1.什么是腹膜透析？腹膜透析是利用人體內(nèi)的腹膜作為濾過膜進(jìn)行的透析治，是一種晚期腎臟替代治療的方式，適用于居家治療。把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進(jìn)腹腔，這時候腹膜的一側(cè)是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側(cè)是干凈的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會通過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個小時后（夜間可保留8-10小時），把這些含有廢物水的透出液從腹腔里放出來，再灌進(jìn)去新的腹透液。這樣每天更換4-5次，就可不斷地排出體內(nèi)的毒素和多余水份了。2.腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)1.居住地?zé)o血透機(jī)器的患者可選擇腹透；2.經(jīng)濟(jì)困難的患者可選腹透，相對腎移植、血透而言，腹透是最便宜的一種;3.有糖尿病或心臟病的尿毒癥患者最適合腹透，有利于保護(hù)心功能；4有利于維護(hù)殘余腎功能，有利于維護(hù)血色素和血壓，從而減少促紅素和降壓藥的使用量;5不但清除體內(nèi)小分子毒素好，而且清除中分子、大分子毒素也是其它透析所無法比擬的，所以并發(fā)癥少；6.可以一天24小時持續(xù)不間斷的進(jìn)行透析；不用去醫(yī)院，不用臥床，可以正常走動，不影響工作、學(xué)習(xí)和旅游。

慢性腎臟病其實是個非常大的概念，包括了各種類型、不同時期的腎臟疾病，只是因為這些疾病發(fā)展到最后都殊途同歸，最終走上了腎功能衰竭的下坡路。腎病學(xué)者提出這個概念，主要是為了引起公眾的重視，從而早期啟動預(yù)防。腎病，其實是常見的、高發(fā)的，是離我們很近的。2012年我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：在普通人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，按我國龐大的人口基數(shù)，保守估計中國有1億多慢性腎臟病患者。醫(yī)學(xué)上是這樣定義的：慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）——各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和（或）功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月。根據(jù)GFR水平，CKD分為五期：CKD各個時期的關(guān)注重點(diǎn)不同，今日來詳解一下：CKD1期這個階段主要特點(diǎn)是發(fā)生了腎臟疾病，但尚未出現(xiàn)腎小球濾過率的減退。常見的腎臟疾病有急/慢性腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、紅斑狼瘡腎炎、痛風(fēng)性腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、多囊腎、腎盂腎炎等等。重點(diǎn)是腎臟健康篩查，爭取早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。通過治療原發(fā)病，管理好慢性病，來阻止腎臟損傷的發(fā)生和發(fā)展。很多人不重視體檢，還有一些人體檢只關(guān)注抽血項目，卻忽略了最簡單、廉價的尿液檢查、血壓測量。患有高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥等慢性病的人群，更應(yīng)該重視尿液檢查。這些慢性病累及到腎臟、以及一些隱匿發(fā)生的腎炎，通常都會在早期從尿常規(guī)檢查中露出蛛絲馬跡。CKD2期患有腎臟疾病，且腎小球濾過率下降，介于60~90ml/min。這個階段的重點(diǎn)：通過尋找并糾正某些影響腎功能的危險因素來阻止疾病的進(jìn)展。常見的影響腎功能的危險因素有：1.?血壓控制不達(dá)標(biāo)2.?血糖控制不達(dá)標(biāo)3.?蛋白尿4.?長期高尿酸血癥5.?不健康的生活方式（酗酒、吸煙）6.?不合理的用藥（長期應(yīng)用消炎止痛藥、某些抗生素）7.?感染遷延不愈8.?不合理的飲食（過咸、高蛋白、高脂）????所以，在這個階段實施健康管理對于腎臟的健康是非常重要的。CKD3期患有腎臟疾病，且腎小球濾過率已下降至30~60ml/min。在這個時期發(fā)現(xiàn)CKD的情況居多數(shù)。這是往往已經(jīng)出現(xiàn)了血肌酐升高，患者難以置信血肌酐超出正常范圍些許，竟然已經(jīng)是CKD3期。此期，需要多方面綜合管理，以期盡量延緩腎功能的減退。包括飲食方式的調(diào)整（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷）、血壓監(jiān)測、并發(fā)癥的監(jiān)測（腎性貧血、鈣磷紊亂、甲狀旁腺激素水平升高）、營養(yǎng)評估、以及中醫(yī)藥護(hù)腎排毒治療。參閱肌酐升高以后的飲食原則從這個階段開始，患者需要一個包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師在內(nèi)的團(tuán)隊的綜合指導(dǎo)，最后學(xué)會管理病情。廣東省中醫(yī)院慢病管理團(tuán)隊就是這樣一個角色。CKD4期腎小球濾過率進(jìn)一步下降至15~30ml/min。隨著疾病的進(jìn)展，患者癥狀會開始顯現(xiàn)，常見疲勞、食欲下降、水腫等癥狀。上述對疾病的管理策略在此期仍然需要保持。除此之外，還需要開始了解和考慮將來選擇的透析方式，并在適當(dāng)?shù)臅r候建立透析通路。參閱血液透析、腹膜透析有什么不同CKD5期腎小球濾過率低至＜15ml/min。舊稱尿毒癥，通常癥狀比較突出，如虛弱、惡心嘔吐、口氣呈氨味、水腫、氣促、暈厥等。這個時期應(yīng)關(guān)注的是透析的時機(jī)。應(yīng)密切復(fù)診、復(fù)查，飲食上注意避免高鉀食物，監(jiān)測尿量、血壓，咨詢醫(yī)生每日攝入液體的建議，盡量避免出現(xiàn)心力衰竭、高鉀血癥、酸中毒等急癥導(dǎo)致需要緊急進(jìn)入透析?？v覽CKD的全程，我們會發(fā)現(xiàn)：腎病的癥狀不典型、出現(xiàn)晚，不能看癥狀來判斷病情，而應(yīng)該重視早期篩查、定期復(fù)查。腎友們應(yīng)該了解自己的病情所處的階段，擺正心態(tài)，用科學(xué)的方法應(yīng)對，才能持續(xù)保持良好的狀態(tài)。文：吳禹池出診信息：星期五上午廣東省中醫(yī)院大德路研修樓8樓慢病門診星期五下午康合上醫(yī)門診部（廣州市越秀區(qū)東華南路19號）點(diǎn)擊→掛號指引

主要有:慢性腎病(肌酐清除率＜60ml/min)、糖尿病、脫水、利尿劑的使用、高齡、充血性心衰、高血壓、血容量不足、心室射血分?jǐn)?shù)低于40%。糖尿病合并慢性腎功能不全的患者風(fēng)險最高。其他包括化療、氨基糖苷類或非甾體類藥物的使用、高尿酸血癥及影響腎臟血流動力學(xué)的疾病(如終末期肝病、腎病綜合征)、副蛋白血癥綜合征(如多發(fā)性骨髓瘤)、腎移植史、腎腫瘤、腎臟手術(shù)或孤立腎。

腎性系統(tǒng)性纖維癥(NSF)是指皮膚、皮下組織、肺、食管、心臟和骨骼肌肉的纖維化疾病。1997年，在沒有接觸過含釓造影劑的透析患者中曾有NSF的報道。以往，此類疾病被稱為腎源性纖維性皮膚病。2006年，有報道指出，晚期腎臟疾病患者與含釓類造影劑密切相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，釓類造影劑的使用是誘發(fā)NSF的一個必要因素。NSF的發(fā)病時間在2天到3個月，罕見數(shù)年后發(fā)病的案例。急性腎損傷患者中有12～20%被確診為NSF。慢性腎疾病患者行含釓類造影劑的MRI后誘發(fā)NSF的可能性為1%-7%。最初的癥狀通常是皮膚增厚和(或)瘙癢，遠(yuǎn)端肢體的亞急性腫脹，隨后是嚴(yán)重的皮膚硬化表現(xiàn)。癥狀和體征可能迅速進(jìn)展，一些患者在接觸造影劑后數(shù)天內(nèi)發(fā)生攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，最后甚至出現(xiàn)器官損傷，當(dāng)引起內(nèi)臟器官受損時可能也會導(dǎo)致患者猝死。推薦劑量下應(yīng)用于MRI增強(qiáng)的含釓類造影劑不具有腎毒性。嚴(yán)重腎功能不全患者發(fā)生NSF的風(fēng)險高。據(jù)研究表明:GFR＞60ml/(min.1.73㎡)的患者似乎并沒有發(fā)展成為NSF的風(fēng)險;GFR＞30ml/(min.1.73㎡)的慢性腎臟疾病患者，使用0.1mmol/kg或者更少劑量的以釓為主要成分造影劑(GBCM)誘發(fā)NSF的風(fēng)險極低，甚至沒有任何風(fēng)險。GFR＜15ml/(min.1.73㎡)的患者NSF的風(fēng)險最大，這些患者在接受GBCM的增強(qiáng)MRI后有1-7%發(fā)展成為NSF，而GFR更高一些的患者發(fā)病率要低的多。

當(dāng)前，增強(qiáng)CT的應(yīng)用非常普遍，行增強(qiáng)CT時一般需要使用造影劑。在做增強(qiáng)CT時，當(dāng)給予碘化造影劑后，有的患者肌酐突然會升高，有的患者甚至血肌酐會升高非常多，這個問題對患者和大夫來說是很大的困擾，那么這是什么情況呢？這里我們提到一個概念，叫做造影劑相關(guān)性腎病(CIN):在給予碘化造影劑后48小時內(nèi)發(fā)生下列情況之一，即可診斷。1.血肌酐升高，超過(26.5μmol/L)0.3mg/dl2.造影劑注射6h后，血肌酐從基線值增加50%以上或尿量＜0.5ml/(kg.h)。目前認(rèn)為造成這種情況的原因與腎小管毒性、腎小管阻塞及血管收縮引起的腎缺血等綜合因素有關(guān)。據(jù)估計，造影劑相關(guān)性腎病的發(fā)生率為2%～5%，其中約25%患者會持續(xù)存在腎功能不全。一般情況下，腎功能損害持續(xù)3-5天，肌酐水平通常在10-14天恢復(fù)至基線。預(yù)防措施:水合作用是預(yù)防造影劑相關(guān)性腎損傷的重要措施。圍術(shù)期在造影劑輸注前的12h至輸注后12h，以100ml/h的速度靜點(diǎn)生理鹽水(總量約2400ml)，可降低靜脈應(yīng)用造影劑后CIN的發(fā)生率。呋塞米可增加造影劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險。

慢性腎臟病發(fā)展至中晚期常伴有繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)使用藥物治療無效時，目前常采用甲狀旁腺切除術(shù)，97%的甲狀旁腺切除術(shù)的患者因為術(shù)后PTH驟降，骨骼快速攝鈣引起“鈣饑餓”，會發(fā)生一定程度的低鈣血鈣，有1/3至1/2的患者會出現(xiàn)低鈣血癥癥狀。低鈣血癥患者主要表現(xiàn)有口唇或四肢末梢麻木感或疼痛，四肢及面部肌肉痙攣,腹肌痙攣致腹痛、腸肌痙攣致腹瀉，甚至喉肌痙攣致喘憋、窒息、心律失常，危及生命，需要引起高度重視。那如何防治甲狀旁腺術(shù)后的低鈣血癥呢？首先低鈣血癥（血清總鈣低于2.2mmol/L(8.8mg/dl)）主要發(fā)生在術(shù)后第一天至1周，術(shù)后18h內(nèi)是最容易出現(xiàn)“鈣饑餓”的時期，因此術(shù)后要及時監(jiān)測血鈣，特別注意有無出現(xiàn)上述低鈣血癥癥狀。具體補(bǔ)鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結(jié)合口服等方法。一般建議患者在術(shù)前3天到1周內(nèi)積極鈣替代治療,包括適量補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇，有助于術(shù)后平穩(wěn)控制血鈣水平，減少靜脈補(bǔ)鈣劑量?；颊呒谞钆韵傩g(shù)后血清鈣下降超過術(shù)前10%應(yīng)開始積極靜脈補(bǔ)鈣。術(shù)后低鈣血癥患者補(bǔ)鈣原則為:(1)術(shù)后當(dāng)天及1周內(nèi)每日至少一次監(jiān)測血清鈣、磷，當(dāng)血清鈣<1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予90mg元素鈣靜脈推注，并以90mg/h的速度靜脈點(diǎn)滴維持,保持血清鈣正常（每支葡萄糖酸鈣含90mg元素鈣），每日可以補(bǔ)充9支葡萄糖酸鈣，甚至更多。(2)血清鈣在1.8至2.1mmol/L，每天補(bǔ)充元素鈣1至2g（碳酸鈣1.5g，每天三次，兩餐間口服）+活性維生素D（骨化三醇或阿法骨化醇，0.5至1μg每天三次，最大量可達(dá)4μg/d）；(3)血清鈣>2.1mmol/L，可逐漸減量活性維生素D和鈣劑；(4)血清鈣>2.6mmol/L，鈣劑/活性維生素D減半量或停用。當(dāng)術(shù)后血清全段甲狀旁腺激素水平（iPTH）<60pg/ml時，為防止進(jìn)一步抑制PTH分泌,選擇先減活性維生素D再減鈣劑。值得注意的是，根據(jù)術(shù)后血清鈣水平靜脈或口服補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D是必要的,也要注意糾正術(shù)后和低血鈣常常伴隨的低磷血癥,應(yīng)該注意教育患者開放飲食,加強(qiáng)飲食鈣磷的補(bǔ)充。湯日寧主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；宋凱云，住院醫(yī)師，碩士研究生