人體60%~70%的體重由水組成，這就相當(dāng)于一個(gè)100斤的人，60、70斤都是水，身體每一個(gè)部位都需要水來(lái)維持正常運(yùn)作?？墒且?yàn)楦鞣N各樣的誤區(qū)，讓很多腎友不會(huì)喝水、怕喝水。1.別怕喝水加重腎臟負(fù)擔(dān)！很多人都誤認(rèn)為得了腎病以后就不能多喝水，會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，所以寧愿渴著也不敢喝，這是不對(duì)的。腎臟是排泄毒素的主要器官。必須要有充足的水分供應(yīng)，腎臟才能把身體里的毒素和廢物以尿液的形式排泄出去。水喝得少，身體就會(huì)讓尿液濃縮、減少排尿來(lái)維持身體水分平衡，于是尿路中的一些細(xì)菌、有形物質(zhì)就容易沉積下來(lái)，這也是為什么不愛(ài)喝水的人更容易患上泌尿系感染和腎結(jié)石的原因。大部分腎友，醫(yī)生都不會(huì)限制日常喝水，想喝就喝，無(wú)須擔(dān)心喝水加重腎臟負(fù)擔(dān)，反而總是讓腎臟“渴著”，讓身體很受傷。2.哪些腎友要限水？大部分腎友都無(wú)需限水，那么，有哪些腎友得限水呢？主要是高度水腫、少尿、無(wú)尿的患者，通常建議他們總的液體量為尿量+500ml，體重不能增長(zhǎng)過(guò)快。腎病綜合征患者大量漏蛋白尿時(shí)，血液中白蛋白低，水腫很明顯。這時(shí)候大量水分跑到組織間隙，不能有效排出體外，喝太多水，會(huì)加重水腫。而透析患者往往尿量減少或者是無(wú)尿，如果喝太多水，水又不能排出，會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。并且，透析時(shí)就得脫更多水，容易出現(xiàn)低血壓、抽搐，延長(zhǎng)治療時(shí)間。對(duì)透析腎友而言，一直要限水，控制好干體重是很難的，但是沒(méi)辦法，咱們?yōu)榱松眢w得嚴(yán)格做好限水。3.早起一杯水，對(duì)身體好！咱們?cè)谝估锼X(jué)時(shí)，絕大部分人都不會(huì)進(jìn)食和飲水，經(jīng)過(guò)一整夜的皮膚、呼吸蒸發(fā)，以及尿液會(huì)帶走大量水分，身體在早晨一般處于比較缺水狀態(tài)，血液變得濃縮、粘稠。從上面的分析，大家也知道，不存在嚴(yán)重水腫、尿少的情況，一般情況醫(yī)生都不會(huì)限制您飲水。因此，在天干物燥的情況下，早晨起來(lái)喝一杯200ml的溫水，及時(shí)補(bǔ)充身體代謝失去的水分，對(duì)絕大部分腎友而言，其實(shí)是明智的行為。4.別等口渴才喝水呼吸、出汗、皮膚不顯性蒸發(fā)，每時(shí)每刻都在帶走水分，我們不要等到身體發(fā)出口渴信號(hào)時(shí)才去大量喝水，因?yàn)楫?dāng)我們感到口渴時(shí)，其實(shí)身體已經(jīng)有明顯缺水了。在外出或者工作時(shí)，可以隨身帶一個(gè)水杯，每隔一段時(shí)間喝上兩口補(bǔ)充身體丟失的水分。5.不必拘泥于8杯水！膳食指南推薦大家一天喝1500~1700ml水，一個(gè)普通的喝水杯約200ml，這就是“每天8杯水”的來(lái)歷。但，我們不必拘泥于8杯水的量。天氣熱、運(yùn)動(dòng)出汗多或者是感冒發(fā)燒、不小心吃壞了東西拉肚子等情況，身體都失去了更多水分，我們就需要喝得更多。6.別把飲料當(dāng)水喝有甜味的飲料，包括各種汽水、可樂(lè)、果汁，都含有很多的果糖，不宜多飲，容易增加高尿酸、痛風(fēng)、糖尿病等多種慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，傷害腎臟。7.不要迷信帶“功效”的水水最大的功效就是維持我們?nèi)梭w的正常生命活動(dòng)，能保證干凈、衛(wèi)生的白水就是最好的選擇。至于廣告所說(shuō)的各種山泉水、礦物質(zhì)水、蘇打水等宣傳有其他保健功效，其實(shí)并沒(méi)有靠譜研究認(rèn)可這些昂貴的水會(huì)比我們?nèi)粘：鹊陌组_(kāi)水對(duì)身體更好。

得了腎病一定要控制飲食，腎病不能吃的蔬菜，如菠菜、芹菜、小蘿卜、黃豆、青豆等，因?yàn)檫@些食物中含有較多的尿酸和尿素氮，食用過(guò)多會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，不利于腎病的治療和恢復(fù)。同時(shí)如果腎病后期，伴有高鉀血癥，則要少吃豆類，如青豆、黃豆等植物蛋白，因?yàn)槎诡愃侨梭w非必需氨基酸，食用過(guò)多會(huì)加速腎功能損害。同時(shí)要少吃含鉀高的蔬菜，如黑木耳、芹菜等以免引起嚴(yán)重的高鉀血癥。

腎友們常見(jiàn)的口腔問(wèn)題包括口腔潰瘍、牙周炎、齲齒等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，作為潛在的感染源可影響腎臟病的進(jìn)展，此時(shí)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，注意口腔衛(wèi)生也可起到預(yù)防作用。 1、 口腔潰瘍：是表現(xiàn)為口腔黏膜上圓形潰瘍點(diǎn)，疼痛明顯。腎友們?nèi)菀壮霈F(xiàn)口腔潰瘍，和免疫力下降、精神壓力大、維生素缺乏等有關(guān)。一般口腔潰瘍?cè)谝恢茏笥铱勺孕杏?，建議消除上述易感因素，如反復(fù)發(fā)作、病程時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)、口腔潰瘍個(gè)數(shù)較多、潰瘍面過(guò)大等應(yīng)及時(shí)就診，原則為局部消炎，緩解口腔疼痛和促進(jìn)潰瘍愈合，如用氯己定或淡鹽水進(jìn)行漱口，冰敷在潰瘍處或西瓜霜、冰硼散、利多卡因凝膠等涂于潰瘍表面止痛對(duì)癥，多食用富含維生素的蔬菜和水果或補(bǔ)充維生素制劑，保持心情愉悅等。 2、牙周炎：是由于牙菌斑中的細(xì)菌侵犯牙周組織而引起的慢性炎癥，可導(dǎo)致牙周支持組織的破壞，是導(dǎo)致成人牙齒喪失的主要原因，牙菌斑、牙石、食物嵌塞是最主要的致病因素，糖尿病、吸煙等是高危因素。處理方法為控制牙菌斑、消除炎癥、恢復(fù)牙周組織形態(tài)和功能等，腎友們?nèi)缬龅窖乐苎讍?wèn)題需咨詢專業(yè)的口腔科醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的處理。 3、齲齒：是由于細(xì)菌感染因素造成的牙體硬組織破壞，對(duì)酸甜冷熱等刺激有疼痛感，牙齒出現(xiàn)齲動(dòng)。齲損程度不同，其治療方法也不同。如不積極處理，可引發(fā)牙髓炎，根尖周炎，甚至頜骨炎癥等并發(fā)癥。治療方法有對(duì)癥治療，藥物治療和手術(shù)治療等，一定要積極處理，建議在正規(guī)醫(yī)院的口腔科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 如口腔科醫(yī)生判斷需拔除牙齒或種植牙齒等手術(shù)操作，建議當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行相應(yīng)的處理，避免壞牙長(zhǎng)期存在而造成慢性感染這一隱患。在需要使用麻醉藥品、抗生素、止痛藥的情況下可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，密切監(jiān)測(cè)尿量、腎功能的變化。 預(yù)防是重中之重：建議使用含氟牙膏進(jìn)行早晚刷牙，牙刷要小頭，軟毛，至少每三個(gè)月更換一次，也可考慮使用電動(dòng)牙刷，注意正確的刷牙方法；餐后可使用牙線清潔牙縫；漱口液清潔口腔（漱口液不能代替刷牙）；定期洗牙清楚牙菌斑、牙石、食物嵌塞等；養(yǎng)成定期去正規(guī)醫(yī)院檢查口腔的習(xí)慣；飲食均衡，避免辛辣、刺激性食物等。

2022年新春伊始，最新在梅奧醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表了關(guān)于睡眠與慢性腎臟病(CKD)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天睡眠7~8h、早起、無(wú)失眠、無(wú)頻繁打鼾、無(wú)白天嗜睡等健康睡眠模式的人群出現(xiàn)CKD風(fēng)險(xiǎn)較低[1]。 因此較長(zhǎng)或較短的睡眠時(shí)間都應(yīng)該避免，應(yīng)該規(guī)律作息時(shí)間，做到早睡早起，避免午休時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如失眠嚴(yán)重需就診，如出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征根據(jù)其程度進(jìn)行積極干預(yù)，建議必要時(shí)呼吸機(jī)治療。 中國(guó)一項(xiàng)研究[2]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期熬夜工作的人，不僅會(huì)引起血壓升高，還會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，表明晝夜節(jié)律時(shí)鐘和行為周期之間的失調(diào)是與CKD有關(guān)的。 此外，熬夜還會(huì)導(dǎo)致抵抗力下降，誘發(fā)感染，是腎臟病進(jìn)展與腎病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，腎友們還敢熬夜嗎？習(xí)大大也說(shuō)過(guò)，手上萬(wàn)緒一根針，不要老熬夜。 綜上，腎友們應(yīng)該合理規(guī)劃睡眠模式，最佳的睡眠模式應(yīng)該考慮多種睡眠問(wèn)題，包括睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、失眠、晝夜節(jié)律和睡眠呼吸問(wèn)題，必要時(shí)向醫(yī)生咨詢進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防CKD或延緩CKD的進(jìn)展。 ? 參考文獻(xiàn) 1?Geng T, Li X, Ma H, et al. Adherence to a Healthy Sleep Pattern and Risk of Chronic Kidney Disease: The UK Biobank Study. Mayo Clin Proc, 2022, 97(1): 68-77. 2?Zhang S, Wang Y, Zhu Y, et al. Rotating Night Shift Work, Exposure to Light at Night, and Glomerular Filtration Rate: Baseline Results from a Chinese Occupational Cohort. Int J Environ Res Public Health, 2020, 17(23): 9035.? ?

關(guān)于利妥昔單抗的使用經(jīng)驗(yàn)十個(gè)問(wèn)答。 根據(jù)國(guó)內(nèi)專家交流內(nèi)容總結(jié)，內(nèi)容豐富，提供了非常寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，感謝各位專家不吝賜教，現(xiàn)整理分享給各位。 1、膜性腎病，RTX足量后不緩解，后續(xù)如何加用他克莫司？ 答：首先評(píng)估RTX使用多久后沒(méi)有緩解。第一種， 可在使用RTX4-5個(gè)月以后加用他克莫司（因?yàn)?月判斷無(wú)效太早了）。如果距離上一次使用RTX半年，就直接第二輪RTX+TAC方案。相當(dāng)于更換為RTX+TAC方案。如果只是更換為單藥TAC，很可能無(wú)效。第二種 ，TAC單藥使用3個(gè)月，沒(méi)有效果再加第二療程的RTX。第三種，直接換為激素+CTX，除非患者曾用這個(gè)方案無(wú)效。 2、激素+他克+美羅華一起用可行？Kdigo指南中有美羅華和他克序貫使用，但是沒(méi)有同時(shí)聯(lián)合使用。怎么用，感染發(fā)生率多少？ 答：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)激素持續(xù)加每月靜脈用一次CTX，比指南推薦的劑量小。怕病人感染，時(shí)間有時(shí)拉長(zhǎng)點(diǎn)。這樣使用病人感染很少，效果也不差。 STARMEN研究陰性結(jié)果，因此不會(huì)一開(kāi)始就續(xù)貫，這還不如直接用RTX。這個(gè)研究之所以會(huì)這么設(shè)計(jì)是因?yàn)門(mén)AC起效快點(diǎn)，但該結(jié)論很多來(lái)自于激素加TAC，TAC單藥也起效慢，效果有限。STARMEN研究可以用來(lái)幫TAC依賴的病人撤藥，但成功率很低。 激素加TAC的方案不如直接激素加CTX，因?yàn)榧に?TAC方案代謝紊亂很嚴(yán)重，長(zhǎng)時(shí)間TAC大概率發(fā)生糖尿病，并且還有TAC依賴問(wèn)題，目前不起始用此方案。 3、一般CTX+pred切換到RTX的病人，間隔多久? 答：從安全性角度考慮，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)一個(gè)月足夠。有些報(bào)導(dǎo)也直接聯(lián)合應(yīng)用。從MN的治療來(lái)看，如果情況允許，按照規(guī)范，CTX后應(yīng)等待3-6個(gè)月，因?yàn)檫@段時(shí)間還有可能緩解。當(dāng)然也根據(jù)不同疾病決定用法，如果是血管炎，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可以直接切換。 4、像難治MN的換用RTX后效果如何？有的病人用CTX效果不好換了RTX依然不好，p抗體根本不降。 答：個(gè)人觀察難治性MN（多數(shù)2輪以上治療效果不佳）有效率50%，也給了患者很大的希望。但醫(yī)生要知止，有些MN確實(shí)不適合過(guò)度治療。如果保護(hù)的好，治療抵抗的MN只是緩慢要腎不要命的病，不能為治腎丟了命。可以參考下面單中心觀察。 doi:10.3389/fmed.2021.663680 5、RTX不同方案是否有治療效果區(qū)別？500qm*4，1000*2，500qw*4哪種效果更好？ 答：來(lái)自 NICE 隊(duì)列的 28 名參與者每隔 2 周接受兩次 1 克利妥昔單抗輸注，而來(lái)自前瞻性隨機(jī)多中心開(kāi)放標(biāo)簽研究以評(píng)估利妥昔單抗治療膜性腎病的 27 名參與者（ GEMRITUX) 隊(duì)列以 1 周的間隔接受了兩次 375 mg/m 2 的輸注。該研究?jī)?nèi)測(cè)量了血清利妥昔單抗水平，比較了第 6 個(gè)月和任何治療調(diào)整之前的緩解情況，并分析了與緩解和復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。結(jié)果說(shuō)明了RTX1g*2效果好于375mg/m2*2，臨床上也符合。 DOI: 10.2215/CJN.11791018 但國(guó)內(nèi)醫(yī)生觀察到，體表面積大的患者，按照375mg/m2，計(jì)算要RTX每次800～900mg，這時(shí)候用1g*2，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較好。但有幾例臨床反饋不佳，因而對(duì)這種大面積的患者更傾向于按照標(biāo)準(zhǔn)體表面積用藥4次。 1000*2相對(duì)500qw*4，因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間可能是一樣的，但峰濃度1000的高，所以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為1000*2效果更好。但不管怎樣，應(yīng)該按證據(jù)等級(jí)用藥。 6、使用RTX前是否常規(guī)脫敏治療？ 答：統(tǒng)一的方法是使用RTX前5mg地塞米松，當(dāng)然40mg甲強(qiáng)龍，80mg甲強(qiáng)龍也有人用過(guò)。國(guó)外常規(guī)3聯(lián)，還有西替利秦這類抗過(guò)敏的和對(duì)乙酰氨基酚。略去對(duì)乙酰氨基酚，也不經(jīng)常發(fā)現(xiàn)發(fā)熱。不過(guò)奧妥珠單抗，個(gè)人現(xiàn)在是常規(guī)加用對(duì)乙酰氨基酚，這類的輸液反應(yīng)可能是利妥昔的兩倍多。 7、相較于人鼠嵌合型單抗利妥昔，為何奧妥珠單抗輸液反應(yīng)有兩倍多？ 答：這個(gè)結(jié)果是在淋巴瘤中統(tǒng)計(jì)出來(lái)的，可能和殺細(xì)胞的迅猛程度有關(guān)。RTX大概27%，OBI大概65%，腎炎還不太清楚。國(guó)內(nèi)專家用了5例，一例發(fā)燒，腎炎可能B細(xì)胞負(fù)荷少，還有待于進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)積累。 利妥昔單抗是人鼠嵌合型Ⅰ型抗CD20單抗，奧妥珠單抗是人源化Ⅱ型抗CD20單抗。奧妥珠單抗在Fc段的糖基化修飾可增強(qiáng)其與免疫效應(yīng)細(xì)胞的親和力，從而增強(qiáng)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用。在體外研究中，奧妥珠單抗誘導(dǎo)的ADCC活性比利妥昔單抗高35~100倍。臨床前研究顯示奧妥珠單抗還可誘導(dǎo)有效的直接致細(xì)胞死亡（DCD）作用和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC）作用。II代的細(xì)胞殺傷作用更強(qiáng)，可能與輸液反應(yīng)更厲害有關(guān)。 另外，輸液反應(yīng)發(fā)生機(jī)制可能與B細(xì)胞清除引起細(xì)胞因子釋放有關(guān)。由于奧妥珠單抗經(jīng)過(guò)糖基化工程結(jié)構(gòu)改造，與效應(yīng)細(xì)胞上的FcγⅢ受體親和力增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放可能性增加，這可能是導(dǎo)致奧妥珠單抗輸注、尤其是首次輸注時(shí)輸液反應(yīng)發(fā)生率高的原因。 這是血液科“奧妥珠單抗臨床用藥指導(dǎo)原則中國(guó)專家共識(shí)（2021年版）”里面介紹的。 雖然輸液反應(yīng)多，但過(guò)敏少見(jiàn)，目前奧妥珠單抗只有1000mg的包裝21000元，不要將輸液反應(yīng)誤以為過(guò)敏就直接丟棄。為降低IRR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輸注奧妥珠單抗前推薦預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、口服解熱鎮(zhèn)痛劑和抗組胺藥物（具體預(yù)防用藥指導(dǎo)可參考奧妥珠單抗說(shuō)明書(shū)）。如果患者出現(xiàn)速發(fā)過(guò)敏反應(yīng)、急性呼吸窘迫、危及生命的輸液反應(yīng)、第二次發(fā)生3級(jí)輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止奧妥珠單抗輸注，并積極給予對(duì)癥治療和支持治療。 8、為什么使用CD20單抗要監(jiān)測(cè)CD19計(jì)數(shù)？ 答：對(duì)于接受利妥昔單抗、ofatumumab和其他用于治療某些癌癥、自身免疫性疾病或b細(xì)胞耗盡以防止陽(yáng)性交叉配型腎移植體液排斥反應(yīng)的antid20單克隆抗體的患者，這些藥物阻斷了可用的CD20結(jié)合位點(diǎn)。因此，用于這種低細(xì)胞檢測(cè)的抗體不能識(shí)別B細(xì)胞上的CD20分子。同時(shí)使用CD19標(biāo)記提供了使用這種特殊治療方法時(shí)b細(xì)胞清除程度的信息。因此需要監(jiān)測(cè)CD19計(jì)數(shù)。 2002年意大利貝加莫有個(gè)中心在lancet上發(fā)表了個(gè)8例美羅華治療MN的病例報(bào)道，應(yīng)該是用375mg/m2 qw*4方案的。后來(lái)該中心連續(xù)的病人都用RTX，積累到2010年后是100例，發(fā)表于JASN上，這個(gè)中心2005年以前使用的方案是375mg/m2 qw*4方案，2005以后就全部改為使用375*1次，次晨檢測(cè)B細(xì)胞數(shù)量，如果沒(méi)有清零，就再使用一劑，之所以檢測(cè)CD19是因?yàn)榇纬狂R上查，怕CD20因被抗體封閉而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。在2007年左右，意大利還發(fā)表了一篇非RCT研究，中心思想是說(shuō)1次RTX和4次效果一樣，但費(fèi)用減少80%。 剛開(kāi)始國(guó)內(nèi)專家用美羅華1次方案時(shí)，各種原因沒(méi)有測(cè)次晨的B細(xì)胞亞群，都是1-2周來(lái)回訪再測(cè)的，發(fā)現(xiàn)CD19和CD20都是0，無(wú)一例外，有個(gè)病人用了50mg不到就過(guò)敏了，停用，第二天血清B細(xì)胞也是0。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，雖然很多人使用1劑有效，達(dá)到CR，但是還是有許多病人使用1次有緩解傾向但并未緩解，這種病人就使用足量 375*4或者1g*2，因?yàn)槁?g的方案也被使用越來(lái)越廣，這個(gè)比較方便，不用一直安排住院，其中又有大量患者病情緩解。 但如果使用大劑量RTX，B細(xì)胞的監(jiān)測(cè)就無(wú)意義，因?yàn)?9%都是0。這時(shí)即便沒(méi)有清0也沒(méi)辦法，RTX已經(jīng)足量使用，也不敢用再多。所以大劑量應(yīng)用RTX時(shí)不需要監(jiān)測(cè)CD19細(xì)胞計(jì)數(shù)。（有報(bào)導(dǎo)在血液科指導(dǎo)下有用到8次，因?yàn)槟I綜時(shí)抗體流失太多，但個(gè)人并無(wú)經(jīng)驗(yàn)）。 目前B細(xì)胞的監(jiān)測(cè)主要用來(lái)判斷幾件事：1.如果已使用足量RTX，兩三個(gè)月B細(xì)胞就長(zhǎng)出來(lái)了，就考慮RTX抵抗（可能二抗產(chǎn)生等原因），可以考慮讓病人用奧妥珠單抗。（淋巴細(xì)胞亞群重建時(shí)間一般16周，RTX作用時(shí)間可持續(xù)6個(gè)月，下文中有詳述。）2.如果B細(xì)胞還持續(xù)為0，PLA2R抗體也轉(zhuǎn)陰，但患者臨床表現(xiàn)還是腎綜，應(yīng)繼續(xù)再耐心等待，觀察轉(zhuǎn)歸；3.如果B細(xì)胞還持續(xù)為0，但是PLA2R抗體下降不理想，考慮讓病人直接用激素+CTX；4、將來(lái)待New -Place研究結(jié)果出來(lái)，CD38單抗有證據(jù)，病人的經(jīng)濟(jì)又能承受，可能CD38單抗是個(gè)新選擇。 利妥昔單抗是一種針對(duì)B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原的單克隆抗體。CD20調(diào)節(jié)細(xì)胞周期啟動(dòng)；而且，可能作為鈣通道發(fā)揮作用。利妥昔單抗與細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體依賴性B細(xì)胞的細(xì)胞毒性；和人類Fc受體，通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞毒性介導(dǎo)細(xì)胞殺傷。B細(xì)胞被認(rèn)為在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展和進(jìn)展中起作用。通過(guò)靶向B細(xì)胞，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征減少，結(jié)構(gòu)損傷的進(jìn)展被延遲。藥代動(dòng)力學(xué)：免疫性血小板減少癥：初始反應(yīng)：7至56天；峰值響應(yīng)：14至180天（ASH[Neunert 2011]）。非霍奇金淋巴瘤：B細(xì)胞耗竭：3周內(nèi)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：B細(xì)胞耗竭：2周內(nèi)。持續(xù)時(shí)間：非霍奇金淋巴瘤：治療結(jié)束后3-6個(gè)月血清中可檢測(cè)到；B細(xì)胞耗竭持續(xù)6至9個(gè)月，治療結(jié)束后，B細(xì)胞恢復(fù)開(kāi)始約6個(gè)月；治療結(jié)束后12個(gè)月，中位B細(xì)胞水平恢復(fù)正常。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：B細(xì)胞耗竭至少持續(xù)6個(gè)月。 CD19 抗原是一種 I 型跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白 Ig 超家族。它在早期的 pro-B 細(xì)胞、晚期的 pro-B 細(xì)胞、記憶 B 細(xì)胞、漿母細(xì)胞和一些漿細(xì)胞上表達(dá)，后者是保護(hù)性、高度靶向特異性抗體的主要細(xì)胞來(lái)源，也是自身抗原特異性抗體的主要細(xì)胞來(lái)源。CD19 和 CD20 在晚期 B 細(xì)胞（特別是漿母細(xì)胞和漿細(xì)胞）上的差異表達(dá)預(yù)測(cè)了通過(guò)這些蛋白質(zhì)靶向 B 細(xì)胞的治療結(jié)果的潛在差異。長(zhǎng)期以來(lái)人們普遍認(rèn)為，雖然 CD19 和 CD20 的表達(dá)最終會(huì)從終末分化的漿細(xì)胞中消失，但 CD19 表達(dá)在 CD20 表達(dá)消失后仍會(huì)在漿母細(xì)胞和一些漿細(xì)胞上持續(xù)存在。CD19，CD20和cd22在記憶性B細(xì)胞表達(dá)豐富，漿細(xì)胞上CD19表達(dá)是下調(diào)的，CD20漿細(xì)胞上不表達(dá)。CD38廣泛表達(dá)在漿細(xì)胞上，但在淋巴細(xì)胞上和其他細(xì)胞上表達(dá)很少。 清除B細(xì)胞更易于理解的表達(dá)：自身抗體也是需要抗原遞呈的，抗原遞呈激活的PLA2R特異的T細(xì)胞雖然可能持續(xù)是存在的，但是需要和PLA2R特異的B細(xì)胞進(jìn)行相互作用后才能刺激PLA2R漿細(xì)胞成熟。這個(gè)過(guò)程感覺(jué)好比，抗原提呈細(xì)胞是上級(jí)，T細(xì)胞是中層，B細(xì)胞是效應(yīng)器。上級(jí)下指示，中層接收指示，發(fā)給效應(yīng)器 ，效應(yīng)器完成任務(wù)。所以一定要把聽(tīng)中層的B細(xì)胞都清除光了，剩下長(zhǎng)出來(lái)的都是不聽(tīng)話的，這樣才能好。 9、RTX使用前對(duì)患有乙肝結(jié)核等傳染病的病例有何注意事項(xiàng)？ 答： 乙肝、結(jié)核患者、各種潛在真菌感染高危人群使用免疫抑制劑時(shí)需格外小心。門(mén)診用激素或其他免疫抑制劑需要檢查肺ct，tspot，乙丙肝，乳膠凝集，G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)等等評(píng)估，甚至工作環(huán)境，還要向患者發(fā)提醒，如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀及時(shí)返院就醫(yī)。 HBsAg陽(yáng)性且乙肝DNA在復(fù)制的乙型肝炎，抗乙肝治療3個(gè)月后復(fù)查，如果患者不急，等HBsAg轉(zhuǎn)陰了再用。如果患者恩替卡韋耐藥，這樣等于沒(méi)預(yù)防。如果能保證抗病毒治療有效，抗病毒同時(shí)聯(lián)應(yīng)用免疫抑制劑也沒(méi)問(wèn)題。 潛伏性結(jié)核，單藥6個(gè)月，雙聯(lián)3個(gè)月，因?yàn)椴幌矚g利福平的藥物相互作用，因此前者常用。一般常用異煙肼0.3 qd。 乙肝使用RTX，美國(guó)FDA有個(gè)黑框警示，關(guān)于乙肝個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：1.HBsAg陽(yáng)性的，激素和RTX都用恩替卡韋預(yù)防，同時(shí)監(jiān)測(cè)HBV-DNA；2.HBsAg陰性，HBcAb陽(yáng)性，激素和其他免疫抑制劑不預(yù)防，但每3個(gè)月檢測(cè)HBV-DNA ；用RTX就恩替卡韋預(yù)防，預(yù)防到最后一次使用RTX 9-12個(gè)月后，關(guān)鍵現(xiàn)在恩替卡韋也便宜，14塊錢(qián)左右可以用一個(gè)月，而且恩替卡韋的毒性也小。這是和傳染科醫(yī)生溝通后結(jié)果。不過(guò)事實(shí)上，沒(méi)有規(guī)定CD20單抗HBcAb一定要用恩替卡韋預(yù)防，但要非常密切的檢測(cè)HBV-DNA，比如現(xiàn)在在進(jìn)行的奧妥珠單抗臨床試驗(yàn)就只要密切檢測(cè)。 T spot陽(yáng)性看既往是否得過(guò)結(jié)核，如果得過(guò)，正規(guī)治療過(guò)，可以不預(yù)防，當(dāng)然不放心預(yù)防也可以吧。奧妥珠臨床試驗(yàn)要求潛伏性結(jié)核是要治療后才能入組的。只是單純的T spot陽(yáng)性是預(yù)防的。那種曾經(jīng)得過(guò)結(jié)核，但正規(guī)治療過(guò)的了，這種他tspot不會(huì)轉(zhuǎn)陰，所以可以不預(yù)防。 10、RTX在其他腎病是否有應(yīng)用價(jià)值？ 答：在難治性FSGS時(shí)，有用8次RTX的病例報(bào)導(dǎo)。有抗體的持續(xù)流走，它的半衰期是縮短的。對(duì)于免疫性疾病，也在乎免疫抑制劑持續(xù)作用的時(shí)間。 國(guó)內(nèi)專家觀察MCD時(shí)打?qū)Ρ染徑鈺r(shí)打，B細(xì)胞下降的慢，需要連打兩次。難治性FSGS我們用過(guò)6例，全無(wú)效，不像文獻(xiàn)上大約一半有效。 激素抵抗就提示可能和免疫無(wú)關(guān)，免疫無(wú)關(guān)美羅華是很可能無(wú)效的，至于是遺傳還是什么因素，都不知道發(fā)病機(jī)制，我想治療效果不好也是預(yù)料之中吧。 但是國(guó)內(nèi)國(guó)情，也有嘗試100-200mg，1-2月一次，1年，效果也不錯(cuò)。 cd20單抗目前運(yùn)用似乎更廣了，膜性腎病，sle，ifsgs，mcd，個(gè)人感覺(jué)hspn在大量蛋白尿，甚至NS患者，效果也不錯(cuò)，不過(guò)要有耐心等待。 hspn其實(shí)有不少可以嘗試RTX，效果會(huì)很好，但我的感覺(jué)是蛋白尿越多，效果越好。一個(gè)月用2次，看效果，后面是3個(gè)月還是6個(gè)月再用，以隨訪cd19,20為準(zhǔn)，如果升高了再來(lái)一次。一般也要將近5個(gè)月以后再升高。 11、MMF現(xiàn)在可否用于RTX治療膜性腎病的序貫治療？ 答：過(guò)去認(rèn)為MMF對(duì)膜性腎病誘導(dǎo)緩解力低，復(fù)發(fā)率高，在膜性腎病的治療中沒(méi)有地位。但是最近一個(gè)醫(yī)生觀察到，在利妥昔單抗使用后，繼續(xù)用MF維持，仍然能達(dá)到可靠的緩解。在膜性腎病中不被看好，但是依然有使用mmf病情緩解的病例。 “一個(gè)80+MN病人，之前用了幾種方案都不行，一復(fù)發(fā)P抗400多，尿蛋白8g多，水腫嚴(yán)重，予TAC 4個(gè)月，一直腹瀉完全不耐受，臨床沒(méi)緩解，但P降到100多了。門(mén)診收入院把TAC停了，PET排除腫瘤后，打了一次美羅華，美國(guó)給他改MMF維持。大概0.75 bid一年半吧，回國(guó)查了幾次UTP0.5g……后來(lái)把MMF也減停了，一直復(fù)查P都是陰性，尿蛋白不到0.5g……我一直就想TAC和RTX序貫也許也是選擇之一 ?！? 12、CNI ，MMF只要是腎科醫(yī)生，人人都會(huì)用。只是還不知要怎么預(yù)防和預(yù)判那些機(jī)感？ 答：這幾年兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，現(xiàn)在我們科基本只有狼瘡才用MMF了，中國(guó)人對(duì)MMF是很敏感的，所以有幾條不成文的規(guī)矩：慢性化程度高，腎功能差的不用；現(xiàn)行感染的不用；劑量大多是0.5bid，最多0.75bid；間斷復(fù)查淋巴細(xì)胞，必要時(shí)復(fù)查CD4+；激素不超過(guò)半量，半量激素盡量潑尼松不用甲強(qiáng)龍；有咳嗽發(fā)燒喘及時(shí)住院。 特別是慢性化高的患者，eGFR小于30的患者真沒(méi)有用的必要了。即使他尿蛋白可能還有2-3g。 普通感染用藥前幾周就可以發(fā)生，機(jī)感一般在8-12周高發(fā)。 13、MMF多久后開(kāi)始減量，療程一共多久呢？ 答：移植不說(shuō)，個(gè)人幾乎只在狼瘡用，根據(jù)體重，誘導(dǎo)體重輕的2片bid，重的3片 bid，如果感染高風(fēng)險(xiǎn)的再減點(diǎn)。隨訪過(guò)程中，效果好就慢慢減，維持每天3-5片（每片0.25）之間。效果不那么好，也沒(méi)感染的往上加1-2片/天，具體病例具體看。狼瘡就長(zhǎng)期維持啦，要懷孕再想辦法。不知道我有沒(méi)有說(shuō)清楚。因?yàn)橛玫牧坎欢?，最后也只減一兩片的，一般要CR且滿6-9月后再減。 根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，狼瘡中您用的平均幾年呢？減量過(guò)程中約需多久調(diào)一下呢？（我們風(fēng)濕科病情穩(wěn)定有時(shí)3-6個(gè)月調(diào)整一次） 一直很小劑量激素加MMF小劑量維持，如果狼瘡兩年都沒(méi)活動(dòng)跡象，考慮減一片MMF，這樣五七年過(guò)去了，有的可能就停了，印象中至今就停兩例，其他的不flare就很不錯(cuò)了。