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高翔副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 變態(tài)（過敏）反應(yīng)科 小明的媽媽最近有點(diǎn)兒煩。因?yàn)樾∶鲝男【腕w質(zhì)弱，經(jīng)常鼻癢、鼻塞、流鼻涕，夜間經(jīng)常還會(huì)咳嗽。一放寒假回老家過年，在奶奶家的老房子里止不住地打噴嚏流鼻涕，還“呼哧呼哧”喘起來(lái)了。這究竟是怎么了？醫(yī)生告訴她：小明這是過敏了！ 而罪魁禍?zhǔn)祝褪撬?！您認(rèn)識(shí)它嗎？對(duì)了，是塵螨。別看塵螨長(zhǎng)得丑，愛情里他們可是行動(dòng)派！一見鐘情，兩情相悅，三天完成生娃大業(yè)，在您的被窩里共享天倫之樂。塵螨無(wú)處不在，惹不起躲得起嗎？很難！您看，在這1克的床塵中，就有2萬(wàn)只塵螨，20萬(wàn)粒糞小球和塵螨唾液。這些，都叫做過敏原。俗話說(shuō)，三月不曬被，百萬(wàn)螨蟲陪您睡。昨晚您睡得還好嗎？當(dāng)發(fā)生了過敏反應(yīng)，千萬(wàn)別忘記四位一體治療方法：作為WHO推薦的唯一一個(gè)對(duì)因治療的方法，讓我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)一下脫敏治療吧！什么是脫敏治療？“脫敏治療”是“過敏原特異性免疫治療”的俗稱。通俗地說(shuō)就是針對(duì)患者的過敏原（如塵螨、花粉等），采用從低劑量到高劑量給藥的方法，讓人體的免疫系統(tǒng)逐漸耐受過敏原。當(dāng)達(dá)到一定劑量并維持一段時(shí)間后，患者再接觸過敏原就會(huì)不出現(xiàn)或少出現(xiàn)過敏癥狀。脫敏治療分為舌下脫敏和皮下注射兩種方式。除了塵螨脫敏，蒿花粉過敏也可以用舌下含服。脫敏治療和藥物治療有什么區(qū)別？那么，小明適合脫敏治療嗎？讓我們來(lái)了解一下：脫敏治療的適應(yīng)癥脫敏治療的適應(yīng)癥主要是過敏性鼻炎，過敏性哮喘、過敏性結(jié)膜炎的患者。有研究表明，特應(yīng)性皮炎使用脫敏治療也可獲益。國(guó)外還常用于蜂毒過敏。原則上脫敏治療應(yīng)用于5歲以上兒童及成人患者，脫敏治療前首先應(yīng)準(zhǔn)確診斷患者的疾病：（1）首先是基于癥狀：患者是否具有典型的過敏性鼻炎癥狀，如鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕；或哮喘癥狀，如喘息、胸悶、憋氣、咳嗽；是否接觸相應(yīng)的過敏原癥狀加重，避免接觸后癥狀減輕。（2）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：在前臂皮膚上依次滴加不同過敏原，用點(diǎn)刺針輕輕刺入皮膚表面，觀察皮膚的變化，來(lái)判斷過敏原的種類和嚴(yán)重程度。檢查前請(qǐng)停用口服抗過敏藥3天以上。原則上三歲以上的小朋友可進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)。（3）體外抽血檢測(cè)：僅需抽取一管血，即可通過儀器準(zhǔn)確測(cè)定導(dǎo)致您過敏的過敏原，如塵螨、花粉等。可以針對(duì)相應(yīng)過敏原進(jìn)行脫敏治療。脫敏治療的禁忌癥0-2歲嬰幼兒不宜進(jìn)行免疫治療；3-5歲是皮下脫敏的相對(duì)禁忌，特別需要治療的患兒可考慮舌下脫敏。在孕婦中相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，目前指南仍然不推薦在孕期開始免疫治療注射；但如果患者已經(jīng)在維持治療期，并且耐受良好，則懷孕后可以繼續(xù)免疫治療。了解了以上常識(shí)，小明和媽媽想要開始脫敏了，有兩個(gè)問題她非常關(guān)心：脫敏治療需要治療多久？何時(shí)見效？脫敏治療要求3～5年的治療療程，通常3～6個(gè)月后患者就會(huì)感覺癥狀減輕。之所以需要3年是因?yàn)槊撁糁委熓莻€(gè)耐受的過程，3年的治療可以帶來(lái)停藥后更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期療效。對(duì)于脫敏的療效評(píng)價(jià)主要還是基于患者的主觀評(píng)價(jià)，比如治療前后鼻塞等癥狀的VAS評(píng)分、鼻炎TNSS評(píng)分或哮喘癥狀A(yù)CT評(píng)分等。有一些免疫學(xué)指標(biāo)在脫敏前后會(huì)有改變，比如IgG4抗體、一些細(xì)胞因子等。脫敏治療有影響生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)嗎？目前沒有證據(jù)顯示脫敏治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響，但過敏性疾病如果不能有效控制，會(huì)顯著影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育、睡眠、注意力和學(xué)習(xí)能力等。此外，一些對(duì)癥藥物（如激素），如果長(zhǎng)期不規(guī)范使用也會(huì)有不良影響。國(guó)內(nèi)外研究顯示，皮下脫敏的全身不良反應(yīng)的發(fā)生率約為1～2%，大多數(shù)全身不良反應(yīng)發(fā)生在劑量上升階段，主要為蕁麻疹、鼻炎、呼吸困難和咳嗽，通常經(jīng)過醫(yī)生的專業(yè)處理會(huì)迅速緩解。脫敏治療能根治過敏性疾病嗎？首先，過敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病與個(gè)體遺傳、外界環(huán)境、心理因素、個(gè)人健康狀況等諸多因素相關(guān)。其次，脫敏治療的目標(biāo)是幫助患者減少哮喘發(fā)作，提高患者對(duì)過敏原的耐受能力，減少哮喘對(duì)癥控制藥物（包括糖皮質(zhì)激素）的使用量，甚至達(dá)到完全停止控制藥物的使用。第三，要想達(dá)到過敏性鼻炎或者哮喘的完全好轉(zhuǎn)，應(yīng)綜合全面地進(jìn)行治療、控制與管理。因此，僅僅進(jìn)行脫敏治療是不夠的，唯有向治療過敏性疾病的天平上持續(xù)添加更多的正向砝碼，才有可能達(dá)到個(gè)體最佳的治療療效。正向砝碼有哪些呢？比如規(guī)范用藥，鍛煉身體，合理膳食，避免接觸過敏原，定期復(fù)查等等。小明開始脫敏治療了！起初癥狀好轉(zhuǎn)很快，鼻癢噴嚏流涕基本緩解。但是，在經(jīng)過數(shù)月的治療后，過敏癥狀又有所復(fù)發(fā)，小明媽媽感覺效果并非完全令人滿意。這是為什么呢？為什么脫敏治療后癥狀還會(huì)反復(fù)？呼吸道過敏性疾病的影響因素很多，環(huán)境中過敏原濃度變化、感冒、空氣污染、吸煙和二手煙、冷空氣、高糖和高組胺飲食等因素都可能加重癥狀。在3～5年的脫敏治療中，患者所處的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等都可能會(huì)發(fā)生變化。如果有癥狀反復(fù)應(yīng)該積極和醫(yī)生溝通，及時(shí)對(duì)癥治療，或者調(diào)整脫敏方案。經(jīng)過對(duì)小明進(jìn)行健康教育，家中清掃塵螨，指導(dǎo)合理膳食等，小明的復(fù)發(fā)癥狀消失了，繼續(xù)信心滿滿地堅(jiān)持脫敏治療！2021年09月26日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 原創(chuàng) 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 等 中華兒科雜志 2019-03-14 摘要 過敏性疾病包括食物過敏、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等，已成為21世紀(jì)常見慢性非傳染性疾病之一。由于我國(guó)兒科過敏?？漆t(yī)生相對(duì)缺少，臨床上存在對(duì)過敏性疾病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、漏診、誤診、處理不當(dāng)或診斷過度并存的情況。經(jīng)多個(gè)學(xué)組多學(xué)科專家共同討論后撰寫本共識(shí)，以期為兒科全科醫(yī)生長(zhǎng)期綜合管理過敏性疾病患兒提供幫助。 過敏性疾病包括食物過敏、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，過敏性疾病已成為21世紀(jì)常見疾病之一，影響了全球約25%的人群，不僅影響患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命，并給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)中國(guó)兒童過敏性疾病的患病率逐漸接近西方國(guó)家，如重慶地區(qū)2歲以內(nèi)兒童食物過敏檢出率為3.5%~7.7%[2,3]；其他過敏性疾病呈上升趨勢(shì)，如國(guó)內(nèi)1~7歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率由2002年的3.07%升高到2015年的12.94%[4,5]；2010年我國(guó)14歲以下城市兒童平均累積哮喘患病率已達(dá)到3.02%，2年現(xiàn)患率為2.38%，較10年、20年前分別上升了43.4%，147.9%[6]。中國(guó)大陸地區(qū)人口中過敏性鼻炎的患病率亦高達(dá)4%~38%[7]。此外，同一患兒可能共患多種過敏性疾病，給防治工作帶來(lái)很大困難。我國(guó)兒科過敏?？漆t(yī)生相對(duì)缺少，患過敏性疾病的兒童多分散于皮膚科、呼吸科、消化科、耳鼻咽喉科及兒童保健科等診治。因此，存在診治標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、漏診、誤診、處理不當(dāng)或診斷過度并存的情況。此外，各科臨床醫(yī)生對(duì)過敏性疾病診治規(guī)范可能存在認(rèn)知不足和使用不當(dāng)?shù)葐栴}。為此，中華兒科雜志編輯委員會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)再一次組織免疫、呼吸、皮膚、消化、耳鼻咽喉、兒童保健等多個(gè)學(xué)組多學(xué)科專家共同討論、撰寫"兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識(shí)"，以期為兒科全科醫(yī)生長(zhǎng)期綜合管理過敏性疾病患兒提供幫助。 術(shù)語(yǔ) 1．超敏反應(yīng)（hypersensitivity）與過敏（allergy）： 機(jī)體受到生理劑量的過敏原刺激后，出現(xiàn)異于常人的生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷的反應(yīng)稱為超敏反應(yīng)，可由免疫和非免疫機(jī)制介導(dǎo)，免疫機(jī)制介導(dǎo)的超敏反應(yīng)稱為過敏。 2．過敏性疾?。╝llergic disease）： 系一組由于機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)環(huán)境中典型無(wú)害物質(zhì)產(chǎn)生的超敏反應(yīng)性疾病。包括過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、過敏性哮喘、食物過敏和嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。 3．過敏原和（或）變應(yīng)原（allergen）： 指誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生過敏的抗原物質(zhì)，多為蛋白或多肽，部分小分子物質(zhì)作為半抗原與某些蛋白結(jié)合后成為過敏原。 4．特應(yīng)質(zhì)（atopy）： 指?jìng)€(gè)體或者個(gè)體家族成員在接觸過敏原時(shí)，傾向于產(chǎn)生IgE類抗體的免疫應(yīng)答并出現(xiàn)過敏性疾病傾向的特質(zhì)。 5．特應(yīng)性進(jìn)程（atopic march）： 嬰兒或者兒童早期出現(xiàn)的某種特應(yīng)性疾病常預(yù)示未來(lái)其他特應(yīng)性疾病的發(fā)生稱為特應(yīng)性疾病的自然進(jìn)程，即特應(yīng)性進(jìn)程。 6．嚴(yán)重過敏反應(yīng)（anaphylaxis）： 系在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生的危及生命的嚴(yán)重癥候群，累及兩個(gè)或以上器官和（或）系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克，須給予緊急救治[8]。 7．口服免疫耐受（oral tolerance）： 通過口服抗原機(jī)體對(duì)該抗原不產(chǎn)生或產(chǎn)生低免疫反應(yīng)的特異性無(wú)應(yīng)答狀態(tài)。 發(fā)病機(jī)制及常見影響因素 各種常見過敏性疾病的主要免疫學(xué)機(jī)制見表1。 一、發(fā)病機(jī)制 1．IgE介導(dǎo)過敏主要指臨床最常見的Ⅰ型超敏反應(yīng)。發(fā)生過程主要包含（1）致敏期：過敏原進(jìn)入機(jī)體誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌IgE抗體并結(jié)合在肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面。結(jié)合IgE的肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。（2）發(fā)敏期：①速發(fā)相反應(yīng)往往發(fā)生于數(shù)分鐘到2 h內(nèi)。當(dāng)相同的抗原再次進(jìn)入致敏的機(jī)體，與2個(gè)及以上IgE抗體結(jié)合，使FcεRⅠ交聯(lián)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞釋放預(yù)存的組胺、緩激肽酶、嗜酸粒細(xì)胞（eosinophile granulocyte，EOS）趨化因子等；上述各種介質(zhì)引起小血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，平滑肌收縮，腺體分泌增加，EOS增多、浸潤(rùn)，引起蕁麻疹、血管性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克等臨床表現(xiàn)。②遲發(fā)相反應(yīng)常發(fā)生于接觸過敏原后2~48 h甚至更長(zhǎng)，與新合成前列腺素D2、白三烯、肝素、血小板活化因子及細(xì)胞因子相關(guān)。遲發(fā)相反應(yīng)早期引起黏膜滲出，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作造成組織損傷和增生性炎癥。 2．非IgE介導(dǎo)過敏的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，屬免疫延遲反應(yīng)，參與細(xì)胞眾多，如T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突細(xì)胞等。 3．部分患兒同時(shí)存在IgE及非IgE混合介導(dǎo)的過敏機(jī)制。 二、常見影響因素 1．遺傳： 過敏性疾病為多基因遺傳并與環(huán)境交互。部分單基因與特應(yīng)質(zhì)直接相關(guān)，如DOCK8基因缺陷患兒多發(fā)生哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過敏。 2．感染與內(nèi)毒素暴露： 衛(wèi)生假說(shuō)認(rèn)為多子家族或農(nóng)場(chǎng)居住的兒童不易患過敏性疾病。生后與病原及內(nèi)毒素充分接觸，誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生Th1-干擾素-γ優(yōu)勢(shì)應(yīng)答，抑制Th2類細(xì)胞因子，防止過敏性疾病發(fā)生。 3．腸道菌群： 兒童早期腸道豐富的黏膜相關(guān)淋巴組織與大量腸道微生物相互作用對(duì)于產(chǎn)生免疫耐受至關(guān)重要。不同的菌群模式可誘發(fā)不同的免疫反應(yīng)模式，腸道益生菌群可促進(jìn)Th1傾向免疫應(yīng)答，也可促進(jìn)Treg發(fā)育及分泌抑制性細(xì)胞因子。益生菌防治過敏性疾病是目前的研究熱點(diǎn)領(lǐng)域，以期達(dá)到免疫適宜狀態(tài)。 診斷原則 一、過敏癥狀識(shí)別 當(dāng)主要家族成員患有過敏性疾病時(shí)，該兒童應(yīng)作為過敏性疾病高危兒進(jìn)行管理。然而，過敏性疾病的臨床癥狀缺乏特異性（表2），尤其是食物過敏，可同時(shí)具有多器官系統(tǒng)過敏的癥狀，故詢問癥狀發(fā)生的時(shí)間、誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、前期治療效果及排除其他疾病后，應(yīng)高度懷疑過敏的可能。 當(dāng)疑診過敏性疾病時(shí)，病史詢問的重點(diǎn)在于推測(cè)可疑過敏原。如嬰幼兒常發(fā)生食物過敏和特應(yīng)性皮炎，而食物過敏癥狀常表現(xiàn)于皮膚和消化道，很少單獨(dú)出現(xiàn)呼吸道癥狀，通過詢問飲食史或飲食日記以幫助尋找致敏食物；吸入過敏原所致季節(jié)性過敏多發(fā)生于年長(zhǎng)兒，如花粉過敏患兒發(fā)病一般是在特殊花粉出現(xiàn)的季節(jié)，并因地理環(huán)境不同發(fā)病時(shí)間也有變化；霉菌所引起的過敏可能在潮濕的季節(jié)多發(fā)或加重；全年發(fā)作的患兒往往與螨、蟑螂、動(dòng)物皮毛、食物有關(guān)。 嚴(yán)重過敏反應(yīng)可在暴露于可疑過敏原后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀快速進(jìn)展，至少累及呼吸或心血管系統(tǒng)，治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注嚴(yán)重過敏反應(yīng)危險(xiǎn)信號(hào)[9]，如消化道（痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等）、皮膚及黏膜（突發(fā)全身性蕁麻疹、瘙癢、臉紅、唇-舌-懸雍垂腫脹等）、呼吸系統(tǒng)（喘鳴、哮喘、呼吸費(fèi)力、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等）、心血管系統(tǒng)（低血壓、心律紊亂、暈厥等）癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)即刻搶救。 二、常用輔助檢查 用于過敏性疾病診斷的方法較多，每種方法適應(yīng)對(duì)象及疾病存在差異（表3）。 (一)體外檢查 1．EOS檢測(cè)： 外周血、局部體液（鼻分泌物、皮皰液、支氣管肺泡液等）或胃腸黏膜中的EOS增高可輔助診斷過敏性疾病。過敏患兒外周血EOS常>0.5×109/L；當(dāng)誘導(dǎo)痰液中EOS計(jì)數(shù)>0.03提示存在EOS性氣道炎癥[10,11]。EOS升高水平與特應(yīng)性皮炎癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)，故可作為監(jiān)測(cè)臨床療效的指標(biāo)之一[12]。EOS增高亦可見生理（如早產(chǎn)兒、家族性或靜脈營(yíng)養(yǎng)后）或病理（如寄生蟲感染、EOS肺炎、炎性腸病、T細(xì)胞免疫缺陷等）情況，需注意鑒別。 2．血清特異性IgE（specific IgE, sIgE）檢測(cè)： 血清總IgE水平對(duì)于診斷過敏性疾病價(jià)值有限，故應(yīng)采用血清sIgE測(cè)定篩查Ⅰ型超敏反應(yīng)，靈敏度和特異性較高。血清sIgE的量可根據(jù)不同檢測(cè)方法繪制的標(biāo)準(zhǔn)曲線獲得，故因?qū)嶒?yàn)室采用的檢測(cè)方法不同而使得各自測(cè)得的sIgE水平不具可比性[13]。通常，血清sIgE水平越高，患兒對(duì)相應(yīng)過敏原發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性越大，但并不能反映癥狀的嚴(yán)重程度[13]。與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)相同，血清sIgE檢測(cè)陽(yáng)性，僅代表致敏狀態(tài)而不一定出現(xiàn)過敏的臨床表現(xiàn)。 3．特異性IgG檢測(cè)： 不能單純基于抗原特異性IgG和IgG4抗體滴度檢測(cè)診斷過敏性疾病，也不能作為進(jìn)行食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)[14,15,16]。 （二）體內(nèi)檢查 所有體內(nèi)檢查均有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)院內(nèi)有專業(yè)人員監(jiān)測(cè)時(shí)進(jìn)行。 1．皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)： 是篩查食入及吸入過敏原誘發(fā)IgE介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)最常用的方法。測(cè)試時(shí)應(yīng)同時(shí)設(shè)立陽(yáng)性（組胺：10 g/L）及陰性對(duì)照（生理鹽水）。無(wú)論對(duì)于吸入或食入過敏原，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)均具有較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)正確率和較高的陰性預(yù)測(cè)正確率，故皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性可基本排除該過敏原誘發(fā)的IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而陽(yáng)性者則需進(jìn)一步確診。 2．激發(fā)試驗(yàn)： 口服激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是確診食物過敏的依據(jù)[17,18,19]。乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)在臨床上主要用于判斷可疑哮喘患兒是否存在支氣管高反應(yīng)性及其程度。 （三）其他檢查 1．肺功能檢查： 肺通氣功能測(cè)定是確定兒童哮喘診斷、評(píng)估疾病嚴(yán)重度并指導(dǎo)控制藥物治療強(qiáng)度的主要手段，哮喘患兒存在可逆性通氣功能受限，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。盡可能對(duì)所有懷疑哮喘的適齡兒童進(jìn)行此項(xiàng)檢查，并定期復(fù)查。 2．呼出氣一氧化氮測(cè)定： 為無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢測(cè)手段，有利于氣道炎癥狀況評(píng)估，對(duì)長(zhǎng)期控制治療藥物劑量的調(diào)整有一定幫助，建議進(jìn)行系列動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，單次檢測(cè)的實(shí)際臨床意義有限。 3．內(nèi)鏡檢查： 若病史高度懷疑消化道癥狀與食物攝入有關(guān)，但經(jīng)飲食回避4周，癥狀仍不緩解，需要進(jìn)一步診斷和鑒別診斷時(shí)，可由消化科醫(yī)生決定是否進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查[19]。 （四）各種過敏性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見各專科疾病診療指南[17,18,19,20,21,22,23]，當(dāng)高度懷疑為過敏性疾病時(shí)，需轉(zhuǎn)診至相應(yīng)專科進(jìn)行確診及長(zhǎng)期管理。 治療原則及管理 過敏性疾病屬于慢性非傳染性疾病，管理的主要策略包括對(duì)因治療（回避過敏原或?qū)Σ糠只純翰捎锰禺愋悦庖忒煼ǎ┖退幬飳?duì)癥治療。患兒和（或）家長(zhǎng)的依從性是決定療效的重要因素。曾發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者隨身攜帶腎上腺素筆和醫(yī)療救助卡片是挽救生命的重要手段。 一、對(duì)因治療 采用恰當(dāng)方法避免接觸已明確的吸入過敏原是治療氣道過敏性疾病的有效措施（表4）。當(dāng)確診為食物過敏或由食物誘發(fā)的其他過敏性疾病，應(yīng)嚴(yán)格回避過敏食物；同時(shí)，醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)在飲食回避過程中密切隨訪、及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，以維持患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。牛奶蛋白過敏患兒應(yīng)合理選擇替代食品[18,19]。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親回避牛奶及其制品，并補(bǔ)充鈣劑（800~1 000 mg/d）；當(dāng)母親飲食回避后癥狀不緩解且伴有生長(zhǎng)障礙時(shí)，可選用氨基酸配方粉喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇深度水解或氨基酸配方。2歲以上仍對(duì)牛奶蛋白過敏者，建議回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食；若為嗜酸粒細(xì)胞性食管炎應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下選用深度水解或氨基酸配方。教育家長(zhǎng)在購(gòu)買、儲(chǔ)存及使用食品前仔細(xì)閱讀標(biāo)簽，避免無(wú)意攝入。 二、特異性免疫療法 特異性免疫療法應(yīng)在有嚴(yán)格醫(yī)療監(jiān)測(cè)的醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)于診斷明確的過敏性鼻炎患兒或哮喘控制不理想且與疾病相關(guān)的過敏原已得到確定的兒童，可在基礎(chǔ)藥物治療同時(shí)使用變應(yīng)原特異性免疫治療，但是目前國(guó)內(nèi)僅有螨蟲變應(yīng)原免疫制劑可供臨床使用[24]。因食物過敏有自愈傾向，目前口服免疫療法治療IgE介導(dǎo)的食物過敏尚未在臨床常規(guī)開展，國(guó)外建議用于5歲以上過敏癥狀持續(xù)的患兒[25]。 三、藥物對(duì)癥治療 需要?？漆t(yī)生根據(jù)專業(yè)指南進(jìn)行藥物選擇并隨訪[17,18,19,20,21,22,23]（表5）。 1．腎上腺素： 對(duì)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，腎上腺素為一線治療藥物。大腿外側(cè)肌肉注射1∶1 000的腎上腺素，6月齡~6歲（12歲0.5 mg/次。若無(wú)緩解，5~10 min可重復(fù)使用1次。治療時(shí)多選擇仰臥位（嘔吐者建議左側(cè)臥位，呼吸困難者可以45°坐位），抬高下肢以改善低血壓[8,9]。嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等。 2．抗組胺藥： 口服抗組胺藥可有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢，明顯緩解過敏性鼻炎所致的鼻癢、流涕打噴嚏癥狀，對(duì)過敏性結(jié)膜炎所致眼部癥狀也有一定緩解作用，但改善鼻塞的效果有限。鼻用抗組胺藥對(duì)控制過敏性鼻炎的鼻部癥狀療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是在對(duì)鼻塞癥狀的緩解上更為有效。消化道過敏癥狀一般不建議使用抗組胺藥。兒童應(yīng)用抗組胺藥需注意年齡限制，按照藥品說(shuō)明書應(yīng)用。 3．白三烯受體拮抗劑： 為兒童哮喘和過敏性鼻炎治療的一線用藥；對(duì)過敏性鼻炎所致鼻塞癥狀改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。 4．糖皮質(zhì)激素： 對(duì)于嚴(yán)重過敏者，如嚴(yán)重喘息發(fā)作、喉頭水腫、血管性水腫及全身過敏反應(yīng)可短期全身使用糖皮質(zhì)激素?？诜瞧べ|(zhì)激素對(duì)嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎治療有效；嗜酸粒細(xì)胞性食管炎亦可采用局部糖皮質(zhì)激素治療，無(wú)效時(shí)可全身應(yīng)用；而其他消化道過敏癥不使用激素治療。外用糖皮質(zhì)激素是目前特應(yīng)性皮炎治療的一線用藥，根據(jù)皮損嚴(yán)重程度、皮損部位等因素合理選擇不同濃度的糖皮質(zhì)激素治療。吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘長(zhǎng)期控制治療的優(yōu)選藥物，喘息急性發(fā)作時(shí)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素有助于癥狀的緩解，并可減少全身糖皮質(zhì)激素的使用強(qiáng)度。此外，鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過敏性鼻炎的所有癥狀均有顯著改善作用，但起效時(shí)間較緩慢；對(duì)于哮喘伴過敏性鼻炎患兒可同時(shí)局部吸入和鼻用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)各自癥狀緩解的情況分別降階梯減少藥物使用強(qiáng)度，目的是通過同時(shí)控制上下氣道炎癥而減少激素的總體用量。 5．肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑： 為治療過敏性鼻炎的二線治療藥物，對(duì)緩解噴嚏、鼻癢、流涕等癥狀有一定效果，但對(duì)鼻塞的改善不明顯。也可在致敏花粉播散前2周開始作為預(yù)防用藥，以緩解發(fā)作時(shí)癥狀。 6．抗IgE抗體： 用于6歲以上經(jīng)吸入激素合并長(zhǎng)效β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患兒。 7．其他治療： 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑是目前治療特應(yīng)性皮炎的二線外用藥物，某些特殊部位，如面部、頸部、外生殖器等，可視皮損情況合理選用。同時(shí)需注意使用潤(rùn)膚劑修復(fù)和維持皮膚屏障是特應(yīng)性皮炎治療長(zhǎng)期治療管理的基礎(chǔ)。鼻腔鹽水沖洗作為輔助治療方法，可明顯改善過敏性鼻炎患兒噴嚏和鼻塞癥狀。 預(yù)防 一、環(huán)境控制 應(yīng)采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過敏原（表4）。 二、營(yíng)養(yǎng)策略 預(yù)防過敏性疾病的營(yíng)養(yǎng)策略主要針對(duì)過敏性疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群[17,18,19,26,27,28,29,30,31]。 1．喂養(yǎng)方式： 純母乳喂養(yǎng)至少4~6月齡；有條件的配方奶喂養(yǎng)者建議選擇部分水解配方。 2．固體食物引入： 4~6月齡后常規(guī)引入固體食物，不晚于1歲；每次只引入一種新食物且持續(xù)3~5 d或5 d以上；食物多樣化，保持日常攝入以維持其耐受性。 3．其他： 添加益生菌僅用于預(yù)防濕疹；不能母乳喂養(yǎng)者建議添加含有益生元的配方粉；不建議采用其他免疫調(diào)節(jié)性營(yíng)養(yǎng)食物（如ω-3，維生素D）預(yù)防過敏性疾病。 教育管理 一、健康教育 健康教育在過敏性疾病的防治體系中具有十分重要的意義，治療依從性常常決定了治療的效果。世界過敏組織提出，對(duì)過敏性疾病患兒的健康教育可以分為3個(gè)方面：首診教育、強(qiáng)化教育（隨診教育）以及家庭和看護(hù)人員教育[32]。其主要內(nèi)容包括：過敏知識(shí)的普及和指導(dǎo)，讓患兒及家長(zhǎng)了解過敏性疾病的病因、危險(xiǎn)因素、自然進(jìn)程以及疾病可能造成的危害性；告知患兒及其家長(zhǎng)均衡營(yíng)養(yǎng)及隨訪的重要性；指導(dǎo)患兒進(jìn)行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過敏原；告知減少經(jīng)皮膚致敏的方法，培養(yǎng)正確的洗護(hù)及穿衣習(xí)慣；告知患兒過敏原檢查的必要性和主要檢測(cè)方法；介紹藥物治療和特異性免疫治療的作用、效果、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒用藥方法以及劑量和種類的調(diào)整。 二、提高治療依從性 充分做好與患兒或監(jiān)護(hù)人的溝通，使其正確理解該病的發(fā)作因素、慢性和復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，以及對(duì)學(xué)習(xí)能力、生活質(zhì)量等的影響，使患兒及家長(zhǎng)了解過敏性疾病長(zhǎng)期用藥的必要性，克服激素恐懼，從而增強(qiáng)治療依從性。 三、與過敏相關(guān)的預(yù)防接種問題 罹患過敏性疾病、特應(yīng)性體質(zhì)及有過敏家族史的兒童，只要既往不對(duì)疫苗或其成分過敏、所患過敏性疾病與疫苗成分無(wú)關(guān)，均可按計(jì)劃常規(guī)行疫苗接種[33]。接種時(shí)機(jī)一般選擇過敏緩解期或恢復(fù)期，且應(yīng)在有搶救設(shè)施的單位進(jìn)行。 罹患與疫苗成分有關(guān)的過敏性疾病患兒的疫苗接種需謹(jǐn)慎（圖1）[33,34,35,36,37,38]。建議雞蛋過敏患兒正常接種麻疹、風(fēng)疹和部分狂犬病疫苗[39,40]；但在接種流感疫苗后應(yīng)觀察至少60 min[34,41]。乙肝和人乳頭瘤病毒疫苗中含有酵母，麻風(fēng)腮、百白破、水痘、帶狀皰疹、黃熱病、狂犬病、流感、乙腦疫苗均含凝膠成分，建議對(duì)酵母或凝膠過敏的患兒，接種前應(yīng)行皮膚試驗(yàn)，若結(jié)果陽(yáng)性，則采用分級(jí)劑量注射方案，并觀察至少60 min；如果皮膚試驗(yàn)陰性，則常規(guī)接種后觀察至少60 min[34,41]。 黃熱病疫苗按①，麻風(fēng)腮疫苗、流感疫苗按② 圖1 過敏性疾病兒童疫苗接種流程[33,34,35,36,37,38] 疫苗接種4 h內(nèi)出現(xiàn)≥1個(gè)系統(tǒng)的癥狀或體征（包括皮膚、呼吸道、心血管或胃腸道表現(xiàn)）應(yīng)考慮為疫苗過敏反應(yīng)[33,34,35,36]。對(duì)于曾發(fā)生疫苗過敏，但未確定過敏原者，若發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，則不再接種該疫苗，并對(duì)該疫苗及其成分、周圍環(huán)境進(jìn)行充分分析，今后再接種其他疫苗時(shí)，也應(yīng)注意有無(wú)不良反應(yīng)；若發(fā)生非致命性疫苗過敏，且有再接種該疫苗的必要性，也對(duì)該疫苗及其成分、周圍環(huán)境進(jìn)行充分分析，今后每次接種其他疫苗須在配備有搶救物品及設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并在接種后留觀。2021年09月18日1493
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 “母乳過敏”其實(shí)是“食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎”。牛奶蛋白和大豆蛋白是最常見的觸發(fā)因素。通常發(fā)生于嬰兒2-8周時(shí)，最早也有出生后1周即出現(xiàn)的報(bào)道。最常見的癥狀就是：正常性狀的大便，帶血絲和（或）粘液?？赡芘疟泐l率增加，但明顯的腹瀉很少見。 通過繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但是媽媽回避牛奶及奶制品，大部分寶寶會(huì)在3天到2周后得到改善，有的寶寶需要4周，并且不吃這些可疑的食物之后，大便好了，但是繼續(xù)吃又會(huì)出現(xiàn)。 還有一些寶寶，媽媽也盡可能的回避可疑食物了，但是還是沒有效果，我們叫做“對(duì)膳食限制無(wú)反應(yīng)”。這樣的孩子采用深度水解奶粉或者氨基酸奶粉之后，大便帶血絲就會(huì)緩解。 但是，除非是因?yàn)檫^敏已經(jīng)影響到了寶寶的生長(zhǎng)發(fā)育，或是出現(xiàn)了貧血等情況，才考慮暫停母乳喂養(yǎng)數(shù)日到兩周，期間使用氨基酸奶粉，媽媽吸出母乳并丟棄以維持泌乳。 如果僅僅只是輕度過敏，并未影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育、也沒有導(dǎo)致貧血等，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，不需要停母乳。2021年09月14日940
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 臨床上速尿引起過敏者報(bào)告較少，本文提醒大家在應(yīng)用速尿時(shí)注意也有過敏反應(yīng)發(fā)生的可能。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，速尿與磺胺藥物有可能出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)，可能與二者有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。在其說(shuō)明書中也有用藥提醒：對(duì)本品及磺胺藥、噻嗪類利尿藥過敏者禁用。因此，臨床上應(yīng)注意對(duì)磺胺藥過敏者慎用速尿，以免引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。另外，用藥過程中還應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)皮膚粘膜及全身情況的觀察，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即給予處理。 凡是對(duì)磺胺類藥物過敏的患者，對(duì)以下這些藥物都可能存在交叉過敏反應(yīng)（見下圖）。2021年09月09日918
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 牛奶 其中的酪蛋白與乳清蛋白是主要過敏源。 酪蛋白中主要是αs1酪蛋白、αs2酪蛋白、β-酪蛋白、 k-酪蛋白。 乳清蛋白主要是α-乳白蛋白、β-乳球蛋白。 2. 雞蛋 卵粘蛋白是雞蛋清最主要的過敏源。 3. 堅(jiān)果 例如杏仁、腰果、榛子、山核桃、松子、開心果。 4. 大豆 大豆是一種非常有營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)，但是大豆蛋白有時(shí)容易導(dǎo)致過敏。 5. 花生 6. 小麥 7. 魚類 過敏的強(qiáng)弱排列順序?yàn)椋?鮭魚>金槍魚>鯰魚>鱈魚>比目魚>鱒魚>鱸魚 8. 貝類 例如：蝦、大閘蟹、龍蝦等。2021年08月28日32072
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 為IgE介導(dǎo)，癥狀在哺乳后2 h內(nèi)出現(xiàn)皮膚、上呼吸道以及一般消化系統(tǒng)癥狀。據(jù)報(bào)道人乳喂養(yǎng)嬰兒也可出現(xiàn)牛奶蛋白致嚴(yán)重過敏反應(yīng)，臨床上可能低估人乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)情況。目前各國(guó)指南診斷IgE介導(dǎo)的CMPA比較統(tǒng)一，即第一步采集病史與體格檢查；第二步篩查試驗(yàn)[皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin-prick test，SPT）或血清特異性IgE檢測(cè)；第三步牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)（open food challenge, OFC），其結(jié)果是診斷依據(jù)或診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。IgE介導(dǎo)CMPA的腹瀉、腹脹與牛奶蛋白不耐受癥狀重疊，牛奶蛋白不耐受為非免疫反應(yīng)，故僅以癥狀改善診斷，部分兒童則可能面臨過度診斷。因限制母親牛奶蛋白攝入后牛奶蛋白不耐受的嬰兒臨床癥狀也可改善，并不能確定癥狀是牛奶蛋白不耐受還是CMPA所致，故仍然需要牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)。一般輕、中度速發(fā)型CMPA的嬰兒在母親停止攝入牛乳制品后過敏癥狀可緩解；母親宜繼續(xù)哺乳，但母親需補(bǔ)充鈣劑。少數(shù)嚴(yán)重的速發(fā)型CMPA的母親停止攝入乳制品后，嬰兒過敏癥狀仍不緩解者宜停人乳喂養(yǎng)，選用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)。 選自：中華兒科雜志, 2020,58(1)2021年08月28日607
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過敏相關(guān)科普號(hào)
馮義國(guó)醫(yī)生的科普號(hào)
馮義國(guó) 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
皮膚科
3213粉絲7.8萬(wàn)閱讀
李勇醫(yī)生的科普號(hào)
李勇 主任醫(yī)師
杭州市第一人民醫(yī)院
耳鼻咽喉科
3.5萬(wàn)粉絲38.1萬(wàn)閱讀
支玉香醫(yī)生的科普號(hào)
支玉香 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
變態(tài)（過敏）反應(yīng)科
1999粉絲34.9萬(wàn)閱讀