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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 從江西上饒過(guò)來(lái)的，反反復(fù)復(fù)咳喘，反反復(fù)復(fù)做了霧化又好，但是他每次做完霧化一圈就不咳，后面就是喘，他那個(gè)呼吸喘息聲，我媽說(shuō)就像水牛一看，因一周早產(chǎn)33 33+1，然后早產(chǎn)的時(shí)候是三基羊水吸入性肺炎，然后她出院之后發(fā)現(xiàn)胸片反而比我們?cè)瓉?lái)4月13號(hào)住院的那個(gè)胸片范圍好像還還更大了，主要是右肺沒(méi)事，右肺多一些，那這兩天霧化做了不啦，這兩天停掉了，就這兩天停掉了，就住院了，第一天咳了，用了藥之后就沒(méi)咳了，晚上睡覺(jué)也不咳了，一覺(jué)睡到天亮了，現(xiàn)在聽聽不喘呀，還可以，胃口精神好不啦，這兩天胃口精神好，這次還是因?yàn)楹粑栏腥疽鸬?，他這個(gè)加重是查出來(lái)是被病毒嘛，因?yàn)槲覀兛醋≡郝?，然后到前天后差不多一個(gè)月了，這種話我們是很擔(dān)心，然我們看他自己有什么問(wèn)題，這種孩子可能就是容易喘的體質(zhì)，然后一感冒了，哎，他就容易喘，這次好了，誒一個(gè)禮拜之后不喘了，那也就算了，過(guò)兩三。 這禮拜又傳了，那你可能要長(zhǎng)期五化，出生的時(shí)候有吸入性肺炎，他這個(gè)會(huì)不會(huì)肺里當(dāng)時(shí)還有那個(gè)糞便查理吧，啊這一般不會(huì)，我們那邊醫(yī)生說(shuō)做肺腔鏡，當(dāng)時(shí)做完CT之后，他讓我們做這個(gè)，我好了，目前沒(méi)有必要，然后就抱回家了，強(qiáng)行出院了。孩子反復(fù)病毒感染喘息06月28日
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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 孩子發(fā)燒、喉嚨痛、身上起紅疹？這可能是由一種叫做A組鏈球菌（GroupAStreptococcus,GAS）?的細(xì)菌引起的感染。這種細(xì)菌最常見的表現(xiàn)是鏈球菌性咽炎/扁桃體炎，而當(dāng)它引起一種特征性的紅色皮疹時(shí)，就被稱為猩紅熱。雖然聽起來(lái)有點(diǎn)嚇人，但及時(shí)診斷和正確的治療通常能讓孩子很快康復(fù)，并有效預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文將詳細(xì)介紹這兩種密切相關(guān)疾病的原因、癥狀、診斷、治療和預(yù)防。一、罪魁禍?zhǔn)祝篈組鏈球菌（GAS）是什么？1.身份：?GAS全稱A組乙型溶血性鏈球菌，學(xué)名化膿性鏈球菌（Streptococcuspyogenes）。2.特性：?這是一種常見的細(xì)菌，主要通過(guò)呼吸道飛沫（咳嗽、打噴嚏）或密切接觸傳播。它唯一的自然宿主是人類。3.感染方式：?細(xì)菌侵入孩子的咽喉部（扁桃體和咽部），引起炎癥和感染。4.兩種表現(xiàn)：鏈球菌性咽炎/扁桃體炎：?這是GAS感染最常見的形式，主要表現(xiàn)為喉嚨痛。猩紅熱：?這是鏈球菌性咽炎的一種特殊表現(xiàn)形式，當(dāng)孩子感染了能產(chǎn)生特定毒素（紅疹毒素）的GAS菌株時(shí)，除了喉嚨痛，還會(huì)出現(xiàn)特征性的全身皮疹。重要概念：帶菌狀態(tài)有些孩子（約2%-20%）喉嚨里長(zhǎng)期攜帶GAS細(xì)菌，但沒(méi)有任何癥狀，這稱為“帶菌狀態(tài)”。帶菌者通常不需要治療，也不太容易將細(xì)菌傳染給他人或自己發(fā)展成嚴(yán)重疾病。醫(yī)生需要通過(guò)檢查（喉嚨痛+檢測(cè)陽(yáng)性）來(lái)區(qū)分是“急性感染”還是“無(wú)癥狀帶菌”。二、孩子可能有哪些癥狀？1.鏈球菌性咽炎/扁桃體炎的常見癥狀(通常突然出現(xiàn))：1）喉嚨痛：?通常是突然發(fā)生的，吞咽時(shí)疼痛加劇。2）發(fā)燒：?體溫升高。3）頭痛、腹痛：?孩子可能會(huì)抱怨頭痛或肚子痛。4）惡心、嘔吐：?尤其在年紀(jì)較小的孩子中常見。5）頸部淋巴結(jié)腫大壓痛：?摸孩子的脖子兩側(cè)（下頜角下方），可能感覺(jué)到腫大的淋巴結(jié)，一碰就疼。6）扁桃體和咽部檢查異常（需醫(yī)生判斷）：扁桃體和喉嚨后壁明顯發(fā)紅、腫脹。扁桃體上可能有白色或黃色的分泌物（膿點(diǎn)）?？谇簧项€（軟腭）可能出現(xiàn)小紅點(diǎn)（瘀點(diǎn)）。懸雍垂（小舌頭）可能發(fā)紅腫脹（懸雍垂炎）。7）通常沒(méi)有這些“感冒”癥狀：?明顯的流鼻涕、咳嗽、聲音嘶啞、眼睛紅（結(jié)膜炎）、口腔前部潰瘍或水皰、腹瀉。如果孩子有這些癥狀，更可能是病毒感染。2.猩紅熱的特殊癥狀(在咽炎基礎(chǔ)上出現(xiàn))：1）特征性皮疹：出現(xiàn)時(shí)間：?通常在喉嚨痛后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。起始部位：?常常從腹股溝（大腿根部）、腋窩、脖子開始。擴(kuò)散：?迅速蔓延到軀干、手臂和腿。2)形態(tài)：彌漫性、細(xì)小的紅色丘疹（高于皮膚的小凸起），摸起來(lái)像砂紙一樣粗糙。按壓時(shí)皮疹會(huì)暫時(shí)褪色（變白）。顏色因人而異：粉色、紅色、紫色，或接近膚色。皮膚皺褶處明顯：?在腋窩、肘窩、腹股溝等皺褶處，皮疹更紅、更密集，有時(shí)可見深紅色的線狀條紋（稱為“帕氏線”）?？谥苌n白：?孩子臉頰發(fā)紅，但嘴巴周圍一圈顯得相對(duì)蒼白?！安葺唷?“楊梅舌”：?舌頭初期可能覆蓋白色舌苔，舌乳頭紅腫突出；幾天后白苔脫落，舌頭變得鮮紅，布滿凸起的紅腫舌乳頭，像草莓或楊梅的表面(圖1)。脫屑：?皮疹通常在發(fā)病后一周左右開始消退，消退時(shí)會(huì)伴有脫皮，尤其是手指尖、腳趾尖、手掌和腳掌的皮膚可能大片脫落。3)其他癥狀：?猩紅熱患兒同時(shí)會(huì)有鏈球菌性咽炎的癥狀（喉嚨痛、發(fā)燒、淋巴結(jié)腫痛等）。3.嬰幼兒（<3歲）癥狀可能不典型：可能沒(méi)有大孩子那樣明顯的喉嚨痛。癥狀可能更輕微或表現(xiàn)為：持續(xù)流鼻涕、低燒（通常低于38.3°C）、頸部淋巴結(jié)腫大。1歲以下嬰兒：可能表現(xiàn)為煩躁、食欲下降、低熱。他們通常有接觸過(guò)患病的哥哥姐姐或在日托所接觸過(guò)感染源。三、為什么及時(shí)就醫(yī)和診斷很重要？出現(xiàn)喉嚨痛，特別是伴有發(fā)燒、皮疹（尤其是砂紙樣皮疹）、草莓舌或頸部淋巴結(jié)腫痛時(shí)，務(wù)必帶孩子去看醫(yī)生（兒科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生）。診斷的重要性：避免誤診：?很多病毒感染（如感冒、流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥）也會(huì)引起喉嚨痛和發(fā)燒，不需要抗生素。僅憑癥狀很難準(zhǔn)確區(qū)分是鏈球菌感染還是病毒感染。精準(zhǔn)治療：?確診GAS感染需要使用抗生素，而病毒感染用抗生素?zé)o效且有害（增加耐藥性、副作用）。預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥：?及時(shí)正確的抗生素治療是預(yù)防以下嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵：1)化膿性并發(fā)癥：?中耳炎、鼻竇炎、扁桃體周圍膿腫（喉嚨旁邊鼓起大包，非常疼）、頸部淋巴結(jié)炎、甚至罕見的壞死性筋膜炎、菌血癥等。2)非化膿性（免疫性）并發(fā)癥：?這是最需要預(yù)防的！急性風(fēng)濕熱(ARF)：?這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥！通常在GAS咽炎/猩紅熱后2-4周發(fā)生。它可導(dǎo)致心臟發(fā)炎（風(fēng)濕性心臟病，可能造成永久性心臟瓣膜損害）、關(guān)節(jié)痛/炎、皮膚結(jié)節(jié)、不自主舞蹈樣動(dòng)作等。5-15歲兒童風(fēng)險(xiǎn)最高。?及時(shí)用抗生素治療咽炎能有效預(yù)防ARF。鏈球菌感染后腎小球腎炎：?腎臟發(fā)炎，可能導(dǎo)致血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。醫(yī)生如何診斷？詢問(wèn)病史和體格檢查：?醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)孩子的癥狀、持續(xù)時(shí)間、接觸史，并仔細(xì)檢查喉嚨、舌頭、皮疹、測(cè)量體溫、觸摸頸部淋巴結(jié)。微生物學(xué)檢測(cè)：快速抗原檢測(cè)(RADT)：?醫(yī)生用棉簽擦拭孩子的喉嚨后壁和扁桃體取樣。幾分鐘內(nèi)就能出結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果意味著很可能有GAS感染，通常就可以開始治療。陰性結(jié)果不能完全排除GAS，尤其是兒童。咽拭子培養(yǎng)：?如果RADT陰性（特別是兒童），醫(yī)生通常會(huì)用同一個(gè)或另一個(gè)棉簽取樣送去實(shí)驗(yàn)室做培養(yǎng)。這是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要24-48小時(shí)出結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果確認(rèn)GAS感染。分子檢測(cè)(如PCR)：?一些地方可能使用，靈敏度很高，出結(jié)果較快（幾十分鐘到幾小時(shí)），陰性結(jié)果通常不需要再做培養(yǎng)。但目前不如RADT普及。注意：?檢測(cè)需要在服用抗生素之前進(jìn)行，否則會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性。四、如何治療？核心治療是抗生素！目的：快速緩解喉嚨痛、發(fā)燒等癥狀?？s短病程。最關(guān)鍵：預(yù)防急性風(fēng)濕熱等嚴(yán)重并發(fā)癥。清除口咽部的細(xì)菌，減少傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)。2.首選抗生素：1)青霉素類：?是首選藥物！因?yàn)樗鼈儗?duì)GAS非常有效（GAS幾乎從未對(duì)青霉素耐藥）、副作用少、價(jià)格便宜，并且是唯一被充分證明能預(yù)防風(fēng)濕熱的抗生素。常用藥物：?口服青霉素V鉀、口服阿莫西林。兒童選擇：?阿莫西林混懸液味道通常比青霉素好，更受幼兒歡迎。阿莫西林可以一天一次服用（方便）。療程：?必須完成整個(gè)療程！通常是10天。?即使孩子癥狀在吃藥后2-3天就好轉(zhuǎn)了，也必須吃完10天的藥，這是為了徹底清除細(xì)菌，預(yù)防并發(fā)癥。療程不足是復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。2)對(duì)青霉素過(guò)敏或不耐受怎么辦？醫(yī)生會(huì)根據(jù)過(guò)敏的嚴(yán)重程度和類型選擇替代藥物：頭孢菌素類(如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢泊肟)：?對(duì)于非嚴(yán)重青霉素過(guò)敏（如遲發(fā)性皮疹）的兒童通常是首選替代。有些頭孢菌素（如頭孢地尼、頭孢泊肟）可能療程較短（5天）。大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素)：?適用于對(duì)青霉素和頭孢都過(guò)敏，或當(dāng)?shù)谿AS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率低的情況。阿奇霉素療程通常較短（3天或5天）。注意：?一些地區(qū)GAS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，效果可能不好。克林霉素：?通常作為二線選擇，當(dāng)其他藥物不能用或懷疑耐藥時(shí)使用。療程10天。重要：?絕對(duì)不要自行給孩子換藥或停藥！務(wù)必遵醫(yī)囑。3.嚴(yán)重情況或無(wú)法口服：?極少數(shù)情況下（如嘔吐嚴(yán)重、依從性極差、有風(fēng)濕熱病史等），醫(yī)生可能建議單次臀部肌肉注射芐星青霉素（長(zhǎng)效青霉素），效果確切，但注射比較疼。4.支持治療（緩解癥狀）：1)休息：?保證充足睡眠。2）補(bǔ)充水分：?多喝水、湯等，防止脫水，緩解喉嚨不適。溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物（如粥、湯面）可能更容易吞咽。3）緩解疼痛和退燒：?在醫(yī)生指導(dǎo)下，可以使用：對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)布洛芬注意：?切勿給兒童服用阿司匹林，因?yàn)橛邪l(fā)生瑞氏綜合征（一種罕見但嚴(yán)重的肝臟和大腦疾病）的風(fēng)險(xiǎn)。緩解喉嚨痛：?大孩子可以用溫鹽水漱口（注意不要吞咽）。吃涼爽柔軟的食物（如酸奶、果凍、冰激凌）。使用加濕器增加空氣濕度可能也有幫助。避免刺激：?避免二手煙、空氣污染等刺激喉嚨。五、家庭護(hù)理與預(yù)防傳播隔離與返校/入托：孩子在開始服用抗生素后，需要在家休息。何時(shí)可以返校/去幼兒園？?猩紅熱需至癥狀消失后，咽培養(yǎng)連續(xù)3次陰性或發(fā)病后一天才能返校/入園。這是為了確保藥物起效，大大降低傳染性。具體規(guī)定請(qǐng)遵循當(dāng)?shù)貙W(xué)?；蛴變簣@的要求。2.嚴(yán)格手衛(wèi)生：勤洗手：?這是防止傳播最重要的方法！教育孩子并全家執(zhí)行：用肥皂和流動(dòng)水洗手至少20秒。關(guān)鍵時(shí)機(jī)：?咳嗽或打噴嚏后、擤鼻涕后、上廁所后、準(zhǔn)備食物和吃飯前、接觸病人或他們的物品后。如果沒(méi)有肥皂和水，可以使用含酒精（至少60%）的免洗洗手液。3.呼吸道禮儀：教孩子咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，然后立即扔掉紙巾并洗手。如果沒(méi)有紙巾，用肘彎內(nèi)側(cè)遮擋，而不是用手。4.避免共享：不要共用杯子、餐具、水杯、毛巾、牙刷等個(gè)人物品。患病孩子的餐具、水杯使用后要用熱水和洗潔精徹底清洗。5.環(huán)境消毒：經(jīng)常清潔孩子常接觸的表面，如門把手、玩具、桌面、手機(jī)等?？梢允褂眉矣孟緞┗蛳♂尩钠姿芤海ò凑f(shuō)明配制）。6.完成整個(gè)抗生素療程：?再次強(qiáng)調(diào)，這是為了徹底清除細(xì)菌，防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，并減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。六、特殊情況癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)：如果孩子完成10天抗生素療程后，喉嚨痛、發(fā)燒等癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至加重，或者好了幾天后又出現(xiàn)，需要再次就醫(yī)?？赡艿脑虬ǎ褐委熞缽男圆缓茫](méi)吃完藥）、再次感染（家里或?qū)W校有傳染源）、細(xì)菌未被完全清除（可能需要換更強(qiáng)效的抗生素）、出現(xiàn)并發(fā)癥（如扁桃體周圍膿腫）、或者最初診斷有誤（可能是其他病原體或非感染原因）。醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況決定是否需要再次檢測(cè)、更換抗生素（通常會(huì)選擇對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定的藥物，如某些頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸鉀）或進(jìn)一步檢查。2.有風(fēng)濕熱病史的孩子：這類孩子如果發(fā)生GAS感染，風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高！他們需要長(zhǎng)期（通常是數(shù)年甚至更久）的抗生素預(yù)防（通常是每月注射芐星青霉素或每天口服青霉素/磺胺類藥物）來(lái)防止復(fù)發(fā)。如果他們?cè)陬A(yù)防期間出現(xiàn)喉嚨痛等癥狀，必須立即就醫(yī)并告知醫(yī)生風(fēng)濕熱病史，醫(yī)生會(huì)高度重視并積極處理。3.反復(fù)發(fā)作的鏈球菌性咽炎：如果孩子一年內(nèi)多次（如≥7次/年、≥5次/連續(xù)2年、≥3次/連續(xù)3年）確診為GAS咽炎，并且癥狀嚴(yán)重，影響生活和學(xué)習(xí)，醫(yī)生可能會(huì)評(píng)估是否考慮扁桃體切除術(shù)。但手術(shù)并非首選，需要根據(jù)具體情況（年齡、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度、對(duì)抗生素的反應(yīng)、家庭意見等）由醫(yī)生和家長(zhǎng)共同慎重決定。4.總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)：A組鏈球菌(GAS)?是引起兒童鏈球菌性咽炎和猩紅熱的常見細(xì)菌。猩紅熱是鏈球菌性咽炎伴發(fā)特征性砂紙樣皮疹和草莓舌的表現(xiàn)。典型癥狀：?突發(fā)喉嚨痛、發(fā)燒、頸部淋巴結(jié)腫痛。猩紅熱還有全身彌漫性細(xì)小紅疹（砂紙感）、口周蒼白、草莓舌、后期脫皮。及時(shí)就醫(yī)確診至關(guān)重要！?需要通過(guò)快速檢測(cè)或咽拭子培養(yǎng)區(qū)分是鏈球菌感染還是病毒感染?？股刂委熓呛诵?！?首選青霉素類（如阿莫西林），必須完成10天療程，即使癥狀好轉(zhuǎn)也要吃完！目的是快速緩解癥狀、最關(guān)鍵的是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥（特別是急性風(fēng)濕熱）。家庭護(hù)理：?休息、補(bǔ)水、按醫(yī)囑用退燒止痛藥（不用阿司匹林）、溫涼軟食、鹽水漱口（大孩子）。預(yù)防傳播：猩紅熱需至癥狀消失后，咽培養(yǎng)連續(xù)3次陰性或發(fā)病后一天才能返校/入園。嚴(yán)格洗手?。ㄗ钪匾┛人?打噴嚏禮儀（遮住口鼻）。不共用個(gè)人物品。清潔消毒常接觸物品。警惕并發(fā)癥：?如治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)、出現(xiàn)高熱不退、呼吸困難、吞咽極度困難、精神萎靡等，需及時(shí)復(fù)診。有風(fēng)濕熱病史的孩子需要特殊管理：?長(zhǎng)期抗生素預(yù)防和及時(shí)就醫(yī)。通過(guò)了解這些知識(shí)，家長(zhǎng)們可以更從容地應(yīng)對(duì)孩子可能出現(xiàn)的鏈球菌感染或猩紅熱，做到早識(shí)別、早就醫(yī)、規(guī)范治療和護(hù)理，幫助孩子盡快康復(fù)，有效預(yù)防嚴(yán)重后果。記住，當(dāng)孩子出現(xiàn)喉嚨痛伴發(fā)燒或皮疹時(shí)，及時(shí)看醫(yī)生是保護(hù)孩子健康最重要的一步！06月22日23
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 諾如病毒是人類杯狀病毒科的一種病毒，通常會(huì)引發(fā)諾如病毒感染性胃腸炎，該病毒主要可通過(guò)食物、唾液等方式傳播，傳播途徑多樣。諾如病毒具有很強(qiáng)的傳染性，不到一百個(gè)病毒就可能導(dǎo)致感染，所有人群均易感。當(dāng)患者糞便污染食物和水后，就可能引起疾病傳播。諾如病毒主要感染兒童，但是成人也可感染。諾如病毒感染一般可以在2~3天內(nèi)恢復(fù)，但也可能需要1~2周。1、諾如病毒是如何傳播的？諾如病毒主要通過(guò)受污染的食物和水傳播，也可通過(guò)密切接觸傳播。比如，吃了被污染的食物，摸了帶有病毒的門把手、電梯按鈕，吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等等。以下傳播途徑可能導(dǎo)致諾如病毒感染的發(fā)生：⑴攝入被病毒污染的食物或水，貝類海產(chǎn)品和沙拉配料最容易被污染。如果患者在未洗手的情況下加工食物，也可導(dǎo)致食物被污染。⑵接觸被病毒污染的地面或物體后，將手指放入嘴里。病毒在體外環(huán)境可存活數(shù)日。⑶與患者密切接觸，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具、吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等。諾如病毒感染最容易發(fā)生在醫(yī)院、托兒所、幼兒園、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠的場(chǎng)所。從發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在患者糞便中檢到諾如病毒。從癥狀出現(xiàn)到康復(fù)后3天內(nèi)，患者的傳染性最強(qiáng)。有些患者可能沒(méi)有任何癥狀或體征，但仍然具有傳染性，可以將病毒傳給他人。2、哪些因素會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)？以下因素可能增加諾如病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)：⑴攝入未燒熟煮透的貝類海產(chǎn)品。⑵在托兒所、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠環(huán)境的兒童或成人。⑶嬰幼兒、老人和慢性疾病患者感染后，更容易發(fā)生嚴(yán)重脫水。3、癥狀諾如病毒感染，潛伏期一般是在1~3天，最短12小時(shí)，最長(zhǎng)72小時(shí)。輕癥患者常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀，部分患者感染后可不出現(xiàn)癥狀。嘔吐特點(diǎn)為噴射性、突然起病、頻繁且劇烈，通常伴隨腹瀉、腹痛等癥狀。嬰幼兒、老年人等免疫功能下人群感染后癥狀可能較重，需特別關(guān)注。①噴射性嘔吐:諾如病毒感染引起的嘔吐通常呈噴射性，即嘔吐物突然而有力地噴出，可能會(huì)噴射出較遠(yuǎn)的距離。②突然起病:諾如病毒感染的嘔吐通常突然發(fā)生，沒(méi)有明顯的前兆。患者可能突然感到惡心，然后訊速出現(xiàn)嘔吐。③頻繁嘔吐:感染諾如病毒的患者會(huì)經(jīng)歷多次嘔吐，可能每隔一段時(shí)間就會(huì)再次發(fā)作，嘔吐次數(shù)可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)多達(dá)數(shù)次。輕型患者一般一天會(huì)嘔吐數(shù)次，但通常不超過(guò)十次；重癥患者則可能會(huì)嘔吐十次以上。④嘔吐劇烈:諾如病毒引發(fā)的嘔吐癥狀一般比較劇烈，多數(shù)患者進(jìn)食就會(huì)嘔吐，甚至容易在睡眠中感到惡心，不得不起床嘔吐。諾如病毒感染嘔吐一般持續(xù)2~7天。腹瀉特點(diǎn)為水樣便或稀水便，通常不伴有黏液、膿血，每日可排便數(shù)次或數(shù)十次。可能伴有嘔吐、腹痛、發(fā)熱、食欲減退、乏力等癥狀，兒童以嘔吐多見，成人以腹瀉多見。腹瀉一般持續(xù)2~3天，但也可能持續(xù)1~2周。發(fā)熱特點(diǎn)：大約接近一半的患者表現(xiàn)為發(fā)熱，可以表現(xiàn)為低熱，也可以表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，也有一少部分患者可以表現(xiàn)為高熱，通常會(huì)達(dá)到38℃以上，還有可能會(huì)同時(shí)伴隨寒戰(zhàn)、怕冷、四肢酸痛等癥狀，高熱期一般會(huì)持續(xù)1~2天。嚴(yán)重者可出現(xiàn)畏光、頸強(qiáng)直、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。部分患者還會(huì)伴有頭疼、肌肉酸疼以及嗓子疼等上呼吸道感染的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，頻繁嘔吐或腹瀉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，常見于嬰幼兒、老年人和慢性疾病患者。這些患者病情較重，需要前往醫(yī)院治療。4、何時(shí)應(yīng)就醫(yī)？通常，諾如病毒感染病情較輕，數(shù)天內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者無(wú)需前往醫(yī)院就診。如出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)：⑴過(guò)去24小時(shí)內(nèi)腹瀉超過(guò)6次，或嘔吐超過(guò)3次。⑵出現(xiàn)嚴(yán)重脫水的癥狀（如持續(xù)昏迷、少尿或無(wú)尿、意識(shí)不清），幼兒還可能出現(xiàn)哭時(shí)無(wú)眼淚、煩躁或嗜睡。⑶血性腹瀉。⑷數(shù)天后癥狀無(wú)緩解。5、如何治療諾如病毒感染？諾如病毒感染沒(méi)有特異的抗病毒藥物，多數(shù)患者無(wú)需治療，可在數(shù)天內(nèi)自行康復(fù)。臨床上暫時(shí)沒(méi)有特效藥，一般采取對(duì)癥治療。對(duì)癥治療有助于改善癥狀，可以在家庭進(jìn)行。腹瀉和嘔吐引起的脫水是最常見的并發(fā)癥。⑴攝入足量液體，以預(yù)防脫水。每次腹瀉后均應(yīng)攝入水分。避免攝入碳酸飲料或果汁，否則會(huì)加重腹瀉。嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。⑵使用對(duì)乙酰氨基酚控制發(fā)熱和疼痛。如果體溫高于38.5℃超過(guò)2小時(shí)，應(yīng)口服退燒藥。⑶充分休息。⑷盡量保持正常飲食。正常飲食不僅有助于獲取足夠營(yíng)養(yǎng)，還能促進(jìn)疾病康復(fù)。要避免高脂、高糖的食物。癥狀消失后2天內(nèi)應(yīng)避免攝入辣食、酒精和咖啡。⑸如果出現(xiàn)脫水體征（如口干、尿色深），可在藥店購(gòu)買口服補(bǔ)水溶液。嚴(yán)重脫水時(shí)需要住院輸液治療。⑹對(duì)于腹瀉，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散等緩解癥狀。⑺對(duì)于嘔吐，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸甲氧氯普胺片、鹽酸昂丹司瓊片等進(jìn)行止吐。⑻出現(xiàn)反酸、胃部灼痛的患者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片等進(jìn)行緩解。⑼除非醫(yī)生建議，不要使用抗生素或其他藥物。6、患者日常注意事項(xiàng)諾如病毒非常容易傳播，患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)，以減少疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。⑴經(jīng)常洗手。⑵停止上班或上學(xué)，直到康復(fù)2天以后。⑶避免旅行。⑷遠(yuǎn)離廚房或食物加工場(chǎng)所，不能準(zhǔn)備和加工食物。7、如何預(yù)防諾如病毒感染？以下措施有助于預(yù)防諾如病毒感染和減少疾病傳播：⑴經(jīng)常洗手，用肥皂和清水認(rèn)真洗手，尤其是飯前便后，以及每次準(zhǔn)備和加工食物前。⑵水果蔬菜食用之前要洗凈，牡蠣、生蠔等貝類不能生食，要燒熟煮透。⑶如懷疑飲用水被污染，需煮沸1分鐘，之后冷卻和冷藏。凈水器無(wú)法除去諾如病毒。⑷地面或物體被患者嘔吐物或排泄物污染后，立即用含有漂白劑的清潔劑清理和消毒。⑸衣物和床單被患者嘔吐物或排泄物污染后，應(yīng)立即脫掉，并使用熱水和肥皂清洗。⑹嘔吐物和排泄物用馬桶沖掉，并確保周圍區(qū)域清潔。03月10日122
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 服用抗菌藥物時(shí)，有的說(shuō)明書要求：一天服用一次即可，有的一天要服用多次，你有沒(méi)有覺(jué)得很困惑，這是為什么呢？根據(jù)PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)）的特點(diǎn)，抗菌藥物通常分為“濃度依賴性抗菌藥物”和“時(shí)間依賴性抗菌藥物”兩大類，但很多人并沒(méi)有真正掌握而經(jīng)常出錯(cuò)，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，以及給患者身體帶來(lái)本不該發(fā)生的副作用等不良后果，今日就來(lái)科普這方面知識(shí)點(diǎn)：1、何為濃度依賴性抗菌藥物？濃度依賴性這類抗菌藥物的抗菌效果是依賴于藥物達(dá)到的最高濃度。藥物濃度越高，對(duì)細(xì)菌的殺傷力越強(qiáng)。即這類藥物對(duì)致病菌的抗菌效應(yīng)和臨床療效取決于藥物的峰值濃度（Cmax），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰值濃度越高，清除致病菌的作用越迅速、越強(qiáng)。這類藥物主要包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、達(dá)托霉素、多黏菌素；還有抗厭氧菌的藥物如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。此類藥物一般是一日劑量單次給藥。值得注意的是：濃度依賴性抗菌藥物一天一次給藥也并不絕對(duì)，例如：感染性心內(nèi)膜炎的治療，氨基糖苷類一天一次給藥方案不適宜；甲硝唑因血漿蛋白結(jié)合率低、抗生素后效應(yīng)相對(duì)較短、單次劑量過(guò)大不良反應(yīng)發(fā)生率較高等原因，仍需一天多次給藥。2、何為時(shí)間依賴性抗菌藥物？時(shí)間依賴性這類抗菌藥物的效果主要取決于藥物在體內(nèi)維持有效濃度的時(shí)間長(zhǎng)度。即依賴于血藥濃度在最低抑菌濃度（MIC）以上的時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，只要細(xì)菌暴露于該濃度下的時(shí)間足夠長(zhǎng)，也能有效抑制或殺死細(xì)菌。即該類藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效主要與藥物和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與濃度升高關(guān)系不密切，當(dāng)血藥濃度高于最低抑菌濃度的4～5倍以上時(shí)，其抗菌效能幾乎達(dá)到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不再增加。大多數(shù)抗菌后效應(yīng)（PAE）不足或半衰期（T1/2）較短的β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類等）、林可霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物等屬于此類。一般通常推薦日劑量分多次給藥和(或)延長(zhǎng)滴注時(shí)間的給藥方案。時(shí)間依賴性且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物：該類藥物雖然為時(shí)間依賴性，但由于抗生素后效應(yīng)或半衰期較長(zhǎng)，使其抗菌作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。替加環(huán)素、利奈唑胺、阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類等屬于此類。3、濃度依賴性就一定一天1次、時(shí)間依賴性一定是一天數(shù)次么？從上述濃度依賴性和時(shí)間依賴性藥物的特點(diǎn)，很多人就誤以為，濃度依賴性藥物都是只需一天1次，時(shí)間依賴性藥物就一定是一天≥2次。事實(shí)上，抗菌藥物使用的頻次，不僅僅只依靠PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)）的特點(diǎn)來(lái)決定使用次數(shù)，還要綜合半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行考慮。也就是說(shuō)，時(shí)間依賴性抗菌藥物并不意味著必須一天多次給藥，濃度依賴性抗菌藥物也并不都是只需一天1次給藥，還應(yīng)結(jié)合該藥物的半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合分析。例如：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星確實(shí)都屬于同一類抗菌藥物（氟喹諾酮類），也確實(shí)都是濃度依賴性藥物，但左氧氟沙星的半衰期較長(zhǎng)（T1/2為7小時(shí)），而環(huán)丙沙星的半衰期過(guò)短（T1/2為4小時(shí)），遠(yuǎn)不足以24小時(shí)維持在有效濃度，因此環(huán)丙沙星需要一天2~3次，而不是一天1次。再如：頭孢菌素類是屬于時(shí)間依賴性藥物，半衰期大多比較短，通常為1～2小時(shí)，所以需要一天≥2次給藥。而同為頭孢類的頭孢曲松，在頭孢菌素中半衰期最長(zhǎng)，約8小時(shí)左右。單劑藥1～2g給藥后，藥物濃度保持在高于最低殺菌濃度達(dá)24小時(shí)以上。因此，通常只需要一天1次，而不需一天數(shù)次。當(dāng)然了，頭孢曲松用于治療顱內(nèi)感染時(shí)，因?yàn)橛醒X屏障，為了保證一定的血藥濃度，可以12小時(shí)給藥一次，一次2g給藥。簡(jiǎn)而言之，頭孢菌素類抗菌藥因?yàn)榘胨テ谔?，一?次給藥無(wú)法保證24小時(shí)內(nèi)足夠的有效血藥濃度，給藥次數(shù)太少不僅達(dá)不到抗菌效果，而且容易誘導(dǎo)耐藥，但頭孢曲松例外，因?yàn)槠浒胨テ陂L(zhǎng)，足以維持24小時(shí)，所以通常一天給藥1次就夠了。4、半衰期短的藥物可加大劑量一天1次給藥？在很多門診（包括診所），經(jīng)常見到有醫(yī)生在用半衰期短的藥物（如青霉素類、頭孢菌素類）治療時(shí)，只用一天1次，其主要原因通常是因?yàn)榛颊呦勇闊?，不愿意一天之?nèi)要反復(fù)來(lái)回跑——但這樣用藥不僅效果差，而且很容易誘導(dǎo)耐藥。有的醫(yī)生將其劑量加大，如將一日總量一次性輸注，誤以為這樣就可以維持24小時(shí)。殊不知，這樣帶來(lái)的不良風(fēng)險(xiǎn)和隱患非常大。就像我們本應(yīng)該一天吃三頓飯，而有人將三餐的總份量讓你一頓吃完，會(huì)是什么結(jié)果？因此，將半衰期短的藥物采用加大劑量一天1次給藥，對(duì)人體的肝腎功能、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)和安全隱患。所以，如果選擇半衰期短的抗菌藥物，務(wù)必要一天2次或2次以上給藥。對(duì)于不愿意一天內(nèi)來(lái)回跑的患者，應(yīng)根據(jù)可能的致病菌選擇半衰期長(zhǎng)的藥物，如左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松等，這才是正確、安全之用法。2024年12月02日1373
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 近年來(lái)外科大手術(shù)的并發(fā)感雜患者病人中發(fā)現(xiàn)屎腸球菌感染比較多，而且治療效果不太好。屎腸球菌（Enterococcusfaecium）是腸球菌屬中的一種常見細(xì)菌，以下是關(guān)于它的詳細(xì)介紹：?基本特征?-形態(tài)與染色：屎腸球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，呈球形或卵圓形，成對(duì)或短鏈狀排列。在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)時(shí)，菌落通常為灰白色、光滑、圓形，邊緣整齊。-培養(yǎng)特性：它屬于兼性厭氧菌，能在有氧和無(wú)氧環(huán)境下生長(zhǎng)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求相對(duì)較高，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)不良，一般需在含有血液、血清或特定營(yíng)養(yǎng)成分的培養(yǎng)基上才能良好生長(zhǎng)。其生長(zhǎng)溫度范圍較廣，在10℃-45℃都能生長(zhǎng)，最適生長(zhǎng)溫度通常在35℃-37℃左右。?分布?屎腸球菌廣泛分布于自然界，包括土壤、水、植物等環(huán)境中。同時(shí)，它也是人和動(dòng)物腸道內(nèi)的正常菌群成員之一，在健康人的腸道中通常以較低數(shù)量存在。?致病性?-致病機(jī)制：-屎腸球菌可產(chǎn)生多種毒力因子，如黏附素，它能幫助細(xì)菌黏附于宿主細(xì)胞表面，從而為進(jìn)一步的侵襲和感染奠定基礎(chǔ)。-還可分泌一些水解酶，如明膠酶、透明質(zhì)酸酶等，這些酶可以破壞宿主組織的細(xì)胞外基質(zhì)，有助于細(xì)菌在組織內(nèi)的擴(kuò)散。-部分屎腸球菌菌株具有形成生物被膜的能力，生物被膜可以保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫系統(tǒng)的攻擊以及抗菌藥物的作用，使得感染難以控制。-引起的感染類型：-在醫(yī)院環(huán)境中，屎腸球菌是重要的醫(yī)院感染病原菌之一。它常引起泌尿系統(tǒng)感染，如膀胱炎、腎盂腎炎等，這可能與它在尿道周圍的黏附以及通過(guò)尿路逆行感染有關(guān)。-也可導(dǎo)致血流感染，包括菌血癥、敗血癥等，尤其是在免疫力低下的患者中，如長(zhǎng)期住院、接受免疫抑制治療、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、惡性腫瘤等）的人群，屎腸球菌可通過(guò)各種途徑（如侵入性醫(yī)療操作、破損的皮膚黏膜等）進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)感染。-此外，還能引起腹腔感染、傷口感染、心內(nèi)膜炎等多種類型的感染。在腹腔感染中，可能是因?yàn)槟c道菌群移位等原因，屎腸球菌從腸道進(jìn)入腹腔并引起炎癥反應(yīng)；在傷口感染中，細(xì)菌可從外界環(huán)境或患者自身的皮膚菌群中侵入傷口而引發(fā)感染；在心內(nèi)膜炎的病例中，屎腸球菌可通過(guò)血流播散到心臟瓣膜并在那里定植、生長(zhǎng)，導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。?耐藥性?屎腸球菌的耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)重，是目前臨床上較為棘手的問(wèn)題之一。?-常見耐藥機(jī)制：-獲得外源性耐藥基因：通過(guò)水平基因轉(zhuǎn)移等方式，從其他細(xì)菌那里獲得耐藥基因，如獲得編碼β-內(nèi)酰胺酶的基因，使其對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性。-改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)：例如，通過(guò)改變青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)構(gòu)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o法與其正常結(jié)合，從而失去抗菌作用。-主動(dòng)外排系統(tǒng)：屎腸球菌體內(nèi)存在主動(dòng)外排泵，能夠?qū)⑦M(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗菌藥物主動(dòng)排出體外，降低細(xì)胞內(nèi)抗菌藥物的濃度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)多種抗菌藥物的耐藥。-耐藥現(xiàn)狀：屎腸球菌對(duì)多種常用抗菌藥物都有不同程度的耐藥，比如對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素、頭孢菌素等）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、鏈霉素等）、喹諾酮類抗生素（如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等）等的耐藥率較高。尤其是對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性也在不斷上升，萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌（VRE）的出現(xiàn)給臨床治療帶來(lái)了極大的困難。?檢測(cè)與鑒定?-實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：-一般先通過(guò)革蘭染色觀察細(xì)菌的形態(tài)和染色特征，初步判斷是否為革蘭陽(yáng)性球菌。-然后將標(biāo)本接種到合適的培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，觀察菌落特征。-進(jìn)一步采用生化試驗(yàn)進(jìn)行鑒定，如糖發(fā)酵試驗(yàn)、過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)等，通過(guò)這些試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)準(zhǔn)確鑒定屎腸球菌。-近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也可采用基因測(cè)序、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法來(lái)更準(zhǔn)確、快速地鑒定屎腸球菌及其耐藥基因的存在。?治療?-抗菌藥物選擇：由于屎腸球菌的耐藥性問(wèn)題，治療其引起的感染具有一定難度。在選擇抗菌藥物時(shí)，需要考慮細(xì)菌的耐藥情況以及患者的具體病情。-對(duì)于非耐藥菌株，可選用氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素，或者選用利奈唑胺、達(dá)托霉素等新型抗菌藥物。-對(duì)于萬(wàn)古霉素耐藥菌株，利奈唑胺、達(dá)托霉素、替考拉寧等抗菌藥物可能是可供選擇的治療手段，但具體療效仍需根據(jù)實(shí)際情況評(píng)估。-治療原則：-首先要準(zhǔn)確鑒定細(xì)菌種類及其耐藥情況，以便制定合理的治療方案。-在治療過(guò)程中，要密切關(guān)注患者的病情變化和各項(xiàng)生理指標(biāo)，如體溫、血常規(guī)、腎功能等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。-對(duì)于嚴(yán)重感染，如敗血癥等，可能需要聯(lián)合使用多種抗菌藥物來(lái)提高治療效果。?屎腸球菌作為一種常見的腸道菌群成員，在一定條件下可轉(zhuǎn)化為病原菌，引發(fā)多種嚴(yán)重感染，并且其耐藥性問(wèn)題給臨床治療帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)，因此在臨床實(shí)踐中需要對(duì)其給予足夠的重視。2024年11月14日98
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 日常生活中，當(dāng)自己或家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時(shí)，人們常常會(huì)到醫(yī)院找醫(yī)生看病或者到藥店自行買藥。人們會(huì)要求醫(yī)生或藥店的服務(wù)人員開點(diǎn)高級(jí)的抗菌藥物以盡快控制感染。那么，是不是抗菌藥越高級(jí)（越貴），抗感染的效果越好呢？有時(shí)會(huì)遇到明明是細(xì)菌感染但使用了抗菌藥物治療無(wú)效或效果很差的現(xiàn)象，這是為啥呢？要回答這些疑問(wèn)，需要大家了解細(xì)菌的耐藥知識(shí)。細(xì)菌的耐藥性一般分為兩類：天然耐藥和獲得性耐藥。了解細(xì)菌的天然耐藥譜對(duì)合理選擇經(jīng)驗(yàn)治療（沒(méi)有獲得藥敏報(bào)告之前的治療）的藥物具有重要價(jià)值。今天就來(lái)扒一扒臨床上常見細(xì)菌的天然耐藥。一、什么是天然耐藥？天然耐藥有何特點(diǎn)？天然耐藥定義：是指內(nèi)在的或先天的（非獲得）對(duì)抗菌藥物耐藥性，反映一個(gè)種所有或幾乎所有代表的野生型菌株（沒(méi)有攜帶耐藥基因的菌株）譜型。天然耐藥的特點(diǎn)：天然耐藥發(fā)生在同一種細(xì)菌的所有菌株中，而且是穩(wěn)定的、可預(yù)測(cè)的，例如肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林天然耐藥。因此，對(duì)細(xì)菌天然耐藥的藥物常規(guī)不需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。如果進(jìn)行試驗(yàn)，有天然耐藥的抗菌藥物結(jié)果應(yīng)報(bào)告耐藥。二、常見細(xì)菌的天然耐藥抗菌藥物1.常見革蘭陽(yáng)性菌的天然耐藥2.常見革蘭陰性菌的天然耐藥2024年11月06日379
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2024年10月07日181
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感染相關(guān)科普號(hào)
梁常艷醫(yī)生的科普號(hào)
梁常艷 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
婦科
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汪黎明醫(yī)生的科普號(hào)
汪黎明 主任醫(yī)師
南京市第一醫(yī)院
心胸血管外科
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劉光偉醫(yī)生的科普號(hào)
劉光偉 主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
脾胃肝膽病科
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