醫(yī)者情懷，醫(yī)風傳承。大家好，我是北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科醫(yī)生戚團結(jié)。很多人咨詢“肝病患者可不可以過性生活？”，我今天給大家講一下。首先，可以肯定告訴大家：肝病患者可以過性生活的！其次，過性生活要注意一些事情：在過性生活期間應該要注意個人衛(wèi)生習慣，應該要做好避孕措施，避免會引起出現(xiàn)交叉感染。不過如果是出現(xiàn)肝功能異?；蛘呤浅霈F(xiàn)了肝硬化的情況下，應該要減少性生活的次數(shù)。最后一定要叮囑下咱們肝病患者：如果已經(jīng)到了肝腹水或者已經(jīng)到了肝癌中期和晚期的時候，應該要堅決禁止性生活發(fā)生。希望盡我所能幫助咱們肝病患者早日擺脫病痛！

現(xiàn)代臨床上，有很多獨樹一幟的中藥制劑，抗肝纖維化的扶正化瘀膠囊（片）是其中的一例。她的故事，要從1957年說起。從桃紅飲到扶正化瘀膠囊（片）當時，我的導師、中醫(yī)世家出身的王玉潤教授響應國家號召，深入浙江等地農(nóng)村第一線防治血吸蟲病。王老師發(fā)現(xiàn)晚期血吸蟲病患者出現(xiàn)肝硬化腹水，多面色黧黑、身有瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，舌黯紫、舌下靜脈怒張，證候頗似古籍所述的“血瘀”，他經(jīng)過一系列研究提出了晚期血吸蟲病肝硬化的病機在于“經(jīng)隧阻塞，氣滯血瘀”，指出“活血化瘀”是該病的治療大法。王老師以中醫(yī)活血化瘀的經(jīng)典制劑“桃紅飲”為基本方劑，治療獲得顯著療效。又通過對桃仁的水煎劑、桃仁油、桃仁霜等的大量實驗及臨床研究，發(fā)現(xiàn)桃仁提取物中的苦杏仁苷是起作用的關(guān)鍵成分。數(shù)十年間，王老師帶領(lǐng)團隊以“活血化瘀”大法挽救了無數(shù)被“瘟神”威脅的生命。時光流轉(zhuǎn)，1983年，醫(yī)學技術(shù)的進步已經(jīng)發(fā)展到可以在腹腔鏡、顯微鏡下用肉眼或微觀化地觀察到藥物對肝硬化和肝纖維化的改善。一個新的問題凸顯在團隊面前，這些病理觀察效果顯著的患者，雖然面黑、舌紫等血瘀征象也有改善，但他們?nèi)匀桓杏X乏力、腿酸、胃口不好、便溏等，這是中醫(yī)所說的“虛象”。我的師兄劉平博士通過文獻檢索，創(chuàng)新性地提出在運用苦杏仁苷活血化瘀基礎(chǔ)上加用人工蟲草菌絲補益虛損，通過扶正化瘀在臨床獲得顯著療效。1991年，導師王老去世，我們繼承老師開創(chuàng)的事業(yè)，對中藥抗肝纖維化的運用進行更深入的研究。為解決苦杏仁苷需靜脈滴注、長期應用不便的弊端，我們研究開發(fā)了復方制劑，也就是今天的扶正化瘀膠囊（片）。六味復方制劑扶正化瘀扶正化瘀膠囊（片）由六味藥組成，除了上面說到的桃仁、人工蟲草菌絲，另有丹參、松花粉、絞股藍和五味子。方中丹參養(yǎng)血活血為君藥；冬蟲夏草補虛損、益精氣，桃仁助丹參活血化瘀，共為臣藥；松花粉益氣潤燥，絞股藍清熱解毒，同為佐藥，現(xiàn)代藥理研究更發(fā)現(xiàn)絞股藍含有比人參更高濃度的人參皂苷，可協(xié)助補氣；五味子味酸為引經(jīng)使藥。該藥針對肝纖維化正虛血瘀的基本病機而設(shè)，瘀血阻絡的征象前面已經(jīng)說過，正氣虛損的征象，則又可分為肝氣虛、脾氣虛和肝腎陰虛三種類型。中醫(yī)認為肝主筋，肝氣虛的患者，常常表現(xiàn)為腿腳酸軟；脾氣虛的患者，常感乏力、胃納差、大便溏?。桓文I陰虛的患者，則多見舌紅、苔光（嚴重時可見鏡面舌）、口干、手足心熱。這些癥狀，在運用扶正化瘀膠囊（片）后都會有極大程度的改善。十二環(huán)節(jié)協(xié)同抗肝纖維化 對患者來說，扶正化瘀膠囊（片）的抗肝纖維化機制過于復雜，沒必要一一掌握，大家可以先了解一下肝星狀細胞的概念。肝星狀細胞是正常肝臟本身固有的一種細胞，總數(shù)基本恒定而且處于靜止狀態(tài)。但是肝纖維化形成過程中，肝星狀細胞被激活，在肝內(nèi)的正常比例被打破，出現(xiàn)增殖，細胞自噬能力、遷移能力、合成膠原能力、炎癥反應等被激發(fā)，產(chǎn)生大量細胞外基質(zhì)（纖維組織）在肝內(nèi)沉積，導致肝纖維化和肝硬化。 扶正化瘀膠囊（片）正是圍繞肝星狀細胞的一系列病理變化發(fā)生治療作用：減輕肝細胞的炎癥反應、抑制肝星狀細胞活化、增殖，促進活化肝星狀細胞的凋亡、促進細胞外基質(zhì)的降解、抑制血管新生而減少纖維間隔、改善微循環(huán)、抑制肝星狀細胞的收縮，以及調(diào)整免疫功能，等等。目前已經(jīng)明確的作用機制不下十二種，它們協(xié)同作用、互相促進，共同達到抗肝纖維化的目的。三大療效讓患者受益 患者們最關(guān)心的，肯定是“我用了扶正化瘀膠囊（片）后會有多少效果？”這里給大家展示三組研究結(jié)果。短期療效佳 我們曾觀察到參加為期6個月的Ⅱ期臨床試驗的肝硬化患者用藥后的肝纖維化病理逆轉(zhuǎn)率是52%，而對照組是23%。進一步的回顧性研究顯示，治療1年后有80%～90%的患者肝臟彈性檢測到的肝纖維化程度不再發(fā)展，其中約有半數(shù)患者的肝纖維化程度有不同程度的逆轉(zhuǎn)。可預防出血 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，服用扶正化瘀膠囊的肝硬化食管胃靜脈曲張患者2年內(nèi)上消化道出血的累計概率明顯少于同期對照組，實現(xiàn)預防靜脈曲張破裂出血、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命。其中治療前后都做胃鏡檢查的15例輕度食管靜脈曲張患者服用扶正化瘀膠囊2年后，8例靜脈曲張消失、5例無變化、僅2例程度加重，而安慰劑對照組9例同類患者，僅1例治療后靜脈曲張消失、3例無變化、有5例程度加重，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義。如果和心得安合用，心得安“堵”（通過減慢心率、減少心輸出而降低門靜脈壓）、扶正化瘀膠囊以“疏”（減輕肝纖維化、改善肝臟微循環(huán)而降低門靜脈壓）從而達“治”——大禹治水一樣地改善“河道”根本環(huán)境，預防出血的效果更佳。長期生存率提高 對肝硬化失代償期的患者來說，10多年前的5年生存率僅25%左右，即使在抗病毒治療和其他基礎(chǔ)治療普及的今天，這一數(shù)字有所上升，也僅30%～33%。而扶正化瘀膠囊的運用，可使肝硬化失代償期的患者5年以上生存率提高到52%。 扶正化瘀膠囊（片）的療效正在受到國際范圍的關(guān)注，已在美國完成了治療慢性丙型肝炎的Ⅱ期臨床試驗，顯示出抗肝纖維化療效，同時其安全性也得到國際公認。醫(yī)患攜手，共話未來 作為扶正化瘀膠囊（片）的研發(fā)者、推廣者，我相信她有更廣闊的未來，也相信更多的患者能從中獲益。所以，希望患者能了解扶正化瘀膠囊（片）的“前生今世”，增強治病信心。同時做好以下幾點，將能獲得最大效益。1. 忌酒 酒是肝臟的大敵，是導致肝硬化、肝纖維化的元兇之一，這點廣大患者都有認識。但知行合一甚是困難，臨床上有不少一邊服藥一邊酗酒的患者。我經(jīng)常一遍遍地告誡他們：醫(yī)患應當相向而行，不能抗肝纖維化的同時自己在促纖維化，醫(yī)生和藥物不是萬能的！餐后服藥 扶正化瘀膠囊的副作用較少，僅見輕度的消化道反應，扶正化瘀片劑的問世，使這一副作用出現(xiàn)的概率更小。如果有患者在服藥后出現(xiàn)消化道癥狀，可在餐后服藥，解決這個問題。濕熱證患者慎服 舌苔黃膩、口苦、尿黃等濕熱證的患者，會影響服用扶正化瘀膠囊（片）后的療效，加重上述癥狀。建議請中醫(yī)師調(diào)理后再服藥。不想吃清熱化濕中藥湯劑的患者，有個簡易方法教大家：取陳皮或自行將橘皮或橙皮曬干后每天泡水喝，除濕效果也不錯。 從經(jīng)典制劑“桃紅飲”為基本方劑，我的導師王玉潤教授開始了前世扶正化瘀膠囊（片）的研發(fā)，導師沒有完成的事業(yè)，作為學生的我們，沿著導師的精神指引，最終完成了扶正化瘀膠囊（片）的研發(fā)。今天的扶正化瘀膠囊（片）凝聚著我們師生對肝病患者的關(guān)心和對中醫(yī)肝病事業(yè)的熱愛，是肝病患者過上更好生活的可信賴選擇。

包括：肝功，腎功，血糖，乙肝五項，丙肝抗體，梅毒抗體，艾滋病抗體。術(shù)前門診驗血的原因是：如果驗血有異常則不能手術(shù)，比較常見的異常是肝功中的谷氨酸轉(zhuǎn)移酶高于正常上限的兩倍（正常高限一般是40，如果大于或者等于80，就不能手術(shù)）需要飲食調(diào)節(jié)或者服用降轉(zhuǎn)氨酶的藥物，將該指標降到80以下才能手術(shù)。轉(zhuǎn)氨酶增高的常原因是肥胖，脂肪肝，或者口服其它藥物造成的藥物性肝損害，驗血前一天大量飲酒或者熬夜也會引起轉(zhuǎn)氨酶升高。

肝臟作為人體最大的代謝器官及解毒器官，容易受到進入人體的各種藥物和代謝產(chǎn)物的損傷。藥物性肝損傷（DILI）是指由各類化學藥物、生物藥物、中草藥及其制劑、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物等誘發(fā)肝細胞損傷壞死、肝酶異常及引起相關(guān)臨床表現(xiàn)的疾病。DILI的臨床癥狀以黃疸、厭油、惡心等消化道癥狀為主，部分患者可有發(fā)熱、皮疹等過敏反應；生化指標的改變以轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高為主。其癥狀不典型，疾病鑒別復雜，尤其是與自身免疫性肝炎在臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制中都有重疊部分，明確診斷困難，早期DILI易被忽視。DILI有多種臨床分型模式：依據(jù)損傷靶細胞類型可分為4型，即肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型，大量臨床數(shù)據(jù)研究結(jié)果以肝細胞損傷型最為常見。依據(jù)發(fā)病機制分為直接肝毒性及特異質(zhì)肝毒性，直接肝毒性是藥物或代謝產(chǎn)物對肝臟的直接損傷，也稱固有型損傷，其損傷程度具有藥物劑量依賴性；特異質(zhì)肝毒性是由代謝酶、轉(zhuǎn)運蛋白等相關(guān)細胞因子的基因多態(tài)性導致酶與蛋白功能異常，從而對某些藥物較易產(chǎn)生免疫應答反應，其損傷程度與藥物劑量無明確相關(guān)性。發(fā)病機制肝細胞的壞死、凋亡幾乎存在于所有的肝臟疾病中，不同點在于觸發(fā)凋亡的機制存在特異性。2005 年，Kaplowitz提出特異性“上游”事件和非特異性“下游”事件假說?！吧嫌巍笔录桥c特異性藥物相關(guān)的代謝和解毒過程，是對肝臟的直接打擊；“下游”事件是肝細胞內(nèi)不同程度損傷與細胞保護通路之間的失衡（細胞凋亡、先天免疫反應、修復再生等）。Russmann等于2010 年結(jié)合逐步發(fā)展的分子生物學技術(shù)對上述假說進一步整合及分析闡述，主要分為三大步驟。（1）藥物或者其代謝產(chǎn)物的作用：①直接損傷引起肝細胞應激反應（內(nèi)在途徑）；②激活免疫反應（外在途徑）；③和（或）直接損傷線粒體功能；（2）前者的這種“初始命中”導致線粒體膜通透性改變；（3）線粒體膜通透性改變最終導致肝細胞的凋亡。并結(jié)合多項研究突出了如人類白細胞抗原（HLA）等相關(guān)性基因在發(fā)病機制中的重要作用。同期，部分研究機構(gòu)展開了候選基因關(guān)聯(lián)分析及全基因組關(guān)聯(lián)分析的深度研究，并從研究中意識到少量風險遺傳因子，為后繼研究引導了方向。目前的研究提示，DILI的發(fā)生是多重因素綜合作用的結(jié)果，發(fā)生機制涉及藥物的直接肝毒性、特異質(zhì)肝毒性、線粒體功能損傷、炎癥反應等多個方面，下面就從這4個方面闡述DILI發(fā)病機制的研究進展。1、藥物的直接肝毒性藥物本身或代謝產(chǎn)物的直接肝細胞損傷，最常見的就是對乙酰氨基酚的肝毒性，其代謝產(chǎn)物N-乙酰醌亞胺就是毒性產(chǎn)物。藥物在肝臟中需進行兩步反應，即Ⅰ相和Ⅱ相反應。（1）相反應：將藥物進行水解、氧化、還原，產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，主要的代謝酶是細胞色素P450 （CYP），CYP1A2、CYP2A6、CYP2D6 及CYP2E1等都是和DILI相關(guān)的關(guān)鍵性氧化酶，其中CYP2E1不僅參與藥物的代謝，也是毒物前體成分的催化劑。CYP2E1基因c1/c1型是抗結(jié)核藥誘導的DILI發(fā)生的危險因素，且合并慢速乙酰化的氮乙酰轉(zhuǎn)移酶2基因型時可進一步增加抗結(jié)核藥誘導的DILI 的發(fā)生率。mRNA對CYP的翻譯功能對蛋白的穩(wěn)定性起決定作用，因此對mRNA的調(diào)控對DILI 起重要作用，也是當今研究的熱點。（2）相反應：代謝產(chǎn)物與轉(zhuǎn)移酶結(jié)合成新的化合物，通過尿液或膽汁排出體外，而當大劑量藥物攝入，轉(zhuǎn)移酶數(shù)量供給不足，代謝產(chǎn)物的蓄積對肝細胞直接打擊，如此形成的肝毒素通常呈劑量及時間依賴性，且易受外界環(huán)境因素影響，是可重復的過程。藥物代謝酶已成為與DILI相關(guān)的分子研究的主要目標。谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）是重要的代謝酶之一，GST在肝細胞溶質(zhì)中具有高濃度，可以通過催化谷胱甘肽（GSH）與肝臟中活性代謝物的結(jié)合來降低毒性并促進尿液排泄。當肝臟嚴重損傷時，GST和GSH將從肝細胞質(zhì)中釋放到血漿中，導致肝細胞質(zhì)中GST活性降低。因此，GST的基因調(diào)控對GSH代謝具有決定性作用，臨床上對肝組織中GST活性水平的監(jiān)測可能是診斷DILI的潛在策略。除此之外，尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）作為Ⅱ相反應中另外一個重要的轉(zhuǎn)移酶，是一大類能催化葡萄糖醛酸與親核底物結(jié)合的酶家族，主要存在于肝臟，與微粒體膜相結(jié)合，催化肝臟生物轉(zhuǎn)化作用Ⅱ相反應中葡萄糖醛酸結(jié)合反應，多項研究表示基因UGT1A9、UGT147與DILI發(fā)病具有顯著相關(guān)性。另外，這些代謝產(chǎn)物的堆積可能影響膽汁的分泌而造成膽汁淤積，膽汁酸的堆積可引起肝細胞、膽管細胞的間接損傷。2、特異質(zhì)肝毒性特異質(zhì)肝毒性主要是免疫相關(guān)性損傷，也被稱為間接性損傷，在部分特異性個體中出現(xiàn)，最常見藥物是抗微生物劑，如阿莫西林、硝基呋喃糖、磺胺甲惡唑、環(huán)丙沙星和異煙肼，可以激活體液免疫完成免疫應答，從而造成肝細胞損害，這些機制與藥物的劑量、給藥途徑、持續(xù)時間等關(guān)系并不明確，相比直接損傷，也很少出現(xiàn)重復。用于分子靶向治療的部分藥物（如酪氨酸激酶抑制劑和TNFα抑制劑）也可以誘導特異性藥物反應，藥物或代謝產(chǎn)物與特異蛋白結(jié)合形成新的免疫復合物，在具有HLA等位基因的少數(shù)個體中，藥物及其活性代謝物可以通過抗原遞呈細胞刺激免疫系統(tǒng)，激活和增殖T淋巴細胞，導致肝細胞死亡。Petros等在近期的實驗研究中得出HLA-B*57對抗結(jié)核和抗逆轉(zhuǎn)錄酶病的藥物具有敏感性，其誘導的肝毒性主要是膽汁淤積型。3、線粒體損傷線粒體在代謝過程中參與三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化、脂肪酸代謝等多種代謝過程，藥物應激使線粒體破壞，從而破壞機體的固有循環(huán)過程，各種物質(zhì)氧化不完全，如乳酸增多和三酰甘油沉積，造成肝細胞脂肪變性。通過觸發(fā)線粒體膜通透性轉(zhuǎn)變和線粒體膜電位的破壞，線粒體中活性氧的廣泛生產(chǎn)是肝損傷的關(guān)鍵步驟。線粒體超氧化物歧化酶（SOD2）用于清除線粒體中的超氧化物，谷胱甘肽過氧化物酶（GPX1）主要用于還原有毒的過氧化物。Lucena等基于基因?qū)W研究得出結(jié)論，SOD2和GPX1多態(tài)性基因協(xié)同可增強DILI的風險，SOD 2Ala/Ala和GPX1Leu/Leu的基因攜帶者更傾向于膽汁淤積/混合型DILI。4、炎癥反應DILI誘發(fā)的炎癥被稱為無菌炎癥，外環(huán)境中隱藏的相關(guān)損傷分子在組織損傷時釋放并激活免疫細胞上的受體，從而產(chǎn)生免疫應答，如促炎因子的產(chǎn)生和損傷細胞定位。有研究表明，分泌型白細胞蛋白酶抑制劑可以通過調(diào)節(jié)單核細胞、巨噬細胞功能在對乙酰氨基酚誘發(fā)的急性肝衰竭中成為抗炎反應的關(guān)鍵介質(zhì)。人們生活方式的改變，用藥原因的變化，在DILI 原誘發(fā)藥物的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一些新型藥物，如美白藥、減肥藥、分子藥物保健品等。美國2012 年發(fā)布的LiverTox網(wǎng)站及中國2014 年發(fā)布的HepaTox網(wǎng)站分別記錄了700 余種及400 余種常見藥物的肝損傷信息，在臨床指導用藥規(guī)范中發(fā)揮著重大作用。在我國DILI的病例主要來源于醫(yī)療機構(gòu)的患者，由于大眾缺乏對藥物安全問題的認知及醫(yī)療系統(tǒng)用藥不規(guī)范的情況尚存在等原因，DILI 的發(fā)病率仍處于上升趨勢。DILI 的發(fā)病機制隨著分子生物學研究的深入也出現(xiàn)漸進性的發(fā)展，中醫(yī)藥文化在世界大環(huán)境中不斷地自我提升及與西方醫(yī)學的相互碰撞，更加促進了世界對中藥的認知及客觀評價。DILI 誘因藥物繁多，影響因素復雜，對藥物的實驗研究還不夠完善，DILI也成為了新藥研發(fā)上市、藥監(jiān)部門警示和藥品撤市的主要原因。因此，更加明確的發(fā)病機制、更準確的預測生化指標是當今研究的重點與難點。這一過程精細繁雜，需要多領(lǐng)域?qū)＜?，包括藥物、毒理學、臨床醫(yī)生等協(xié)同合作，更加深入的研究，盡早探索出潛在的生物標志物，推進臨床治療及藥物開發(fā)。

肚臍又名肚臍眼，中醫(yī)稱臍為“神闕”，內(nèi)聯(lián)十二經(jīng)脈，五臟六腑。圓形：肚臍圓形的，一上半部豐厚面朝上，這是男子中最好的一種表明血壓正常、肝腸和胃等內(nèi)臟健康。滿月形：看樣子結(jié)實、豐滿，下腹有彈性，這是女子中最好的一種。表明身心健康，卵巢功能良好。向上三角形：臍形為肚臍向上延長，幾乎成為一個頂尖朝上的三角形，提示易患消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)疾病，如常見胃、膽囊、胰腺和腎臟等疾病。向下三角形：外形為臍眼向下延長，似一個頂端向下的三角形，提示易患消化道疾病，如胃炎、胃下垂、便秘等，女性則要多注意婦科疾病的發(fā)生。左偏形：肚臍左偏不正，多為血虛體質(zhì)，或見于高血壓、右側(cè)肢體偏廢，或腸胃功能紊亂。右偏形：肚臍右偏者，多為氣虛體質(zhì)，或見于高血壓、左側(cè)肢體偏癱，或見于消化道潰瘍、肝炎等。淺小形：臍眼過淺，臍環(huán)小而不圓，臍輪瘦薄，可能提示生殖功能低下，體內(nèi)激素水平偏低，或見于久病疲乏、體質(zhì)虛弱者。海蛇形：肚臍周圍如同海蛇纏繞一般，是肝硬化等肝臟疾病常見的征兆。凸出形：當腹內(nèi)炎癥組織粘連引起，常見有粘連性結(jié)核性腹膜炎。

一、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生是什么?肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是僅次于肝血管瘤的肝臟第二常見的良性腫瘤，1995年國際工作組把肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生與其他肝臟病變區(qū)分開來，定義為肝臟中正常細胞構(gòu)成的良性增生結(jié)節(jié)。其發(fā)病機制也不明確，目前觀點多傾向于認為其發(fā)生與肝臟血管畸形引起的肝實質(zhì)周圍假瘤性生長有關(guān)，肝細胞異常增生又可能與肝血竇內(nèi)高壓及高速血流有關(guān)。因此，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生不是真正的“瘤”，而是正常的肝細胞，且擁有獨特的血供特點。肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的人群發(fā)病率約為0.8%~3.2％，可見于任何年齡，甚至在新生兒中也有發(fā)現(xiàn)者，無種族及家族發(fā)病傾向，嬰幼兒病例常并發(fā)其他先天性疾病。男女發(fā)病率有較明顯的差異，女性患者約占80％~90％，且女性患者的病變往往比男性患者典型。就診時平均年齡在35~50歲。多數(shù)情況下是單發(fā)的，直徑小于5厘米，但有時也可見到較大的腫瘤。20%~30%的患者呈多發(fā)，少數(shù)患者同時合并肝血管瘤等其它良性腫瘤。二、得了肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生有什么癥狀?絕大多數(shù)肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生患者無癥狀，常常因為體檢時查B超才發(fā)現(xiàn)，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生一般到更年期才會逐漸縮小，年輕患者很少會縮小和消失。少數(shù)患者偶有上腹脹痛不適，極少數(shù)患者因為腫瘤太大壓迫周圍臟器而出現(xiàn)進食后飽脹感。三、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生怎么診斷?肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的臨床表現(xiàn)不典型，化驗肝功能和腫瘤標志物也均無明顯異常，其診斷方法有限，單一彩超、CT、核磁共振等影像學檢查對肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生進行診斷時敏感性及特異度均不高，常常需要結(jié)合多種檢查手段以及患者病史來綜合判斷。病灶中央或偏心的“星狀”瘢痕是其特征性表現(xiàn)，但是，腫瘤小于3厘米時往往沒有疤痕形成。雖然行穿刺活檢可以明確診斷，但是穿刺本身屬于有風險的操作，因此極少數(shù)患者需要進行穿刺活檢。一般情況下，有經(jīng)驗的肝膽?？漆t(yī)生根據(jù)影像學檢查就能做出診斷。四、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生需要治療嗎? 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生是一種良性疾病，生長緩慢，尚未發(fā)現(xiàn)惡變的危險，因此，對于診斷明確的患者，絕大多數(shù)不需要治療。只有難以與惡性病變鑒別的患者，或者腫瘤太大而產(chǎn)生壓迫癥狀時需要考慮治療，這種情況下首選手術(shù)切除，有經(jīng)驗的肝臟外科醫(yī)師可以行腹腔鏡手術(shù)切除，對于部分身體條件不能耐受手術(shù)切除的患者，介入治療也是可以考慮的。五、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生怎么復查? 對于診斷明確的肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的患者，若無任何相關(guān)癥狀，定期復查即可，一般每半年復查一次B超即可；如果短期內(nèi)快速增大，則需要復查肝臟核磁共振，還有化驗血常規(guī)、肝功能、腫瘤指標；如果出現(xiàn)新的病灶，則需要重新行核磁共振檢查以明確診斷，診斷明確以后就復查B超即可。六、得了肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生，生活上需要注意什么? 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生對患者的日常生活沒有影響，患者可以正常的工作和勞動，也可以進行常規(guī)的運動；飲食上也沒有什么禁忌。妊娠和口服避孕藥在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的發(fā)生和發(fā)展過程中的作用尚未明確證據(jù)，因此，患有肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的女性可以繼續(xù)服用避孕藥物，也可以正常的懷孕、哺乳。

大家對健康的渴求日益增高，不少人在日常體檢中都會檢查一下肝功能，看看是否有問題?？煽吹礁喂δ墚惓５慕Y(jié)果，并不能真正的理解這究竟代表什么疾??？轉(zhuǎn)氨酶是不是肝功能？很多人說到肝功能，就會想到轉(zhuǎn)氨酶。其實轉(zhuǎn)氨酶只是肝功能的一部分指標，比如谷丙轉(zhuǎn)氨酶主要在肝臟細胞表面，只要肝細胞有炎癥，這個指標就會變高；谷草轉(zhuǎn)氨酶主要在肝臟細胞內(nèi)的線粒體上，只有當肝細胞存在壞死的時候才會升高。那么肝功能都有哪些？肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，功能包括分泌和排泄膽汁、脂肪和糖的代謝、解毒、吞噬或免疫作用等，在維持人體生理活動中起著重要作用。我們常做的肝功能生化檢查包括肝臟酶學檢查、膽紅素檢查、蛋白檢查等。常見肝功能異常結(jié)果分析：1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高代表肝細胞存在炎癥損害，參考值為小于40單位，一般超過2倍就需要積極治療。谷丙轉(zhuǎn)氨酶越高，說明肝細胞實質(zhì)損害越重。2、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高：谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，代表肝細胞壞死，正常值為0～40μ/L。臨床上，常綜合分析谷草/谷丙。輕度肝炎，肝細胞內(nèi)的線粒體仍保持完整，谷草/谷丙 ＜1；重度肝炎和肝功能衰竭，肝細胞內(nèi)的線粒體也遭到了破壞，谷草/谷丙＞1；肝硬化和肝癌，線粒體的破壞程度更加嚴重，谷草/谷丙＞1，甚至＞2；酒精性肝病，谷草轉(zhuǎn)氨酶的活性也常常大于谷丙轉(zhuǎn)氨酶。3、堿性磷酸酶升高：血清中堿性磷酸酶主要來自于肝臟、骨骼和腸道，臨床上測定堿性磷酸酶主要用于阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積性肝炎的診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。正常值53-128u/L。膽道梗阻，堿性磷酸酶顯著升高，并與膽道梗阻程度和時間呈正比；有原發(fā)性膽汁性肝硬化家族史的病人，堿性磷酸酶升高需進一步檢查排除；生長發(fā)育期的孩童，堿性磷酸酶升高與骨骼發(fā)育有關(guān)，不必驚慌。4、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶主要來自肝臟，少許由腎、胰、小腸產(chǎn)生。健康人血清中谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平＜40單位。肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時，血谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高，膽道梗阻和肝惡性病變最明顯；急性肝炎，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶中度升高，慢性肝炎和肝硬化，如果谷氨酰轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高，往往提示病情惡化；谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的持續(xù)升高是原發(fā)性膽汁性肝硬化早期臨床表現(xiàn)之一；脂肪肝、酒精肝患者，也以谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高為主。5、膽紅素升高：總膽紅素是直接膽紅素和間接膽紅素的總和。臨床上一般超過正常值的2倍才有意義。間接膽紅素升高為主，要注意排除溶血性黃疸和體質(zhì)性黃疸（吉爾伯特綜合征等）；直接膽紅素升高為主，要注意排除膽管的堵塞，主要有結(jié)石、腫瘤、急性肝炎的發(fā)作；直接膽紅素和間接膽紅素同步升高，則考慮肝細胞壞死，多見于急性肝損害。6、總蛋白、白蛋白、球蛋白異常：總蛋白即白蛋白加球蛋白。白蛋白僅能在肝臟合成，在血漿中的半衰期約為21天，可以反映肝臟合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴重程度的指標。白蛋白<30g/L部分患者出現(xiàn)或?qū)⒊霈F(xiàn)腹水，＜25g/L預后不良，＜20g/L時預后極差；慢性肝炎、肝硬化時常出現(xiàn)白蛋白減少而球蛋白增加，使白/球比例倒置；球蛋白要保持一定的量，偏高說明體內(nèi)存在免疫系統(tǒng)的亢進，偏低說明免疫力不足。7、膽堿酯酶異常：血清膽堿酯酶主要反映肝臟合成功能和肝實質(zhì)細胞受損的程度；脂肪肝時血清膽堿酯酶往往升高，多伴有高脂血癥和高脂蛋白血癥；慢性肝病時，膽堿酯酶常降低，其降低幅度與血清白蛋白大致平行；血清膽堿酯酶的活性增高或下降也可由其他疾病引起，如腎病、糖尿病、肥胖、腫瘤等，需結(jié)合其他檢查來判斷是否與肝病相關(guān)。

原創(chuàng)楊玲、朱清靜等 中華肝臟病雜志 中華肝臟病雜志，2020.28（2）：97-99 作者：胡利琳 王瑋珺 朱清靜 楊玲 DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2020.02.000 摘要 2019新型冠狀病毒感染導致的新型冠狀病毒肺炎（NCP）在武漢暴發(fā)已成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。部分患者除了呼吸道癥狀外伴有不同程度的肝損傷?，F(xiàn)分析NCP相關(guān)肝損傷的臨床特征、易感人群、導致肝損傷的相關(guān)因素及治療策略，以供臨床決策參考。 前言 自2019年12月底至今，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例由一種新的β冠狀病毒感染引起的新型冠狀病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP），2019新型冠狀病毒（2019novelcoronavirus，2019-nCoV）傳染性強，所致的肺部感染已被世界衛(wèi)生組織正式命名為冠狀病毒感染疾病2019（coronavirusinfectivedisease2019，COVID-19）。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)[1]，截止到2020年2月16日累計報告確診病例70548例，累計死亡病例1770例，該疫情被世界衛(wèi)生組織列為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。雖然NCP的致死率不及嚴重急性呼吸綜合征(severacuterespiratorysyndrome，SARS)，但其發(fā)病率更高，傳染性更強，因此有效控制疫情顯得尤為迫切。隨著病例的增加以及相關(guān)研究的深入，發(fā)現(xiàn)NCP患者除發(fā)熱、胸悶、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀外，還表現(xiàn)出不同程度的肝損傷，近日，Chen等[2]在Lancet報道了武漢金銀潭醫(yī)院的99例NCP患者中，有43例出現(xiàn)了不同程度的肝功能損傷，其中1例表現(xiàn)為嚴重肝損害。近日針對NCP相關(guān)肝損傷的問題也引起了廣泛討論和關(guān)注，在臨床救治中我們需要關(guān)注以下問題。 正文 一、NCP相關(guān)肝損傷的臨床特征 Huang等[2]最早報道NCP重癥監(jiān)護病房患者的肝功能指標丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）明顯高于非重癥監(jiān)護病房患者，Wang等[4]也進一步證實上述結(jié)論。而Guan等[5]在來自多中心的1099例患者也發(fā)現(xiàn)ALT、AST升高也主要見于重癥患者。從上述文獻報道和臨床實踐來看，NCP以肝損傷為首發(fā)表現(xiàn)非常少見，而繼發(fā)性肝損傷更多見。繼發(fā)性肝損傷主要見于NCP危重癥患者，此類患者主要表現(xiàn)為多器官功能衰竭，肝臟作為受損器官之一,也常常會累及。臨床特征上輕癥患者肝功能損傷不明顯，重癥患者以ALT、AST、LDH輕度升高為主，黃疸少見，低白蛋白血癥較多，或伴有PT延長，僅在死亡的少部分病例中可見黃疸。在NCP患者中膽管損傷的標志物堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高幅度不大。 二、NCP相關(guān)肝損傷的易感人群特征 從已發(fā)表的臨床資料看，目前主要是伴有糖尿病、高血壓的NCP危重癥患者中容易出現(xiàn)繼發(fā)性肝損傷[2-5]，這類患者感染2019-nCoV后發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶異常的比例相對高，也容易重癥化。而在NCP輕癥患者，即使有基礎(chǔ)肝?。ㄈ缰靖?、病毒性肝炎等），但很少出現(xiàn)肝功能異?；蚣又豙5]。 三、導致NCP相關(guān)肝損傷的因素 1.免疫損傷： 2019-nCoV是否直接導致肝損傷是廣泛被關(guān)注的問題。研究證實2019-nCoV主要通過人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensinconvertingenzyme2，ACE2）進入細胞。肺泡2型細胞高表達ACE2，因此肺成為2019-nCoV主要靶向器官。Chai等[6]發(fā)現(xiàn)膽管上皮細胞特異表達ACE2，比肝細胞高20倍，提示2019-nCoV感染可能會導致膽管上皮細胞損傷。但來自NCP患者的臨床資料顯示，代表膽管損傷的生物化學標志物ALP、GGT并無顯著升高。NCP患者的肝活組織檢查標本進一步證實肝細胞與膽管細胞未見明顯損傷[7]。結(jié)合這類危重癥患者伴有心肺功能不全、腎功能損傷以及凝血功能障礙等其他并發(fā)癥，我們考慮NCP患者的肝功能指標異常更主要是由于藥物、全身炎癥反應以及多器官功能障礙所致的繼發(fā)性肝損傷，而非病毒本身導致的肝損傷。 2.藥物因素： NCP起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，在病程中不少患者有使用退熱藥物的病史，這類藥物大多含有對乙酰氨基酚，是公認的引起肝損傷的常見藥物，不少治療感冒的中成藥中也含有該成分，因此藥物性肝損傷也可能是NCP患者肝功能異常的重要原因之一。近期來自NCP死亡病例的微創(chuàng)病理檢查顯示患者肝組織可見中度的微血管脂肪樣變性以及輕度的肝小葉匯管區(qū)活動性炎癥，也提示肝損傷可能由2019-nCoV感染或藥物性肝損傷引起的[7]。盡管NCP目前沒有明確有效的抗病毒治療藥物，但臨床實際中不少患者都試用了奧司他韋、阿比多爾、洛匹那韋、利托那韋等抗病毒藥物，而這類藥物說明書都標明了存在肝功能損害等不良反應，提示在應用抗病毒藥物治療NCP危重癥過程中，藥物性肝損傷亦需要引起高度重視。但對于NCP輕癥患者，肝功能損傷較少，如在使用上述藥物后出現(xiàn)肝功能異常，考慮藥物相關(guān)性肝功能損傷可能性大。 3.全身炎癥反應： 此外，在臨床上還可見到一些NCP患者，早期發(fā)病并不兇險，但是后期會突然出現(xiàn)惡化，很快進入多器官功能衰竭狀態(tài)。目前大多數(shù)專家考慮與重癥患者體內(nèi)突然啟動了炎癥風暴有關(guān)。所謂“炎癥風暴”，即全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），這與病毒感染激活了機體天然免疫與細胞免疫密切相關(guān)，一方面病毒可直接導致Toll樣受體(Toll-likereceptors，TLRs)等炎癥信號與殺傷性T淋巴細胞活化，尤其是T淋巴細胞會對受感染的機體細胞進行消滅，導致受感染細胞凋亡、壞死及T淋巴細胞耗竭，死亡的受感染細胞釋放的損傷相關(guān)模式分子（DAMPs），如細胞DNA片段、活性氧、高遷移率族蛋白B1、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，進一步活化TLRs等炎癥信號，同時T淋巴細胞耗竭后不能控制病毒與細菌感染，進一步大量激活TLRs等炎癥信號通路，導致巨噬細胞活化、中性粒細胞募集等繼發(fā)炎癥反應，釋放大量炎癥細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）等，導致急性呼吸窘迫綜合征、SIRS，誘發(fā)機體缺氧，導致更多細胞損傷、壞死，如此惡性循環(huán)，不僅導致肺損傷，也可引起肝臟、心肌、腎臟等多器官損傷。因此“炎癥風暴”也是NCP患者發(fā)生肝損傷的重要原因之一。 4.缺血缺氧再灌注損傷： NCP所致呼吸窘迫綜合征、SIRS、多器官功能障礙等并發(fā)癥引發(fā)的缺氧、休克可導致肝臟缺血缺氧再灌注損傷。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)在肝移植標本、肝缺血缺氧的體內(nèi)與體外模型中都可見缺血缺氧導致的肝細胞死亡與炎癥細胞浸潤[8]。提示在休克、缺氧條件下肝細胞內(nèi)氧剝奪、脂質(zhì)聚集、糖原消耗與三磷酸腺苷耗竭，細胞生存信號被抑制，均可快速導致肝細胞死亡。隨著活性氧的不斷增加，活性氧及其過氧化產(chǎn)物作為第二信使，啟動和激活了對氧化還原敏感的轉(zhuǎn)錄因子，進一步啟動多種促炎因子的釋放繼而導致肝臟損傷[9]。這提示呼吸窘迫綜合征、SIRS等導致的低氧內(nèi)環(huán)境也是NCP患者繼發(fā)性損傷因素之一。 綜上所述，NCP感染患者的肝功能異?？赡苁怯捎诿庖邠p傷、藥物、全身炎癥反應、呼吸窘迫綜合征所致的低氧、多器官功能障礙等非病毒因素導致的繼發(fā)性肝損傷。NCP危重癥患者一旦發(fā)生嚴重的繼發(fā)性肝損傷，通常也提示預后較差。 四、NCP相關(guān)肝損傷的治療 關(guān)于NCP的治療，由于沒有明確有效的抗病毒藥物，針對病因治療在現(xiàn)階段還是難以企及。因此目前的治療以改善肺通氣功能、抑制炎癥風暴等對癥、支持治療為主。其核心措施還是以糾正原發(fā)病NCP的低氧血癥、抑制炎癥反應、防止炎癥因子風暴為關(guān)鍵。在治療中如果患者伴有顯著的肝損傷，可針對性選擇保肝、抗炎、降黃疸類護肝藥物，但護肝治療只是一種輔助治療措施，不必過分強調(diào)。我們臨床常用的保肝藥物主要有甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，主張在危重癥患者可根據(jù)肝功能損傷情況選擇1～2種，不建議使用種類過多。NCP以免疫損傷為主，在此過程中如果患者ALT、AST升高顯著，提示細胞壞死、凋亡明顯，可選擇甘草酸制劑及多烯磷脂酰膽堿類藥物。甘草酸制劑具有類固醇樣作用，有抑制炎癥反應、抗細胞凋亡壞死作用，但是如果患者伴有嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭則要禁用；多烯磷脂酰膽堿具有穩(wěn)定細胞膜，維持膜流動性，改善和恢復線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體等細胞器功能作用。如果患者以膽汁淤積、黃疸為主可選擇S-腺苷蛋氨酸或熊去氧膽酸。S-腺苷蛋氨酸能為細胞代謝過程提供甲基，促進細胞生理功能的維持；熊去氧膽酸能降低有害膽汁酸濃度，促進膽汁酸分泌，改善膽汁淤積狀態(tài)。如果患者伴有膽道梗阻，則不適宜使用S-腺苷蛋氨酸或熊去氧膽酸[10-13]。 總的來說，一線醫(yī)務人員需要關(guān)注NCP患者的肝功能，對伴有基礎(chǔ)肝病的患者，一方面要注意原有基礎(chǔ)肝病的病情變化，另一方面又要結(jié)合NCP帶來的病理生理改變，仔細甄別肝損傷的病因，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，同時選擇合理措施進行護肝治療，減少肝損傷。 @本文版權(quán)歸朱清靜所有，任何形式轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者

經(jīng)常有人在體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，往往因此憂慮不已。去醫(yī)院就醫(yī)未必就能得到專業(yè)性的建議，網(wǎng)上的說法更是五花八門，讓人不知所措。今天和大家分享一些基礎(chǔ)實用的相關(guān)知識。1看病史. 絕大多數(shù)的肝癌都是繼發(fā)于乙型或丙型肝炎，因此是否存在肝炎非常重要，直接決定醫(yī)生對疾病的初步判斷。所以發(fā)現(xiàn)了肝臟結(jié)節(jié)必須要有乙丙肝炎化驗或乙肝DNA 定量檢查。2看大?。航Y(jié)節(jié)直徑2cm是個分界線，小于2cm相對樂觀，大于2cm則無論是否存在肝炎都必須追查。3 看檢查：如果要確診一個肝臟結(jié)節(jié)，有4項檢查非常重要：肝臟增強CT，肝臟增強MRI，肝臟普米顯增強MRI,肝臟超聲造影。對于小于2cm的結(jié)節(jié)如果有2項檢查認為是惡性，就按照肝癌治療；對于大于2cm的結(jié)節(jié)，有1項檢查認為惡性則可確診肝癌。4 看化驗 甲胎蛋白（AFP）和CA199檢測也很重要，持續(xù)增高強烈提示肝癌。5 看醫(yī)生 簡單的結(jié)節(jié)可以按照以上建議對號入座，但還有許多復雜情況，比如上述4項重要檢查如何選擇？不典型的影像結(jié)果怎樣結(jié)合AFP進行判斷？甚至是否需要肝臟穿刺活檢病理等等，這些必須有專業(yè)醫(yī)生的指導。強調(diào)一下，肝臟外科專業(yè)性很強，發(fā)展日新月異，非本專業(yè)的醫(yī)生一般不會掌握最新知識動態(tài)，而很多中小型醫(yī)院沒有肝臟專業(yè)，因此就醫(yī)需謹慎，在咨詢病情時最好是大型醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生，才會有相對合理的建議。