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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 在臨床上, 許多危重患者由于不能從胃腸道攝取充足的營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良, 從而影響對(duì)疾病的治療。全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (total parenteral nutrition, TPN) 的實(shí)施, 對(duì)提高胃腸道功能障礙患者(如腸梗阻、短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸道疾病、多發(fā)性內(nèi)臟損傷、急性胰腺炎、惡病質(zhì)、大面積燒傷敗血癥等) 的治愈率, 提高術(shù)前亟需改善營(yíng)養(yǎng)狀況患者的手術(shù)成功率起到了積極作用。但是, 隨著TPN臨床應(yīng)用范圍的擴(kuò)大, 并發(fā)癥也日見增多, 尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用者更容易發(fā)生。肝損害是應(yīng)用TPN常見的并發(fā)癥, 隨著TPN應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng), 發(fā)生率相應(yīng)增高。TPN引起的肝損害成人以肝脂肪變性最為常見, 兒童 (主要是嬰兒) 以膽汁淤積為主。由于接受TPN者往往患有較嚴(yán)重的原發(fā)疾病, 一旦發(fā)生肝損害, 不僅需要中斷TPN治療, 還對(duì)原發(fā)病產(chǎn)生不良影響, 嚴(yán)重者甚至危及生命。了解TPN引起的肝損害的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、病理改變及預(yù)防和治療, 有利于提高全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的安全性。1 TPN引起肝損害的臨床特點(diǎn)1.1 肝內(nèi)膽汁淤積TPN致肝損害的基本病變?yōu)槟懼俜e, 其他肝臟病變均為長(zhǎng)期膽汁淤積的結(jié)果。膽汁淤積多見于兒童, 不同研究報(bào)道的發(fā)生率明顯不同, 為7.4%~84% (以直接膽紅素>150 mg/L為判斷標(biāo)準(zhǔn))。膽汁淤積需要一定的過(guò)程和時(shí)間, 一般在TPN應(yīng)用后約2周出現(xiàn);其程度與TPN用量、使用時(shí)間和營(yíng)養(yǎng)配方有關(guān)。膽汁淤積主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶 (AKP) 、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (γ-GT) 和膽紅素 (Bil) 升高, γ-GT和AKP同時(shí)異常升高為診斷膽汁淤積的主要指標(biāo)。有實(shí)驗(yàn)報(bào)告膽汁淤積最快出現(xiàn)于應(yīng)用TPN后第12天。Teitelbaum等報(bào)道23例長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的短腸綜合征患兒, 有16例 (70%) DBil>42.75 μmol/L (>250 mg/L) 。這16例TPN相關(guān)膽汁淤積(TPN-associated cholestasis, TPNAC) 患兒中, 死于肝硬化4例?？梢婇L(zhǎng)期應(yīng)用TPN的患兒死于肝硬化的比例較高。蔡威等對(duì)幼兔進(jìn)行全合一 (all in one) 營(yíng)養(yǎng)液腸外供給試驗(yàn), 營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含糖25 g/kg、脂肪乳劑8 g/kg、氨基酸9 g/kg、總液量240 ml/kg, 總熱量878.6 kJ/kg, 維生素、微量元素各5 ml, 10%氯化鈉4 ml、10%氯化鉀3 ml。同時(shí)以空白作對(duì)照, 觀察10 d后, TPN組的血清DBil、膽汁酸含量均明顯高于對(duì)照組。王少華等對(duì)8例長(zhǎng)期應(yīng)用TPN造成膽汁淤積的患者進(jìn)行探索性治療。治療前檢查發(fā)現(xiàn), 患者膽囊B型超聲示膽汁淤積, 膽囊壁呈“雙邊征”, 腔內(nèi)正常膽汁透聲消失。TNP引起的膽汁淤積在停用TPN后可緩解或消失, 但如已引發(fā)肝纖維化、肝硬化等慢性肝臟病變, 則可發(fā)展為不可逆性病變。在膽汁淤積的病理過(guò)程中, 肝臟是最先受累的器官, 隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng), 肝臟損害加重, 往往造成不可逆的損傷, 即使解除梗阻, 肝臟損傷也難以恢復(fù)。膽汁淤積是造成肝臟損害的直接因素。長(zhǎng)期應(yīng)用TPN還可引起膽泥或膽石的形成, 但多無(wú)臨床癥狀, 需經(jīng)超聲檢查確診。1.2 肝脂肪變肝脂肪變性常在使用TPN 1~4周內(nèi)發(fā)生?；颊咭话銦o(wú)明顯臨床癥狀, 偶可出現(xiàn)肝區(qū)輕度不適, 體檢可發(fā)現(xiàn)肝大。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝酶升高, 膽紅素輕度升高。超聲檢查可顯示肝臟結(jié)構(gòu)的改變。此時(shí)一般是可逆的, 如病情繼續(xù)進(jìn)展, 可發(fā)展為整個(gè)肝小葉的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的膽汁淤積和肝纖維化, 肝硬化階段可出現(xiàn)門脈高壓癥狀。有研究對(duì)47例應(yīng)用TPN的患者進(jìn)行對(duì)比觀察, TPN使用時(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)62 d, 最短9 d。其中22例未采取任何保肝及預(yù)防肝損害措施, 結(jié)果有7例發(fā)生肝功能異常。肝纖維化一般在TPN 應(yīng)用45 d以后才會(huì)出現(xiàn)。2 TPN致肝損害的機(jī)制TPN造成肝損害的發(fā)病機(jī)制目前還不太清楚, 一些研究從不同的角度探討了TPN致肝損害的可能機(jī)制。2.1 禁食長(zhǎng)期禁食是TPN相關(guān)膽汁淤積的最主要原因[11], 其可能的機(jī)制是:⑴禁食期間由于消化道缺乏食物刺激, 可引起膽囊收縮素 (CCK) 分泌下降和神經(jīng)刺激減少, 影響膽汁分泌。⑵禁食可致膽汁酸的腸肝循環(huán)障礙, 使膽汁酸在腸道停留時(shí)間延長(zhǎng), 在腸道細(xì)菌的作用下增加石膽酸的形成, 石膽酸重吸收到肝臟, 對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。⑶禁食導(dǎo)致胃腸液、膽汁、胰液分泌異常, CCK分泌減少;營(yíng)養(yǎng)成分的高糖和高蛋白質(zhì)對(duì)肝臟、腸道細(xì)菌及其毒素對(duì)肝臟的毒性作用也是肝脂肪變性的形成機(jī)制之一。2.2 TPN成分2.2.1 TPN中某些營(yíng)養(yǎng)成分過(guò)量⑴氨基酸:長(zhǎng)期大量的氨基酸輸入, 可作用于肝細(xì)胞, 影響膽汁分泌, 直接造成膽汁淤積。某些種類氨基酸 (如牛磺酸、谷氨酰胺) 的缺乏也可引起膽汁淤積。⑵脂肪乳:可引起膽汁中膽固醇結(jié)晶, 從而增加膽汁濃度而致膽汁淤積。TPN中加入脂肪乳劑, 可以降低肝臟攝取甘油三酯, 促進(jìn)脂肪酸氧化, 增加周圍組織甘油三酯分解。但輸入過(guò)量的脂肪乳 (由脂肪供熱超過(guò)50%的營(yíng)養(yǎng)液) , 可直接引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)沉積。⑶葡萄糖:TPN過(guò)分依賴葡萄糖作為熱量來(lái)源, 導(dǎo)致過(guò)剩的糖類在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為甘油三酯。高濃度的葡萄糖輸入刺激胰島素的釋放, 不僅促進(jìn)脂肪生成和葡萄糖合成甘油三酯, 而且抑制脂肪酸氧化限速酶——線粒體肉毒堿轉(zhuǎn)酞酶[6], 導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)沉積。2.2.2 TPN中某些營(yíng)養(yǎng)成分的缺乏⑴膽堿缺乏:長(zhǎng)期TPN治療患者由于膽堿攝入不足可出現(xiàn)血漿膽堿水平降低, 膽堿缺乏可降低低密度脂蛋白的合成, 從而損傷肝臟脂肪酸的排除功能, 引起肝脂肪變性及肝功能異常。目前的脂肪乳劑中均含有一定量的膽堿, 但主要以卵磷脂 (結(jié)合膽堿) 的形式存在, 游離膽堿含量甚微。而人體內(nèi)膽堿主要由蛋氨酸代謝而成, 后者在TPN溶液中并不缺乏, 但有可能是因?yàn)門PN溶液繞過(guò)門脈系統(tǒng), 從而使蛋氨酸失去了肝臟首過(guò)效應(yīng)引起膽堿的缺乏。⑵必需脂肪酸缺乏:可導(dǎo)致長(zhǎng)鏈脂肪酸向肝細(xì)胞線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)移功能受損, 影響脂肪酸的氧化功能, 損害脂蛋白形成和甘油三酯分泌, 引起肝臟脂肪聚集。⑶肉毒堿缺乏:肉毒堿在脂肪代謝過(guò)程中起重要作用, 是脂肪代謝的生物激動(dòng)劑, 它以載體形式將脂肪酸帶入線粒體內(nèi), 促進(jìn)脂肪酸的氧化, 具有抗脂肪肝的作用。肉毒堿缺乏與肝脂肪變性的關(guān)系已被證實(shí)。2.3 腸道細(xì)菌移位長(zhǎng)期采用TPN期間, 胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)和功能則發(fā)生改變。胃腸黏膜萎縮變薄, 其屏障功能減弱, 免疫功能降低, 導(dǎo)致胃腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖移位, 腸壁對(duì)內(nèi)毒素吸收增加。內(nèi)毒素作用于肝細(xì)胞, 抑制細(xì)胞膜上Na+-Ka+-ATP酶的作用, 降低了肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞對(duì)膽鹽的攝取, 從而損害了肝功能。2.4 營(yíng)養(yǎng)液配伍不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液中糖類和氮比例失衡, 使脂蛋白合成下降, 肝臟內(nèi)甘油三酯輸出減少而大量在肝內(nèi)堆積, 從而導(dǎo)致肝臟脂肪變性。以上一些觀點(diǎn)只是個(gè)別實(shí)驗(yàn)和觀察的結(jié)果, TPN所致肝損害的機(jī)制尚待進(jìn)一步探索。但禁食時(shí)由于消化道缺乏食物刺激, 可引起CCK分泌下降、神經(jīng)刺激減少, 易形成膽汁淤積進(jìn)而損害肝功能確是不爭(zhēng)的事實(shí)。3 TPN致肝損害的病理改變有研究對(duì)肝組織顯微結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察, 發(fā)現(xiàn)短期給予TPN后大鼠肝臟組織學(xué)改變主要為:⑴脂肪浸潤(rùn), 以全糖組表現(xiàn)較為明顯, 這與以往研究一致, 其原因主要是大量葡萄糖輸入超過(guò)了肝臟的代謝能力, 從而轉(zhuǎn)化為脂肪貯存在肝臟;⑵匯管區(qū)小膽管增生, 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及毛細(xì)膽管微絨毛的改變等引發(fā)早期膽汁淤積, 從病理學(xué)角度提示短期應(yīng)用TPN可致大鼠膽汁淤積的發(fā)生;⑶線粒體腫脹等早期肝細(xì)胞損傷表現(xiàn), 提示肝細(xì)胞損傷可能是大鼠短期應(yīng)用TPN后膽汁淤積發(fā)生的細(xì)胞基礎(chǔ)。膽汁淤積的最初組織學(xué)表現(xiàn)為膽小管內(nèi)膽汁淤積, 繼續(xù)TPN治療可出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積, 與此同時(shí), 可見門靜脈系統(tǒng)炎性細(xì)胞浸潤(rùn), 主要是嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn), 門靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)在此階段無(wú)破壞。對(duì)幼兔的TPN試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TPN組肝組織病理學(xué)變化明顯, 可見肝細(xì)胞空泡變性、脂肪變性、局限性壞死、膽管擴(kuò)張, 并有多發(fā)性細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積和膽栓形成等。周志韶等在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)肝損害后3~9周行腹部手術(shù)時(shí)取活檢。發(fā)現(xiàn)肝臟病變相似, 但程度不一, 均有膽汁淤積, 見于胞質(zhì)、毛細(xì)膽管和小膽管內(nèi)。并認(rèn)為膽汁淤積最早出現(xiàn)于肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)和經(jīng)典小葉中央?yún)^(qū)之毛細(xì)膽管內(nèi), 繼而擴(kuò)展到小膽管。王少華等報(bào)道:4例肝臟穿刺活體組織檢查結(jié)果顯示, 肝細(xì)胞內(nèi)可見膽汁淤積, 膽小管內(nèi)可見膽栓, 匯管區(qū)中度炎癥。4 TPN致肝損害的預(yù)防和治療由于TPN相關(guān)性肝損害的機(jī)制目前尚不十分清楚, 所以預(yù)防和治療也只是探索性的。4.1 預(yù)防⑴避免輸入過(guò)高熱量負(fù)荷。必需進(jìn)行TPN輔助治療的患者, 要避免輸入過(guò)高的熱量就要制定合理的個(gè)體化給藥方案, 正確預(yù)測(cè)每天所需能量和攝入時(shí)間?？赏ㄟ^(guò)Harris-Benedic公式計(jì)算或通過(guò)間接熱量測(cè)定呼吸熵來(lái)作出正確判斷。準(zhǔn)確計(jì)算TPN溶液的葡萄糖-氨基酸-脂肪的平衡;使用脂肪乳劑提供10%~30%的熱量, 既可減少葡萄糖作為非蛋白熱量的用量, 也可提供人體所需的必需脂肪酸。⑵盡早恢復(fù)口服食物。因各種原因不能進(jìn)食的患者, 應(yīng)盡可能縮短TPN應(yīng)用時(shí)間, 一旦可以進(jìn)食即應(yīng)盡早從小量開始。目前大多數(shù)研究認(rèn)為預(yù)防肝損害最有效最直接的方法是盡量利用胃腸道, 并可使用膽囊收縮素促使膽囊收縮和胃腸道正常分泌。⑶持續(xù)膽汁淤積者, 應(yīng)去除TPN溶液中的銅離子。⑷膽汁淤積的新生兒可給予苯巴比妥口服, 但作用不持久。⑸盡量采用循環(huán)法 (非持續(xù)) 輸入TPN, 循環(huán)法輸入TPN與持續(xù)輸入TPN相比較, 能減少肝脂肪變性、膽汁淤積和膽石癥的發(fā)生率。循環(huán)法TPN至少可部分模仿口服飲食時(shí)正常的代謝和激素分泌節(jié)律, 減少高胰島素血癥的出現(xiàn)及血漿胰島素/胰高糖素的比例, 使脂肪氧化率增高、儲(chǔ)存率下降, 從而減少肝脂肪變性的發(fā)生。⑹目前, 臨床上對(duì)TPN輔助治療的有益作用注意較多, 對(duì)其不良反應(yīng)關(guān)注較少, 尤其對(duì)一些需長(zhǎng)期用TPN輔助治療患者尚未形成定期對(duì)肝臟和其他臟器功能進(jìn)行檢查的定式, 不良反應(yīng)一旦發(fā)現(xiàn), 肝損害往往已比較嚴(yán)重。因此, 對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用TPN的患者, 在TPN應(yīng)用2周后要注意觀察病情變化, 檢查肝膽功能及其他臟器功能, 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)治療, 確保應(yīng)用TPN既能發(fā)揮良好的輔助治療作用又減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4.2 藥物治療⑴谷胱甘肽:臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽可降低TPN對(duì)肝功能的損害, 且與空白對(duì)照組有顯著差異。⑵腺苷蛋氨酸:應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療TNP導(dǎo)致的膽汁淤積, 可使肝細(xì)胞膜磷脂生物合成能力提高, 肝細(xì)胞膜流動(dòng)性增加, 同時(shí)亦可使細(xì)胞膜表面Na+-K+-ATP酶活性增加, 共同促進(jìn)肝細(xì)胞向膽小管分泌膽汁酸的能力。應(yīng)用腺苷蛋氨酸治療后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積及匯管區(qū)炎癥減輕, 同時(shí)膽小管膽栓溶解。⑶肉毒堿:有實(shí)驗(yàn)通過(guò)補(bǔ)充肉毒堿, 觀察其對(duì)TPN致肝損害的影響。認(rèn)為長(zhǎng)鏈脂肪酸能量轉(zhuǎn)換需肉毒堿的參與, 肉毒堿將長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體, 增加脂肪酸的氧化, 從而減輕TPN引起的肝脂肪變性。⑷谷氨酰胺、膽堿、?；撬?、卵磷脂:有實(shí)驗(yàn)證實(shí)通過(guò)不同途徑補(bǔ)充谷氨酰胺、膽堿、?；撬岬葼I(yíng)養(yǎng)成分, 可預(yù)防和治療TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均表明, 口服卵磷脂或靜脈補(bǔ)充膽堿不僅可減少肝脂肪變性的發(fā)生, 并可預(yù)防和治療TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。⑸甲硝唑:甲硝唑可通過(guò)減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素對(duì)肝臟的毒性作用, 而降低肝脂肪變性、膽汁淤積的發(fā)生率。另外, 口服甲硝唑等抗微生物藥可抑制腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)及移位, 并可減輕TPN相關(guān)性肝損傷, 如應(yīng)用TPN的新生兒給甲硝唑50 mg/ (kg·d) 可明顯降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平。⑹八肽膽囊收縮素 (CCK-8) :在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床, 用CCK-8預(yù)防膽汁淤積及膽結(jié)石均取得滿意效果, 方法是每天靜脈注射CCK-8 l μg/kg。⑺熊去氧膽酸 (UDCA) :UDCA對(duì)TPN相關(guān)膽汁淤積也有療效。研究認(rèn)為小兒口服UDCA 30 mg/ (kg·d) 對(duì)TPN相關(guān)的膽汁淤積有防治作用。2020年05月07日
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 今天講一個(gè)病例，中年女性，年滿四十，體型偏胖，體重指數(shù)28.2，彩超提示中度脂肪肝，肝功能異常，自身抗體陽(yáng)性。這個(gè)年齡算得上是社會(huì)的中堅(jiān)力量，同時(shí)也是上有老下有小、比較忙碌和辛苦的一個(gè)年齡，這時(shí)她的身體也出現(xiàn)了一些狀況，雖然各項(xiàng)指標(biāo)顯示不算嚴(yán)重，但病情卻有些復(fù)雜……一、“復(fù)雜”主要是指病因復(fù)雜患者有脂肪肝同時(shí)伴有高脂血癥和自身免疫性肝炎，另外還有高血壓，所以服藥種類比較多，藥量大。檢測(cè)報(bào)告顯示肝功能是不正常的，有肝損傷問(wèn)題，這種情況下的肝損傷，究其原因就不太容易了，疾病和藥物兩種因素?fù)诫s在一起時(shí)，到底是藥物性肝損傷還是脂肪性肝病，臨床上這種情況鑒別起來(lái)非常困難，最好的鑒別方法就是肝穿刺，也就是通過(guò)活檢來(lái)進(jìn)行確認(rèn)，因?yàn)轱@微鏡下這兩種疾病的病理改變是不一樣的，大部分可以通過(guò)活檢一目了然的確認(rèn)診斷，是目前來(lái)說(shuō)最容易鑒別的一種方式了。穿刺技術(shù)而今是很成熟的，這種方法進(jìn)行檢測(cè)還是比較安全的，但是往往有患者對(duì)于一些侵入性的操作有抵觸心理，這種心情我完全可以理解，所以遇到這類的患者，通常我們也可以先停止服用可疑藥物，以觀察指標(biāo)變化來(lái)確認(rèn)是否是藥物性肝損傷，大部分的藥物性肝損傷，只要停掉相關(guān)藥物，轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)是可以慢慢恢復(fù)正常的，但是停藥后指標(biāo)還是沒(méi)有相應(yīng)變化的話，那么基本可以斷定不是藥物性肝損傷。二、饑餓性減肥對(duì)于肝臟的影響不可忽略就診時(shí)患者提出一個(gè)問(wèn)題，她經(jīng)常性的節(jié)食減肥，每次節(jié)食失敗之后，檢測(cè)都會(huì)顯示脂肪肝的問(wèn)題有所加重。這種不規(guī)律飲食、饑餓性減肥，我肯定是不提倡的。針對(duì)脂肪肝的問(wèn)題，我們雖然需要想辦法減脂減重，但不是盲目節(jié)食，患者提出了是否可以中藥減肥？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我也給了她肯定的答復(fù)，在方子里配比了相應(yīng)的中藥。但是，這也只是輔助手段，減肥瘦身最終肯定還是要配合個(gè)人合理飲食的。三、肝病患者在生活飲食方面，我的一點(diǎn)建議1）上述患者其實(shí)在減脂方面進(jìn)入了一個(gè)誤區(qū)，就是不喜運(yùn)動(dòng)，純靠饑餓減肥來(lái)降低體重，這個(gè)誤區(qū)很多人都存在，尤其女性偏多。關(guān)于這一點(diǎn)提醒大家，不論是肝病患者還是健康人，在減肥方面還是應(yīng)該通過(guò)合理飲食配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)達(dá)到效果，我認(rèn)為沒(méi)有什么其他捷徑可走。2）該患者本身不愛吃肉，但主食攝入比例過(guò)高，主食主要為碳水化合物，是供給我們?nèi)梭w熱量的最主要成分，過(guò)高的攝入主食導(dǎo)致多余的熱量以脂肪的形式儲(chǔ)存在機(jī)體內(nèi)，其中肝臟是一個(gè)最容易積聚脂肪的器官。另外，主食進(jìn)入胃腸道后比較容易被消化，人很快就會(huì)感到饑餓，會(huì)再次飲食以滿足機(jī)體發(fā)出的饑餓信號(hào)，所以說(shuō)這種飲食結(jié)構(gòu)并不適合減脂。3）肉類方面我們雖然不建議過(guò)食油膩，但瘦肉還是應(yīng)該有一定比例的攝入，一是為了給身體提供所需要的物質(zhì)和能量，二是可以幫助你產(chǎn)生飽腹感。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)食適量的新鮮蔬菜和水果，特別是粗纖維蔬菜可以幫助清理腸道垃圾，有利于減重，水果不可多吃，每天200克左右即可。鑒于患者的病情，我給出了區(qū)別于一般人的食物攝入比例。 正常體重者一般合理的攝入比例為：碳水60%左右肉類30%左右脂肪等10%左右該患者的攝入比例建議，肉類和碳水的攝入量恰好相反：肉類60%左右碳水30%左右脂肪等10%左右早餐：雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入為主，碳水方面可以少吃或者不吃，如果實(shí)在想吃建議吃麥片等粗糧；中午：要補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，可以吃含脂肪少的牛肉、雞鴨肉，特別是魚肉為宜，主食可以適當(dāng)攝入，以米飯等雜糧為主；晚餐：完全可以不吃主食。這種飲食結(jié)構(gòu)不會(huì)影響患者的精神狀態(tài)，完全可以保持體力，更好的配合一定量的運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于她的身體來(lái)說(shuō)才是最有益的。最后，治療方面建議：不可太多的應(yīng)用藥物，如果應(yīng)用保肝藥，僅僅1-2種即可，也可中藥治療為主，原則上做到藥物治療和健康生活方式相結(jié)合。有肝膽胰相關(guān)問(wèn)題的網(wǎng)友，可以留言或私信，門診結(jié)束后我會(huì)抽時(shí)間進(jìn)行回復(fù)。2020年01月03日2980
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： 繆曉輝論健 肝膽相照 11月18日 人體至少有兩個(gè)寶貝，分別是心和肝，否則怎么會(huì)有“心肝寶貝”的說(shuō)法呢？可惜，很多人根本不知道“把寶貝當(dāng)寶貝”。 繆醫(yī)生：“你要學(xué)會(huì)養(yǎng)肝呢！” 病友（兩眼放光）：“好好好！聽指教，聽指教?！?繆醫(yī)生：“很簡(jiǎn)單，一句話：‘不加害肝臟就是最好的養(yǎng)肝’。” 病友（略帶失望的眼神沒(méi)藏得?。?“哦！” 這是屢屢發(fā)生在繆醫(yī)生診室的真實(shí)場(chǎng)景。 肝病類型很多，主要的包括病毒性肝病、藥物性肝損害、自身免疫性肝病、酒精性肝病和脂肪性肝病。這些肝病大多是慢性的，有些人可能已經(jīng)有了嚴(yán)重的肝纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。毫無(wú)疑問(wèn)，即使是嚴(yán)重肝病，針對(duì)病因的治療也是首要的，保肝治療和并發(fā)癥治療也要相應(yīng)跟進(jìn)。然而，在我看來(lái)，不進(jìn)一步加害肝臟，其重要性絕對(duì)肯定一定不亞于病因治療，而且是真正意義上的養(yǎng)肝。 知道哪些行為傷肝并盡最大可能避免之，你的寶貝肝，就增加了很大的安全系數(shù)。以下列出數(shù)項(xiàng)： 1. 逃離天敵——酒精。 我寫關(guān)于慢乙肝預(yù)后的文章時(shí)，就提出過(guò)“1+1＞2”的說(shuō)法，意思是：慢乙肝有可能發(fā)展為肝硬化和肝癌，酒精肝也可以走這條路，患乙肝（或丙肝或自身免疫性肝?。?，若還要喝酒，其結(jié)果就是合伙兒傷肝，破壞力倍兒加。所以，顧及寶貝兒的感受，別再泡酒（niu）了！ 2. 別亂吃藥物。 生肝病的人，總有可能同時(shí)生其他的病，三寶四寶五寶都是身體的寶，也要照顧，但要記起已經(jīng)不幸的二寶，得慎重用藥，能不用的盡量不用，能少用的盡量少用，盡可能避免用傷肝的藥物。自己要知道，還得讓治病的醫(yī)生知道。 3. 遠(yuǎn)離“垃圾”。 現(xiàn)在垃圾分類處理很嚴(yán)格，是進(jìn)步和文明的體現(xiàn)。這里說(shuō)的垃圾顯然是指“垃圾飲食”，如何認(rèn)定垃圾飲食？大家都懂，簡(jiǎn)單地說(shuō)：含有各種添加劑的非天然食品唄。色素、香料、防腐劑，都是化學(xué)物質(zhì)，都會(huì)傷肝！ 4. 慎重對(duì)待保健品。 保健品是什么？它們是怎么生產(chǎn)出來(lái)的？是否含有不知曉的有害成分？你我都很難知曉?；几尾〉呐笥?，咱們還自保吧。 5. 不要熬夜。 午夜12點(diǎn)之前要呼嚕起來(lái)！啥道理？生物鐘聽說(shuō)過(guò)嗎？生活在不同經(jīng)緯度的人，其與地球、月亮和太陽(yáng)之間長(zhǎng)期形成的晝夜關(guān)系，使得人體的內(nèi)環(huán)境或內(nèi)分泌系統(tǒng)建立了規(guī)律性的活動(dòng)和靜息關(guān)系，經(jīng)常打破這種規(guī)律性的關(guān)系，就會(huì)讓“寶貝兒”半夜啼哭，加害也！ 6. 不要過(guò)勞，不要無(wú)度地鍛煉。 過(guò)勞，加重肝臟的負(fù)擔(dān)，無(wú)需多言。不少慢性肝病病人，試圖通過(guò)鍛煉來(lái)“提高免疫力”，以協(xié)助消滅病毒，加快肝臟康復(fù)，錯(cuò)！運(yùn)動(dòng)是需要的，健身是可以的，鍛煉的不要。肝臟免疫是一個(gè)非常復(fù)雜的話題，不要把防感冒、防腹瀉、防肺炎等增強(qiáng)整體免疫的思路，與增強(qiáng)肝臟免疫功能混為一談。 7.不要或少燙發(fā)染發(fā)，不要立即入住新裝修的房子，不要過(guò)度裝潢新汽車。 這些“不”，都是同一個(gè)意思：就是避免接觸或少接觸化學(xué)物質(zhì)。與藥物和酒精相似，化學(xué)物質(zhì)是加害肝臟的因素。 8. 動(dòng)物的三個(gè)內(nèi)臟不要吃，或盡可能少吃。 它們分別是：肝臟、腎臟和大腸，它們分別或都有——毒！ 9.不要抽煙！道理不解釋了。 還可以寫出第十、第十x，但是，你已經(jīng)懂了，列出再多條目，也是相同的意義：都是加害寶貝肝的因素，避免之！ 本文轉(zhuǎn)自“繆曉輝論健”，轉(zhuǎn)載僅作觀點(diǎn)分享2020年12月30日2201
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2019年11月27日1876
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肝臟疾病嚴(yán)重危害人類健康,迄今尚無(wú)特效藥物。保肝藥是指具有改善肝臟功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能等作用的藥物。 1.保肝降酶藥 聯(lián)苯雙酯：主要用于治療病毒性肝炎。對(duì)急性肝炎和輕度慢性肝炎有效,對(duì)中度慢性肝炎和肝硬化患者療效較差?？娠@著降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，對(duì)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的作用一般。 雙環(huán)醇：與聯(lián)苯雙酯結(jié)構(gòu)相似，適應(yīng)癥也相似。 2. 緩解膽汁淤積的藥物 熊去氧膽酸：主要用于膽汁淤積性肝病和慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積。 腺苷蛋氨酸：慢性肝病時(shí)，肝內(nèi)腺苷蛋氨酸合成減少，外源性補(bǔ)充，可對(duì)肝損傷起到一定的保護(hù)作用,對(duì)膽汁淤積性肝病也具有一定療效。 3. 保肝解毒藥 還原型谷胱甘肽：其主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，在多種細(xì)胞生化功能中起作用，還可通過(guò)巰基與體內(nèi)自由基結(jié)合，促進(jìn)易代謝的低毒化合物形成，對(duì)部分外源性物質(zhì)具有解毒作用。常用于各類肝臟疾病及解藥物毒性。 硫普羅寧：硫普羅寧是一種含游離巰基的藥物,可防止一些化學(xué)物品及藥物造成的肝損傷，對(duì)慢性肝損傷的甘油三酯的蓄積有抑制作用。并通過(guò)保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能。通過(guò)與自由基結(jié)合，對(duì)部分外源性物質(zhì)具有解毒作用。常用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。但本品不良反應(yīng)較多。 4.修復(fù)肝細(xì)胞膜藥物 多烯磷脂酰膽堿系大豆油中提取的一種磷脂酰膽堿,其中大部分為人體不能自身合成的必需磷脂1,2一二亞油酰磷脂酰膽堿。可以加速肝細(xì)胞膜的再生和穩(wěn)定，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制膠原合成。用于輔助改善中毒性肝損傷（如藥物、毒藥、化學(xué)物質(zhì)和酒精引起的肝損傷等）以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹壓迫感。 5.抗炎藥 甘草酸類制劑:該藥具有腎上腺素皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎、減輕免疫病理反應(yīng)的作用。還要藥還具有保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。臨床上常用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能。目前常用的有復(fù)方甘草酸苷膠囊，甘草酸二銨，異甘草酸鎂。 6.其他 水飛薊賓：其能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，保護(hù)肝細(xì)胞酶系統(tǒng)，清除肝細(xì)胞內(nèi)活性自由基，從而提高肝臟的解毒能力。常用于急慢性肝炎、脂肪肝的肝功能異常的恢復(fù)。 常用還有維生素及其輔酶類，中藥制劑有丹參、黃芪、苦參、茵陳等。2018年12月27日4001
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