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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 做為醫(yī)生面對自己的疾病，通常有二類極端的表現(xiàn)，一是緊張的要命，一點(diǎn)點(diǎn)小毛病就絮絮叨叨的。二是完全不當(dāng)回事，不到不得已都不看。我大概屬于后一類，最不愿意給自己看病。有疝氣很久了，給病人做胃腸鏡時(shí)常常很不舒服，不得不做一個(gè)病人，就到旁邊去坐坐。有時(shí)盡量控制檢查數(shù)量，遇到熟人非要加塞的時(shí)候，常常“苦不堪言”。下決心還是把手術(shù)做了，已經(jīng)不能再拖了。作為醫(yī)生，有時(shí)真的身不由己，你自己手術(shù)了，老病人怎么辦？手術(shù)前最后一次胃腸鏡一直做到下午一點(diǎn)半，盡量把病人都做了，不要積壓在那兒。提前二天把住院手續(xù)辦好，抽空把術(shù)前檢查做好，二天門診沒有停診，因?yàn)樘嗖∪诵枰丛\，也盡量滿足病人加號，七點(diǎn)二十分鐘一直看到下午一點(diǎn)鐘。跟外科醫(yī)生、手術(shù)室、麻醉科都打好招呼，手術(shù)當(dāng)天直接進(jìn)手術(shù)室，這也是做醫(yī)生的“好處”吧。算上周五門診和假期中間的三個(gè)門診，一共停診四次，假期前已經(jīng)盡量把老病人都安頓好了，但估計(jì)節(jié)后一上班又不得不加號，看了預(yù)約情況節(jié)后已經(jīng)全部約滿了。今天手術(shù)后第三天，外科醫(yī)生規(guī)定我必須臥床一周，我是閑不住的，臥床對于我來說就是受罪。但沒辦法啊，現(xiàn)在是病人哎！一切順利，很快就滿血復(fù)活了！繼續(xù)為人民服務(wù)。2022年10月01日969
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 尊敬的各位病友：大家好！我是袁玉杰醫(yī)生——一名努力做好疝外科亞專業(yè)的胃腸外科醫(yī)生:)作為一名從事疝與腹壁外科的亞?？拼蠓蛭乙呀?jīng)完成逾800例次的疝氣手術(shù)近期隨著科室改革的推行我中心的絕大部分疝氣手術(shù)轉(zhuǎn)向了日間手術(shù)中心（Day-caseSurgeryCenter）這也是中山一院響應(yīng)國家醫(yī)療改進(jìn)項(xiàng)目的重要舉措??自今年6月以來在科室主任宋武教授的帶領(lǐng)下我科的多位高年資外科醫(yī)生都已經(jīng)在中山一院日間手術(shù)中心開展疝氣手術(shù)保質(zhì)增量地為更多需要手術(shù)治療的疝氣病友提供了確切、有效的治療收到了很多經(jīng)治病友的贊賞??本人自打6月29日開展第1例疝日間手術(shù)以來已經(jīng)在中山一院日間手術(shù)中心主刀了50多臺日間疝氣手術(shù)現(xiàn)將相關(guān)工作的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和體會總結(jié)如下：開展日間疝手術(shù)以來（6月底~9月中，約12周）：完成52例疝手術(shù)（4~5臺/周）2例疝手術(shù)轉(zhuǎn)向傳統(tǒng)住院手術(shù)（均伴有頻發(fā)室性早搏）；腹股溝疝47例，臍疝2例，切口疝1例，腹壁腫塊2例；其中，腹腔鏡疝手術(shù)5例，占比約為10%；其中，雙側(cè)腹股溝疝同期修補(bǔ)7例，占比約為13%；當(dāng)日出院手術(shù)率100%，沒有病人需要在術(shù)后留院過夜。手術(shù)安全永遠(yuǎn)是開展任何外科診療模式的首要條件：回顧這52例經(jīng)我主刀的手術(shù)80%（42例）在1小時(shí)以內(nèi)完成個(gè)別雙側(cè)腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝或巨大陰囊疝的病例手術(shù)時(shí)間為在90分鐘左右平均手術(shù)時(shí)間在50分鐘；平均術(shù)中出血量約為5ml，腹腔鏡疝中轉(zhuǎn)開放率為0；術(shù)中全麻的病例共計(jì)20例占比約為40%，沒有腰硬麻的病例，余病人均接受局麻手術(shù)占比達(dá)到62%；病人在術(shù)后觀察4~6小時(shí)之后均可安全、步行離院術(shù)后1~2天的電話隨訪均無特殊不適；多數(shù)病人在術(shù)后1周能遵醫(yī)囑按期返門診復(fù)診了解傷口愈合和局部水腫情況；（術(shù)后并發(fā)癥）2例病人出現(xiàn)了術(shù)區(qū)積液（血清腫）1例病人出現(xiàn)切口感染無（0）病人出現(xiàn)術(shù)后短期的復(fù)發(fā)或再做手術(shù)；通過短期的門診隨訪發(fā)現(xiàn)，切口皮下硬塊為最多見的術(shù)后問題這與術(shù)后使用可吸收線連續(xù)縫合皮下相關(guān)多數(shù)皮下硬塊在術(shù)后2~3個(gè)月后可自行變軟、消失不會對生活、工作或休息造成影響；總體說來現(xiàn)階段開展日間疝手術(shù)還是極為安全的袁醫(yī)生也推薦所有確診疝氣的病友盡早地選擇日間疝手術(shù)治療恢復(fù)健康；從患者的角度來說，日間疝手術(shù)最大的好處有兩點(diǎn)：1、以前需要在門診完成的術(shù)前評估可以通過日間手術(shù)的打包收費(fèi)完成醫(yī)保報(bào)銷（60~100%）；2、以前需要等侯1~2周床位的入院手術(shù)變得更快了。日間疝手術(shù)最快可以在門診評估后第2天接受手術(shù)，總計(jì)在院時(shí)間不超過48小時(shí)，這與傳統(tǒng)治療模型的1周時(shí)間南轅北轍！從醫(yī)者的角度來看，日間疝可以大大加快疝收治的效率，將原本有限的床位資源讓給更危重的胃腸腫瘤病人，同時(shí)并不影響?zhàn)薏〔∮训脑\治（反而加快了治療進(jìn)程），而且科室同一時(shí)間段的運(yùn)行績效也增加了，應(yīng)該說是廣大醫(yī)護(hù)人員樂意接受的結(jié)果；從技術(shù)層面來說，患者總體花費(fèi)有所下降，相較傳統(tǒng)入院手術(shù)模式，日間疝手術(shù)的平均費(fèi)用下降約1k（得益于術(shù)前檢查的醫(yī)保報(bào)銷）；平均侯床時(shí)間從以前的1~2周縮短至2~3天；手術(shù)當(dāng)日即可回家休息，不需要在醫(yī)院過夜，術(shù)后康復(fù)的舒適度顯著提升；最后，從醫(yī)療結(jié)局的指標(biāo)來看，日間疝手術(shù)將疝氣的平均住院日縮短了1~2天，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提之下，床位使用率和床位手術(shù)率均成倍提升。日間疝手術(shù)模式需要日間手術(shù)中心的麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員與術(shù)者進(jìn)行充分的圍術(shù)期溝通方可安全、高效地開展工作；術(shù)前，麻醉醫(yī)生的評估直接決定了疝病病友是否能在日間手術(shù)中心接受治療，責(zé)任重大。術(shù)前評估不準(zhǔn)確很有可能導(dǎo)致患者選擇錯(cuò)誤的麻醉方式導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇的延遲、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的升高；從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來看，要實(shí)現(xiàn)安全的疝氣日間手術(shù)，需要從以下幾個(gè)方面綜合考慮：麻醉方式的安全、術(shù)式的安全、離院的安全、院外康復(fù)的安全：麻醉方式的選擇原則：基+局麻→全麻→局麻（掌握好超聲神經(jīng)阻滯技術(shù)）|優(yōu)先完成高齡病人的手術(shù)（等待的時(shí)候越短越好）若有正臺可以優(yōu)先完成需要禁食的全麻手術(shù)接著再完成不需要禁食的局麻手術(shù)離家較遠(yuǎn)的病人應(yīng)優(yōu)先手術(shù)并盡可能選擇局麻（避免術(shù)后在醫(yī)院過夜??）術(shù)式的選擇原則：優(yōu)先開放疝修補(bǔ)術(shù)式（推薦李金斯坦術(shù)式）僅對初發(fā)雙側(cè)腹股溝疝或個(gè)別堅(jiān)持需要腔鏡疝的進(jìn)行腔鏡手術(shù)|術(shù)后常規(guī)使用羅哌卡因進(jìn)行切口的鎮(zhèn)痛封閉離院的安全注意事項(xiàng)：遵循日間手術(shù)的離院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疝氣患者就注意切口疼痛引起的尿潴留、便秘情況尤其是一些高齡合并基礎(chǔ)病的患者建議出院帶藥改善術(shù)后排便（杜密克15mlPOBid）、排尿（哈樂緩釋片0.5gPOQD）院外康復(fù)的注意事項(xiàng)：強(qiáng)調(diào)早期下床活動的必要性、重要性（一定要讓日間中心的護(hù)士在術(shù)后隨訪電話里強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)）；傷口的規(guī)律換藥（術(shù)后2-2原則——2天換1次，共2次）；合并癥的管理（尤其是血糖、凝血功能的管理）是老年疝氣術(shù)后康復(fù)的兩個(gè)難題很多病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥都是因?yàn)榛A(chǔ)病控制不佳誘發(fā)的此外一些術(shù)前高危風(fēng)險(xiǎn)的病人還是應(yīng)該主動回避日間疝手術(shù)治療下面歸納一下不太適合做日間疝手術(shù)的病人類型：心功能差、ECOG2及以上心律失常（頻發(fā)室性早搏、III度房室傳導(dǎo)阻滯）術(shù)前評估ASA＞3或預(yù)估術(shù)后需留置引流管術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)較高（高凝）嵌頓疝、絞窄疝、巨大陰囊疝、大切口疝、造口旁疝等復(fù)雜疝無法接受日間手術(shù)模式（??）最后個(gè)人認(rèn)為疝氣手術(shù)的短期術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)并不高但依然有可能出現(xiàn)意外的結(jié)局仍建議做好個(gè)體化評估和更全面的術(shù)后電話隨訪充分了解患者離院后的康復(fù)情況給患者一個(gè)術(shù)后溝通的方式十分重要這對降低患者因術(shù)后溝通無門而出現(xiàn)意外結(jié)局有莫大幫助！相信對廣大疝氣病友來說，日間疝手術(shù)不在醫(yī)院過夜還是有些令人擔(dān)憂的。畢竟，以往做個(gè)疝氣在醫(yī)院都要躺2~3天才能出院的，怎么一下子就可以當(dāng)天出院了？為了讓廣大疝病病友充分理解這一手術(shù)模式，在門診與病友進(jìn)行病情交流時(shí)，外科醫(yī)生就應(yīng)該充分與患者溝通，耐心為其介紹這一并不怎么新潮的手術(shù)理念：1、它是安全的，2、它是高效的，3、它是經(jīng)濟(jì)的，4、它是舒適的，5、它是值得被醫(yī)患推薦的??！具體介紹內(nèi)容可以參考袁醫(yī)生之前的科普文章——《中山一院開通腹股溝疝日間手術(shù)服務(wù)，一站式解決疝病煩惱》需要強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)：1、門診的所有術(shù)前檢查都是可以報(bào)銷的（前提是患者走完了所有的日間手術(shù)流程）；2、術(shù)前評估是日間手術(shù)中心的麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的，醫(yī)生只是提交申請和評估完成之后的手術(shù)預(yù)約，一旦術(shù)前評估不合格，病人還得按傳統(tǒng)模式預(yù)約床位住院再手術(shù)，術(shù)后還需要在醫(yī)院過夜觀察方可出院；3、手術(shù)是在門診的日間手術(shù)中心完成的，患者入院、離院都在門診的日間手術(shù)中心完成，看起來象是門診手術(shù)，但實(shí)際還是走完了所有的入院、出院流程，可以享受住院的醫(yī)保報(bào)銷；4、術(shù)后絕大多數(shù)病人可以當(dāng)天出院，仍然有可能會因?yàn)楦鞣N因素需要留院觀察一晚，這時(shí)可能需要去醫(yī)院的急診觀察區(qū)或其他病房留宿一晚，但是相關(guān)床位費(fèi)用可能需要患者自付。術(shù)后應(yīng)聯(lián)合日間手術(shù)中心的護(hù)理團(tuán)隊(duì)做到細(xì)致、周到的術(shù)后宣教讓病人在接受手術(shù)治療后有方法地回家調(diào)養(yǎng)同時(shí)通過日間手術(shù)中心建立暢通、持久（至少1個(gè)月）的術(shù)后溝通渠道讓患者和家屬能更加從容地從疝病的治療中康復(fù)。1、在門診復(fù)診時(shí)增加日間疝氣手術(shù)治療的圍術(shù)期滿意度調(diào)查從中篩查出一些尚待改進(jìn)的地方；2、與術(shù)前檢查評估科室合作，建立日間手術(shù)病人的特殊檢查通道，讓患者少走彎路，盡量能在日間手術(shù)中心一站式解決所有的流程；3、改進(jìn)術(shù)前宣教的模式，讓病人在完成術(shù)前評估之后就拿到一份ToDoList（任務(wù)清單），術(shù)前當(dāng)日的工作安排也要清楚地羅列在上面，做到讓患者心中有數(shù)；4、術(shù)后的隨訪還要再延長一些，盡量做到術(shù)后2~4周的電話隨訪；總之袁醫(yī)生通過近100天與日間疝手術(shù)的親密接觸深深感受到它給醫(yī)患雙方帶來的便利?未來我們的團(tuán)隊(duì)將不遺余力地做好日間疝手術(shù)的宣教與推廣工作讓每一位選擇該手術(shù)模式的病友得到更加安全且舒適的疝氣治療~~若正在閱讀此文的您也對日間手術(shù)感興趣或者正在苦惱疝氣的診治不妨與我聯(lián)系或來我的線下門診進(jìn)一步咨詢！愿每一位深受疝氣（腹股溝疝、臍疝、切口疝等）困擾的病友早日恢復(fù)健康~~袁玉杰醫(yī)生寫于@珠江新城XX29012022年9月25日2022年09月25日519
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劉正尼副主任醫(yī)師 上海百匯醫(yī)院 普外科 今天首先介紹關(guān)于術(shù)后疝氣帶/疝氣褲的佩戴。有些患者會問：沒做手術(shù)前聽說可以戴疝氣帶來延緩疝氣進(jìn)展，那為什么我做完手術(shù)了，醫(yī)生還要我戴疝氣帶或者穿疝氣褲呢？首先，我想說，疝氣帶和疝氣褲是兩種不同的醫(yī)療產(chǎn)品，應(yīng)用上理應(yīng)有所區(qū)分，但目前國內(nèi)疝氣帶應(yīng)用更為廣泛，所以若在網(wǎng)上搜索，常有混淆之嫌?，F(xiàn)在很多的疝氣褲的功能也聲稱已經(jīng)取代了疝氣帶的作用了。在這里，我仍將兩者分開做介紹。手術(shù)前佩戴疝氣帶主要為了頂住疝氣突出位置，避免疝氣突出后導(dǎo)致嵌頓。這時(shí)，疝氣帶的作用類似于用拳頭頂住疝氣外突薄弱的位置，這個(gè)作用是暫時(shí)的，且當(dāng)腹腔內(nèi)壓力過高時(shí)起不到明顯對抗作用。因?yàn)槎亲永锩娴摹岸础保ㄈ睋p）還沒有補(bǔ)好，只是臨時(shí)在缺損的外面壓著不讓里面的東西鉆出來。一旦腹腔內(nèi)的壓力驟然升高，這種制衡便會失效。而手術(shù)后，肚子里的缺損已經(jīng)補(bǔ)好了，但是長期的外突導(dǎo)致“洞”表面的皮膚及附帶組織松弛。這時(shí)，從外觀上看原來的位置還是外突的。不僅修補(bǔ)外觀無法讓人滿意，同時(shí)也容易造成術(shù)后“復(fù)發(fā)”的誤會。甚至造成患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)。這種外突的情況在直疝患者中最常見（腹股溝疝的一種類型）。所以，我們首先在術(shù)前會和患者強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，解除其顧慮，同時(shí)，會讓患者在術(shù)后佩戴疝氣帶，從外部形成對這種松弛位置的壓迫，因?yàn)楦箖?nèi)的“洞”已經(jīng)補(bǔ)了，壓力的沖擊驟然縮小了，所以外部的皮膚和筋膜會自然塌陷萎縮直至變平，而疝氣帶可以加速整個(gè)過程，也減少了局部積液，血腫或血清腫形成的機(jī)會。對于較大的斜疝來說，腫塊外突往往進(jìn)入陰囊，這個(gè)時(shí)候疝充滿整個(gè)陰囊，外觀上甚是不雅，且里面多為腸管，不及時(shí)治療有嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。而在術(shù)后，充滿的腸管被放回了肚子里，“洞”也被修補(bǔ)好了，但是，長期外突導(dǎo)致整個(gè)陰囊皮膚的松弛，這就好比快速抽脂減肥后，雖然脂肪都消失了，但是皮膚還跟不上體型變化的速度，形成大量松弛的褶皺，這時(shí)，術(shù)后就容易在此空間內(nèi)形成積液。積液一旦大量形成，從外觀上看，和手術(shù)前的疝氣無異，均形成腫大的陰囊，造成患者的困擾。雖然說這些積液不做任何處理最終也都會慢慢消失，但是，從積極的角度來說，穿疝氣褲則是針對斜疝患者術(shù)后積液的有效預(yù)防。此時(shí)，穿著疝氣褲達(dá)可到抬高陰囊壓緊松弛皮膚的目的，可以顯著減少積液發(fā)生。就好像生完孩子的孕婦需要用塑身帶來緊致身型同樣的道理。在疝氣手術(shù)后穿疝氣褲就是在給曾經(jīng)腫大的陰囊做一個(gè)“塑身”。相信經(jīng)過這番解釋，廣大朋友應(yīng)該有些許了解這兩種東西的應(yīng)用了?，F(xiàn)在市面上此類產(chǎn)品頗多，效果不一，產(chǎn)品價(jià)格差異也比較巨大，但總的來說并不會造成患者很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議手術(shù)前請咨詢手術(shù)醫(yī)生，在術(shù)后第一時(shí)間給予針對性的防護(hù)。最后總結(jié)——并不是所有的疝氣患者手術(shù)后都需要使用疝氣帶/疝氣褲的。較大的直疝患者建議術(shù)后佩戴疝氣帶，進(jìn)入陰囊的大斜疝患者建議術(shù)后穿著疝氣褲。需要使用的具體時(shí)間根據(jù)手術(shù)和恢復(fù)情況來定，一般來說在2-3周的時(shí)間應(yīng)該足夠了。2022年09月19日1409
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