婦科會(huì)有男醫(yī)生嗎？去婦科看病碰到男醫(yī)生怎么辦？可以要求更換女醫(yī)生嗎？醫(yī)院一般會(huì)怎么處理這種要求呢？點(diǎn)擊視頻，聽(tīng)上海市東方醫(yī)院婦科主任醫(yī)師程靜新，來(lái)和您說(shuō)說(shuō)“去婦科看病碰到男醫(yī)生怎么辦？”

卵巢重要的功能之一是分泌女性的性激素，前面我們?cè)敿?xì)講述過(guò)卵巢性激素分泌的成分，雌激素、孕激素、少量雄激素等甾體激素和其他多肽激素，也學(xué)習(xí)了卵泡的發(fā)育過(guò)程，那么，這兩者之間有什么關(guān)系呢？今天，讓我們一起來(lái)了解：卵巢激素怎樣隨著卵泡的發(fā)育而呈現(xiàn)周期性的變化呢？首先，在正常生育期女性體內(nèi)，卵巢分泌的性激素水平是隨著卵巢周期性的變化，即卵泡的發(fā)育而發(fā)生波浪起伏的變化的。當(dāng)然，這些變化也必定是在下丘腦和垂體的指揮下產(chǎn)生變化的。我們溫習(xí)一下，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，簡(jiǎn)稱GnRH，主要作用于垂體分泌激素。垂體分泌的激素為：卵泡刺激素，又稱促卵泡生成激素，簡(jiǎn)稱FSH；黃體生成素，又稱促黃體生成素，簡(jiǎn)稱LH。從下圖可以了解到垂體分泌的FSH和LH，如何調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育，并調(diào)控卵巢分泌的雌激素和孕激素的脈沖式變化的。對(duì)于雌激素、孕激素和雄激素隨著卵泡發(fā)育過(guò)程中的周期性變化，具體描述如下。1、雌激素的變化：在卵泡開(kāi)始發(fā)育時(shí)，雌激素分泌量很少，隨著卵泡漸趨成熟，雌激素分泌也逐漸增加，在排卵前形成第一個(gè)高峰。排卵后分泌稍稍減少，約在排卵后7-8日黃體成熟時(shí)，形成第二個(gè)高峰，但第二個(gè)峰較為平坦，峰的均值低于第一個(gè)高峰。黃體萎縮時(shí)，雌激素水平便急驟下降，在月經(jīng)前達(dá)至整個(gè)月經(jīng)周期中的最低水平。因此，雌激素的水平不能維持子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜開(kāi)始剝脫出血，便出現(xiàn)月經(jīng)的來(lái)潮。后續(xù)，我們還會(huì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)有關(guān)月經(jīng)的相關(guān)知識(shí)。2、孕激素的變化：卵泡期的卵泡不分泌孕激素。在排卵前，成熟卵泡的顆粒細(xì)胞開(kāi)始黃素化，分泌少量的孕酮。在排卵后，孕激素分泌量開(kāi)始增加，在排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來(lái)潮時(shí)降到排卵前卵泡期的水平。雌孕激素的周期性脈沖式變化見(jiàn)下圖就更為直觀。3、雄激素的變化：雄激素主要來(lái)自腎上腺素。卵巢也能分泌部分雄激素，包括睪酮、雄烯二酮和脫氫表雄酮。卵巢內(nèi)卵泡膜層是合成雄烯二酮的主要部位，卵巢間質(zhì)細(xì)胞和門(mén)細(xì)胞主要合成與分泌睪酮。排卵前循環(huán)中雄激素升高，一方面促進(jìn)非優(yōu)勢(shì)卵泡閉鎖，另一方面可提高性欲。這也為人類的生殖功能提供了基本的保障。上面通過(guò)圖文了解了卵巢激素的周期性變化，就容易理解：月經(jīng)如何產(chǎn)生的？后續(xù)我們會(huì)專門(mén)講述。為什么在進(jìn)行卵巢功能檢查時(shí)，一般會(huì)建議在月經(jīng)來(lái)潮的第2-5天抽血？因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期是早卵泡期，體內(nèi)的激素水平處于最基礎(chǔ)的狀態(tài)，有利于反應(yīng)出體內(nèi)性激素的基礎(chǔ)狀態(tài)水平。為什么大多數(shù)婦科手術(shù)會(huì)選擇在月經(jīng)干凈的3-7天內(nèi)進(jìn)行？因?yàn)榇藭r(shí)一般處于排卵期前，一方面，減少了可能妊娠帶來(lái)的問(wèn)題，另一方面，離月經(jīng)期有一段時(shí)間，有利于手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)。如果是宮腔鏡手術(shù)，此期間子宮內(nèi)膜較薄，容易觀察宮腔病變，利于手術(shù)操作和內(nèi)膜保護(hù)，這一點(diǎn)在“子宮內(nèi)膜息肉影響妊娠嗎？”一文中針對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡檢查和手術(shù)處理的時(shí)機(jī)中有所體現(xiàn)。

患者35歲，未婚，無(wú)性生活。因陰道異常出血1周，觸及外陰贅生物1天就診。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量有進(jìn)行性減少的趨勢(shì)，經(jīng)期有進(jìn)行性縮短的表現(xiàn)。查體發(fā)現(xiàn)陰道口息肉樣贅生物約5毫米大小，接觸性出血，蒂位于陰道內(nèi)，因無(wú)性生活史，無(wú)法用窺器檢查，也不能得知息肉起源于何處，經(jīng)腹部婦科超聲檢查也未發(fā)現(xiàn)異常，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)息肉源于宮頸管內(nèi)口下方，子宮內(nèi)膜偏厚，右側(cè)卵巢呈多囊性改變。宮腔鏡檢查見(jiàn)贅生物細(xì)長(zhǎng)，起源于宮頸管內(nèi)口下方右前壁，蒂寬闊，子宮呈前屈前傾位，宮腔形態(tài)正常，后壁內(nèi)膜較厚，呈溝壑樣改變，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)正常。術(shù)后擬診：子宮頸息肉、子宮內(nèi)膜增生、多囊卵巢綜合征。

說(shuō)起胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)，大家可能比較陌生，年輕的醫(yī)生可能更蒙圈，胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)是什么東東？現(xiàn)在我們就來(lái)聊聊胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)是何方神圣？妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組妊娠相關(guān)疾病，臨床上較為罕見(jiàn)。分為良性/癌前病變和惡性病變，前者包括完全性/部分性葡萄胎（complete/partial hydatidiform mole, CHM/PHM）、超常胎盤(pán)反應(yīng)（exaggerated placental site, EPS）和胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)（placental site nodules, PSN）；后者也稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN），包含侵襲性葡萄胎（invasive mole）、絨毛膜癌（choriocarcinoma, CC）、胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placenta-site trophoblastic tumour, PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epitheloid trophoblastic tumours, ETT）[1]。胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)（placental site nodules, PSN）于1990年由Young R H等[2]首先報(bào)告，在《WHO（2014版）女性生殖器官腫瘤分類》[3]中被劃分為非腫瘤性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞病變，其定義為由絨毛膜型中間滋養(yǎng)細(xì)胞和透明化間質(zhì)構(gòu)成，呈邊界清晰的結(jié)節(jié)狀或斑塊樣病變。當(dāng)PSN具有非典型特征，又不足以診斷為ETT時(shí)，稱之為非典型胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)（atypical placental site nodules, APSN）[4]。有研究認(rèn)為PSN有可能向ETT發(fā)展，而APSN是中間病變[3]。PSN是一種臨床上不常見(jiàn)的良性非腫瘤性病變，目前認(rèn)為PSN是胎盤(pán)著床部位不完全退化的表現(xiàn)，即分娩或流產(chǎn)等胎盤(pán)剝離后，中間滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，并沿著子宮內(nèi)膜或肌層生長(zhǎng)而長(zhǎng)期存在，并可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，在某個(gè)時(shí)期該細(xì)胞再發(fā)育而產(chǎn)生病變[2,5]。剖腹產(chǎn)和子宮內(nèi)膜刮除術(shù)等外科手術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜改變而增加植入缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，總的來(lái)說(shuō)，45-82%的PSN患者在最近一次懷孕前有子宮內(nèi)膜刮除或剖腹產(chǎn)的病史[5]。胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)PSN患者通常見(jiàn)于生育期女性，很少見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，診斷時(shí)年齡范圍為（18-49）歲，平均（31.5-34.5）歲；從已知的最近妊娠到病變的檢出時(shí)間間隔為1個(gè)月到8年，平均（21-36）個(gè)月[6,7]。PSN和APSN一般無(wú)臨床癥狀，通常在子宮內(nèi)膜、宮頸吸刮術(shù)或子宮切除術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。若出現(xiàn)臨床癥狀，常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間出血、反復(fù)流產(chǎn)、不孕、宮腔占位或?qū)m頸脫落細(xì)胞涂片（巴氏涂片）異常等非特異性癥狀[5]。故而，當(dāng)出現(xiàn)陰道異常出血時(shí)，尤其是在上次懷孕前有子宮外科手術(shù)，應(yīng)考慮鑒別PSN[5]。病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。圖1 PSN 宮腔鏡術(shù)中典型圖片胎盤(pán)部位的治療 PSN是一種良性非腫瘤性病變，因多數(shù)為子宮內(nèi)膜吸刮術(shù)或子宮切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，切除或刮除之后極為罕見(jiàn)復(fù)發(fā)，故臨床診斷后通常無(wú)需特殊治療，而且一般無(wú)需隨訪。但是因其易誤診為其他病變，甚至惡性病變，而且應(yīng)該注意APSN病變，故而該疾病的病理意義大于臨床意義，有利于制定診療策略的制定。臨床癥狀嚴(yán)重、復(fù)發(fā)的患者可以手術(shù)治療，可采用吸刮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，目前認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)作為保留生育的手術(shù)方式可以替代根治性手術(shù)用于治療滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，尤其是PSN這類良性病變[9]。若活檢病理診斷為APSN建議擇期手術(shù)治療，約10%-15的組織學(xué)證實(shí)APSN與惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。≒STT/ETT）相關(guān)，可在診斷后的6-16個(gè)月發(fā)生惡變，尤其是最近妊娠與診斷間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者[8,10]。PSN進(jìn)展為ETT并轉(zhuǎn)移極為罕見(jiàn)，目前僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)告[10]，故不能排除該研究中出現(xiàn)術(shù)前誤診的可能，尚不能作為確切證據(jù)證明PSN會(huì)產(chǎn)生惡變。 圖 2 術(shù)后1月復(fù)查彩超總之，PSN是一種不常見(jiàn)的良性非腫瘤性病變，通常發(fā)生于妊娠術(shù)（包含流產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等）后，一般無(wú)明顯的臨床癥狀，多在子宮外科手術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)，診斷依賴病理學(xué)，一般無(wú)需特殊治療，預(yù)后良好。參考文獻(xiàn)：Katzorke, N, Bizjak,et.al. Gestational Trophoblastic Disorders: An Update in 2015[J]. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 2015.Young R H , Kurman R J , Scully R E . Placental Site Nodules and Plaques A Clinicopathologic Analysis of 20 Cases[J]. The American Journal of Surgical Pathology, 1990, 14(11):1001-1009.Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, et al. WHO classification of tumours of female reproductive organs.4th eds [M]. Lyon: IARC Press, 20142H-W, Tsai, C-P, et al. Placental site nodule transformed into a malignant epithelioid trophoblastic tumour with pelvic lymph node and lung metastasis[J]. Histopathology, 2008, 53(5): 601-604.Pramanick A , Hwang W S , Mathur M . Placental site nodule (PSN): an uncommon diagnosis with a common presentation.[J]. BMJ Case Reports, 2014.粟占三,劉保安,楊定海.胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)5例報(bào)道[J].診斷病理學(xué)雜志,2010,17(2):150-151.鄭興征,詹陽(yáng),馬建慧,王喜立,徐飛,陳天寶,張立紅,金玉蘭,朱力.胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)20例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2018,34(6):623-626.劉怡瑾,龐淑潔,劉琦,馬平川,朱穎軍.子宮非典型胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)一例報(bào)告[J].天津醫(yī)藥,2018,46(3):311-313.Veersema S , Schreuder H , Verheijen R . Hysteroscopic Resection of a Placental Site Trophoblastic Nodule With a Hysteroscopic Tissue Removal System[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2015, 22(6):S142.Kaur B , Short D , Fisher R A , et al. Atypical Placental Site Nodule (APSN) and Association With Malignant Gestational Trophoblastic Disease; A Clinicopathologic Study of 21 Cases[J]. International Journal of Gynecological Pathology, 2015, 34(2):152-158.

TCT細(xì)胞學(xué)異常的幾種情況 ASC-US∶ 可以進(jìn)行HPV檢測(cè)，如果HPV陰性則推薦1年后復(fù)查，HPV陽(yáng)性則推薦采用陰道鏡檢查。 細(xì)胞學(xué)ASC-US但沒(méi)有進(jìn)行HPV檢測(cè)的病人，可以6～12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如果細(xì)胞學(xué)≥ASC-US，推薦進(jìn)行陰道鏡檢查，陰性者常規(guī)篩查就可以了。 ASC-H、LSIL、HSIL： 轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。 AGC∶ 可以選擇先做分段診刮，如未見(jiàn)異常，再做陰道鏡檢查。 SCC、AIS、ADC∶ 立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查并行組織病理學(xué)診斷。 由于細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)都不是疾病診斷，所以不能根據(jù)細(xì)胞學(xué)異常和HPV結(jié)果異常進(jìn)行治療，應(yīng)該根據(jù)情況決定是否需要做陰道鏡檢查，并根據(jù)陰道鏡下活檢做病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。

不同年齡性體驗(yàn)房事生活不可過(guò)早，未成年發(fā)生性行為，不利于自身的健康，甚至影響日后生育功能。兩性生活能使夫婦享受快樂(lè)，健康的成年人，應(yīng)有正常的房事生活。但過(guò)度了又會(huì)影響健康，會(huì)使人的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退。隨著年齡增長(zhǎng)，性生活次數(shù)需要也隨之做出調(diào)整?！端嘏?jīng)》曰：人年二十者，四日一泄；三十者，八日一泄；四十者，十六日一泄；五十者，二十日一泄；六十者，當(dāng)閉經(jīng)勿泄，若氣力尚壯盛者，亦不可強(qiáng)忍，久而不泄，致生癰疾。僅供參考，每人要視身體狀況而定。 男女性欲差異男女因生理、心理差異，房事養(yǎng)生有所不同。男性“欲不可縱”:提倡惜精，甚至有“一滴精，十滴血”的說(shuō)法。男性在房事生活后表現(xiàn)出較女性更強(qiáng)的疲憊感和較長(zhǎng)的不應(yīng)期，不應(yīng)過(guò)頻強(qiáng)行房事。紅樓夢(mèng)里賈瑞被設(shè)相思局，頻頻照毒鏡最終精盡人亡的節(jié)段，令人警醒。女性 “欲不可絕”:性壓抑會(huì)引發(fā)許多疾病，影響女性健康。在《大紅燈籠高高掛》里對(duì)女性性壓抑的描繪堪為經(jīng)典。在經(jīng)期、孕期和產(chǎn)后抵抗力低下，若不能審慎房事，邪乘虛而入，?？梢l(fā)崩漏、帶下淋濁、閉經(jīng)、不孕等多種婦產(chǎn)科疾病。 人醉性莫行酒精是刺激性很強(qiáng)的物質(zhì)，易引起性器官充血興奮，使人失去自制力，導(dǎo)致房事過(guò)度，使腎精耗散過(guò)多。長(zhǎng)期醉酒入房，會(huì)使人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能適應(yīng)性減弱,導(dǎo)致陽(yáng)痿、早泄、月經(jīng)不調(diào)等病。 性的四季養(yǎng)生中醫(yī)認(rèn)為，自然界與人體是相通相應(yīng)的，房事養(yǎng)生遵循四季變化。春夏陽(yáng)氣上升，萬(wàn)物欣欣向榮，勿使思想意識(shí)和身心活動(dòng)受到壓抑，應(yīng)讓其充分地發(fā)生，使身心保持一種暢達(dá)的狀態(tài)，不過(guò)分制約房事次數(shù)。秋冬天氣轉(zhuǎn)涼，陽(yáng)氣藏封，人也應(yīng)寧神靜志，收斂精氣，克制欲望，減少性生活次數(shù)，使體內(nèi)陽(yáng)氣不再向外發(fā)泄。若頻頻縱欲，容易導(dǎo)致氣弱腎虛。此外，在暴雨雷擊的時(shí)候，或過(guò)寒過(guò)熱的環(huán)境會(huì)干擾夫妻雙方情緒，不宜進(jìn)行性生活。強(qiáng)腎養(yǎng)性保健操雙掌摩腰法：取坐位，兩手掌貼于腎俞穴，中指正對(duì)命門(mén)穴(第2腰椎棘穴下)，雙掌從上向下摩擦40～100次，使局部有溫?zé)岣?。此法有溫腎攝精之效，對(duì)男子遺精、陽(yáng)痿、早泄，女子虛寒帶下、月經(jīng)不調(diào)等有防治效果。

子宮內(nèi)膜是胚胎生根發(fā)芽的土壤，是胚胎的落腳處，“溫床的土壤”是否肥沃有著關(guān)鍵性作用。目前認(rèn)為：比較適合胚胎種植的子宮內(nèi)膜厚度為8-14mm，如果女性子宮內(nèi)膜薄，意味著種植的“土壤”貧瘠，胚胎著床時(shí)很難生存，女性自然也就難以懷孕。共識(shí)：是卵泡晚期子宮內(nèi)膜厚度≤7mm便認(rèn)為是子宮內(nèi)膜薄。那為什么會(huì)子宮內(nèi)膜薄呢？主要有以下幾個(gè)原因：1 全身因素女性內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常，年齡因素，生長(zhǎng)激素分泌不足、卵巢功能減退等，可影響子宮內(nèi)膜正常生長(zhǎng)。2 局部因素有宮腔操作史，如反復(fù)的清宮術(shù)，診刮術(shù)等可造成子宮內(nèi)膜粘連、損傷等；宮腔嚴(yán)重感染；子宮內(nèi)膜結(jié)核；子宮肌瘤，包括多發(fā)、巨大或粘膜下子宮肌瘤；先天性子宮畸形等。3 外在因素長(zhǎng)期(≥5年)服用復(fù)方口服避孕藥，可導(dǎo)致內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，月經(jīng)量減少。突然或長(zhǎng)期的工作壓力增大及環(huán)境應(yīng)激等，均可成為導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄的潛在影響因素。同時(shí)，原發(fā)性高血壓、糖尿病等，吸煙、喝酒等不良生活習(xí)慣及體重過(guò)輕均與子宮內(nèi)膜薄存在一定相關(guān)性。4 不明原因有些患者雖然內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常，性激素水平無(wú)異常，無(wú)明確子宮內(nèi)膜損傷史，且無(wú)其他誘因，但宮腔鏡檢查雖無(wú)宮腔粘連仍可發(fā)現(xiàn)黃體中期子宮內(nèi)膜菲薄。目前治療薄型子宮內(nèi)膜的方法有：手術(shù)治療、藥物治療、中醫(yī)治療和盆腔理療等。今天我想和大家介紹一下藥物治療中的宮腔灌注---粒細(xì)胞集落因子宮腔灌注。一、作用機(jī)制：宮腔灌注外源性粒細(xì)胞集落因子能夠刺激子宮內(nèi)膜血管網(wǎng)中白細(xì)胞的生成及成熟，子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為非感染性炎性狀態(tài)，進(jìn)而分泌各種蛋白酶，使表達(dá)于子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞的表面分子結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生一系列變化，介導(dǎo)內(nèi)膜細(xì)胞-基質(zhì)細(xì)胞間、胚胎-內(nèi)膜間的聯(lián)系，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入。二，灌注方法：將粒細(xì)胞集落因子（200-300ug/次，注射器針頭與注射管固封）注入到2mL注射器內(nèi)，連接人工授精細(xì)導(dǎo)管，輕輕插入宮頸管，進(jìn)入宮腔內(nèi)，將2mL藥液緩慢推入宮腔內(nèi)，臥床10分鐘。粒細(xì)胞集落因子宮腔灌注是改善子宮內(nèi)膜厚度，增加子宮內(nèi)膜容受性有效治療方法之一，但并不能解決所有薄型子宮內(nèi)膜的問(wèn)題，更多時(shí)候我們需要綜合治療，加上患者的積極配合，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，放松心情，也許會(huì)取到意想不到的的效果。