常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）/2022年07卷01期/中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會靜脈學組通信作者：吳丹明教授引用本文中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會靜脈學組.常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）[J].中華血管外科雜志,2022,7(1):12-29.DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.【摘要】本文是中國醫(yī)師協(xié)會血管外科專業(yè)委員會靜脈學組就臨床常見的靜脈疾病包括單純下肢靜脈曲張、非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢靜脈血栓形成以及深靜脈血栓形成后綜合征的診斷方法、診斷依據(jù)、各種手術方法的指征、術前準備、手術操作、術后處理以及并發(fā)癥的處理等一系列規(guī)范進行闡述，用來指導臨床實踐?！娟P鍵詞】下肢靜脈曲張，單純性；髂靜脈壓迫綜合征，非血栓性；下肢深靜脈血栓形成，急性；深靜脈血栓形成后綜合征靜脈疾病是血管外科最常見的疾病，主要包括單純性下肢靜脈曲張、非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢深靜脈血栓形成（deepvenous?thrombosis，DVT）以及深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）等。這些疾病會導致下肢靜脈高壓，進而產(chǎn)生下肢沉重、水腫、皮膚營養(yǎng)改變乃至靜脈潰瘍。調查顯示中國下肢靜脈疾病的患病率為8.9%，其中靜脈性潰瘍占1.5%，嚴重危害人群健康［1-2］。為此，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會靜脈學組組織撰寫了常見靜脈疾病診治規(guī)范，包括診斷方法、診斷依據(jù)、各種手術方法的指征、術前準備、手術操作、術后處理以及并發(fā)癥的處理，用來指導臨床實踐。希望通過本診治規(guī)范提高常見靜脈疾病的診治療效，減少并發(fā)癥來提升我國靜脈疾病整體的診治水平。第一章單純性下肢靜脈曲張一、疾病概述單純性下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)。多與靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及遺傳因素有關。長期站立、重體力勞動、妊娠、習慣性便秘、慢性咳嗽等因素導致下肢靜脈壓增高，管腔擴張，形成相對性瓣膜關閉不全，部分患者可出現(xiàn)小腿部色素沉著、濕疹、潰瘍和淺靜脈血栓形成。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀單純性下肢靜脈曲張以大小隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)，雙側下肢均可發(fā)病，左下肢多見，和長期站立、肥胖及妊娠等相關。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、迂曲、下肢沉重和乏力感，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質硬化和潰瘍，部分患者可發(fā)生淺靜脈血栓形成。（二）臨床分級美國靜脈學會制訂的CEAP分級對靜脈曲張的臨床表現(xiàn)（clinical,C）、病因（etiology,E）、解剖（anatomy,A）和病理生理（pathophysiology,P）進行了較為全面的分級，其中臨床表現(xiàn)分級見表1［2］。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)下肢靜脈曲張團塊、肢體腫脹、色素沉著、瘀積性皮炎和潰瘍。（二）體格檢查患者站立位，完全暴露患肢，檢查患者的靜脈曲張情況?？尚幸韵聶z查輔助診斷：（1）診斷大隱靜脈瓣膜功能的Trendelenburg試驗；（2）用于協(xié)助診斷深靜脈是否通暢的Perthes試驗。（三）影像學檢查1.下肢靜脈多普勒超聲：對于診斷下肢靜脈曲張和判斷反流部位非常重要。該方法無創(chuàng)、經(jīng)濟，但需要認真全面檢查下肢靜脈，判斷造成反流的主要靜脈、反流程度及靜脈走向。加壓超聲通過靜脈是否可完全壓迫用于診斷靜脈內有無血栓。下肢靜脈多普勒檢查應該包括雙側髂靜脈檢查以排除髂靜脈受壓綜合征。2.CT靜脈成像（CTvenogram，CTV）/磁共振靜脈成像（magneticresonancevenogram，MRV）：多用于診斷髂腔靜脈病變，相比多普勒技術，CTV對下肢靜脈解剖、交通靜脈位置，尤其是解剖變異等更有價值。直接法CTV的診斷陽性率優(yōu)于間接法。3.下肢靜脈造影：對于前述有明顯癥狀卻無法找到病因的病例，可以考慮行下肢靜脈造影進一步診斷。四、鑒別診斷排除其他導致類似癥狀的原因，如淋巴水腫、腫瘤壓迫、先天性解剖異常及Klipple-trenaunay綜合征。五、治療（一）物理治療物理治療的原理是降低下肢遠端由于靜脈反流造成的靜脈高壓，主要指加壓治療。包括梯度壓力醫(yī)用彈力襪、彈力綁帶及可調節(jié)的壓力泵裝置。醫(yī)用彈力襪壓力一般選用20~30mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（二）藥物治療常用的靜脈活性藥物包括：1.七葉皂苷類：代表藥物為馬栗種子提取物，具有降低毛細血管滲透性，減少滲出，減輕水腫；增加靜脈張力，活化靜脈瓣膜，促進靜脈血液回流；清除自由基等作用。2.黃酮類：微?；兓S酮類的小腸吸收率是非微?；S酮類的2倍，具有靜脈抗炎作用，可抑制白細胞和血管內皮細胞的相互作用。非微?；S酮類對緩解慢性靜脈疾病癥狀也有較好療效。3.香豆素類：可降低毛細血管通透性，促進血液循環(huán)及增加血液流量，促進淋巴回流，有效減輕水腫。靜脈活性藥物共同作用機制是增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流，提高肌泵功能?？膳c硬化劑治療、手術和（或）壓力治療聯(lián)合使用，至少使用3~6個月。（三）大小隱靜脈高位結扎剝脫術1.手術指征：（1）適應證：C2級以上的單純性大/小隱靜脈曲張；有癥狀的曲張靜脈，伴有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)；排除手術禁忌證。（2）禁忌證：合并下肢DVT；高齡、全身情況不耐受手術，預期壽命≤1年；存在未糾正的凝血功能障礙或活動性出血（顱腦出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；嚴重肝腎功能不全等重要臟器功能障礙。2.術前準備：患者術前6h禁飲食，腹股溝及下肢手術區(qū)域備皮。靜脈曲張器械包及靜脈剝脫器。3.手術操作：可在全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及神經(jīng)阻滯等麻醉下進行。大隱靜脈高位結扎剝脫術：于腹股溝韌帶下方3~4cm處，以卵圓窩為中點作一與腹股溝韌帶平行的切口，找到大隱靜脈及其屬支，結扎并切斷其屬支，距隱股交界0.5cm以遠處切斷大隱靜脈主干，近端雙重結扎或貫穿縫扎，遠心端插入靜脈剝脫器并送至膝關節(jié)內側大隱靜脈處，于該處作一小切口，游離此處大隱靜脈，遠心端結扎，近心端結扎固定于剝脫器上，從下到上抽除大隱靜脈。小隱靜脈高位結扎剝脫術：術前超聲定位小隱靜脈匯入腘靜脈部位并標記，標記處沿腘窩區(qū)域皮紋的方向作一長約2cm切口，仔細操作找到小隱靜脈及其屬支，結扎并切斷屬支后，切斷小隱靜脈主干，近端雙重結扎或貫穿縫扎，遠心端插入靜脈剝脫器，由近向遠推送靜脈剝脫器，剝除腓腸肌上段小隱靜脈主干。為避免腓腸神經(jīng)損傷，在明確有必要的情況下，才將小隱靜脈從腘區(qū)到外踝范圍加以抽除。4.術后處理：手術結束后，彈力綁帶加壓包扎，鼓勵早期離床活動。術后48h更換彈力綁帶，術后10~14d拆線，拆線后穿醫(yī)用彈力襪7d以上。給予地奧司明、馬栗種子提取物、香豆素類等靜脈活性藥物，靜脈血栓高?；颊呖深A防性應用低分子肝素或利伐沙班，術后疼痛明顯者可酌情使用鎮(zhèn)痛藥物。5.術中要點：熟悉解剖、精細操作。隱靜脈主干抽剝后馬上予加壓，以減少出血。切口注意止血，減少術后傷口感染。6.并發(fā)癥的處理：（1）下肢DVT：術后鼓勵患者盡早活動；高?；颊呖捎玫头肿痈嗡鼗蚶ド嘲噙M行預防性抗凝。（2）皮下淤血與血腫：局部皮下淤血及少量血腫可觀察吸收，較大血腫可局部切開皮膚清除血腫。（3）切口感染：注意手術操作手法，術中注意無菌操作，術后換藥。（4）隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)損傷：如非必要，應避免抽除大隱靜脈主干膝下段及小隱靜脈主干腓腸肌下段［3］。7.隨訪：術后10~14d拆線，推薦術后1、3及6個月門診復查。（四）淺靜脈腔內閉合術淺靜脈腔內閉合術主要包括射頻腔內消融閉合術（radiofrequencyablation，RFA）、激光腔內消融閉合術（endovenouslaserablation，EVLA）及微波靜脈腔內消融閉合術（endovenousmicrowaveablation，EMA）［4-5］。1.手術指征：（1）適應證：大/小隱靜脈主干治療，有癥狀的曲張靜脈，伴有中重度下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)；下肢淺靜脈系統(tǒng)穿通支處理。（2）絕對禁忌證：合并下肢DVT；大隱靜脈主干內急性血栓形成；高齡、全身情況不耐受手術，預期壽命≤1年；存在未糾正的凝血功能障礙或活動性出血（顱腦出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；嚴重肝腎功能不全等重要臟器功能障礙。（3）相對禁忌證：靜脈直徑<2mm或>15mm；有血栓性淺靜脈炎病史進而導致大隱靜脈部分梗阻；嚴重的大隱靜脈扭曲；皮下脂肪組織少，大隱靜脈位于皮下；隱股瓣膜交界處瘤樣擴張。2.術前準備：全面的下肢深淺靜脈超聲檢查，在超聲監(jiān)測下標記大隱靜脈主干、小腿部的曲張靜脈和穿通支。物品準備：超聲儀器；消毒手術器械包；局麻針、血管鞘、尖刀片；彈力綁帶；加壓蠕動泵、輸液器；腔內熱消融設備主機［Medtronic?ClosureFast（美國Medtronic公司）、Eufoton?1470nm環(huán)激光（意大利優(yōu)福通公司）、ECO?億高微波治療儀（中國億高醫(yī)療公司）］和一次性導管；腫脹麻醉液。腫脹麻醉液配置見表2。3.手術操作：患者采取頭高腳低位，通過超聲定位，選擇靜脈主干相對平直、分支比較少的區(qū)域進行穿刺；穿刺點應用1％利多卡因局部麻醉；大隱靜脈的穿刺點通常在膝關節(jié)內側；小隱靜脈的穿刺點通常在2條小隱靜脈屬支匯合處的上方（俯臥位）。RFA手術操作方法：B超引導下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，導入射頻導管，超聲確認進入大隱靜脈主干。射頻導管到位后，換頭低腳高位或平臥位，在導管上方皮膚表面每隔10cm標記，1%利多卡因局部麻醉，以此標記處進連接腫脹液的長局麻針，超聲引導下沿大隱靜脈走行注射腫脹液。啟動射頻能量發(fā)生器，分段閉合大隱靜脈。在最末端閉合大隱靜脈前，需提前撤出血管鞘，射頻治療完畢后行超聲檢查明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶偏心性加壓包扎。小隱靜脈處理參考大隱靜脈。穿通支靜脈射頻閉合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超聲引導下將RFS探針穿刺置入穿通支靜脈，其頭端距離深靜脈5mm，在穿通支靜脈周圍注射適量的腫脹麻醉液，使溫度降至25℃左右，從4個方向行能量治療，建議治療時間為4min，溫度為85℃［6］。EVLA手術操作方法：B超引導下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，導入環(huán)激光光纖，超聲確認進入大隱靜脈主干。環(huán)激光光纖到位后，換頭底腳高位或平臥位，在導管上方皮膚表面每隔10cm標記，1%利多卡因局部麻醉，以此標記處進連接腫脹液的長局麻針，超聲引導下沿大隱靜脈走行注射腫脹液。設置環(huán)激光功率（power，P）及線性能量密度（linearenergydensity，LEED），通常設置功率為6~8W，LEED為40~50j/cm，光纖后撤速度v=P/LEED（cm/s），設置好參數(shù)后踩腳踏啟動環(huán)激光能量發(fā)生器，根據(jù)光纖套管外帶的尺寸標記控制回退速度，逐步后撤環(huán)激光光纖。治療完畢后行超聲檢查明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶偏心性加壓包扎。閉合小隱靜脈時選用400μm環(huán)激光光纖，穿刺時采用18G套管針，功率為4~5W，LEED為35~40j/cm，操作方法同大隱靜脈。EMA手術操作方法：B超引導下穿刺。穿刺成功置入血管鞘后，導入微波電極，超聲確認進入大隱靜脈主干。微波電極到位后，換頭低腳高位或平臥位，在導管上方皮膚表面每隔10cm標記，1%利多卡因局部麻醉，以此標記處進連接腫脹液的長局麻針，超聲引導下沿大隱靜脈走行注射腫脹液。啟動微波治療儀，設置功率參數(shù)，超聲引導下開啟微波消融，參數(shù)設置及后撤速度參照表3。在最末端閉合大隱靜脈前，需提前撤出血管鞘，微波消融治療完畢后行超聲檢查明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶偏心性加壓包扎。小隱靜脈處理參考大隱靜脈，分支靜脈微波消融參數(shù)見表3。穿通支靜脈微波閉合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超聲引導下將微波電極針穿刺置入穿通支靜脈，其頭端距離深靜脈5mm，在穿通支靜脈周圍注射適量的腫脹麻醉液，開啟微波治療儀，參數(shù)見表4。4.術后處理：在局部麻醉下行手術治療的患者，術后即可下床活動。在靜脈麻醉和硬膜外麻醉下行手術治療的患者，依據(jù)麻醉恢復情況，鼓勵盡早離床活動。手術結束后，建議患者持續(xù)應用彈力襪或彈力綁帶48h（包括活動及休息時間）。常規(guī)穿醫(yī)用彈力襪。5.術中要點：（1）穿刺點的選擇：盡量避開隱神經(jīng)與隱靜脈交匯區(qū)域。導管頭端應置于隱股交匯點以遠2cm處。（2）導管周圍注射足量腫脹液：在B超引導和觀察下，在導管周圍注射足量腫脹液，以達到祛血、止痛和防止燒傷等目的。6.并發(fā)癥處理：（1）下肢DVT：術中準確定位，確認導管末端與隱股交界以遠2cm處；術后鼓勵患者盡早活動，；高危患者可以采用低分子肝素或利伐沙班預防性抗凝。若術后發(fā)生下肢DVT，在抗凝治療的基礎上，根據(jù)患者實際病情可選擇機械性血栓清除的方式處理。（2）皮膚灼傷：按皮膚燙傷處理。（3）導管穿破靜脈壁：術中動作輕柔，若在操作過程中遇到較大阻力，不可盲目進導管，需要變換角度和方向；若有突破感，表明血管壁已被刺破，應退出導管，進行壓迫。（4）靜脈炎：腔內治療前應盡可能利用腫脹液驅除大隱靜脈內的血液，在治療結束后及時壓迫。7.隨訪：術后7d，復查超聲，建議隨訪時間為術后第1、3及6個月。（五）硬化劑治療［7］1.手術指征：（1）適應證：下肢靜脈曲張（管徑≤8mm）；分支靜脈曲張；穿通支靜脈功能不全；網(wǎng)狀靜脈曲張；毛細血管擴張（蜘蛛狀靜脈曲張）；靜脈曲張治療后殘留或復發(fā)；腿部潰瘍周圍靜脈曲張；靜脈畸形（低流量）。（2）絕對禁忌證：已知對硬化劑過敏；急性DVT和/或肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）；硬化治療區(qū)域局部感染或重度全身感染；長期制動和限制臥床；已知的右向左分流的先天性心血管發(fā)育畸形（如癥狀性卵圓孔未閉）。（3）相對禁忌證：妊娠；哺乳（中斷哺乳2~3d）；嚴重外周動脈閉塞性疾?。蝗砬闆r較差；嚴重過敏體質；血栓栓塞風險較高（如血栓栓塞病史、有嚴重血栓形成傾向、高凝狀態(tài)和惡性腫瘤）；急性淺表靜脈血栓；既往硬化療法后神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括偏頭痛。2.術前準備：（1）檢查準備和患者準備：病史采集、臨床檢查、影像學檢查等，個體化制定治療方案，對懷疑有卵圓孔未閉等先天性心血管發(fā)育畸形導致的右向左分流的患者，應行心臟超聲檢查。（2）器械準備：5ml、10ml注射器；小口徑的套管針或輸液針（注射泡沫硬化劑推薦18~25G；注射蜘蛛樣擴張靜脈曲張推薦27~33G）；三通閥；彈力襪或三層彈力綁帶；硬化劑；治療床，超聲檢查設備；急救藥物和設備以備可能發(fā)生的嚴重過敏反應。3.手術操作：（1）泡沫硬化劑制備方法：Tessari法，也稱渦流技術。用5ml注射器抽取1ml硬化劑，另一5ml注射器內抽4ml空氣，比例為1∶4，兩個注射器的端口與三通閥連接呈90°角，快速來回推送兩個注射器的內容物20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關小，通過由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。（2）泡沫硬化劑制備原則：一般采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物；制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1∶4（1份液體加4份氣體）；網(wǎng)狀形和蜘蛛形靜脈曲張建議使用液體硬化劑。（3）泡沫硬化劑的劑量及注射方法：常規(guī)情況下，每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml，如果曲張靜脈團塊較多，需要較大量泡沫硬化劑，需根據(jù)個人的風險效益進行評估，但不能超過20ml。注射方法：原則為從近端向遠端，從直徑較大的靜脈（如隱靜脈）開始，再到直徑較小的靜脈（如蜘蛛網(wǎng)狀靜脈）；大腿段的大隱靜脈，使用1%~3%聚多卡醇泡沫硬化劑，分2~3個部位注射，需在超聲監(jiān)控下行注射治療，若觀察到泡沫外滲需停止注射；處理淺表曲張靜脈時，以超聲探頭或手按摩的方式，使泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈分散；每次注射之后，患者需行背屈跖屈運動來清除達到深靜脈的泡沫。通過超聲探頭間歇壓迫靜脈并抬高肢體可引起充滿泡沫的血管出現(xiàn)收縮和痙攣，使得血管內的血容量減少到最低限度。4.術后處理：硬化治療后予以治療靜脈及注射部位的偏心性壓迫，局部壓迫5min，再用彈力綁帶自遠端向近端包扎下肢。彈力綁帶包扎1~3d后，改為白天穿戴醫(yī)用彈力襪7d以上。5.并發(fā)癥的預防與處理：（1）常見并發(fā)癥：毛細血管擴張、色素沉著、注射部位疼痛、血栓性靜脈炎、刺癢、咳嗽。局部色素沉著、少量血栓性靜脈炎等可予物理治療和外用藥膏等治療；血栓性靜脈炎也可用尖刀片挑開擠除局部血栓。（2）罕見的嚴重并發(fā)癥：過敏性休克、DVT、PE、動脈栓塞等。6.隨訪：術后2周第一次隨訪，建議術后3、6及12個月隨訪，以后每年至少隨訪1次。（六）淺表曲張靜脈團處理1.淺靜脈點式剝脫術：術前在皮膚上標記出曲張靜脈的走行，術中在標記部位用尖刀片長約2~3mm微小切口，靜脈鉤經(jīng)切口鉤取位于切口下面的靜脈，將其拉出至合適長度后在兩把小血管鉗之間切斷并結扎或予以抽除。2.曲張靜脈微創(chuàng)刨吸術（transilluminated?poweredphlebectomy，TriVex）：對中重度的下肢靜脈曲張團塊治療效果和點式剝脫效果相當［8］。手術指征：（1）適應證：TriVex旋切術適合大多數(shù)下肢靜脈曲張患者，包括下肢淺靜脈曲張、下肢淺靜脈曲張伴下肢皮膚色素沉著合并慢性潰瘍、下肢淺靜脈曲張伴血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張伴皮下脂質硬化及纖維板等。（2）禁忌證：年老體弱、孕婦或有嚴重內科疾病，不能耐受手術；手術區(qū)域有急性炎癥，如丹毒、淋巴管炎、淋巴結炎、急性血栓性淺靜脈炎等；繼發(fā)于下肢PTS的下肢靜脈曲張；繼發(fā)于布加綜合征的下肢靜脈曲張；妊娠期的下肢靜脈曲張；盆腔腫瘤壓迫引起的下肢靜脈曲張；下腔靜脈病變或受壓引起的下肢靜脈曲張；先天性下肢動靜脈畸形繼發(fā)的下肢靜脈曲張?；颊邷蕚洌篢riVex術前，患者需站立位使靜脈曲張擴大到最大程度，使用標記筆準確地繪出曲張靜脈的輪廓和范圍。手術操作：患者采用仰臥頭低腳高位，關閉無影燈。（1）刨刀和腫脹麻醉液入路：在曲張靜脈的近端和遠端各做一個切口，分別插入刨吸刀和冷光源，冷光源可以灌注腫脹麻醉液，切口可交替使用。將冷光源連接預先加壓的腫脹液，液體由頭端注入以顯現(xiàn)曲張靜脈的范圍和輪廓，同時將靜脈與周圍組織分離。（2）TriVex旋切刀旋切：將刀頭插入靜脈周圍的皮下組織內，沿著曲張靜脈的側方和下方擺動刀頭，去除曲張靜脈團。（3）腫脹液沖洗：通過帶冷光源的灌注棒注入腫脹液沖洗淤血，并檢查是否有曲張靜脈殘留，將術后瘀斑及皮下血腫減輕到最低程度。術后處理：術后盡量把注入的腫脹液通過切口擠出創(chuàng)面，加壓包扎，松緊度適宜。鼓勵患者早期下床活動。術后48h拆除彈力綁帶，更換敷料。并發(fā)癥處理：（1）皮膚瘀斑和皮下血腫、皮膚局部麻木：減少旋切范圍；皮膚瘀斑和輕度的皮下血腫可自行吸收，血腫較大需穿刺或做小切口將皮下血腫擠出，并配合加壓包扎。（2）傷口感染：對于合并有感染性靜脈性潰瘍患者，術前可予廣譜抗生素，待局部炎癥控制后再行手術；如合并潰瘍，術中要對潰瘍創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)。第二章非血栓性髂靜脈壓迫綜合征一、疾病概述非血栓性髂靜脈壓迫主要是由于解剖上腰骶椎前方髂動脈對于髂靜脈的壓迫，導致靜脈管腔被壓扁，或者管壁出現(xiàn)隔膜或嵴狀結構，引起下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙的臨床癥候群，也被稱為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征。最常見的是右側髂總動脈對于左側髂總靜脈的壓迫，也有少見的動脈瘤、腫瘤壓迫引起髂靜脈壓迫的報道。非血栓性髂靜脈壓迫是導致下肢慢性靜脈功能不全的原因之一，有時也會引起下肢髂股靜脈血栓形成。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，長期壓迫可出現(xiàn)下肢酸脹沉重，久站或午后感覺加重，繼而會出現(xiàn)小腿或者踝部水腫，在平臥或肢體抬高后明顯減輕；病程較長者，在小腿尤其是踝部可出現(xiàn)淺靜脈逐漸曲張和皮膚營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和難愈性潰瘍，甚至有恥骨上或臀部后的靜脈曲張或精索靜脈曲張。由于女性腰骶生理的前凸較男性更加明顯，因此在青年女性中有一定發(fā)生率，表現(xiàn)為左下肢逐漸出現(xiàn)水腫，或者月經(jīng)期延長和月經(jīng)量增多，以及月經(jīng)期因盆腔臟器充血，髂靜脈及側支靜脈內壓升高使下肢腫脹癥狀加重。（二）臨床分級主要是美國靜脈學會的下肢靜脈功能不全CEAP分級。其中臨床癥狀分級見表1。三、診斷（一）診斷依據(jù)主要依據(jù)上述下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)結合影像學檢查（CTV、MRV或者下肢靜脈造影）［9］。（二）體格檢查主要有深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）和淺靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗），隨著各項影像學檢查的開展，目前臨床使用較少。（三）影像學檢查1.靜脈多普勒超聲檢查：由于髂靜脈段較深，加上腸道積氣和肥胖等因素，常影響超聲檢查，所以對于髂靜脈壓迫而言，多普勒超聲主要觀察流入道股腘段靜脈通暢程度、瓣膜關閉情況及有無血液反流。于近心端擠壓或作Valsalva動作可提高診斷準確性，操作簡便、直觀、無創(chuàng)，目前在臨床應用廣泛。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增強CT掃描靜脈相的基礎上進行三維重建，可以較清晰地顯示下肢深淺靜脈以及穿通靜脈的通暢情況。如果主干靜靜有堵塞，甚至可以顯示側支循環(huán)情況。MRV是在下肢MRI掃描靜脈相的基礎上進行三維重建，同樣可以顯示下肢深淺靜脈的通暢情況，清晰度不如CTV，適用于腎功能不全的患者。同時CTV和MRV有助于明確髂靜脈壓迫的病因診斷。3.下肢靜脈造影：下肢深靜脈造影雖然是一種有創(chuàng)檢查，但卻是最可靠的診斷手段。術前檢查主要是采用順行造影，踝部縛止血帶，經(jīng)足背淺靜脈注入造影劑，觀察深靜脈全程尤其是髂靜脈的受壓、通暢情況，有無明顯側支形成。造影劑可以手推，也可以用高壓注射器，如果造影顯示不清，可以序貫性擠壓小腿和大腿肌肉促進靜脈回流來增加清晰度。4.腔內超聲（intravascularultrasound，IVUS）：主要用于髂靜脈壓迫的腔內治療中，可顯示髂靜脈受壓處血管壁、血管腔內的細微解剖結構，精確地測量管腔直徑，準確判斷髂靜脈狹窄程度（是明確髂靜脈受壓程度的黃金標準），并測量髂靜脈狹窄段病變長度［10］。但是受腔內超聲儀引進和費用的限制，目前國內開展不多。四、治療（一）物理治療避免長時間站立或活動；有條件休息時抬高患肢；長時間站立或活動時穿醫(yī)用彈力襪或者彈力綁帶（睡覺時脫下）。建議Ⅰ~Ⅱ級的壓力梯度的醫(yī)用彈力襪。主要用于緩解早期癥狀或作為手術的輔助手段。（二）藥物治療1.靜脈活性藥物：如馬栗種子提取物、地奧司明或者香豆素類藥物等，用于減輕靜脈功能不全的癥狀。2.抗栓藥物：包括抗凝藥物和抗血小板藥物，主要用于髂靜脈腔內治療后防止血栓形成，具體見本章“術后處理”。（三）髂靜脈擴張、支架植入術［9］1.手術指征：（1）適應證：明顯下肢慢性靜脈功能不全，癥狀分級為C3及以上（單純靜脈曲張合并髂靜脈壓迫不建議積極處理）；術前影像學檢查提示存在較明顯的髂靜脈受壓，術中造影證實髂靜脈受壓程度50%以上（測量計算方法見本章“手術操作”）伴側支建立；術前影像學檢查提示下肢靜脈（主要股腘段）血流通暢［11］。（2）禁忌證：造影劑過敏或者嚴重腎功能不全；高齡、嚴重的全身合并癥，預期壽命≤1年；合并凝血功能障礙、顱內出血史、未控制的消化道潰瘍或者高血壓等其他增加出血風險的情況；嚴重心、肺、肝、腦等重要臟器功能障礙。2.術前準備：（1）患者準備：術前4h禁飲食，腹股溝區(qū)備皮，建立有效的靜脈通道。（2）藥物準備：局部麻醉藥物、肝素、鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物。3.器械準備：穿刺針、導鞘、普通泥鰍導絲、豬尾導管、單彎導管、硬導絲、0.035英寸（1英寸=0.0254m）的球囊、靜脈裸支架（直徑12~18mm）。4.手術操作：首先順行穿刺患肢股總靜脈，置鞘。導入普通泥鰍導絲、豬尾導管在患側髂外靜脈造影，如果前后位無法明確觀察髂靜脈受壓情況，可以左前或者右前投射角度造影找到最明顯的髂靜脈壓迫部位。標記髂靜脈壓迫的區(qū)域，測量遠心端相對正常的髂總或髂外靜脈的直徑，也可以測定狹窄兩端壓力差。明確髂靜脈壓迫程度是否達到干預的指征，即在壓迫最明顯的投射角度上髂靜脈受壓程度（髂靜脈受壓程度=1-受壓最嚴重部位的直徑/遠心端相對正常的髂總或者髂外靜脈的直徑）50%以上伴側支形成。有條件最好用IVUS來測量髂靜脈的受壓程度并定位髂靜脈壓迫的區(qū)域，IVUS提示下髂靜脈壓迫的干預指征是面積狹窄率≥50%。靜脈用肝素（一般劑量是0.5~0.7mg/kg體重），交換硬導絲，注意交換導絲時不可誤入腎靜脈，按照遠端相對正常的髂總或者髂外靜脈的直徑選擇相近直徑的球囊進行預擴張，如果受壓非常嚴重，也可以先用直徑小2~4mm的球囊擴張，然后遞增到直徑相近的球囊。預擴后導入相同直徑的靜脈裸支架，要求完全覆蓋病變，尤其支架覆蓋病變近心端0.5~1.0cm，在此前提下支架近心端能不接觸到下腔靜脈對側壁更好，為了盡量減少支架近心端接觸到下腔靜脈對側壁，可以經(jīng)對側股靜脈行下腔靜脈造影，標記下腔靜脈對側壁。如果是雙側髂總靜脈受壓，建議用對吻支架。最后用和支架同樣直徑的球囊進行后擴。導入豬尾導管在支架遠端髂外靜脈造影明確腔內治療效果，有明顯殘余狹窄（≥30%）時再次后擴，同時也應注意血流速度和側支消失情況，避免遺漏其他病變，必要時可以再次測定支架兩端壓力差，如果支架沒有完全覆蓋病變則再補支架。最后拔鞘，壓迫穿刺點。注意點：（1）部分患者受壓部位存在隔膜，要盡量讓硬導絲從較大的隔膜腔通過后再進行球囊擴張和支架植入；（2）部分患者受壓嚴重，預擴時疼痛明顯，可以適當給予鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物；（3）有個別患者術前CTV或者MRV發(fā)現(xiàn)遠端髂外靜脈甚至股總靜脈有可疑受壓，需要穿刺膝上P1段腘靜脈進行造影，如果明確遠端髂外靜脈甚至股總靜脈受壓，需要一并處理，如果有必要跨關節(jié)在股總靜脈植入支架，首選編織型支架；（4）髂靜脈壓迫常規(guī)不用覆膜支架，只有在操作中靜脈穿孔破裂時作為補救性使用。5.術后處理：嚴密觀察生命體征和病情變化?；贾苿?，穿刺點至少壓迫12h。之后站立或活動時可以穿醫(yī)用彈力襪。目前對于髂靜脈壓迫支架植入術后的抗凝抗栓策略沒有共識。一般建議術后可以應用以下兩種抗栓方案：（1）阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）口服；（2）利伐沙班（20mg/d）口服，療程最好1年。如果患者訴支架植入后局部腰骶部疼痛不適，可以用一些非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。6.并發(fā)癥的預防與處理：（1）穿刺點出血、血腫：術后患肢制動，穿刺點至少壓迫12h，如果出現(xiàn)穿刺點出血、血腫，可以加壓包扎延長壓迫時間到24h。如果穿刺點皮緣出血，可以局部縫合。（2）髂靜脈支架內血栓形成：為了避免髂靜脈支架植入后血栓形成，首先術中要確保流入道股腘靜脈以及髂外靜脈通暢，同時靜脈支架充分覆蓋病變；其次術后的抗血栓藥物最好使用1年。如果出現(xiàn)手術肢體的明顯腫脹復發(fā)或加重，需要及時復查彩超、CTV甚至靜脈造影來明確診斷，一旦有髂靜脈支架的急性血栓建議行導管接觸性溶栓或者機械性血栓清除（具體見“急性下肢DVT”一章）。血栓清除后發(fā)現(xiàn)如果屬于支架沒有完全覆蓋病變，則進一步植入靜脈支架覆蓋病變；如果確定是靜脈支架再狹窄，可以考慮使用藥涂球囊。術后需要常規(guī)抗凝治療。7.隨訪：建議于術后3、6和12個月定期門診復查，行髂靜脈CTV檢查。當懷疑髂靜脈支架內血栓形成或者再狹窄時，可以進行下肢靜脈造影檢查。1年后建議每年復查1次。第三章急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）一、疾病概述血液在靜脈系統(tǒng)內由液態(tài)轉變?yōu)楣虘B(tài)，阻塞血液回流并引起靜脈壁炎性改變稱為靜脈血栓形成，在歐美是一種很常見的疾病，發(fā)病率約為1/1000。急性DVT好發(fā)于下肢，如血栓發(fā)生脫落，隨著血液回流至右心房、右心室，最終到達肺動脈引起PE，1h內死亡率達4%，1個月內的死亡率達6%~10%。后期血栓部分吸收機化，導致靜脈功能不全和慢性靜脈高壓，嚴重影響生活質量。因此，早期診斷與治療可以有效緩解患者癥狀，預防和降低PE與PTS的發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.患肢腫脹：是急性下肢DVT最常見的癥狀。典型病例表現(xiàn)為突發(fā)性單側肢體腫脹，以左下肢多見，呈非凹陷性水腫，合并皮色泛紅，皮溫較對側升高，腫脹嚴重時皮膚可出現(xiàn)水皰。2.疼痛和壓痛：血栓阻塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻引起患肢脹痛，直立時疼痛加重；血栓在靜脈內引起炎癥反應，也可以使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，足背屈時小腿腓腸肌可有明顯疼痛，稱為Homans征陽性。3.發(fā)熱：局部炎癥反應和血栓吸收可出現(xiàn)低熱。4.股青腫：是下肢DVT中最嚴重的情況。當血栓廣泛累及肌肉內靜脈叢到髂股靜脈，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體出現(xiàn)缺血甚至壞死征象，臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮色發(fā)紺，稱為股青腫，嚴重者甚至伴有高熱、神經(jīng)萎靡，易出現(xiàn)休克表現(xiàn)及下肢濕性壞疽。（二）臨床分型1.周圍型：腘靜脈-小腿深靜脈血栓形成，部分蔓延至股淺靜脈，臨床表現(xiàn)一般不明顯，或僅有小腿輕度腫脹、疼痛和壓痛，也可出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，小腿深壓痛，Homans征陽性。2.中央型：髂-股靜脈血栓形成，起病往往急聚，下肢腫脹明顯，患側髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，患肢皮溫及體溫均升高。左側發(fā)病多于右側。3.混合型：髂靜脈、股靜脈、腘靜脈和小腿深靜脈全下肢DVT，血栓范圍最廣，癥狀常較為嚴重，患肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，可伴有體溫升高和脈率加速，最嚴重者可發(fā)生股青腫。三、診斷（一）診斷依據(jù)主要依據(jù)臨床癥狀、體征，結合實驗室檢查（主要是D-二聚體）和影像學檢查（包括超聲、CTV、MRV和靜脈造影）。（二）體格檢查陽性的體格檢查有患側下肢腫脹，皮膚潮紅、張力增高、肢體壓痛（多位于小腿腓腸肌、大腿及腹股溝區(qū)）以及Homans征陽性。（三）實驗室檢查監(jiān)測血漿D-二聚體。D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物，可以評估急性下肢DVT患者纖維蛋白形成或降解情況。D-二聚體<500μg/L可以排除急性DVT。D-二聚體陽性的特異性不高，當患者存在手術、創(chuàng)傷、大出血、廣泛挫傷、缺血性心臟病、腦血管意外、傳染病、惡性腫瘤、外周動脈疾病或動脈瘤、妊娠、高齡、大面積燒傷時，都可能升高。因此D-二聚體陰性結果有助于排除DVT。D-二聚體水平與血栓大小和活動性相關，動態(tài)監(jiān)測有助于了解抗凝的療效。（四）影像學檢查1.多普勒超聲檢查：可以準確地顯示靜脈的結構、血栓的部位及形態(tài)、靜脈管腔阻塞的程度、血管周圍的組織等，還可以提供血流動力學信息，是急性下肢DVT首選的診斷方法。對近端股、腘靜脈急性下肢DVT敏感度可達96.5%，而對于非閉塞性或者孤立的小腿DVT敏感性較低。2.CTV：是急性下肢DVT的診斷方法之一。主要征象包括患肢腫脹，血管腔內充盈缺損，重建圖像管腔狹窄、變細或中斷。CTV可以顯示下肢靜脈病變部位和范圍，還可以檢查腹部、盆腔，了解髂靜脈或者下腔靜脈阻塞原因。不足之處在于使用造影劑，有輻射和偽影以及費用較高等。3.MRI、MRV：MRV可以無造影劑使用相位對比、時間飛躍技術診斷DVT。MRV對于近心端大血管如腔靜脈、股靜脈，敏感性和特異性均高，遠心端小血管作用有限。4.靜脈造影：可以清楚顯示病變部位、范圍及形態(tài)，血栓再通及側支循環(huán)情況。急性DVT征象主要表現(xiàn)為深靜脈不顯影或造影劑受阻，管腔內充盈缺損、雙軌征。靜脈造影是診斷急性下肢DVT的“金標準，”但是屬于有創(chuàng)性檢查，存在必須使用造影劑，需要靜脈通路和放射暴露的風險。主要有局部造影和全段造影方法。四、治療（一）物理治療1.間歇氣壓治療（循環(huán)驅動治療）：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療，促進靜脈回流，減輕淤血和水腫。2.彈力襪治療：彈力襪治療在預防PTS發(fā)生和靜脈血栓復發(fā)方面的作用有待進一步驗證。使用時建議選用Ⅱ級壓力。（二）抗凝治療［12-13］1.普通肝素：起始劑量為80~100U/kg，靜脈注射，之后以10~20U/kg·h靜脈泵入，以后每4~6h根據(jù)活化部分凝血活酶時間再做調整，使其延長至正常對照值的1.5~2.5倍。需注意：普通肝素使用過程中會發(fā)生肝素誘導的血小板減少（heparininducedthrombocytopenia，HIT），常于應用肝素5d后出現(xiàn)，應在使用后的第3~10天復查血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)較應用前下降>30%~50%，或應用肝素5d后血小板計數(shù)進行性下降至（8~10）×109/L，應高度懷疑HIT，立即停用普通肝素，嚴重者可用魚精蛋白中和，魚精蛋白注射液1~1.5mg可中和1mg肝素。2.低分子肝素：其出血不良反應較少，臨床按體重給藥，每次100U/kg，1次/12h，皮下注射。需注意低分子肝素主要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者慎用。3.華法林：為維生素K拮抗劑，是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療初始應與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5~6.0mg/d，3d后開始測定INR，根據(jù)INR值調整華法林用量，當INR穩(wěn)定在2~3之間并持續(xù)24h后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。使用過程中要定期檢測INR，并視其變化隨時調整華法林用量。需注意孕婦禁用華法林，但哺乳期婦女可以使用。華法林使用期間一旦出現(xiàn)嚴重出血，應立即停用華法林，緩慢靜脈注射維生素K1（10mg），必要時輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR。4.新型口服抗凝藥：優(yōu)點為不需要常規(guī)監(jiān)測抗凝強度。除非特殊情況（腎功能不全、高齡、低體重等），一般治療人群不需要調整劑量?？诜笪湛?，血藥濃度較快達到峰值并發(fā)揮抗凝作用。半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。不受食物影響。目前國內臨床上應用較多的直接口服抗凝藥主要有利伐沙班、達比加群。（1）利伐沙班：為Xa因子抑制劑，推薦用法為15mg，2次/d，服用21d；之后維持劑量為20mg，1次/d。（2）達比加群：為直接凝血酶抑制劑，推薦用法為150mg，2次/d。各類抗凝藥物的選擇、抗凝時限以及抗凝治療的禁忌證見本章后附錄。（三）其他藥物治療1.靜脈活性藥物：主要包括黃酮類、七葉皂苷類、香豆素類等。具有抗炎、促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用。2.類肝素抗栓藥物：舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮膚素兩個主要成分，有較強的抗血栓作用，同時具有保護內皮、抗血小板和抗炎作用。（四）接觸性導管溶栓術（catheter-directed?thrombolysis，CDT）［14］1.手術指征：適用于癥狀持續(xù)時間小于14d；全身狀況良好，預期壽命大于1年，且沒有溶栓禁忌證的中央型或混合型DVT患者。2.術前準備：術前應仔細詢問近段時間手術創(chuàng)傷史，完善顱腦CT、凝血功能、血小板等檢查以排除溶栓禁忌證。詳細記錄術前雙側肢體（膝上和膝下）周徑，評估雙側肢體組織張力，監(jiān)測D-二聚體。可通過肢體周徑、組織張力、D-二聚體的變化來評估溶栓效果。應視情況在行CDT前考慮行下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）置入術，預防PE的發(fā)生，如髂股靜脈、下腔靜脈內有漂浮血栓。3.手術操作：CDT通?？煞譃轫樞腥肼贰⒛嫘腥肼?。順行入路：（1）經(jīng)患側腘靜脈或小隱靜脈入路：在超聲引導下、造影下進行腘靜脈或小隱靜脈穿刺留置鞘管。該入路主要適用于血栓累及髂股靜脈的患者，但患者留置鞘管時需俯臥位，若患者難以配合則難以插管成功。由于經(jīng)大隱靜脈入路遠期通暢率低，不推薦選用。（2）經(jīng)患側小腿靜脈入路：經(jīng)小腿可考慮脛前靜脈或脛后靜脈。脛前靜脈既可穿刺也可切開，脛后靜脈通常需切開暴露靜脈。術前需在超聲下定位靜脈位置并于體表標記。常規(guī)消毒鋪巾后，可在局部麻醉下按超聲定位處切開暴露靜脈后留置鞘管。該入路適用于混合型患者，且不需變換體位，可用于變換體位困難的患者。逆行入路：（1）經(jīng)健側股靜脈入路：經(jīng)健側股靜脈穿刺翻山至患側，有一定操作難度，該入路易損傷靜脈瓣及靜脈瓣膜，主要適用于髂靜脈血栓形成患者，一般僅在順行入路無法實施時才考慮此方案。（2）經(jīng)頸內靜脈入路：經(jīng)頸內靜脈穿刺置管，因其須經(jīng)過右心房及濾器，增加手術風險，故較少使用?，F(xiàn)以經(jīng)腘靜脈穿刺入路為例，簡要說明操作步驟。患者取俯臥位，手術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后用2%利多卡因皮下局部麻醉，超聲引導下用穿刺針進入患側腘靜脈，拔出針筒，經(jīng)穿刺針送入導絲，當導絲進入腘靜脈內后，拔出穿刺針后送入鞘管，超聲監(jiān)測證實鞘管位于腘靜脈，靜脈完全閉塞時回抽可無回血?；颊呋謴脱雠P位，再次常規(guī)消毒鋪巾，連接鞘管及高壓注射器，進行首次造影評估。經(jīng)鞘管送入泥鰍導絲及單彎導管，送入導絲導管時應經(jīng)過腘-髂-下腔靜脈，應注意避免進入分支，術中造影明確血栓形成節(jié)段。退出泥鰍導絲送入交換導絲，交換導絲順利進入下腔靜脈后退出單彎導管。選取合適長度的接觸性溶栓導管，經(jīng)交換導絲將溶栓導管嵌入血栓中，退出交換導絲，置入接觸性溶栓導管內芯，妥善固定導管與內芯。放置溶栓導管時應注意尾端標記點不能露出體外，否則將引起溶栓導管漏液。術畢，妥善固定接觸性溶栓導管，以便給藥。4.溶栓藥物使用：（1）尿激酶：是目前最常用的溶栓藥物，具有起效快，效果好，過敏反應少的特點。尿激酶的溶栓劑量無統(tǒng)一標準，一般首次劑量4000U/kg，30min內靜脈注射，繼以60萬~120萬U/d，維持72~96h，必要時延長至5~7d。CDT時尿激酶的給藥方法為先快速給予首劑，然后每日的劑量可使用快速泵入和持續(xù)泵入2種。快速泵入是每天的尿激酶總量，分2~4次快速泵入（1h內）；持續(xù)泵入是每天的尿激酶總量持續(xù)24h勻速泵入。兩種給藥方式，目前未見明顯差異。（2）重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）：具有溶栓快、效率高、無抗原性、消耗血液中凝血因子少及引起出血可能性少等優(yōu)點。rt-PA的半衰期僅4~6min，對身體凝血功能和各組分的系統(tǒng)性作用比較小，因而出血不良反應少，但長時間使用會增加腦出血概率。rt-PA最適宜的給藥速率、時間和劑量，目前尚無確切結論。5.術后處理：（1）監(jiān)測凝血功能：血漿纖維蛋白原含量，低于1.5g/L時應減少藥物劑量；低于1.0g/L時，停止溶栓治療。血小板計數(shù)低于80×109/L或較基礎值降低超過20%，應注意出血風險的增加；低于50×109/L時，應立即停止溶栓及抗凝。（2）監(jiān)測D-二聚體：D-二聚體能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效；若D-二聚體持續(xù)升高可認為溶栓有效，若D-二聚體值由治療過程中的高值降低并逐漸趨于正?；蚓S持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血栓起效，應考慮停用溶栓藥物，避免因無效溶栓而增加出血風險。（3）監(jiān)測肢體周徑及組織張力：若患肢周徑減小及患肢組織張力下降可認為溶栓有效，下肢靜脈回流情況得到改善。（4）術后長期抗凝治療：對于不伴有腫瘤的下肢DVT使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班）或維生素K拮抗劑（如華法林），其中繼發(fā)于手術或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者抗凝治療3個月；無誘因的首次近端DVT或復發(fā)的患者抗凝3個月后建議延長抗凝治療。對于伴有腫瘤的下肢DVT患者，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。其中維生素K拮抗劑在整個治療過程中需定期監(jiān)測INR，使其維持在2~3。（5）物理治療：術后患者應在休息時適當墊高患肢，促進下肢靜脈回流。長期給患肢行間歇性氣壓治療和穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。6.并發(fā)癥的預防與處理：（1）出血：在溶栓過程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及內臟出血征象。皮下瘀斑、牙齦出血較為常見，偶有咯血和嘔血。當患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐時應考慮顱內出血可能，必須立即停止使用所有抗凝及溶栓藥物，推薦急診查顱腦CT及凝血功能以明確診斷，并請相關科室協(xié)助診治。（2）急性PE：CDT治療時發(fā)生急性PE的主要原因是在溶栓治療中，大塊血栓溶解后形成多塊小血栓或漂浮血栓脫落，術前可考慮置入IVCF預防下肢血栓塊脫落上行，溶栓治療中抗凝治療也應同時進行。目前認為CDT溶栓所致急性PE多可無癥狀，極少發(fā)生致死性急性PE，若患者無癥狀可不做特殊治療，若患者出現(xiàn)血流動力學改變的癥狀時應及時請相關科室協(xié)助診療，必要時轉入ICU治療。（3）血管破裂：腔內操作時導管導絲均有可能造成血管壁的損傷，尤其是通過重度狹窄靜脈時，可導致血管破裂。手術操作中若發(fā)生患者劇烈疼痛，造影可見造影劑逸出組織間隙，應考慮血管破裂出血可能。若術中通過狹窄段困難時不應蠻力探尋，可更換頭端柔軟的超滑導絲嘗試通過。若發(fā)生血管破裂，可視情況使用球囊壓迫，必要時植入覆膜支架。7.隨訪：要求術后1、3、6及12個月時門診復診。6和12個月時造影或彩超復查，以后每年復診1次。由于IVCF長期置入可導致下腔靜脈阻塞和較高位的DVT復發(fā)，術前置入臨時IVCF的應視情況及時取出。如發(fā)現(xiàn)DVT復發(fā)，應及時處理。（五）經(jīng)皮機械血栓清除術（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）［14-15］1.手術指征：（1）適應證：急性期髂股性或全肢性DVT；亞急性期髂股性或全肢性DVT；重癥DVT。（2）禁忌證：合并瘤栓的DVT患者；有明確嚴重出血風險及無法接受抗凝治療的患者；預期壽命小于1年者；無法耐受手術者；嚴重腎功能不全者。2.術前準備：（1）術前檢查：血常規(guī)、凝血功能測定和肝腎功能，必要時需檢測蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。下肢靜脈超聲檢查評估下肢靜脈血栓情況，尤其評估下腔靜脈有無漂浮血栓，條件允許可以腘靜脈預置深靜脈導管。必要時可行肺動脈CT成像，了解肺動脈情況。（2）術前藥物準備：常規(guī)抗凝藥物使用，準備普通肝素12500U，尿激酶20萬~25萬U術中使用。3.器械準備：經(jīng)大腔導管抽吸需準備10F短鞘、10F導管；AngioJet血栓清除系統(tǒng)；IVCF。4.手術操作：（1）患者體位：仰臥位或俯臥位。考慮患者耐受程度，常規(guī)推薦仰臥位。（2）穿刺部位：血栓清除入路選擇同側腘靜脈或脛前靜脈入路、對側股靜脈入路和頸內靜脈入路。常規(guī)推薦同側腘靜脈或脛前靜脈入路，可以選用術前腘靜脈預置管或術中經(jīng)足背靜脈造影路圖引導脛前靜脈或腘靜脈穿刺。（3）IVCF置入：不常規(guī)推薦置入IVCF，但若考慮吸栓血栓脫落風險較大、血栓累及下腔靜脈、髂靜脈漂浮血栓、心肺功能不良以及術前已經(jīng)發(fā)生PE的患者，可以置入IVCF。置入濾器類型推薦臨時或可回收濾器。（4）建立導絲系統(tǒng)：靜脈肝素化及常規(guī)造影后，以導管導絲配合通過血栓，導絲進入下腔靜脈后，交換硬導絲引導后續(xù)操作。（5）若采用大腔導管抽栓，應更換10F鞘，采用10F大腔導管，沿導絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復抽吸，術中注意失血量。（6）若應用AngioJet血栓清除系統(tǒng)進行血栓清除，可首先噴灑溶栓藥物，常規(guī)推薦尿激酶20萬~25萬U，置于50~100ml生理鹽水中。如果采用rt-PA，推薦劑量為10~20mg，配于50~100ml生理鹽水中使用，噴灑后等待20~30min。血栓抽吸盡量為順血流方向，導管行進速度為1~2mm/s。全血栓病變抽吸時間小于480s，有血流病變抽吸時間小于240s。（7）關于殘留血栓，反復抽吸仍有殘留，考慮為亞急性血栓可能，若血栓位于股淺靜脈，可以術后置管CDT，若血栓位于髂靜脈或股總靜脈，且造影顯示殘留血栓明顯影響血流速度，建議支架植入。（8）關于靜脈狹窄處理，血栓清除后若造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄超過50%，建議髂靜脈球囊擴張和支架植入。一般選擇12~14mm編織型靜脈支架或激光蝕刻支架。支架植入建議全程覆蓋病變，注意腹股溝韌帶下方的狹窄處理，腹股溝韌帶下方建議植入編織型靜脈支架。5.術后處理：（1）術后常規(guī)抗凝治療，若有殘留血栓，可保留鞘管給予溶栓治療，尿激酶泵入60萬~80萬U/d，維持1~2d。若置入溶栓導管溶栓，需注意非側孔部位導管誘發(fā)血栓形成可能。（2）每日監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能和D-二聚體等指標，觀察血栓溶解情況及出血風險。（3）建議患者術后主動活動下肢，做“踏板”運動，增加下肢靜脈血流速度。6.并發(fā)癥的預防與處理：（1）腎功能障礙：術前關注腎功能貯備狀況，若腎功能異常，造影劑和破碎紅細胞可能加重腎功能損害，誘發(fā)急性腎功能衰竭，建議避免行AngioJet血栓抽吸。（2）髂靜脈及下腔靜脈破裂：PMT最嚴重的出血并發(fā)癥為髂靜脈和下腔靜脈破裂出血，可見于嚴重的髂靜脈閉塞病變。導絲通過髂靜脈狹窄處注意動作輕柔，防止導絲穿破血管或進入側枝。導管于狹窄附近造影可以更清楚顯示狹窄部位情況。球囊擴張可采用不同直徑球囊次第擴張，結合即時造影，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，少量外滲可予與觀察，術后盡量不進行溶栓治療。如嚴重出血予球囊壓迫止血、覆膜支架植入或手術止血。（3）血紅蛋白尿：AngioJet血栓抽吸術后常見一過性血紅蛋白尿，可以通過減少抽吸時間、圍手術期水化和堿化尿液等方式處理。（4）術中迷走反射：在AngioJet導管抽吸髂靜脈段時，少數(shù)患者可以出現(xiàn)疼痛不適甚至心率一過性變化，多見于年輕女性?？赡芘c抽吸對血管壁的神經(jīng)末梢刺激有關。建議抽吸過程中同時密切觀察患者心率變化，若心率出現(xiàn)變化，建議暫停抽吸，待心率恢復正常后再進行抽吸。（5）術中PE：在血栓抽吸過程中可能有微小血栓塊脫落，但不會導致致死性PE，高?；颊呓ㄗh置入濾器保護。如果術中出現(xiàn)呼吸困難，可行肺動脈造影，必要時可行肺動脈血栓局部注入尿激酶10萬~20萬U溶栓。7.隨訪：術后抗凝方案同常規(guī)下肢DVT抗凝方案（見本章“抗凝治療”），建議術后1、3、6和12個月隨訪查看靜脈或支架通暢情況。（六）IVCF置入術1.手術指征：（1）適應證：確診靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）抗凝禁忌證、抗凝失敗、不適合進行有效抗凝者；血栓栓子反復脫落導致廣泛PE發(fā)生或髂股靜脈漂浮血栓；下腔或髂股肢體靜脈血栓擬行機械性消栓、導管溶栓或取栓手術；明確診斷VTE擬行骨科、脊柱、婦、產(chǎn)科、燒傷等一系列外科手術患者；VTE腫瘤患者，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風險者。對于可能發(fā)生VTE的高?；颊撸鐕乐亻]合性顱腦損傷、脊髓損傷截癱、多發(fā)性長骨或骨盆骨折、長期制動，具有發(fā)生DVT的高風險病理性肥胖與不能活動者、行減肥手術者、ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓癥等，預防性IVCF置入應視病情而定。（2）腎上IVCF置入指征：腎下腔靜脈內血栓形成、妊娠婦女需要置入濾器，腔靜脈內血栓形成超出原來已置入濾器近端，生殖靜脈內血栓形成，腎下雙下腔靜脈或血管畸形，腎下腔靜脈外源性受壓，腎下腔靜脈狹窄，患者下腹部及盆腔存在多個腫瘤病灶或外科手術可能游離腎下腔靜脈。（3）禁忌證：腔靜脈極度狹窄、擴張或解剖異常無濾器置入位置；腔靜脈內充滿血栓；腔靜脈慢性閉塞；外周靜脈穿刺或濾器輸入腔靜脈通路不良；無法糾正的嚴重凝血異常、菌血癥或未經(jīng)治療的嚴重感染；對X射線有禁忌或對比劑過敏的患者，有條件可在彩超引導下置入。2.術前準備：一般外科常規(guī)術前準備；凝血時間、凝血酶原時間、D-二聚體定量測定或血栓分子標志物等與術后抗凝治療的監(jiān)測對照；超聲檢查了解股靜脈或頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺入路情況；測量雙下肢不同平面的周徑（常以骨性標志如髕骨上下緣及內踝上緣10~15cm），以觀察治療效果；了解有無對比劑或放射線過敏的病史。3.器械準備：目前國內上市濾器都有完整的套裝，濾器置入前除一般性靜脈造影器材無需另外準備特殊介入器材。目前市場常用的有（詳細情況仔細閱讀產(chǎn)品說明書）：（1）永久濾器：VenaTechTMLP濾器（德國貝朗公司），TrapEase濾器（美國Cordis公司）。（2）臨時濾器：TempofilterⅡ（德國貝朗公司），置入期最長12周。（3）可回收濾器：OptEase（美國Cordis公司），回收時間窗12d，可適當延長至21d；Aegisy（中國先健公司），回收時間窗14d，可適當延長至21d；lllicium（中國威高公司），回收時間窗14d，可適當延長至21d；GuntherTulip（美國Cook公司），回收時間窗14d；Celect（美國Cook公司），無回收時間窗限制；Option（中國美創(chuàng)公司），回收時間窗90d；Denali（美國BD公司），無回收時間窗限制。（4）可轉換濾器：Convertible（德國貝朗公司）。4.手術操作：IVCF常見的置入通路為雙側股靜脈及右頸內靜脈，特殊情況下可通過鎖骨下靜脈或左頸內靜脈置入，首選X線指示下進行手術操作，必要時可在彩超引導下進行。Seldinger技術選擇入路靜脈經(jīng)皮穿刺，行輸入通路及下腔靜脈造影，詳細了解通路靜脈、腔靜脈情況（如有無畸形及血栓），并測量腔靜脈直徑及雙側腎靜脈開口位置，根據(jù)腔靜脈的形態(tài)、走行及雙髂靜脈的匯合部情況初步判斷濾器的置入空間及位置。腔靜脈直徑<18mm或>35mm時禁忌置入濾器，再次評估患者一般情況并給予全身肝素化（抗凝禁忌除外）。按照每款濾器提供的操作步驟進行濾器置入，濾器釋放前最好再次造影定位評估。然后行下腔靜脈造影，確認濾器張開形態(tài)及置入位置是否正確。對于濾器的位置、形態(tài)不滿意者，按置入濾器的特點進行適當調整。操作結束后認真處理靜脈穿刺點，確定無活動性出血及動靜脈瘺后加壓包扎。術后留取一張普通X線腹部平片，便于濾器置入期隨訪對照。5.術后處理及隨訪管理：IVCF置入術相對微創(chuàng)，濾器的設計基本成熟，置入后對人體的影響較小，研究表明可回收濾器轉化為永久濾器遠期并發(fā)癥可能更為突出，所以濾器置入后應加強監(jiān)控管理，盡可能在回收時間窗內安全回收。穿刺點加壓包扎6h以上，24h后觀察傷口有無出血及動靜脈瘺情況發(fā)生。在患者有條件抗凝治療后第一時間啟動有效抗凝治療，并進行有價值抗凝效果監(jiān)測。條件允許情況下，盡早并最大程度處理原發(fā)血栓，給濾器回收爭取時間。IVCF置入后兩周內進行腹平片檢查濾器位置、形態(tài)變化。術后1、3、6及12個月進行相應的下腔靜脈CTV和超聲檢查，一年以后檢查次數(shù)可遞減。可回收濾器置入后，下腔靜脈CTV和超聲復查應根據(jù)濾器的類型和預期回收時間等因素安排，但不可以忽視檢查。一旦條件成熟盡快安排濾器回收，不必等待最大回收時間窗。6.并發(fā)癥的預防與處理：（1）穿刺通路并發(fā)癥：包括穿刺部位的血腫、出血、動靜脈瘺、感染、通路血栓形成等，尤其是動靜脈瘺應及時修補。（2）濾器置入部位疼痛：由于各種濾器的設計及固定方式的不同偶有術后腰部脹痛，個別患者有放射性疼痛，多數(shù)患者在數(shù)小時后會耐受而逐漸減輕，如持續(xù)不緩解甚至出現(xiàn)心率加快需行急診腹部CT，檢查置入部有無腹膜后血腫出現(xiàn)，偶有濾器支腳刺破下腔靜脈急性出血，必要時早期行濾器回收可止血，切忌貿然開腹止血。（3）濾器移位：濾器移位至右心可引起心律失常，主要是于由下腔靜脈直徑過大，對濾器選擇不恰當所致。熟悉各種濾器的性能及適用下腔靜脈的最大直徑，有助于減少濾器移位。當濾器嚴重移位時，可采用介入或外科手術方法取出濾器。（4）濾器斷裂：不常見，主要是與IVCF組成成分和制作工藝相關，斷裂的濾器片段可漂浮于下腔靜脈內，也可脫落至心臟或肺臟內，大多數(shù)濾器片段相對固定，不會引起嚴重并發(fā)癥，無需特殊處理，可在規(guī)范抗凝的情況下定期隨訪，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需急診手術治療部分的濾器片段可通過腔內介入手段取出，濾器斷裂片段的取出成功與否與斷裂片段所在的位置相關。（5）慢性下腔靜脈穿孔：是指IVCF的錨定支腳或支撐桿突出下腔靜脈常發(fā)生于傘形濾器，極少發(fā)生慢性出血，評估濾器支腳有可能穿透腹主動脈、腸壁時，須行盡快行濾器回收，必要時外科手術治療。（6）下腔靜脈阻塞：當濾器內攔截血栓或濾器內血栓形成時，可造成急慢性下腔靜脈阻塞，進而導致患肢DVT復發(fā)或/和對側下肢DVT，臨床表現(xiàn)為患肢腫脹突然加重或/和對側肢體腫脹，或者發(fā)生不明原因腹痛不適，濾器造成的靜脈血栓形成是下腔靜脈血栓形成的最常見病因之一。可采用導管溶栓、導管吸栓及機械性藥物血栓清除等方法清除血栓后回收濾器。如濾器內血栓較多或血栓已蔓延至濾器上方，需在可回收濾器的保護下進行以上操作，當濾器內血栓已機化，導致濾器內嚴重狹窄或閉塞時，可按下腔靜脈阻塞綜合征處理。（7）濾器傾斜：當濾器長徑與下腔靜脈縱軸之間的夾角大于15°即可被認定為濾器傾斜，常發(fā)生于傘形濾器，主要是由于濾器設計缺陷及釋放操作不當造成的。濾器早期攔截血栓后血流沖擊亦可導致濾器傾斜，如隨訪中發(fā)現(xiàn)濾器傾斜建議及早行下腔靜脈造影，明確血栓并盡早處理。IVCF傾斜易導致下腔靜脈穿孔及血栓攔截率降低等并發(fā)癥。（8）發(fā)生PE：濾器植入后發(fā)生癥狀性PE主要是由于抗凝不足引起濾器頂部的血栓脫落所致。另外，濾器傾斜引起的濾器攔截效果下降也是濾器置入后發(fā)生PE的一個重要原因。少見的情況是下腔靜脈變異，濾器置入位置不佳所致。發(fā)生PE后在有效抗凝的情況下尋找可能的病因，必要時在適當部位置入第二枚濾器。（9）其他：大量置入濾器必然會產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥，臨床隨訪監(jiān)控是減少或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的最有效手段。在血栓清除或血栓可控后，早期回收可大幅度減少IVCF并發(fā)癥。（七）IVCF回收術［16-17］1.手術指征：通過臨床各種檢查與評估，DVT消失或血栓已機化脫落風險較小，D-二聚體值正?；虺掷m(xù)下降；患者由于獲得持續(xù)適當?shù)闹委熁蝾A防，或臨床情況改變而使有臨床意義PE的風險降到可接受程度；預計患者不會因基本治療中斷、臨床治療改變或臨床情況變化而恢復PE高風險狀態(tài)；患者年輕或預期壽命足夠長，可以從濾器的回收中獲益；經(jīng)過各種檢查與評估，濾器可以被安全地回收或轉換；患者或監(jiān)護人同意對濾器進行回收或轉換；準備回收濾器位于相應回收時間窗內；可回收濾器由于移位或失去結構完整性而成為嚴重疾病的來源，或不能再為預防PE發(fā)生提供保護。2.術前準備：一般外科常規(guī)術前準備，完成回收指征評估；彩超或CT評估濾器位置、形態(tài)以及有無血栓阻塞，判斷回收鉤狀態(tài)；評估回收靜脈通路；需和患者充分溝通可回收濾器如因各種原因不能回收，改為永久置入。3.器械準備：貝朗TempofilterⅡ為真正意義的臨時濾器，必須回收，無需準備回收器材。其他各款濾器都有配套的回收裝置，多以鵝頸抓捕器為主，考慮到有時因濾器回收鉤各種原因的抓捕困難，有時可備好血管抓捕鉗。4.手術操作：因為各種濾器的設計特點，濾器回收方法各不相同，梭形濾器應自股靜脈穿刺回收，而錐形濾器多以右側頸靜脈入路回收。強調仔細閱讀不同產(chǎn)品的說明書，了解濾器的特點。（1）建議股靜脈穿刺造影進一步明確濾器的狀態(tài)能否滿足回收條件，即便是需要從頸靜脈入路回收的錐形濾器也建議首先股靜脈造影，一則便于處理濾器內血栓，二則同期不能回收可保持頸靜脈的完整性。（2）按照不同濾器的回收操作規(guī)范抓捕回收鉤回收，注意推送回收鞘減少大力度牽拉濾器，避免濾器支腳對下腔靜脈的損傷。（3）濾器回收后即行下腔靜脈造影了解有無下腔靜脈狹窄、閉塞、出血或內膜片漂浮。（4）仔細檢查回收的濾器是否結構完整，廢棄器材是否有體內殘留。5.術后處理：穿刺點確定無活動性出血后加壓包扎6h以上；密切關注患者呼吸狀況并即刻開始規(guī)范抗凝。6.并發(fā)癥的預防與處理：（1）濾器內或遠端充滿血栓：即便術前做了有效評估，術中造影難免會發(fā)現(xiàn)濾器內或遠端充滿血栓，如造影判斷血栓量不足直徑1.0cm可直接回收；血栓量大可進行CDT或PMT措施進行血栓清除后回收；血栓不能馬上清除可二期回收；如濾器因時間窗問題必須回收，可于濾器上方置入第二枚濾器后回收。（2）濾器回收后原位殘留血栓或內膜片漂?。航ㄗh回收后在有效抗凝基礎上患者臥床48h后造影復查，必要時腔靜脈支架壓迫。（3）因操作不當濾器回收后腔靜脈出血：少量出血，造影觀察后腹膜完整，造影劑未彌散至腹腔可密切觀察，大球囊封堵無益。若發(fā)現(xiàn)造影劑彌散至腹腔，大球囊封堵下開腹止血。（4）回收鉤血栓包埋抓捕困難：可采用活檢鉗輔助抓捕或導絲圈套技術輔助。（5）錐形濾器支腳內皮化包裹嚴重回收困難：可考慮球囊分離技術。（6）盡管臨床上有多種非常規(guī)回收技術可大幅度提高濾器回收率，但仍建議盡可能在時間窗允許下常規(guī)回收，避免過分強調濾器回收導致其他意外發(fā)生。（7）預判濾器可能因傾斜、貼壁、粘連等多種原因會造成周邊臟器損傷而腔內回收不成功，可考慮開腹或腹腔鏡輔助回收。7.隨訪：IVCF回收后需要抗凝多久目前尚無明確證據(jù)。參考指南對于VTE抗凝療程的建議，濾器回收后最少應該抗凝3個月。建議在有效抗凝3個月后D-二聚體值正常情況下，行CT或DSA了解下腔靜脈情況，如下腔靜脈無明顯狹窄或殘留血栓，基礎VTE控制滿意的條件下，可考慮停止抗凝治療。（八）股靜脈切開取栓術（急診手術）1.手術指征：嚴重下肢DVT，有導致肢體缺血壞死可能者；而當?shù)貨]有技術或設備行PMT時，可采取股靜脈切開取栓。2.術前準備：（1）完善血常規(guī)、凝血功能測定和肝腎功能等常規(guī)術前檢查。必要時需檢測蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。完善下肢靜脈超聲檢查，評估下肢靜脈血栓情況，尤其評估下腔靜脈有無漂浮血栓。必要時可行肺動脈CT，了解肺動脈情況。（2）備各型Forgarty導管。（3）術前常規(guī)抗凝治療。（4）腹股溝區(qū)皮膚準備。3.手術操作：（1）IVCT置入：不常規(guī)推薦置入濾器，但若考慮取栓脫落風險較大、血栓累及下腔靜脈、髂靜脈漂浮血栓、心肺功能不良，以及術前已經(jīng)發(fā)生PE的患者，可以置入濾器。置入濾器類型推薦臨時或可回收濾器。（2）顯露股總靜脈：病變側腹股溝切開皮膚皮下，顯露股總靜脈。（3）建立導絲系統(tǒng)：靜脈肝素化后，常規(guī)造影后，以導管導絲配合通過血栓，導絲進入下腔靜脈后，交換三超導絲引導后續(xù)操作。球囊充分擴張髂靜脈狹窄部位。（4）Fogarty導管取栓：切開股總靜脈，近心端置入Fogarty導管，避免Fogarty導管進入濾器以上，以免球囊回撤導致濾器移位。Fogarty導管球囊擴張時，導管通過髂靜脈狹窄時需動作輕柔，以免撕裂髂靜脈。遠心端置入Fogarty導管取栓，建議先C2導管導絲配合引導導絲通過靜脈瓣膜，注意保護靜脈瓣膜功能。遠心端也可以用彈力綁帶纏繞的方法把血栓擠壓出來。4.術后處理：術后常規(guī)抗凝治療，建議患者術后主動活動下肢，做“踏板”運動，增加下肢靜脈血流速度。5.并發(fā)癥的預防與處理：（1）髂靜脈及下腔靜脈破裂：為最嚴重的并發(fā)癥，可見于嚴重的髂靜脈閉塞病變。球囊通過髂靜脈狹窄處撕裂靜脈，建議在透視下回撤球囊導管，結合即時造影，觀察是否造影劑外滲，少量外滲可予與觀察；如嚴重出血予球囊壓迫止血、覆膜支架植入或手術止血。（2）手術切口出血：為常見并發(fā)癥，建議術中仔細縫合血管，徹底止血，術后常規(guī)抗凝，多不會導致嚴重出血，建議不行溶栓治療，以免引起傷口出血。常規(guī)安置切口引流管，引流傷口滲血。6.隨訪：術后抗凝方案同常規(guī)下肢靜脈血栓抗凝方案，建議術后1、3、6和12個月隨訪靜脈或支架通暢情況。附1：各種抗凝藥物的使用選擇［12-13］1.非腫瘤VTE患者：建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素。2.合并腫瘤的VTE患者：（1）非消化系統(tǒng)腫瘤患者：可使用直接口服抗凝藥物治療；（2）消化系統(tǒng)腫瘤患者：建議首選低分子肝素抗凝治療，其次也可以使用維生素K拮抗劑。3.腎功能不全患者：建議首選普通肝素抗凝治療；輕中度腎功能不全者可使用利伐沙班抗凝治療或者低分子肝素減量使用4.肝功能不全患者：輕度肝損害患者無需調整劑量?？鼓幬锝糜诎l(fā)生凝血障礙、出血高風險的肝臟疾病患者。用藥過程中出現(xiàn)肝酶異常者要及時監(jiān)測并給予保肝治療，直至恢復正常。如果轉氨酶持續(xù)升高至正常值3倍以上且伴有膽紅素升高，建議低劑量或者停用。5.血小板減少的血栓患者：血小板計數(shù)≤50×109/Ｌ的患者不推薦使用抗凝藥物；血小板計數(shù)為50×109~100×109/Ｌ需謹慎使用。6.孕產(chǎn)婦的抗凝治療：（1）妊娠期婦女：推薦使用低分子肝素來治療和預防VTE。產(chǎn)前24h停用低分子肝素，產(chǎn)后可恢復之前的抗凝方案。（2）哺乳期婦女：建議使用低分子肝素或者華法林抗凝治療。附2：抗凝藥物的應用時限根據(jù)靜脈血栓發(fā)生的原因、部位及有無腫瘤等情況，血栓的長期抗凝時間不同，目前國內外尚無統(tǒng)一的規(guī)范。1.有明顯誘因的VTE患者：（1）非腫瘤患者：繼發(fā)于手術或一過性非手術因素所引起的VTE患者，推薦抗凝治療3個月。（2）腫瘤患者：抗凝3個月后建議延長抗凝治療；伴隨活動性腫瘤患者建議長期抗凝。（3）具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的患者：如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突變等，首次發(fā)生VTE的患者，建議長期抗凝治療。2.無明顯誘因的VTE患者：對于無明顯誘因的VTE患者，推薦抗凝治療至少3個月。3個月后，應評估延長治療的風險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。無誘因的血栓患者，伴有低或中度出血風險，建議延長抗凝治療。有高度出血風險者，推薦抗凝治療3個月。3.復發(fā)的VTE患者：如伴有低中度出血風險，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風險，建議抗凝治療3個月。當完成預計抗凝療程時，醫(yī)生需根據(jù)風險／收益比，重新評估，決定是否需要繼續(xù)抗凝。附3：抗凝治療的禁忌證潛在的出血風險或已知的嚴重活動性出血是抗凝治療最主要的相對或絕對禁忌證：（1）嚴重的活動性出血（腦、消化道、泌尿系統(tǒng)或其他部位等）；（2）3個月以內發(fā)生腦血管事件（腦梗死、腦出血）；（3）嚴重的出凝血功能障礙；肝功能衰竭；（4）10d以內消化道出血病史；合并消化道潰瘍、消化道惡性腫瘤等；（5）3個月以內神經(jīng)系統(tǒng)（顱內、脊髓）手術病史；3個月以內發(fā)生顱內創(chuàng)傷性疾??；（6）10d以內心肺復蘇病史；（7）10d以內重大非血管手術或創(chuàng)傷病史；（8）未獲得良好控制的高血壓患者，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg；（9）顱內腫瘤，近期眼外科手術病史。第四章深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）一、疾病概述PTS是DVT后最常見的慢性并發(fā)癥，是繼發(fā)于DVT后深靜脈瓣膜功能受損所導致的慢性靜脈功能不全，一般在急性DVT6個月后出現(xiàn)，50%的急性DVT患者2年內可發(fā)展為PTS，5%~10%的患者可發(fā)展為嚴重的PTS，髂股靜脈血栓患者或全肢靜脈血栓患者發(fā)生率更高。主要源于大量血栓殘留造成靜脈瓣膜破壞、靜脈反流、靜脈高壓，長期持續(xù)的靜脈高壓和慢性炎癥反應，最終導致PTS的發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀一般發(fā)生于急性下肢DVT6個月后，其臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者出現(xiàn)輕至中度的PTS，常見癥狀包括患肢酸脹、沉重、水腫、痙攣、皮膚瘙癢、足靴區(qū)皮膚色素沉著、靜脈擴張（包括毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈擴張、環(huán)狀靜脈擴張、靜脈曲張）、濕疹等。上述癥狀可單獨或聯(lián)合出現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性，通常在站立或長時間行走后加重，休息或抬高患肢則有所減輕。5％~10％的患者會出現(xiàn)嚴重的PTS，表現(xiàn)為劇烈疼痛、頑固性水腫和慢性靜脈潰瘍。此外，還可出現(xiàn)白色萎縮癥、皮膚脂肪硬化癥的表現(xiàn)。（二）臨床分級主要是美國靜脈學會的下肢靜脈功能不全CEAP分級。其中臨床癥狀分級見表1。三、診斷（一）診斷依據(jù)PTS的主要診斷依據(jù)是急性DVT6個月后，依據(jù)上述下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)結合影像學檢查（CTV、MRV、IVUS或者下肢靜脈造影）。常用于協(xié)助診斷和評估PTS的臨床量表和調查評分表有Villalta評分（表5）、Ginsberg評分、靜脈臨床嚴重程度評分（venousclinicalseverityscore，VCSS）和Widmer評分等。其中Villalta評分標準最廣泛用于PTS的臨床診斷、病情嚴重程度的評估、評價與治療［18］。（二）影像學檢查1.多普勒超聲檢查：可觀察深靜脈通暢程度、瓣膜關閉情況及有無血液反流。優(yōu)勢在于經(jīng)濟、非侵入性及可重復操作。目前在臨床應用最為廣泛，但對于髂靜脈段敏感性和特異性相對較低。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增強CT掃描靜脈相的基礎上進行三維重建，可以較清晰地顯示下肢深淺靜脈以及穿通靜脈的通暢情況，如果主干靜脈有堵塞，甚至可以顯示側支循環(huán)情況。MRV是在下肢MRI掃描靜脈相的基礎上進行三維重建，同樣可以顯示下肢深淺靜脈的通暢情況，清晰度不如CTV，適用于腎功能不全的患者。兩者均可評估可能導致靜脈血流受阻的外在壓迫或周邊腫塊等病變。3.下肢靜脈造影：是一種最可靠的診斷手段?？蓹z查深靜脈全程尤其是髂股靜脈慢性閉塞的程度和范圍以及側支形成情況。4.IVUS：能顯示靜脈腔內和管壁的解剖細節(jié)，確定髂股靜脈閉塞的范圍。但更主要的是用于髂靜脈壓迫的腔內治療中，是明確髂靜脈受壓程度的黃金標準，但目前國內開展不多。四、治療（一）物理治療1.體位治療：避免長時間站立，靜臥時抬高肢體有利于靜脈回流，大部分輕癥患者通過體位治療可以取得一定療效。2.運動治療：下肢肌肉泵的運動有利于靜脈血液回流，有計劃的行走鍛煉可以有助于緩解癥狀，配合彈力襪的使用可以取得較好的治療效果。3.壓力治療：壓力治療可以有效改善腿部疼痛、沉重感，減輕水腫，促進潰瘍愈合，防止?jié)儚桶l(fā)。可以選用彈力襪、彈力綁帶、間歇充氣壓力泵、Unna糊靴或者腿部矯形器。首選彈力襪，更加舒適，輕癥患者可以選擇20~30mmHg壓力，重癥患者建議選擇30~40mmHg壓力。但是對于合并充血性心力衰竭或合并嚴重下肢動脈閉塞的患者，慎重選擇壓力治療。（二）藥物治療1.抗栓藥物：包括抗凝藥物和抗血小板藥物，對于反復發(fā)生靜脈血栓的PTS患者需要長期抗凝治療，可以預防癥狀的加重。此外，抗栓藥物主要用于髂股靜脈支架后防止血栓形成，具體見本章“術后處理”。2.利尿劑：對于靜脈血栓后遺癥本身治療效果較小，但對于合并充血性心力衰竭的患者可以選擇使用利尿劑，但長期使用可能會導致一些并發(fā)癥。3.靜脈活性藥物：如馬栗種子提取物、草木犀流浸液片或者地奧司明等，用于減輕靜脈功能不全的癥狀。4.其他藥物：如纖維蛋白溶解劑、己酮可可堿、阿司匹林、前列腺素E1，均對潰瘍的愈合有一定輔助作用。（三）創(chuàng)面局部處理對于局部潰瘍患者不推薦使用抗生素，水凝膠傷口輔料可以保持傷口的濕性愈合，促進局部肉芽上皮化。對于大面積的潰瘍使用皮膚替代產(chǎn)品和表皮移植可以促進潰瘍的愈合。（四）髂股靜脈支架成形術［19］1.手術指征：（1）適應證：下肢DVT病史至少6個月；髂靜脈和/或股總靜脈存在狹窄閉塞而流入道靜脈（股靜脈和/或股深靜脈、腘靜脈）血流通暢；同時合并中重度慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP癥狀分級≥3級或Villalta評分≥10分）。（2）禁忌證：造影劑過敏；高齡，預期壽命≤1年，全身情況差無法耐受介入治療；凝血功能障礙，顱腦等重要臟器出血史，未控制的消化道潰瘍或惡性高血壓等其他顯著增加出血風險的情況；心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙；抗凝治療依從性差。2.術前準備：（1）檢查準備：常規(guī)介入術前生化檢查，如血常規(guī)、出凝血指標、肝腎功能等；影像學檢查，如靜脈造影、超聲、CTV或MRV等。（2）患者準備：術前6h禁飲食，穿刺點區(qū)域備皮，建立有效的靜脈通道。（3）藥物準備：局部麻醉藥物、肝素、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，造影劑過敏和迷走反射等意外情況必需的搶救藥物。3.器械準備：穿刺針、導鞘（6~10F）、導絲（0.035英寸泥鰍導絲、硬導絲，0.018英寸導絲等）、導管（豬尾導管、單彎導管、支持導管等）、球囊（直徑6~14mm）及支架（直徑12~16mm）等。4.手術操作：（1）穿刺入路：依據(jù)超聲、路徑或解剖定位穿刺。由于PTS往往累及股總靜脈甚至股淺靜脈，首選腘靜脈入路，可以選擇俯臥位或仰臥位。當明確病變僅累及髂靜脈時，也可選擇患側股（股總、股淺或股深靜脈）靜脈穿刺入路。當上述入路穿刺或通過病變失敗時可嘗試健側股總靜脈或頸靜脈穿刺入路。（2）通過病變：選擇0.035英寸或0.018英寸系統(tǒng)導絲、導管通過病變。首選硬泥鰍導絲配合單彎導管或者支撐導管，當病變嚴重通過困難時，可選用CTO導絲、長鞘支撐、小直徑球囊預擴（務必先確認導絲行走在靜脈真腔內）或逆向聯(lián)合入路（頸靜脈或健側股總靜脈）等方法來提高病變開通率。（3）球囊擴張：選擇6~14mm直徑的球囊對股和（或）髂靜脈做充分擴張，建議以非順應性高壓球囊為首選，由于PTS往往病變閉塞嚴重建議采用直徑從小到大的遞增性球囊擴張法，可以從6mm或者8mm球囊開始逐步增加到12~14mm球囊。（4）支架植入：PTS球囊擴張后彈性回縮明顯必須植入支架。建議選擇12~16mm直徑支架全程覆蓋股和（或）髂靜脈病變段。支架近心端要求超過病變0.5~1.0cm，在此前提下支架盡量不完全遮蓋對側髂總靜脈開口，為了盡量減少支架近心端接觸到下腔靜脈對側壁，可以經(jīng)對側股靜脈行下腔靜脈造影，標記下腔靜脈對側壁。建議近心端選擇強支撐力支架。支架遠心端不遮蓋股深靜脈開口，以保證良好的流入道血流，跨腹股溝建議選擇編織型支架。支架植入后常規(guī)行1∶1球囊后擴張。植入多枚支架時支架一般重疊2~3cm，但是植入編織型支架時重疊區(qū)可以適當加長［20］。（5）成功標準：靜脈血流通暢，血管殘余狹窄<30%，靜脈側支消失。5.術后處理：（1）嚴密觀察生命體征和穿刺點情況。（2）穿刺點加壓包扎6~12h后活動時穿醫(yī)用彈力襪。（3）抗血栓藥物：目前對于PTS支架術后的抗凝抗血小板治療方案缺乏高級別臨床證據(jù)。一般建議術后抗凝（口服華法林，調整INR至2~3；或口服利伐沙班，20mg/d）聯(lián)合抗血小板治療（口服阿司匹林，100mg/d或氯吡格雷，75mg/d）6~12個月，之后抗血小板治療終身。有高凝傾向者終生抗凝治療。（4）如支架植入后患者腰骶部疼痛不適，可酌情使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物改善癥狀。6.并發(fā)癥的預防與處理：（1）靜脈穿孔或破裂：靜脈破裂罕見，但主干或分支靜脈穿孔較為多見。多為導絲導管強行突破前行引起。一旦發(fā)生，回撤導絲導管，無需特殊處理。需要強調的是，在未確認走行至真腔之前切勿行球囊擴張。如果出現(xiàn)球囊擴張或者支架植入后靜脈破裂，可以考慮植入補救性覆膜支架。（2）穿刺點出血、血腫：如果出現(xiàn)穿刺點出血、血腫，建議加壓包扎，延長壓迫時間，監(jiān)測出凝血指標。如果穿刺點皮緣出血，可予局部縫合。穿刺置管誤損傷周圍動脈往往出血較為嚴重，保守治療無效時盡早手術切開探查。（3）支架內血栓形成：早期支架內血栓形成往往與支架未充分覆蓋病變，流入道血流不充足或圍術期抗凝不充分有關。一旦發(fā)現(xiàn)建議盡早介入去除新鮮血栓，糾正引起血栓的危險因素，支架沒有充分覆蓋病變者補充植入支架，一定要確定PTS引起的異常側支全部消失。（4）疼痛：表現(xiàn)為球囊擴張和/或支架植入后腰背部或下腹部疼痛，往往與病變完全閉塞或髂靜脈嚴重受壓有關。一般2~4周逐漸改善，嚴重者建議酌情使用鎮(zhèn)痛類藥物。7.隨訪：建議患者術后1、3、6和12個月定期隨訪復查，之后每年復查1次。建議行CTV或彩超檢查評估支架通暢情況。當懷疑支架內血栓形成或再狹窄時，可行下肢靜脈造影進一步明確和二次干預。撰寫組成員（按姓氏拼音排序）：陳泉（甘肅省人民醫(yī)院），管圣（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），郭思恩（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），黃梅（天津醫(yī)院），黃文（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），黃曉鐘（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），蔣勁松（浙江省人民醫(yī)院），林少芒（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），劉池拽（廣東省中山市人民醫(yī)院），劉建龍（北京積水潭醫(yī)院），梅菲（湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院），史振宇（復旦大學附屬中山醫(yī)院）孫曉磊（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院），吳丹明（遼寧省人民醫(yī)院），王勁松（廣東省人民醫(yī)院），閆波（銀川市第一人民醫(yī)院），楊濤（山西白求恩醫(yī)院），葉煒（北京協(xié)和醫(yī)院），殷敏毅（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院），曾國軍（四川大學華西醫(yī)院），張磊（河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院），種振岳（山東省立醫(yī)院）執(zhí)筆人：史振宇（復旦大學附屬中山醫(yī)院）