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2024年06月10日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺挫傷如何診治？一文掌握導(dǎo)讀肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對肺實質(zhì)造成的直接或間接的損傷，肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內(nèi)積聚，過多的液體使通氣/血流比失衡，從而導(dǎo)致缺氧。肺挫傷是引起急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的獨立危險因素。本文介紹了肺挫傷的診斷和治療，以加深讀者認識。臨床表現(xiàn)肺挫傷臨床表現(xiàn)各不相同，取決于病情的嚴重程度。嚴重肺挫傷的癥狀會在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，輕度損傷的癥狀可能在24-48小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)。輕度肺挫傷可能沒有癥狀，聽診時呼吸音降低，胸痛、咳嗽較為多見，部分有咳血表現(xiàn)?；颊咄ǔＴ诔霈F(xiàn)癥狀之前有創(chuàng)傷史。在嚴重的情況下，肺泡氣體交換被破壞，低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)呼吸困難，可伴隨明顯胸腔積液及肺撕裂傷。診斷詳細外傷病史、體格檢查和影像學(xué)檢查有助于診斷肺挫傷。明確的胸部外傷病史，胸痛、氣短、咳嗽、咯血甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合胸部聽診啰音、呼吸音減弱的體格檢查，大部分肺挫傷病例可得到臨床診斷。胸部X線檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學(xué)診斷的方法，但傳統(tǒng)的胸部X線檢查有明顯的不足之處即對肺挫傷的顯示效果欠佳，難以判斷患者肺損傷程度；肺挫傷跡象可能不會在受傷后立即出現(xiàn)在胸片上，可能會延遲6-48小時。血胸和氣胸也使得肺挫傷的診斷更加困難。輕微挫傷表現(xiàn)為胸部X光片上的玻璃霧霾，嚴重挫傷表現(xiàn)為肺紋理增粗，大片狀陰影，邊緣模糊，界限不清。若胸部X線檢查結(jié)果不明確，建議進行CT檢查。與X線不同，CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍，能夠?qū)Ψ未靷M行早期診斷，從而實現(xiàn)早期干預(yù)。此外，胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積，判斷病情的危急程度：輕度肺挫傷CT表現(xiàn)為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質(zhì)密度增高區(qū)；中、重度肺挫傷則為邊界不清的實變區(qū)，且無含氣支氣管征。此外，超聲檢查、液體活檢、血氣分析也有助于評估和診斷。治療肺挫傷以對癥支持治療為主。需要持續(xù)緊密監(jiān)測病情，因為肺挫傷可能會在創(chuàng)傷后24-48小時內(nèi)進展。應(yīng)預(yù)防患者呼吸功能不全，常規(guī)治療包括呼吸通暢、氧氣支持、補液、化痰鎮(zhèn)痛、胸腔引流等。體位療法肺挫傷患者有單側(cè)大量咳血的傾向時，可予以患側(cè)臥位，使血液不會在重力作用下進入健側(cè)肺，從而保證了健側(cè)肺的呼吸功能。對于嚴重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者，可以采用一些特殊的體位療法。有研究報道，對肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運用俯臥位療法，可減少肺不張，提高拔管率，并降低死亡率。維持液體平衡在肺挫傷的治療過程中，維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。補液過多會使得液體超載，加重肺水腫，因此應(yīng)限制補液量，維持體液平衡，必要時可使用利尿劑。對于尚無休克風(fēng)險的肺挫傷患者，是否需要進行液體復(fù)蘇治療的問題仍存在爭議，合理的液體復(fù)蘇方案也需要更多的研究來證實。支持性氧療肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前，應(yīng)首先嘗試無創(chuàng)通氣。有研究表明，在病情可控且無明顯禁忌證的情況下，無創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。但使用無創(chuàng)正壓通氣可能會使空氣進入胃內(nèi)而出現(xiàn)胃脹，當(dāng)患者意識水平下降時，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸。而進行有創(chuàng)通氣的患者，有發(fā)生呼吸機延遲呼吸損傷和呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。疼痛控制肺挫傷患者常合并胸壁損傷，疼痛常較劇烈，如不能妥善解決常會導(dǎo)致通氣不足、肺不張和肺功能障礙等并發(fā)癥，所有肺挫傷患者都應(yīng)進行積極的疼痛控制。胸部鎮(zhèn)痛可以通過胸帶固定、運用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經(jīng)阻滯等方法進行。而疼痛對身體損傷具有警示作用，外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺，應(yīng)提高警惕。藥物治療肺挫傷患者有較大的肺部感染風(fēng)險，但目前還沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素對肺挫傷患者的預(yù)后帶來好處，因此應(yīng)避免濫用抗生素，以限制細菌產(chǎn)生耐藥性。要點總結(jié)肺挫傷患者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽和低氧血癥，但癥狀可能并不總是立即顯現(xiàn)。尤其在嚴重胸部外傷后，應(yīng)高度懷疑此病。診斷包括評估病史、全面的體格檢查、胸部X線檢查，有時還需行CT檢查等，以評估挫傷和嚴重程度。治療的重點是支持性治療，以確保充足的氧合并預(yù)防并發(fā)癥，包括輔助氧療、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫傷患者可能會出現(xiàn)肺炎、ARDS和感染等并發(fā)癥，注意密切監(jiān)測病情變化，以便及時干預(yù)治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw2024年04月09日137
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林一丹主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胸外科 林一丹，四川大學(xué)華西醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科一級專家，美國埃莫韋大學(xué)醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)博士后，美國癌癥研究協(xié)會會員，中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科專委會青年委員，中華創(chuàng)傷雜志英文版中國胸心外管雜志英為膜玻璃結(jié)節(jié)毛玻璃結(jié)節(jié)它并不是一個靜止的形態(tài)，它很多情況下是有可能是惡性腫瘤，我們可以看到這5張幻燈片，毛果林結(jié)節(jié)它會發(fā)展變化，它可以從純的機節(jié)發(fā)展成為一個混合食性的，最后呢，食品成分越來越多，成為一個完全實性的。肺結(jié)節(jié)就是我們最常認識到的肺癌，那么肺癌只有在早期通過手術(shù)治療才有。 有可能治愈，也就是一期、二期的時候，到了三期、四期相對中晚期的情況下，上失了手術(shù)的機會，五年生存率就非常低了。那么即便是在一期的情況下，我們可以看到這張表，一期肺癌1A期，也就是實性成分，通過外科治療以后，5年生存率呢，也才接近90%，很多是在80%左右，但是如果我們把手術(shù)的時機在提前，提前到壓式性結(jié)決毛玻璃樣變的時候就做手術(shù)，這個時候5年甚至10年的生存率就可以達到100%，整整提高了20%。那么腎結(jié)節(jié)的分類，剛才講了實性的和壓齒性的，我們先講講壓齒性結(jié)節(jié)，這是大家最關(guān)心的問題，門診上很多病人2024年04月09日290
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 肺部慢性炎癥是什么意思？需要治療嗎？ 簡單來說，我們把慢性炎癥，呃，主要是區(qū)別于這個急性炎癥，急性炎癥就指肺部感冒發(fā)燒出現(xiàn)了肺炎，通常這是屬于急性炎癥，那么急性炎癥什么情況下會變成慢性炎癥呢？當(dāng)。 超過2個月，他沒有完全吸收的情況下，會變成慢性炎癥，所以可以把慢性炎癥就理解為。 陳舊性的病灶，或者我們稱之為傷疤。比如說。 你手上受傷了，然后他在恢復(fù)的過程當(dāng)中沒有完全的恢復(fù)，留下了一個疤痕，那么這種也稱之為陳舊性的一個改變，所以慢性炎癥區(qū)別于急性炎癥最大的一個區(qū)別就是。 以2個月為戒，那么慢性炎癥大部分情況下其實不需要治療的，因為已經(jīng)成為一個陳舊性的病變了，在急性期你沒有使它完全吸收，再往后它完全吸收的概率就很低了。所以我們只需要做好一個定期復(fù)查就可以了，大部分情況下是不需要治療的。2024年03月31日91
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劉小兵主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 對于門診就就診患者來說，常規(guī)就診流程是先門診就診，開檢查單預(yù)約檢查，檢查完等報告，再預(yù)約門診，這一圈下來，少則兩三天，多則一周以上。如何在就診當(dāng)天或者就診前一天就完成檢查，不僅可以節(jié)約大量時間，還可以節(jié)省費用。為此以胸外科肺部高分辨率CT檢查為例，就如何進行網(wǎng)上預(yù)現(xiàn)將流程梳理如下。第一步：先關(guān)注新橋醫(yī)院公眾號，然后選擇“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，點擊“個人中心”，選擇“添加就診人”，選擇“建檔案方式”，填寫“建檔基本信息”；（以往已在新橋掌上醫(yī)院注冊的患者，可直接進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診）第二步：點擊“在線門診”，選擇“外科------胸外科”，點擊“醫(yī)生名片”進入在線問診界面，輸入“病情描述”，上傳“病癥相關(guān)圖片”，支付掛號費；第三步：進入“診室”與醫(yī)生溝通，醫(yī)生開具肺部高分辨率CT檢查單，患者繳納檢查費，預(yù)約檢查；?請注意，預(yù)約成功后，您需要按照預(yù)約時間準時前往醫(yī)院就診。在就診當(dāng)天，請攜帶好相關(guān)證件和預(yù)約信息，以便順利就診。同時，為了確保檢查的準確性，建議您在檢查前仔細閱讀醫(yī)院提供的注意事項，如穿著寬松衣物、避免佩戴金屬飾品等。在線預(yù)約肺部CT檢查既方便又快捷，能夠節(jié)省您的時間和精力。通過預(yù)約系統(tǒng)，您可以輕松安排自己的就診計劃，享受到更加便捷和高效的醫(yī)療服務(wù)。?2024年03月31日586
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂?shù)诫趺鏅M切掃描的影像。但在肺部陰影的性質(zhì)判斷中，其中有時候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時間有位門診病人來診，查了胸部CT平掃后見多處磨玻璃結(jié)節(jié)均無明顯進展，囑其定期復(fù)查。后回病房再復(fù)習(xí)他的影像時，我發(fā)現(xiàn)左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實性密度，而之前根本沒向他提這事，影像報告上也沒說。這嚇了我一跳！會不會把最要緊的病灶漏了？簡要病史：患者，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，按時隨訪中，沒有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側(cè)的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實性，但不是特別密實。鄰近層面見病灶相對疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見有小血管走向病灶，灶內(nèi)有細小空泡或細支氣管擴張，灶內(nèi)有實性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見的，但在右側(cè)或同部分層面其他地方都已經(jīng)沒有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現(xiàn)這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應(yīng)該是浸潤性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過。所以此灶惡性不能除外，需要從縱向再看看與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系?？v向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過高，與胸壁之間沒有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒有間隙，說明病灶突向肺組織內(nèi)，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進入病灶，而且其表面不平，但好的特點仍是與胸壁之間緊挨，沒有間隙。調(diào)整顯示發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有的地方密度過高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現(xiàn)此灶良性的可能性大增，因為寬的基底與胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒有間隙、病灶內(nèi)有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會不會腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時候再用到的是：前后對比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因為基本沒有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準確判斷其良惡性，關(guān)鍵是影像細節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時候要用到一是縱向的影像學(xué)表現(xiàn)；二是前后對比有無變化進展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質(zhì)，從而決定是否要干預(yù)處理。醫(yī)生應(yīng)該盡量避免建議病人手術(shù)，結(jié)果切了是良性。雖然良性結(jié)果好于已經(jīng)是肺癌，尤其是實性密度的，但畢竟從結(jié)果反推，良性的本不一定要切除。當(dāng)然，著眼于磨玻璃結(jié)節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。2024年02月29日374
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 很多朋友去體檢或者去檢查，看到肺部CT報告上寫著“纖維灶、纖維條索影”，就十分緊張，害怕是不是得了肺癌。其實這兩種描述的意思，都是炎癥的可能性大。打個簡單的比方，方面大家理解這兩個概念：肺部就像一個海綿，里面都充滿了血液和氣體，當(dāng)出現(xiàn)炎癥的時候，我們機體就會去抵抗炎癥，會殺滅細菌、消除炎癥，此消彼長。在敵我雙方作斗爭的過程中，把細菌病毒殺滅了，就會留下留下殘骸，殺了敵人，敵人的尸體丟在戰(zhàn)場，就形成了這種纖維灶和條索影。為什么叫纖維灶和條索影？也就是不規(guī)則的，不規(guī)則的可能云霧狀、長條狀，而腫瘤的生長往往是球形的。所以大家在報告上看到這2個詞時，就不要擔(dān)心了，大多數(shù)都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw2024年02月12日481
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 有個朋友在后臺問。 他說，鄭醫(yī)生他有個實性的小結(jié)節(jié)，兩到三毫米，在右肺下葉前低底端，肺穿上看跟膈膝長在一起，但中間有個小空泡，問是不是良性？ 我說這個朋友你看的是真細啊，我說你這個看的比我還要細啊。 你把兩毫米的實性節(jié)，你都說摳出來兩毫米的實性節(jié)，你還能把它放大，還能在中間看到一個小空泡，你真是厲害。 兩毫米的實性結(jié)節(jié)，我覺得大家就不要去糾結(jié)了，那沒有什么意思，目前現(xiàn)階段沒有一個研究它去設(shè)計兩毫米的結(jié)節(jié)。 你兩毫米肌給它放大，放大完以后看起來你還辨認出來這個結(jié)節(jié)在右肺下葉，還前肌底段，肺穿上，跟膈肌長在一起，中間還有個小空泡，你這描述已經(jīng)相當(dāng)細致了好不好？我覺得你不要管它了，不管是良性的還是什么的，你就不要管它行不行好不好？希望對這個朋友有幫助。2024年01月21日14
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林棟主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 ????在第1篇中，我們初步解釋了磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)和病理特征。在這一篇中，我們將簡要介紹實性結(jié)節(jié)的影像與病理，了解為什么說實性結(jié)節(jié)“易于走極端”。????與磨玻璃結(jié)節(jié)相比，實性結(jié)節(jié)密度更高，與人體軟組織的密度接近，可以遮蓋血管影和支氣管影，因此在CT縱隔窗上有所顯示。????在介紹磨玻璃結(jié)節(jié)的時候，我們提到了“實性成分比例”的概念。對于磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)其發(fā)展到實性成分比例100%的時候，它就成為了實性結(jié)節(jié)。????盡管相當(dāng)一部分的實性結(jié)節(jié)，最終證實為良性（例如錯構(gòu)瘤、肉芽腫、硬化性血管瘤等），但是仍有一部分實性結(jié)節(jié)，最終證實為惡性。并且，實性結(jié)節(jié)，一旦診斷為肺惡性腫瘤，基本上就是浸潤性癌。簡單講，就是說，當(dāng)CT上發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)時，如果手術(shù)病理證實為惡性，那么往往已經(jīng)存在浸潤，而不是原位、不是微浸潤。????這就是為什么說實性結(jié)節(jié)“易于走極端”。????那么，發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，病人應(yīng)該怎么處理？????首先，建議胸外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科閱片、判讀。這一過程中，需要結(jié)合年齡、性別、吸煙史、肺部疾病，以及其他檢驗、檢查，綜合判斷。????其次，病人自己如何做一個初步的心理建設(shè)和預(yù)期呢？可以從三個方面出發(fā)：第一、實性結(jié)節(jié)的直徑多少？一般來講，越是小的結(jié)節(jié)，越是良性概率大，6mm以下的，多數(shù)建議隨訪，更不用說3、4mm的。第二、有無惡性腫瘤病史，尤其是有無肺癌、腸癌等的病史？一般來講，沒有惡性腫瘤病史的，往往不考慮轉(zhuǎn)移性癌（畢竟概率太低）。第三、是否已經(jīng)觀察了一段時間？一般來講，實性結(jié)節(jié)，尤其是8~10mm的實性結(jié)節(jié)，很難直接做出判斷。這時候，變化趨勢就是重要的診斷標準。????筆者最近處理了多例實性結(jié)節(jié)，謹以2例，提供參考。（病例1）右肺實性結(jié)節(jié)，2019年體檢發(fā)現(xiàn)，最初當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮良性可能大。后未及時復(fù)查。2023年CT提示結(jié)節(jié)較前增大。遂來我院就診?？焖俨±碜C實“浸潤性腺癌”。正式病理顯示：浸潤性腺癌，低分化，篩狀為主，侵犯胸膜，可見氣腔播散、脈管癌栓，未見神經(jīng)侵犯；支氣管切緣陰性；清掃各組淋巴結(jié)均為陰性。（病例2）左肺實性結(jié)節(jié)，初次閱片時，測得結(jié)節(jié)密度較高，似乎不像肺癌。但是，病人有過隨訪，對比當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT，發(fā)現(xiàn)較前明顯增大。遂收入我科，快速病理證實“浸潤性癌，傾向腺癌。正式病理顯示：浸潤性腺癌，低分化，實體型，未見胸膜侵犯，可見氣腔播散，未見脈管癌栓、神經(jīng)侵犯；支氣管切緣陰性；清掃各組淋巴結(jié)均為陰性。????綜上，實性結(jié)節(jié)容易走極端，需要高度重視。2023年11月14日785
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸科門診，經(jīng)常接診支氣管擴張合并感染患者，反復(fù)感染，有時常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過纖維支氣管鏡檢查，進行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測序檢查，會發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素，尤其支氣管擴張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個問題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類NTM按照生長速度可分為快生長非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長更快,其傳代培養(yǎng)時間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見。2．SGM?可導(dǎo)致人類致病的SGM包括鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺病）和支氣管擴張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國、加拿大,以及其他歐洲國家相對更常見,猿分枝桿菌在美國西南部和以色列相對更常見。2.播散性NTM疾病常見于嚴重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒有此基因。因此,鑒別NTM的種類對NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡稱“慢阻肺”)、支氣管擴張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運動不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細胞因子抗體、腫瘤等）?；颊吲R床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見，但感染之前沒有肺部疾病的患者也會出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周圍實質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴張和結(jié)節(jié)。超過50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽性率遠高于無肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴張。NTM肺病的支氣管擴張在右肺中葉和左肺舌段較為常見,也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴張,以及廣泛或成簇分布的“樹芽征”,與彌漫性泛細支氣管炎類似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實變。⑤胸腔積液罕見,胸膜增厚常見。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線片可見結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見支氣管擴張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+組織NTM培養(yǎng)陽性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽性。2.病原學(xué)檢測方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見慢性肺部浸潤(不論是否伴有肺空洞)時,應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評估時應(yīng)至少獲得3天的痰標本。無痰患者采用誘導(dǎo)痰標本常能獲得陽性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點。NTM陽性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹慎解讀,因為這些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見,尤其是自來水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實驗室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時間推移進行仔細評估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長,且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險高,因此,需要充分評估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標準并不意味著必須進行治療。應(yīng)個體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險,對于不常見的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢微生物學(xué)專家。不建議對疑似NTM肺病進行試驗性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類和療程不同,建議制定個體化的治療方案。對于無HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗僅在有條件的患者中進行。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,通常采取類似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對于感染范圍廣泛、病情嚴重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進行更長時間的胃腸外治療。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布汀）＋胃腸外氨基糖苷類藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類藥物沒有確切療效?？诜幬镄杳刻旆茫改c外氨基糖苷類藥物為每周給藥3～5次。目前尚無最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個月。一般說來，初始治療后，每1～2個月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個月。確切的治療時間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴重程度和可逆性。對于存在可逆性或暫時性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個月。對于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強度。2．對于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對氨基糖苷類藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長期治療，以及治療的目標是改善臨床癥狀而非治愈疾病時，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時需要進行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達木單抗等。以上病因需在個體化病情評估后進行針對性治療。4．對于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險，故只能在相關(guān)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心進行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類型，結(jié)合患者治療意愿，制定個體化的治療方案。2023年11月05日536
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