為了規(guī)范我國Barrett食管( BE)的診斷和治療，中華醫(yī)學會消化病學分會于2011年6月4日在重慶召開了全國第二屆Barrett食管專題學術研討會，就BE的有關問題進行了廣泛的討論，并達成以下共識。 一、定義 BE是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化或不伴有腸化。其中伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化生者是否屬于癌前病變，目前仍有爭議。 二、臨床表現(xiàn) BE主要表現(xiàn)為胃食管反流病(GERD)的癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等。但近年來流行病學資料發(fā)現(xiàn)，有接近40070的患者并無GRED癥狀。目前認為，BE的主要臨床意義是其與食管腺癌的關系，對于普通人群和單純GERD病人，并不建議常規(guī)篩查BE，但對那些有其他多個危險因素的病人（年齡50歲以上，長期反流性食管病，膈疝，肥胖特別是腹部肥胖者），應該篩查BE。 三、診斷 本病的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢。當內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀上皮化生表現(xiàn)時稱為“內(nèi)鏡下可疑BE”，經(jīng)病理學檢查證實有柱狀細胞存在時即可診斷為BE，發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生存在時更支持BE的診斷。 （一）內(nèi)鏡診斷 1．內(nèi)鏡檢查標志：(1)鱗-柱狀上皮交界處(SCJ)：食管遠端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為桔紅色柱狀上皮，在鱗-柱狀上皮交界處構成齒狀Z線，即為SCJ。(2)胃食管結(jié)合處( GEJ)：為管狀食管與囊狀胃的交界，其內(nèi)鏡下定位的標志為食管下端縱行柵欄樣血管末梢或最小充氣狀態(tài)下胃黏膜皺襞的近側(cè)緣。 明確區(qū)分SCJ及GEJ對于識別BE十分重要。正常情況下，SCJ（Z線）與GEJ應位于同一部位，Z線下方為胃賁門部黏膜，Z線上方為則為鱗狀上皮。因反流性食管炎黏膜在外觀上可與BE混淆，所以確診BE需要病理活檢證實。 2．內(nèi)鏡下表現(xiàn)：發(fā)生BE時Z線上移，表現(xiàn)為GEJ的近端出現(xiàn)橘紅色（或）伴有柵欄樣血管表現(xiàn)的柱狀上皮，即SCJ與GEJ分離。近年色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶光譜成像內(nèi)鏡( NBI)、激光共聚焦內(nèi)鏡已應用于BE的診斷，這些技術能清晰顯示黏膜的微細結(jié)構，有助于定位，并能指導活檢。 3．內(nèi)鏡下分型：(1)按化生的柱狀上皮長度分類：a．長段BE:化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3 cm。b．短段BE:化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度<3 cm。(2)按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：分為全周型、舌型和島狀。(3)布拉格C&M分類法：C代表全周型的化生黏膜的長度，M代表化生黏膜最大長度。如：C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3 cm，非圓周段或舌狀延伸段在GEJ上方5 cm；CO-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為GEJ上方3 cm。此種分級對≥1 cm化生黏膜有較高敏感度，而對<1 cm者則敏感度較差。 （二）病理學診斷 1. 活檢取材：推薦使用四象限活檢法，即常規(guī)從GEJ開始向上以2 cm的間隔分別在4個象限取活檢，每個間隔取8塊以上的黏膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對懷疑有BE癌變者應每隔1 cm進行四象限活檢，提倡應用新型內(nèi)鏡技術進行靶向活檢。 2．食管下段化生的柱狀上皮的組織學分型：(1)胃底型：與胃底上皮相似，可見主細胞和壁細胞，但BE上皮萎縮較明顯，腺體較少且短小。此型多分布在BE的遠端近賁門處。(2)賁門型：與賁門上皮相似，有胃小凹和黏液腺，但無主細胞和壁細胞。(3)腸化生型：表面有微絨毛和隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞。AB (pH 2.5)或硫酸黏液組化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫組織化學染色有助于識別杯狀細胞。 3．BE伴有異型增生：(1)輕度異型增生：結(jié)構正常，細胞核增大濃染，但胞核不超過細胞大小的1/2，可見有絲分裂象。杯狀細胞和柱狀細胞的黏蛋白減少，并可見到萎縮的杯狀細胞。(2)重度異型增生：結(jié)構發(fā)生改變，可有分支出芽，呈絨毛狀伸向黏膜表面。細胞核濃染并超過細胞大小的1/2。可不規(guī)則地分層，有絲分裂多見，杯狀細胞和柱狀細胞通常缺失，黏液產(chǎn)生缺失或減少，這種異?？裳由熘琉つけ砻?。 四、治療 原則是控制胃食管反流、消除癥狀，預防和治療并發(fā)癥，包括異型增生和癌變。 1．藥物治療：抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物。在抑酸藥物中，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體拮抗劑，但目前尚無確鑿證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑能逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生或預防腺癌的發(fā)生，使用質(zhì)子泵抑制劑時應按照胃食管反流病常規(guī)劑量、足療程進行。質(zhì)子泵抑制劑效果不佳的原因多半是用藥劑量不當或用藥方法不當。有些患者可以合用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。促動力藥、黏膜保護劑、鎮(zhèn)痛藥、平滑肌瞬時松弛抑制劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效。 2．內(nèi)鏡治療：適用于伴有重度異型增生和癌局限于黏膜層的BE患者。目前常采用的內(nèi)鏡治療方法有氬等離子凝固術、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術和冷凍消融等。對不伴異型增生的BE，因其癌變的概率低，不提倡內(nèi)鏡治療。伴有輕度異型增生的BE癌變概 -率亦較低，可先行內(nèi)鏡隨訪，若進展為重度異型增生，應行內(nèi)鏡治療。 3．手術治療：對已證實有癌變的BE患者，原則上應手術治療。循證醫(yī)學證據(jù)表明，對伴有重度異型增生的BE和限于黏膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術治療能達到同樣的效果，如何選擇治療方法應根據(jù)患者本人意見及醫(yī)生的經(jīng)驗。 4．抗反流手術：包括外科手術和內(nèi)鏡下抗反流手術。雖然能在一定程度上可改善BE患者的反流癥狀，但不影響其自然病程，遠期療效有待證實。 五、監(jiān)測與隨訪 鑒于BE有發(fā)展為食管腺癌的危險性，因此應對BE患者定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)異型增生和癌變。內(nèi)鏡檢查的間隔時間應根據(jù)異型增生的程度而定。對不伴異型增生者應每2年復查1次，如果2次復查后未檢出異型增生和早期癌，可將復查間隔放寬為3年。對伴輕度異型增生者，第1年應每6個月內(nèi)鏡復查1次，若異型增生無進展，可每年復查1次。對重度異型增生的BE，有兩個選擇：建議內(nèi)鏡或手術治療，或密切監(jiān)測隨訪，每3個月復查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。(本文摘自：中華消化內(nèi)鏡雜志2011年8月第28卷第8期)

食管吻合口愈合與機體其他組織一樣，從縫合到完全愈合，都要經(jīng)歷一個由物理性結(jié)合至生化學愈合的過程。此過程在組織學上大致分為3期。 （一）力學愈合期 食臂，胃或腸管吻合后，由于縫線的作用，維持其兩斷端的結(jié)合。 （二）組織愈合期（生化學愈合期） 吻合水后3~4天粘多糖急劇增加。在此基礎上，4~5天纖維母細胞開始產(chǎn)生膠原纖維，7天左右達最高峰，以后則逐漸恢復到正常水平。 （三）愈合期(成熟期) 此期，機體創(chuàng)傷修復、組織愈合全過程已基本完成。肉芽組織中的毛細血管從術后2~3周開始減少，由微血管取而代之。上皮中可見腺體形成，各層之間愈合良好。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 程醫(yī)生你好：幾天前我做了胃鏡說有食道霉菌，給消化內(nèi)科醫(yī)生看說是胃功能不好引起的，吃一些胃藥就可以了，不用吃霉菌藥，我胸骨后沒多什么感覺。 我不放心，請問程醫(yī)生，我該怎么辦？這病好治療嗎？是怎么得的？我胸骨后沒多什么感覺。南京市中醫(yī)院消化內(nèi)科程彬彬：自身免疫能力差、或是濫用抗生素等原因，可能引起霉菌感染。建議中醫(yī)藥辨證施治和飲食調(diào)養(yǎng)。體質(zhì)寒濕較重者經(jīng)常食用蒜蓉、生姜、洋蔥、菜椒，濕熱重者經(jīng)常食用蒲公英、馬齒莧等野菜均有助于抑制霉菌。需注意蔬菜加熱時間不宜過長，以免破壞天然維生素和抗生素。不要食用不新鮮、變質(zhì)的食物?；颊撸赫垎栠@病嚴重嗎？能痊愈嗎？謝謝！南京市中醫(yī)院消化內(nèi)科程彬彬：大部分病人病情較輕，可以痊愈?；颊撸褐x謝！患者：麻煩醫(yī)生回答，用胃藥就可以嗎？有個醫(yī)生講的。南京市中醫(yī)院消化內(nèi)科程彬彬：看用什么胃藥。

一、什么是食管胃粘膜異位癥? 食管胃黏膜異位癥(heterotopic gastric mucosa in esophagus)是一種少見的先天性胚胎殘余病變,可發(fā)生于食管的任何部位, 以食管上1/3 段多見，近環(huán)咽肌水平。病因尚未完全明確，大多認為與先天發(fā)育異常有關。在胚芽時，食管表面被覆柱狀上皮由復層鱗狀上皮替換，如果此替換過程不完全可造成胚胎性胃黏膜殘留于食管，而發(fā)生食管胃黏膜異位。 本病患者常同時合并有胃酸過度分泌的疾病，且Barrett 食管的患病率明顯增高，因此，食管胃黏膜異位可能是一種雙重病因的疾病在潛在的先天胚胎發(fā)育異常的基礎上由合并后天酸反流刺激等因素所造成。 近年來，隨著電子胃鏡廣泛普及及檢查和治療技術的提高，發(fā)現(xiàn)本病病例有所增加，國內(nèi)外報道內(nèi)鏡檢出率4.9%~10%。二、食管胃黏膜異位癥的診斷： 1. 無癥狀或吞咽不適； 2. 內(nèi)鏡檢查示食管上段橘紅色黏膜； 3. 病理活檢示胃底腺體含泌酸細胞。 食管胃黏膜異位癥的患者臨床表現(xiàn)多無特異性，大多數(shù)僅在鏡檢時偶然發(fā)現(xiàn)，但有時亦可出現(xiàn)酸相關癥狀，如胸骨后不適和吞咽疼痛等不適。部分患者可以出現(xiàn)慢性咽喉炎、口水多等癥狀，內(nèi)鏡檢查是診斷本病的主要手段，但常因位置較高容易漏診。 提高檢出率的關鍵在于提高內(nèi)鏡醫(yī)師對本病的認識。典型的病變是在食管上段出現(xiàn)邊界清楚的橢圓形或圓形橘紅色黏膜，與周圍食管黏膜分界清楚，少數(shù)病例可出現(xiàn)息肉型或隆起型病變。活檢病理檢查可發(fā)現(xiàn)胃底腺體。部分尚可見幽門腺體。食管異位性胃黏膜癌變極為罕見，但容易合并幽門螺桿菌感染。本病易與Barrett食管混淆，后者有SCJ(Z線)上移和腸化可資鑒別。 三、食管胃黏膜異位癥的治療 1. 無癥狀者無需治特殊處理； 2. 合并反流癥狀進行抑酸治療； 3. 癥狀頻繁行內(nèi)鏡下治療。食管胃黏膜異位患者如無臨床癥狀，可暫不作特殊治療, 但由于異位胃黏膜具有泌酸功能，可引起食管潰瘍、出血或并發(fā)胃食管反流病，可用耐信或玻利特等PPI制劑進行抑酸治療。大多數(shù)患者采用常規(guī)劑量即可緩解癥狀酸治療無效、癥狀頻繁、患者心理負擔重或可疑癌變可行內(nèi)鏡下治療。包括內(nèi)鏡下激光、氬氣刀及高頻電灼等，必要時可行內(nèi)鏡下黏膜剝離切除。食管胃黏膜異位伴狹窄、穿孔等嚴重并發(fā)癥可考慮外科手術。

自發(fā)性食管破裂發(fā)病前多有暴飲暴食史，隨后發(fā)生強迫性嘔吐，產(chǎn)生嚴重胸痛，一般0.5-1.5Kg的壓力就可以使正常的食管破裂，但疾病存在時，可能需要的壓力還要低。食管破裂后會產(chǎn)生大量的液氣胸。病情變化很快，可在12-24小時死亡。 在食管破裂6-12h，如果患者無其他疾病存在時，可直接手術修補。如果穿孔超過12h以上，直接手術修補并發(fā)癥可能性高達84%。主要是膿氣胸和食管胸膜瘺，局部食管組織修補后，可用周圍組織覆蓋，防止瘺，胸腔充分引流，并胃腸減壓，靜脈高營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。病死率39%。

一、 Barrett食管的一些常識Barrett食管是指食管鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理變化。食管腺癌大多發(fā)生在Barrett食管的腸型化生上皮的基礎之上，其臨床的發(fā)生率為2%~9%，或15%，比普通人群高出30~100倍，應該予以重視?；颊叱o特異的臨床癥狀，有時有胃食管反流的癥狀。本病確診常需要內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為食管下段出現(xiàn)天鵝絨樣紅色柱狀上皮，再加上活檢病理示食管這段粘膜腸型化生，無論范圍大小。在活檢病理標本中還檢測到有無不典型增生以及其增生的程度，并可以發(fā)現(xiàn)癌變的跡象，所以活檢一般要求要多部位多點進行。二、如果診斷了Barrett食管，該如何處理呢？（一）如果只有腸型化生，沒有不典型增生，可以密切隨訪觀察，定期內(nèi)鏡檢查。（二）如果有不典型增生，可以縮短內(nèi)鏡檢查間歇期。（三）如果患者有反流病的癥狀，給予藥物治療。藥物選擇可用抑酸藥加胃腸促動力藥。（四）更積極的治療方式有：內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下治療方式有：1. 熱力學治療。熱力學治療的方式很多，如微波、激光、射頻、氬等離子體等。目前以氬等離子體消融治療最為常見和最為安全。2. 粘膜切除術。對于伴有重度或中度不典型增生或早期食管癌，且病變僅限于粘膜的患者，可以采取粘膜下切除的方法治療，切除率可達98%，但并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，這些并發(fā)癥有出血、穿孔、狹窄等。術后的復發(fā)率為30%。其缺點尚有存在肉眼下無法觀察到的病灶，多發(fā)病灶不宜用此法治療。3.光動力學治療。利用重度不典型增生或早期食管癌有高度吸收光敏感劑的原理，以消滅這些病灶。此法雖然可以明顯降低高度異型增生的發(fā)生率和癌變率，但有相當比例的病灶殘余，大約17%，并不能預防復發(fā)，且Barrett食管多有殘留。三、Barrett食管治療方法的評價目前尚無有效的藥物使得Barrett食管逆轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下治療可以使部分Barrett食管病灶去除，但是不能保證完全消除，其長期療效尚待進一步觀察。手術治療問題：如果內(nèi)科治療無效或食管炎不能緩解，或易復發(fā)者，可以考慮行手術治療，可以采用胃底折疊術，該手術可以剖腹或腹腔鏡下進行；如果有嚴重的并發(fā)癥，可以進行病變食管切除術；Barrett食管伴有重度不典型增生者，是否行病變食管切除治療，尚有爭議。