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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在我平時的工作中，肺結(jié)節(jié)是經(jīng)常看的，每周得看很多肺結(jié)節(jié)的患者，今天臨近中午，有一位之前在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者給我留言，他問我肺結(jié)石是不是掛我的號，找我看？給我留言的這位患者，他的肺結(jié)節(jié)手術(shù)之后，病理是一個微浸潤腺癌，這我是比較了解的?？吹贸鰜硭翘孀约旱呐笥鸦蛘哂H屬來咨詢我，我說肺結(jié)節(jié)比較常見，但是肺結(jié)石這個名詞本身就很少聽到，這么多年也沒有見到肺結(jié)石的病人。他說在當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院確診肺結(jié)石，家里面覺得不是特別靠譜，想到總醫(yī)院找我再看一下。肺里邊倒是有一種病，叫做肺泡微結(jié)石癥，這個病比較罕見，也是一種遺傳病。仔細回想，工作以來，我見過一例這樣的病人，那也是10多年前的事了。我猜也許是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他是一個完全鈣化的肺結(jié)節(jié)，就像石頭一樣硬，所以家屬理解成肺結(jié)石了，不管怎么樣，還得具體看一看片子，才能決定到底是哪種病。2022年09月17日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)問診反饋病例：基本信息：女67歲?浙江人疾病描述：2021年2月在杭州某省級A醫(yī)院ct檢查中查出右肺上葉11mm磨玻璃結(jié)節(jié)（注：之前2019年8月單位體檢中就已經(jīng)查出有7.5mm磨玻璃結(jié)節(jié)，但是回A醫(yī)院呼吸內(nèi)科看了，說是沒看到，等半年后復(fù)查。2020年年初A醫(yī)院ct復(fù)查沒有。2020年8月單位體檢又有7.5mm磨玻璃結(jié)節(jié)，回A醫(yī)院說再等半年，也就是2021年2月才查出，而且比其它醫(yī)院查的還大了）。因為是多發(fā)結(jié)節(jié)，3個月后醫(yī)生讓我做了pet/ct，右肺上葉前段見淡薄小結(jié)節(jié)灶，直徑約1.0cm，內(nèi)密度欠均勻，未見明顯放射性攝取增高；左肺上葉尖后段見數(shù)枚細小結(jié)節(jié)，大者直徑約0.2cm，未見明顯放射性攝取增高。要求我半年后復(fù)查。2021年11月A醫(yī)院HRCT復(fù)查，右肺磨玻璃結(jié)節(jié)比2月份大了，有12mm。隨后去看了A醫(yī)院的胸外科，醫(yī)生說可以考慮手術(shù)，也可以過3個月再復(fù)查一下。我選擇了復(fù)查。今年2月份我又去做了ct，結(jié)果和去年11月做的差不多（我說的差不多是結(jié)節(jié)的大小，實際有沒有變化不知道）。我現(xiàn)在非常糾結(jié)，到底要不要去做手術(shù)，希望醫(yī)生給我分析一下片子，能提供個建議。第一次因為沒有能夠提供電子版的影像資料，我予以了退費處理：第二次取得電子版資料后，我對比了2021年2月與2022年2月的CT最明顯層面分別如下：2021年2月CT見右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃部分密度過低，邊上有偏高密度的成分，，整體輪廓較清，考慮不典型增生或伴纖維增生的可能性大，由于沒有實性成分，隨訪是可行的，位置也不太好，風(fēng)險卻不大。2022年2月份的CT雖然病灶仍是磨玻璃密度，而且磨玻璃部分密度也很低，但整體輪廓更加清楚了；紫色箭頭示病灶邊緣有細小鋸齒狀；紅色箭頭示病灶輪廓清楚；綠色箭頭示磨玻璃成分；磚色箭頭示病灶有分葉狀；粉色箭頭示病灶有偏實性成分；桔色箭頭示血管與病灶的關(guān)系。這樣看，是較為典型惡性范疇的。所以我的回復(fù)結(jié)友可考慮手術(shù)。我的回復(fù)：這個磨玻璃結(jié)節(jié)，整體密度較低，但持續(xù)存在，輪廓較清，今年的較去年同期整體輪廓更明顯一點，另外血管周邊有偏高密度，勉強可算混合磨玻璃結(jié)節(jié)，我覺得惡性的可能性大于良性，但惡性程度應(yīng)該是低的，不過由于存在偏高密度的成分，手術(shù)切除相對更為穩(wěn)當(dāng)一些。病理應(yīng)該是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。如果真比較拒絕手術(shù)，半年后復(fù)查右上葉靶掃描也應(yīng)該可以。以上供參考！最后結(jié)果：結(jié)友聽從了我的建議，在杭州某醫(yī)院進行了手術(shù)，近日反饋病理結(jié)果：果然是微浸潤性腺癌！感悟：我想作為胸外科醫(yī)生，并專注于肺結(jié)節(jié)的影診斷與臨床決策方面努力，對于外地的結(jié)友，通過網(wǎng)絡(luò)咨詢的方式幫助低風(fēng)險結(jié)友緩解焦慮，幫助高風(fēng)險結(jié)友下定干預(yù)處理的決心。這具有非常大的現(xiàn)實意義。因為許多結(jié)友多處就診咨詢，醫(yī)生給出的診斷治療意見仍會不一致，導(dǎo)致舉棋不定、猶豫不決，有些風(fēng)險很小的進行了手術(shù)，而有些風(fēng)險較高的又耽誤了最佳干預(yù)時機。這由于一方面許多大醫(yī)院的教授三言兩語，沒有細致充分的溝通；另一方面也由于醫(yī)生理念不同、水平不一，給出的意見有時并不一致。當(dāng)然也由于結(jié)友們自己一知半解，難以正確把握。我想，作為外科醫(yī)生重視影像表現(xiàn)，一方面因能夠術(shù)前術(shù)后對比不斷提高自己的術(shù)前診斷水平；另一方面，也能較影像專業(yè)的同道更能提供外科手術(shù)方面的建議。目的都是怎樣對結(jié)友們最有利。肺結(jié)節(jié)的診斷與治療，我們的努力，你能看見！2022年09月12日353
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸科微創(chuàng)手術(shù)(MIS)，包括電視輔助胸科手術(shù)(VATS)和機器人輔助胸科手術(shù)(RATS)的使用一直在增加，越來越多的證據(jù)表明，這些方法可以更好地控制術(shù)后疼痛，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險和非癌癥特異性死亡率。在MIS期間，意外轉(zhuǎn)開胸有時是不可避免的，并與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的增加風(fēng)險相關(guān)。肺動脈(PA)-粘附性淋巴結(jié)(LN)是由于肺門炎癥和/或肺纖維化而牢固地粘附在PA壁上，沒有松散的分離平面的LN，它會導(dǎo)致肺門分離困難，并增加術(shù)中災(zāi)禍的風(fēng)險，如PA損傷和/或轉(zhuǎn)開胸。研究者們假設(shè)，通過肺癌的術(shù)前檢查預(yù)測pa-粘附性LNs的存在、術(shù)中災(zāi)禍的風(fēng)險以及兩者之間的關(guān)聯(lián)，有助于為患者提供更安全的MIS，包括適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和手術(shù)準(zhǔn)備。先前的研究報道，胸部CT檢測到的鈣化肺門淋巴結(jié)是PA粘附性淋巴結(jié)的預(yù)測因子。然而，根據(jù)研究者們的經(jīng)驗，少數(shù)術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)鈣化的患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了PA粘附性淋巴結(jié)。盡管幾項研究表明PA-粘附性淋巴結(jié)與CT上肺門淋巴結(jié)大小、PET上雙側(cè)肺門氟脫氧葡萄糖親和力和/或支氣管鏡檢查上支氣管粘膜深色色素沉著之間可能存在聯(lián)系，但這些發(fā)現(xiàn)的預(yù)測價值及其與術(shù)前檢測PA-粘附性淋巴結(jié)之間的關(guān)系尚未闡明。為了解決關(guān)于術(shù)前預(yù)測PA-粘連LNs、MIS期間PA損傷、轉(zhuǎn)開胸以及這兩個因素之間的關(guān)系以提高MIS進行解剖性肺切除的安全性的知識空白，研究者們開展了這項研究，有兩個目的:(1)評估術(shù)前檢查作為PA-粘連LNs的預(yù)測因素，(2)研究MIS期間PA損傷和轉(zhuǎn)開肺的預(yù)測因素。為了實現(xiàn)這些目標(biāo)，研究者們首先回顧手術(shù)視頻和記錄，以準(zhǔn)確評估PA-粘連LNs，隨后根據(jù)pa-粘連LNs的存在情況分析結(jié)果。?背景：在微創(chuàng)手術(shù)中，肺動脈(PA)黏附性淋巴結(jié)(LNs)可能會增加中轉(zhuǎn)開胸和/或PA損傷的風(fēng)險。本研究的目的是調(diào)查術(shù)前檢查作為PA-黏附LNs的預(yù)測因素，以及MIS中轉(zhuǎn)開胸/PA損傷的預(yù)測因素。方法：研究者們調(diào)查了1210例行解剖性肺切除術(shù)的患者(MIS:772例，開胸:438例)，并通過回顧手術(shù)視頻/記錄來確定PA-黏附LN的狀態(tài)。CT上肺門淋巴結(jié)的大小和鈣化、PET上的雙側(cè)高代謝活動和支氣管鏡檢查上的粘膜暗色素沉著是PA黏附性LNS的潛在預(yù)測因素。結(jié)果：在所有接受3項檢查的患者中(n[594])，支氣管鏡檢查和CT都是PA黏附性LNs的獨立預(yù)測因子；根據(jù)PA黏附性LNs的風(fēng)險(從最低風(fēng)險到最高風(fēng)險，3%-65%)對深色色素沉著和LN大小≥8mm的患者進行分層。在接受MIS(n[772])的患者中，中轉(zhuǎn)開胸和PA損傷分別有32例(4%)和25例(3%)。多因素分析顯示，PA黏附LNs是中轉(zhuǎn)開胸和PA損傷的獨立預(yù)測因素(兩者P<0.001)。PA黏附性LNs對中轉(zhuǎn)開胸風(fēng)險的影響因肺葉切除而顯著改變(P[0.008]。結(jié)論：PA黏附性LNs與MI期間中轉(zhuǎn)開胸/PA損傷的高風(fēng)險相關(guān)。支氣管黑色素沉著、肺門淋巴結(jié)大小及其組合有助于預(yù)測PA粘附性LNs;這一發(fā)現(xiàn)可能有助于實現(xiàn)更安全的MIS。?在本研究中，研究者們證實了術(shù)前支氣管鏡和CT對預(yù)測PA-黏附LNs的有效性，以及PA-黏附LNs對MIS期間術(shù)中災(zāi)難(中轉(zhuǎn)開胸/PA損傷)的影響。本研究的新穎和優(yōu)點如下:(1)研究者們調(diào)查了術(shù)前CT、PET和支氣管鏡評估pa粘附LNs的預(yù)測因素;(2)結(jié)合支氣管鏡和CT檢查結(jié)果，根據(jù)pa-粘附LNs的風(fēng)險成功分層患者，有助于臨床實踐;(3)本研究首次探討肺葉特異性分析在預(yù)測中轉(zhuǎn)開胸中的作用，其結(jié)果將為胸外科醫(yī)生提供更具體和實用的信息。研究者們回顧了手術(shù)錄像和記錄，以準(zhǔn)確評估PA粘附LN的存在/缺失，這使得研究者們能夠在這項研究中分析PA粘附LN和術(shù)中災(zāi)難之間的關(guān)聯(lián)。為了在統(tǒng)計學(xué)上評估PA粘附LNS、術(shù)中災(zāi)難和圍手術(shù)期因素之間的聯(lián)系，必須調(diào)查有和沒有術(shù)中災(zāi)難的患者中PA粘附LNS的發(fā)生率。然而，在沒有術(shù)中災(zāi)難的患者中，有時很難確認PA粘附LN狀態(tài)，因為手術(shù)記錄中對這種狀態(tài)的描述取決于外科醫(yī)生。因此，研究者們回顧了所有患者的手術(shù)錄像。這使研究者們能夠評估PA粘附LN對術(shù)中災(zāi)難的潛在影響，調(diào)查PA粘附LN的預(yù)測因素，并進行詳細的、肺葉特異性分析。一般來說，具有高度特異性的臨床試驗對治療決策過程是有用的。研究者們基于ROC分析的PA粘附LNS風(fēng)險評估模型顯示，支氣管鏡檢查上的黑色素沉著及其與其他檢查相結(jié)合對預(yù)測PA粘附LNS有很高的特異性(95%-98%)。為了證明開發(fā)的模型的臨床實用性，研究者們開發(fā)了一種基于PA粘附LNS的個體風(fēng)險的MIS患者選擇方案(詳細信息見補充文本和補充圖3)。重要的是，該方案也適用于沒有術(shù)前支氣管鏡檢查的患者。對于高?；颊?，研究者們在術(shù)前知情同意會上與患者討論風(fēng)險，并通過避免新手擔(dān)任主刀醫(yī)生、準(zhǔn)備輸血和實施硬膜外鎮(zhèn)痛等措施來準(zhǔn)備和預(yù)防潛在的術(shù)中并發(fā)癥。在該方案實施后，在2020年6月至2021年9月期間，研究者們計劃進行141例肺切除，其中140例進行了肺解剖切除；11例(8%)患者有PA粘附LNS，其中9例(82%)研究者們能夠基于術(shù)前評估預(yù)測PA粘附LN的存在。在研究者們預(yù)測pa-粘連的9例患者中，6例患者計劃行MIS,1例患者在術(shù)前知情同意會議后選擇開胸，2例患者(均為左上葉手術(shù))需要選擇中轉(zhuǎn)開胸，由于中轉(zhuǎn)風(fēng)險高，術(shù)前積極進行硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管置入(研究者們一般不為MIS提供硬膜外鎮(zhèn)痛)。該議定書啟動后沒有發(fā)生緊急中轉(zhuǎn)開胸。當(dāng)研究者們在MIS中遇到PA粘附LNs時，術(shù)中是否中轉(zhuǎn)開胸的決策可能取決于是否可以使用MIS安全治療粘附PA。這可能不僅取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗/技能，也取決于解剖的復(fù)雜性。研究者們的肺葉特異性分析顯示，右中葉和左上葉pa粘附LNs對轉(zhuǎn)換風(fēng)險的影響高于其他肺葉，提示這兩個肺葉的解剖復(fù)雜性較高(補充圖2)。這項研究有幾個局限性。首先，研究者們沒有評估外科醫(yī)生的技術(shù)技能和偏好，這可能會影響結(jié)果(補充表3給出了外科醫(yī)生之間術(shù)中災(zāi)難發(fā)生率的比較)。其次，超過一半的患者因無法獲得支氣管色素沉著評估的支氣管鏡圖像而被排除，這可能導(dǎo)致潛在的選擇偏差并影響結(jié)果(補充表4給出了排除的原因，并比較了被排除患者和被納入患者的背景人口統(tǒng)計學(xué)特征/pa粘附LNs發(fā)生率)。第三，事件的數(shù)量相對較少，這可能會影響統(tǒng)計的準(zhǔn)確性，特別是在肺葉特異性分析。第四，由于這是一項單一機構(gòu)研究，研究者們隊列中的所有患者都是日本人，所以研究者們無法將結(jié)果推廣到其他人群。第五，本研究的MIS隊列包括接受VATS和RATS的患者;然而，大多數(shù)患者接受了VATS;在MIS隊列中，只有不到5%的患者經(jīng)歷了RATS。總之，在MIS期間，pa粘附LNs的存在與術(shù)中災(zāi)難的高風(fēng)險相關(guān)。術(shù)前檢查結(jié)果如支氣管色素沉著等有助于預(yù)測pa-粘附LNs，可采取避免新手為主刀醫(yī)生、準(zhǔn)備輸血、硬膜外鎮(zhèn)痛等措施，幫助手術(shù)更加安全。2022年09月11日97
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2022年09月03日245
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俞杞泉主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 胸外科 養(yǎng)肺該怎么養(yǎng)啊，我們平時說養(yǎng)肺，養(yǎng)肺啊，要保護好我們的肺臟啊，要保護好我們的肺功能啊，呃，養(yǎng)肺呢，我們要注意啊，重視什么臟器呢？啊，從中醫(yī)的角度來講呢，我們其實最需要注意的是我們的這個脾胃啊，啊，我們要知道啊，脾胃呢，是我們的后天之本啊，然后呢，呃，我們脾啊，脾為土啊，在脾當(dāng)中屬土，然后肺呢，是屬金，對吧？啊，然后土是生津的啊，土生津的，所以說，呃，脾胃呢，是我們的這樣的肺臟的一個母臟啊，母啊，脾為母啊，然后肺為子啊，我們中醫(yī)有個講法叫培土神經(jīng)啊，就是說，哎，你通過健脾呀，通過這樣的把脾胃功能調(diào)理好，就能夠，呃，對你的肺臟能夠起到一個滋養(yǎng)的作用啊，呃，所以說我們平時一定要注意好我們的一個脾胃啊，調(diào)理啊，這樣呢，對我們的肺臟才會有一個比較好的一個。 啊，補益的作用。2022年09月02日151
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2022年08月28日135
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張志勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 放射診斷科 ???2019年1月3日，我對2013年發(fā)表的《肺小結(jié)節(jié)-我們怎么面對？》一文更新了。又過去了3年多，現(xiàn)結(jié)合文章發(fā)表后近9年來的門診工作與線上咨詢的體會，把文章做第三次更新。?近5年來，在我的高級專家門診和線上接待的朋友中，因肺小結(jié)節(jié)接觸到我的占95%以上，結(jié)合我的普通專家門診（一直專注于肺結(jié)節(jié)），堅持了21年（2001到2022-8），精力集中在肺小結(jié)節(jié)的一個重要的原因就是從1990年讀研究生開始，就在研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)下，潛心研究肺部孤立結(jié)節(jié)到今天，特別是1990-1995年間，將患者肺小結(jié)節(jié)術(shù)前的CT薄層表現(xiàn)與術(shù)后病理標(biāo)本一對一反反復(fù)復(fù)對照觀察，積累了一定的基礎(chǔ)與臨床影像結(jié)合的經(jīng)驗，這個經(jīng)驗太重要，實際上就是當(dāng)前智能診斷，就是AI診斷肺結(jié)節(jié)還不能替代人腦的片段，也就是建立健康愛好者對我業(yè)務(wù)能力信任度的根本所在。2001年的時候，開設(shè)影像診斷專家門診的醫(yī)院還不多，所以到今天來回顧，案例已經(jīng)不少，大多數(shù)來我診室或線上咨詢的朋友們一個共同的問題是，我們怎么面對這些肺小結(jié)節(jié)呢？當(dāng)然，每一位朋友自身的情況都不完全相同，所以需要有一定深度的交流，無論是面對面還是在好大夫等APP上開完成望聞問切中的“問”，對于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷都是十分重要的。有些朋友會說，影像科不是看圖像就可以了嗎？是的，那是影像科或智能機器人，不是影像科醫(yī)生！作為接診的影像科醫(yī)生，首先就要有情感表征，要理解來診室或進到手機APP咨詢的每一個朋友的心情；然后，我覺得至少有3方面的任務(wù)需要完成，首先是要研究朋友們的CT圖像對疾病顯示是不是滿意？這是為什么呢？因為圖像顯示不充分會誤導(dǎo)我們的診斷思維，就會誤診，這點要擺在我們影像診斷工作的首位，目前的電腦智能診斷，或者叫AI診斷還不能完全分辨，只要是圖像，AI就可以診斷??？這是非醫(yī)科的思維，也就是目前不能替代影像科醫(yī)生的關(guān)鍵之一。第二步是分析結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，同時與朋友們交流，這就是將圖像上的包絡(luò)的信息收集到的病史掛鉤，就是把病史（現(xiàn)在的與過去的生病經(jīng)歷）和臨床體征結(jié)合起來，在我們醫(yī)生的腦海中組建疾病譜，在結(jié)合其他的化驗等資料思考（就是在腦海里形成最佳匹配），最后結(jié)合幾十年的臨床經(jīng)驗做出可能的診斷。第三，給朋友們一些合理也應(yīng)該可行的還有效的建議。所以在我的診室和線上的咨詢中就圍繞這三個方面與大家交流，每一個朋友平均要用我6-10分鐘的時間，復(fù)雜的情況到15分鐘以上。圍繞上述3個重點任務(wù)，我也一直在思考，怎么來讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)的朋友來聽明白影像診斷的專業(yè)內(nèi)容，在某種意義講，就是科普，因為影像診斷的專業(yè)性太強，很多情況下要涉及到圖像的產(chǎn)生原理，這個原理包含了物理學(xué)，電磁學(xué)，計算機信息技術(shù)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，就是一個學(xué)醫(yī)的朋友，非影像診斷專業(yè)的醫(yī)生，也是看不透我們的醫(yī)學(xué)圖像所包涵的全部生物學(xué)信息，或者看不全圖像上的關(guān)鍵信息。在我做研究生的時候，有一位現(xiàn)在名氣很大的外科大夫，拿著一本CT診斷的專業(yè)書，挑好他專業(yè)領(lǐng)域的圖像要和我們專業(yè)醫(yī)生PK診斷符合率，結(jié)果測試下來，臨床醫(yī)生還是比不過我們的專業(yè)眼睛！何況根本沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（解剖學(xué)，病理學(xué)等）的朋友們要理解影像診斷報告書上的內(nèi)容是多么不容易，但是，我還是只能盡力的回答朋友們的一些影像診斷常識性問題，其實，醫(yī)院影像科出來的影像診斷報告是給所在醫(yī)院的臨床醫(yī)生做業(yè)務(wù)指導(dǎo)或醫(yī)療業(yè)務(wù)參考的，不是給患者本人或家屬看的！所以報告上會有很多專業(yè)術(shù)語，這個請朋友們務(wù)必明白。經(jīng)過多年的努力，我現(xiàn)在回答大家的問題也有了一定的模式，形成了自己的處理流程，這些回復(fù)都是我親自完成的。20多年來通過隨訪患友發(fā)現(xiàn)，大部分還是聽了我的勸告，建議1年復(fù)查一次，和常規(guī)體檢并行的朋友們已經(jīng)越來越多，占到70%；建議3個月隨訪的朋友真的來隨訪的占到90%（包括在外院復(fù)查然后通過好大夫要我會診）；只有9%的情況建議馬上手術(shù)；還有些朋友失去了聯(lián)系，所以信息收集不全。這些百分比不一定特別可靠，樣本量還不夠，還有待進一步積累和總結(jié)。專家門診的工作與在放射科發(fā)報告的工作的最大的差別就是直接將臨床癥狀體征與影像所見關(guān)聯(lián)起來，也就是在就診的過程中，我會一邊收集影像表現(xiàn)，一邊不斷與患者進行相關(guān)交流，有時候還會指導(dǎo)我的助手體格檢查，這些實際上就是研究影像表現(xiàn)的病理學(xué)背景（基礎(chǔ)），這個過程也是為我最后診斷梳理有益的信息。當(dāng)然在問的過程中，隨之也感受到，影像診斷報告書上的“肺小結(jié)節(jié)”，“毛玻璃”，“混合密度”，“不典型增生”，“原位”等字眼，著實讓患者們感到痛苦不安，急躁，焦慮等。這些痛苦就是一連串的問號，例如，“醫(yī)生，這個結(jié)節(jié)到底是良性還是惡性的？”，“醫(yī)生，我的結(jié)節(jié)是不好的東西？是惡性的？“，“我應(yīng)該怎么辦？繼續(xù)隨訪？隔多久復(fù)查？到你這里來復(fù)查？還是在當(dāng)?shù)刈鯟T？MRI檢查會不會更好？是不是需要做PETCT？肺部小結(jié)節(jié)的診斷為什么如此復(fù)雜？我應(yīng)該注意什么？有什么特效藥？”等等。大多數(shù)60后，70后，尤其是80后的朋友，體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，就上網(wǎng)找度娘查相關(guān)網(wǎng)絡(luò)信息，因為心情急躁，大多數(shù)在網(wǎng)上越看越怕，怕的同時也知道了一些專業(yè)名詞，例如，密度，毛玻璃（純，混），CT值等，但都是一字半解！于是就在好大夫或其他APP上找醫(yī)生咨詢。還看到用手機對著天空、墻壁等，將CT片子上的圖像拍幾張照片傳給醫(yī)生，就與醫(yī)生就拍下來的圖像開始了問話！還有的50后朋友們就帶著一堆資料到處尋找醫(yī)生診斷，當(dāng)然尋找醫(yī)生的方法中80后最多的是到網(wǎng)上找，年紀(jì)大些的朋友是通過子女上網(wǎng)找，列出來一堆專家，然后就一個個跑，到了醫(yī)院就掛號，排隊，咨詢，再檢查，再化驗，幾乎就沒完沒了的開始折騰；有的醫(yī)院還掛不了號，有的號被黃牛買了造成掛號緊張，真的是人也折騰得疲勞，憂心忡忡，夜間失眠，飲食不下。這真是一場痛苦的煎熬。我自己做過病人，非常理解！為什么今天的肺小結(jié)節(jié)會如此之多？有兩個最主要的原因，其一是中國社會經(jīng)濟的發(fā)展了，有條件定期體檢的人多了，所以肺小結(jié)節(jié)好像比原來多了。其二是當(dāng)今的檢測技術(shù)高了，即便是胸片，都是數(shù)字化的胸片，分辨率比普普通通的平片高多了，而且還有圖像后處理技術(shù)，就是圖像數(shù)據(jù)采集好后，在電腦里通過軟件優(yōu)化圖像質(zhì)量，或改變顯示角度。更多的是CT掃描機的普及，特別是螺旋CT，尤其是多排螺旋CT的使用和普及，使得肺小結(jié)節(jié)，特別是5mm一下的肺小結(jié)節(jié)的檢出率大大提高。當(dāng)然還有其他原因，那就是肺小結(jié)節(jié)的“生產(chǎn)”增多了，人，接近自然，與某些動物等親密接觸，感染的機會增加了；環(huán)境污染，經(jīng)常有毒有害氣體或不衛(wèi)生的媒介等；加上抗菌藥物、激素的濫用；還有免疫力低下或免疫抑制性疾病增多等原因，肺部小結(jié)節(jié)形成多起來。這就是為什么近些年找我的幾乎都是這種最大徑小于1cm，近來發(fā)現(xiàn)3mm左右的肺小結(jié)節(jié)多起來了！還有一種情況就是AI診斷軟件的使用，幫助影像診斷醫(yī)生對肺小結(jié)節(jié)的檢出水平提高了。面對這些肺小結(jié)節(jié)到底如何是好？就是患上肺小結(jié)節(jié)，我們怎么面對？根據(jù)幾十年的影像診斷經(jīng)驗，給大家提供一些參考意見。體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，要重視肺結(jié)節(jié)，這是對的，首先應(yīng)該帶著體檢報告到呼吸科門診，有的醫(yī)院是肺科門診或影像科門診就診；如果醫(yī)生認為是良性情況，就會非?？隙ǖ慕ㄗh復(fù)查隨訪，或者不要任何處理。如果這些門診的醫(yī)生難以明確，會建議看專家門診，由專家給你處理意見，少數(shù)情況普通專家門診定不下來，會建議高級專家門診，這是一般的處理思路。當(dāng)然現(xiàn)實情況是，大家都很忙，不愿意按照常規(guī)路線，直接在網(wǎng)上咨詢或直接就掛高級專家門診，這當(dāng)然可以理解。到我的診室來，我一般的處理是這樣的，如果影像資料上惡性表現(xiàn)多，例如，肺結(jié)節(jié)6-8mm以上，純毛玻璃結(jié)節(jié)邊緣清楚，有毛刺或分葉趨勢，臨近胸膜有牽拉而增厚不明顯；或混合毛玻璃結(jié)節(jié)，就是密度不均勻的毛玻璃結(jié)節(jié)，有實性成份，沒有鈣化表現(xiàn)，毛刺和分葉趨勢，胸膜沒有增厚，結(jié)節(jié)臨近血管不規(guī)則，這些就是幫助我判斷有惡性趨勢的CT表現(xiàn)，用時髦的說法就是以微浸潤可能性大，這就有了手術(shù)指征，我就會建議抓緊外科治療。如果是良惡性模棱兩可的建議3-6個月第一次在本院隨訪或外地按照我們的要求隨訪，然后根據(jù)隨訪的情況決定第二次隨訪時間；如果是良性表現(xiàn)，3cm以下1年隨訪一次（常規(guī)體檢）。如果3cm~5cm，哪怕就是良性表現(xiàn)，有手術(shù)條件也建議手術(shù)治療。因隨訪過程中，患者的心理壓力重，對于定性模擬兩可的肺結(jié)節(jié)，我也會建議外科會診。問題的關(guān)鍵是怎么判斷肺小結(jié)節(jié)的生物學(xué)行為？也就是說憑什么判斷它的良惡性？我在有關(guān)文章中已經(jīng)強調(diào)過，不在此贅述。在我介紹的或要求的掃描技術(shù)下出來的圖像資料，再做必要的掃描后數(shù)據(jù)處理，處理的目的就是以最好的角度把對定性診斷有價值的征象顯示出來，這樣做了之后，對圖像分析起來心中的把握才大些，這就是為什么外地的資料我在（病歷本）報告書寫時會注明外地資料所作的結(jié)論供本院醫(yī)生參考。原因就是資料的可靠性是低的！我總是有一種不放心感覺。不少的單位對CT的掃描技術(shù)不夠重視，所有的病人都是差不多的掃描方法，讀片分析的時候就會覺得檢查技術(shù)不到位，不放心！掃描技術(shù)中要緊的是掃描的層厚，就是X線束在Z軸上的寬度，這個厚度一般原則是要小于肺小結(jié)節(jié)最小徑的一半！當(dāng)然現(xiàn)在的CT掃描機，在掃描結(jié)束后，可以通過電腦來調(diào)整圖像的層厚，作為病人你要清楚的是，所謂檢查到位和圖像后處理都是要占用有限的資源的，特別是醫(yī)生的時間，圖像后的處理都是下班后電腦才能空出來，硬盤才能夠使用，所以我的研究生一般利用中午和晚上做這些處理。上?，F(xiàn)在片子都沒有了，原來有片子，但是僅一張片子要裝載那么多圖像，所以片子上的圖像都很小，我建議應(yīng)該在拍片的時候要把重點部位放大處理，盡管如此，我們還是難以就5mm以下的結(jié)節(jié)進行有效的分析，這是非常遺憾的事情，因此，有時候不得不建議在本院再復(fù)查一次，以便能夠比較放心的把圖像看清楚。有很多病人CT掃描之后總是希望有一張片子，就不知道現(xiàn)在這張片子已經(jīng)沒有了診斷價值！實際上如果手機有好的照相功能可以直接拍在手機里，隨時可以給會診的醫(yī)生看。滿足了基本的技術(shù)條件掃描出來的CT圖像，才好仔細分辨一些征象，分析良惡性才會心里感覺踏實。對于肺微小結(jié)節(jié)（最大徑在5mm以下）MRI因為成像原理的關(guān)系，常規(guī)的掃描系列無能為力，近期研發(fā)的新的掃描系列，能夠更好的顯示肺部的病灶；PETCT掃描對于8mm以下的肺結(jié)節(jié)也不會比CT多出更有價值的診斷信息，當(dāng)然有條件的朋友PETCT可以做，因為它是全身的掃描，也許有肺外其他部位額外的發(fā)現(xiàn)，可以幫助全面思考。（2022-8-28上午更新，還將繼續(xù)完善）2022年08月28日818
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在過去的三十年里，肺部切除的手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速。20世紀(jì)90年代末，機器人手術(shù)被引入，作為克服視頻輔助胸腔手術(shù)（VATS）的幾個局限性的方法；即模仿外科醫(yī)生手和手腕的自然運動，改善精細的運動，消除外科醫(yī)生的顫抖，提高可視化和放大率，并減少對患者肋骨的扭矩。肺部解剖切除的機器人方法已被證明是安全、有效的，并且不遜于VATS方法。機器人肺葉切除術(shù)已被證明能提供同等的腫瘤切除，其短期和長期效果與VATS方法相當(dāng)。自21世紀(jì)初以來，在美國進行的機器人肺部解剖切除術(shù)的病例數(shù)已大幅增長。2014年，Kent等人利用州級住院病人數(shù)據(jù)庫報告了8個州的數(shù)據(jù)，顯示以機器人方式進行的胸科病例比例從2008年的0.2%上升到2010年的3.4%。2020年胸外科醫(yī)生協(xié)會（STS）普通胸外科數(shù)據(jù)庫的最新報告顯示，2018年所有報告的肺葉切除術(shù)中有33%是通過機器人進行的，這意味著機器人輔助的肺葉切除術(shù)從2013-2018年增加了243%。在外科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，對機器人輔助手術(shù)的早期接觸和培訓(xùn)的增加，是導(dǎo)致美國肺葉切除術(shù)中機器人應(yīng)用增長的關(guān)鍵因素。喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心2012年的一項研究根據(jù)手術(shù)時間、發(fā)病率和死亡率、轉(zhuǎn)換率、住院時間和外科醫(yī)生的舒適度，將機器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線定義為18±3例。隨后的研究將機器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線定義為20-40例之間。區(qū)分學(xué)習(xí)曲線和熟練程度是很重要的。前者是衡量外科醫(yī)生利用一種方法獨立完成特定手術(shù)的能力的指標(biāo)。熟練程度是對有效、高效和安全結(jié)果的持續(xù)發(fā)展，而死亡率和主要發(fā)病率結(jié)果是達到熟練程度的重要因素。Puri等人在一項多中心的回顧性研究中研究了外科醫(yī)生對VATS肺葉切除術(shù)的熟練程度。在工作量最大的中心（≥100例），超過80%的外科醫(yī)生在第50例時已經(jīng)熟練掌握了主要發(fā)病率標(biāo)準(zhǔn)。同樣，來自西雅圖瑞典癌癥中心的研究小組指出，胸腔手術(shù)的機器人熟練度在50例左右就能達到，并且受到外科醫(yī)生先前經(jīng)驗的影響，即胸腔鏡或VATS。雖然基于方法的經(jīng)驗超出了本文的范圍，但我們試圖了解機器人平臺的熟練程度與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。長期漏氣（PAL）是一種重要的術(shù)后并發(fā)癥，影響到所有肺切除患者的15-18%。漏氣可發(fā)展為更嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括無氣癥、肺炎和肺水腫。因此，PAL延長了住院時間，增加了醫(yī)院費用。多種術(shù)前患者相關(guān)因素與PAL的風(fēng)險增加有關(guān)，包括年齡、性別、BMI、一秒內(nèi)強制呼氣量（FEV1）、擴散能力（DLCO）和計算機斷層掃描（CT）肺氣腫評分。迄今為止，關(guān)于外科醫(yī)生的經(jīng)驗和熟練程度等因素是否直接影響PAL率的文獻是不明確的。Okereke及其同事證明了特定外科醫(yī)生與PAL發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)。Elsayed等人研究了外科醫(yī)生的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)使用吸引器和試圖在術(shù)中修復(fù)漏氣與漏氣率有關(guān)。然而，Zhao及其同事無法證明外科醫(yī)生的變化會影響PAL的風(fēng)險。目前還沒有研究直接評估外科醫(yī)生的機器人學(xué)習(xí)曲線及其與PAL率的關(guān)系。我們試圖確定患者因素和外科醫(yī)生經(jīng)驗對機器人肺葉切除術(shù)后PAL的影響。我們假設(shè)外科醫(yī)生的經(jīng)驗是影響術(shù)后PAL發(fā)生率的一個重要因素，外科醫(yī)生機器人病例經(jīng)驗的增加與PAL發(fā)生率的降低相關(guān)。?背景：機器人輔助肺葉切除術(shù)后長時間的漏氣（>5天）是一個重要的并發(fā)癥。本研究旨在確定能夠預(yù)測肺癌機器人肺葉切除術(shù)后長時間漏氣（PAL）的患者和外科醫(yī)生因素。方法：我們對單中心的機器人輔助肺癌肺葉切除術(shù)進行了回顧性研究。評估了圍手術(shù)期的變量，包括外科醫(yī)生的經(jīng)驗、患者的人口統(tǒng)計學(xué)、DLCO、FEV1、BMI和吸煙狀況。結(jié)果：2016年6月至2019年2月，由四位外科醫(yī)生實施的總共305例機器人輔助肺葉切除術(shù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。三十天的術(shù)后死亡率為1.2%。305名患者中，有27名（8.8%）出現(xiàn)了PAL。我們將外科醫(yī)生的機器人輔助手術(shù)經(jīng)驗按10個病例遞增進行分組。當(dāng)對年齡和性別進行調(diào)整后，我們的外科醫(yī)生每做10例機器人肺葉切除術(shù)，PAL的幾率就會下降15%（OR=0.85，95%CI：0.74-0.99，P=0.0384）。Logistic回歸模型顯示線性過渡曲線是在第50例。女性性別（OR=2.62，95%CI：1.03-6.69，p=0.0314）和年輕的年齡（OR=0.61；95%CI：0.41-0.91，p=0.0184）是PAL的重要風(fēng)險因素。累積總和分析同樣顯示出經(jīng)驗和PAL之間的強烈關(guān)聯(lián)。術(shù)前DLCO、FEV1、BMI和吸煙狀況都不是統(tǒng)計學(xué)上顯著的預(yù)測因素。結(jié)論：這些結(jié)果表明，外科醫(yī)生的機器人病例經(jīng)驗與術(shù)后PAL的比率有關(guān)--隨著機器人肺葉切除術(shù)的數(shù)量增加，PAL的比率明顯下降減少了。必須強調(diào)的是，這種方法存在學(xué)習(xí)曲線，直接影響到患者的結(jié)果。?現(xiàn)代案例研究表明，與VATS相比，機器人輔助肺葉切除術(shù)在鎮(zhèn)痛要求、住院時間、圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率方面具有相似的臨床結(jié)果。外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線仍然是影響微創(chuàng)方法后臨床結(jié)果的關(guān)鍵因素。我們的目標(biāo)是解決機器人肺葉切除術(shù)的外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線及其對PAL的影響。外科醫(yī)生學(xué)習(xí)機器人技術(shù)的最大障礙之一是在處理組織時缺乏觸覺反饋。這種觸覺的損失可以通過提高視力、放大率和三維光學(xué)來補償；然而，在學(xué)習(xí)曲線的早期，組織處理仍然是醫(yī)源性肺損傷的常見病因。最近的幾項研究調(diào)查了VATS肺葉切除術(shù)后PAL的臨床影響和患者危險因素。最近，Pompili等人發(fā)表了來自ESTS和胸外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫的風(fēng)險評分。他們的評分由三個患者因素組成：男性、FEV1低于預(yù)測值的80%和BMI低于18.5kg/m2。這些結(jié)果與先前研究PAL患者因素的研究一致。與VATS方法相比，其他研究人員評估了機器人輔助肺葉切除術(shù)后的PAL率。我們報告了總共305名患者，他們接受了四位不同外科醫(yī)生的機器人輔助肺葉切除術(shù)或雙葉切除術(shù)。在我們的系列中，整體機器人術(shù)后PAL率為8.8%，與文獻相比是有利的。Huang及其同事發(fā)表了他們對機器人和視頻輔助解剖肺切除術(shù)的比較，發(fā)現(xiàn)機器人肺葉切除術(shù)的PAL率為14.75%。Mahieu等人證明機器人和VATSPAL率之間沒有顯著差異（25%vs17.8%，p=0.74）。作者討論了VATS中肺葉切除術(shù)與機器人輔助技術(shù)的不同技術(shù)方法，因為它可能與PAL有關(guān)。在他們的系列中，與VATS中的“無裂隙”技術(shù)相比，機器人方法更常使用裂隙解剖。此外，他們假設(shè)肺實質(zhì)損傷可能是由于在視野外操縱機器人儀器和缺乏觸覺反饋造成的——這兩個因素都與外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線直接相關(guān)。我們的數(shù)據(jù)支持外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線是機器人肺葉切除術(shù)后發(fā)生PAL的重要因素。我們確定了在外科醫(yī)生的第50例機器人肺葉切除術(shù)病例中顯著降低PAL率的拐點。此外，在對年齡和性別進行調(diào)整后，我們的外科醫(yī)生機器人每進行10次額外的肺葉切除手術(shù)，PAL的幾率就會降低15%(OR=0.85,95%CI:0.74-0.99,p=0.0384)。先前的研究表明，機器人肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為18-20例，主要取決于外科醫(yī)生的舒適度。雖然外科醫(yī)生的舒適度和適應(yīng)性很重要，但我們已經(jīng)展示了客觀數(shù)據(jù)，即50例病例是一個重要的基準(zhǔn)，與外科醫(yī)生的熟練程度直接相關(guān)。有趣的是，這與McKenna2008年發(fā)表的VATS肺葉切除術(shù)指南一致，其中共識學(xué)習(xí)曲線為50例，以及瑞典癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示50例后熟練進行機器人胸腔手術(shù)?；谶@些數(shù)據(jù)，似乎50例病例可能代表了外科醫(yī)生在采用新的手術(shù)方法進行解剖性肺葉切除術(shù)方面的熟練程度的重要基準(zhǔn)。我們認為，具有經(jīng)驗的外科醫(yī)生操作機器人肺葉切除術(shù)后導(dǎo)致PAL降低的因素包括適應(yīng)缺乏觸覺反饋，最大限度地減少機器人對未切除肺實質(zhì)的直接抓取，在器械交換和手臂切換期間將器械保持在視野內(nèi)，以及在裂隙分離過程中提高精度。參與本研究的外科醫(yī)生對VATS肺葉切除術(shù)的先前經(jīng)驗顯著不同。該組的資深外科醫(yī)生有超過15年的VATS肺葉切除術(shù)經(jīng)驗，一名處于職業(yè)生涯中期的外科醫(yī)生有8年的經(jīng)驗，兩名外科醫(yī)生在進修培訓(xùn)后不久就開始了機器人肺葉切除術(shù)。外科醫(yī)生都沒有接受過正式的機器人獎學(xué)金培訓(xùn)。外科醫(yī)生在微創(chuàng)肺葉切除術(shù)方面的經(jīng)驗參差不齊，但達到機器人熟練程度所需的病例量是一致的，這說明存在機器人輔助肺葉切除術(shù)特有的學(xué)習(xí)曲線。外科醫(yī)生采用團隊合作方式，為每個病例提供互惠的第二外科醫(yī)生協(xié)助和指導(dǎo)。我們認為，與之前發(fā)表的研究相比，這種策略至少在一定程度上促成了我們整體相對較低的PAL率。通過在學(xué)習(xí)曲線的早期定期使用聯(lián)合外科醫(yī)生教練，我們相信對可能導(dǎo)致術(shù)后漏氣的操作更容易實時識別和糾正。女性和年輕年齡也被發(fā)現(xiàn)是增加PAL風(fēng)險的患者因素。重要的是，在對年齡和性別進行調(diào)整的多變量分析中，外科醫(yī)生病例數(shù)與PAL獨立相關(guān)。這與我們的假設(shè)一致，即學(xué)習(xí)曲線是術(shù)后PAL的獨立決定因素。有趣的是，與先前的VATS肺葉切除術(shù)研究相比，本研究中術(shù)前肺功能和BMI均不能預(yù)測PAL。這可能反映了機器人方法對肺功能較差或BMI極端的患者的好處；然而，這需要進一步研究。這項回顧性單中心研究存在一些局限性。我們沒有研究可能影響PAL率的術(shù)中因素，例如存在不完全裂隙、使用肺密封劑或儀器可視化時間。然而，我們通過包括所有連續(xù)的機器人肺葉切除手術(shù)來最大限度地減少選擇偏差。此外，在研究期間，沒有進行非機器人VATS肺葉切除術(shù)。鑒于PAL的總體低發(fā)生率，我們無法評估其他合并癥或肺癌分期對PAL的影響。然而，當(dāng)在2變量和3變量回歸模型中調(diào)整外科醫(yī)生病例數(shù)時，我們發(fā)現(xiàn)PAL率沒有差異。最后，與隊列總數(shù)相比，PAL的數(shù)量較低，這可能會降低PAL與外科醫(yī)生經(jīng)驗之間的關(guān)聯(lián)。外科醫(yī)生A的病例數(shù)也比第二高的外科醫(yī)生多30例，比最低的外科醫(yī)生多80多例，與集體相比，外科醫(yī)生A的結(jié)果可能更偏向于這些數(shù)字。隨著越來越多的胸外科醫(yī)生利用機器人技術(shù)進行肺切除術(shù)，必須了解這種方法的學(xué)習(xí)曲線及其對患者預(yù)后的潛在影響。我們的研究表明，需要50例病例才能達到熟練程度和術(shù)后PAL的穩(wěn)定低發(fā)生率。PAL有明顯的術(shù)后臨床后遺癥；因此，減少PAL可以改善患者的預(yù)后。了解這種學(xué)習(xí)曲線可以幫助外科醫(yī)生選擇患者并影響決策，以在機器人肺葉切除術(shù)中采用額外的策略來最小化PAL，特別是在他們的經(jīng)驗早期。2022年08月27日134
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 近日，河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院普內(nèi)科二病區(qū)，收治了一個特殊病情的孩子。辰辰，一個活潑可愛的小女孩，今年9歲了，本屬于她的快樂，但這段時間辰辰臉上卻少見有笑容。辰辰反復(fù)劇烈咳嗽2周多，藥沒少吃，但病情卻一直不見好轉(zhuǎn)。張松林初步判定辰辰的疾病可能沒有那么簡單，遂收住院進一步詳細檢查和治療。由于咳嗽時間長，且咳嗽非常厲害，辰辰入院后安排了胸部CT檢查，但結(jié)果出來后卻讓人出乎意料，辰辰媽媽可嚇壞了。胸部CT結(jié)果提示左肺上葉支氣管起始處下壁小條片狀軟組織密度影突入管腔內(nèi)，遂請放射科進一步會診，是氣管內(nèi)腫瘤？是異物？還是痰團分泌物？暫時難于區(qū)分鑒別，真相撲朔迷離，診斷陷入困境。家長一時心急如焚，是否有哪種方法可以快速明確診斷。答案是肯定的，那就是兒童支氣管鏡！張松林綜合評估患兒病情后，建議給辰辰盡快實施支氣管鏡檢查，可以進一步明確辰辰氣管內(nèi)軟組織密度影的性質(zhì)。為了做到萬無一失，科室積極完善術(shù)前檢查，做了詳細周密的手術(shù)方案。手術(shù)當(dāng)天，副主任醫(yī)師張松林為辰辰做了全面的支氣管鏡檢查。當(dāng)支氣管鏡探入患兒肺內(nèi)后，大家的心也揪在了一起，當(dāng)探查到左肺上葉支氣管時，發(fā)現(xiàn)有白色膿稠痰團貼附于氣管壁上，經(jīng)支氣管鏡灌洗后，氣管腔內(nèi)分泌物消失，這時大家才松了口氣。出院前，復(fù)查胸部CT，辰辰左肺上葉氣管內(nèi)軟組織密度影完全消失，進一步證明辰辰氣管內(nèi)的軟組織密度影既不是氣管內(nèi)腫瘤，也不是外源性氣管異物，而是氣管內(nèi)分泌物痰團惹的禍。通過支氣管鏡檢查，對辰辰的疾病做出明確診斷和有效治療，辰辰媽媽對張松林支氣管鏡團隊表示衷心的感謝，技術(shù)過硬、服務(wù)溫馨。支氣管鏡檢查臨床適應(yīng)癥有哪些呢？下面就敲黑板、劃重點啦！隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病診治過程中起到越來越大的作用。那么，在臨床工作中，有哪些情況需要做支氣管鏡檢查呢？可以概括包含以下疾病情況：1、不明原因的咯血或者痰中帶血；2、不明原因的慢性咳嗽；3、不明原因的反復(fù)喘息；4、肺實變、肺不張、肺部彌漫性病變、支氣管狹窄等；5、不明原因的胸腔積液；6、氣管異物或者肺內(nèi)異物；7、疑似有食管氣管瘺；8、疑似喉-支氣管軟化癥；9、氣管插管困難者；10、其他需要行支氣管鏡進一步明確診斷、治療、檢查等情況。所以，支氣管鏡術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診治中應(yīng)用越來越廣泛，作用越來越大，甚至是常規(guī)藥物保守治療不可取代的診治方法，是兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治過程中一種重要的診治技術(shù)。那么，支氣管鏡主要起到哪些作用呢？概括起來主要起到診斷、檢查及治療三大方面的作用。通過支氣管鏡探入肺內(nèi)，可以明確肺內(nèi)氣管有無狹窄、堵塞、血管搏動、支氣管閉塞、支氣管擴張、異物等情況，起到明確診斷的作用；通過支氣管鏡可用行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)、氣管內(nèi)注藥、支氣管鏡肺內(nèi)異物取出術(shù)以及冷凍、激光等方法祛除氣道內(nèi)病變組織等，起到直接治療作用；通過肺泡灌洗液或者活檢、刷檢的標(biāo)本進一步化驗檢查，起到輔助檢查的作用。那么，兒童支氣管鏡檢查，安全性如何呢？雖然支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，但支氣管鏡建設(shè)配備有吸氧、心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇以及各種急救搶救藥品，可以為支氣管鏡全程檢查和治療的安全性保駕護航。為了消除寶寶進入支氣管鏡室的恐懼和不安心理，提供人性化服務(wù)，河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院支氣管鏡室精心做了童趣化打造，墻面彩繪有藍藍的海洋、飛馳的艦艇、跳躍的海豚，進入支氣管鏡室，寶寶好像游走在一個美麗的童話世界。通過無痛鎮(zhèn)靜技術(shù)，寶寶好像睡一覺，不知不覺中，支氣管鏡檢查和治療已經(jīng)完成。所以，支氣管鏡技術(shù)是一種安全高效的實用診療技術(shù)，操作快、痛苦小、安全高、療效好！河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院支氣管鏡室擁有奧林巴斯電子支氣管鏡2條，纖維支氣管鏡1條，可進行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)及肺泡灌洗液多種細菌、結(jié)核、真菌等病原微生物檢測，同時可開展氣管及肺內(nèi)異物取出術(shù)，可以滿足兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病的診治需求。河南省兒童醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院普內(nèi)科二病區(qū)張松林副主任醫(yī)師提醒廣大患者朋友，寶寶患了大葉性肺炎、肺實變、肺不張、肺內(nèi)異物、反復(fù)喘息、慢性咳嗽等疾患，請不要著急，進一步行支氣管鏡檢查和治療，對早期明確診斷，縮短住院時間，加快患兒康復(fù)，減少遠期并發(fā)癥，療效越發(fā)顯著，作用不可取代?！扮R”探童肺、真相大白，小小氣管鏡，能顯大神威?。ê幽鲜和t(yī)院西區(qū)醫(yī)院地址：河南省鄭州市中原區(qū)秦嶺路棉紡路交叉口向西50米路北）??????????????????????????????????????專家介紹副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士擅長兒童慢性咳嗽、鼻炎、鼻竇炎及哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，熟練掌握兒童支氣管鏡技術(shù)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院西區(qū)普內(nèi)科二病區(qū)?張松林文圖2022年08月21日144
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及CT的普及，肺部疾病的檢出率大大提高，但肺部占位性病變的定性，有時很難通過單純影像學(xué)檢查得出結(jié)論。目前取得病理的方法很多，例如痰脫落細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢等。纖維支氣管鏡檢查常適用于中央型肺包塊，但對于周圍型腫塊，纖支鏡不易到達病灶，難以取材。而CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢尤其適用于周圍型包塊，操作簡單,并發(fā)癥相對較少，陽性率高，對提高患者的診斷正確率和生存率具有重要意義。?1、新發(fā)現(xiàn)或在隨訪中增大的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，需確定結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)。2、既往無惡性疾病史的多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，或者已知惡性疾病史，但經(jīng)治療卻不消散的結(jié)節(jié)。3、持續(xù)存在、治療后吸收欠佳的肺部清潤性病灶。4、胸膜及縱隔病變、肋骨、胸骨、胸椎等胸壁病變。5、已明確組織病理類型，需明確驅(qū)動基因。6、已行抗腫瘤治療，治療后復(fù)發(fā)，以明確耐藥機制。7、炎性病變性藥敏試驗及細菌培養(yǎng)。來源于：太帥圖庫?有以下禁忌證者不能做:01嚴(yán)重的凝血功能障礙02嚴(yán)重的心功能障礙，不能平臥及屏氣03極度衰弱，不能耐受手術(shù)04穿刺途徑有肺大泡、大血管不能避開05大咯血或刺激性咳嗽不能緩解者06懷疑病灶為血管性病變07特發(fā)性間質(zhì)性肺病患者為相對禁忌?1.充分告知患者經(jīng)皮肺穿刺術(shù)的目的、意義、操作過程及可能的并發(fā)癥，獲得理解同意并簽署知情同意書。2.屏氣訓(xùn)練以減少穿刺過程中因呼吸運動導(dǎo)致穿刺針劃傷胸膜。方法：患者平靜呼吸數(shù)次后屏氣5秒，反復(fù)訓(xùn)練，使患者較長一段時間達到自我調(diào)節(jié)呼吸頻率和深度，保證手術(shù)順利進行。3.完善術(shù)前檢查，包括胸部增強CT、心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查。4.術(shù)前建立靜脈通路，準(zhǔn)備必要止血藥、吸氧裝置等。5.咳嗽較劇烈的患者可服用鎮(zhèn)咳藥止咳，癥狀好轉(zhuǎn)后再行穿刺。1、根據(jù)病灶位置，取仰臥位、俯臥位或側(cè)位。2、首先訓(xùn)練患者呼吸及屏氣，盡量做到每次肺殘余氣體量相同。3、將自制體表定位器(鉛絲網(wǎng))貼于預(yù)進針部位，行CT掃描，確定穿刺部位、角度及深度。4、常規(guī)消毒、鋪無菌巾。5、根據(jù)不同進針深度，選取不同型號及長度穿刺針。6、2%利多卡因局麻。7、囑患者屏氣，按預(yù)定方案穿刺。8、到達位置后再次行CT掃描，確定穿刺針位于預(yù)定部位。9、讓患者再次屏氣，激發(fā)活檢針。10、根據(jù)情況取活組織1~2條，取得標(biāo)本立即放入福爾馬林溶液中。11、按壓穿刺部位10min,貼止血敷貼。12、再次行CT掃描，確定有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥。13、囑患者術(shù)至少后平臥2h，如有異常情況，及時通知，必要時再次行CT檢查。穿刺過程都是由有經(jīng)驗的醫(yī)師在CT掃描下完成的，穿刺活檢的整體用時也多在半小時內(nèi)，絕大多數(shù)患者都是可以耐受并且無痛苦的。?穿刺結(jié)束后，患者應(yīng)回病房臥床休息4~6小時，避免劇烈運動。觀察穿刺部位有無出血。部分患者術(shù)后可能會出現(xiàn)氣胸，如突然出現(xiàn)的胸悶、胸??痛、氣促、不能平臥、煩躁，立即通知醫(yī)生給予處理。如術(shù)后出現(xiàn)咯血，一般為痰中帶血或少量咯血。立即通知醫(yī)生給予處理。?常見風(fēng)險：出血、氣胸等最常見，但一般癥狀輕微，患者基本可以耐受，對癥治療后恢復(fù)較快不會留下后遺癥。也有可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，如暈厥、血壓下降、面色蒼白等癥狀，經(jīng)補液及對癥治療后癥狀會消失。罕見風(fēng)險：室息、空氣栓塞等，發(fā)生概率極低，但因可危及生命所以對于好發(fā)上述罕見風(fēng)險的患者，術(shù)者及團隊會做好相關(guān)的應(yīng)急準(zhǔn)備，最大程底保障術(shù)中安全。2022年08月20日451
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肺部疾病相關(guān)科普號
郭旭峰醫(yī)生的科普號
郭旭峰 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
胸外科
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郭曉燕醫(yī)生的科普號
郭曉燕 主任醫(yī)師
上海寶中堂中醫(yī)門診部
腫瘤科
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李秋紅醫(yī)生的科普號
李秋紅 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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