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2022年05月07日312
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 尊敬的各位病友：大家好~~我是袁玉杰醫(yī)生。這是我的第二個音頻宣教內(nèi)容，也是我特別想做的一個科普系列——面診回復(fù)醫(yī)生在出門診時，經(jīng)常會被問及各式各樣的問題，那些被高頻提及的便是廣大病友最關(guān)心的！本期就給大家介紹一個有關(guān)疝氣手術(shù)治療的高頻問題：得了疝氣是不是一定要做手術(shù)呢？感謝您的認真聆聽……（您也可以參考以下的文字內(nèi)容獲取有用的信息）袁醫(yī)生的簡單回復(fù)：做！袁醫(yī)生的詳盡回復(fù)：1、不一定要做手術(shù)！但是不做手術(shù)一定好不了；2、疝氣是人體解剖的異常狀態(tài)現(xiàn)階段只有手術(shù)修補才能令人體的結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常；3、從疾病發(fā)展的規(guī)律看疝氣早晚都會發(fā)展到做手術(shù)的地步除非病人倔強到帶入墳?zāi)梗」湃擞性啤靶《床谎a，大洞吃苦”袁醫(yī)生也親眼見證好多例早期疝氣不做結(jié)果腸子卡死在里面半夜三更急診做手術(shù)最后還切腸、甚至不治的“人間慘劇”4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)其實更重視病人的生活質(zhì)量得了疝氣一定會影響個人的學(xué)習(xí)、工作和生活早期手術(shù)才是盡快改善生命質(zhì)量的正確選擇；5、最后疝氣帶、中藥等保守治療方法從我們的觀察來看都不盡如人意為避免我的病人走彎路我就一律不推薦了！總結(jié)下來得了疝氣還是早做早好袁醫(yī)生真的不想看到更多半夜急腹癥的病人因為嵌頓疝而做急診手術(shù)……（盡管無癥狀的疝可以觀察但是明明有條件治好為何非要等到不舒服了再來處理呢？）疝外科的精進已經(jīng)大大提高了疝手術(shù)的質(zhì)量疝氣恢復(fù)十分快絕大部分疝氣都可以日間手術(shù)完成（24小時出入院）且手術(shù)風(fēng)險小復(fù)發(fā)率極低……袁玉杰醫(yī)生，錄制于@珠江新城XX29012022年5月4日致謝1、提問：吳XX女士（廣州市中學(xué)教師）2、背景音樂：MusicbyMichelleonSampld.2022年05月04日357
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 Trocar孔疝（Trocarsitehernia,TSH），又名戳孔疝，是一種特殊類型的切口疝（Incisionalhernia），本質(zhì)為腹腔鏡手術(shù)近期并發(fā)癥。Trocar孔疝發(fā)生的根本原因為戳孔腱膜裂口未有效閉合，腹腔內(nèi)臟器在腹壓作用下從該薄弱區(qū)域進入皮下，形成腹壁包塊、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后反復(fù)腹痛、或發(fā)熱等臨床表現(xiàn)的病理狀態(tài)。近期，有時間整理了一下該并發(fā)癥的相關(guān)知識以求精進疝病診治，同時盡量避免給接受腹腔鏡手術(shù)的病人二次損傷（身體＆心理）?？梢哉f，沒有腹腔鏡手術(shù)便沒有Trocar孔疝。最早的文獻報道來自婦科腔鏡探查手術(shù)，當時由Fear等人于1968年發(fā)表，術(shù)中腹腔鏡探查證實了該切口疝的發(fā)生。消化外科手術(shù)首例Trocar孔疝的文獻報道由Maio和Ruchman于1991年發(fā)表在一個放射學(xué)雜志。總體來說，該疝發(fā)生率不高，平均在1~3%左右（0~5.2%），屬極罕見并發(fā)癥。疝出物多為小腸腸壁，偶為大網(wǎng)膜，臨床上早期易漏診，多在病人狀態(tài)明顯不好時才被發(fā)現(xiàn)。隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍的擴大，該并發(fā)癥也逐漸得到認識和重視，其發(fā)生規(guī)律也日漸清晰?？傮w來說，發(fā)生該合并癥的病人多以再次手術(shù)得到妥善解決，然而約30%的病人會因延遲診斷發(fā)生腸壞死而被迫切腸，多數(shù)預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好。早期發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)干預(yù)是Trocar孔疝的診治關(guān)鍵。臨床上主要依據(jù)疝發(fā)生的早晚將其簡分為三型：早發(fā)型（acute-onsettype）、遲發(fā)型（Late-onsettype）和特殊型（Specialtype）。順帶提一句，臨床確診主要依靠腹部CT（平掃/增強）或體表包塊B超，CT在臨床分型上也有一定的幫助，臨床具體分型如下：正常狀態(tài)，也為最理想的Trocar孔閉合方式；一般知識點：皮膚（非腹中線）向表及里的層次依次為皮膚→皮下組織→前鞘腱膜→腹肌→后鞘腱膜→腹膜前間隙→腹膜→腹腔內(nèi)臟器（胃、腸、肝、膽等）TypeI-術(shù)后早期發(fā)生、腹壁各層斷裂、腹腔臟器進入皮下層；TypeII-術(shù)后延遲發(fā)生、腹腔臟器經(jīng)由包裹腹膜進入皮下層；TypeIII-術(shù)后早期/立刻發(fā)生、腹壁全層裂開（含皮膚）、臟器疝出并嵌頓；Summaryofthreetypesoftrocarsitehernia:TypeI:theearlyonsettypecharacterizedbyanterior–posteriorfascialplaneandperitoneumdehiscence;TypeII:thelateonsettypeoccurringmonthsoryearspostoperativelyandcharacterizedbyanteriorandposteriorfasciaplanedehiscencewhereastheperitoneumconstitutestheherniasac;TypeIII:aspecialtypeofhernia,occurringimmediatelypostoperativelyandcharacterizedbydehiscenceofthewholeabdominalwallandvisceralprotrusion.(引自文獻DOI:10.1038/s41598-020-59721-w)2004年，一篇發(fā)表在《外科學(xué)檔案》雜志（Archivesofsurgery,JAMAsurgery前身）的綜述（參考文獻3）小議了三型Trocar孔疝的臨床特點，現(xiàn)整理如下圖：Trocar孔疝好發(fā)的病人有如下特點：臍部10mmTrocar孔＞腹外側(cè)的10~12mmTrocar孔＞5mmTrocar孔；皮下脂肪厚，BMI高的病人；術(shù)后高腹壓狀態(tài)的病人；術(shù)中補液過多→第三間隙積液→腸道、腹壁水腫；術(shù)后頻發(fā)咳嗽、腸功能恢復(fù)延遲；腹水、尿潴留；未有效縫合腹肌腱膜；閉合腹膜對控制腹壁出血有一定幫助，但對戮孔疝沒有作用；縫合肌肉前方的腱膜對杜絕疝有幫助，但對出血沒有作用；年輕醫(yī)生縫合的層次往往只在深筋膜層，并未有效閉合腱膜層；最有效的縫合方法是Trocar孔兩側(cè)的全層閉合；Trocar孔疝多在術(shù)后2~5天出現(xiàn)，早期癥狀包括：無法解釋的陣發(fā)性腹脹、腹痛（早期多被鎮(zhèn)痛泵/治療掩蓋）；術(shù)后出現(xiàn)的腹壁包塊，按壓有明顯疼痛；術(shù)后排氣時間明顯滯后，腹腔引流液增多；Trocar孔疝來源于腹腔鏡手術(shù)，其治療多需“非計劃再次手術(shù)”。其預(yù)防之道還在于首次手術(shù)關(guān)腹時的小心檢查，對大于5mm的所有Trocar孔均須常規(guī)檢查腹壁出血、筋膜閉合情況。5mm的Trocar孔多數(shù)只需要檢查有無活動性出血即可，無需閉合筋膜裂孔（學(xué)齡前兒童病人為例外：一篇來自國外的綜述在總結(jié)了大量臨床證據(jù)后推薦所有的Trocar孔須完全閉合）。此外，合并有糖尿病或長期吸煙的病人應(yīng)格外重視Trocar孔的縫合?？p合線多推薦使用慢吸收線或單股不可吸收線（參考文獻4）。借助于帶線-小穿刺針（示意圖▼）此處也可以“疝針”代替，其缺點為創(chuàng)傷相對較大，還需5mmTrocar引導(dǎo)縫線成結(jié)；借助于筋膜縫合器臨床上已經(jīng)有針對Trocar孔閉合的一次性耗材，多用于減重手術(shù)的戮孔縫合，推薦使用2-0Vicryl線間斷縫合兩針進行筋膜全層閉合；腹腔鏡直視下關(guān)閉筋膜此法關(guān)閉筋膜確切，但需要較高的腔鏡縫合與成結(jié)功底，個人建議僅在腔鏡下完成筋膜缺損處的兩針“8”字縫合，拔出縫針之后轉(zhuǎn)開放狀態(tài)立即成結(jié)；“J”型魚鉤針縫合關(guān)鍵須有效提起兩側(cè)的腹膜，接著寬間距全層縫合兩側(cè)的筋膜。皮下脂肪層過厚的病人并不推薦此法，建議使用疝針在腔鏡直視下全層閉合；首選腹腔鏡手術(shù)（引自Youtube視頻），既是診斷又是治療，有賴于良好的麻醉肌松和氣腹條件。局麻小切口修補此法適合于腹壁薄弱、疝出時間不久的病例。同時，還需滿足的條件包括：病人依從性好、可耐受局麻、病房有清創(chuàng)縫合治療室等。處理要點為：充分局麻后延長皮膚切口，充分拓展皮下間隙，確認疝出物無血運障礙后將其推回腹腔，間斷全層縫合兩側(cè)的筋膜，有效關(guān)閉皮下死腔，做好傷口的加壓包扎。術(shù)后24小時需復(fù)查腹壁CT評估有無再發(fā)。（文中引用圖片部分來自于網(wǎng)絡(luò)）Trocar孔疝屬于腔鏡（微創(chuàng)）外科之殤，可能是每一名從事微創(chuàng)外科醫(yī)生都不想面對、但卻必有一會的手術(shù)并發(fā)癥（Operativecomplication）。外科治療畢竟是一把雙刃劍。對于這種極其罕見的外科并發(fā)癥，我們力所能及之事是了解其發(fā)病規(guī)律、掌握其防治之道，在言傳身教的過程中使之越來越少地出現(xiàn)在臨床，最終成為典藏在教科書之中的歷史檔案。臨床實踐中，當我們遇到腹腔鏡術(shù)后病人出現(xiàn)恢復(fù)不如預(yù)期時，應(yīng)首先進行手術(shù)切口的檢查，細致評估每個Trocar孔是否有皮下包塊、切口是否有明顯的壓痛等。當發(fā)現(xiàn)切口存在異樣時，應(yīng)立即進行影像學(xué)檢查確診，早期再次手術(shù)是解決此疝的唯一辦法。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)腹時就重點檢查5mm以上的所有Trocar孔，確切完成筋膜閉合，必要時可以使用疝針、筋膜縫合器等耗材輔助完成?？傊骨荤R手術(shù)雖多是微創(chuàng)手術(shù)，但不恰當?shù)氖瘴部赡艹蔀槟穷w敗壞靚湯的“老鼠屎”??！縱觀外科發(fā)展的歷史，它的確是在不斷吸取教訓(xùn)中逐漸精進、成長的……1.FearRE.Laparoscopy:avaluableaidingynecologicdiagnosis.ObstetGynecol.1968;31:297-309-最早的相關(guān)文獻報道；2.MaioA,RuchmanRB.CTdiagnosisofpostlaparoscopichernia.JComputAssistTomogr.1991;15:1054-1055-首例消化外科手術(shù)相關(guān)文獻；3.Tonouchi,H.,Ohmori,Y.,Kobayashi,M.,＆Kusunoki,M.(2004).Trocarsitehernia.Archivesofsurgery,139(11),1248-1256-臨床最早的一篇相關(guān)文獻綜述；4.Helgstrand,F.,Rosenberg,J.,＆Bisgaard,T.(2011).Trocarsiteherniaafterlaparoscopicsurgery:aqualitativesystematicreview.Hernia,15(2),113-121-疝專業(yè)雜志發(fā)表的系統(tǒng)評價；（音頻背景音樂來自MichelleonSampld）袁玉杰醫(yī)生，寫于珠江新城XX2901二〇二二年五月二日2022年05月02日1837
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王志主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 綜合外科 腹股溝區(qū)域疝(腹股溝疝或股疝)是門診患者胃腸道問題的第三大原因，患病率估計為5%～10%。疝多見于男性和白種人。男性發(fā)生疝的可能性是女性的8倍，需要進行疝修補術(shù)的可能性是女性的20倍。腹股溝區(qū)域疝的終生風(fēng)險在男性中大約是25%，而在女性中低于5%。疝的危險因素包括：疝病史或既往疝修補史(包括兒童期)；年齡較大；男性；白種人；慢性咳嗽；慢性便秘；腹壁損傷；吸煙；疝家族史。大多數(shù)疝可通過體格檢查診斷，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域在咳嗽或用力時出現(xiàn)膨出?；颊卟扇≌玖⑽粫r通常更易發(fā)現(xiàn)疝。不論疝的起源或類型如何，其根治性療法均是外科手術(shù)修補。發(fā)生急性嵌頓或絞窄等并發(fā)癥的腹股溝或股疝患者，需行急診手術(shù)修補。在癥狀出現(xiàn)后4-6小時內(nèi)進行手術(shù)或許能避免因此類并發(fā)癥而導(dǎo)致腸切除。有明顯癥狀的腹股溝疝患者應(yīng)接受擇期手術(shù)修補。此類癥狀通常包括：用力時腹股溝區(qū)域疼痛(如，提舉重物)；因疝所致疼痛或不適而無法進行日常活動；難復(fù)性疝(即，慢性嵌頓)。對于幾乎無癥狀的腹股溝疝患者，我們建議行擇期疝修補術(shù)，而不愿手術(shù)者可接受隨診觀察，但后者必須滿足，無限制日?；顒拥酿尴嚓P(guān)疼痛或不適，近期無復(fù)位困難。而且患者明白在疝出現(xiàn)急性嵌頓或癥狀加重時應(yīng)及時就醫(yī)。雖然急性并發(fā)癥罕見(1.8次急診手術(shù)/1000患者年)，但約70%的患者最終在7-10年時因為癥狀加重(常為疼痛)而需要疝修補術(shù)。幾乎所有腹股溝或股疝患者均可進行開放式修補術(shù)，但由于患者個體或技術(shù)原因，某些患者無法安全進行腹腔鏡疝修補術(shù)（微創(chuàng)）。2022年04月25日335
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任清付主治醫(yī)師 西大一院 腹壁疝外科 術(shù)后多久能正常工作？ 很多患者的話呢，在門診都會首先咨詢我做完疝體手術(shù)之后，呃，多久可以正常工作，那么其實這個問題的話，呃，它是很很泛的，因為呃，每個患者對疼痛的敏感度是不一樣的，那么我們做預(yù)算手術(shù)的話，正常情況下，我們現(xiàn)在都可以開展日間手術(shù)，那么日間手術(shù)的概念就是我們能在24小時之內(nèi)完成入院手術(shù)及出院的工作。所以說的話呢，在術(shù)后的患者的話，一般如果對疼痛不是很敏感，術(shù)后沒有什么特殊感覺，一般手術(shù)之后，呃，一周左右就完全可以更加正常的工作了啊，如果是重體力活動的話，一般我們建議一個月之后再進行重體力活動的運動或者做。2022年04月08日426
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 疝氣手術(shù)影響生育嗎？無論對于男性患者還是女性患者來說，從文獻資料上看，從全世界范圍發(fā)表的文獻上來看，疝氣手術(shù)對生育是沒有確切的一個影響的。因此啊，無論是年輕患者還是中年患者，都不需要擔心疝氣手術(shù)會對生育造成影響。 大家為什么會有這種擔心呢？可能有人覺得啊，我疝氣發(fā)生的部位不就是下腹部，呃，精索旁邊，呃，陰囊旁邊嗎？那么做這個手術(shù)會不會對精索啊，或者陰囊睪丸等結(jié)構(gòu)造，造成損傷呢？ 可以這樣說啊，一個合格的一個手術(shù)啊，一個成功的一個手術(shù)，對患者的生育功能是沒有影響的，即使我們做的是無障類手術(shù)，或者說是腹腔鏡的手術(shù)，或者說是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，即使我們處理的是疝囊和疝內(nèi)容物，那么即使放了一些補片材料來減低復(fù)發(fā)率，那么這個補片材料呢，也不會對患者的生育功能造成影響。2022年03月24日338
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張飛副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 經(jīng)常有患者問到小腸氣一定需要手術(shù)嗎？根據(jù)最新的指南解讀，答案是只要身體條件允許的能手術(shù)盡量手術(shù)治療，具體如下：（1）成人男性腹股溝疝，一經(jīng)確診，應(yīng)擇期進行手術(shù)。(2)成人女性腹股溝疝，雖發(fā)病率明顯較男性低，但相關(guān)證據(jù)表明，女性腹股溝疝病人，尤其是股疝，特別是老年女性，更易出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況，應(yīng)盡早手術(shù)治療。(3)因年老體弱等其他原因不能耐受手術(shù)者，做好圍手術(shù)期準備，等待手術(shù);或選擇疝帶或疝托進行保守治療。(4)對于嵌頓性疝應(yīng)防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術(shù)。(5)對于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療，需要考慮避開前次手術(shù)路徑所造成的困難，如前次手術(shù)為開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時采用腹腔鏡手術(shù)入路會更適宜，反之亦然。2022年03月22日1260
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疝相關(guān)科普號
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