47．茵陳解茵陳者，青蒿之嫩苗也。秋日青蒿結(jié)子，落地發(fā)生，貼地大如錢，至冬霜雪滿地，萌芽無恙，甫經(jīng)立春即勃然生長，宜于正月中旬采之。其氣微香，其味微辛微苦，秉少陽最初之氣，是以涼而能散?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其善治黃膽，仲景治疸證，亦多用之。為其稟少陽初生之氣，是以善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也?！睹t(yī)別錄》謂其利小便，除頭熱，亦清肝膽之功效也。其性頗近柴胡，實較柴胡之力柔和，凡欲提出少陽之邪，而其人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳代之。【附案】一人因境多拂逆，常動肝氣、肝火，致腦部充血作疼。治以鎮(zhèn)肝、涼肝之藥，服后周身大熱，汗出如洗，恍悟肝為將軍之官，中寄相火，用藥強制之，是激動其所寄之相火而起反動力也。即原方為加茵陳二錢，服后即安然矣。一少年?；碱^疼，診其脈肝膽火盛，治以茵陳、川芎、菊花各二錢，一劑疼即止。又即原方為加龍膽草二錢，服兩劑覺頭部輕爽異常，又減去川芎，連服四劑，病遂除根。

2023年12月新冠病毒如龍卷風(fēng)一樣席卷全國，來的快，去的也很快，絕大多數(shù)的人群均已經(jīng)“陽過”了。但是這個病遠不像我們之前想象的那樣簡單。最近門診接診的患者多數(shù)都是感染后出現(xiàn)各種問題需要繼續(xù)治療的，這里給肝病患者提一些建議：1所有肝病患者感染新冠后均應(yīng)檢查肝功情況：因為近期接診的肝病患者，的確有一些出現(xiàn)了肝功異常，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶正高，達到正常值上限的2-3倍。這種情況可能與病毒感染有關(guān)、也可能與治療用藥有關(guān)。需要及時進行保肝治療。2伴發(fā)乏力、氣短、心慌、食欲不振、長期咳嗽、睡眠、記憶力減退：這些癥狀是很多患者都存在的感染后遺問題，有些人已經(jīng)一個多月，癥狀仍比較明顯，甚至影響正常生活。建議首先排除肺炎、心肌炎，如有問題及時采取相應(yīng)措施。另外，建議配合中藥治療，促進病情恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。從近期接診的患者情況看，多數(shù)患者屬于濕熱留戀、氣陰兩虛，中醫(yī)從益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、醒脾和胃治療能有效改善癥狀。

益生菌主要用于腸道各種疾病的輔助治療或作為保健品來使用。但是理論上，腸道的內(nèi)環(huán)境對肝臟十分重要。腸道吸收的營養(yǎng)和各種毒素第一站就進肝臟，所以改善腸道內(nèi)環(huán)境，減少腸道毒素對保肝一定有意義。而且這套理論已經(jīng)有諸多研究達成共識，比如益生菌治療肝性腦病的共識：肝性腦病又稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有研究提示，腸道菌群失調(diào)參與肝硬化的發(fā)生。共識推薦的益生菌有益生菌合劑。推薦等級為A級。我國2013年《中國肝性腦病診治共識意見》中明確肯定了益生菌對于治療輕微型肝性腦病是有效的。國內(nèi)研究報道，雙歧桿菌四聯(lián)活檢片可以用于輕微肝性腦病的治療。益生菌治療非酒精性脂肪性肝病的共識：非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化。共識推薦的益生菌有益生菌合劑，植物乳桿菌、德氏乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜酸乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、兩歧雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌，長雙歧桿菌復(fù)方制劑。推薦等級為C級。益生菌治療酒精性肝病的共識：酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度，改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。共識推薦的益生菌有益生菌合劑，乳桿菌GG株，嗜酸乳桿菌，保加利亞乳桿菌，兩歧雙歧桿菌，長雙歧桿菌與低聚糖。推薦等級為C級?？傊嫔藢δc道疾病有治療和相應(yīng)的輔助作用之外，也可以用于肝性腦病、脂肪肝及肝功能異常等諸多肝臟疾病。

第四節(jié)鼓脹鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。本病在古醫(yī)籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫(yī)家對本病的防治十分重視，把它列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重證，治療上較為困難。本病最早見于《內(nèi)經(jīng)》，對其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認識。如《靈樞·水脹》記載其癥狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”，《素問·腹中論篇》記載其癥狀是“心腹?jié)M，旦食則不能暮食”，病機是“飲食不節(jié)”，“氣聚于腹”，并“治之以雞矢醴”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》所論述的石水、肝水等與本病相似，如謂：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛?！睍x代葛洪在《肘后備急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應(yīng)證和方法：“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，人數(shù)分，令水出，孔合，須腹減乃止?！彼宕摹吨T病源候論·水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病，并用“水蠱”名之，說明當時已認識到此病由水中之蟲所致。金元時期《丹溪心法·鼓脹》認為本病病機是脾土受傷，不能運化，清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補的不同爭論，深化了鼓脹的研究。及至明清，多數(shù)醫(yī)家認識到本病病變臟腑重點在脾，確立了鼓脹的病機為氣血水互結(jié)的本虛標實的病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經(jīng)驗，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實踐。根據(jù)臨床表現(xiàn)，鼓脹多屬西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎后性、血吸蟲性、膽汁性、營養(yǎng)性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等疾病，若出現(xiàn)鼓脹證候，亦可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】1．情志所傷肝主疏泄，性喜條達。若因情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯。同時，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾失健運，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。2．酒食不節(jié)嗜酒過度，飲食不節(jié)，脾胃受傷，運化失職，酒濕濁氣蘊結(jié)中焦，土壅木郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導(dǎo)致水停腹中，而成鼓脹。3．感染血吸蟲在血吸蟲病流行區(qū)，遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療，血吸蟲內(nèi)傷肝脾，肝傷則氣滯，脾傷則濕聚為水，蟲阻脈絡(luò)則血瘀，諸因素相互作用，終致水停腹中，形成鼓脹。4．黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病，屬肝脾損傷之疾，脾傷則失健運，肝傷則肝氣郁滯，久則肝脾腎俱損，而致氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷，氣郁與痰血凝聚而成，久則損傷愈重，凝聚愈深，終致氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)生鼓脹。而且，鼓脹形成后，若經(jīng)治療腹水雖消退，而積證未除，其后終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹，故有“積”是“脹病之根”之說。5．脾腎虧虛腎主氣化，脾主運化。脾腎素虛，或勞欲過度，或久病所傷，造成脾腎虧虛，脾虛則運化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無權(quán)，水不得泄而內(nèi)停，若再與其他諸因素相互影響，則即引發(fā)或加重鼓脹。在鼓脹的病變過程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因為病，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實者愈實；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標實，虛實并見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神，引動肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢之變?？傊拿浀牟∽儾课辉诟?、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。病機特點為本虛標實。[真臨床表現(xiàn)]初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥位時腹部脹滿以兩側(cè)為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體浮腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現(xiàn)肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因?！驹\斷】1．具鼓脹的證候特征：初起脘腹作脹，腹?jié)u脹大，按之柔軟，食后尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高于胸部，仰臥時則腹部脹滿兩側(cè)尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光。腹部青筋暴露，頸胸部出現(xiàn)赤絲血縷，手部出現(xiàn)肝掌。四肢消瘦，面色青黃。2．常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。3．起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節(jié)、蟲毒感染等病因。4．腹部B超、X線食道鋇餐造影、Cr檢查、腹水檢查，以及血清蛋白、凝血酶原時間等檢查，有助于診斷?！捐b別診斷】1．水腫水腫病是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水、腹水，因此需與鼓脹鑒別。水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪，水濕浸漬：瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調(diào)，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現(xiàn)腹部脹大，腹壁無青筋暴露。鼓脹病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疸、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。2．腸覃腸覃是一種小腹內(nèi)生長腫物，而月經(jīng)又能按時來潮的病證，類似卵巢囊腫。腸覃重癥也可表現(xiàn)為腹部脹大膨隆，故需鑒別。腸覃病人仰臥時，前腹叩診呈濁音，腹兩側(cè)呈鼓音，腹部前后膨脹度大于兩側(cè)膨脹度，臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍，臍孔有上移現(xiàn)象，腹壁無青筋暴露，婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前后膨脹度多小于兩側(cè)膨脹度，臍下腹圍小于臍上腹圍，臍孔無上移現(xiàn)象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷?！颈孀C論治】辨證要點1．辨緩急鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急，多為陽證、實證；若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。2．辨虛實的主次鼓脹雖屬虛中夾實，虛實并見，但虛實在不同階段各有側(cè)重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實證為主；鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。3．辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主·；腹脹大，內(nèi)有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”；以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。治療原則本病的病機特點為本虛標實，虛實并見，故其治療宜謹據(jù)病機，以攻補兼施為原則，實證為主則著重祛邪治標，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側(cè)重扶正補虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時兼以祛邪。分證論治·氣滯濕阻癥狀：腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細。治法：疏肝理氣，健脾利水。方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水；桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水乏力；蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子；若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術(shù)；若見頭暈失眠，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。·寒濕困脾癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。治法：溫中健脾，行氣利水。方藥：實脾飲。方中附子、干姜、白術(shù)溫中健脾；木瓜、檳榔、茯苓行氣利水；厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕；甘草、生姜、大棗調(diào)和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參；脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌勻，水調(diào)呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用于寒濕困脾證。·濕熱蘊結(jié)癥狀：腹大堅滿，脘腹繃急，外堅內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。中滿分消丸用黃芩、黃連、知母清熱除濕；茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿；厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕；姜黃活血化瘀；干姜與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱；少佐人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，補虛護脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦?jié)駸?，大黃泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黃、黑丑蕩滌瀉下，使水從二便分消；青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕；方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應(yīng)視病情與服藥反應(yīng)調(diào)整服用劑量。·肝脾血瘀癥狀：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口于飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營飲。．方中川芎、赤芍、大黃、莪術(shù)、延胡索、當歸活血化瘀利氣；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿；官桂、細辛溫經(jīng)通陽；甘草調(diào)和諸藥。大便色黑可加參三七、側(cè)柏葉；積塊甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互結(jié)者，加白芥子、半夏等；水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲?！て⒛I陽虛癥狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。治法：溫補脾腎，化氣行水。方藥：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸。偏于脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛者用濟生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒；黨參、白術(shù)、甘草補氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿；白術(shù)苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽化氣。濟生腎氣丸中附子、肉桂溫補腎陽，化氣行水；熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精；茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫；丹皮活血化瘀。食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等。鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g（去鱗及內(nèi)臟），赤小豆30g，多用于鼓脹虛證。·肝腎陰虛癥狀：腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，齒鼻時或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養(yǎng)肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養(yǎng)肝腎，當歸、川棟子養(yǎng)血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調(diào)和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯；偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母；午后發(fā)熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿；齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節(jié)炭；肌膚發(fā)黃加茵陳、黃柏；若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。·鼓脹出血癥狀：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清胃瀉火，化瘀止血。方藥：瀉心湯合十灰散。瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火；十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨參湯以扶正救脫。還應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。·鼓脹神昏癥狀：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法：清心開竅。方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風(fēng)諸癥，然也各有側(cè)重，熱勢尤盛，內(nèi)陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內(nèi)閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹?？捎眯涯X靜注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續(xù)1-2周。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細者，當治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時抖動，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元氣將絕的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。阿魏、硼砂各30g，共為細末，用白酒適量調(diào)勻，敷于臍上，外用布帶束住，數(shù)日一換，有軟堅散結(jié)之效。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】本病病機以本虛標實為特點，病變極為復(fù)雜，概要論之，一般初起多以氣滯為主，表現(xiàn)為氣滯濕阻證，隨著患者體質(zhì)的變化及失治誤治，水濕可從寒化或熱化，濕從寒化，則轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂窭⒆C；濕從熱化，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸崽N結(jié)證，表現(xiàn)為以實為主；水勢壅盛之時，水濕阻氣阻血，氣滯血瘀益甚，呈現(xiàn)肝脾血瘀證。若經(jīng)治腹水大減或消失，而病遷延不愈，久則寒水傷陽，或過用寒涼，又可由實為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摓橹?，而成脾腎陽虛之候；熱水傷陰，也可由以實為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摓橹?，而成肝腎陰虛之候。如復(fù)感外邪或過用滋補壅塞之劑，虛脹也可表現(xiàn)出實脹的癥狀。本病初期，雖腹脹大，正氣漸虛，但經(jīng)合理治療，尚可帶病延年；若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便如鴨溏，四肢消瘦，則預(yù)后不良；若見吐血、便血、神昏、痙厥，則為危象，預(yù)后不良。【預(yù)防與調(diào)攝】加強對病毒性肝炎的早期防治，避免與血吸蟲、疫水及對肝臟有毒物質(zhì)的接觸，及時治療黃疸、積證患者?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》對調(diào)攝也有很好的經(jīng)驗：“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反復(fù)感邪；注意勞逸結(jié)合，病情較重時應(yīng)多臥床休息，腹水較多者可取半臥位，避免勞累；注意營養(yǎng)，避免飲酒過度，病后應(yīng)忌酒及粗硬飲食，腹水期應(yīng)忌鹽；宜安心靜養(yǎng)，避免郁怒傷肝。【結(jié)語】鼓脹為臨床四大疑難重癥之一，歷代醫(yī)家十分重視。其臨床表現(xiàn)以腹脹大膨隆，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征。鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀，水停于腹中。臨床上注意與水腫和腸覃鑒別。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀、水停的主次。本病的病機特點為本虛標實，虛實并見，故其治療宜謹守病機，以攻補兼施為原則。實證為主則著重祛邪，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側(cè)重在扶正補虛，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，扶正重點在脾，同時兼以祛邪。還應(yīng)注意“至虛有盛候，大實有羸狀”的特點，切實做到補虛不忘實，泄實不忘虛，切忌一味攻伐，導(dǎo)致正氣不支，邪戀不去，出現(xiàn)危象?！疚墨I摘要】《素問·腹中論篇》：“黃帝問曰：有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對曰：名為鼓脹?！沃噪u矢醴，一劑知，二劑已。帝曰：其時有復(fù)發(fā)者，何也?岐伯曰：此飲食不節(jié)，故時有病也。雖然其病且已，時故當病，氣聚于腹也?！薄鹅`樞·水脹》：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《金匱要略·水氣病脈證并治》：“石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘、”“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通?！薄捌⑺?，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。”“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不能溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦?！薄吨T病源候論·水腫病諸候》：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀，名水蠱也。”《格致余論·鼓脹論》：“今令七情內(nèi)傷，六淫外侵，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。于斯時也清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也?！薄按瞬≈穑蛉迥?，或十余年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳?！薄搬t(yī)不察病起于虛，急于作效，街能希賞。病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快。不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。……制肝補脾，殊為切當?！薄兜は姆āす拿洝罚骸俺瘜捘杭保?；暮寬朝急，氣虛；終日急，氣血皆虛?！薄毒霸廊珪つ[脹》：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓。蓋酒為水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同類，故直走血分?！曙嬀普呱砻娼猿?，此人血之征，亦散血之征，擾亂一番，而血氣能無耗損者，未之有也。第年當少壯，則旋耗旋生，固無所覺，及乎血氣漸衰，則所生不償所耗，而且積傷并至，病斯見矣……。其有積漸日久，而成水鼓者，則尤多也?！薄夺t(yī)門法律·脹病論》：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹?！薄对⒁獠荨っ孀h何茂倩令媛病單腹脹脾虛將絕之候》：“……從來腫病，遍身頭面俱腫，尚易治，若只單單腹脹，則為難治?！逭卟簧?，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實因脾氣之衰微所致，而瀉脾之藥尚敢漫用乎?……后人不察，概從攻瀉者何耶?……其始非不遽消，其后攻之不消矣。其后再攻之如鐵石矣。不知者見之，方謂何物邪氣，若此之盛。自明者觀之，不過為猛藥所攻，即以此身之氣，轉(zhuǎn)與此身為難者，實有如驅(qū)良民為寇之比?！骱醮?，則有培養(yǎng)一法，補益元氣是也；則有招納一法，升舉陽氣是也；則有解散一法，開鬼門，潔凈府是也。三法雖不言瀉，而瀉在其中矣。”【現(xiàn)代研究】·肝硬化腹水的臨床研究對于肝硬化腹水，在論治方法上進行了多方面的探索，取得了一定的進展。顧氏在辨證分型的基礎(chǔ)上，重用參術(shù)治療肝硬化腹水，取得了較好的療效。他將本病分為肝脾型、肝腎型、肝脾腎型三型進行論治。肝脾型方用炒黨參，生白術(shù)、茯苓、當歸，炒赤、白芍，炙鱉甲，石見穿，大溫中丸（包，30g，上腹脹改用中滿分消丸），地骷髏（30g-60g），大腹皮、子，木香，車前子、草，川、懷牛膝，陳葫蘆，蟲筍。肝腎型方用生地，山藥，山茱萸，當歸，炒赤、白芍，炒黨參，蜜炙白術(shù)，澤瀉，茯苓，地骷髏，川、懷牛膝，車前子、草，滋腎通關(guān)丸（包）。肝脾腎型方用黨參，土炒白術(shù)，茯苓，干姜，炒白芍，枸杞子，烏藥，沉香，懷牛膝，車前子，附片（先煎），肉桂，當歸，地骷髏。顧氏認為，本病“補不嫌早”，以黨參為基礎(chǔ)，輕則15-20g，重則30-40g。肝脾型脾虛濕盛，時以人；參葉代黨參，“參葉補而不膩，其效神速”，不避邪戀，可以早早投入。肝腎型陰虧明顯，時以沙參代黨參，重癥也間以西洋參代之。重用白術(shù)，輕則20-30g，重則50-60g。白術(shù)不僅具有益氣健脾燥濕之功，更兼利小便，退水腫，化血結(jié)的作用。[中醫(yī)雜志1996；37（7）：394）。李氏認為肝硬化腹水以水停為標，氣滯血瘀為本。腹水為本病最突出最主要的證候，應(yīng)以治水為先，治水必兼行氣、活血。常用的方法有健脾化濕利水法，方用胃苓湯加昧；溫腎理中利水法，方用真武湯合理中湯加味；下氣分消逐水法，方用自制臌脹消水丹（甘遂、沉香、琥珀各log，枳實15g，麝香0．15g，共研細末，裝入膠囊，每粒0．4g。每次4粒，于清晨空腹時用大棗煎湯送服，間日1次）；行氣活血消水法，氣滯重于血瘀者方用四逆散加味，血瘀重于氣滯者方用血府逐瘀湯加味；甘遂敷臍瀉水法，在內(nèi)服藥的同時，取甘遂lOOg，研成細末，每次用5-10g，以蜂蜜調(diào)勻敷于臍上，覆蓋2-3層紗布后用膠布固定，每日一換。無任何毒副作用。水退后以健脾補腎為主，勿忘調(diào)肝理氣。常用的方法有健脾益氣緩肝法，方用香砂六君子湯加味；溫腎健脾暖肝法，方用附子理中湯合香砂六君子湯化裁；滋腎養(yǎng)陰柔肝法，方用一貫煎合二至丸化裁[中醫(yī)雜志1994；35（11）：635）。閻氏用專方軟肝消水散治療肝硬化腹水98例，多數(shù)患者服藥2—3周后臨床癥狀即有明顯改善，服藥1-2個療程，臨床痊愈51例（占52．04％），顯效36例（占36．73％），有效9例（占9．18％），無效2例（占2．04％），總有效率為97．96％。軟肝消水散由茯苓皮、澤瀉、醋鱉甲、炮山甲、芒硝、雞內(nèi)金、當歸、小薊、王不留行、黃芪、杞子、茵陳、白茅根、生車前子、參三七等組成，上藥粉碎成面，水煮沸7-8分鐘過濾服，每服30—40g，日2次，2個月為1個療程[中國中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志1995；5（3）：34）。張氏等用中西醫(yī)結(jié)合法治療肝硬化腹水42例，方法是辨證分型，以基礎(chǔ)方隨證加減，攻補兼施，扶正祛邪，重癥者酌加西藥；西藥組治療24例，結(jié)果表明：中西醫(yī)結(jié)合組顯效率為64．3％，總有效率為92．9％，2周內(nèi)腹水消退率為55。5％；西藥組分別為37．5％，75．0％，X．2％。兩組比較，差異顯著（均P<0．05）。提示中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水較單用西藥治療不僅腹水消退快，而且可以減輕西藥的副作用，增強療效，縮短病程。中藥基礎(chǔ)方藥物組成：柴胡、枳殼、赤芍、丹參、豬苓、茯苓、半邊蓮、白術(shù)、黃芪、山甲、鱉甲[中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志1995；3（1）：24）。也有人采用單方治療本病，如傅氏采用民間驗方，以單味鮮白芷全草治療肝硬化腹水11例，每天取鮮白芷全草50—70G（成人量），水煎服，每天1劑，15天為1療程。3個療程后，顯效7例，有效2．例，無效2例[中草藥1995；26（4）：204）?！ぐ┬愿顾钍系炔捎弥兴幫庥密浉鄤蛱柗酵夥笾委熌[瘤晚期合并腹水病例47例，顯效10例，有效28例，總有效率80。8％。療效明顯，且見效較快，無副作用。消水Ⅱ號方治療后，腹水中癌細胞減少或消失，而淋巴細胞增多。動物實驗顯示，消水Ⅱ號方可使荷瘤小鼠的腹水瘤細胞形態(tài)上發(fā)生較明顯的退變壞死變化（光鏡和電鏡下）；小鼠的腹水瘤細胞RNA和DNA含量較對照組下降，提示消水Ⅱ號方可能抑制瘤細胞的核酸代謝。消水Ⅱ號方由生黃芪、牽牛子、車前子、豬苓、桂枝、大腹皮、莪術(shù)、桃仁、薏苡仁等組成，制成中藥軟膏劑，其功效健脾利水，行氣活血，化瘀散結(jié)。治療方法：患者平臥，用溫水洗凈腹壁，將消水Ⅱ號軟膏抹于腹部皮膚一薄層，范圍上至劍突下，下至臍下10em，兩側(cè)至腋中線，藥膏上覆以塑料膜，再外蓋紗布，膠布固定，每日一換，連用15天為1療程[中醫(yī)雜志1997；·38（3）：165）?！じ位杳缘呐R床研究關(guān)氏指出，肝硬化并發(fā)昏迷，在早期僅神識昏糊，常用黃連溫膽湯加減，有較好療效；對較重者，可用犀角地黃湯合安宮牛黃丸，療效較好。有人用人工牛黃與麝香、羚羊角、丁香、紅花、菖蒲制成牛麝散，治療13例肝性腦病，治療結(jié)果：6例清醒，5例進步。有人除采用一般治療肝昏迷措施外，對肝昏迷者用生大黃灌腸治療；對合并有食道靜脈出血者，再插入三腔管，用生大黃12g煎液從胃管注入，7例肝硬化患者共出現(xiàn)12次昏迷，綜合治療后11次神志清醒。多數(shù)在24小時內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，個別在48小時內(nèi)清醒[中醫(yī)雜志1985；（5）：6]。

第二節(jié)脅痛脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的一種肝膽病證。脅，指側(cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統(tǒng)稱。如《醫(yī)宗金鑒·卷八十九》明確指出：“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅?！薄夺t(yī)方考·脅痛門》又謂：“脅者，肝膽之區(qū)也?！鼻腋文懡?jīng)脈布于兩脅，故“脅”現(xiàn)代又指兩側(cè)下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。脅痛是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據(jù)脅痛來判斷其為肝膽病或系與肝膽有關(guān)的疾病。本病證早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載，并明確指出脅痛的發(fā)生主要是肝膽的病變。如《素問·熱論篇》曰：“三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾?！薄端貑枴ご虩嵴撈分^：“肝熱病者，小便先黃，……脅滿痛?！薄鹅`樞·五邪》說：“邪在肝，則兩脅中痛?！逼浜?，歷代醫(yī)家對脅痛病因的認識，在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，逐步有了發(fā)展。《景岳全書·脅痛》將脅痛病因分為外感與內(nèi)傷兩大類，并提出以內(nèi)傷為多見?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛》對脅痛之屬久病人絡(luò)者，善用辛香通絡(luò)、甘緩補虛、辛泄祛瘀等法，立方遣藥，頗為實用，對后世醫(yī)家影響較大?！额愖C治裁·脅痛》在葉氏的基礎(chǔ)上將脅痛分為肝郁、肝瘀、痰飲、食積、肝虛諸類，對脅痛的分類與辨證論治作出了一定的貢獻。脅痛病證，可與西醫(yī)多種疾病相聯(lián)系，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經(jīng)痛等。以上疾病若以脅痛為主要癥狀時皆可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】脅痛主要責(zé)之于肝膽。因為肝位居于脅下，其經(jīng)脈循行兩脅，膽附于肝，與肝呈表里關(guān)系，其脈亦循于兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達；主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節(jié)，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及于肝膽，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕熱蘊結(jié)，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，即可引起脅痛。其具體病因病機分述如下：1．肝氣郁結(jié)若情志不舒，或抑郁，或暴怒氣逆，均可導(dǎo)致肝脈不暢，肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，不通則痛，發(fā)為脅痛。如《金匱翼，脅痛統(tǒng)論》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！备螝庥艚Y(jié)脅痛，日久有化火、傷陰、血瘀之變。故《雜病源流犀燭·肝病源流》又說：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛?！?．瘀血阻絡(luò)氣行則血行，氣滯則血瘀。肝郁氣滯可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或跌仆閃挫，惡血不化，均可致瘀血阻滯脅絡(luò)，不通則痛，而成脅痛。故《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“久病在絡(luò)，氣血皆窒?！薄额愖C治裁·脅痛》謂：“血瘀者，跌仆閃挫，惡血停留，按之痛甚?！?．濕熱蘊結(jié)外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運，生濕蘊熱，內(nèi)外之濕熱，均可蘊結(jié)于肝膽，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，氣機阻滯，不通則痛，而成脅痛?！端貑枴ご虩嵴撈氛f：‘‘肝熱病者，……脅滿痛?！薄蹲C治匯補·脅痛》也曾謂：脅痛“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之?！?．肝陰不足素體腎虛，或久病耗傷，或勞欲過度，均可使精血虧損，導(dǎo)致水不涵木，肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，而成脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》所說：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”總之，脅痛主要責(zé)之于肝膽，且與脾、胃、腎相關(guān)。病機轉(zhuǎn)化較為復(fù)雜，既可由實轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實，而成虛實并見之證；既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結(jié)致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。【臨床表現(xiàn)】本病以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發(fā)于一側(cè)，或同時發(fā)于兩脅。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復(fù)發(fā)作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時發(fā)?！驹\斷】1．以脅肋部疼痛為主要特征。2．疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。3．反復(fù)發(fā)作的病史。4．血常規(guī)、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查，有助于診斷。【鑒別診斷】1．胸痛胸痛與脅痛均可表現(xiàn)為胸部的疼痛，故二者需鑒別。不過脅痛部位在脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，實驗室檢查多可查見肝膽疾病；而胸痛部位則在整個胸部，1常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢；查多可查見心肺疾病的證據(jù)。2．胃痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發(fā)生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應(yīng)予鑒別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有惡心噯氣，吞酸；嘈雜等胃失和降的癥狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實驗室檢查多可查見肝；膽疾病?！颈孀C論治】：辨證要點1．辨外感、內(nèi)傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失于疏泄條達而致，伴有寒；熱表證，且起病急驟，同時可出現(xiàn)惡心嘔吐，目睛發(fā)黃，苔黃膩等肝膽濕熱癥狀；內(nèi)傷脅痛則由肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發(fā)熱等表證，且起病緩慢，病程較長。2．辨在氣在血一般說來，氣滯以賬痛為主，且游走不定，時輕時重，癥狀的輕重每與情緒變化有關(guān)；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。3．辨虛實實證由肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實有力；虛證由肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)所引起，常因勞累而誘發(fā)，起病緩，病程長，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。治療原則脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡(luò)、清熱祛濕；虛證宜滋陰養(yǎng)血柔肝。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝理氣，利膽通絡(luò)之品。分證論治·肝氣郁結(jié)癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散。方中柴胡疏肝解郁，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡(luò)，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功；若兼見心煩急躁，口干口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等氣郁化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運之證，酌加白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若伴有惡心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生姜等以和胃降逆止嘔?！ゐ鲅杞j(luò)癥狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯。方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養(yǎng)血，柴胡行氣疏肝，桔梗開肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴重，有明顯外傷史者，應(yīng)以逐瘀為主，方選復(fù)元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結(jié)止痛，當歸養(yǎng)血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。·濕熱蘊結(jié)癥狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，惡心嘔吐，厭食油膩，口干口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，理氣通絡(luò)。方藥：龍膽瀉肝湯。方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車前子清熱利濕，生地、當歸養(yǎng)血清熱益肝?？勺眉佑艚?、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿者為熱重于濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發(fā)黃，尿黃，發(fā)熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕，利膽退黃。久延不愈者，可加三棱、莪術(shù)、丹參、當歸尾等活血化瘀。對于濕熱蘊結(jié)的脅痛，祛邪務(wù)必要早，除邪務(wù)盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導(dǎo)致治療的困難。·肝陰不足癥狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，兩目干澀，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治法：養(yǎng)陰柔肝，佐以理氣通絡(luò)。方藥：一貫煎。本方為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”之意，在滋陰補血以養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上少佐疏調(diào)氣機，通絡(luò)止痛之晶，宜于肝陰不足，·絡(luò)脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養(yǎng)肝腎，沙參、麥冬、當歸滋陰養(yǎng)血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目干澀，視物昏花，可加草決明、女貞子；頭暈?zāi)垦Ｉ跽?，可加鉤藤、天麻、菊花；若心中煩熱，口苦甚者，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來，氣滯作脹作痛，病者苦于疼痛脹急，但求一時之快，醫(yī)者不察病起于虛，急于獲效，以致香燥理氣太過而傷肝陰，應(yīng)引以為戒?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】肝郁脅痛如久延不愈，或治療不當，日久氣滯血瘀，可轉(zhuǎn)化為瘀血脅痛；濕熱蘊結(jié)脅痛日久不愈，熱邪傷陰，可轉(zhuǎn)化為肝陰不足脅痛；邪傷正氣，久病致虛，各實證脅痛皆可轉(zhuǎn)化為虛實并見之證；而虛證脅痛若情志失調(diào)，或重感濕熱之邪，也可轉(zhuǎn)化為陰虛氣滯，或陰虛濕熱之虛實并見證。若失治誤治，久延不愈，個別病例也可演變?yōu)榉e聚，甚者轉(zhuǎn)為鼓脹重證。無論外感或內(nèi)傷脅痛，只要調(diào)治得法，一般預(yù)后良好。若治療不當，轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹者，治療較為困難?！绢A(yù)防與調(diào)攝】脅痛皆與肝的疏泄功能失常有關(guān)。所以，精神愉快，情緒穩(wěn)定，氣機條達，對預(yù)防與治療有著重要的作用。脅痛屬于肝陰不足者，應(yīng)注意休息，勞逸結(jié)合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養(yǎng)的食物。脅痛屬于濕熱蘊結(jié)者，尤應(yīng)注意飲食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不潔之品也應(yīng)注意?！窘Y(jié)語】脅痛為臨床常見病，主要證型有肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊結(jié)、肝陰不足等，病位在肝膽，基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結(jié)，肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛。以辨外感、內(nèi)傷，在氣、在血和辨虛、實為辨證要點。脅痛的治療著眼于肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡(luò)、清熱祛濕；虛證宜滋陰養(yǎng)血柔肝。臨床上還應(yīng)據(jù)“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝利膽，理氣通絡(luò)之品。但應(yīng)注意，對于香燥理氣之晶，不宜過量服用?！疚墨I摘要】《素問·臟氣法時淪篇》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈，……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛?！薄兜は姆āっ{痛》：“脅痛，肝火盛，木氣實，有死血，有痰流注。”《景岳全書·脅痛》：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！薄懊{痛有內(nèi)傷、外感之辨，凡寒邪在少陽經(jīng)，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感；如無表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳?！薄栋Y因脈治·脅痛》：“內(nèi)傷脅痛之因，或痰飲、懸飲，凝結(jié)兩脅，或死血停滯脅肋，或惱怒郁結(jié)，肝火攻沖，或腎水不足，……皆成脅肋之痛矣。”【現(xiàn)代研究】中醫(yī)藥抗肝纖維化的研究1．單味中藥及有效單體的研究對五味子乙素、升麻甲醇提取物、·蒼術(shù)酮、苦參堿及黃芪、茯苓、三七、甘草、柴胡、郁金等的研究，皆顯示出一定的抗肝纖維化的作用。而目前研究最多的當推漢防己甲素、丹參、桃仁、冬蟲夏草等。劉氏等以大劑量丹參為主治療慢性乙肝患者160例，結(jié)果表明，丹參有明顯的降低血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及消縮肝腫大作用[中西醫(yī)結(jié)合雜志1993；3（3）：23）。徐氏等從病理和免疫組化角度探討桃仁提取物治療肝纖維化的效果。實驗結(jié)果顯示，桃仁提取物通過提高肝組織膠原酶的活性和抑制貯脂細胞的活化有效地抑制了膠原等基質(zhì)成分的合成代謝，促進其分解代謝，從而使桃仁組肝臟內(nèi)工、Ⅲ、Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白大量減少。提示桃仁提取物抗肝纖維化的作用比較廣泛，對多種類型膠原基質(zhì)成分的降解均有顯效[中國中藥雜志1994；19（8）：493]2．復(fù)方研究大量的活血化瘀方藥的抗肝纖維化臨床和實驗研究反復(fù)驗證了活血化瘀法為抗肝纖維化有效和基礎(chǔ)的法則。胡氏等研究大黃廑蟲丸對大鼠肝損傷的作用，結(jié)果顯示：大黃廣蟲丸能顯著降低大鼠肝尿羥脯氨酸含量，減少肝細胞變性，減輕肝內(nèi)膠原纖維增生，具有一定的抗肝損傷和肝纖維化的作用[中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志1995；5（3）：30）。傅氏等認為慢性肝炎以至形成肝硬化的主要病機在于氣虛血瘀，故以益氣活血為法組方（黃芪、川芎、赤芍等），與單純活血作平行對照研究。結(jié)果表明：活血化瘀藥對肝纖維化大鼠具有改善肝臟微循環(huán)障礙和抗肝纖維化的作用，但實驗后期反失去護肝降酶作用，也未能降低大鼠病死率，考慮后者與逐瘀過久致傷正氣有關(guān)；而益氣活血劑能使大鼠安然度過實驗晚期，明顯降低病死率，肝功能接近正常，其抗肝纖維化效果優(yōu)于單純活血組[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992；12（4）：229]。朱氏等用補腎方藥制成抗纖靈（熟地、巴戟天、仙靈脾等）治療慢性乙月于19例，結(jié)果表明抗纖靈可改善免疫調(diào)節(jié)功能，提高自然殺傷細胞活性，使透明質(zhì)酸、纖維連結(jié)蛋白降低。提示抗纖靈對肝纖維增生有一定抑制作用[中華傳染病雜志1995；13（3）：181]。中醫(yī)藥治療病毒性肝炎的臨床研究1．慢性肝炎李氏重用茜草、稀薟草治療慢性肝炎高丁球蛋白血癥，方法是對慢性肝炎ALT正?；蛑委熀蠼抵琳?，丁球蛋白仍>22．0％者，以活血化瘀為總治則，以茜草30-60g，稀薟草30-60g為基本方，同時配合辨證用藥：兼血熱者加赤芍、丹參、葛根、丹皮等，兼脾虛者加黃芪、茯苓、升麻，兼肝郁者加瓜蔞、香附或桔梗、牛膝，脾腎陰虛型選用白芍、牛膝、旱蓮草、女貞子、枸杞子等，痰濕郁阻型用陳皮、半夏、澤瀉、茯苓、菖蒲、香櫞等，寒凝肝脈型加香附、炮姜，兼心下停飲者加桂枝、茯苓。療程2—4個月?？傆行?6．41％，其中，治療前丁球蛋白>30．0％者，治療后2／3病例達到顯效或有效，TIT與Y球蛋白呈同步下降[中醫(yī)雜志1993；34（10）：603]。在中西醫(yī)對照觀察中伍氏發(fā)現(xiàn)慢遷肝中以濕熱型、氣郁脾虛型多見，占69．4％，慢活肝中以氣陰兩虛、氣滯血瘀型多見，占58。5％；劉氏等發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型符合慢遷肝者占94．6％，肝腎陰虛型符合慢活肝者占75．5％，氣滯血瘀型屬慢活肝伴早期肝硬化者占75．0％。王氏等發(fā)現(xiàn)肝郁濕熱型HBV復(fù)制最活躍，肝脾兩虛型HBV復(fù)制趨于穩(wěn)定[湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1995；（2）：70]。劉氏治療慢性病毒性肝炎，將其分為氣分證、血分證、陰虛證、陽虛證四型論治，分別用柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯、柴胡桂姜湯治療。柴胡解毒湯由柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、蒼術(shù)、炙甘草等組成，主治肝炎氣分濕熱，轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸指數(shù)高，以苔膩，尿黃，脅痛，體疲，口苦，心煩為辨證要點，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)高加垂盆草、金錢草、蛇舌草（三草解毒湯）；濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而干，肩背酸凝而脹，身沉重，口渴尿黃，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒湯）。柴胡活絡(luò)湯由柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、紅花、當歸、白芍、炙甘草等組成，主治肝血瘀阻，絡(luò)脈不通，濕熱毒邪進入血分，以苔白膩，舌質(zhì)暗邊有瘀斑，脈弦澀為特點，轉(zhuǎn)氨酶不降，加三草活絡(luò)湯（三草解毒湯加虎杖）。柴胡止痛湯由柴胡、川棟子、延胡索、劉寄奴、姜黃、茜草、海螵蛸、皂刺、甘草等組成，主治邪人血分，氣血失調(diào)，以肝區(qū)痛重為特點。柴胡鱉甲湯由柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等組成，主治陰虛內(nèi)熱，氣血凝滯，以舌紅絳少苔，脈弦細數(shù)，低熱少寐，口燥咽干，衄血，脅痞為辨證要點。柴胡桂姜湯（柴胡桂枝干姜湯）主治肝之余邪未去又發(fā)脾陽虛寒證，以口干，脅痛背痛，腹脹便溏為要點（北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1996；19（5）：46）。2．乙型肝炎黃氏用清開靈注射液治療活動期乙型肝炎33例，用清開靈20mi加入5％葡萄糖液中靜滴，每日1次，10天為1療程。治療期間停用其他有關(guān)降酶藥。1療程后，除1例無效外，11例SGFF恢復(fù)正常水平，1例血清膽紅素恢復(fù)正常，SGPT平均下降幅度為88~t；HBeAg轉(zhuǎn)陰者7例。治療2-3療程后，除2例SGPT反跳至2001X而轉(zhuǎn)院，2例SGPT下降不足40g外，其余病例均有效。21例SGPT恢復(fù)正常。4例高膽紅素血癥血清膽紅素均正常，7例SGPT在40—72空格之間，HBeAg轉(zhuǎn)陰者11例，2例HBsAg、HBeAg陽性者均轉(zhuǎn)陰，后經(jīng)益腎解毒法治療，1個月后復(fù)查，無反復(fù)[中醫(yī)雜志1993；34（3）：138）。肖氏等用乙肝康治療乙肝．31例，方由蜈蚣、三七、山藥、郁金、白蒺藜、大黃、鵝不食草等組成，療程90天，治療總有效率為83．9％。并觀察了此方治療對乙肝血清學(xué)指標的影響，結(jié)果HBsAg、HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為41：9％、57．91％，HBeAb轉(zhuǎn)陰率為48．4％[中醫(yī)雜志1．993：（6）：335）。王氏等用補中益氣湯隨證加減，治療慢性乙型肝炎154例，療程為2個月，并與西藥治療組對比研究，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能較快改善慢性乙月千的臨床癥狀和體征，改善肝功能，促進乙肝病毒血清學(xué)標志物指標的好轉(zhuǎn)（HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰率或滴度下降，抗-HBe或抗-HBs陽轉(zhuǎn)率），明顯優(yōu)于西藥治療的對照組。動物實驗結(jié)果表明，補中益氣湯對實驗小鼠肝組織DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成均有明顯的促進作用（中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1993；13（6）：333）信張氏等用參芪四物湯治療慢性乙型肝炎45例，總有效率88．9％，其中基本治愈率35．6％，顯效率33．3％，有效率20．0％。并對T細胞亞群作了觀察，治療前CD3、CD4的百分率與CD4／CDs比值顯著低于正常人（P<0．01），CDs與B細胞的百分率卻顯著高于正常組（P<0．01），治療后CD3、CD4與CD4／CDs比值顯著回升（P<0，01），CDs與B細胞顯著下降（P分別<0．01、0．05），提示本藥在調(diào)節(jié)機體免疫功能方面起了重要作用[中醫(yī)雜志1995；36（9）：540）。3．丙型肝炎陳氏認為丙型肝炎的特點是毒邪（HCV）直人營血；毒瘀易聚，纏綿難愈；腎虛者易感，中老年多發(fā)；易與乙型肝炎合并感染。提出中醫(yī)治法可采取活血解毒，疏肝化瘀，補益肝腎等法。丙型肝炎病毒直人血分，應(yīng)重用人血分的藥物。但因其性質(zhì)陰凝、毒聚，因此不宜使用過于寒涼·、粘滯、陰柔之藥，而應(yīng)選用動而不守之藥，以活血通絡(luò)為主。其解毒之藥亦應(yīng)選用那些具有解毒與活血通絡(luò)雙重作用者，如紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黃、大黃、郁金、白花蛇舌草之類。HCV也是一種嗜肝性病毒，無論從何途徑傳人，最終損害肝臟。臨床上肝郁脾虛、肝郁脾濕等以肝脾不和損害為主的占多數(shù)，再加上HCV毒邪性主聚斂，熱象不顯，氣滯、濕阻、痰凝往往與瘀血阻絡(luò)并存，形成毒、瘀、痰、濕交阻的病機，使病程遷延難愈?！ひ虼耍瑧?yīng)采用疏肝理氣的藥物，如柴胡、青皮、陳皮、香附、厚樸，化痰藥如昆布、海藻、浙貝母、半夏等，與活血化瘀解毒藥合理配伍使用，可以防止藥性陰凝粘滯，加重病情。據(jù)臨床所見，丙型肝炎患者腎氣虛、腎陽虛者較腎陰虛者多見，宜選用小劑量的補腎陽藥物如巴戟天、仙靈脾、仙茅、胡蘆巴等藥。在助腎陽時還應(yīng)適當選用滋補腎陰藥物，一方面有陰中求陽、陽中求陰之意，而且還可以防止陽藥助火之弊[中醫(yī)雜志1994；35（10）：621）。邢氏等認為丙型肝炎的病理變化為濕、熱、瘀、毒。以活血解毒為主治療丙型病毒性肝炎20例，基本方：苦參、丹參、赤芍、炙鱉甲、穿山甲、制大黃、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、茯苓、生甘草。并隨證加減。均治療2個療程，3個月為一個療程。治療結(jié)果：痊愈3例，顯效3例，有效10例，無效4例；總有效率為80％。治療后抗HCV轉(zhuǎn)陰2例，轉(zhuǎn)成弱陽性3例[中醫(yī)雜志1994；35（5）：286]。

本研究報道了13例PFIC3新患者和82例文獻報道患者的臨床和遺傳學(xué)特征。結(jié)果發(fā)現(xiàn):PFIC3主要表現(xiàn)為肝大、瘙癢、脾大和黃疸，伴血清GGT顯著升高。熊去氧膽酸治療對于改善病情具有一定效果，但41.1%的本病患者預(yù)后不良。ABCB4基因型為雙零效變異的患者，起病更早，對熊去氧膽酸反應(yīng)更差，預(yù)后不良可能性更大。