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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 這是我門診的一個(gè)患者，錯(cuò)把纖維瘤當(dāng)作尖銳濕疣，誤以為自己感染HPV長了尖銳濕疣的患者一定要認(rèn)真區(qū)分哦！軟纖維瘤也叫皮贅，屬于一種皮膚增生組織，凸起在皮膚之上，是一種很軟的肉狀突起物，一般沒有傳染性，但是有可能會遺傳。而尖銳濕疣初期為細(xì)小淡紅色丘疹，之后會逐漸增大增多，單個(gè)或群集分布，濕潤柔軟，表面凹凸不平，呈乳頭樣、雞冠狀或菜花樣突起。紅色或污灰色。根部常有蒂，且易發(fā)生糜爛滲液，觸之易出血。皮損裂縫間常有膿性分泌物郁積，致有惡臭，且可因搔抓而引起繼發(fā)感染。發(fā)現(xiàn)感染HPV長了尖銳濕疣后要盡快前往當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院檢查并按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。2022年04月09日
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 日常生活中，頭痛頭暈是許多人都出現(xiàn)過的癥狀，那么大家會如何處理呢？今年32歲的李先生，也發(fā)生了頭痛頭暈的癥狀。由于發(fā)病突然，頭暈發(fā)作時(shí)還伴有行走不穩(wěn)的情況，幾次發(fā)作之后，李先生便前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過顱腦CT平掃和DSA腦血管造影檢查，結(jié)果提示：李先生可能出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況，但好在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有出血。而在顱腦右側(cè)橫竇乙狀竇區(qū)，醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)了異常情況，于是做出了初步診斷：硬腦膜動靜脈瘺。不久，李先生在全麻下接受了硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù)。不過，由于微導(dǎo)管位置不到位，這次介入手術(shù)失敗了。為尋求進(jìn)一步治療，李先生慕名來到上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授門診。在進(jìn)行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查后，呂教授在患者的腦右側(cè)橫竇乙狀竇區(qū)發(fā)現(xiàn)異常信號，T1WI呈等低混雜信號，T2W2呈高低混雜信號，T1增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，周圍腦組織無明顯水腫。MRV檢查提示，患者的右側(cè)橫竇乙狀竇完全閉塞，右側(cè)頸靜脈未顯影。呂教授詳細(xì)分析了李先生的MRI影像學(xué)特征，并結(jié)合在外院做的DSA檢查結(jié)果，認(rèn)為該患者的診斷不是硬腦膜動靜脈瘺，很可能是右側(cè)橫竇乙狀竇區(qū)腦膜瘤。腫瘤位置特殊，位于靜脈竇內(nèi)，要完整切除腫瘤，需要行開顱手術(shù)。右側(cè)橫竇乙狀竇區(qū)異常信號，T1WI呈等低混雜信號，T2W2呈高低混雜信，T1增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，周圍腦組織無水腫。MRV檢查，右側(cè)橫竇乙狀竇閉塞，右側(cè)頸靜脈未顯影。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，病灶位于右側(cè)橫竇乙狀竇內(nèi)，竇內(nèi)充盈飽滿，實(shí)性變，無正常引流功能。腫瘤起源于竇內(nèi)壁，與內(nèi)壁粘連緊密，無法完全分離。腫瘤血供豐富，質(zhì)地較韌，部分囊變，囊液呈清亮黃色。于腫瘤與正常橫竇交界處結(jié)扎橫竇，在腫瘤遠(yuǎn)端靠近頸靜脈球處結(jié)扎乙狀竇遠(yuǎn)端，將腫瘤連同橫竇乙狀竇一并切除。術(shù)后MRI顯示：腫瘤切除滿意，周圍腦組織無出血壞死表現(xiàn)。術(shù)后MRI顯示右側(cè)橫竇乙狀竇區(qū)腫瘤切除滿意，臨近腦組織無出血壞死。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)顯示：腫瘤組織呈彌漫交織狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形、卵圓形，胞漿較豐富，核深染輕度核異形，偶見核分裂，未見腫瘤性壞死，間質(zhì)小血管部分呈分支狀擴(kuò)張。病理結(jié)果考慮為：孤立性纖維性腫瘤（SFTI級）。A.HE染色可見梭形細(xì)胞B.信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子6（STAT6）陽性。CCD34陽性；D“鹿角”型血管。什么是孤立性纖維性腫瘤？李先生患的是什么病呢？孤立性纖維性腫瘤（SFT）最早于1931年報(bào)道于世。一般多發(fā)生于胸膜腔或者全身其他部位，非常罕見的發(fā)生于顱內(nèi)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)孤立性纖維瘤（ISFT）和血管周細(xì)胞瘤（HPC）在基因表達(dá)上有相似性，于是2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中便將SFT及HPC合并為同一類腫瘤，即：SFT/HPC。分析顯示，孤立性纖維瘤（SFT）好發(fā)于38-45周歲的中青年人群，且好發(fā)于男性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SFT的年發(fā)生率約為0.2/10萬人，而SFT/HPC的發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的1.9-4％，發(fā)病率相當(dāng)罕見。ISFT的發(fā)病位置通常位于與硬腦膜毗鄰的大腦鐮、大腦凸面、小腦幕、后顱窩和橋小腦角區(qū)，腦室、鞍區(qū)和海綿竇區(qū)少見。李先生的發(fā)病位置位于橫竇乙狀竇區(qū)，呈現(xiàn)為竇內(nèi)生長，未突破竇腔。這在國內(nèi)外都未見有相關(guān)報(bào)道，屬于罕見病例。那么ISFT具有哪些特點(diǎn)呢？據(jù)呂教授介紹，ISFT具有腦外腫瘤的特點(diǎn)，患者可以表現(xiàn)出頭痛、頭暈的癥狀。但是ISFT被纖維包膜包裹，與周圍腦組織之間有較為清晰的邊界，但多與硬腦膜或顱板以窄基底相連，所以很少發(fā)生“硬腦膜尾征”。發(fā)生ISFT該怎么辦？呂教授介紹，ISFT并沒有特殊的臨床癥狀，而且影像學(xué)特征與腦膜瘤非常相似，所以最重要的是鑒別。一般來說，ISFT在T1WI上以等信號或等低信號為主，而T2WI的信號則變化多樣，包括高信號、略高信號和低信號區(qū)。高信號主要對應(yīng)腫瘤內(nèi)部出血、囊變、壞死或相對新鮮的纖維化區(qū)，略高信號反映腫瘤細(xì)胞密集區(qū)，低信號區(qū)則反映富含膠原纖維區(qū)，且膠原成分越多T2信號越低。與ISFT相比，腦膜瘤T1WI多為低至等信號，T2WI多為高至低信號，強(qiáng)化較均勻，且強(qiáng)化程度低于ISFT，“腦膜尾征”多見，瘤周水腫也較ISFT明顯。進(jìn)一步的確診需要進(jìn)行病理診斷，免疫組織化學(xué)方法中，STAT6、ALDH1和CD34是區(qū)分ISFT和腦膜瘤的最為重要的標(biāo)志物。在治療方面，手術(shù)切除仍然是主要的治療方式，原則上盡量根治性切除以防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且腫瘤全切除的治療效果明顯優(yōu)于次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低。術(shù)后是否放療目前仍然有爭議，但是大部分證據(jù)顯示，術(shù)后放療可以提高治療效果，但是不能預(yù)防局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如何預(yù)防復(fù)發(fā)？呂教授認(rèn)為，ISFT的預(yù)后與以下因素相關(guān)：腫瘤大小和切除范圍，例如直徑>10cm或者未能完全切除便是不利因素；非典型或惡性腫瘤復(fù)發(fā)可能性高；CD34陰性病人預(yù)后差。綜合來看，呂教授建議李先生定期隨訪，而且要堅(jiān)持長期隨訪，以避免復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。2022年02月09日707
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 首先要說明的是，對于能夠完整切除的硬纖維瘤，當(dāng)然首選手術(shù)切除。對于切除會引起神經(jīng)/血管損傷或造成肢體功能障礙或外觀巨大損失的病例，不完整切除也是可以接受的。 對于未能完整切除的病例，建議術(shù)后追加放療，但放療對于青年及兒童病例的療效及安全性需要進(jìn)一步探索，放療可能引起肢體發(fā)育障礙及誘發(fā)惡變，在兒童病例中放療需謹(jǐn)慎選擇。對于有病灶殘留的病例，建議隨訪觀察，如進(jìn)展則選擇藥物治療。 侵襲性纖維瘤的藥物治療主要包括非甾體類抗炎藥及抗雌激素藥，但目前的研究提示這類藥物的效果并不顯著。隨著靶向藥在惡性腫瘤病例中的應(yīng)用及越來越多經(jīng)驗(yàn)的積累，靶向藥在硬纖維瘤中的療效逐漸被醫(yī)生及患者關(guān)注。目前對硬纖維瘤有效的靶向藥主要有：伊馬替尼、索拉菲尼及培唑帕尼。這些靶向藥也用于胃腸道間質(zhì)瘤及肉瘤等的治療，安全性可靠。 本醫(yī)療組擅長于兒童腫瘤外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及各類軟組織惡性腫瘤的綜合治療，醫(yī)生對各類良惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)處理經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)全面。同時(shí)借助于我院兒童腫瘤內(nèi)科放化療的絕對優(yōu)勢，所有腫瘤外科醫(yī)護(hù)均全身心投入于兒童腫瘤疾病的攻克，幫家長坦然面對腫瘤，給兒童健康美好的未來！2021年11月14日952
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高廣程副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 #我的門診故事#患者男25歲，網(wǎng)絡(luò)問診。一個(gè)月前發(fā)現(xiàn)患者自己的左胸側(cè)腋下長有小小的息肉，有時(shí)候有一小點(diǎn)疼痛，所以就沒有在意。今天洗澡的時(shí)候，突然發(fā)現(xiàn)它變的比之前大很多，而且周圍有點(diǎn)泛紅?；颊咦稍儐?，這是不是尖銳濕疣啊，該怎么治療啊。 @皮膚科高廣程主任 根據(jù)患者發(fā)來的圖片判斷為軟纖維瘤，它是一種皮膚良性腫瘤。軟纖維瘤本身正常就會有增長的，只是速度很緩慢而已。沒有辦法抑制它的生長，但是長到一定程度它會自然停止。建議去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用激光去除。周圍泛紅可能是出汗或者洗澡刺激了以后導(dǎo)致的?？梢酝庥每股厮幐?，比如莫匹羅星軟膏等。2021年09月22日1664
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 彈力纖維瘤(elastofibroma)是一種好發(fā)于背部肩胛下角區(qū)深層的良性纖維組織腫瘤，由Jarvi和Saxen于1961年首先報(bào)道。彈力纖維瘤臨床上較少見，為無痛性腫塊，部分勞累后可感肩胛酸麻不適。 本病特點(diǎn)： (1)本病中老年發(fā)病率高，女性發(fā)病率比男性高，且主要發(fā)生于老年婦女及勞動者。男女比例約為1：9，可能與異常外傷有關(guān)； (2)發(fā)生部位多在肩胛下角的深面，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，單發(fā)多見，以右側(cè)發(fā)病率較高，典型部位在肩胛下角，菱形肌及背闊肌的深面。其他可發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、腹股溝、上臂三角肌、腋窩、肘部等處； (4)職業(yè)與發(fā)病率關(guān)系密切。特別是重體力勞動者，所占比較較大； (5)腫瘤生長緩慢，無痛，僅少數(shù)有局部隱痛或酸脹感。彈力纖維瘤生長緩慢，瘤體多呈扁圓形，貼于胸廓上，長軸與人體一致，其大小不一，一般體積較小，直徑＞10cm者罕見。腫瘤無包膜，較固定，可延伸至周圍肌肉組織內(nèi)。瘤體質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，切面呈灰白色； (6)手術(shù)單純切除效果好； (7)彈力纖維瘤的病理特點(diǎn)：HE染色顯示有較多的膠原纖維，呈嗜伊紅色，邊緣不規(guī)整，內(nèi)部著色不一。彈力纖維瘤是境界不清的瘤樣病變。目前較統(tǒng)一的看法認(rèn)為該病不是真性腫瘤，乃增生性瘤樣病變。 影像表現(xiàn)及分析：扁丘狀腫塊,主要呈肌樣密度,內(nèi)見脂肪密度沿病灶長軸呈條紋狀間隔排列;邊緣不規(guī)整,可見索條狀肌樣密度影向周圍脂肪間隙移行,與肋骨及前鋸肌近肩胛骨附著處分界不清,脂肪間隙消失;附近脂肪間隙密度增高。 CT表現(xiàn)：主要為肩胛下角內(nèi)側(cè)軟組織密度腫物;雙側(cè)多見;位于前鋸肌、背闊肌及菱形肌深層與胸筋膜間，沿肌間分布，腫物基底位于胸筋膜內(nèi)側(cè)，周圍肌肉弧形受壓外移;形態(tài)不規(guī)則，呈扁丘形;內(nèi)見脂肪密度沿病灶長軸呈條紋狀間隔排列。 肩胛部彈力纖維瘤發(fā)生于特殊部位，具有典型影像表現(xiàn)，結(jié)合多平面重組技術(shù)，螺旋CT和超聲是較為特異、有效的檢查方法。2021年09月11日4463
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徐建芳副主任醫(yī)師 汕頭市中心醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 皮下纖維瘤是一種良性腫瘤，但是對于個(gè)別的皮膚纖維瘤，比如說像有的患者有一種不好的習(xí)慣，身上長腫物總是去刺激它，或者說腫物長在比較容易受摩擦的部位，或者是皮膚纖維瘤因?yàn)楦鞣N原因破潰了，反復(fù)出現(xiàn)感染，遷延不愈，就有有可能會惡變。皮膚纖維瘤惡變有可能會變成兩種惡性腫瘤，一種就是皮膚的鱗癌，還有一種就是纖維肉瘤，或者是隆突性皮膚纖維肉瘤。建議對于皮膚纖維瘤的患者，第一，要定期觀察自己身上的腫塊有沒有生長、變快或者變大的趨勢。第二，如果說處于容易摩擦的部位，一定要去及時(shí)的、早期的把它切掉，預(yù)防它的惡變。第三，如果說不打算手術(shù)治療，平常也不要用各種方法去刺激身上的這些腫瘤。 皮下纖維瘤，一般情況下惡變幾率是比較低的，但是不代表不會惡變，建議擇期手術(shù)切除。 文章選自《健康長壽不是夢-談養(yǎng)生保健和預(yù)防腫瘤》，徐建芳著，京東網(wǎng)、淘寶網(wǎng)有售。2021年04月20日2431
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徐懷遠(yuǎn)醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 骨與軟組織科 硬纖維瘤也稱侵襲性纖維瘤病或韌帶養(yǎng)纖維瘤，這種腫瘤可能長在身體的任何部位，如頭部、四肢、胸部和腹部等等。每年每100萬人中約有四人患上這種疾病，其中以女性更為常見。研究人員觀察到，除了不受控制的生長，硬纖維瘤還會侵入周圍的正常組織。因此在過去，即便手術(shù)醫(yī)生明明已經(jīng)把腫瘤切干凈了，但在肉眼看不見的地方，腫瘤可能還會殘留在身體里邊，造成腫瘤的復(fù)發(fā)。如果要徹底的切除腫瘤，就意味著要把更多的正常組織一起切掉，對于一種非惡性腫瘤而言，這是十分不劃算的。因此，目前國際上已經(jīng)不再建議非腹壁硬纖維瘤患者把手術(shù)切除作為治療的第一選擇。那么還有什么治療硬纖維瘤的方法呢？請關(guān)注我們下一期視頻。2021年01月14日2178
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李舒副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 各位病友大家好，今天我們要分享的是最新的硬纖維瘤治療指南，該指南于2020年1月發(fā)表在歐洲癌癥雜志上面，作者為一個(gè)叫做“硬纖維瘤協(xié)作組”的組織，這個(gè)組織雖說是2018年在意大利米蘭的一個(gè)會議上做出的一個(gè)共識，但因它是包含了來自北美、歐洲、日本等國研究硬纖維瘤為主的專家在一起達(dá)成的共識，因此也可以理解為一個(gè)全球性的治療指南。1.侵襲性纖維瘤常識首先，我要給病友們科普一下，“硬纖維瘤”、“”侵襲性纖維瘤“、”韌帶樣纖維瘤“和”纖維瘤病“是同一個(gè)病，只是叫法不同。對于這個(gè)病，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，好發(fā)于女性，根據(jù)國際文獻(xiàn)記載，男女發(fā)病比例大約為1:3，但是我們國內(nèi)的男女病患數(shù)據(jù)沒有這么大大差異，女性稍多，但是也沒達(dá)到1:3這個(gè)比例。它可以發(fā)生于任何年齡段，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，最小的病人有不到一歲的新生兒，年齡最大的患者甚至達(dá)到了82歲，但是平均和中位發(fā)病年齡（發(fā)病高峰）一般在30歲左右。關(guān)于這個(gè)病的治療方法，傳統(tǒng)上分為手術(shù)、放療、藥物治療三大塊。其中藥物治療又分為化療和靶向治療。另外，隨著現(xiàn)在大家對這個(gè)病的認(rèn)識進(jìn)一步加深，總的趨勢是更傾向于保守觀察和藥物治療。手術(shù)和放療的地位，在這個(gè)病的治療比例上已經(jīng)大大下降，稍后我會給大家做詳細(xì)說明。關(guān)于手術(shù)治療硬纖維瘤，有一個(gè)很有意思的數(shù)據(jù)。大家知道切腫瘤有“切得干凈”和“切得不干凈”兩種情況，也就是我們常說的“切緣陰性”和“切緣陽性”?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，對于第一次手術(shù)的患者，不管切緣陰性還是陽性，他的復(fù)發(fā)率是差不多的。但是如果復(fù)發(fā)以后再做手術(shù)，切緣陰性的效果會比切緣陽性的強(qiáng)，這個(gè)差別給了我們兩個(gè)啟示：一是這個(gè)病的初次診斷特別重要，很多病友可能是在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)長了個(gè)腫塊，沒有做任何病理穿刺就直接切除，做完手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)是這個(gè)病，這樣就喪失了第一次擴(kuò)大切除的機(jī)會，如果第一次手術(shù)能做到擴(kuò)大切除的話，其實(shí)是可以達(dá)到一個(gè)比較好、比較滿意的腫瘤控制效果的。國際上有一個(gè)所有腫瘤科醫(yī)生公認(rèn)的指南，叫NCCN指南，這個(gè)指南給出了治療硬纖維瘤能使用的一些藥物，包括非甾體抗炎藥、抗雌激素治療（治療乳腺癌的他莫昔芬、托瑞米芬等藥物）；另外，化療藥物包括甲氨蝶呤、長春新堿、長春瑞濱、多柔比星、多柔比星脂質(zhì)體等都是可以用來治療這個(gè)病的。關(guān)于小劑量干擾素也有一些國外學(xué)者在進(jìn)行研究；另外指南里面推薦能夠使用的靶向藥物有伊馬替尼、索拉非尼等，得到推薦的原因是這些藥物對于治療硬纖維瘤的作用有一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的證據(jù)予以支撐。以上內(nèi)容是關(guān)于硬纖維瘤的一些基本常識，下面的內(nèi)容我們將正式開始對硬纖維瘤歐洲最新治療指南的解讀，這個(gè)指南，相對于我們之前對治療硬纖維瘤的認(rèn)識，有些地方做了比較大的更新。2.生長方式、發(fā)病率及保守觀察這個(gè)病呈局部侵襲性生長的趨勢，因?yàn)檫@種侵襲性生長趨勢，患者比較容易局部復(fù)發(fā)。雖然如此，但是大家一定要認(rèn)識到這個(gè)病不是惡性的，它不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。但是這個(gè)病的討厭之處在于它經(jīng)常在肢體和軀體上形成多發(fā)病灶，有的病友可能深有體會，可能一開始只是長了一個(gè)包，但是反復(fù)手術(shù)以后，可能在原來腫塊的上端下端又會長出新的包塊，而且我們發(fā)現(xiàn)這種包塊有沿著血管神經(jīng)束生長的趨勢。有的患者的腫塊原來長在腳上，后來可能慢慢的就長到小腿大腿，甚至長到了臀部，這種生長方式我們叫做向心式生長——從遠(yuǎn)端向距離心臟近的這個(gè)方向生長。但是，也有一種遠(yuǎn)心端的生長方式，可能有的病友腫瘤長在臀部，反復(fù)手術(shù)以后可能長到大腿再長到小腿。這也是這個(gè)腫瘤很奇怪的一個(gè)特點(diǎn)，也是它區(qū)別于其它的腫瘤的一個(gè)很重要的生長方式。近幾年這個(gè)病的發(fā)病率有升高趨勢，大概十年前的數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率為百萬分之2到4，就是100萬人里面可能每年有2到4個(gè)新發(fā)病的，但是現(xiàn)在這個(gè)數(shù)據(jù)提高到了5到6，就是說每年可能100萬人里有5到6個(gè)新發(fā)病人。這個(gè)病可以發(fā)生在腹壁、腹腔內(nèi)，也可以發(fā)生在腹壁、腹腔以外的其他任何位置，有大概5%-10%的患者，可能合并一個(gè)叫FAP的病，F(xiàn)AP叫做家族性腺瘤性息肉病，主要是表現(xiàn)為結(jié)腸多發(fā)息肉，這種息肉會演變成結(jié)腸癌。如果是有這種疾病的患者同時(shí)合并硬纖維瘤，就稱之為Gardner綜合癥，Gardner綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，有一半的概率遺傳給自己的后代。任何腫瘤在治療之前都是必須先做穿刺活檢明確性質(zhì)的。有的患者可能會覺得穿刺以后腫瘤有所增大。情況真是如此嗎？這個(gè)指南里通過一些回顧性研究，得出了一個(gè)結(jié)論，就是這種穿刺以后感覺腫瘤增大或是疼痛的，并不意味著穿刺刺激了腫瘤的生長，可能是因?yàn)槟[瘤里面有出血，大家不用對穿刺太緊張。我們之前提到這個(gè)腫瘤的生長方式是很多變的，最近的研究還觀察到一個(gè)情況，它可能長期穩(wěn)定也可能會持續(xù)生長，甚至還有可能自行消退。但是，腫瘤越大，持續(xù)生長的可能性越大，也就是說體積比較大的腫瘤，治療起來可能會比較困難一些，同時(shí)，也不太適合采取觀察的這種保守療法。另外呢，病友們可能很關(guān)心，確診以后什么時(shí)候開始治療比較好？或者說以前做完手術(shù)但不知道是這個(gè)病，現(xiàn)在又復(fù)發(fā)了，復(fù)發(fā)以后什么時(shí)候開始治療比較好？對此，最新的指南提出了一個(gè)建議，我們可以簡單歸納為一句話，叫做“不長就不治”。就是說，不管你是原發(fā)的還是復(fù)發(fā)的患者，首先是先觀察，而且我們建議連續(xù)觀察兩次——連續(xù)通過兩次的影像學(xué)檢查做復(fù)查（超聲、CT或核磁），只有兩次復(fù)查都表現(xiàn)出腫瘤有較前增大的生長趨勢時(shí)，我們才需要積極干預(yù)。現(xiàn)在這個(gè)歐洲指南對硬纖維瘤從診斷到治療整個(gè)流程提出了明確的建議：首先，懷疑得了這個(gè)病，需要先做一個(gè)診斷，通過粗針穿刺活檢取到病理來確診；確診以后，第一步是積極觀察，就是剛才我說的我們可能需要每三個(gè)月復(fù)查一次核磁，至少連續(xù)復(fù)查兩次，觀察到腫瘤進(jìn)展才需要治療。如果腫瘤連續(xù)兩次觀察都在進(jìn)展（都在增大），后面該選取何種治療方式取決于它的發(fā)生部位。3.進(jìn)行手術(shù)的相關(guān)原則目前，這個(gè)指南認(rèn)為只有長在腹壁的硬纖維瘤首選手術(shù)，其它的不管是長在腹腔內(nèi)的、腹膜后的、盆腔的、肢體的、胸壁的或者是頭頸部的，都應(yīng)該是首選藥物治療。大家注意，這一點(diǎn)是跟以前相比最大的一個(gè)不同，就是說在這些部位的治療里面，根據(jù)部位不同選擇不同的治療方式，而只有腹壁這個(gè)位置是首選手術(shù)的，其它部位都是首選藥物治療。我們下面來說一下手術(shù)原則，就手術(shù)來而言，擴(kuò)大切除達(dá)到陰性切緣是手術(shù)的一個(gè)目標(biāo)，也是我們需要達(dá)到的一個(gè)理想的狀況。但是切緣陽性也是可以接受的，什么時(shí)候可以接受這種情況呢？就是說，當(dāng)擴(kuò)大切除會導(dǎo)致肢體和器官功能和外觀的巨大損失，那我們在這種情況下可以犧牲切緣的陰性，只要能達(dá)到肉眼感覺干凈了，鏡下切緣，哪怕還有一些在顯微鏡下可見的殘存腫瘤細(xì)胞也是可以接受的。手術(shù)的第二個(gè)原則是如果術(shù)前已經(jīng)預(yù)判到，有可能出現(xiàn)鏡下切緣陽性的情況，這種情況下，除了手術(shù)，更應(yīng)該考慮其他的保守的藥物治療的方式。而且即使手術(shù)中出現(xiàn)了切緣陽性的情況，我們也不推薦做術(shù)后放療，或者是再次做擴(kuò)大切除手術(shù)。很多病人可能在一開始把這個(gè)瘤當(dāng)做普通的腫瘤給切除了,切緣有可能是陽性的。這種情況下，很多很多病友可能會疑惑，不知道是不是要馬上做放療或者馬上做擴(kuò)大切除手術(shù)。根據(jù)目前的指南，不需要這么做，可以先保守觀察，確認(rèn)它復(fù)發(fā)，而且是之后有持續(xù)生長的情況，才需要治療。4.進(jìn)行放療的相關(guān)原則什么情況下可以考慮放療呢？指南上提到在一些特定的情況，比如患者年紀(jì)大，不能耐受手術(shù)，不能耐受藥物治療，或者是患者有一些合并癥，不太適合手術(shù)或者藥物治療，或者是這個(gè)病變生長得太快，可能會威脅重要臟器，這種情況下才可以考慮做放療。值得提出來的是放療的副反應(yīng)，特別在年輕人身上，可能會導(dǎo)致肢體發(fā)育障礙，肢體關(guān)節(jié)攣縮，甚至嚴(yán)重的話會導(dǎo)致放射后肉瘤，這我們已經(jīng)在個(gè)別病人身上看到了，有個(gè)別患者放療以后發(fā)生了纖維肉瘤，纖維瘤病瘤變成了惡性的肉瘤，所以說，我們現(xiàn)在對年輕患者不提倡做放療。5.關(guān)于Gardner綜合癥下面呢，我們講一下之前提到的就是家族性腺瘤性息肉病合并硬纖維瘤叫Gardner綜合癥，我們?nèi)豪镉泻脦讉€(gè)病友都是這種情況，Gardner綜合癥跟一般的侵襲性纖維瘤相比，可能會更具侵襲性，同時(shí)常會表現(xiàn)出多病灶生長的方式。而且這種Gardner綜合征相關(guān)的腫瘤，大部分是長在腹腔和腹膜后的，這種情況下，可能會對生命造成一定的影響，因此呢，我們會采取更積極的藥物治療方法。6.藥物治療[西樂葆]：西樂葆是我之前提到的指南推薦的非甾體抗炎藥的代表，目前的臨床試驗(yàn)提示，西樂葆聯(lián)合抗雌激素（他莫昔芬托瑞米芬這類抗菌藥物）治療，沒有顯現(xiàn)出很好的效果，因此并不推薦它用于硬纖維瘤的常規(guī)藥物治療。[靶向藥物]：硬纖維瘤常用靶向藥的副反應(yīng)的主要是有乏力、皮疹、高血壓和胃腸道反應(yīng)等。靶向藥物最早和最常用的是伊馬替尼。伊馬替尼的特點(diǎn)是有比較高的腫瘤控制率，能夠有60%-80%的概率讓腫瘤達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的狀況。但是它的縮瘤率（就是讓腫瘤縮小的幾率)相對較低，不同的研究顯示伊馬替尼的縮瘤率大概在6%-19%左右。此外，有兩種新的靶向藥，2018年在一個(gè)叫做ASCO的國際知名的腫瘤會議上公布了研究結(jié)果，一個(gè)是索拉非尼，一個(gè)是培唑帕尼。索拉非尼是可以治療肝癌和腎癌的藥物，現(xiàn)在又把它用在硬纖維瘤上作了一些研究，關(guān)于這個(gè)藥，他們的研究方案是400毫克/每天，縮瘤率達(dá)到了33%，就是說將近有1/3左右的病人服用索拉非尼后腫瘤能夠得到縮小。這個(gè)藥雖然實(shí)驗(yàn)里面推薦的劑量是每天400毫克，但是也發(fā)現(xiàn)如果把劑量減低到200毫克（即一半的劑量），患者也是能夠獲益的，也就是說，患者這種小劑量的靶向治療也能收到一定的效果。培唑帕尼是美國FDA批準(zhǔn)的，第一個(gè)用于軟組織肉瘤的靶向藥（軟組織肉瘤是一種惡性的腫瘤，跟我們這種硬纖維瘤是不一樣的），但是現(xiàn)在也嘗試用這個(gè)藥來治療硬纖維瘤，推薦劑量是每天口服800毫克，但是在我們的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，這個(gè)劑量對于中國人的體質(zhì)而言可能會相對太大，相關(guān)副反應(yīng)可能會比較大，對此做了一些調(diào)整，我們很多病人是按照600毫克/每天的劑量服用。這個(gè)藥的有效率和索拉非尼差不多。值得指出的是，根據(jù)目前已有的試驗(yàn)證據(jù)，對硬纖維瘤有效的靶向藥的，就這三個(gè)——伊馬替尼、索拉非尼和培唑帕尼。但是我知道很多病友或者是一些其他外地的大夫在推薦病友們吃阿帕替尼和安羅替尼。理論上來講，阿帕替尼、安羅替尼和培唑帕尼、索拉非尼等都是類似的藥，但是醫(yī)學(xué)上認(rèn)為只要沒有證據(jù)證明它有效，就不應(yīng)該隨便濫用。我們既然有試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)有效的這三種藥，所以我們在選擇的時(shí)候應(yīng)該首選考慮這三種藥，雖然理論上安羅替尼和阿帕替尼也可能有效，但是因?yàn)闆]有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持，盡量不要把它作為首選。[化療]：接下來，我們說一下化療?，F(xiàn)在一些針對硬纖維瘤的化療，不管是使用甲氨喋呤、長春瑞濱、還是多柔比星，它都是一種小劑量的化療。小化療：我們常用的方案主要有兩個(gè)，一個(gè)就是病友們比較熟悉的小化療，這個(gè)方案主要是采用甲氨喋呤和長春瑞濱這兩個(gè)藥。關(guān)于甲氨喋呤，國際上一般還是用口服的，也有靜脈輸液一周輸液一次的用法，但是治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如口服，所以說還是堅(jiān)持用每天或者一周五天這種口服的劑量。關(guān)于長春瑞濱，以前主要是用輸液的方式，每周一次，但是現(xiàn)在出了口服的膠囊產(chǎn)品，這樣就大大方便了患者，畢竟這樣就不用置管，不用每周去醫(yī)院輸液，現(xiàn)在有很多病友在使用單純的口服甲氨蝶呤和長春瑞濱的方法，有效率跟輸液的形式相比，應(yīng)該是差不多的。小化療的縮瘤率大概在35%-40%之間，化療有個(gè)特點(diǎn)，就是瘤體很少在治療的初期就縮小，經(jīng)常是在藥物治療（即化療）開始后三個(gè)月到半年左右時(shí)間才能觀察到腫瘤縮小，還觀察到一個(gè)有趣的現(xiàn)象，就是一旦這個(gè)腫瘤在藥物的作用下有所縮小，停藥以后，這個(gè)腫瘤還能再持續(xù)縮小。有的病友可能感覺藥物治療的初期，腫瘤還在長，不確定化療是否有效。我經(jīng)常給患者打這樣一個(gè)比方，比如說你正在以60公里/每小時(shí)的速度往東行駛，你要想掉頭往西，你肯定得先減速，速度減到零你才能掉頭，在減速過程中，這個(gè)車也是在往前開的，所以說我們醫(yī)學(xué)上認(rèn)為只要你在用藥的第一次評估之前，腫瘤增大不超過20%，我們還是認(rèn)為它是有效的。有的病友關(guān)心藥物治療能夠控制多長時(shí)間，關(guān)于這個(gè)問題，現(xiàn)在還沒有一個(gè)特別明確的數(shù)據(jù)，我們之前對小劑量化療統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，將近40%多不到50的患者，停藥5年以后，腫瘤還能得到持續(xù)穩(wěn)定甚至是縮小。國際上的研究數(shù)據(jù)也證明了就是有50%-70%的患者能夠達(dá)到一個(gè)比較長期的疾病控制。值得注意的是，如果說腫瘤先得到藥物治療，有效控制了一段時(shí)間之后再反彈的話，我們還可以接著嘗試用以前的方案，也可能會獲得同樣的效果、但是在用以前的方案時(shí)，我們需要注意它的副反應(yīng)問題，特別是甲氨蝶呤，如果長期口服，可能會出現(xiàn)一個(gè)比較嚴(yán)重的副反應(yīng)，叫做肺纖維化，此外對肝臟和生殖也有一定的影響。所以我們現(xiàn)在治療的周期，一般最多就是一年半，很多患者可能先用了一年的甲氨蝶呤，覺得效果還不錯(cuò)。但是可能過一段時(shí)間，三五年之后再長，問我能不能再用這個(gè)方案，我們最多也就是讓患者再吃半年，再長的話就不敢用了。但是也有個(gè)別患者吃到了兩年，但是因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異，為了安全最好還是控制在一年半以內(nèi)?，F(xiàn)在關(guān)于化療，國外也有一個(gè)新的研究，就是單純口服長春瑞濱，但是它用的劑量比較大，一周吃80到90毫克，根據(jù)他們的報(bào)道，這種治療方式也會有一個(gè)不錯(cuò)的效果，但是因?yàn)檫@篇文章他僅僅是在一個(gè)會議上發(fā)表，并沒有作為論文正式發(fā)表出來，因此對它的可靠性我們現(xiàn)在暫時(shí)存疑，就先不推薦患者作為一個(gè)常規(guī)選擇。大化療：現(xiàn)在我們來講一下大化療，大化療是以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的一種治療方案，蒽環(huán)類藥物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，這類藥物可能都有患者用過，目前最新的是多柔比星脂質(zhì)體，這個(gè)藥物跟其他藥物相比，主要是心臟毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于前面幾種藥物，關(guān)于這個(gè)方案的化療，特點(diǎn)就是縮瘤率比較高，縮瘤的時(shí)間會比較短。一般我們用在一些快速生長或者是腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)比較容易威脅到生命或者威脅重要臟器的情況下。關(guān)于它的用藥周期，我們有患者最多用到12個(gè)周期，效果不錯(cuò)，反應(yīng)也不大，但是目前國際上推薦的一般是六到八個(gè)周期。[藥物治療方案的選擇順序]：剛才說了這么多的藥物治療，包括靶向治療、小化療、大化療，那么哪種方案該作為第一選擇，哪個(gè)作為第二，第三呢？現(xiàn)在國際上也沒有一個(gè)共識，國際上只是推薦說應(yīng)該由低毒性到高毒性這么一種梯度進(jìn)行選擇，就是先用毒性低的藥物再用毒性高的藥物，但我認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)比較片面。我覺得方案的選擇應(yīng)該基于以下五個(gè)方面來進(jìn)行：第一是證據(jù)級別；第二是縮瘤率，第三是腫瘤的控制率，第四是我們給藥的便利性，比如說口服的肯定比輸液要方便，另外經(jīng)濟(jì)也是便利性的一個(gè)體現(xiàn)，便宜的肯定比貴的要更容易獲得，第五是藥物的毒性程度，我認(rèn)為應(yīng)該綜合這五個(gè)因素來進(jìn)行綜合的、個(gè)體化的判斷。7.腫瘤療效評估如果條件允許，一定要做增強(qiáng)核磁檢查，核磁對于腫瘤療效的評估可以提供最多的信息，包括對腫瘤大小的判斷是最準(zhǔn)的，另外，通過它強(qiáng)化程度的變化，我們也能比較直觀地看出這個(gè)腫瘤代謝水平的改變。8.關(guān)于女性患者懷孕問題現(xiàn)在認(rèn)為懷孕并不是一個(gè)硬纖維瘤的禁忌癥，但是懷孕需要在有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科大夫和硬纖維瘤專家的密監(jiān)測下來進(jìn)行。大家都知道這個(gè)病跟雌激素相關(guān)，因懷孕期間激素水平變化，有很多刺激這個(gè)腫瘤生長的情況。我一般來講是這么建議患者的：如果說你們是頭胎也就第一次要孩子，這種情況下，可以嘗試冒險(xiǎn)，但如果是二胎的話，那就應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮。9.硬纖維瘤治療的一些新進(jìn)展最近很多病友對一個(gè)新藥物很關(guān)心，那個(gè)藥，叫做Nirogacestat，這個(gè)藥現(xiàn)在在國外進(jìn)行到三期臨床試驗(yàn)階段，它的預(yù)計(jì)截止日期應(yīng)該是2023年4月份.這個(gè)藥在二期臨床實(shí)驗(yàn)里面表現(xiàn)出一個(gè)接近100%的腫瘤控制率，效果是很好的。這個(gè)藥是專門為硬纖維瘤研發(fā)的一個(gè)孤兒藥，很多病友可能看過這個(gè)信息，對它也寄予厚望。我這邊現(xiàn)在正在和美國那邊積極進(jìn)行接洽，希望現(xiàn)在能把這個(gè)藥的三期臨床引入中國，這樣的話，我們的患者就可以更早的用上這個(gè)藥。但是現(xiàn)在可能受疫情，還有國際政治因素一些影響，進(jìn)展會比較慢。這次的講解結(jié)束以后，這個(gè)群我不會解散，我會把它改成一個(gè)硬纖維瘤新藥臨床實(shí)驗(yàn)的招募群，大家可以持續(xù)關(guān)注這個(gè)群的信息。一旦這個(gè)藥的臨床實(shí)驗(yàn)在國內(nèi)開展，我會在這個(gè)群里發(fā)布信息。之前提到安羅替尼這個(gè)藥原理上和索拉非尼、培唑帕尼類似，應(yīng)該也會有類似的效果，但是現(xiàn)在沒有任何一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)來支持它可以用于臨床，因此我不提倡患者自己去買這個(gè)藥來吃，但是我這邊為了驗(yàn)證這個(gè)藥的療效，很快會開展一個(gè)臨床試驗(yàn)，到時(shí)候大家可以來入組，這個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)在前期就是療效判斷期，這個(gè)藥是免費(fèi)贈送的，我們會用兩個(gè)月的時(shí)間來判斷這個(gè)藥有沒有效果，如果有效的話，后面才需要患者自己購買，前面的療效判斷期藥是免費(fèi)。10.關(guān)于硬纖維瘤的康復(fù)的問題因?yàn)楹芏嗷颊叩挠怖w維瘤是長在肢體，特別是關(guān)節(jié)附近的，這樣的話，經(jīng)過前期的手術(shù)或者是腫瘤的發(fā)展，它會導(dǎo)致肢體的一個(gè)攣縮，可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，現(xiàn)在這種情況下，我們也和專業(yè)的康復(fù)的大夫在合作開展硬纖維瘤藥物控制以后的康復(fù)治療，到時(shí)候，也會給大家進(jìn)行一些這方面的指導(dǎo)。2020年09月09日39457
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邢冰琛主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 普外科 日前在門診，一位老年患者非常急切的詢問病情，右側(cè)背部肩膀長了個(gè)包，而且越來越大，之前看過幾次病，當(dāng)時(shí)就診的醫(yī)生沒有給出很確切的診斷，腫物越長越大導(dǎo)致患者很焦急。我一摸，腫物很固定，質(zhì)地很韌，甚至有些偏硬，而且在肩胛骨的下面，明顯是從肩胛骨深側(cè)長出來的，當(dāng)時(shí)就憑借這幾個(gè)特別，我初步判斷是彈力纖維瘤。 彈力纖維瘤本身是一種比較罕見的良性腫瘤，但機(jī)緣巧合，我之前非常幸運(yùn)地遇到過幾例病人，所以已經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了彈力纖維瘤這個(gè)疾病，這次診斷對我來說并不困難。 彈力纖維瘤為罕見的良性腫瘤，可能與異常外傷有關(guān)。好發(fā)于老年女性，常在無意中發(fā)現(xiàn)肩胛下角下方直徑2～10mm的結(jié)節(jié)，無痛或輕度壓痛。臨床表現(xiàn)為質(zhì)地較韌的深部包塊，手術(shù)切除為主要治療手段。彈力纖維瘤存在惡變可能，當(dāng)腫物進(jìn)行性增大時(shí)，治療方案建議手術(shù)切除。 之后的超聲檢查也考慮為纖維瘤，治療方案已經(jīng)確定，很快為患者安排了住院手術(shù)，這幾次手術(shù)，我的個(gè)人體會術(shù)中的難點(diǎn)還是在于暴露，尤其是腫物的根部，尤其是肩胛骨深側(cè)面的暴露，幾次手術(shù)都是讓助手牽拉抬起肩胛骨，充分暴露深處腫物根部，予以完整切除，畢竟這腫瘤這么深，留下根沒切除日后很容易復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的話就很困難了，能一次徹底解決問題就爭取不留遺憾。 手術(shù)過程很順利 創(chuàng)面較大，傷口留置負(fù)壓引流管，要是因?yàn)槠は路e液導(dǎo)致I類切口感染可就丟手藝?yán)?術(shù)后傷口愈合良好，順利出院。 術(shù)后石蠟病理明確為彈力纖維瘤，跟我門診的判斷一致，又為自己對罕見疾病診治積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。 說完這個(gè)，各位是不是也不自主的摸摸自己的后背肩胛骨下面，有沒有也長了個(gè)硬包啊，別太擔(dān)心，這是一個(gè)罕見疾病哈！2020年07月16日12659
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