門診看病時或病房查房時，經(jīng)常會有患者在咨詢：“醫(yī)生，您看看我這是癌前病變嗎？”我看到胃鏡病理報告上描述為：“ 胃粘膜中度炎癥，固有腺體減少，腸上皮化生，上皮內(nèi)瘤變”等?；颊哒f，聽說腸化、上皮內(nèi)瘤變是癌前病變，是真的嗎？我常常不知道該如何回答患者的這個問題。如果我回答“是的”?；颊呔蜁嫔n白，如臨大敵。如果我回答“不是”，患者的立刻會發(fā)出疑問：“我在網(wǎng)上查過了，是癌前病變。我在XXX醫(yī)院看過了，也說是癌前病變。你怎么會說沒事呢？“患者的疑問是可以理解的。那么什么是癌前病變呢？癌前病變真的那么可怕嗎？所謂癌前病變是指惡性腫瘤發(fā)生前的一個特殊階段，消化道常見的癌前病變有胃腸粘膜上皮內(nèi)瘤變，胃粘膜腸上皮化生等。癌前疾病有胃息肉，結(jié)腸腺瘤，慢性胃潰瘍，萎縮性胃炎、惡性貧血、胃手術(shù)后的殘胃等。癌前病變，有一定的癌變傾向。如果在某些致病因素的持續(xù)刺激下，有可能會發(fā)展為癌，所以被稱為癌前病變或癌前疾病。但是癌前病變，并不是所有的都會轉(zhuǎn)化發(fā)展為癌。通過積極的隨訪和治療，大部分癌前病變會得到控制或逆轉(zhuǎn)。因此對于癌前病變的診治原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也就預(yù)防了癌癥的發(fā)生。癌前病變，不是癌。所以，不必為此心慌意亂、心灰意冷、驚慌失措。如果這樣，反而對身體健康不利，對疾病的康復和逆轉(zhuǎn)不利。由于人們的健康意識增強，臨床醫(yī)學的發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡技術(shù)的普及，對于胃腸道癌前病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高了。提高了癌前病變的診斷，對于預(yù)防癌癥的發(fā)生有積極的作用。定期隨訪，擇期治療，可以阻止病變的繼續(xù)發(fā)展。如果為此背上心理包袱，則對健康不利了。本文系常玉英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

中國是胃癌高發(fā)國家，胃癌的防治必須引起全社會關(guān)注，需要全民參與。一、臨床表現(xiàn) 早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。1.癥狀(1)早期胃癌 隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無特異性，可時隱時現(xiàn)，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎(chǔ)上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。 ①上腹不適： 是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開始較輕微，且無規(guī)律性，進食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。 ②食欲減退或食欲不振： 食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。(2)進展期胃癌 胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國內(nèi)資料的統(tǒng)計進展期胃癌常見的癥狀如下： ①腹痛： 當胃癌發(fā)展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。 ②食欲減退和消瘦： 癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。 ③惡心嘔吐： 也是較常見的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門梗阻的癥狀。 ④嘔血和黑便： 癌腫表面形成潰瘍時，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。 ⑤腹瀉： 可能與胃酸過低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時?？梢鸶篂a，鮮血便等。 ⑥咽下困難： 癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。2.體征 早期胃癌可以無任何體征。或僅有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。 上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。 此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。 武漢市第一醫(yī)院胃腸外科邵永勝團隊是做胃癌根治術(shù)的專業(yè)團隊，其胃癌根治術(shù)有如下特點：1.切除徹底：國際上規(guī)定胃癌手術(shù)必須清除15-16枚淋巴結(jié)，邵永勝團隊徹底切除胃周可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，平均55枚/例，遠期效果好，長期生存者多；2.開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)并重：針對病情選擇最合適的手術(shù)方案；3.多學科協(xié)作：對每位病友進行多學科討論，決定最合適的治療策略及手術(shù)方案，多數(shù)病人直接手術(shù)，部分病人需要先做放化療然后手術(shù)。

有很多胃腸腫瘤術(shù)后的患者和家屬問同樣的問題，手術(shù)以后有沒有“忌口”？這個問題要分為不同的階段來回答。胃腸道手術(shù)的病人，手術(shù)后初期不能正常進食時，應(yīng)以靜脈補液為主，術(shù)后的飲食要以稀軟開始到體內(nèi)逐步適應(yīng)后再增加其它飲食。整體來說要注意細嚼慢咽，食物要容易消化，盡量減少進食會引起胃腸道脹氣的食物（如蔗糖、牛奶、豆?jié){等）。總體來說，胃腸道手術(shù)后的患者有些食品和習慣應(yīng)盡量避免，如：（１）忌煙、酒。 （２）忌辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。 （３）忌霉變、污染、堅硬、粗糙、多纖維、油膩、粘滯不易消化食物。 （４）忌煎、炸、煙熏、腌制、生拌食物。 （５）忌暴飲暴食，硬撐硬塞。胃切除后的恢復飲食十分重要，既要彌補術(shù)前疾病的慢性消耗，又要填補手術(shù)創(chuàng)傷的損失。因此應(yīng)在較長時間內(nèi)采用少食多餐，即增加進食次數(shù)而減少每次進食的量。同時要盡量選取有足夠的營養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物，以促進創(chuàng)傷的修復。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。避免吃刺激性強和不易消化的食物，如辣椒、芹菜、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、韭菜等。結(jié)直腸癌的患者術(shù)后要注意脂肪的攝入。高脂肪膳食會促進腸道腫瘤的發(fā)生，尤其是多不飽和脂肪酸，雖能降低血脂，但有促癌發(fā)生的作用。膽固醇本身并不致癌，但與膽石酸同時反應(yīng)，有促癌作用，說明膽石酸是促癌因素。因此，結(jié)腸癌的病人，不要吃過多脂肪，脂肪總量占總熱能30%以下，動、植物油比例要適當。膳食中應(yīng)注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動，軟化大便，增加排便次數(shù)，從糞便當中帶走致癌及有毒物質(zhì)?？傊?，胃腸道腫瘤術(shù)后患者在飲食方面需要注意，這樣才可以更好的恢復。

（1）原則 患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量進餐，堅持少食多餐，以每天5～6餐為宜階段性循序漸進，少量持續(xù)性增加食量。進食20—30分鐘以上。充分的細嚼慢咽，烹飪要達到易消化、柔軟目的。喝水也要慢；主食與配菜應(yīng)選軟爛且易于消化的食物，每頓少吃一點，以適應(yīng)胃容量小的特點，患者手術(shù)后，胃的研磨功能缺乏，所以牙齒的咀嚼功能應(yīng)扮演更重要的角色，對于較粗糙不易消化的食物，更應(yīng)細嚼慢咽；如要進食湯類或飲料，應(yīng)注意干稀分開，并盡量在餐前或餐后30分鐘進湯類，以預(yù)防食物過快排出影響消化吸收；進食時可采取平臥位，或進餐后側(cè)臥位休息以延長食物的排空時間，使其完全消化吸收。千萬不可暴飲暴食，同時應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，總的來說，胃切除術(shù)后的病人并無絕對的飲食禁忌，但也應(yīng)注意以下幾點：①避免一次性攝入大量甜食，以防止傾倒綜合癥的發(fā)生。②減少食用生冷、辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、芥末、高鹽,蝦醬或醬菜（腌菜）等 。③均衡攝入，供應(yīng)體內(nèi)需要的陰陽物質(zhì)，均衡攝入粥或米飯、肉類、蔬菜、水果等5大營養(yǎng)因素。攝取優(yōu)質(zhì)蛋白，對恢復免疫力、維持體重很重要。肉類、海鮮、豆腐、蛋類烹飪至易消化爭取每頓都有。預(yù)防傾倒綜合征，僅是需要少量、勤、緩慢細嚼。僅是過程中不要飲水。維持體重，定期測量體重，替代進食量的減少要多餐，采用高蛋白高熱量間食。適當選用動物肝臟、新鮮蔬菜、新鮮的水果，以此提高各種維生素、礦物質(zhì)的獲取量。④避免引用烈性酒、濃茶、咖啡、快餐食品(方便面等)、過冷、過甜(魚醬,柿餅汁, 冰激淋等)食物等飲品，多飲用橙汁、鮮果汁等富含維生素C的飲料，因為他們會有助于你鐵的吸收。⑤避免食用干果類、年糕類及粗纖維類（芹菜、韭菜、竹筍等）不易咀嚼充分的食物。因為它們往往是術(shù)后腸梗阻的直接誘因。⑥盡可能少服用水楊酸類藥物，如阿司匹林。更需要注意的是，全胃切除后，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良性貧血，因此必須定期檢測維生素B12、鐵和鈣的水平，可每月注射一次維生素B12，同時靜脈補充鐵劑和鈣劑?；颊叱鲈汉?，可恢復與家人一起進食，進食量一般以自己的感覺為主，若有飽感、腹脹等情形，則應(yīng)停止進食。以上幾點是胃癌手術(shù)患者術(shù)后飲食調(diào)養(yǎng)的基本原則。全量全流食每日進食6次改半流食，胃切除術(shù)后半流食 (2階段):以粥或軟食構(gòu)成的正餐及間食 (1150kcal蛋白50g)，醫(yī)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑配合蒸雞蛋羹、牛奶、豆?jié){、水果汁、米粥、紅糖水、菜泥、魚肉、肉泥、面條、面包、饅頭等。4周后可改軟食（高能量、高蛋白、高維生素、新鮮易消化）。胃切除術(shù)后期(3階段) : 粥及不同樣式構(gòu)成的正餐及間食(1450kcal, 蛋白 70g)營養(yǎng)粥，米+瘦肉、海鮮、雞蛋等+切細的嫩蔬菜等一起熬的粥。營養(yǎng)補充飲料、腸內(nèi)營養(yǎng)。水果，質(zhì)軟的水果，切片或榨汁，乳制品對骨很有好處。湯宜少喝，喝多易引起傾倒綜合征。例 : 引用進食后舒適的牛奶、易消化的牛奶、酸奶。飲食的分類烹飪及要領(lǐng)飯(谷類) 少量多餐為主. 米飯為主，少食谷類.間食不宜過甜，需細嚼慢咽. 魚肉菜(魚肉類) 充分食用牛肉、豬肉、肌肉、海鮮、雞蛋、豆腐等. 肉類宜選用瘦肉，不要進脂肪或肉筋. 海鮮的烹飪以嫩為主的方式. 蔬菜(蔬菜類) 盡可能的烹飪至嫩、爛在進食. 如果消化沒問題可以進鮮嫩的生蔬菜.油(脂肪類) 宜選用煎或等油少的烹飪方式，盡量避免油炸牛奶類術(shù)后初期消化功能較差，宜選用酸奶. 果類需要剝皮,切成薄片、充分咀嚼.

1、概述 平滑肌肉瘤是源于腸壁平滑肌、腸壁血管平滑肌或腸壁粘膜肌的惡性間葉組織腫瘤，占所有軟組織腫瘤的5%~10%。其中以直腸最多見，約占大腸平滑肌肉瘤的85%。腹膜后平滑肌肉瘤是原發(fā)性腹膜后腫瘤的一種，占腹膜后惡性腫瘤11%，四肢和胸腹壁軟組織平滑肌肉瘤較為罕見。平滑肌腫瘤良、惡難辨，主要在于組織學形態(tài)有時與生物學行為不安全一致，常出現(xiàn)形態(tài)學良性、生物學行為惡性的現(xiàn)象。平滑肌肉瘤除局部浸潤?quán)徑鞴俸徒M織外，血行播散是最主要的途徑。2、病因 平滑肌肉瘤病因不明，有學者發(fā)現(xiàn)在平滑肌肉瘤病程中常有染色體13q14、q21的丟失3、臨床表現(xiàn) 軟組織平滑肌肉瘤常發(fā)生于中、老年患者，40-60歲年齡段高發(fā)。年輕人也可發(fā)生，兒童罕見。70%病例以腹部包塊為首要癥狀?？砂l(fā)生于腹膜后（是承認最常見的腹膜后惡性腫瘤）、外周軟組織（最常見于下肢，尤其是大腿部）或大血管壁（主要是中等或大靜脈）。腹膜后區(qū)時最為常見的發(fā)病部位， 腫瘤較大，主要見于女性。發(fā)生于周圍軟組織和大血管者多見于男性。軟組織平滑肌肉瘤常表現(xiàn)為腫物，上腹部后腹膜的平滑肌肉瘤壓迫上消化道可以引起上腹部飽脹不適感，進食后飽脹感覺加重，嚴重時可以出現(xiàn)梗阻癥狀。盆腔的后腹膜平滑肌肉瘤可以引起后尿道及直腸等壓迫，引起排尿困難，或者直腸刺激癥狀，壓迫骶尾部神經(jīng)組織可以引起疼痛感覺。下腔靜脈的平滑肌肉瘤癥狀與腫瘤部位有關(guān)，位于下腔靜脈上部者阻塞肝靜脈，引起B(yǎng)udd-Chiari綜合征，表現(xiàn)為肝大、黃疸和腹水；位于下腔靜脈中部者可阻塞腎靜脈，使腎功能受損；發(fā)生于下腔靜脈下部和下肢大靜脈可引起下肢水腫。 四肢和胸腹壁軟組織平滑肌肉瘤則表現(xiàn)為體表或深部組織占位，生長迅速，部分患者可有疼痛等癥狀。 腫瘤生長迅速，但腫瘤引起的臨床癥狀發(fā)生較晚，診斷時大多已是病變晚期，晚期腫瘤可以發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)全身性的毒血癥狀，如惡液質(zhì)、貧血、低熱等。4、檢查方法 CT是最重要的檢查手段，MRI可作為疑難病例的補充檢查。腫瘤切檢或CT引導下的細針穿刺活檢可提供病理組織學診斷依據(jù)。3、治療和預(yù)后 此原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤的治療以手術(shù)切除為主。重要血管受累是限制腫瘤完全切除的常見原因，切除后仍有40%～82%的復發(fā)率。病人大多預(yù)后不良。四肢和胸腹壁軟組織平滑肌肉瘤預(yù)后相對于腹腔者要好，治療上主要以手術(shù)擴大切除或根治性切除為主，美國NCCN軟組織肉瘤治療指南推薦手術(shù)+放療是最主要的治療手段，化療可以作為治療的補充。

胃黃斑瘤由Endo于1910年首先報告，國內(nèi)1977年首次報道。Chen等報道胃鏡的檢出率為0.8%，而Stembeng報道為4%。本組10例占同期胃粘膜活檢標本0.4%(10/22)，與Chen等報道相近。本病發(fā)病機制尚未完全明了，推測其病因與膽汁反流有關(guān)?？砂l(fā)生于膽汁淤積的患者，而且膽汁淤積若解除，黃色斑隨之消退。生物分析顯示黃斑瘤是由膽固醇，中性脂肪，低密度脂蛋白以及氧化低密度脂蛋白組成，而與任何類型的遺傳性高膽固醇均無關(guān)。 黃斑瘤常見于部分胃切除后的殘胃。據(jù)報道本病同時可伴有增生性息肉，殘胃炎。本院10例黃斑瘤中1例為術(shù)后殘胃后壁及賁門部。胃黃斑瘤或黃色瘤，雖然發(fā)病機制不是十分明了，但與慢性胃炎和腸上皮化生直接有關(guān)。本組患者胃粘膜均伴有慢性炎癥，10例中4例為重度慢性淺表性胃炎，3例為中度慢性淺表性胃炎，2例為輕度慢性淺表性胃炎，1例為糜爛性胃炎，6例同時伴有不同程度固有膜腺體腸上皮化生，其中輕度2例，中度4例。 本病臨床與病理特征可概括為：(1)中老年人多見，平均年齡57歲，男性多于女性。(2)胃鏡檢查病變多數(shù)位于胃竇部粘膜隆起性黃白色斑塊，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，直徑一般＜5mm，少數(shù)可達1～2cm，單發(fā)或多發(fā)［２］。本組患者病變8例單發(fā)，2例多發(fā)，直徑為0.2～0.6cm，平均0.4cm。(3)光鏡下見有粘膜上皮下固有膜淺層有成團聚集的泡沫細胞。 鑒別診斷 黃斑瘤在組織學上與胃印戒細胞瘤(尤其是泡沫樣癌細胞)有時很難鑒別，是胃粘膜活檢中較常見的疑難問題之一。(1)胃黃斑瘤細胞大小一致，胞質(zhì)豐富呈泡沫狀，核小，卵圓形淡染，有一個或多個小核仁，染色質(zhì)細，無核分裂，核多位于細胞中央，腫瘤間質(zhì)無粘液，組織化學PAS/AB陰性，免疫組化標記CD68陽性，CEA陰性。而胃印戒細胞癌細胞大小不一，胞質(zhì)淺藍色，核大深染，異型，多形性，染色質(zhì)粗而分散，可見核分裂像，核多位于細胞一側(cè)，腫瘤間質(zhì)可見粘液湖。若早期癌細胞局限于粘膜層或粘膜下層，病變處腺體減少，浸潤或破壞性生長，間質(zhì)纖維化，晚期浸潤肌層及漿膜層。組織化學PAS/AB陽性，免疫組化標記CD68陰性，CEA陽性。(2)此外，有報道還需與胃原發(fā)性透明細胞癌，類癌以及轉(zhuǎn)移性乳腺小葉癌，惡性黑色素瘤；所謂“印戒細胞”惡性淋巴瘤進行鑒別 。 胃粘膜黃斑瘤，又名脂質(zhì)島，是由吞噬細胞吞噬脂質(zhì)集聚而成，并非真性腫瘤。此病不易發(fā)現(xiàn)，多見于男性老年人，好發(fā)部位為胃竇、胃小彎，臨床癥狀不明顯，多在胃鏡檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)。胃粘膜黃斑瘤與軟組織黃斑瘤，屬兩種不同的病變。后者常見于老年女性，多發(fā)生在上眼瞼。腫瘤為扁平淡黃色或褐色斑塊，邊緣清楚，呈橢圓形，常合并其它部位的黃色瘤。腫瘤中泡沫樣瘤細胞常圍繞血管，偶見多核巨細胞。兩者相似之處為患者均較肥胖，常有原發(fā)性或繼發(fā)性血膽固醇過高及血酯過高病史。此外，此病還應(yīng)當與不典型的粘液細胞癌相鑒別，兩者細胞形態(tài)略相似，后者胞核較大，深染有異型性，胞漿內(nèi)為粘液顆粒，AB/PAS染色可鑒別，前者為陰性，后者則為強陽性。

男患 52歲 農(nóng)民 住址：黑龍江省巴彥縣龍泉鎮(zhèn)福義鄉(xiāng) 主訴：右中下腹包塊半年、間斷腹痛3天 現(xiàn)病史：該患者于半年前無意中發(fā)現(xiàn)右中下腹包塊，如 手拳大小，無腹痛、無嘔血黑便，未經(jīng)系統(tǒng)診療，包塊逐漸增大，現(xiàn)如籃球大小，近期出現(xiàn)間斷性下腹脹痛伴尿頻、伴里急后重，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查示腹腔占位性病變，未行治療，門診以“腹腔占位性病變”收入我科。病程中該患飲食良好、睡眠佳、無明顯體重下降。 既往史：闌尾切除術(shù)后 入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無著變，腹膨隆，右下腹見麥氏點闌尾手術(shù)瘢痕，腹軟，右中下腹及一約10*20MM腫塊，質(zhì)硬，表面光滑，活動度差邊界不清。 彩超：盆腹腔可見一囊實混合性占位，前后徑85MM，左右徑190MM，上下范圍自臍上至盆腔，包膜完整，囊性部分為多發(fā)散在的無回聲區(qū)，該占位內(nèi)可見氣體樣強回聲，后方為腹主動脈及下腔動脈。 經(jīng)完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療 術(shù)后病人恢復良好 痊愈出院。

胃在人體發(fā)揮納食和消化等重要作用，無論是次全切除還是全胃切除，均嚴重影響患者胃功能。因此，胃癌術(shù)后的患者，在飲食上應(yīng)特別注意，防止各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。常用的指導如下：1 術(shù)后住院期間飲食護理指導：對于胃次全切除術(shù)后的患者，在停胃腸減壓后當日可少量飲水，第二日進半量流食第三日進全量流食，緩慢攝入，每日6—8次。以高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物為佳，同時應(yīng)避免易脹氣的食物，如奶制品、豆類、玉米、土豆、碳酸飲料等。若術(shù)后恢復正常，第四天可進半流質(zhì)，10~14天后可進普食。對于全胃切除術(shù)后的患者，在停胃腸減壓后第2天開始進食糖水或米湯，并逐漸加量，從第5天始進半量流食，若患者無特殊不適，可在第6天進全量流食，并從第10天改半流食?？傊?，患者住院期間若在進食時出現(xiàn)腹脹、腹痛，應(yīng)停止進食，并通知醫(yī)生，判斷有無腸梗阻或吻合口瘺等可能。2 出院后飲食護理指導：胃癌術(shù)后患者的飲食，總原則是少量多餐，循序漸進。飲食以清淡為宜，并富含高維生素、高蛋白，且易消化?；颊呖沙孕┑邦?、乳制品、瘦肉類以及豆腐、豆?jié){、鮮嫩的蔬菜和成熟的水果等。同時，患者進食時要細嚼慢咽，多用舌頭輔以唾液攪拌，以口腔代替胃里的部分消化功能，這在胃癌術(shù)后初期的飲食恢復中是相當重要的。此外，患者術(shù)后應(yīng)忌進食過冷過熱、生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。另外，患者術(shù)后因胃酸減少而影響鐵的吸收，適當補充一些鐵劑可避免缺鐵性貧血。對于全胃切除術(shù)后的病人每年最好靜脈補充一次葉酸、維生素B12等微量元素。某些胃癌患者術(shù)后早期會在進食半小時后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、眩暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐，或腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。這種情況可能就是臨床上所稱的傾倒綜合征。它的發(fā)病機制是：由于手術(shù)切除了幽門括約肌，食物能很快進入小腸。倘若食物含糖量較高，或滲透壓較高，在進入小腸后可短時間內(nèi)將大量細胞外液吸入腸腔，使血容量減少。同時，因為食物很快進入小腸，引起腸腔被迫突然膨脹，腸蠕動加劇，刺激腹腔神經(jīng)叢。在上述因素的疊加作用下，患者會在進食半小時后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、眩暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐，或腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。此時應(yīng)立即使病人臥床以緩解癥狀，有條件者可靜脈補充等滲溶液以維持血容量。對于傾倒綜合征，目前多采用預(yù)防為主的治療方法。即囑咐患者少量多餐，進食時盡量少喝水。這是因為液體能將食品很快溶解并形成高滲溶液排至小腸，誘發(fā)或加重傾倒綜合征。此外，患者進食后根據(jù)自己具體情況，可平臥20~30分鐘可控制或減輕癥狀。本文系姜民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化科李 銳 陳衛(wèi)昌胃腸道腫瘤VS消化內(nèi)鏡——神奇的魔術(shù)世界受到魔術(shù)師吞劍表演的啟示，1868年有一德國學者研制成世界上第一臺胃鏡，使醫(yī)生能直接觀察到胃內(nèi)的情況。它是用直的金屬管作成，并利用燃油燈的反射光照明。此后經(jīng)過100多年的不斷改進與完善，經(jīng)由半屈曲內(nèi)鏡、纖維光學內(nèi)鏡，到現(xiàn)在的電子內(nèi)鏡，使鏡身變得越來越細軟，甚至可經(jīng)由鼻腔插入而進行檢查操作，大大減少了被檢查的檢查不適程度。同時，隨著放大功能及其他如色素內(nèi)鏡技術(shù)等的不斷發(fā)展，使內(nèi)鏡對消化道病變的辨別能力不斷增強。相應(yīng)發(fā)展起來的先進的電子結(jié)腸鏡技術(shù)使結(jié)直腸檢查也變得越來越容易于被接受。對于耐受性較差者，近年來發(fā)展起來的無痛胃鏡與無痛腸鏡技術(shù)，包括清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)及靜脈麻醉技術(shù)，使被檢者的舒適性大為提高而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。對于所見的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進行活檢進行病理組織學檢查而進一步確定病變的性質(zhì)。目前胃、腸鏡檢查已成為具有消化內(nèi)鏡技術(shù)醫(yī)療單位的常規(guī)的診斷手段。 最近發(fā)展起來的小腸鏡技術(shù)使彎曲細長的小腸的內(nèi)鏡檢查成為可能，而膠囊內(nèi)鏡(也稱無線內(nèi)鏡)則突破傳統(tǒng)的內(nèi)鏡概念被有選擇地應(yīng)用于可疑小腸病變的診斷。內(nèi)鏡與超聲技術(shù)的完美結(jié)合則使體腔內(nèi)的超聲檢查成為可能，從而能獲得被檢查部位分辨率極高的清晰的超聲圖像，彌補了體外超聲檢查的部分不足，提高了超聲診斷的水平。 近20年來迅猛發(fā)展起來的經(jīng)內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，使微創(chuàng)治療的概念得以極大的提升，也改變了部分傳統(tǒng)的外科手術(shù)概念。借助許許多多復雜而巧妙的治療配件，心靈手巧的消化內(nèi)鏡醫(yī)生能經(jīng)由內(nèi)鏡對患者進行各種消化道病變的微創(chuàng)治療，如經(jīng)內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)、黏膜下腫瘤切除術(shù)、早期消化道癌切除術(shù)、消化道狹窄擴張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下處理等，使患者無需進行傳統(tǒng)的外科開刀手術(shù)，經(jīng)自然的消化道途徑便能完成微創(chuàng)的治療目的，從而真正實現(xiàn)創(chuàng)傷最小，恢復最快。 消化內(nèi)鏡源于魔術(shù)世界，在經(jīng)歷了令人眼花繚亂、變化多端的飛速發(fā)展后，實現(xiàn)了從診斷到微創(chuàng)治療的飛躍?，F(xiàn)在，它又在帶領(lǐng)我們走入另一個神奇的魔術(shù)世界——NOTES胃腸道腫瘤VS內(nèi)鏡醫(yī)生——新警察故事 如果把胃腸道腫瘤比做是一個罪犯，那內(nèi)鏡醫(yī)生就是不折不扣的警察。我們的職責是用鷹一般敏銳的眼睛（常規(guī)內(nèi)鏡）發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人，借助“有色眼鏡”“放大鏡”“顯微鏡（顯微內(nèi)鏡）”“超聲探頭”等來審訊他，繼而用神槍手般的精準獲取證據(jù)（活檢）。但在我們手里他始終只能稱為“犯罪嫌疑人”。真正能夠給他扣上“罪犯”的帽子并判刑（確定處理原則）的是我們的檢察官和法官（病理醫(yī)生）。 胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診治過程中最重要的就是各司其職！作為一名警察，不管你對自己的偵破能力、辦案水平多么自信，也不能越權(quán)去給犯罪嫌疑人定罪判刑。我們的職責就是敏銳的發(fā)現(xiàn)疑犯（可疑病變），盡可能地掌握完整的犯罪事實（確定病灶確切范圍），并精確地提取證據(jù)（活檢組織）送交檢察官。如果認定為“早癌”，那么可以授權(quán)我們執(zhí)行逮捕（EMR or ESD）。最終將犯罪嫌疑人及所有證據(jù)交由法官來定罪判刑，如果罪行嚴重（進展期癌）則需要追加為死刑（外科手術(shù)）。診斷篇關(guān)鍵詞：早期、準確、立體定位武器：常規(guī)內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡：染色、NBI等放大內(nèi)鏡顯微內(nèi)鏡：Endocytoscopy、共聚焦內(nèi)鏡等超聲內(nèi)鏡攻略： 面對變化多端的胃腸道腫瘤，常規(guī)內(nèi)鏡始終是最重要的戰(zhàn)略平臺。在仔細、認真地常規(guī)篩查基礎(chǔ)上，借助于色素、放大、超聲以及顯微內(nèi)鏡等先進武器，早期而準確地發(fā)現(xiàn)腫瘤，并對其進行包括質(zhì)（良與惡、早與晚）與量（范圍、深度）在內(nèi)的全面診斷，進一步評判內(nèi)鏡下治療的必要性、可能性及可行性——胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診斷的基本原則。治療篇關(guān)鍵詞：微創(chuàng)、恢復快、保留機能武器（一）內(nèi)鏡高頻電流治療1、內(nèi)鏡高頻治療原理 采用500kHz左右的高頻電流，利用其對機體的熱效應(yīng)，使組織局部迅速升溫而使組織蛋白質(zhì)，特別是結(jié)締組織內(nèi)的蛋白質(zhì)變性、干燥、凝固壞死。當局部組織在大約0.1秒的瞬間溫度升高至100℃以上時，便會產(chǎn)生氣化放電而切斷息肉等腫物。電流通過組織時所引起的溫度變化，與組織斷面的截面積成反比，與通過組織的電流量、通電時間及電流通過組織的阻力成正比。2、高頻電流波形 有切開波、凝固波、混合波三種。切開波形電流：為一連續(xù)的正弦波，每個波形都具有切開組織所需要的有效功率。主要用于組織切割。但小功率的切開波只能使組織脫水、凝固，而達不到切開效果。切開波形電流切斷組織迅速，但凝固不充分，容易發(fā)生出血。凝固波形電流：為非連續(xù)性衰減波，即正弦波形由高峰值電壓向低峰值電壓衰減的波形。其輸出功率比相應(yīng)的切開波電流約少1/3，僅一部分具有切開所需要的有效功率，其他達不到有效功率的波形使組織發(fā)熱和凝固，主要用于凝固組織。但功率大的凝固波也可具有切開的功能。凝固波形電流對組織的損傷范圍深而廣，易于引起穿孔?；旌喜ㄐ坞娏鳎河赡逃玫乃p波與切開用的非衰減波組合而成，在切開的同時又有適當?shù)哪虒有纬?，并可依具體情況調(diào)整切開與凝固的比例，以達到最佳的治療效果并保證高度的安全性。3、高頻電流對作用組織產(chǎn)生的效果脫水：電流通過組織而產(chǎn)熱，熱能使組織內(nèi)水分脫出切割：當電流輸出功率較大時，受作用組織快速脫水而干燥，電流阻力升高，周圍空氣中存在著電離子，使電流可躍至鄰近較濕潤的組織而產(chǎn)生電火花。電火花引起的熱量大于原來電流通過組織的阻力而產(chǎn)生的熱量，兩種熱量共同作用可使組織細胞爆炸，進而產(chǎn)生切割作用。電灼：當電極貼近組織但不與組織接觸時，電火花可從電極表面躍至組織的表面而產(chǎn)生電灼作用。初始引致淺表組織凝固，繼而引起較深組織的壞死，最終形成堅硬的黑色焦痂。其波及的范圍較切割廣泛。4、高頻電流在內(nèi)鏡治療中的臨床應(yīng)用高頻電流作為外部加熱的治療方式，其兼具之凝固與切割作用使其成為目前內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的常用手段，主要包括消化道息肉的治療、黏膜下腫瘤的治療、消化道早期癌的黏膜切除等。（二）內(nèi)鏡微波凝固治療內(nèi)鏡微波凝固治療(Endoscopic microwave coagulation therapy,EMCT)是一種以人體組織作為熱源的內(nèi)部加熱方法，將電磁波頻率介于高頻電與激光之間的微波作用于局部生物體組織，以其很小范圍的高溫達到凝固治療的目的。凝固過程緩慢，安全。其通過凝固，既可直接破壞腫瘤，又可產(chǎn)生Thy-1依賴的抗腫瘤免疫，有助于腫瘤的治療。采用波長為12cm、頻率為2 450MHz的電磁波，功率一般為20W～60W，所需時間據(jù)采用功率及治療目的而定。有別于外部加熱的高頻電凝與激光光凝。微波電極：穿刺型—較適用于小的隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤（其可產(chǎn)生楔形組織凝固）；接觸型—能在短時間內(nèi)產(chǎn)生較大范圍的組織凝固作用，適用于低的隆起性病變（如病變較淺的Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅲ型胃癌），由于組織凝固淺，也適用于治療狹窄性病變及術(shù)后狹窄的預(yù)防。（三）內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡激光治療（Endoscopic laser therapy）是利用激光照射機體組織表面時，能使組織原子或分子產(chǎn)生振動而將光能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織及細胞溫度升高。為外部加熱治療方式，依據(jù)溫度升高程度不同而使被照射組織水分蒸發(fā)、組織蛋白凝固或組織汽化而達到治療作用的治療方法。內(nèi)鏡激光治療所用的激光有多種，臨床上多用Nd:YAG（摻釹釔鋁石榴石）激光。Nd:YAG激光的波長為1.06μm，為近紅外光的不可見光，穿透性強，能在單根石英光導纖維中傳導。為使照射治療準確，激光器配備有同軸的氦-氖激光（紅色光）作為瞄準光。內(nèi)鏡下激光治療主要用于消化道寬蒂息肉、炎性增生性息肉的治療、用于未被完全切除的消化道息肉或息肉切除術(shù)后復發(fā)者的治療，也用于解除由隆起型腫瘤所致消化道腔狹窄或梗阻。對于息肉的治療一般以50－70W的功率進行脈沖式照射，每次持續(xù)0.5-1秒，距離1cm左右。小息肉經(jīng)一次照射治療可消失，大息肉者需反復多次均勻照射方能達到治療目的。較大者可分次進行激光治療，合適的間隔時間為3-7天。部分患者治療期間有腹脹及腹部燒灼感。主要的治療并發(fā)癥為穿孔及疼痛。（四）內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)（Argon plasma coagulation, APC）實際上是高頻電凝固技術(shù)的改良。其設(shè)備由一個氬氣源和一個高頻功率源組成，手控系統(tǒng)的氬氣管內(nèi)的高頻電極與一臺高頻電儀器相連接（使用單極原理）。當高頻電壓達到一定程度、高頻電極與肌體組織之間的距離適當時，通過電離氬氣流而產(chǎn)生導電的氬等離子束，使高頻電流能夠在電極與組織之間流動，將高頻電流的熱效應(yīng)傳到相應(yīng)的組織上而產(chǎn)生凝固效應(yīng)，凝固效果均勻。在凝固過程中，電極與組織沒有直接接觸。氬等離子束不僅可沿電極軸向直線擴散，還可以側(cè)向，甚至“拐彎”擴散。根據(jù)物理原理，氬等離子束在應(yīng)用范圍內(nèi)自動避開已凝固區(qū)（高阻抗）而流向尚在出血或未充分凝固的部位（低阻抗）。從而自動限制過量凝固，并能在大面積范圍內(nèi)達到均勻的凝固效果。其對被治療組織由淺及深分別達到干燥、凝固及組織失活作用。氬等離子體凝固技術(shù)與常規(guī)的高頻電凝方法相比，在治療消化道腫物方面具有多方面的優(yōu)勢：不直接接觸腫物或創(chuàng)面；有效地制止大面積出血；連續(xù)性凝固，高頻電流自動流向尚未凝固或未完全凝固的創(chuàng)面；組織損傷深度限制在3mm以內(nèi)，不易導致薄壁臟器穿孔；氬氣為保護性惰性氣體，對機體無毒無害；無碳化現(xiàn)象，利于傷口的愈合；無汽化現(xiàn)象，減低了消化道穿孔的危險性；無冒煙現(xiàn)象，不致影響視線。氬等離子體凝固技術(shù)在消化道腫瘤內(nèi)鏡治療中的主要作用：消化道細小或扁平生長的腫物的組織滅活；腫物高頻電圈套切除術(shù)后殘余組織的滅活；向腔內(nèi)生長的腫瘤組織的滅活；支架置放術(shù)后支架內(nèi)增生組織的滅活（五）機械套扎治療利用尼龍圈套或橡膠圈套套扎腫物之根部，使腫物缺血、壞死而脫落，從而達到去除腫物的目的?？捎糜趲У俚妮^大息肉的處理或部分黏膜下腫瘤的處理，前者可在套扎后于套扎部位以遠行高頻電切處理。該法的缺點在于，沒能進行全瘤活檢。但仍可于套扎后于腫物頂部行活檢，對于黏膜下腫瘤者，可于套扎后應(yīng)用針狀刀剖開瘤體黏膜后，鉗除深層組織，以期取得病理依據(jù)。（六）酒精注射治療內(nèi)鏡下圍繞腫物基底部周圍用無水酒精作點式注射，每點0.5ml，以見白色丘狀隆起為度。常需多次注射才能使息肉壞死脫落?？捎糜趶V基息肉的治療。（七）液氮冷凍治療曾用于硬式直腸鏡下的息肉治療。治療過程會出現(xiàn)蒸氣而影響觀察，在纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡下難于應(yīng)用。攻略 胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療選擇：對于胃腸道腫瘤，進行內(nèi)鏡下治療時，可依據(jù)腫瘤性質(zhì)及生長方式等情況選擇內(nèi)鏡下切除、凝固、套扎、注射或冷凍等治療方式，或聯(lián)合應(yīng)用多種治療方式以達到理想的治療效果。 切除主要采用高頻電圈套切除法，也可配合應(yīng)用高頻電針狀刀切除。 凝固的方法有多種，常用高頻電凝固，包括單電極高頻電凝固、雙電極高頻電凝固及配合應(yīng)用氬氣的氬等離子體凝固，也可采用微波凝固或激光凝固技術(shù)。（一）胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療 胃腸道息肉的存在可能引致出血等并發(fā)癥，較大的息肉尚可引起胃腸道梗阻，嚴重者還可出現(xiàn)惡變等。因而對于胃腸道息肉，原則上均應(yīng)進行治療。而內(nèi)鏡治療已成為首選的治療手段，且全瘤活檢尚可明確息肉的性質(zhì)。一般而言，只要患者沒有內(nèi)鏡檢查的禁忌，大多數(shù)息肉均可經(jīng)內(nèi)鏡下進行治療。所謂禁忌證往往是相對的，隨內(nèi)鏡技術(shù)及治療方法的不斷改進，已大大地擴大了息肉內(nèi)鏡治療的范圍。具體應(yīng)據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平、內(nèi)鏡室的相關(guān)配套條件、息肉的性質(zhì)與大小、患者的身體狀況等而定，目的在于避免并發(fā)癥的發(fā)生。1、有蒂消化道息肉 對于有蒂的消化道息肉，一般均可采用高頻電圈套切除。圈套位置應(yīng)盡量套住蒂部的近息肉部分，盡可能保留較長的殘蒂長度，以提高安全性，防止穿孔。息肉的蒂柄事實上為正常的消化道黏膜受息肉的牽拉而成，而非腫瘤性組織，息肉切除后殘蒂便能逐漸回縮，直至消失。長殘蒂的保留還利于術(shù)后即刻出血的處理，此時用圈套套住殘蒂再行電凝能很容易地達到凝固止血的作用，必要時尚可用鈦夾夾閉殘蒂根部以達到更好的止血效果。 治療時常選用混合電流，功率則依不同類型的高頻電發(fā)生裝置而有所不同?；旌系那虚_電流與凝固電流的比例常為2:1，具體應(yīng)據(jù)息肉大小、蒂柄粗細、圈套鋼絲的收拉阻力等因素而作相應(yīng)的調(diào)整。常先用凝固電流，再用混合電流進行切割。對于粗蒂息肉，或作息肉分塊切除時，反復應(yīng)用混合電流及凝固電流才能使切割部位得到充分的凝固，避免出血。對于細小的長蒂息肉，單純應(yīng)用凝固電流便可達到切除目的。 圈住息肉蒂部后緩慢收拉圈套鋼絲。注意勿過分收緊及牽拉而引起機械性切割，引致創(chuàng)面出血。當圈套調(diào)整至合適位置及合適的松緊度時，輕抬圈套器，使息肉遠離腸壁而懸空于腸腔的瞬間能電進行凝固或切割。通電前還應(yīng)保證圈套鋼絲，尤其是鋼絲的末端不接觸腸壁。由于息肉大小、生長位置及腸蠕動等因素，息肉的懸空常是短暫，甚至是困難的，治療中應(yīng)把握好通電的時機，并注意及時斷電，以免灼傷腸壁，甚至引起穿孔。對于太大的息肉，不可能實現(xiàn)完全懸空而進行電切除時，則應(yīng)盡量增大息肉與腸壁的接觸面，使經(jīng)過此處的單位面積的電流量減少而避免腸壁的灼傷，但仍應(yīng)使被圈套部位懸空以使此處的溫度最高而達治療目的。 對于頭部太大，圈套無法完全套入者，可用分塊切除法。先對息肉頭部進行分次電切除，最后才將殘余息肉完全套入切除。進行頭部分次切除時應(yīng)適當提高凝固強度，以防出血。也可先用尼龍繩套扎息肉的蒂部以阻斷其血流，再對息肉行分次切除，以減少術(shù)后出血的危險性。2、無蒂胃腸道微小息肉 對于無蒂的胃腸道微小息肉，圈套時常較困難，或易于出現(xiàn)機械性切割而引起出血。對于此類息肉，應(yīng)用熱活檢灼除法是理想的治療方法，一方面可將微小息肉理想切除，另一方面又易于將切除的組織送檢而獲得病理檢查資料。對于多發(fā)性微小息肉，可單極或雙極電凝灼除，或用熱活檢頭甚至略為伸出的圈套器鋼絲輕觸息肉后通電進行電凝，有條件者應(yīng)用氬等離子體凝固技術(shù)效果更佳，安全性更好。3、無蒂胃腸道小息肉 對于直徑約0.5-2.0cm的無蒂胃腸道息肉，仍主要選擇圈套高頻電切除的方法進行治療。圈套前抽吸消化道內(nèi)的空氣，使消化道壁松馳，并利用消化道蠕動時息肉向腔內(nèi)突起的時機于息肉基底稍上方套住息肉，向消化道腔內(nèi)輕提息肉，先電凝后用混合電流切割息肉。注意勿將息肉附近的正常組織套入圈套中，并注意勿電凝過度，以免灼傷消化道壁，甚至引起穿孔。 對于相對較大的無蒂息肉，必要時可考慮作黏膜下注射以使息肉隆起后才進行圈套電切除(內(nèi)鏡下黏膜切除的辦法)，以減少對胃腸道固有肌層的電灼傷，減少胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。4、無蒂消化道大息肉 對于直徑大于2cm的消化道無蒂大息肉，內(nèi)鏡治療引起出血與穿孔的危險性較高，應(yīng)慎重進行操作，選擇合理的治療方法。 對于基底較窄的無蒂大息肉，仍可慎重選擇高頻電圈套切除。對此類息肉的摘除，應(yīng)保證充分的電凝以免引起出血，又應(yīng)注意不要電凝過深而損傷正常的消化道壁，如何掌握好兩者的度是保證治療安全的關(guān)鍵所在。 對于基底較寬及側(cè)向生長的息肉，常用內(nèi)鏡黏膜切除(Endoscopic mucoresectomy, EMR)的方法，可用高滲鹽水或用1/10000腎上腺素生理鹽水作息肉基底黏膜下注射，使息肉基底隆起，再用圈套套住隆起的病灶后進行高頻電切除，病灶過大者可分片切除。黏膜下注射溶液中加入少許美藍可使黏膜下層呈淡藍色，有利于行病變黏膜切除術(shù)后對創(chuàng)面情況的評估。若電切后能見到淡藍色的創(chuàng)面，則說明電切的斷面剛好在黏膜下層，既達到息肉完全切除的目的，又不致于切除過深而損傷肌層，甚至于穿孔。利用帶刺的圈套器可能會使圈套治療變得更為容易。應(yīng)用雙腔內(nèi)鏡，將圈套器套于病灶周圍后，從另于內(nèi)鏡腔道伸入抓物鉗將病灶提起，會減少圈套的難度。對于殘存的息肉，可配合氬等離子體凝固技術(shù)對殘余組織進行凝固滅活處理。 作黏膜切除時多選擇純切割電流，以減少對肌層的電凝傷。（二）黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療 對于黏膜下腫瘤，進行內(nèi)鏡下治療宜應(yīng)先行內(nèi)鏡超聲檢查以明確腫瘤所處消化道壁的層次及初步估計腫瘤的性質(zhì)。對于黏膜層及黏膜下層的病變?nèi)琊つぜ悠交×觥㈤g質(zhì)瘤、脂肪瘤等，如瘤體不太大，均可進行內(nèi)鏡下治療。對于固有肌層的間質(zhì)瘤等，也有進行內(nèi)鏡下治療而獲成功者，但引發(fā)穿孔的機會較大，應(yīng)慎重。 黏膜下腫瘤如瘤體不大，且向腔內(nèi)生長者，可試用圈套直接套至腫瘤底部，使瘤體突出并向腔內(nèi)牽拉后通電進行高頻電切除。注意勿電凝過度而招致穿孔。 對于較為扁平的黏膜下腫瘤，可行黏膜下注射使黏膜層與固有肌層分開，借助安裝于內(nèi)鏡端的帶槽透明帽，將腫瘤負壓吸引至帽內(nèi)進行圈套高頻電切除。進行負壓吸引前先將圈套器盤繞于透明帽內(nèi)槽，吸引適度時再收拉圈套鋼絲并向前推送圈套器外套管以便完全圈套住腫瘤，類似于尼龍繩進行食管曲張靜脈套扎術(shù)的操作。圈套前的黏膜下注射雖可減少術(shù)后出血及防止胃腸壁的過度損傷，但注射后的黏膜隆起常影響?zhàn)つは履[瘤瘤體的定位，這一點在作注射前應(yīng)有充分的估計，必要時可選擇適當?shù)姆绞接谧⑸淝白髁鲶w的定位。 對于病變部位暴露不滿意，難于進行內(nèi)鏡下黏膜切除的黏膜下腫瘤病例，如瘤體直徑在1.0cm以內(nèi)者，可采用進行食管曲張靜脈套扎的辦法，用橡皮圈或尼龍圈進行套扎，套扎后瘤體壞死脫落而達治療作用。必要時于套扎后用針狀刀剖開瘤體頂部黏膜后深部活檢以取得病理診斷依據(jù)。 對于體積大，難以進行單純內(nèi)鏡下切除的粘膜下腫瘤，可聯(lián)合腹腔鏡進行Hybrid NOTES——雙管齊下、里應(yīng)外合。（三）癌前病變的內(nèi)鏡治療 對重度不典型增生病變、扁平隆起型腺瘤等癌前病變，如病變較局限，可用前述辦法進行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療。切除的組織應(yīng)整塊送病理檢查，并注意切出物邊緣的情況，以協(xié)助判斷病變切除是否徹底。（四）胃腸道早期癌的內(nèi)鏡治療 對于病變表面沒有明顯潰瘍或潰瘍疤痕的早期黏膜層癌，行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）進行治療多能達到完全切除。 對于腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層的黏膜內(nèi)癌，也可于內(nèi)鏡下對病變部位實施黏膜切除術(shù)。 如果病變范圍較大，或因患者不能耐受手術(shù)等因素無法施行手術(shù)治療時，可行內(nèi)鏡下多次分割局部切除治療（EPMR），治療時間應(yīng)在2周內(nèi)完成，以免術(shù)部瘢痕形成而影響再次切除的效果。近年來發(fā)展起來的內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）可達到對黏膜內(nèi)癌作一次性大塊切除的目的，確保了切出標本的完整性，并利于對病變是否被完全切除的評估。 為達內(nèi)鏡完全切除的目的，術(shù)前應(yīng)準確估計病變的大小及浸潤深度（可借助超聲內(nèi)鏡檢查），并注意有否多發(fā)性癌灶的存在。應(yīng)用美藍、靛胭脂染色溶液進行染色可以協(xié)助確定病變的范圍，配合放大內(nèi)鏡觀察更能提高對病變的識別。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)或分光技術(shù)的出現(xiàn)為病變的觀察與識別提供了便利。 為確定病變是否完全被切除及病變浸潤的深度，應(yīng)將切出的標本整塊平鋪固定后送病理組織學檢查，并對標本每隔2mm進行連續(xù)性切片進行檢查。日本專家宮崎提出了確定內(nèi)鏡切除的黏膜膜標本無癌細胞存在的判斷標準：①每個切片邊緣均未見癌細胞；②任一切片的長度，應(yīng)大于相臨近切片中癌的長度；③癌灶邊緣距切除標本斷端，高分化型管狀腺癌應(yīng)為1.4mm，中分化型管狀腺癌應(yīng)為2mm。 一般認為，癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≥2mm（相當于正常腺管10個以上）為完全切除；癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≤2mm為不完全切除，若為高分化型腺癌，可再作內(nèi)鏡切除，而對于低分化型腺癌者應(yīng)行外科手術(shù)治療；當切除斷端仍有癌細胞殘留時為殘留切除，應(yīng)追加外科手術(shù)。另外，對于病理檢查提示有黏膜下層浸潤者，也應(yīng)追加外科手術(shù)治療。三、內(nèi)鏡治療后腫物的取出與處理 對消化道腫瘤進行內(nèi)鏡下治療后，應(yīng)盡量取出切除的組織標本作病理組織學檢查以進一步明確腫瘤的性質(zhì)。 微小息肉于進行熱活檢灼除治療后將鉗除的標本送檢。對于相類似的多發(fā)性微小息肉，則只取1-2枚標本送檢。不同類型、不同部位的標本宜分開送檢。 對于用圈套電切除的小息肉，切除后若能隨鋼絲縮進外套管中，即可拔出圈套器后獲得切出的標本送檢。較大息肉或黏膜下腫瘤切除后，可用圈套器套住或用抓物鉗鉗持并將標本拉近內(nèi)鏡鏡端后隨內(nèi)鏡一起抽出消化道。若借助透明帽進行黏膜切除，術(shù)后可將切除組織吸至透明帽內(nèi)再抽出內(nèi)鏡而獲得標本。 取出的標本一般浸泡于福爾馬林溶液后送檢，需要作特殊檢查才作相應(yīng)的特別處理。四、內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤的并發(fā)癥及其處理 內(nèi)鏡治療消化道腫瘤的并發(fā)癥主要有出血與穿孔等。注意勿切除過深、凝固過度、術(shù)后盡量抽盡消化腔積氣以減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。 對于創(chuàng)面滲血者，可用電凝處理，尤以氬等離子凝固效果為佳，而雙極電凝優(yōu)于單極電凝。對于有蒂息肉的殘蒂滲血，可用圈套套住殘蒂后進行電凝，效果更佳。 對于較大血管的噴射性出血，應(yīng)用止血夾處理，止血較為理想。 發(fā)生穿孔時，可試行應(yīng)用多枚鈦夾或聯(lián)合Endoloop對穿孔部位及其周圍進行“縫合”處理，多能避免手術(shù)。內(nèi)鏡世界的2012 …… 敬請期待！

【基本概述】 上消化道息肉是指上消化道黏膜局限性良性隆起病變。息肉有單發(fā)也有多發(fā)者，目前病因不明。胃息肉病理上可分為增生性和腺瘤性兩種，后者癌變率較高(30%～58.3%)，尤其瘤體直徑大于2cm、絨毛狀腺瘤、異型增生Ⅲ度者惡變率更高，因此活組織病理檢查鑒別，確定臨床治療方案。本病早期或無并發(fā)癥時多無癥狀。出現(xiàn)癥狀時常表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、不適，少數(shù)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至發(fā)生出血及梗阻?！局委煼桨浮?經(jīng)內(nèi)鏡切除治療息肉方法簡便，損傷小，費用低，是胃息肉治療的首選治療方法，主要有高頻電圈套切除法、氬離子凝固術(shù)（APC）等。通過內(nèi)鏡定期隨訪，還可發(fā)現(xiàn)息肉復發(fā)，并給予及時治療以防止癌變。針對難以內(nèi)鏡下切除或可疑癌變的息肉病變需手術(shù)治療?！拘g(shù)前準備】 完善相關(guān)檢查，術(shù)前簽署治療知情同意書，了解內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的目的、并發(fā)癥等情況。患者術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁水6小時，利多卡因膠漿術(shù)前5分鐘含服?！拘g(shù)后處理】 術(shù)后應(yīng)先禁食水、可以進食后應(yīng)由流食，半流食逐漸過渡，術(shù)后應(yīng)注意休息，避免劇烈運動。給予補液、應(yīng)用抑酸、黏膜保護劑等藥物治療,并密切觀察有無出血、穿孔、感染等情況發(fā)生，如：發(fā)熱、腹痛、便血等。術(shù)后第1、6、12個月復查內(nèi)鏡各一次，以后5年內(nèi)每年復查1次。