腔鏡乳腺外科(Video-AssistedBreastSurgery，VABS)是指通過(guò)腔鏡技術(shù)，利用腋窩等隱蔽部位的幾個(gè)長(zhǎng)度僅為0.5～1.0cm或一個(gè)2.0～4.0cm的戳孔完成乳腺手術(shù)的方法。自其1993年應(yīng)用于臨床以來(lái)，現(xiàn)已廣泛用于各類乳腺手術(shù)的治療。該技術(shù)應(yīng)用于乳腺良性疾病手術(shù)，完成乳腺纖維腺瘤、乳頭狀腫瘤、副乳腺、男性乳腺發(fā)育等的切除。應(yīng)用于乳腺惡性腫瘤，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的微創(chuàng)治療，包括乳房皮下腺體切除術(shù)、保乳手術(shù)、改良根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢術(shù)、各類乳房重建手術(shù)等，經(jīng)過(guò)多個(gè)國(guó)家和乳腺中心的長(zhǎng)時(shí)間觀察與隨訪，證實(shí)其根治性等同于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)。腔鏡乳腺外科可以在避免乳腺表面巨大手術(shù)瘢痕的同時(shí)，減少出血，避免術(shù)后患肢感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙，已成為目前日、韓等國(guó)家乳腺疾病的主要手術(shù)方式之一。我中心是全國(guó)較早開(kāi)展腔鏡下乳腺手術(shù)的科室之一，開(kāi)展了山東省首例乳腺腔鏡手術(shù)，在多年的工作中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，多次在山東省及其他城市進(jìn)行講座、介紹經(jīng)驗(yàn)，并多次舉辦乳腺疾病腔鏡治療學(xué)習(xí)班。

“第二眼”超聲(second-lookultrasound)，是指乳腺首次超聲檢查沒(méi)發(fā)現(xiàn)異常，而之后鉬靶或磁共振發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再次找超聲檢查定位的檢查方式?！暗诙鄢暋笨梢愿鼡Q不同B超醫(yī)生；使用不同超聲儀器進(jìn)行常規(guī)二維超聲，或結(jié)合超聲彈性及超聲造影等“高級(jí)”檢查方式。以期更好地發(fā)現(xiàn)異常病變。一、“第二眼”超聲的原因?yàn)槭裁葱枰暗诙邸背?？看第一眼還不夠嗎？“由于乳腺在不同體位時(shí)形變較大，病變?cè)谌橄賰?nèi)移位，另外乳腺體積增加、乳腺背景回聲不均勻、非腫塊型病變以及病變太小、檢查時(shí)乳腺處于不同月經(jīng)周期等原因，造成乳腺內(nèi)病變?cè)诔Ｒ?guī)超聲檢查中的漏診風(fēng)險(xiǎn)較高”。這是本專業(yè)文獻(xiàn)報(bào)道作者給出的解釋。所以當(dāng)其它檢查方式懷疑有問(wèn)題時(shí)，可以再次有針對(duì)性地超聲復(fù)檢，仍然有可能發(fā)現(xiàn)病變。我的觀點(diǎn)有些不一樣。1)、主要還是B超檢查的主觀性導(dǎo)致的。我在之前的文章《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會(huì)自動(dòng)消失或再出現(xiàn)嗎》里提到B超檢查的主觀性，檢查結(jié)果高度依賴B超醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。不同B超醫(yī)生對(duì)于同一個(gè)病灶可能會(huì)得出不同的結(jié)論。其實(shí)，檢查結(jié)果還依賴醫(yī)生的注重程度，B超醫(yī)生仔細(xì)緩慢檢查和快速檢查對(duì)病灶的發(fā)現(xiàn)能力肯定是不一樣的。這不是說(shuō)B超醫(yī)生敷衍了事，國(guó)內(nèi)的B超醫(yī)生一般都工作繁忙，一個(gè)患者檢查半小時(shí)那是不可能的，只能是快速檢查全乳的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的區(qū)域再詳細(xì)檢查。在快速檢查時(shí)對(duì)于一些不顯眼的病灶滑過(guò)去是可能的，也不必苛責(zé)。讓你我去做B超醫(yī)生也一樣的。2)、當(dāng)乳腺癌以非腫塊形態(tài)的作為“首發(fā)”現(xiàn)象是難以被B超發(fā)現(xiàn)。我在《早期乳腺癌的四大表現(xiàn)及相應(yīng)癥狀》提到鈣化、乳頭溢血和乳暈濕疹樣改變是結(jié)節(jié)之外的三大表現(xiàn)。這些病變?cè)贐超上多表現(xiàn)為邊界不清，無(wú)占位效應(yīng)的片狀低回聲區(qū)；導(dǎo)管內(nèi)的低回聲結(jié)節(jié)；簇狀分布的微鈣化，甚至沒(méi)有表現(xiàn)。這些征象本就很難被B超發(fā)現(xiàn)，尤其是探頭快速滑過(guò)皮膚時(shí)更難。有研究者報(bào)道，首次超聲檢查未提示異常而僅MRI發(fā)現(xiàn)的56個(gè)病灶中，35個(gè)(62.5%)為非腫塊型。這些病灶在磁共振上多表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，無(wú)占位效應(yīng)，病灶結(jié)構(gòu)比較松散，其中夾雜著正常的纖維腺體及脂肪組織。由于造影劑的“加持”，磁共振比B超發(fā)現(xiàn)能力強(qiáng)一些。3)、受乳腺增生的不均勻程度影響。我在《乳腺B超報(bào)告的“結(jié)節(jié)狀”是結(jié)節(jié)嗎？》說(shuō)過(guò)。成年女性乳腺增生往往輕重不等地遍布整個(gè)乳腺，乳腺增生不是論個(gè)計(jì)數(shù)的病灶，可以認(rèn)為是乳腺的“材質(zhì)”，是乳腺B超檢查的“背景圖”。輕的部分表現(xiàn)為回聲不均勻結(jié)構(gòu)稍紊亂，嚴(yán)重部分可以豹紋征或結(jié)節(jié)狀改變。尤其是當(dāng)嚴(yán)重部分作為無(wú)占位效應(yīng)的早期乳腺癌病灶的背景時(shí)，可想而知其對(duì)檢查結(jié)果的影響有多大；甚至以小結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的乳腺癌灶，也可能“淹沒(méi)”在明顯的豹紋征和結(jié)節(jié)狀改變的背景里。這在月經(jīng)前乳腺脹滿最嚴(yán)重的時(shí)候更加明顯。4)、磁共振自身病灶定位能力和引導(dǎo)活檢能力薄弱是重要原因。既然磁共振在發(fā)現(xiàn)無(wú)占位效應(yīng)的乳腺癌灶方面有明顯優(yōu)勢(shì)，那就自己引導(dǎo)醫(yī)生活檢病灶就行了，為什么還要“麻煩”B超醫(yī)生再做“第二眼”超聲檢查呢？主要還是因?yàn)榇殴舱穸ㄎ缓鸵龑?dǎo)能力的薄弱導(dǎo)致的。而B(niǎo)超不僅便宜安全可以反復(fù)多次重復(fù)檢查，其超強(qiáng)的定位引導(dǎo)能力常需要替磁共振作“瞄準(zhǔn)鏡”。指出問(wèn)題的人就能解決這問(wèn)題，這是很多人的慣性思維，但磁共振偏偏做不到。二、“第二眼”超聲的臨床價(jià)值國(guó)內(nèi)外均有些文章報(bào)道“第二眼”超聲的臨床價(jià)值。如有學(xué)者在52例患者經(jīng)乳腺M(fèi)RI發(fā)現(xiàn)的80個(gè)惡性病灶，經(jīng)MRI導(dǎo)向下的"第二眼"超聲均檢出。其中26個(gè)（32.5%）病變所在的乳腺背景回聲均勻；54個(gè)（67.5%）病變所在的乳腺背景回聲不均勻。但一項(xiàng)Meta分析顯示第二眼超聲對(duì)病灶的檢出率差異較大，為22.6%~82.1%。還有一項(xiàng)研究做了分類報(bào)道，“第二眼”超聲對(duì)腫塊型和非腫塊型病灶的檢出率分別為89.87%(71/79例)和77.94%(53/68例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)還是腫塊型更容易被"第二眼"B超發(fā)現(xiàn)。三、“第二眼”超聲的檢查效果的影響因素1)、工欲善其事，必先利其器。建議使用更高頻更高分辨率的超聲探頭，如有條件必要時(shí)使用三維超聲、超聲造影、彈性成像、影像組學(xué)人工智能數(shù)據(jù)分析，等等。2)、建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)生詳細(xì)檢查。無(wú)庸多言，檢查者才是是決定因素。B超醫(yī)生平時(shí)檢查任務(wù)繁忙，對(duì)單個(gè)患者檢查很長(zhǎng)時(shí)間是不可能的。檢查“第二眼”B超時(shí)，最好能給檢查者足夠的時(shí)間。就像讀書(shū)那樣，反復(fù)精讀和快速瀏覽肯定獲得的信息量是不一樣的。3)、轉(zhuǎn)換檢查思路。普通檢查B超時(shí)，B超醫(yī)生的形態(tài)是把認(rèn)定有問(wèn)題的乳腺部位找出來(lái)。做第二眼B超時(shí)是在磁共振或鉬靶高度懷疑的特定區(qū)域找出病變部位。既然已經(jīng)“認(rèn)定”嫌疑犯就在這里，那么采用“排除法”，把不象有問(wèn)題的乳腺部位排除掉，剩下的就是病灶部位了。就算都不大象也要“矮子里面選將軍”找出最可疑的部位，除非是該區(qū)域所有腺體實(shí)在都不象病灶。四、兩種特殊情況患者如果已經(jīng)有外院的磁共振或鉬靶，本院就診時(shí)需要做B超時(shí)，讓患者主動(dòng)把報(bào)告交給B超醫(yī)生作為參考，直接做的“第一眼”B超就具有了“第二眼”的性質(zhì)了，可避免再次做B超。如果患者之前做過(guò)B超，顯示結(jié)節(jié)多發(fā)，只寫(xiě)了一個(gè)“較大者”，患者如果需要手術(shù)切除更多的結(jié)節(jié)，且術(shù)者認(rèn)為最好B超把結(jié)節(jié)位置定位好。那么也需要做“第二眼”B超，目的是描寫(xiě)更多的結(jié)節(jié)并定位。

???門(mén)診上經(jīng)常會(huì)遇到一些患者主訴乳頭有流水的現(xiàn)象，其實(shí)多數(shù)情況下乳頭溢液是一種生理現(xiàn)象，它并不是一種獨(dú)立的疾病，而是乳房疾病的一種表現(xiàn)癥狀。??一般來(lái)講，生理性乳頭溢液包括以下幾種情況：如女性在妊娠中后期，雙乳可擠出少許淡黃或清水樣的初乳；在斷奶兩年內(nèi)輕擠乳頭見(jiàn)多孔少量溢乳；少部分女性在性生活后，由于乳房受到刺激也會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的溢液；口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側(cè)乳頭溢液；更年期前后，激素水平紊亂會(huì)導(dǎo)管擴(kuò)張從而會(huì)使部分女性出現(xiàn)乳頭溢液等等。這些往往可以看作短時(shí)間的正?，F(xiàn)象，可以不予干預(yù)治療，隨訪為主。病理性溢液是指非生理情況下，一側(cè)或雙側(cè)來(lái)自一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)管的間斷性、持續(xù)性，從數(shù)月到數(shù)年的乳頭溢液。尤其是血性溢液。多見(jiàn)于：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，往往由于其增長(zhǎng)速度較快，瘤體質(zhì)地較脆，而出現(xiàn)淡黃色或褐色血性溢液；乳腺癌，發(fā)生在大導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀癌或浸潤(rùn)性癌，局部有毛細(xì)血管擴(kuò)張和出血變化，則可有血性溢液；另外，少數(shù)乳腺增生病、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張征及乳房部的炎癥亦可引起乳頭溢液。那么，該如何鑒別生理性還是病理性乳頭溢液呢？???除了常規(guī)了乳腺彩超檢查，我們還有另一個(gè)神器——“乳管鏡檢查”。顧名思義它類似于胃腸鏡、支氣管鏡、宮腔鏡檢查，原理是利用導(dǎo)管前端可以攝像功能的鏡頭，從溢液乳孔進(jìn)鏡，沿導(dǎo)管各級(jí)分支觀察乳管內(nèi)相關(guān)病變。乳管鏡可以幫助醫(yī)生清晰觀察到鏡頭所行的管徑中是否有異常突起的占位或?qū)Ч懿∽?。且該?xiàng)檢查操作簡(jiǎn)便、痛苦性小、費(fèi)用低廉，是臨床醫(yī)生診斷乳管內(nèi)病變必不可缺的好幫手。???小癥狀，大問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)乳頭溢液不要慌，及時(shí)來(lái)乳腺外科門(mén)診就診。盡早檢查，明確病因才能戰(zhàn)勝病魔。

可觸及的乳房腫塊在乳腺?？崎T(mén)診很常見(jiàn)，雖然大多數(shù)可觸及的乳腺腫塊是良性的，但乳腺癌是最常見(jiàn)的癌癥，因此掌握正確評(píng)估乳腺腫塊的知識(shí)很重要。女性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素包括但不限于：激素替代治療、乳腺癌個(gè)人或家族史、基因變異、胸壁輻射、月經(jīng)初潮年齡低于12歲、肥胖、飲酒、未生育、未哺乳。系統(tǒng)的乳腺腫塊評(píng)估方法包括：病史、體格檢查、乳房影像學(xué)檢查和組織活檢。對(duì)于35歲以下、哺乳期或妊娠期的女性，初步評(píng)估首選超聲檢查；而對(duì)于35歲或以上的女性，建議使用超聲+鉬靶檢查；臨床可疑腫塊建議組織活檢。病史包括：腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、腫塊大小和位置、是否伴有疼痛、皮膚變化、乳頭變化和乳頭溢液。體格檢查包括：雙乳對(duì)稱性、是否有腫脹、腫塊特征、乳頭和皮膚變化。門(mén)診查體會(huì)要求坐姿及平臥位。在坐姿時(shí)，患者將雙手放在頭后，肘部稍微向后，胸部向前，然后，將手放在髖部（雙手叉腰），以便醫(yī)生可以對(duì)鎖骨上、腋窩和乳房進(jìn)行查體；在臥位時(shí)，雙手放在頭后，醫(yī)生對(duì)腋窩和乳房進(jìn)行同樣的查體；如果觸診到乳房腫塊，醫(yī)生會(huì)記錄腫塊位置、大小、邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，也會(huì)記錄淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地和活動(dòng)度情況；任何腫塊特征為：質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)不佳或固定，伴或不伴有皮膚和乳頭改變（如酒窩征、橘皮樣變、乳頭內(nèi)陷等）、乳頭出血和/或淋巴結(jié)腫大，應(yīng)視為臨床可疑，建議進(jìn)一步檢查。鉬靶和超聲是評(píng)估可觸及腫塊的關(guān)鍵影像學(xué)檢查方法。乳腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）用于對(duì)乳腺影像結(jié)果進(jìn)行分類，并輔助臨床醫(yī)生的處理。BI-RADS:1為陰性發(fā)現(xiàn)，但在臨床可疑腫塊的情況下，需要進(jìn)一步檢查。BI-RADS:2（良性）提示惡性風(fēng)險(xiǎn)為0%，建議進(jìn)行常規(guī)篩查。BI-RADS:3（可能為良性）具有0%-2%的惡性風(fēng)險(xiǎn)，需要在6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)進(jìn)行影像學(xué)密切隨訪；對(duì)于乳腺體格檢查的頻率沒(méi)有明確的共識(shí)，3到6個(gè)月的間隔是合理的。如果腫塊增大或可疑，則需要進(jìn)行組織活檢或細(xì)針抽吸。BI-RADS:4有3個(gè)子分類—4a（癌癥風(fēng)險(xiǎn)為2%-10%）、4b（癌癥風(fēng)險(xiǎn)為10%-50%）和4c（癌癥風(fēng)險(xiǎn)為50%-95%）。BI-RADS:5對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)高度懷疑（＞95%）。對(duì)于分類為BI-RADS:4和BI-RADS:5，需要進(jìn)行組織活檢。對(duì)35歲以下的患者發(fā)現(xiàn)可觸及腫塊時(shí)，首選超聲評(píng)估。這個(gè)年齡段的人群，乳房腫塊可能與月經(jīng)周期有關(guān)，因此，可以先觀察1到2個(gè)月經(jīng)周期。如果在1到2個(gè)月經(jīng)周期后腫塊仍然存在，下一步首選超聲檢查。超聲檢查結(jié)果包括：實(shí)性腫塊、復(fù)雜囊腫、單純囊腫或陰性結(jié)果。超聲陰性、臨床惡性可疑腫塊需要進(jìn)一步行鉬靶檢查，但如果臨床惡性可疑程度較低，可以在3到6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。單純囊腫是良性的，可以進(jìn)行常規(guī)篩查。分類為BI-RADS:3的實(shí)體腫塊和復(fù)雜囊腫可以通過(guò)密切隨訪進(jìn)行處理。所有BI-RADS:4和5的實(shí)體腫塊和復(fù)雜囊腫都需要組織活檢。建議對(duì)35歲或以上的患者進(jìn)行超聲+鉬靶檢查。在臨床可觸及的可疑腫塊中，超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)BI-RADS:1，需要進(jìn)行組織活檢。分類為BI-RAD:2-5的結(jié)果如前所述進(jìn)行管理。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論是磁共振成像（MRI）、分子乳腺成像（MBI）還是對(duì)比增強(qiáng)鉬靶（CEM）都不建議用于可觸及乳房腫塊的初步評(píng)估，MRI顯示的假陽(yáng)性結(jié)果比鉬靶更多。妊娠相關(guān)乳腺癌是指在孕期、產(chǎn)后1年或哺乳期間診斷出的乳腺癌，這種情況很少見(jiàn)，但隨著人們推遲生育，這種情況正在增加。超聲是孕婦和哺乳期患者首選的影像學(xué)檢查方式。雖然由于乳腺密度增加，敏感性可能受到限制，但鉬靶被認(rèn)為是安全的，可以考慮。MRI、MBI和CEM通常不合適。組織活檢為取病灶組織在顯微鏡下進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估的方法。建議對(duì)所有分類為BI-RADS:4或5的病變進(jìn)行組織活檢，對(duì)于惡性可疑度高的女性，空芯針穿刺活檢（CNB）是首選方法。如果患者有超聲陰性的臨床可疑腫塊，應(yīng)考慮立體定向、MRI引導(dǎo)或切除活檢?；顧z有5種結(jié)果：良性一致性（影像結(jié)果和組織病理學(xué)結(jié)果一致）、不確定、良性不一致、高危病變（即非典型導(dǎo)管增生、葉狀瘤和原位多形性小葉癌）、惡性腫瘤。對(duì)于良性一致結(jié)果，建議包括：常規(guī)篩查或體檢和/或?yàn)槠?年的6個(gè)月或12個(gè)月的影像學(xué)檢查，以評(píng)估變化。所有其他活檢結(jié)果都需要進(jìn)一步手術(shù)切除病灶；惡性腫瘤需要進(jìn)一步全身評(píng)估。雖然大多數(shù)可觸及的乳腺腫塊是良性的，仍建議通過(guò)影像、組織活檢或兩者結(jié)合來(lái)評(píng)估所有可觸及的腫塊，以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。內(nèi)容來(lái)源：JAMA.2022Jun30.doi:10.1001/jama.2022.9554