今天是5月29號(hào)，周日，各位朋友周末過(guò)得開(kāi)心嗎？今天傍晚，天津市又要開(kāi)始新一輪的全員核酸篩查了，為了能夠早日把本土疫情控制住，大家都努力了。在周末，我在各線上平臺(tái)接診了快10位患者的咨詢，又來(lái)自天津的，更多的是其他城市的，這其中大部分都是肺結(jié)節(jié)的患者。有朋友會(huì)問(wèn)，肺結(jié)節(jié)線上問(wèn)診靠譜么？會(huì)不會(huì)醫(yī)生看片子看不清楚？我接診的這些患者都把當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的電子圖像鏈接發(fā)給了我，我這邊都可以打開(kāi)，清晰的看到圖像，并且這些圖像都是薄層CT，并且咨詢我的這些肺結(jié)節(jié)患者，有些就是在縣一級(jí)的醫(yī)院做的，都可以提供電子圖像。我能看到大家的電子圖像時(shí)會(huì)給大家留言，告訴他們，我正在仔細(xì)的閱片和反復(fù)的對(duì)比，需要一段時(shí)間，請(qǐng)大家不要著急，耐心等待，我看片子之后，會(huì)把自己的分析和處理意見(jiàn)告訴大家。

我們醫(yī)院是一家綜合性的醫(yī)院，并不是某一個(gè)專業(yè)的?？漆t(yī)院，各科技術(shù)力量都是比較強(qiáng)大和均衡的，住院的患者如果有其他科室的問(wèn)題，可以隨時(shí)召集各科醫(yī)生來(lái)會(huì)診。這兩天就參加了一個(gè)婦科組織的多學(xué)科專家會(huì)診，患者是一位35歲的女士，年齡并不大，在兩個(gè)月之前同房的時(shí)候出現(xiàn)陰道出血，10余天又出現(xiàn)了這樣的情況，于是到醫(yī)院來(lái)檢查，在婦科就診，取病理診斷為宮頸癌，打算近期手術(shù)。之所以請(qǐng)我這個(gè)肺外科的醫(yī)生過(guò)去會(huì)診，目的有兩個(gè)，第一，這位女士在住院之后做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個(gè)結(jié)節(jié)，讓我看一看這個(gè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)。第二，這位女士在小的時(shí)候做過(guò)心臟的手術(shù)，讓我從肺外科的角度評(píng)估一下，全麻手術(shù)能否耐受。我看到了這位女士在我們醫(yī)院拍的胸部CT片，這是一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，在右上肺葉，直徑?jīng)]有超過(guò)5毫米，首先考慮良性可能性大，和宮頸癌關(guān)系不密切，可以繼續(xù)觀察，不影響婦科手術(shù)的進(jìn)行。我在床邊也看到了這位女士，她的身體狀態(tài)很好，對(duì)我講，自己跳繩能跳很多個(gè)都沒(méi)有問(wèn)題，我也看到了她的心肺功能報(bào)告單，都是正常的，這種情況進(jìn)行全麻手術(shù)是沒(méi)有問(wèn)題的，祝愿這位女士能取得滿意的治療效果。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，需要定期復(fù)查隨訪，復(fù)查的方式就是做胸部CT，那么復(fù)查到底需要做什么CT？很多人對(duì)低劑量CT、普通平掃CT、高分辨CT、增強(qiáng)CT等各種CT方式分不清，也不太清楚不同CT作用是什么。給大家科普一下各種不同類型的胸部CT檢查項(xiàng)目（按照輻射劑量由低到高的順序，為大家講解）。一.低劑量CT（輻射劑量最低）低劑量CT，顧名思義就是輻射劑量比較低的CT。很多人知道做CT是有輻射的，隨著健康意識(shí)的提高，不少人甚至因?yàn)閾?dān)心輻射拒絕做CT。于是，1990年Naidich首次提出了低劑量的概念：在其他條件不變的情況下，降低管電流來(lái)降低輻射，同時(shí)保證圖像診斷要求，其輻射劑量約是普通CT的1/5，約1mSv。低劑量CT并不是特殊的CT機(jī)器，而是通過(guò)改變了普通CT機(jī)器（一般是64排CT）的參數(shù)，但降低了輻射劑量同時(shí)，也損失了一部分清晰度，所以他主要用于肺癌高危人群的篩查。低劑量CT僅能用于肺部檢查，其他部位不可以用低劑量CT。二.普通平掃CT（輻射劑量次之）普通CT平掃是目前臨床應(yīng)用最廣泛的，CT平掃對(duì)設(shè)備要求比較低，絕大多數(shù)基層醫(yī)院也有配備，價(jià)格也最便宜，掃描速度快，一般情況下在體檢中心和醫(yī)院急診所做的胸部CT就是這種。普通肺部CT也能觀察患者肺部是否有占位或者結(jié)構(gòu)上的變化，也可以觀察到腫瘤、淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移病灶、肺部炎癥等等。通常情況下的普通CT層厚在5-10mm，所以對(duì)于觀察有病變的細(xì)小肺部結(jié)構(gòu)有時(shí)候就顯得力不從心。普通平掃CT輻射劑量比低劑量CT要高一點(diǎn)，但也是在人體可接受的范圍內(nèi)。三.高分辨CT（HRCT）也叫薄層CT（輻射劑量第三）高分辨CT為薄層(1-2mm)掃描，高分辨率算法重建圖像的一種檢查技術(shù)。高分辨CT（HRCT）主要用于病灶的微細(xì)結(jié)構(gòu)，是普通胸部CT平掃的一種補(bǔ)充。高分辨CT（HRCT）能清晰地顯示肺組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)，如肺小葉氣道、血管等，幾乎能顯示與大體標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變。高分辨CT主要是用于診斷肺彌漫性病變、肺小結(jié)節(jié)等肺部疾病，尤其是判斷肺結(jié)節(jié)良惡性有很大幫助，可以判斷直徑1.5mm以下的異常影像。在相應(yīng)軟件輔助下，還可以進(jìn)行三維成像，能更清晰的多角度的觀察肺結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。四.增強(qiáng)CT（輻射劑量最高）增強(qiáng)CT是靜脈內(nèi)注射一定劑量的含碘水溶性造影劑，然后在CT機(jī)上掃描。做增強(qiáng)CT的目的是強(qiáng)化病灶與周圍組織的對(duì)比，更有利于發(fā)現(xiàn)病灶，同時(shí)可以更清晰地顯示病灶的范圍和性質(zhì)，為影像科醫(yī)生提供更多更清晰的信息。比如縱隔部位，由于CT平掃中血管和淋巴結(jié)都是等密度，不能很好的區(qū)別，做增強(qiáng)CT后血管內(nèi)有造影劑顯示出高密度，如果不做增強(qiáng)掃描，很可能會(huì)把一些畸形血管誤以為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者把轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)當(dāng)做正常的血管。值得一提的是，對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)，做增強(qiáng)CT意義不大。溫馨提示：增強(qiáng)CT的造影劑極少數(shù)人可能會(huì)過(guò)敏，需要注意不做增強(qiáng)或者更換不過(guò)敏的造影劑。增強(qiáng)CT由于掃描時(shí)間長(zhǎng)，所接受的輻射量比CT平掃要高。造影劑最終通過(guò)腎臟排泄。所以對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的人不能做增強(qiáng)CT。做完增強(qiáng)CT后多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。

一個(gè)月前，市民李女士（化名）的右前臂在工作中不幸被機(jī)器卷入，當(dāng)即疼痛昏迷。送到醫(yī)院時(shí)，由于李女士的右前臂組織受到毀滅性損傷，立即對(duì)其實(shí)施了右前臂截肢術(shù)。但是截肢術(shù)后沒(méi)多久，李女士的前臂疼痛并未減輕，反而愈發(fā)劇烈。擠壓、撕擰、刀割、燒灼，撕心裂肺般的疼痛讓李女士夜不能寐、心力交瘁，她甚至能清晰感覺(jué)到具體手指的劇烈疼痛。已經(jīng)不存在的肢體怎么還會(huì)疼痛呢？我院疼痛科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的病史、疼痛發(fā)作頻率、性質(zhì)和程度等情況，判斷李女士得了“幻肢痛”?！盎弥础笔墙刂笞畛Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥之一，患者會(huì)主觀感知到已經(jīng)被截除的肢體仍存在，包括肢體的形狀、位置及相應(yīng)的冷熱和觸感，并感受到不同性質(zhì)和程度的疼痛。這類疾病的發(fā)生率為50-80%，通常發(fā)生在截肢后數(shù)月甚至數(shù)年，且多發(fā)生在殘肢遠(yuǎn)端，往往在夜間安靜時(shí)發(fā)作劇烈。疼痛科副主任（主持）林海，醫(yī)師金元、張磊多次就李女士的病情組織多學(xué)科會(huì)診討論，并為患者制定了一系列綜合診療方案。在調(diào)整藥物治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，團(tuán)隊(duì)成功為該患者開(kāi)展了超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)調(diào)控術(shù)。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)我院康復(fù)科團(tuán)隊(duì)采用當(dāng)前國(guó)際流行的“鏡像療法”，對(duì)患者開(kāi)展積極的康復(fù)治療。治療期間，林海每次查房時(shí)都會(huì)耐心詢問(wèn)李女士病情，科室醫(yī)護(hù)人員也格外關(guān)心李女士，常陪她聊天說(shuō)話，以打消她內(nèi)心的不安與煩躁。住院期間，李女士的疼痛不僅得到了極大的緩解，還感受到了家一般的溫暖：“這些醫(yī)生護(hù)士都像家人一樣關(guān)心我，現(xiàn)在我的疼痛消失了，睡覺(jué)也踏實(shí)了。”?經(jīng)過(guò)一周的治療，李女士順利出院。再經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的藥物治療和康復(fù)治療，李女士就可以徹底擺脫“幻肢痛”的困擾，殘缺的肢體將不再“哭泣”。目前對(duì)幻肢痛的治療主要是綜合性治療，包括藥物治療、心理行為治療、神經(jīng)阻滯與神經(jīng)調(diào)控（如射頻和脊髓電刺激）治療、康復(fù)治療、手術(shù)治療等。?本例幻肢痛治療的成功離不開(kāi)我院疼痛相關(guān)團(tuán)隊(duì)的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也標(biāo)志著我院疼痛科在慢性神經(jīng)病理性疼痛的診療方面又上了一個(gè)新臺(tái)階。??

2018年的《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》指出我國(guó)肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率35.5%，其中診斷為癌癥的占0.54%[1]。2019年的第四屆早期肺癌規(guī)范化診治新進(jìn)展高峰論壇上的數(shù)據(jù)指出，中國(guó)有1億肺結(jié)節(jié)患者，其中8000萬(wàn)患者的結(jié)節(jié)小于8mm，其中2%-3.6%是惡性肺結(jié)節(jié)[2]。在美國(guó)，每年約有160萬(wàn)人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，大約30%的胸部CT影像可以檢測(cè)出肺結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)95%以上是良性的，常見(jiàn)的是肉芽腫或肺內(nèi)淋巴結(jié)[3]。結(jié)節(jié)越小，良性的可能性越大，隨著結(jié)節(jié)增大惡性概率增加：結(jié)節(jié)＜6mm，惡性的概率1%；結(jié)節(jié)6-8mm，惡性的概率1-2%；磨玻璃結(jié)節(jié)持續(xù)存在3月以上且直徑＞10mm，惡性的概率10-50%[3]。PET/CT作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，通過(guò)一次顯像即可獲得全身的解剖及代謝影像，能準(zhǔn)確定位病灶，靈敏的反映各部位病灶的代謝活性，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義，不僅可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，還可以發(fā)現(xiàn)肺外的病灶，準(zhǔn)確進(jìn)行準(zhǔn)確分期[4]。做了PET/CT是否就一定能判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性呢？答案是否定的。1.肺磨玻璃結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢、早期代謝不是太高，PET/CT評(píng)估其良惡性用處不大。2.PET/CT有假陽(yáng)性概率，肺結(jié)核、局灶感染等良性病變也可以表現(xiàn)為高代謝，但隨著技術(shù)發(fā)展，其鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性作用會(huì)逐步提高。3.PET/CT有一定輻射性，來(lái)源包括兩方面：18F-FDG顯像劑（輻射劑量約7mSv，與每次所用劑量有關(guān)）和全身CT掃描(一般低劑量CT,約4-5mSv)，一次PET/CT輻射劑量約10-15mSv。而低劑量胸部CT約1.5mSv，胸部CT約7mSv。磨玻璃結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，定期復(fù)查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的變化，就算有變化，再進(jìn)行手術(shù)處理不影響手術(shù)方式和預(yù)后，因此規(guī)律隨診是關(guān)鍵。對(duì)于≥8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)[5]、實(shí)性成份≥6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)[6]，在考慮患者的意愿下決定是否進(jìn)行PET/CT，并非所有肺結(jié)節(jié)都需進(jìn)行PET/CT檢查。參考文獻(xiàn)1.《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》（2018年版）2.第四屆早期肺癌規(guī)范化診治新進(jìn)展高峰論壇3.MazzonePJ,LamL.EvaluatingthePatientWithaPulmonaryNodule:AReview.JAMA.2022Jan18;327(3):264-273.doi:10.1001/jama.2021.24287.PMID:35040882.4.徐麗云,褚海青,李冰,etal.18F-PET/CT在肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2015(5):5.5.MehtaHJ,MohammedTL,JantzMA.TheAmericanCollegeofRadiologyLungImagingReportingandDataSystem:PotentialDrawbacksandNeedforRevision.Chest.2017Mar;151(3):539-543.doi:10.1016/j.chest.2016.07.028.Epub2016Aug10.PMID:27521737.6.NCCN非小細(xì)胞肺癌指南2022.v2