膽囊貯存膽汁的功能。如消化功能無異常，即可食用普通飲食。可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，吃一些含蛋白質(zhì)質(zhì)量較高的食物。每天應(yīng)吃些瘦肉、水產(chǎn)品、豆類食品，如能飲一杯牛奶更好。如不習(xí)慣食奶類或魚肉者，可多吃大豆制品及菌菇類，以彌補(bǔ)動(dòng)物蛋白的不足。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因?yàn)槟c道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。此外，多吃高纖維素與含維生素豐富的食物，對患者術(shù)后的恢復(fù)也十分有益。 4、適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)。應(yīng)注意每餐不宜多吃，特別是術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，每天以4餐為好，少吃多餐可減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，有利于手術(shù)后恢復(fù)健康。最好能每天吃點(diǎn)醋，因?yàn)榇讜?huì)增強(qiáng)胃的消化能力，還可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的酸堿度，以利于膽汁發(fā)揮作用，促進(jìn)對脂肪類食物的消化。常飲茶、多吃鮮果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。 6 術(shù)后什么時(shí)候可以開始洗澡？微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小，手術(shù)中手術(shù)切口沒有縫線，術(shù)后不需要拆線，手術(shù)1-2天切口就可以愈合，在手術(shù)后1周手術(shù)切口就可以完全愈合，一般在手術(shù)后7-8天就可以洗澡。此時(shí)傷口已完全愈合，不用擔(dān)心出現(xiàn)切口感染。7 術(shù)后膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石怎么辦？絕大多數(shù)患者在行膽囊切除術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)膽管結(jié)石，有不足1％的患者會(huì)在切除膽囊一定時(shí)間后出現(xiàn)膽管結(jié)石。此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮膚眼睛黃染等，此時(shí)您應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)查。如果發(fā)現(xiàn)為膽總管結(jié)石天津市微創(chuàng)外科中心（天津市南開醫(yī)院）可以通過十二指腸鏡進(jìn)行取石治療，不需要再次手術(shù)治療。8 如何觀察傷口是否痊愈？ 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小，手術(shù)中手術(shù)切口沒有縫線，術(shù)后不需要拆線，手術(shù)后切口感染的可能性非常小。少數(shù)患者在手術(shù)后如果出現(xiàn)切口局部紅腫、疼痛不適，可能為切口感染，此時(shí)應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師反映，以便及時(shí)得到處理。如果沒有上述癥狀，多數(shù)患者在手術(shù)后1周切口就會(huì)完全愈合。9 回家還要吃藥或者輸液嗎？微創(chuàng)手術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)后炎癥吸收快，手術(shù)切口愈合快，在住院時(shí)靜脈輸抗生素1-2天后就可以痊愈，回家后不再需要服用抗生素。少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，此時(shí)可以口服中藥調(diào)理胃腸道治療。一般1個(gè)月后就可以恢復(fù)正常。10術(shù)后還能參加體育活動(dòng)嗎？ 手術(shù)后不影響體育鍛煉。如果您患者膽囊結(jié)石反而會(huì)影響您的體育鍛煉，因?yàn)樵诨顒?dòng)之后可能會(huì)出現(xiàn)膽囊炎的急性發(fā)作。在接受微創(chuàng)手術(shù)后8小時(shí)就可以下床活動(dòng)，1周就可以進(jìn)行輕度的體育鍛煉。1個(gè)月后就可以進(jìn)行正常的體育鍛煉。