在上海瑞金醫(yī)院，乳腺外科醫(yī)生都會推薦病人做“乳腺三維彩色超聲及其引流區(qū)淋巴結(jié)”的檢查，即常規(guī)說的“乳腺三維超聲檢查”，并非普通的乳腺超聲檢查。乳腺三維超聲檢查也是上海瑞金醫(yī)院較為特色的檢查項目，那它與普通乳腺超聲檢查有什么優(yōu)勢嗎？一、什么是三維超聲？超聲發(fā)展從一維、二維到三維一個漸進的過程。看到“三維”兩字，我們通常會想到三維電影，它的圖像立體并栩栩如生，其實三維超聲也是同樣道理。三維超聲檢查就是利用容積探頭，獲取一連串的圖片，然后再經(jīng)過計算機處理以后，得到一個立體的圖像。因此，乳腺三維超聲不僅具有二維彩色超聲全部功能，同時也可以獲取二維彩超不能獲得的圖片，包括立體成像、圖像切割、圖像旋轉(zhuǎn)以及高平面圖像分析等，所以在診斷某些疾病方面更加直觀準確。二、乳腺三維超聲檢查的優(yōu)勢——冠狀面的顯示冠狀面的顯示對腫塊良惡性判斷具有重要價值：從解剖上來說，乳腺的導(dǎo)管是以乳頭為中心放射狀分布的，冠狀面尤為明顯。此外，乳腺惡性腫瘤浸潤性生長時會順著乳腺導(dǎo)管方向延伸，引起周圍組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲、促纖維化形成等改變。普通的乳腺彩色超聲能顯示腫塊的橫斷面及縱斷面，但不能顯示冠狀面，因此對觀察腫塊與周圍組織的關(guān)系存在局限性。而乳腺三維超聲重建技術(shù)及時彌補了這一缺陷，能較好顯示冠狀面，因此可提高乳腺腫塊的診斷符合率。三、乳腺三維超聲檢查的主要評估指標——三維超聲冠狀面的匯聚征又稱“火山口征”、“太陽征”等，是診斷乳腺癌特異性較高的一種影像學(xué)表現(xiàn)，超聲圖像上呈現(xiàn)“病灶周邊呈現(xiàn)條索狀中或高回聲與低回聲相互交錯并向四周放射狀延伸”的現(xiàn)象。四、乳腺三維超聲檢查對乳腺腫塊的診斷準確率具不完全統(tǒng)計，上海瑞金醫(yī)院乳腺三維超聲對乳腺腫塊良惡性診斷的準確率達90%，對乳腺惡性疾病的診斷敏感性達93%以上，媲美國際先進水平【國際上，2019年國外文獻對925例乳腺腫塊的meta分析發(fā)現(xiàn)，乳腺三維超聲的診斷敏感性為0.923（95%可信區(qū)間：0.896–0.945），合并特異性為0.872（95%可信區(qū)間：0.849–0.893）】。五、總結(jié)乳腺三維超聲對鑒別診斷乳腺良惡性腫塊有較高的診斷價值，對后續(xù)治療方案的制定具有較高的指導(dǎo)意義。若您有相關(guān)的乳腺方面的問題，可以選擇來上海瑞金醫(yī)院進行專業(yè)的乳腺三維超聲檢查。??

很多病人會覺得“來瑞金醫(yī)院做乳腺超聲都要預(yù)約”，太麻煩了！那為什么瑞金醫(yī)院的乳腺超聲要預(yù)約呢？其實在預(yù)約時您就會發(fā)現(xiàn)，工作人員往往會問您一句“您的月經(jīng)什么時候？”是的，乳腺超聲檢查的最佳時間和您的月經(jīng)時間有關(guān)。一、什么時候比較適合做乳腺超聲檢查呢？與乳腺鉬靶、磁共振一樣，乳腺超聲的最佳檢查時期為月經(jīng)干凈后的3-7天。注意哦！月經(jīng)干凈3到7天一般是從月經(jīng)完全結(jié)束后才開始算是第1天。二、為什么？一般來說，有些女性月經(jīng)來潮前5-7天，乳房會出現(xiàn)脹滿疼痛感，這一時間也是乳腺增生最明顯的時期，此時超聲上表現(xiàn)為“乳腺腺體明顯增厚，腺管回聲明顯增粗，血供增多”，而這些超聲表現(xiàn)可能會增加檢查醫(yī)生辨別乳腺病灶的難度。試想一下，在一個比較干凈的背景下與在一個比較雜亂的背景下比較，人眼辨別出同一個病灶的能力，哪個更容易呢？而月經(jīng)干凈3到7天往往是每個女性乳腺腺體背景最干凈的時候。三、一定要遵守這一檢查時期嗎？要視情況而定。若您做乳腺超聲的目的是定期隨訪或者常規(guī)體檢，建議您根據(jù)月經(jīng)周期來預(yù)約檢查時間。但如果您是因為觸摸到乳腺腫塊或乳頭出水等原因來就診，建議您先不要考慮預(yù)約周期的問題，及時檢查，及時排除惡性疾病才是此時的重中之重。???????????

作為乳腺的首選檢查方法，彩超具有無創(chuàng)，便宜便捷，對腫物囊實性的辨識度高等優(yōu)勢，彩超結(jié)果中BI-RADS分類，指導(dǎo)著乳腺外科醫(yī)生對患者下一步的診療方案，BI-RADS分類意義，在分類之中，4a類結(jié)節(jié)惡性可能介于2%---10%，對于這種概率，穿刺活檢或者手術(shù)切除活檢的方式是否激進？在大多數(shù)的診療規(guī)范及指南推薦中，仍建議乳腺BI-RADS4a類結(jié)節(jié)需要獲得組織病理學(xué)診斷，也就是說需要穿刺活檢或者手術(shù)活檢確定良惡性的病理診斷。當然，也有教授提出建議供參考：1.至少完成2種乳房檢查，例如乳房超聲（青年女性可以選擇兩個不同醫(yī)院的超聲檢查）和鉬靶檢查，甚至可以完成乳房增強磁共振檢查。2.如果有2中檢查都報告4a類，建議穿刺活檢或者手術(shù)切除。如果兩種檢查中只有一個報告4a類，可以密切觀察腫塊大小變化，短期復(fù)查彩超來決定是否進一步處理。筆者工作經(jīng)驗中感悟，近幾年4a類結(jié)節(jié)手術(shù)后病理證實惡性的比例要比前幾年高，個人認為，可能與超聲科醫(yī)生對于BI-RADS分類標準的把握更加精準，女性朋友對乳房健康的重視程度的提高，以及乳腺科醫(yī)生的專業(yè)化和精細化的發(fā)展有關(guān)。個人仍會遵從指南及診療規(guī)范中的建議，積極去處理4a類結(jié)節(jié)，用穿刺活檢或手術(shù)切除獲得腫塊最終病理性質(zhì)，我不認為這是一種激進，因為目前為止，它仍是一種規(guī)范。當然，也會如教授所建議的，完善4a類結(jié)節(jié)的鉬靶檢查，以為臨床的下一步治療提供更多支撐！

BI-RADS是美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將乳腺的病變分為0到6級。級別越高，惡性可能性越大。0級是超聲不能全面評價疾病，需要其他檢查結(jié)合評估。有時需與疤痕鑒別。1級提示未發(fā)現(xiàn)異常，如有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)，但是形態(tài)正常，這是屬于1級。2級是有囊腫、乳腺假體、沒有變化的術(shù)后改變、沒有改變的纖維瘤等此類的異常情況。3級是有良性改變，短時間隨訪，如連續(xù)2到3年穩(wěn)定，應(yīng)改為2級。4級提示有惡變可能性，需要做手術(shù)活檢。根據(jù)惡變率它有可以分為4a（3%到30%如果活檢良性就可以半年隨訪一次）、4b（31%到60%惡變率）、4c（61%到94%惡變率）。5級提示惡變率高于95%，需要積極診斷和治療。6級提示活檢為惡性，需積極治療。超聲醫(yī)師還可以觀察乳腺內(nèi)組織變化和血流情況來綜合評價。

乳腺穿刺在臨床上應(yīng)用非常廣泛，目前在歐美等發(fā)達國家已列為術(shù)前必查項目，在國內(nèi)越來越多的醫(yī)生會推薦對BI-RADS4類或以上的病灶在手術(shù)前先做一個穿刺，特別是但懷疑病灶為炎性或惡性等情況時，用以指導(dǎo)后續(xù)的治療。但很多病人一聽到“穿刺”兩次就非常抵觸，往往會擔(dān)心：“穿刺會痛嗎？”，“穿刺會不會使得腫瘤細胞跑出來呀？”，下面我們來解答一下上述兩個問題。一、乳腺穿刺“疼”嗎？乳腺穿刺分為細針穿刺和粗針穿刺兩種。細針穿刺使用的穿刺針為22G-25G，其粗細類似于普通抽血針，因此穿刺時大多不使用局麻藥。一般來說，乳腺腫塊較表淺，穿刺過程與肌肉注射差不多，疼痛程度也與之類似。粗針穿刺使用的穿刺針大多為14G-16G（數(shù)字越小，針越粗），多在穿刺前進行局部麻醉。我們可以看一下圖1,（乳腺組織的正常解剖），大多乳腺區(qū)神經(jīng)分布較密集的區(qū)域為皮膚層與皮下脂肪層，因此粗針穿刺前就是進針這些區(qū)域注射局麻藥（圖2）。這樣的操作過程，絕大多數(shù)的病人在穿刺過程中沒有疼痛感，當然一部分乳腺癌的病人如果她的乳腺腫瘤累及皮膚層或者侵犯局部神經(jīng)，也可能疼痛感比較明顯。二、乳腺穿刺“安全”嗎？很多病人會擔(dān)心，如果乳腺癌穿刺了，會不會引起腫瘤的擴散？這個問題在乳腺穿刺被列為常規(guī)術(shù)前檢查前已經(jīng)被徹底研究過了。目前國際上一致認可，穿刺不會引起腫瘤定位擴散。首先，現(xiàn)在的穿刺針設(shè)計十分精密，會被穿刺針帶出的腫瘤細胞是極少數(shù)的，這些腫瘤細胞要在新環(huán)境下生存下來是也是比較困難的。而且在穿刺結(jié)果出來后，治療馬上就跟上了，要手術(shù)的手術(shù)，要化療的化療，相當于這些腫瘤細胞適應(yīng)新環(huán)境，有效的針對性治療就已經(jīng)啟動，這種穿刺后腫瘤穿刺后擴散的風(fēng)險馬上就被解除了。況且還有另外一道屏障，在外科手術(shù)時（不論是全切還是保乳），手術(shù)醫(yī)生都會把穿刺針道處理掉，加上術(shù)后放療，這樣基本可以達到“萬無一失”。所以，需要做乳腺穿刺的各位不要擔(dān)心，不要害怕，乳腺穿刺是一種微創(chuàng)、無痛、安全的檢查方法，術(shù)前提供更多有效的信息給臨床醫(yī)生對您下一步的治療的非常非常重要的。三、瑞金醫(yī)院門診能做乳腺穿刺嗎？經(jīng)常有這樣的情況存在：有些患者非常排斥手術(shù)，但又非常糾集于自己乳腺4A的腫塊隨訪是否安全。這樣的話，建議您可以在瑞金門診先做個乳腺穿刺檢查（流程：預(yù)約“乳腺疾病超聲專病門診”，超聲醫(yī)生仔細評估穿刺病灶后開出穿刺單子，再安排當天完成穿刺）。（有需要，您可以跟我聯(lián)系）。作者：上海瑞金醫(yī)院朱櫻