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梅其勇主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 老王今年68歲，兩年前出現(xiàn)雙腿麻木，走路稍微遠(yuǎn)一點，就感到雙腿像灌了鉛一樣無力，必須休息一會兒才能繼續(xù)走路，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腰椎病做了手術(shù)（可參考圖1左），手術(shù)順利，但一個月后老王練習(xí)走路時仍感到雙腿力量不夠，并且大小便也沒有以前利索，在單位老同事的推薦下，來到神經(jīng)外科門診，醫(yī)生仔細(xì)看片子后，發(fā)現(xiàn)脊髓有水腫，并且脊髓后面有迂曲的血管影（可參考圖1右），考慮硬脊膜動靜脈瘺。醫(yī)生建議做一個脊髓血管DSA造影檢查，結(jié)果證實是位于右側(cè)胸11的硬脊膜動靜脈瘺（參考圖2）。醫(yī)生建議手術(shù)切除瘺口，手術(shù)順利完成，術(shù)中看到了脊髓表面的迂曲引流靜脈，并且發(fā)現(xiàn)了來自硬脊膜的供血動脈（可參考圖3）。術(shù)后老王明顯感覺下肢麻木感減退了，兩腿力量也比術(shù)前好多了。 圖1：脊髓磁共振檢查圖片。左：做了腰椎手術(shù)后復(fù)查的影像資料；右：可以看到脊髓水腫合并脊髓表面迂曲擴(kuò)張的引流靜脈。 脊髓硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula；SDAVF）病因并不十分清楚。目前認(rèn)為多數(shù)是后天獲得性疾病，與多種因素如感染、脊髓空洞癥、創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān)。它發(fā)生的病理機(jī)制是供應(yīng)硬脊膜的動脈在椎間孔處穿過硬膜時與脊髓引流靜脈發(fā)生直接交通。其致病機(jī)制主要是脊髓靜脈高壓，脊髓靜脈高壓阻礙脊髓靜脈回流，導(dǎo)致脊髓動脈灌注壓下降，引起脊髓變性、壞死。臨床表現(xiàn)常隱匿發(fā)病，緩慢進(jìn)展，進(jìn)行性加重。開始多為單一感覺、運動或括約肌功能障礙, 可伴大小便和性功能障礙，之后上行性發(fā)展。臨床以圓錐綜合征最常見，單純的局部神經(jīng)根區(qū)疼痛少見。因為癥狀不典型，早期診斷困難，待到就診時病情往往比較嚴(yán)重，國內(nèi)報道誤診率60. 7% 。據(jù)不完全統(tǒng)計，確診時患者平均病程已達(dá)18個月。文獻(xiàn)報道平均病程達(dá)23個月。 圖2：脊髓血管DSA造影資料。左：右側(cè)胸11肋間動脈造影可見異常引流靜脈顯影；右：三維脊髓血管造影（3D-DSA）進(jìn)一步證實了瘺口位于右側(cè)胸11椎間孔水平 磁共振作為首選篩查手段。磁共振平掃可見脊髓背側(cè)和腹側(cè)有蟲蝕狀血管流空信號, 以T2 像顯示最為清楚，增強(qiáng)掃描顯示脊髓表面有迂曲血管增強(qiáng)信號，高質(zhì)量增強(qiáng)的MRA顯示供血動脈及瘺口位置。脊髓血管DSA造影可見供應(yīng)硬脊膜的動脈在椎管內(nèi)突然變粗至引流靜脈為其影像特征。引流靜脈均呈遷曲、蜿蜒、擴(kuò)張狀態(tài), 血流減慢, 脊髓靜脈循環(huán)時間延長。 理想的治療方法是永久消除脊髓的靜脈充血而不影響其供血及正常靜脈回流。目前硬脊膜動靜脈瘺治療方法有手術(shù)、栓塞或者二者聯(lián)合治療。顯微外科手術(shù)的療效是確定的，屬永久性治療。目前多采用的是電凝并切除動靜脈瘺口。手術(shù)較栓塞治療不足之處在于，創(chuàng)傷相對較大，且診斷和治療要二次完成。如果有合適栓塞的血管構(gòu)筑，可在首次造影時就嘗試栓塞，特別是不能耐受手術(shù)者、骶尾部或者顱頸交界區(qū)手術(shù)較復(fù)雜者、多瘺口者。因栓塞治療創(chuàng)傷小，診斷與治療可以一次完成，病人治療后恢復(fù)較快。栓塞缺點為療效仍不肯定，復(fù)發(fā)率比較高。對于高流量或者多瘺口者，提倡應(yīng)用聯(lián)合治療,可以克服單純手術(shù)或栓塞治療的缺點。 圖3：手術(shù)中可見脊髓表面迂曲擴(kuò)張的引流靜脈及來自硬脊膜的供血動脈。 術(shù)后是否抗凝日益受到重視。在瘺口被阻斷后，髓周冠狀靜脈叢內(nèi)壓力平均下降38．3％，由靜脈高壓所致功能障礙很快有所恢復(fù)，而此時多普勒超聲檢查冠狀靜脈叢大多血流緩慢或無血流信號，出現(xiàn)“靜脈瘀滯”。這易致靜脈內(nèi)血栓形成。瘺口位置越低形成血栓的概率越高。栓塞或手術(shù)后24～48 h 內(nèi)即進(jìn)行抗凝處理, 一般口服華法林, 維持凝血酶原時間為正常的2～ 3 倍, 活動度為正常的30 % 。為避免出現(xiàn)術(shù)后出血, 應(yīng)密切注意病情變化, 如發(fā)生出血應(yīng)終止抗凝?？鼓龝r間一般為1～3 個月。2020年05月09日
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陳勝樂主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河北 骨科 好多人走路時走不遠(yuǎn)，走一段距離便出現(xiàn)腿疼腿麻需要休息一會，休息后還能接著走，就這樣走走停停的現(xiàn)象，在我們周圍人群中很常見。醫(yī)學(xué)上稱之為”間歇性跛行“臨床上我們將間歇性跛行分為三種：1，神經(jīng)源性間歇性跛行；2，血管源性間歇性跛行；3，脊髓源性間歇性跛行。這些專業(yè)的詞匯對于非學(xué)醫(yī)人員很難理解是怎么回事。通俗的講，神經(jīng)源性間歇跛行是因為腰的下部椎管內(nèi)，有狹窄的的部分對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)造成壓迫缺血而出現(xiàn)的癥狀。血管源性間歇性跛行是因為下肢動脈有狹窄影響下肢血液供應(yīng)而出現(xiàn)的癥狀。而脊髓源性間歇性跛行是因為上腰部以上存在脊髓，當(dāng)椎管存在狹窄而脊髓受壓時出現(xiàn)的間歇性跛行。這三種情況在臨床上鑒別非常重要，也很復(fù)雜，有此癥狀的朋友們可以按下面描述自行鑒別。神經(jīng)源性間歇性跛行和脊髓源性性間歇性跛行屬于脊柱科疾病，可以骨科就診；而血管源性間歇性跛行屬于血管外科疾病，需要就診血管外科。首先讓我們先來鑒別前兩種情況：神經(jīng)源性與血管源性跛行的區(qū)別（1）血管源性間歇性跛行的腿疼只要站著不動便能緩解，而神經(jīng)源性間歇性跛行需要調(diào)整體位才能緩解，如坐下或彎腰。（2）血管源性間歇性跛行上坡時困難，疼痛，而下坡時無疼痛；神經(jīng)源性間歇性跛行下坡時困難，疼痛麻木，而上坡時輕松無疼痛。（3）神經(jīng)源性間歇性跛行可以做彎腰的活動，如長距離騎車而不受影響；而血管源性間歇性跛行彎腰活動照樣會因為疼痛而停下來。（4）血管源性間歇性跛行誘發(fā)疼痛的距離是一定的，而神經(jīng)源性間歇性跛行誘發(fā)疼痛的距離是長短不一的。（5）血管源性間歇性跛行的腿疼起于腓腸?。ㄐ⊥榷亲拥募∪猓?，然后向近端發(fā)展。而神經(jīng)源性間歇性跛行起源于腿的近端，然后向遠(yuǎn)端發(fā)展。（6）神經(jīng)源性間歇性跛行除疼痛外還會出現(xiàn)麻木等神經(jīng)功能障礙，而血管源性間歇性跛行則不會出現(xiàn)麻木。血管源性間歇性跛行除腿疼外，還會出現(xiàn)皮膚顏色和皮膚溫度的變化，而神經(jīng)源性間歇性跛行則不會出現(xiàn)顏色和溫度變化。其次，對于脊髓源性間歇性跛行的鑒別并不困難，患者并不主訴疼痛，而訴說雙下肢無力，沉重感，或訴雙下肢麻木，但并不是根性分布區(qū)的麻木，而是自謀一平面一下感覺麻木發(fā)緊。當(dāng)我們了解了以上情況后，我們就會很明白當(dāng)周圍人出現(xiàn)跛行時建議是看骨科還是看血管外科。一般神經(jīng)源性及脊髓源性的跛行可以通過脊柱核磁明確診斷，而血管源性的跛行可以通過下肢動脈超聲明確診斷。2018年12月20日2626
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申杰副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊髓血管造影用于診斷脊髓血管性疾病，如動靜脈畸形、動脈瘤、動靜脈瘺、海綿狀血管瘤。脊髓血管病患者的臨床癥狀并沒有特異性，跟其它脊髓病變，如椎管內(nèi)腫瘤、椎管狹窄、椎間盤突出、脊柱外傷產(chǎn)生的癥狀相似。通常脊髓的MR檢查可以對上述疾病進(jìn)行初步的鑒別診斷。脊髓血管造影包括椎動脈、甲狀頸干、肋頸干、肋間動脈、腰動脈和髂內(nèi)動脈等參與脊髓、椎體、硬脊膜，肌肉供血的動脈血管。經(jīng)股動脈穿刺，常用Cobra造影導(dǎo)管。脊髓血管造影可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1.斑塊脫落致腦梗塞、脊髓梗塞，引起面癱、肢體癱瘓、感覺障礙、言語障礙、大小便障礙、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重時嗜睡、昏迷，必要時需外科手術(shù)治療。2.采用局麻的患者可能會感覺到穿刺部位局部疼痛。3.穿刺會導(dǎo)致血管局部損傷，可能發(fā)生局部血腫、股動脈損傷、夾層形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺，股動脈狹窄，穿刺部位感染，神經(jīng)損傷，下肢活動障礙，必要時手術(shù)治療。4.機(jī)械刺激致脊髓或腦血管痙攣，引起可逆或不可逆脊髓和腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。5.個別患者因體質(zhì)原因，可引起過敏，輕度表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，嚴(yán)重可導(dǎo)致造影劑相關(guān)腦病、喉頭水腫、呼吸困難、心律失常、過敏性休克，危及生命。造影劑經(jīng)腎臟排泄，會引起腎損害，甚至腎衰竭，需長期透析治療；存在蛋白尿或者腎功能障礙者上述風(fēng)險進(jìn)一步加大。6.導(dǎo)管、導(dǎo)絲打袢，或是斷入體內(nèi)，無法取出，長期遺留體內(nèi)。7.術(shù)后下肢制動或者長期臥床會增加下肢深靜脈血栓風(fēng)險，嚴(yán)重時下肢壞疽，需截肢治療，血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，必要時需深靜脈植入濾器防止栓子脫落，增加住院時間及費用。同時靜脈血栓溶栓，會增加出血風(fēng)險。本文系申杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月11日6249
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