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金廣超副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 醫(yī)學(xué)信息部關(guān)天星 濟(jì)南市中心醫(yī)院 昨天 “大娘這兩天做完手術(shù)啥感受？” “好啦！啥癥候都沒有啦，就是餓，我這么長(zhǎng)時(shí)間，終于能吃上飯了，大夫說剛做完手術(shù)，不讓吃多了，讓俺多吃幾頓，這不，俺兒又去給我買湯啦。” 9月1日，濟(jì)南市中心醫(yī)院兩腺外科的一間病房中，來自菏澤農(nóng)村的張大娘說起來濟(jì)南治病的經(jīng)歷，對(duì)副主任醫(yī)師金廣超充滿感激：“多虧金主任水平高！要不，我這二十多天水米不進(jìn)，成天干噦、吐，啥活兒干不了，好幾家醫(yī)院都不給手術(shù)，要不是金主任，可咋辦？” 患者今年68歲，一個(gè)月前開始感覺胃部不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有確診，8月18日在濟(jì)南某三甲醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。濟(jì)南市中心醫(yī)院兩腺外科副主任醫(yī)師金廣超介紹說：“之所以轉(zhuǎn)診到我院，一是因?yàn)榧谞钆韵俚哪[塊比較大，臨床上常見的這類患者一般是1～２厘米，５厘米以上的極少見，她的腫塊已超過６厘米，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大；二是患者病情時(shí)間較長(zhǎng)，引起了嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，整體條件比較差，特別是處于高鈣危象，低鉀血癥的狀態(tài)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，所以必須調(diào)整到符合麻醉手術(shù)要求才能手術(shù)，我們也是用了一周時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行綜合治療，糾正患者電解質(zhì)紊亂，然后才進(jìn)行了手術(shù)?！? 甲狀旁腺腺瘤 都有哪些癥狀？ 關(guān)于第一次犯病，張大娘說：“在地里正干著活兒來，干噦，吐，暈，吃不進(jìn)去飯，渾身說不上來的難受。” 濟(jì)南市中心醫(yī)院兩腺外科主任田斌解釋說：“惡心，嘔吐，頭暈，這是患者能感受到的癥狀，一年前，這位患者因?yàn)槟I結(jié)石，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過體外碎石的治療。膽、腎容易形成結(jié)石，也是甲狀旁腺腺瘤患者的癥狀表現(xiàn)之一。甲狀旁腺腺瘤患者，除了膽、腎部位容易形成結(jié)石之外，另外，還有一個(gè)突出的癥狀就是溶骨，我們?cè)谂R床上見到最嚴(yán)重的一位患者，一米八幾的大個(gè)子，慢慢縮到了一米五以下。因此，建議人們關(guān)注自身的甲狀旁腺功能健康！” 在甲狀腺的兩側(cè)各有一個(gè)較小的顆粒狀，即甲狀旁腺，別看它不起眼，卻主管身體的鈣和磷兩種電解質(zhì)的代謝，其功能為控制身體鈣磷代謝，如果出現(xiàn)鈣磷失常，則會(huì)引起身體的病變。最常見的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，80%都是由腺瘤和增生造成的。 8月21日，患者轉(zhuǎn)入濟(jì)南市中心醫(yī)院兩腺外科，診斷為：甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺腫塊、高鈣血癥、低鉀血癥、左腎結(jié)石術(shù)后。 高鈣低鉀 有多嚴(yán)重？ 患者住進(jìn)濟(jì)南市中心醫(yī)院兩腺外科之后，輔助檢查的結(jié)果為甲狀旁腺激素712pg/ml，血離子分析：葡萄糖15.01 mmol/L，鉀2.74 mmol/L，鈣3.93 mmol/L。 據(jù)了解，甲狀旁腺激素水平正常范圍是1.6-6.9 mmol/L，血糖正常范圍是3.9～6.1mmol/L，血液中鉀的正常范圍是3.5～5.5mmol/L，鈣的正常值為2.2～2.7 mmol/L。 由此可以看出，患者的幾項(xiàng)重要指標(biāo)已明顯紊亂，副主任醫(yī)師金廣超解釋說：“高鈣低鉀是患者當(dāng)時(shí)面臨的最大威脅，手術(shù)之前必須糾正這種狀況。血鈣濃度≥2.75mmol/L時(shí)，稱為高鈣血癥。若血清鈣濃度＞3.75mmol/L時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，就會(huì)引起患者精神、神經(jīng)、心臟、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等諸多癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重嘔吐、失水、酸堿平衡失調(diào)、神志不清等高血鈣危象表現(xiàn)，隨時(shí)威脅患者的生命，病死率高達(dá)50%以上。” 甲狀旁腺腺瘤 手術(shù)切除難在哪兒？ 8月25日，在麻醉科副主任醫(yī)師韓友群，手術(shù)室護(hù)士喬莉、仇嘉樂等的配合下，副主任金廣超和助手馬國(guó)輝主治醫(yī)師、郭賽住院醫(yī)師共同為患者實(shí)施手術(shù)，歷時(shí)90分鐘，完整切除右側(cè)旁腺腺瘤。術(shù)后10分鐘，急查靜脈血甲狀旁腺激素（PTH），結(jié)果示甲狀旁腺激素5.18pmol/L，已經(jīng)在正常指標(biāo)范圍內(nèi)。 對(duì)于這項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化，患者張大娘的感覺是：“做完手術(shù)，麻藥的勁兒慢慢過去，我就不那么難受了，一下子就覺得這病好啦，全身都不像以前那么難受?！? 僅僅需要90分鐘就順利完成的手術(shù)，為什么患者此前輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院？甲狀旁腺腺瘤手術(shù)切除的難度在哪里？ 濟(jì)南市中心醫(yī)院兩腺外科主任田斌介紹說：“手術(shù)切除的旁腺腺瘤直徑超5厘米，這在同類疾病患者中已屬罕見。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺腺瘤直徑在1厘米左右，手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)要小很多。因?yàn)椋中g(shù)的位置比較特殊，周圍涉及到食管、氣管、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等，暗藏的這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致諸多兩腺外科醫(yī)生對(duì)待5厘米大的甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)非常謹(jǐn)慎。一旦患者在術(shù)后出現(xiàn)啞嗓子（損傷喉返神經(jīng)）等并發(fā)癥，也容易引起患者的不理解甚至發(fā)生糾紛。所以，人們要關(guān)注自身的甲狀旁腺功能健康，定期查體，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。” 金廣超 · 副主任醫(yī)師 金廣超，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。 中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)精準(zhǔn)與數(shù)字分會(huì)乳房精準(zhǔn)整復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺學(xué)組委員、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)青年委員、濟(jì)南醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺乳腺專業(yè)委員會(huì)副主任委員、山東省研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)乳腺腫瘤分會(huì)委員、山東省臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺專家委員會(huì)委員、山東省醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺腫瘤分會(huì)委員、山東省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤分會(huì)委員、山東省抗癌協(xié)會(huì)乳腺腫瘤分會(huì)青年委員、醫(yī)院第一屆青年技術(shù)骨干 從事乳腺甲狀腺外科診療工作近20年，擅長(zhǎng)乳腺，甲狀腺良惡性疾病的診斷和治療，對(duì)乳腺癌的早期診斷、新輔助化療、保乳手術(shù)、乳腺癌術(shù)后一期乳房成形以及乳腺癌的個(gè)體化綜合治療有較深研究。近年在國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文多篇；目前承擔(dān)濟(jì)南市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目1項(xiàng)，榮獲山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1次。2020年09月04日
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀腺癌術(shù)后，有的患者出現(xiàn)血鈣降低和手腳麻木、抽搐的癥狀，這是怎么回事？需要怎么應(yīng)對(duì)呢？這是由于手術(shù)中損傷了一個(gè)小而重要的腺體——甲狀旁腺。什么是甲狀旁腺？甲狀旁腺位于甲狀腺背面，一般上下各一，左右共計(jì)4枚（個(gè)數(shù)因人而異，文獻(xiàn)報(bào)道3~8枚）。正常情況下，它們?nèi)缑琢４笮。时馄铰褕A形，形態(tài)上類似脂肪顆粒及淋巴結(jié)。甲狀旁腺雖然“個(gè)子”小，但作用卻很大。它們能分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone PTH），調(diào)節(jié)我們身體鈣、磷元素代謝的平衡，升高骨骼、腎臟等器官中的血鈣濃度。而鈣離子對(duì)于維持肌肉和神經(jīng)的正常功能不可或缺。這么小的腺體，可以想象它的供應(yīng)血管也是相當(dāng)纖細(xì)，極易損傷。手術(shù)損傷甲狀旁腺，會(huì)有哪些表現(xiàn)？甲狀旁腺損傷可能導(dǎo)致低鈣血癥，這可以通過抽血查血鈣水平判斷。血鈣的正常水平在不同醫(yī)院的參考值可能不同，一般小于2.1毫摩爾/升（mmol/L），醫(yī)生就會(huì)考慮低鈣血癥。低鈣血癥早期表現(xiàn)為手掌及足底的麻木及抽搐感，嚴(yán)重時(shí)稱為“低鈣血癥危象”，可能出現(xiàn)喉頭痙攣，引起窒息甚至死亡。需要注意的是，這里的“嚴(yán)重”是指癥狀，而不是“低鈣”的程度。換句話說，不只是血鈣的數(shù)值，其他因素如血鈣降低速度、持續(xù)時(shí)間以及患者對(duì)低鈣的反應(yīng)強(qiáng)度，都會(huì)影響癥狀的嚴(yán)重程度。血鈣極度降低時(shí)，如果患者身體不能耐受，心肌功能可能受到影響，出現(xiàn)心跳節(jié)律紊亂（醫(yī)學(xué)上稱為“心律失?！保瑖?yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱“室顫”），危及生命。哪些情況下會(huì)損傷甲狀旁腺？能恢復(fù)嗎？甲狀腺手術(shù)相關(guān)的甲狀旁腺損傷，一般只會(huì)引起暫時(shí)性低鈣血癥。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)人有4個(gè)甲狀旁腺，理論上，只要有一個(gè)完好保留，它會(huì)逐漸增生，滿足人體需要。因此，永久性的低鈣血癥發(fā)生率極低，并且?guī)缀踔话l(fā)生在雙側(cè)甲狀腺切除的情況下。有些一側(cè)腺葉切除+頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后也可能出現(xiàn)低鈣血癥。具體原因還不清楚，有可能是對(duì)側(cè)剩余的甲狀旁腺功能還不足以維持全身代謝需要。在血鈣偏低的這段“過渡期”，補(bǔ)鈣是重要的補(bǔ)救方法。大部分人經(jīng)過術(shù)后幾個(gè)月的補(bǔ)鈣，復(fù)查發(fā)現(xiàn)血液PTH正常后，就可以停止補(bǔ)鈣。少數(shù)永久性低鈣血癥的患者，需要終生補(bǔ)鈣。口服和靜脈用藥都可以補(bǔ)鈣，醫(yī)生會(huì)根據(jù)缺鈣程度和機(jī)體對(duì)低鈣的耐受性，來制定具體方案。對(duì)于術(shù)前即考慮需要進(jìn)行全甲狀腺切除，或者是已經(jīng)進(jìn)行過一側(cè)甲狀腺切除、本次將切除剩余甲狀腺的患者，醫(yī)生會(huì)預(yù)測(cè)到甲狀旁腺損傷的可能性較高。術(shù)前就會(huì)叮囑可能出現(xiàn)的低鈣癥狀，并進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣。術(shù)后復(fù)查血鈣，我要注意什么？通過術(shù)后復(fù)查血液PTH及血鈣指標(biāo)，醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，并通過靜脈及口服鈣劑予以補(bǔ)充。給您提個(gè)醒，在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，由于機(jī)體內(nèi)早先儲(chǔ)存的鈣離子尚未耗盡，此時(shí)血液中的鈣離子含量并不是體內(nèi)是否缺鈣的真實(shí)反映。術(shù)后，您和家屬應(yīng)當(dāng)仔細(xì)留意有無手腳麻木的癥狀，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。早期的低鈣血癥可能僅有手指足趾的輕微麻木感。對(duì)于輕癥患者，醫(yī)生可能會(huì)通過一些小試驗(yàn)來誘發(fā)典型抽搐，幫助確診低鈣血癥，并及時(shí)采取治療措施。醫(yī)生用來驗(yàn)證術(shù)后低鈣血癥的試驗(yàn)面神經(jīng)叩擊試驗(yàn)：用手指叩擊耳前和顴弓下面神經(jīng)，同側(cè)面部肌肉抽動(dòng)；束臂加壓試驗(yàn)：將患者血壓維持在收縮壓之上，2~3分鐘內(nèi)出現(xiàn)手部抽搐。共同撰寫：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胡佳倩醫(yī)生2019年11月08日2654
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻喉科 關(guān)注甲狀旁腺疾?。ㄈ┘谞钆韵偌膊〉姆诸惡团R床表現(xiàn)甲狀旁腺疾病的分類：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（又稱甲旁亢）和甲狀旁腺功能減退（又稱甲旁減）。㈠甲狀旁腺功能亢進(jìn)是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。甲旁抗又分為4類。⑴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥⑵繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑶三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)⑷假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。1.甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，醫(yī)學(xué)上稱之為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；常見于甲狀旁腺腫瘤或甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等。2.由于身體存在其他病癥，如長(zhǎng)期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需要甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌來提高血鈣水平，因此，可以認(rèn)為是代償性亢進(jìn)，稱之為繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；常見于腎功能不全、維生素D缺乏、孕期等。3.在長(zhǎng)期繼發(fā)性亢進(jìn)的基礎(chǔ)上甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。4.還有一種情況，甲狀旁腺本身并無上述病變，但由于身體其他病變器官分泌類似甲狀旁腺激素的物質(zhì)，其表現(xiàn)在很大程度上與甲狀旁腺激素分泌過多相同，醫(yī)學(xué)上稱之為假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并不是是真正意義上的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)：⑴一般癥狀：高血鈣使神經(jīng)興奮性降低，因而產(chǎn)生神經(jīng)肌肉和精神改變，如容易疲勞、肌力與肌張力下降、性格改變、智力與記憶力減退、情緒不穩(wěn)定和失眠等，偶有精神病發(fā)作，嚴(yán)重者可昏迷?；颊呖捎惺秤徽?、惡心、嘔吐和便秘，等 ，有的伴有潰瘍病，有的患者伴有慢性胰腺炎。⑵泌尿系癥狀。當(dāng)血鈣過高超過腎閾時(shí)尿鈣排出增多，鈣鹽容易沉積于泌尿系統(tǒng)，從而形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化。約一半的患者有腎絞痛、血尿和尿砂石等癥狀。患者易發(fā)生泌尿系感染，導(dǎo)致腎功能損害，甚至尿毒癥。此外，高血鈣及高尿鈣還能造成高滲性利尿，故患者常多尿、多飲。⑶骨骼改變?；颊吖琴|(zhì)普遍性脫鈣，特征性改變?yōu)橹福ㄖ海┕峭饩壋霈F(xiàn)骨皮質(zhì)缺損，被稱為骨膜下吸收；牙硬板也可被吸收；頭顱X線相示砂粒樣骨吸收改變；四肢長(zhǎng)骨、肋骨、鎖骨及骨盆等處可有囊性變、巨細(xì)胞瘤樣改變或棕色瘤。多數(shù)患者常有局部或全身骨骼疼痛及壓痛，行走、下蹲及起立均感困難，重者臥床不起，翻身困難?；颊叱Ｓ泄趋阑魏筒±硇怨钦郏聿目擅黠@變矮；牙齒易于脫落 。繼發(fā)、三發(fā)性及假性甲旁亢尚可有原發(fā)疾病的表現(xiàn)。小結(jié)：注意一下幾點(diǎn)1不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛2反復(fù)泌尿系結(jié)石發(fā)作者3不明原因精神活動(dòng)異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等4不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎，等5長(zhǎng)期腎功能不良者，6血鈣升高者7骨密度明顯比同性別同年齡人低者8有甲狀腺、腎上腺或垂體腺等腫瘤病史者㈡甲旁減：一般也分三型：⑴原發(fā)性，如先天性甲狀旁腺缺如、某些遺傳性疾病或由于某種自身免疫性疾病造成。⑵繼發(fā)性，如甲狀旁腺受損或缺血時(shí)可造成甲狀旁腺功能減退。⑶三發(fā)性。⑷本癥也可由于靶細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)缺陷所致，稱為假性甲狀旁腺功能減退癥。甲旁減臨床表現(xiàn)：當(dāng)大量血鈣進(jìn)入骨骼造成低血鈣抽搐時(shí)，它可以是暫時(shí)性或數(shù)月數(shù)年不愈。由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，最明顯的表現(xiàn)為手足搐搦癥。疾病早期僅有感覺異常、四肢刺痛、發(fā)麻、手足痙攣、僵直。當(dāng)血鈣降低至一定水平時(shí)，常出現(xiàn)搐搦癥狀，雙手指屈曲內(nèi)收形成“鷹爪狀”，此后雙足也呈強(qiáng)直性伸展。嚴(yán)重時(shí)，全身骨骼肌、平滑肌也可呈痙攣狀態(tài)，井伴發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣，出現(xiàn)哮喘、喉鳴、窒息、呼吸暫停等危象。心肌受累時(shí)可呈心動(dòng)過速，膈肌痙攣，時(shí)有呃逆。上述癥狀均可由感染、過勞和情緒等因素誘發(fā)。女性在經(jīng)期前后也容易發(fā)作。當(dāng)血鈣在7—8毫克％時(shí)，臨床上可無明顯癥狀，稱之為隱性搐搦癥。㈢甲狀旁腺疾病的診斷：1.臨床表現(xiàn)；2.檢查：B超、CT、X線；3.實(shí)驗(yàn)室：血鈣、血磷；血PTH；尿鈣、磷。2015年01月07日6186
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