1.喝夠水。充足的水分?jǐn)z入，能夠促進(jìn)人體的代謝，有助于腎臟及時(shí)將毒素排出，而且還能預(yù)防腎結(jié)石等疾病。2.勿憋尿。經(jīng)常憋尿或者憋尿時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加膀胱內(nèi)的壓力，導(dǎo)致膀胱壓力反射紊亂，還可能誘發(fā)腎盂腎炎等腎臟損傷。3.睡好覺。充足的睡眠能夠讓腎臟得到一定的休息，減少腎臟的損傷，因此養(yǎng)成好的作息習(xí)慣很重要。4.管住嘴。飲食上要保證營(yíng)養(yǎng)均衡全面，避免攝入過多的高蛋白食物以及過咸的食物。由于現(xiàn)代社會(huì)尿毒癥高發(fā)，而且逐漸盯上了年輕人，多數(shù)與人們不健康的生活習(xí)慣有關(guān)，像高糖食物、高鹽食物、高磷食物等盡量要少吃，平常要多喝水、不憋尿、管住嘴、睡好覺，并且做好定期的體檢篩查。

日常吃的一些食物，很可能會(huì)損害腎臟，加速尿毒癥的進(jìn)程，最好要少吃。1、喜歡高糖食物。相比較寡淡無(wú)味的白開水，很多年輕人更偏愛各種好喝的飲料，可是多數(shù)飲料中糖分含量高，會(huì)導(dǎo)致腎臟的代謝負(fù)擔(dān)加重，甚至加速尿毒癥進(jìn)程，因此最好少吃高糖食物。2、常吃高鹽食物。高鹽食物的攝入，會(huì)導(dǎo)致人體的鈉離子超標(biāo)，引發(fā)高血壓，還可能增加腎臟的負(fù)擔(dān)，造成腎臟的損傷，而且高血壓和腎臟損傷之間還存在惡性循環(huán)。3、喜吃磷含量高的食物。進(jìn)入人體的磷元素，也需要經(jīng)由腎小球的過濾，攝入過多的高磷食物，會(huì)導(dǎo)致腎臟的負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)腎臟損傷。

有些人由于出現(xiàn)了某些癥狀，被醫(yī)生建議做一個(gè)腎活檢。但一聽到“活檢”這個(gè)詞，還是在腎臟，很多人就開始打退堂鼓：腎活檢聽起來就很可怕，肯定會(huì)給身體帶來?yè)p傷。今天我們就一起來看看，“腎活檢”是不是真的像很多人想的那樣那么可怕。腎活檢是什么？腎活檢全稱為腎穿刺活檢術(shù)，就是在局部麻醉后，用細(xì)針穿刺取少量腎臟組織，切片染色，在顯微鏡下觀察，明確腎臟病理分型的過程。腎活檢是明確診斷腎臟疾病最準(zhǔn)確，也是最常用的檢查手段。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是目前采用最為廣泛的腎活檢技術(shù)。腎活檢有什么用？由于腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。為了明確腎臟病的病理，并根據(jù)病理制定下一步治療方案，就需要做腎穿刺活檢術(shù)，這是腎臟病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。很多腎臟疾病都需要做腎活檢來明確診斷，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后：1.原發(fā)性腎病綜合征：中老年腎病綜合征，或合并血尿、高血壓、腎功能損傷的腎病綜合征。2.急性腎衰竭：臨床上原因不明確，無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡早性腎穿刺。3.急進(jìn)性腎炎綜合征：病因多樣，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，預(yù)后較差，因此均應(yīng)明確病理診斷后制定治療方案。4.不典型的急性腎小球腎炎：腎功能急劇惡化，臨床上表現(xiàn)類似急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺明確診斷，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。5.血尿患者經(jīng)過各種檢查排除了非腎小球性血尿后，未能確立診斷時(shí)，可考慮做腎活檢。6.單純蛋白尿持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而無(wú)任何癥狀時(shí)，也可以采用腎活檢明確其病理類型。7.狼瘡性腎炎、腎性高血壓、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭不明原因也可以通過腎活檢幫助診斷。腎活檢會(huì)對(duì)人體造成損傷嗎？腎活檢是一項(xiàng)快速、微創(chuàng)、相對(duì)安全的臨床操作。但作為一種有創(chuàng)檢查，腎活檢也確實(shí)會(huì)對(duì)人體造成一定損傷。1.血尿。幾乎所有進(jìn)行腎穿刺的患者都會(huì)出現(xiàn)血尿，但大多情況下只是鏡下血尿，即只有通過顯微鏡才能看到的血尿，只有不到5%可能出現(xiàn)肉眼能看到的血尿。腎活檢后的血尿多發(fā)生在活檢術(shù)后第1次排尿時(shí)，之后會(huì)逐漸減輕，多數(shù)在數(shù)日內(nèi)自行消失。2.腎周血腫。比較常見。即穿刺后腎臟出血，一部分通過尿液排出，一部分則積聚在腎臟周圍。絕大部分都是小血腫，可以自行吸收，不需要任何處理。較大的血腫發(fā)生率不高，往往在三個(gè)月內(nèi)自行吸收。3.動(dòng)靜脈瘺。比較少見。即腎穿刺時(shí)，由于人為損傷，打通了動(dòng)脈和靜脈之間的天然“隔閡”，于是形成了“瘺”，動(dòng)脈血直接通過瘺道進(jìn)入了靜脈。大多數(shù)動(dòng)靜脈瘺都可以自行閉合修復(fù)，極少數(shù)需要通過動(dòng)脈栓塞治療。4.感染。比較少見。作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，腎活檢有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。但由于目前腎活檢技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，醫(yī)院消毒措施也非常到位，感染風(fēng)險(xiǎn)是非常低的。所有患者都可以做腎活檢嗎？當(dāng)然不是，作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，腎活檢有它的禁忌癥：明顯出血傾向；重度高血壓；精神病或不配合操作者；孤立腎；體位不良；腎臟感染；腎臟腫瘤等。除此之外，有活動(dòng)性腎盂腎炎、腎盂積水或積膿、重度腹水、心功能衰竭、妊娠或年邁等情況的患者也要謹(jǐn)慎進(jìn)行腎活檢?？偠灾?，腎活檢目前已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟且安全的檢查項(xiàng)目，可以為疾病的診斷、治療以及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。所以，被醫(yī)生建議做腎活檢的朋友，千萬(wàn)不要因?yàn)楹ε露芙^檢查，腎活檢真的沒有你想象中那么可怕！

可以的。各種醋的鹽含量都不算太高，是腎友較理想的調(diào)味品。其中陳醋含鹽量最高，100ml陳醋大約含2g鹽（400mg鈉≈1g鹽），但這是100g醋的含量表（100g醋約100ml），咱們一下吃不了100ml那么多，咱們通常一餐如果吃10ml左右陳醋的話，相當(dāng)于0.2g左右鹽，很少。清淡飲食不習(xí)慣的腎友，不妨選擇醋來開胃。10ml醋的含鉀、磷量也不算多，可以接受，不用擔(dān)心。注意以下成分是100g食物的營(yíng)養(yǎng)成分含量，以實(shí)際攝入量計(jì)算▽而且，也有研究發(fā)現(xiàn)，餐前餐中適量吃些醋，能有益于降低餐后血糖和胰島素反應(yīng)，對(duì)控血糖也有一定輔助作用。綜上，醋是腎友不錯(cuò)的調(diào)料選擇。

一、流行病學(xué)、病因、病理學(xué)腎單位衰弱癥（nephronophthisis，NPHP）是一種常染色體隱性遺傳疾病，在美國(guó)其發(fā)病率約為1：100000。盡管非常罕見，但NPHP是導(dǎo)致兒童期終末期腎病主要的遺傳性腎病之一，在歐洲這一比例可高達(dá)10%~15%。目前在國(guó)內(nèi)關(guān)于該病例存在零星報(bào)道。該病具有基因異質(zhì)性特點(diǎn)?；颊叽嬖诶w毛蛋白編碼基因的突變，這此蛋白在原纖毛、基體和中心體里表達(dá)。目前發(fā)現(xiàn)超過25種纖毛蛋白編碼基因。NPHP1基因突變最常見，約見于20%的病例。病理大體標(biāo)本上，腎臟正常大小或小于正常，在腎臟皮髓交界處存在多發(fā)性囊腫。組織學(xué)上，早期病變包括腎小管基底膜增厚或中斷、不成比例的腎間質(zhì)纖維化和腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、皮髓交界處囊腫和腎小管萎縮。晚期病變表現(xiàn)為腎小管基底膜增厚和萎縮并存、遠(yuǎn)端腎小管囊狀擴(kuò)張、腎小球萎縮以及腎小球旁嚴(yán)重纖維化。二、診斷1、臨床表現(xiàn)NPHP患兒都終將進(jìn)入終末期腎病，據(jù)終末期腎病的中位發(fā)病年齡，將NPHP分為4種臨床亞型：嬰兒型、少年型、青年型、晚發(fā)型，其中少年型是NPHP的經(jīng)典類型，10歲內(nèi)發(fā)病，終末期腎病中位發(fā)病年齡為13歲。早期臨床癥狀和體征包括多飲多尿、尿濃縮功能障礙、遺尿，一般發(fā)生在4~6歲隨著疾病的進(jìn)展患兒將出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、貧血等癥狀夜間煩渴是其特征性的主訴。患者早期常無(wú)高血壓，也沒有水腫、尿路感染。20%的少年型NPHP患者存在腎外表現(xiàn)。2、輔助檢查少年型NPHP主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)來診斷，分子遺傳學(xué)分析是目前診斷少年型NPHP的唯一方法，可為患者和家屬提供明確的診斷。腎活檢在NPHP診斷中的作用是有爭(zhēng)議的，僅限于與其他腎臟囊性疾病鑒別診斷中使用。在腎臟超聲檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)少年型NPHP患者腎臟比同齡人正常腎臟小。如果囊腫足夠大，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)囊腫，但是疾病早期，囊腫很難被發(fā)現(xiàn)。三、治療目前為止對(duì)于NPHP，主要采取支持治療，控制并發(fā)癥，減緩疾病的進(jìn)程。腎移植是少年型NPHP引起的腎衰竭的首選治療方法，因?yàn)樵摷膊≡谝浦参镏胁粫?huì)復(fù)發(fā)。

慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）原創(chuàng)?中華腎臟病雜志?中華腎臟病雜志編輯部?2022-05-2107:00?發(fā)表于廣東上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組通信作者：梅長(zhǎng)林，海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟病科，上海200003，Email：chlmei1954@126.com【摘要】慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）已成為全球性的公共衛(wèi)生問題?！澳I臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，KDOQI）”和“改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）”工作組先后制定了CKD臨床實(shí)踐指南。為提高我國(guó)CKD防治水平，在參考國(guó)外指南基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)特點(diǎn)，我們組織上海市腎臟病專家制定了《CKD篩查診斷及防治指南》，并于2017年發(fā)表。該指南對(duì)各級(jí)全科醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師均有參考價(jià)值，有力推動(dòng)了對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)和提高了對(duì)CKD的管理水平。近年來CKD研究又取得了很多重大進(jìn)展，基于臨床證據(jù)的積累及各種新藥的問世，上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組對(duì)2017年版《CKD篩查診斷及防治指南》進(jìn)行了更新和修訂，內(nèi)容主要包括CKD篩查的對(duì)象和方式、進(jìn)展的評(píng)估及防治等方面?！娟P(guān)鍵詞】?慢性腎臟病；篩查；診斷；治療；指南基金項(xiàng)目：上海市臨床重點(diǎn)?？苹穑╯hslczdzk02503）DOI：10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067本文引用：上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組.?慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）[J].中華腎臟病雜志,2022,38(5):453-464.?DOI:?10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067.ExpertGrouponKidneyClinicalQualityControlCenterinShanghai.?Guidelinesforearlyscreening,diagnosis,preventionandtreatmentofchronickidneydisease(2022Edition)?[J].ChineseJournalofNephrology,?2022,?38(5):453-464.?DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20210819-00067.前言慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病之外，又一嚴(yán)重危害人類健康的疾病。近年來CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%[1]，我國(guó)橫斷面流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%[2]。隨著我國(guó)人口老齡化和糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率逐年增高，CKD發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升之勢(shì)[3]。為了喚起民眾和政府對(duì)CKD的重視，便于業(yè)界學(xué)術(shù)交流，美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NationalKidneyFoundation,NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcome?QualityInitiative,KDOQI）工作組”于2002年制定了CKD定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。2005年“改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）”對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)修改后在世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用[5]，并于2012年組織工作組制定CKD臨床實(shí)踐指南[6]。2020年后KDIGO為更新和補(bǔ)充2012版CKD臨床實(shí)踐指南，又進(jìn)一步制定了CKD早期診斷與干預(yù)共識(shí)[7]、CKD糖尿病管理臨床實(shí)踐指南[8]及CKD血壓管理指南[9]。為滿足我國(guó)腎臟病領(lǐng)域?qū)I(yè)人員，特別是廣大基層醫(yī)務(wù)工作者提高CKD防治水平的迫切需要，2015年上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)“上海地區(qū)CKD早發(fā)現(xiàn)和診療體系建設(shè)與示范”作為第四輪加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃而立項(xiàng)。項(xiàng)目組牽頭組織上海市腎臟病專家制定了《CKD篩查診斷及防治指南》，并于2017年發(fā)表[3]，該指南的問世極大地推動(dòng)了我國(guó)對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)CKD的管理水平。近年來CKD研究又取得了很多重大進(jìn)展，隨著臨床證據(jù)的積累及各種新藥的問世，2017版《CKD篩查診斷及防治指南》有必要進(jìn)行修訂。為此，我們邀請(qǐng)上海市腎臟病專家修訂和更新《CKD篩查診斷及防治指南》。修訂和更新的主要內(nèi)容包括CKD篩查的對(duì)象和方式、CKD進(jìn)展評(píng)估及防治（包括營(yíng)養(yǎng)治療，蛋白尿、高血壓、高血糖的控制，中醫(yī)中藥的治療）、CKD并發(fā)癥的防治（包括貧血、心血管疾病、慢性腎臟病-礦物質(zhì)-骨代謝異常、高鉀血癥、同型半胱氨酸血癥），并增加了CKD篩查模式和CKD進(jìn)展至終末期腎病（end-stagekidneydisease，ESKD）風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。本臨床實(shí)踐指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推薦程度分為強(qiáng)推薦（Ⅰ）和弱推薦（Ⅱ）兩種，證據(jù)質(zhì)量分為高（a）、中（b）、低（c）三級(jí)（表1），如（Ⅰc）代表：“強(qiáng)推薦”，證據(jù)質(zhì)量為“低”；標(biāo)識(shí)在句號(hào)內(nèi)的表示該句子的推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量，標(biāo)識(shí)在句號(hào)外的表示該段落的推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量。診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)一、CKD定義腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月[6]。（Ⅰc）二、CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)表2中任意一項(xiàng)指標(biāo)，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，即可診斷CKD[6]。（Ⅰc）三、CKD分期基于估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），CKD分為5期[6]，見表3。（Ⅰc）四、CKD危險(xiǎn)分層CKD不良預(yù)后的影響因素包括：（1）CKD病因；（2）CKD分期；（3）白蛋白尿分級(jí)；（4）其他危險(xiǎn)因素和合并癥[6]。根據(jù)CKD分期和白蛋白尿分級(jí)進(jìn)行CKD危險(xiǎn)分層，分為1級(jí)（低危）、2級(jí)（中危）、3級(jí)（高危）和4級(jí)（極高危）[6]，見表4。（Ⅰc）CKD篩查一、篩查的意義CKD往往起病隱匿，患者長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀階段，疾病知曉率低。當(dāng)疾病發(fā)展至G3期時(shí)，患者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展至ESKD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[10]；CKD如能得到早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)，所以篩查CKD意義重大。二、對(duì)象和方式無(wú)論有無(wú)危險(xiǎn)因素都要進(jìn)行篩查。每年成人體檢時(shí)建議檢測(cè)一次尿白蛋白肌酐比值（UACR）和血清肌酐。（Ⅱc）對(duì)于CKD高風(fēng)險(xiǎn)人群，如腎臟病家族史、糖尿病、高血壓、心血管疾病、高尿酸血癥、高齡（＞65歲）、肥胖，以及罹患可能繼發(fā)CKD的疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎）、長(zhǎng)期服用可能造成腎損害的藥物、有急性腎損傷病史等，應(yīng)開展一級(jí)預(yù)防，每半年開展一次CKD防治知識(shí)宣教，每年至少進(jìn)行一次UACR和血清肌酐的檢測(cè)，根據(jù)血肌酐值應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作（CKD-EPI）公式估算GFR[6，11-13]（Ⅰb）。對(duì)于高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉含量低及肝功能障礙者，以血肌酐估算GFR對(duì)于CKD的診斷和分期不夠準(zhǔn)確，建議加測(cè)胱抑素C，并根據(jù)血肌酐和胱抑素C值應(yīng)用CKD-EPI公式估算GFR[14-15]（Ⅰa）。CKD進(jìn)展評(píng)估及防治一、CKD進(jìn)展評(píng)估1.GFR降低：CKD分期改變，eGFR較基線值下降≥25%[6]。（Ⅱc）2.CKD快速進(jìn)展：eGFR下降速率持續(xù)大于每年5ml·min-1·(1.73m2)-1[6]。（Ⅱc）建議CKD患者每年至少檢測(cè)一次eGFR和UACR，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果影響治療方案時(shí)，頻率應(yīng)適當(dāng)增加[6]，見表5。（Ⅰc）二、利用模型預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)建立理想的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可預(yù)測(cè)CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，有助于制定篩查和監(jiān)測(cè)頻率，但目前尚缺乏公認(rèn)有效的模型?，F(xiàn)有模型對(duì)于非糖尿病患者納入包括年齡、性別、種族、低eGFR水平、心血管疾病史、吸煙史、高血壓、體重指數(shù)（BMI）和UACR水平等參數(shù)預(yù)測(cè)5年CKD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]；對(duì)于糖尿病患者，還包括糖尿病藥物、糖化血紅蛋白水平和兩者之間的相互關(guān)系預(yù)測(cè)5年CKD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]（Ⅱb）。三、CKD進(jìn)展防治（一）調(diào)整生活方式1.體育鍛煉：推薦CKD患者在醫(yī)師指導(dǎo)下參加能夠耐受的體育鍛煉（每周至少5次，每次30min）[8-9]。（Ⅰc）2.保持健康體重：維持BMI18.5~24.0kg/m2?[17]。（Ⅰc）3.戒煙[6]。（Ⅰc）4.其他：規(guī)律作息，避免疲勞；防止呼吸道感染的發(fā)生；放松心情，避免情緒緊張[6]。（Ⅰc）（二）營(yíng)養(yǎng)治療1.蛋白質(zhì)及熱量攝入：對(duì)于非糖尿病CKDG1、G2期患者,原則上宜減少攝入蛋白質(zhì)，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g·kg-1·d-1,以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)者，控制蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8g·kg-1·d-1?[18]；從G3期起開始低蛋白飲食治療,推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.6g·kg-1·d-1[18-19]（Ⅰb）。實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入應(yīng)維持在30~35kcal·kg-1·d-1,60歲以上患者活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至30kcal·kg-1·d-1[18]（Ⅱc）。對(duì)于糖尿病CKDG1、G2期患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8g·kg-1·d-1,G3至G5期推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8g·kg-1·d-1,必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α酮酸[18,20]（Ⅰc）。實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，患者的熱量攝入應(yīng)基本與非糖尿病CKD患者相似，但對(duì)于肥胖的2型糖尿病CKD患者需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250~500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重[21]（Ⅱc）。2.鹽攝入：成人CKD患者鈉攝入量＜90mmol/d（氯化鈉5g/d）[22-23]。（Ⅰb）3.其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入：鼓勵(lì)CKD患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度及鈣、磷、鉀、蛋白質(zhì)、嘌呤攝入量方面的健康教育。推薦飲食方案時(shí)，應(yīng)考慮到文化差異、食物是否耐受、是否容易獲得、烹飪技巧、并發(fā)癥和成本等。（Ⅰc）（三）控制蛋白尿1.定義：每日尿蛋白量＞150mg或UACR＞30mg/g稱為蛋白尿[6]。UACR在30~300mg/g之間稱為微量白蛋白尿,＞300mg/g稱為大量白蛋白尿。測(cè)定尿中蛋白質(zhì)或白蛋白有多種方法和表達(dá)方式，它們之間的換算和臨床意義見表6。由于測(cè)定UACR方法準(zhǔn)確，重復(fù)性好，故推薦以UACR作為CKD篩查和隨訪的指標(biāo)（Ⅱc）。2.危害：過多的白蛋白等蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收，可損傷腎小球?yàn)V過膜和腎小管細(xì)胞，促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。3.控制目標(biāo)：糖尿病CKD患者尿蛋白控制目標(biāo)應(yīng)為UACR＜30mg/g，非糖尿病CKD患者尿蛋白控制目標(biāo)為UACR＜300mg/g[6]。（Ⅱc）4.控制措施：（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（renin-angiotensin-aldosteronesysteminhibitor,RAASi）:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA）具有降壓及獨(dú)立于降壓外的腎臟保護(hù)作用[24]。UACR在30~300mg/g的糖尿病患者推薦使用ACEI、ARB或MRA[24]；UACR＞300mg/g時(shí)，無(wú)論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或ARB[24]（Ⅰb）。目前不推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB延緩CKD的進(jìn)展[24]（Ⅰa）。在應(yīng)用RAASi時(shí)需注意：①避免用于兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者[25]；②eGFR＜45ml·min-1·(1.73m2)-1?者宜從小劑量開始[26]；③初始應(yīng)用或加量時(shí)，應(yīng)在1~2周監(jiān)測(cè)GFR和血清鉀濃度，若血肌酐較基線值上升幅度＜30%，可繼續(xù)使用[27]；若超過基線水平30%，應(yīng)及時(shí)停藥并尋找原因[27]；血清鉀高時(shí)加用利尿劑或口服降鉀劑[28]；（4）eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定需要停藥[29]（Ⅰc）。（2）糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，如膜性腎病或狼瘡腎炎，其發(fā)病機(jī)制主要由免疫反應(yīng)異常所介導(dǎo)，需要使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑治療以達(dá)到蛋白尿持續(xù)緩解，常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、來氟米特等。近年來，生物制劑如利妥昔單抗、貝利尤單抗等逐漸用于治療多種免疫性腎小球疾病[30-31]。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)病理類型和蛋白尿程度，并結(jié)合患者性別、年齡、體重、生育要求、有無(wú)相關(guān)藥物使用禁忌證及個(gè)人意愿等，個(gè)體化地制定治療方案，同時(shí)注意檢測(cè)和防治相關(guān)藥物的不良反應(yīng)（Ⅱc）。（四）控制高血壓1.定義：在未使用降壓藥物情況下，診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓[32]。診室血壓雖是診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，但可能存在“白大衣高血壓”，動(dòng)態(tài)血壓和家測(cè)血壓測(cè)量可作為診室血壓的補(bǔ)充，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表7[33]。2.標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)定方法：測(cè)量前30min內(nèi)患者不吸煙、不喝咖啡、不進(jìn)食、不運(yùn)動(dòng)；測(cè)血壓房間要安靜，溫度舒適；測(cè)量前休息3~5min，測(cè)量時(shí)或測(cè)量間歇時(shí)不說話。診室血壓每次就診時(shí)連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔1min，計(jì)算后2次測(cè)量的平均值。如果第1次測(cè)量血壓值＜130/85mmHg，則不需要再進(jìn)行測(cè)量。3.危害：高血壓是CKD常見并發(fā)癥，其本身可導(dǎo)致腎損害，也可促進(jìn)CKD進(jìn)展，還能引起心、腦及周圍血管等靶器官損害，更使CKD患者預(yù)后不良[34]。4.控制目標(biāo)：無(wú)論是否合并糖尿病，UACR≤30mg/g時(shí)，維持血壓≤140/90mmHg[6]；UACR＞30mg/g時(shí)，控制血壓≤130/80mmHg[6，33]。（Ⅰb）5.控制措施：應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選用降壓藥物，做到個(gè)體化治療。無(wú)蛋白尿CKD高血壓患者可選擇ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker,CCB）等[35]；有蛋白尿CKD高血壓患者首選ACEI或ARB；為提高高血壓達(dá)標(biāo)率，推薦使用單片復(fù)方制劑或組合制劑[如纈沙坦氨氯地平、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）[36-38]；嚴(yán)重高血壓者可選擇3種或3種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療[39]（Ⅰb）。老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥等情況，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、體位性低血壓等[24]。（五）控制高血糖1.定義：糖尿病診斷依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2010年指南[40]?推薦標(biāo)準(zhǔn)：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③在口服糖耐量試驗(yàn)中，口服75g葡萄糖2h后血糖≥11.1mmol/L；④在有典型高血糖癥狀或高血糖危象的患者中，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。糖尿病腎臟疾病（diabetickidneydisease,DKD）過去稱為糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN），指由糖尿病引起的CKD，主要指標(biāo)包括eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1?和（或）UACR高于30mg/g持續(xù)超過3個(gè)月[41]。合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷：確診為1型糖尿病的DKD患者常合并視網(wǎng)膜病變，但視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病DKD患者的必備條件，部分2型糖尿病患者可在起病時(shí)即出現(xiàn)腎病，但不伴有視網(wǎng)膜病變[42-43]。2.危害：DKD是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，無(wú)論是1型還是2型糖尿病，25%~40%患者可出現(xiàn)腎臟受累[3]。2型糖尿病患者中，5%在確診時(shí)就已出現(xiàn)腎損害[6]。高血糖造成的腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化及代謝異常是腎損害的病理基礎(chǔ)。3.控制目標(biāo)：HbA1c目標(biāo)值為7.0%以下（Ⅰa）。糖尿病患病時(shí)間短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)心血管并發(fā)癥并能很好耐受治療者，可更加嚴(yán)格控制HbA1c（＜6.5%）；預(yù)期壽命較短、存在合并癥多或低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c目標(biāo)值可放寬至8.0%[7-8，43]（Ⅰc）。4.控制措施：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucosecotransporter2,SGLT2）抑制劑具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用[44-47]（Ⅰa）。另一類降糖藥胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1,GLP-1）受體激動(dòng)劑除了可顯著降低糖尿病患者心血管事件外，初步證據(jù)顯示可改善腎臟預(yù)后[44-48]（Ⅰb）。對(duì)于2型糖尿病合并CKD，當(dāng)eGFR≥45ml·min-1·(1.73m2)-1?時(shí)，推薦二甲雙胍聯(lián)合SGLT2抑制劑作為一線降糖方案[8]（Ⅰb）。當(dāng)血糖未能達(dá)標(biāo)或不宜使用SGLT2抑制劑時(shí)，建議加用GLP-1受體激動(dòng)劑[8]（Ⅰb）。當(dāng)eGFR30~44ml·min-1·(1.73m2)-1，二甲雙胍應(yīng)減量，并注意監(jiān)測(cè)eGFR變化；當(dāng)eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)，二甲雙胍和SGLT2抑制劑均不建議使用[8]（Ⅰb）。其他種類降糖藥物的選擇應(yīng)基于血糖控制情況、合并癥及藥物費(fèi)用等，注意根據(jù)eGFR水平調(diào)整降糖藥物的劑量和種類，以防止低血糖及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。DKD的早期由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加；當(dāng)進(jìn)展至G3b至G5期時(shí)，腎臟對(duì)胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降[8]。降血糖藥物的調(diào)整見表8。（六）控制血脂異常1.定義：血脂異常指血漿中脂類的質(zhì)和量異常，通常指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在內(nèi)的各種血脂異常[3]。2.危害：血脂異常是促進(jìn)CKD進(jìn)展的重要因素，也是介導(dǎo)CKD患者心腦血管病變、腎動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險(xiǎn)因素。升高的血脂成分和異常的脂質(zhì)組分如氧化低密度脂蛋白、糖化低密度脂蛋白可損傷腎小球固有細(xì)胞和腎小管?間質(zhì)組織，促使細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化[3]。3.控制目標(biāo)：根據(jù)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CKD分期，患者年齡，是否透析，有無(wú)腎移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）而不是根據(jù)血漿膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol,LDL-C）的水平來確定治療措施[3]。有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。╝theroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）史或eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1?等極高危患者的LDL-C水平應(yīng)＜1.8mmol/L，其他患者LDL-C水平應(yīng)＜2.6mmol/L[3]（Ⅰa）。4.控制措施：他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布適用于50歲以上的CKD未透析（G1至G5期）患者、成人腎移植和開始透析時(shí)已經(jīng)使用這類藥物的患者[3]（Ⅰa）。對(duì)18~49歲、未透析未腎移植患者，他汀類適用于有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上因素的患者：冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于10%[3]（Ⅰb）。部分他汀類藥物需要注意根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（Ⅰa）。建議高三酰甘油血癥患者改變生活方式，包括飲食和運(yùn)動(dòng)等[49]（Ⅰc）。（七）控制高尿酸血癥1.定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L，稱為高尿酸血癥[50]。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血癥分為尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型和混合型三種[3]。2.危害：高尿酸血癥是心血管事件的危險(xiǎn)因素，也是腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起急性腎損傷（急性尿酸性腎?。KD（慢性尿酸鹽腎?。┘澳蛩嵝阅I石癥，并加速CKD的進(jìn)展[51]。而腎功能下降又使得痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[52]。3.控制目標(biāo)：尿酸鹽腎病患者，血尿酸控制目標(biāo)為＜360μmol/L[50]；對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸控制目標(biāo)為＞300μmol/L，但血尿酸不應(yīng)＜180μmol/L[50]（Ⅰb）。CKD繼發(fā)高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸＞480μmol/L時(shí)應(yīng)干預(yù)治療[50]（Ⅱc）。4.控制措施：低嘌呤飲食，尿量正常者多飲水，適當(dāng)堿化尿液，避免長(zhǎng)期使用可能引起尿酸升高的藥物（噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等）[50]（Ⅰb）。降低尿酸的藥物包括抑制尿酸合成的藥物（別嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆、丙磺舒等），根據(jù)患者高尿酸血癥的分型及eGFR水平選擇藥物、調(diào)整用量：別嘌醇在G3期應(yīng)減量，在G5期禁用[50];非布司他在輕中度腎功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量[50];當(dāng)eGFR＜20ml·min-1·(1.73m2)-1?時(shí)應(yīng)避免使用苯溴馬隆[50]（Ⅰb）。CKD繼發(fā)高尿酸血癥患者應(yīng)積極治療CKD，降尿酸治療是否可延緩CKD病情進(jìn)展尚存爭(zhēng)議[6]。（八）謹(jǐn)慎用藥注意應(yīng)根據(jù)eGFR水平調(diào)整CKD患者的用藥劑量,見表9。eGFR＜45ml·min-1·(1.73m2)-1?患者在一些藥物誘導(dǎo)下發(fā)生急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，應(yīng)暫停或減量有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如RAASi、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、地高辛等[3]（Ⅰc）。CKD患者應(yīng)在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營(yíng)養(yǎng)品（Ⅱc）。eGFR＜45ml·min-1·(1.73m2)-1?患者行靜脈內(nèi)含碘對(duì)比劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則[3]：①避免使用高滲對(duì)比劑；②盡可能使用最低劑量；③檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；④檢查前、檢查中和檢查后充分水化；⑤檢查后48~96h測(cè)定eGFR（Ⅰb）。對(duì)于含釓造影劑，eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1患者不建議使用（Ⅰb）。（九）中醫(yī)中藥治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證論治為CKD提供了又一治療手段，雷公藤多苷、黃葵、黃芪、大黃等中藥及其復(fù)方制劑如尿毒清等已廣泛用于CKD的治療[53-56]（Ⅱb）。但某些中藥有腎毒性（如含有馬兜鈴酸的中藥），還有部分中藥長(zhǎng)期服用可致高鉀血癥，需引起重視（Ⅰb）。四、CKD并發(fā)癥的防治1.貧血：G1、G2期存在貧血癥狀時(shí)應(yīng)行貧血評(píng)估；G3a、G3b期，至少3個(gè)月評(píng)估1次；G4、G5期，至少2個(gè)月評(píng)估1次（Ⅱc）。多數(shù)CKD貧血患者需要使用紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulatingagents，ESAs）治療，開始治療4周后調(diào)整劑量，調(diào)整幅度在25%[57]（Ⅱc）。同時(shí)應(yīng)對(duì)鐵狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估（主要指標(biāo)包括鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）（Ⅰc）。對(duì)于成人非透析CKD貧血患者未給予鐵劑治療者，如轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤20%、鐵蛋白≤100μg/L，建議給予1~3個(gè)月口服鐵劑治療[58-60]（Ⅰb）。ESAs治療貧血過程中應(yīng)注意以下3點(diǎn)：①血紅蛋白水平低于100g/L的非透析CKD患者，建議根據(jù)其血紅蛋白下降程度、先前對(duì)鐵劑治療的反應(yīng)、ESAs治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血合并癥狀，決定是否開始ESAs治療[61]（Ⅰc）。②大多數(shù)CKD患者應(yīng)用ESAs時(shí)，血紅蛋白維持在110~120g/L，不宜超過130g/L（Ⅰa）。③不推薦將ESAs用于活動(dòng)性惡性腫瘤或近期有惡性腫瘤病史者[6]（Ⅱc）。近年來，低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（hypoxia-induciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor，HIF-PHI）作為新型治療腎性貧血的口服藥物，逐漸應(yīng)用于臨床[62-63]。其通過抑制脯氨酰羥化酶（prolylhydroxylase，PHD）活性，促進(jìn)紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）生成，改善患者血紅蛋白水平，且不受微炎癥狀態(tài)影響；增加機(jī)體對(duì)鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，減少鐵劑用量[64-65]。推薦根據(jù)體重設(shè)定HIF-PHI起始劑量，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者既往使用ESAs劑量以及基礎(chǔ)血紅蛋白水平、鐵代謝等多種因素進(jìn)行調(diào)整（Ⅰc）。非透析CKD貧血患者HIF-PHI起始劑量為50～70mg（體重≤60kg）或70~100mg（體重＞60kg），每周3次[57]；透析CKD貧血患者HIF-PHI起始劑量為70~100mg（體重≤60kg）或100~120mg（體重＞60kg），每周3次[57]。用藥期間每4周測(cè)定血紅蛋白一次，維持每月血紅蛋白增加10~20g/L，上調(diào)或下調(diào)25%藥物劑量直至血紅蛋白達(dá)到并維持在目標(biāo)值（Ⅱc）[57]。2.心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）：CKD患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增高，且兩者相互影響，合理管理CVD將延緩CKD進(jìn)展[6]。應(yīng)針對(duì)潛在的心臟疾病，采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施；存在動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于心血管獲益，應(yīng)給予抗血小板藥物治療[6]；不存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的CKD患者，血肌鈣蛋白也可升高，肌鈣蛋白用于診斷CKD患者ACS時(shí)需慎重[6]（Ⅰb）。CKD并發(fā)心力衰竭患者，在治療措施調(diào)整和（或）臨床癥狀惡化時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)eGFR、血清鉀濃度及血壓的監(jiān)測(cè)[6]；此外應(yīng)注意，腦鈉肽在G3a至G5期患者中診斷心力衰竭和評(píng)估容量負(fù)荷的可靠性相應(yīng)降低[6]（Ⅰb）。針對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），既往治療將ACEI/ARB聯(lián)用β受體阻滯劑作為治療基石[66]。ARNI因同時(shí)作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和腦啡肽酶[66]，對(duì)于能夠耐受ARB/ACEI治療的CKD伴HFrEF患者，建議使用ARNI替代ARB/ACEI進(jìn)一步控制心力衰竭癥狀、延緩心力衰竭進(jìn)展及降低死亡率[67-71]（Ⅰb）。注意應(yīng)避免ARNI與ACEI聯(lián)用，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)[66]。小劑量開始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量[66]。3.慢性腎臟病-礦物質(zhì)-骨代謝異常（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD）：礦物質(zhì)和骨代謝紊亂在CKD早期即可出現(xiàn)，并隨腎功能下降而進(jìn)展，稱為CKD-MBD[72]。CKD各期檢測(cè)血磷、鈣、堿性磷酸酶（ALP）、全段甲狀旁腺素（iPTH）和25-羥維生素D（25-OHD）的頻率見表10[72-73]（Ⅱc）。對(duì)于G3期患者，磷攝入量應(yīng)限制在800~1000mg/d[72]，若血磷水平仍高于目標(biāo)值，應(yīng)服用腸道磷結(jié)合劑（Ⅰb）。血鈣濃度應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)[72]（Ⅰb）。iPTH控制目標(biāo)水平尚不清楚，建議控制在正常值上限2~5倍內(nèi)[3]（Ⅱc）。4.酸中毒：當(dāng)CKD患者血HCO3-濃度＜22mmol/L時(shí)，應(yīng)口服碳酸氫鈉等堿制劑，使HCO3-濃度維持在正常水平[6]。（Ⅰb）5.高鉀血癥：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：CKD患者血清鉀濃度≥5.0mmol/L，診斷為高鉀血癥[74]。建議結(jié)合血鉀水平和心電圖等其他臨床資料，盡早啟動(dòng)降鉀治療。CKD患者高鉀血癥一旦發(fā)生，容易反復(fù)發(fā)作，需加強(qiáng)血鉀長(zhǎng)期管理。（2）治療：高鉀血癥患者宜低鉀飲食，調(diào)整RAASi用量，以及口服降鉀劑。根據(jù)患者殘留腎功能和尿量情況，酌情考慮使用排鉀利尿劑[57]。血鉀急性升高時(shí)，使用胰島素和葡萄糖治療[75-76]?；合并酸中毒，靜脈滴注碳酸氫鈉[75-76]?；藥物不能控制時(shí)，啟動(dòng)緊急透析治療[75-77]。（Ⅰb）常用口服降鉀劑見表11，包括聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣、環(huán)硅酸鋯鈉和Patiromer等。環(huán)硅酸鋯鈉可用于急性高鉀血癥降鉀治療，也可用于慢性高鉀血癥的長(zhǎng)期管理[76，78-79]。6.感染：CKD患者的感染風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3~4倍，防治感染可有效減少CKD腎功能急劇惡化的風(fēng)險(xiǎn)，延緩CKD進(jìn)展[80]。平時(shí)應(yīng)注意預(yù)防上呼吸道和泌尿道等部位感染，雖然CKD患者對(duì)疫苗反應(yīng)性有所降低，但亦可獲益，建議采用疫苗預(yù)防感染。除非有禁忌證，所有CKD成人宜每年接種流感疫苗；G4、G5期患者和肺炎高危人群（如腎病綜合征、糖尿病或接受免疫抑制劑治療者）應(yīng)接種多價(jià)肺炎疫苗，并在5年內(nèi)復(fù)種；G4、G5期患者應(yīng)接種乙肝疫苗[81-83]（Ⅰb）。注意在使用活疫苗之前應(yīng)充分評(píng)估患者的免疫狀態(tài)，遵守政府機(jī)構(gòu)的相關(guān)接種文件（Ⅱc）。7.同型半胱氨酸血癥（homocysteinemia）：同型半胱氨酸血癥是冠心病、卒中等CVD的重要危險(xiǎn)因素[84-85]。血清同型半胱氨酸正常值為5~15μmol/L，70%經(jīng)腎臟排泄。CKD患者尤其是ESKD患者血清同型半胱氨酸普遍升高，有研究顯示，ESKD患者同型半胱氨酸每增加10μmol/L，CVD發(fā)生率增加20%[86]。葉酸是糾正同型半胱氨酸血癥的常用藥物，可延緩CKD進(jìn)展，但能否降低CKD患者CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還存在爭(zhēng)議[87-88]（Ⅱc）。五、ESKD的替代治療（一）CKD進(jìn)展至ESKD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)KFRE模型介紹、風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算網(wǎng)址：https://kidneyfailurerisk.com/。（二）透析時(shí)機(jī)1.一般指征：有尿毒癥臨床表現(xiàn)和體征，eGFR下降至5~8ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)應(yīng)開始透析治療[89-90]。（Ⅰc）2.緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高鉀血癥：血鉀＞6.5mmol/L[91]；（2）水鈉潴留、少尿、無(wú)尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓[91]；（3）嚴(yán)重代謝性酸中毒：pH＜7.2[91]；（4）并發(fā)尿毒癥性心包炎，胸膜炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀等[91]。（Ⅰc）（三）透析模式的選擇腎臟替代治療方式包括透析（血液透析和腹膜透析）和腎移植。由于腎臟供體缺乏，目前大多數(shù)ESKD患者需要透析以維持生命。一般從患者病情、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療設(shè)備綜合考慮選擇透析方式。相對(duì)于血液透析，腹膜透析更適用于嬰幼兒；心功能差、有缺血性心臟病、常規(guī)血液透析易出現(xiàn)低血壓或高血壓控制不滿意、伴活動(dòng)性出血等的患者；建立血管通路有困難的患者；想要更多行動(dòng)自由的患者；要求在家透析，而不具備家庭血液透析條件的患者；糖尿病患者[91]。（Ⅱc）血液透析和腹膜透析都無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：1.血液透析相對(duì)禁忌證：休克或低血壓；嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭；精神病不合作[91]。2.腹膜透析相對(duì)禁忌證：各種原因引起腹膜有效面積低于正常50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或腸造瘺術(shù)后腹部引流；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤；腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等；腹腔手術(shù)后3d內(nèi)；各種腹部疝未經(jīng)修補(bǔ)；嚴(yán)重腹部皮膚感染；嚴(yán)重高分解代謝；過度肥胖；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良不能補(bǔ)充足夠蛋白與熱量；晚期惡性腫瘤；精神病不合作；肝硬化腹水、多囊腎病，一般腹膜透析也不作為首選[92]。利益沖突??專家組所有成員均聲明不存在利益沖突上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組成員（按姓名漢語(yǔ)拼音排序）：陳楠（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、鄧躍毅（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）、丁小強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、高翔（海軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、郭志勇（海軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郝傳明（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、蔣更如（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、馬駿（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院）、梅長(zhǎng)林（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、倪兆慧（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、牛建英（復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院）、彭艾（上海市第十人民醫(yī)院）、彭文（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院）、汪年松（上海市第六人民醫(yī)院）、王怡（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、鄔碧波（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院）、徐旭東（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）、余晨（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）、郁勝?gòu)?qiáng)（海軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、袁偉杰（上海市第一人民醫(yī)院）、張金元（海軍特色醫(yī)學(xué)中心）、張景紅（海軍第九〇五醫(yī)院）執(zhí)筆人：高翔、鄔碧波參考文獻(xiàn)[1]Ene-IordacheB,PericoN,BikbovB,etal.Chronickidneydiseaseandcardiovascularriskinsixregionsoftheworld(ISN-KDDC):across-sectionalstudy[J].LancetGlobHealth,2016,4(5):e307-e319.DOI:10.1016/S2214-109X(16)00071-1.[2]ZhangL,WangF,WangL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.DOI:10.1016/S0140-6736(12)60033-6.[3]上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項(xiàng)目專家組.慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2017,37(1):28-34.DOI:10.19538/j.nk2017010108.[4]NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classification,andstratification[J].AmJKidneyDis,2002,39(2Suppl1):S1-S266.[5]LeveyAS,EckardtKU,TsukamotoY,etal.Definitionandclassificationofchronickidneydisease:apositionstatementfromKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)[J].KidneyInt,2005,67(6):2089-2100.DOI:10.1111/j.1523-1755.2005.00365.x.[6]KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease[J].KidneyIntSuppl,2013,3(1):1-150.[7]ShlipakMG,TummalapalliSL,BoulwareLE,etal.Thecaseforearlyidentificationandinterventionofchronickidneydisease:conclusionsfromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ControversiesConference[J].KidneyInt,2021,99(1):34-47.DOI:10.1016/j.kint.2020.10.012.[8]ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)DiabetesWorkGroup.KDIGO2020ClinicalPracticeGuidelineforDiabetesManagementinChronicKidneyDisease[J].KidneyInt,2020,98(4S):S1-S115.DOI:10.1016/j.kint.2020.06.019.[9]CheungAK,ChangTI,CushmanWC,etal.ExecutivesummaryoftheKDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease[J].KidneyInt,2021,99(3):559-569.DOI:10.1016/j.kint.2020.10.026.[10]BelloAK,AlrukhaimiM,AshuntantangGE,etal.Complicationsofchronickidneydisease:currentstate,knowledgegaps,andstrategyforaction[J].KidneyIntSuppl(2011),2017,7(2):122-129.DOI:10.1016/j.kisu.2017.07.007.[11]LeveyAS,StevensLA,SchmidCH,etal.Anewequationtoestimateglomerularfiltrationrate[J].AnnInternMed,2009,150(9):604-612.DOI:10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006.[12]ZelnickLR,WeissNS,KestenbaumBR,etal.DiabetesandCKDintheUnitedStatesPopulation,2009-2014[J].ClinJAmSocNephrol,2017,12(12):1984-1990.DOI:10.2215/CJN.03700417.[13]SeiduS,BarratJ,KhuntiK.Clinicalupdate:Theimportantroleofdualkidneyfunctiontesting(ACRandeGFR)inprimarycare:identifi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1.治療尿蛋白的目標(biāo)，是24小時(shí)尿蛋白定量0.5克以下。2.尿常規(guī)檢查尿蛋白結(jié)果不要作為診治依據(jù)，只能用于腎病篩查和病情穩(wěn)定后的隨訪，因?yàn)槠錅?zhǔn)確度不高。3.膜性腎病，抗磷脂酶A2受體抗體比尿蛋白更有價(jià)值。4.低鹽、降重、戒煙，對(duì)降低尿蛋白有幫助。5.就算漏尿蛋白多，也不要吃雞蛋這些食物來補(bǔ)充，還是要堅(jiān)持低蛋白飲食。6.尿蛋白越高往往意味著腎病越重，但并不意味著更難治，反而可能更好治。7.尿蛋白是腎病的結(jié)果而不是原因，因此尿蛋白轉(zhuǎn)陰并不意味著病治好可以停藥了。8.腎病太輕或者太重時(shí)，不宜降蛋白治療。9.尿蛋白量太大會(huì)導(dǎo)致腎功能減退，減少之后腎功能可以恢復(fù)。10.50％以上尿蛋白定量長(zhǎng)時(shí)間超過1g的腎病，最終會(huì)發(fā)展為尿毒癥。

慢性腎?。╟hronickidneydisease，CKD）逐漸成為嚴(yán)重的醫(yī)療問題和社會(huì)性問題，不僅因?yàn)榻K末期腎病對(duì)患者帶來的嚴(yán)重健康危害，同時(shí)高昂的醫(yī)療費(fèi)用也為社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。?針對(duì)腎臟病變防預(yù)的理念很重要。所以我們建議全民定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致腎臟損傷的疾病并積極接受正規(guī)有效的治療，防范慢性腎臟病的生成，是非常有意義的工作。如果已經(jīng)存在慢性腎病，防治同樣也很重要，可以緩解慢性腎病的進(jìn)展并防止終末期腎病的并發(fā)癥生成，提高患者的生活質(zhì)量。這就是我們倡導(dǎo)的腎臟病變防預(yù)的理念。高某某，男性，45歲左右，長(zhǎng)期頭暈、下肢浮腫，從不在意，不就醫(yī)，熬夜，長(zhǎng)期吃外賣，擼串高鹽、高脂飲食，還有吸煙飲酒不良嗜好。因呼吸困難入院，發(fā)現(xiàn)血壓特別高，肌酐，尿素水平已達(dá)到尿毒癥期,心腎綜合癥，立即給予透析及其它用藥治療。雖然透析等應(yīng)急措施可以挽救患者的生命，可是終末期腎病的患者死亡率依舊很高，生活質(zhì)量很低。錯(cuò)過了早期可以防預(yù)的階段，只能依靠腎臟替代治療以維持生命，對(duì)患者、家庭和社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)。如何預(yù)防和延緩腎臟疾病的進(jìn)展是我們面臨的緊迫問題而慢性腎衰與組織缺血缺氧有直接關(guān)系。為了改善組織的缺血缺氧，保護(hù)血管內(nèi)皮得完整性，提供紅細(xì)胞綠色通道，所以我們要進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療來改善血管及組織細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境。己酮可可堿（舒安靈）就具有抗炎，改善紅細(xì)胞變形能力，提供能量，增加有效微循環(huán)等作用。進(jìn)而起到保護(hù)腎功能減輕蛋白尿的效果。

消瘦的透析患者如何合理“增肥”？原創(chuàng)NDT中文版NDT中文版2022-05-1814:44發(fā)表于上海（為轉(zhuǎn)載，侵權(quán)必刪）很多接受透析治療的患者會(huì)出現(xiàn)體重逐漸下降，身體消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良的情況。透析患者的體重減輕與多方面的因素有關(guān)。首先，慢性腎疾?。–KD）和終末期腎病(ESRD)伴隨的惡心、嘔吐和食欲不振等癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入不足。另外，在腎病治療過程中，醫(yī)生會(huì)建議腎病患者減少含氮物質(zhì)的攝入。但對(duì)于透析患者而言，長(zhǎng)時(shí)間臥床或保持坐位可能會(huì)增加身體的耗能。身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響透析患者的治療轉(zhuǎn)歸。但飲食限制又使得透析患者“長(zhǎng)肉”更具挑戰(zhàn)。如何使透析患者合理地科學(xué)增重？改變飲食習(xí)慣和生活方式，確保膳食營(yíng)養(yǎng)健康是關(guān)鍵。調(diào)整飲食習(xí)慣，確保膳食營(yíng)養(yǎng)健康增加熱量攝入：透析治療會(huì)增加身體機(jī)能的消耗，因此透析患者每日總熱量的攝入需要適當(dāng)增加，例如每天增加250-500卡路里的熱量?？梢赃x擇高熱量的飲食，對(duì)透析患者而言，比較安全的高熱量食物包括奶酪、酸奶油和奶油。此外鼓勵(lì)在透析期間吃一些甜食，包括膨化大米制作的零食、普通的威化餅干、用非乳制奶精做的不定，以及水果餡餅等等。健康飲食是前提：增加熱量攝入也需要安排健康的飲食，為了增重而大量攝入脂肪和不健康的食物是不可取的。少食多餐：如果透析患者食欲不佳，可以選擇少食多餐。例如每天吃5-6次點(diǎn)心，這比每天固定三餐，每次只吃一丁點(diǎn)正餐攝入的總熱量更大。多吃“零負(fù)擔(dān)”食物：“零負(fù)擔(dān)”食物是指可以增加飲食中的熱量，但不會(huì)額外增加血液中鈉、鉀、磷的水平。包括簡(jiǎn)單的碳水化合物飲食，如糖、蜂蜜、果凍、糖漿和果醬等，以及植物脂肪如人造黃油、植物油和非乳制奶精。吮吸硬糖是一個(gè)緩解惡心并增強(qiáng)食欲的好方法，糖果本身也可以提供熱量的攝入。進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白：根據(jù)2005年歐洲最佳實(shí)踐指南，透析治療患者每天應(yīng)攝入1.2-1.3g蛋白質(zhì)，才能有效地對(duì)抗蛋白質(zhì)的損失。適合透析患者的優(yōu)質(zhì)蛋白來源可來自蛋白質(zhì)飲料、蛋白質(zhì)棒和蛋白質(zhì)粉，最好在醫(yī)生的建議指導(dǎo)下選擇使用。避免高鉀和高磷飲食：健康的腎臟可以過濾掉血液中的一些磷和鉀。但腎功能受損后，這些礦物質(zhì)就會(huì)積聚而危害身體。過多的磷會(huì)導(dǎo)致心臟損傷和骨質(zhì)疏松癥，過多的鉀也同樣會(huì)危害心臟。因此透析患者需要避免高鉀和高磷的飲食。腎病患者的飲食參考參見：腎病患者教育│第6期：腎病患者如何健康的吃，明智的喝？改變生活方式，促進(jìn)體重增加堅(jiān)持適量的有氧運(yùn)動(dòng)：體育鍛煉對(duì)身體健康十分重要，但是透析患者并不適合高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練。目前大部分健康專家建議透析患者進(jìn)行少量的活動(dòng)，如每天堅(jiān)持兩次步行，每次15分鐘。只要進(jìn)行積極的運(yùn)動(dòng)，哪怕是持續(xù)很短的時(shí)間也可以提升身體的健康感受。但是如果在運(yùn)動(dòng)中感覺到任何疼痛和不適，需要立即停止活動(dòng)，并告知醫(yī)生。嘗試輕度力量訓(xùn)練：透析治療會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和骨骼肌丟失，輕度力量可以幫助減少這些影響。輕度力量訓(xùn)練包括使用阻力帶、做瑜伽和改良的舉重鍛煉等。漸進(jìn)式的輕度阻力訓(xùn)練有助于改善透析患者的肌肉質(zhì)量、力量和生活質(zhì)量。舒緩壓力和控制情緒：感覺到有心理壓力、憤怒甚至抑郁，這種情況在透析患者中是正常和普遍存在的。情緒的改變也會(huì)影響到食欲，加劇體重減輕。透析患者需要通過改變生活方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，或者尋求家人和朋友的幫助，必要時(shí)可以借助心理咨詢師的幫助。與醫(yī)生積極溝通，尋求專業(yè)幫助積極全面溝通：透析患者應(yīng)該與自己的主診醫(yī)師溝通有關(guān)透析治療和疾病康復(fù)的各個(gè)方面的問題，包括飲食咨詢。醫(yī)生會(huì)提供更多的最佳飲食方案信息，滿足患者的個(gè)體化飲食需求。獲得藥物，緩解惡心癥狀：如果患者因?yàn)橥肝鲋委煻l(fā)嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀，需要告知醫(yī)師，由醫(yī)師提供止吐的處方藥物?；颊卟灰米苑弥雇碌姆翘幏剿?，因?yàn)榭赡艽嬖诓涣挤磻?yīng)風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充適合腎病患者的復(fù)合維生素：補(bǔ)充合適的復(fù)合維生素可改善腎病患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，并改善食欲。一些復(fù)合物維生素是專為CKD、ESRD和/或正在接受透析治療的患者而設(shè)計(jì)的，不會(huì)對(duì)腎臟和其他器官系統(tǒng)造成損害。需特別注意，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者不能擅自服用任何非處方維生素、礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，以及中草藥制劑！