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賈金靖副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 呃，他克莫斯用的時候怎么涂抹比較好？ 呃，一般來說，他克莫斯因為它略有光敏性，所以建議夜間用比較好，一般來說皮膚科的藥物厚涂的很少，大部分藥物都是薄涂，不管是他克莫斯還是其他的藥膏還是什么的，就是薄薄一層，基本上跟你用化妝品護膚品的程度差不多，換出輕輕的覆蓋一點，不要糊一層，白乎乎的，就基本上涂一點點看不到藥的程度就行了，這樣來說一般就吸收了，不至于說一夜之后還會有啊，他克莫斯肯定是不建議用到眼睛里面的。 當(dāng)然你比如說眼皮上涂一點點那微量的，你不要使勁去揉，或者故意把它弄到眼睛里，一般來說問題不大，嗯，當(dāng)然他確實進眼睛量太多，確實還是有害的，要注意一下。2022年11月17日
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史傳奎副主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 皮膚科 呃，那這個問題呢，是啊，四歲女孩有頭皮屑，頭上有幾塊位置呢？康養(yǎng)脫屑換了幾款兒童的，我不知道用的是什么啊，啊，沒有寫出來有什么藥可以給他用，呃，如果是有頭皮皮屑呢，我們分幾種情況，第一種呢，是沒有感染的啊，像脂溢性皮炎，跟我們的皮脂代謝有關(guān)系的，再一種呢，是有這個頭屑是真菌感染，還有一種呢，是銀屑病，會有這個抗氧的這個脫屑，呃，我簡單給你提一個建議哈，如果是這個面積非常多啊，經(jīng)常會有很小的這種皮屑呢，往往是脂溢性皮炎，這種我們用這個我們大人用的這抗光洗衣劑啊，脫光做洗衣劑效果就可以，呃，那么單獨的獨立的幾塊邊界非常清楚脫屑，呃，那么邊界很清楚啊，甚至有脫發(fā)的情況下，這種呢，是考慮是真菌感染，一定要抗真菌治療，那么就說如果是沒有脫頭皮脫落，只有幾小片基底呢，非常厚，發(fā)紅，高級皮膚來這個時候呢。 我們有考慮到是不是銀屑病，呃，這種情況我建議啊，一個是找醫(yī)生看一下，再一個呢，做一個真菌的精檢，非常好啊，排查一下。2022年11月15日75
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 糖尿病皮膚病變是糖尿病的常見并發(fā)癥。在臨床上，以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀或主訴前來就診的糖尿病患者，約占皮膚科門診患者總數(shù)的2%～3%，而住院糖尿病患者皮膚病變發(fā)生率也高達58.14%。皮膚病變可加重糖尿病的病情，甚至導(dǎo)致十分嚴重的后果。因此，積極防治糖尿病皮膚病變，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展，對提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。糖尿病皮膚表現(xiàn)可分為4類：（1）細菌或真菌、病毒感染（2）與糖尿病直接相關(guān)的皮膚病（如糖尿病性皮膚病、糖尿病性大皰、黃皮膚發(fā)疹性黃色瘤、黑棘皮病、扁平苔蘚等）?（3）糖尿病并發(fā)癥皮膚表現(xiàn)（如微血管病變、大血管病變、神經(jīng)病變等）?（4）糖尿病治療后的皮膚反應(yīng)（如磺脲類或胰島素）。其發(fā)病機制可能與糖代謝異常、微血管病變、動脈硬化、神經(jīng)病變有關(guān)。一.感染性皮膚病由于糖尿病人的免疫功能低下，容易并發(fā)細菌、真菌及病毒感染，引起各種感染性皮膚病，其中又以真菌感染最為常見。皮膚真菌感染可引起手癬、腳癬、甲癬、股癬、體癬、口腔及外陰白色念珠菌感染等；細菌感染最常見的是金黃色葡萄球菌，可導(dǎo)致皮膚癤、癰、毛囊炎、汗腺炎等；病毒感染則是以帶狀皰疹及單純皰疹最為常見。治療：嚴格控制血糖，根據(jù)感染的病原體不同，給予有針對性地殺菌或抗病毒治療。平日要注意皮膚、口腔及外陰的清潔衛(wèi)生。二．與糖尿病直接相關(guān)的皮膚病1.皮膚瘙癢癥和濕疹多是由于高血糖刺激神經(jīng)末梢所致，在血糖控制欠佳的糖尿病病人當(dāng)中比較常見?；颊弑憩F(xiàn)為全身瘙癢或只局限于外陰及肛周，因有尿糖的刺激和局部感染的影響，外陰部瘙癢更加多見。目前糖尿病患者出現(xiàn)濕疹的概率大約為30%且大部分分布于肛門、外陰處等皮脂豐富部位。治療：積極控制血糖，酌情服用抗組胺類抗過敏藥物。忌食辛辣刺激性強的食物，對魚蝦、海鮮過敏者也應(yīng)忌食。2.脛前色素斑（糖尿病性皮膚?。┒嘁娪诓〕梯^長的老年糖尿病患者，屬于糖尿病特征性皮損。一般沒有自覺癥狀，其特征為雙下肢脛前多發(fā)性色素沉著斑，起初皮損為大小、數(shù)目不等的圓形或卵圓形暗紅色紅斑、丘疹，隨后皮疹表面出現(xiàn)鱗屑，并逐漸呈現(xiàn)局部萎縮，最終遺留色素沉著而自愈，但新的皮損可陸續(xù)發(fā)生。治療：尚無有效治療方法，也無需治療。3.糖尿病性大皰病通常發(fā)生在重度糖尿病且伴隨糖尿病神經(jīng)病變的患者。常毫無誘因情況下突然出現(xiàn)無痛性水皰，水皰好發(fā)于四肢肢端，多發(fā)或者單發(fā)，直徑0.5～10厘米不等，皰壁菲薄，皰液清亮，頗似燙傷引起的水皰，但周圍無炎癥性紅暈。l～2周后水皰干燥結(jié)痂，愈后不留疤痕。治療：積極控制血糖，預(yù)防感染，糾正低蛋白血癥。小水皰可自行干癟，不必處理；大水皰可用注射器抽出液體，再用無菌敷料包扎，定期清潔、更換敷料。4.糖尿病性黃瘤病糖尿病性黃瘤好發(fā)于面部（特別是眼瞼周圍）、四肢伸側(cè)、軀干、臀部的皮膚上，群集或散在分布，從米粒到黃豆粒大小的黃色丘疹或斑塊。這種黃瘤表面有光澤，質(zhì)地比周圍皮膚略硬，大多不癢?；颊叱３０橛袊乐刂x紊亂。治療：積極糾正糖、脂代謝紊亂。5.黑棘皮病指局部皮膚變黑、增厚，呈疣狀增生，好發(fā)于頸后、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶部位，與肥胖所致的嚴重胰島素抵抗有關(guān)。本病多見于嚴重超重及肥胖的2型糖尿病人，也是預(yù)測青少年2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險的一項重要指標。治療：減肥是治療本病的最佳方法。此外，這類患者降糖宜選擇雙胍類或噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，一般不用胰島素。6.白癜風(fēng)一般認為白癜風(fēng)患者是有遺傳易感的個體，在內(nèi)外因素的刺激下，出現(xiàn)免疫功能紊亂，導(dǎo)致酶系統(tǒng)抑制、黑素細胞破壞、黑素體生成或黑化障礙導(dǎo)致的色素脫失。有報道稱白癜風(fēng)伴發(fā)其他疾病的概率約為6．87%，其中自身免疫性疾?。òㄌ悄虿〉龋┌榘l(fā)率最高，Afkhamiar等通過對1100例2型糖尿病患者及1100名健康對照人群的白癜風(fēng)篩查發(fā)現(xiàn)，4．9%的2型糖尿病患者伴有白癜風(fēng)，而健康對照人群只有1.8%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)，提示糖尿病患者罹患白癜風(fēng)的風(fēng)險有所增加，但目前發(fā)病機制尚未明確，有研究提示白癜風(fēng)與糖尿病有共同的免疫學(xué)通路和易感基因，可從PTPN22基因來研究糖尿病與白癜風(fēng)相關(guān)性。治療：對癥治療，無需特殊治療。7.扁平苔蘚是一種發(fā)生于四肢、口腔、生殖器黏膜等處，皮損表現(xiàn)為紫紅色多角形扁平丘疹的自限性炎癥性皮膚病，易反復(fù)，病程長。病因有自身免疫、遺傳、感染、精神神經(jīng)、藥物等學(xué)說，其中細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)是被公認的主要原因。近幾年扁平苔癬易感基因相關(guān)報道中，IL－17基因上調(diào)可誘發(fā)及加重小鼠糖尿病的發(fā)生，通過淋巴細胞胰島浸潤，最終破壞胰島細胞，形成I型糖尿病，但目前尚未有對這兩種疾病基因?qū)用嫦嚓P(guān)性分析的研究及報道。治療：對癥治療。8.環(huán)狀肉芽腫是以肢端環(huán)狀丘疹和結(jié)節(jié)性損害為特征的慢性炎癥性皮膚病。病因尚不明確，主要有免疫因素、遺傳因素、伴發(fā)系統(tǒng)性疾病相關(guān)因素、感染因素、藥物因素等。近年來糖尿病與環(huán)狀肉芽腫的相關(guān)性越來越受到研究者們的重視，有報道推測gli－1基因為環(huán)狀肉芽腫和類脂質(zhì)漸進性壞死及糖尿病的共同易感基因。治療：對癥治療。9.銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎性皮膚病。以角質(zhì)細胞過度增生、新生血管生成、炎癥細胞浸潤為組織病理特點。發(fā)病機制與遺傳、免疫、感染、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神、藥物及環(huán)境等多種因素有關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)銀屑病伴發(fā)其他疾?。òㄌ悄虿。┑谋壤鹉暝黾?，通過對美國銀屑病患者的大量樣本的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)高達46%銀屑病患者可能發(fā)展為2型糖尿病。Shibata等研究發(fā)現(xiàn)，APN基因主要通過脂類異常代謝途徑及胰島素抵抗途徑參與糖尿病及銀屑病的形成。此外，銀屑病相關(guān)易感基因中CD-KAL1和PTPN22基因已被證實為糖尿病相關(guān)易感基因。治療：對癥治療。10.成人硬腫癥與糖尿病、感染等有緊密聯(lián)系，疾病表現(xiàn)為木質(zhì)樣病變并呈擴散狀波及上半身，是一種皮膚硬化性疾病?；颊叩陌Y狀是皮膚呈木質(zhì)樣硬化，并呈擴散性蔓延至上半身，這是成人硬腫癥最典型癥狀。成人硬腫癥因其病因的不同，其臨床表現(xiàn)和病程也存在很大差異。治療：成人硬腫癥目前暫無最佳治療方法，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)采取不同的治療方法。主要治療方法有理療、光照療法、放射治療、藥物治療等。成人硬腫癥治療需根據(jù)患者癥狀體征等選擇合適的方法。成人硬腫癥方法的效果尚不明確。三．糖尿病并發(fā)癥1.糖尿病足是糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)。糖尿病患者因血管、神經(jīng)病變，下肢可發(fā)生閉塞性動脈硬化，使足部缺血、感覺減退，極易發(fā)生嚴重的損傷、感染、潰瘍及壞疽。糖尿病足發(fā)生率可達5%～25%，初起時，下肢尤其是足趾發(fā)紺，靜脈淤血，麻刺感，以后逐漸或突然發(fā)生濕性壞疽。病變嚴重者，可深達骨骼。治療：糖尿病足治療相當(dāng)困難，而預(yù)防非常有效。治療主要分為基礎(chǔ)治療階段、去腐階段和生肌階段。遵循3個治療原則：①嚴格調(diào)控血糖②抗感染③給予活血化瘀，擴管抗凝，降低血液粘度治療，改善肢端微循環(huán)障礙、缺血情況，促進肉芽新生，肢端供血、使壞疽部位早日愈合。2.類脂質(zhì)漸進性皮膚壞死女性發(fā)病比男性多見。發(fā)病與糖尿病微血管病變有關(guān)，是由于糖蛋白在小血管壁沉積，逐漸引起血管閉塞、組織缺血壞死所致。皮損好發(fā)于小腿脛前及外踝部，偶見于大腿及足部，呈漸進性發(fā)展，最初表現(xiàn)為多發(fā)性、邊界清楚的紅色斑丘疹，以后逐漸融合成硬皮樣斑塊，斑塊形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，中央凹陷呈蠟黃色，邊緣呈暗紅色。約1/3病例可在斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生潰瘍，多由磕碰等外傷而誘發(fā)。治療：積極控制血糖，同時可服用一些活血化瘀、改善微循環(huán)的藥物，如阿司匹林、潘生丁、己酮可可堿。另外還可外用皮質(zhì)類固醇激素霜劑。3.丹毒樣紅斑發(fā)生于糖尿病病人小腿脛前或足背的界限清楚的紅斑，看上去頗似“丹毒”，但不伴有發(fā)熱、白細胞增高、血沉增快，使之有別于丹毒。其發(fā)生可能與下肢微循環(huán)受累導(dǎo)致微血管功能障礙有關(guān)。治療：積極治療糖尿病，改善微循環(huán)。四．糖尿病藥物不良反應(yīng)1.胰島素胰島素所致者常常是因胰島素結(jié)構(gòu)異常，伴長效所含的蛋白質(zhì)，及藥物制劑中的添加劑。一般性的反應(yīng)有：如注射局部紅斑、硬結(jié)、瘙癢、蕁麻疹、瘙癢等；比較特殊的是：(1)胰島素原性全身水腫；(2)常在注射6個月以后慢性發(fā)生的皮下脂肪萎縮；(3)相反也可引起局部脂肪增生、肥大，形成類似的脂肪墊；(4)口服降糖藥物引起的皮膚病變，基本上同其他藥物一樣的一些過敏反應(yīng)，但有得也相當(dāng)嚴重，比如中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎、重癥多形紅斑（全身癥狀：可突然起病，高燒、頭痛、口腔、扁桃體腫疼，甚至短期內(nèi)進入衰竭狀態(tài)，乃至昏迷?？芍缕つw、黏膜廣泛的表皮壞死，真皮水腫及嚴重血管炎改變，發(fā)生大片水腫性紅斑，糜爛、壞死，黏膜可累及口腔、鼻、咽、尿道、肛門、呼吸道等）。2.磺脲類使用磺脲類藥物患者中有10%～30%在飲酒后出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)，常在飲酒后15分鐘發(fā)生發(fā)熱、潮紅、結(jié)膜充血、劇烈頭痛，嚴重者可有呼吸困難和休克。主要因磺脲類藥物可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，致使乙醛蓄積所致。五．其他的一些皮膚病變1.面部潮紅見于3%～59%的糖尿病人，主因高血糖致微循環(huán)遲緩，靜脈擴張充血所致。皮膚黃色變見于10%的糖尿病人，主要見于脂質(zhì)分泌活躍區(qū)域（面部、前額等）或角質(zhì)層厚的區(qū)域（手掌、足底等）。2.蠟樣皮膚多見于1型糖尿病，皮膚似蠟樣、繃緊的皮膚增厚。3.魚鱗病，一般在四肢伸側(cè)及臀部，屈面及紋褶處少累及，也可見于頭皮，呈淡褐色多角形，緊貼于皮膚表面，但其邊緣呈游離狀。4.手指“砂礫”，皮膚呈特征性皮色的細小聚集性丘疹伴手指伸側(cè)皮脂增厚。5.甲周紅斑，甲床周圍的皮膚常出現(xiàn)紅斑，是淺表血管叢擴張引起，病理為小靜脈充血。2022年11月14日499
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王瓊副主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 生物制劑療效衰竭的原因包括，產(chǎn)生抗藥抗體、給藥劑量不足、患者對生物制劑的敏感性降低等等?？梢圆扇∧男┐胧?？一、聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶林，以提高療效并降低抗藥抗體的產(chǎn)生。二、增加生物制劑的藥物劑量或縮短用藥間隔。三、轉(zhuǎn)換為其他生物制劑。四、轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)治療方法水患用最一、慎重轉(zhuǎn)換，只有當(dāng)一種生物制劑的療效不能使患者滿意或者發(fā)生嚴重不良反應(yīng)時才可轉(zhuǎn)換。不應(yīng)該輕易放棄一個有效且患者能夠耐受的生物制劑。二、科學(xué)轉(zhuǎn)換，與抗藥抗體相關(guān)的療效衰減可轉(zhuǎn)換為把分子相同或者不同的藥物，而對于原發(fā)性治療失敗，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為不同靶分子的生物制劑。三、洗脫時間，由于療效衰竭而更換生物制劑通常不需要洗脫期。由于安全原因，通常需要在原生物制劑停用后四個半衰期啟用新的生物制劑。 生物制劑轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)治療方法時，無需洗脫漆。2022年11月13日183
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