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2016年06月18日
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蔡開琳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 限于?？葡拗?，這篇科普主要談胃結(jié)直腸腫瘤術(shù)后的病理。1、胃腸鏡檢查單因為活檢只能取表面粘膜，所以一般沒有淋巴結(jié)病理檢查。 近年來超聲內(nèi)鏡檢查越來越重要，可以對胃腸管壁外的淋巴結(jié)或者腫塊進行細針穿刺病理。這樣就有淋巴結(jié)病理結(jié)果。 淋巴結(jié)病理結(jié)果要看總數(shù)、陽性數(shù)、還有陽性比例2、淋巴結(jié)腫大，不一定是轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，大多數(shù)會增大變硬，但出現(xiàn)腫瘤后，局部粘膜屏障出現(xiàn)缺陷，會引發(fā)炎癥反應(yīng)，也會刺激淋巴結(jié)腫大。即使手術(shù)前CT、MRI檢查，或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)很多腫大淋巴結(jié)，也不一定有轉(zhuǎn)移。3、淋巴結(jié)總數(shù)與手術(shù)范圍有關(guān)，也和腫瘤性質(zhì)、術(shù)前治療有關(guān)。 淋巴結(jié)總數(shù)：是在病理檢查時，可以被肉眼識別的淋巴結(jié)總數(shù)。對切除下來的標本要仔細清理，每個淋巴結(jié)都要病理檢查，有一定量的淋巴結(jié)被檢查，結(jié)果才有更好的評估價值。淋巴結(jié)增大后會更容易被檢出，當然，腫大不代表腫瘤轉(zhuǎn)移。 淋巴結(jié)總數(shù)與手術(shù)質(zhì)量有關(guān)，但并不一定是越多越好，越少手術(shù)質(zhì)量越差。胃腸道腫瘤手術(shù)需要清掃多大范圍的淋巴結(jié)，有公認的標準。超范圍沒必要，還增加手術(shù)風險。 有的類型腫瘤，會導致淋巴結(jié)增大，清理淋巴結(jié)時可以找出來的數(shù)量更多，比如右半結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半）標本上，淋巴結(jié)會多于左半，有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性特征（MSI-H）的腫瘤也會更多。 有梗阻時淋巴結(jié)會因為炎癥性腫大，檢出數(shù)目就會多很多。 手術(shù)前做了放療、化療的病例，淋巴結(jié)可能會比較少。比如低位直腸癌放療后，即使手術(shù)切除范圍很標準，可檢出的淋巴結(jié)數(shù)目可能達不到最佳病理評估需要的12枚。4、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般要術(shù)后輔助化療。陽性淋巴結(jié)越多，預后越不好。 結(jié)腸癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移情況下，一般屬于II期。是否要化療還要看其他因素，比如腫瘤深度、有沒有神經(jīng)、血管、淋巴管侵犯，還有MSI特征。 陰性淋巴結(jié)數(shù)目，或者是陽性比率，也有一定的評估價值。5、有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)位置不同，預后也不同 遠離病灶的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，通常預后相對差一些。超出切除范圍標準外地方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般認定為遠處轉(zhuǎn)移。在有條件情況下，可以對切除范圍內(nèi)的淋巴結(jié)進行分組、標記部位再做檢查，這部分工作，需要主刀醫(yī)師親自參與才能準確。6、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不代表不可治了，沒淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不是可以高枕無憂 部分有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，還有較大比例的結(jié)直腸癌，經(jīng)過規(guī)范的輔助治療和認真的定期復查，可以獲得比較好的遠期效果。 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可能有遠處的血行途徑轉(zhuǎn)移，需要定期檢查，根據(jù)病情決定輔助治療和復查方案。 病理報告的背后 一份病理報告，需要很多人的參與，包括標本處理、制片染色，病理醫(yī)生閱片，還可能追加切片或者免疫組織化學檢查等。高質(zhì)量的病理評估，要大家共同努力。 為了得到準確的病理檢查結(jié)果，外科醫(yī)生要重視手術(shù)后標本的處理。要及時固定標本，這對術(shù)后免疫組織化學檢查特別重要。對標本進行預處理后，比如應(yīng)用縫線、染料標記切緣、重點檢查部位等。時常與病理科交流，也會相互促進，提高手術(shù)質(zhì)量和病理檢查質(zhì)量。————————————————————轉(zhuǎn)載請注明@蔡開琳-武漢協(xié)和華中科技大學協(xié)和醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師 胃腸外科副主任 內(nèi)鏡中心副主任。 歡迎補充或者點評！2015年08月29日38252
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邵永勝主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 中國是胃癌高發(fā)國家，胃癌的防治必須引起全社會關(guān)注，需要全民參與。一、臨床表現(xiàn) 早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。1.癥狀(1)早期胃癌 隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無特異性，可時隱時現(xiàn)，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等;少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎(chǔ)上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對胃癌的警惕，而延誤診斷時機。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。 ①上腹不適： 是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開始較輕微，且無規(guī)律性，進食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。 ②食欲減退或食欲不振： 食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。(2)進展期胃癌 胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個漸進性過程，因此早期，進展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國內(nèi)資料的統(tǒng)計進展期胃癌常見的癥狀如下： ①腹痛： 當胃癌發(fā)展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。 ②食欲減退和消瘦： 癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。 ③惡心嘔吐： 也是較常見的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門梗阻的癥狀。 ④嘔血和黑便： 癌腫表面形成潰瘍時，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。 ⑤腹瀉： 可能與胃酸過低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時?？梢鸶篂a，鮮血便等。 ⑥咽下困難： 癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。2.體征 早期胃癌可以無任何體征?；騼H有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。 上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。 此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。 武漢市第一醫(yī)院胃腸外科邵永勝團隊是做胃癌根治術(shù)的專業(yè)團隊，其胃癌根治術(shù)有如下特點：1.切除徹底：國際上規(guī)定胃癌手術(shù)必須清除15-16枚淋巴結(jié)，邵永勝團隊徹底切除胃周可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，平均55枚/例，遠期效果好，長期生存者多；2.開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)并重：針對病情選擇最合適的手術(shù)方案；3.多學科協(xié)作：對每位病友進行多學科討論，決定最合適的治療策略及手術(shù)方案，多數(shù)病人直接手術(shù)，部分病人需要先做放化療然后手術(shù)。2014年02月19日32533
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白楚杰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 1、概述 平滑肌肉瘤是源于腸壁平滑肌、腸壁血管平滑肌或腸壁粘膜肌的惡性間葉組織腫瘤，占所有軟組織腫瘤的5%~10%。其中以直腸最多見，約占大腸平滑肌肉瘤的85%。腹膜后平滑肌肉瘤是原發(fā)性腹膜后腫瘤的一種，占腹膜后惡性腫瘤11%，四肢和胸腹壁軟組織平滑肌肉瘤較為罕見。平滑肌腫瘤良、惡難辨，主要在于組織學形態(tài)有時與生物學行為不安全一致，常出現(xiàn)形態(tài)學良性、生物學行為惡性的現(xiàn)象。平滑肌肉瘤除局部浸潤?quán)徑鞴俸徒M織外，血行播散是最主要的途徑。2、病因 平滑肌肉瘤病因不明，有學者發(fā)現(xiàn)在平滑肌肉瘤病程中常有染色體13q14、q21的丟失3、臨床表現(xiàn) 軟組織平滑肌肉瘤常發(fā)生于中、老年患者，40-60歲年齡段高發(fā)。年輕人也可發(fā)生，兒童罕見。70%病例以腹部包塊為首要癥狀?？砂l(fā)生于腹膜后（是承認最常見的腹膜后惡性腫瘤）、外周軟組織（最常見于下肢，尤其是大腿部）或大血管壁（主要是中等或大靜脈）。腹膜后區(qū)時最為常見的發(fā)病部位， 腫瘤較大，主要見于女性。發(fā)生于周圍軟組織和大血管者多見于男性。軟組織平滑肌肉瘤常表現(xiàn)為腫物，上腹部后腹膜的平滑肌肉瘤壓迫上消化道可以引起上腹部飽脹不適感，進食后飽脹感覺加重，嚴重時可以出現(xiàn)梗阻癥狀。盆腔的后腹膜平滑肌肉瘤可以引起后尿道及直腸等壓迫，引起排尿困難，或者直腸刺激癥狀，壓迫骶尾部神經(jīng)組織可以引起疼痛感覺。下腔靜脈的平滑肌肉瘤癥狀與腫瘤部位有關(guān)，位于下腔靜脈上部者阻塞肝靜脈，引起B(yǎng)udd-Chiari綜合征，表現(xiàn)為肝大、黃疸和腹水；位于下腔靜脈中部者可阻塞腎靜脈，使腎功能受損；發(fā)生于下腔靜脈下部和下肢大靜脈可引起下肢水腫。 四肢和胸腹壁軟組織平滑肌肉瘤則表現(xiàn)為體表或深部組織占位，生長迅速，部分患者可有疼痛等癥狀。 腫瘤生長迅速，但腫瘤引起的臨床癥狀發(fā)生較晚，診斷時大多已是病變晚期，晚期腫瘤可以發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)全身性的毒血癥狀，如惡液質(zhì)、貧血、低熱等。4、檢查方法 CT是最重要的檢查手段，MRI可作為疑難病例的補充檢查。腫瘤切檢或CT引導下的細針穿刺活檢可提供病理組織學診斷依據(jù)。3、治療和預后 此原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤的治療以手術(shù)切除為主。重要血管受累是限制腫瘤完全切除的常見原因，切除后仍有40%～82%的復發(fā)率。病人大多預后不良。四肢和胸腹壁軟組織平滑肌肉瘤預后相對于腹腔者要好，治療上主要以手術(shù)擴大切除或根治性切除為主，美國NCCN軟組織肉瘤治療指南推薦手術(shù)+放療是最主要的治療手段，化療可以作為治療的補充。2012年08月09日9098
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潘榮峰副主任醫(yī)師 來安縣人民醫(yī)院 普外科 胃黃斑瘤由Endo于1910年首先報告，國內(nèi)1977年首次報道。Chen等報道胃鏡的檢出率為0.8%，而Stembeng報道為4%。本組10例占同期胃粘膜活檢標本0.4%(10/22)，與Chen等報道相近。本病發(fā)病機制尚未完全明了，推測其病因與膽汁反流有關(guān)?？砂l(fā)生于膽汁淤積的患者，而且膽汁淤積若解除，黃色斑隨之消退。生物分析顯示黃斑瘤是由膽固醇，中性脂肪，低密度脂蛋白以及氧化低密度脂蛋白組成，而與任何類型的遺傳性高膽固醇均無關(guān)。 黃斑瘤常見于部分胃切除后的殘胃。據(jù)報道本病同時可伴有增生性息肉，殘胃炎。本院10例黃斑瘤中1例為術(shù)后殘胃后壁及賁門部。胃黃斑瘤或黃色瘤，雖然發(fā)病機制不是十分明了，但與慢性胃炎和腸上皮化生直接有關(guān)。本組患者胃粘膜均伴有慢性炎癥，10例中4例為重度慢性淺表性胃炎，3例為中度慢性淺表性胃炎，2例為輕度慢性淺表性胃炎，1例為糜爛性胃炎，6例同時伴有不同程度固有膜腺體腸上皮化生，其中輕度2例，中度4例。 本病臨床與病理特征可概括為：(1)中老年人多見，平均年齡57歲，男性多于女性。(2)胃鏡檢查病變多數(shù)位于胃竇部粘膜隆起性黃白色斑塊，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，直徑一般＜5mm，少數(shù)可達1～2cm，單發(fā)或多發(fā)［２］。本組患者病變8例單發(fā)，2例多發(fā)，直徑為0.2～0.6cm，平均0.4cm。(3)光鏡下見有粘膜上皮下固有膜淺層有成團聚集的泡沫細胞。 鑒別診斷 黃斑瘤在組織學上與胃印戒細胞瘤(尤其是泡沫樣癌細胞)有時很難鑒別，是胃粘膜活檢中較常見的疑難問題之一。(1)胃黃斑瘤細胞大小一致，胞質(zhì)豐富呈泡沫狀，核小，卵圓形淡染，有一個或多個小核仁，染色質(zhì)細，無核分裂，核多位于細胞中央，腫瘤間質(zhì)無粘液，組織化學PAS/AB陰性，免疫組化標記CD68陽性，CEA陰性。而胃印戒細胞癌細胞大小不一，胞質(zhì)淺藍色，核大深染，異型，多形性，染色質(zhì)粗而分散，可見核分裂像，核多位于細胞一側(cè)，腫瘤間質(zhì)可見粘液湖。若早期癌細胞局限于粘膜層或粘膜下層，病變處腺體減少，浸潤或破壞性生長，間質(zhì)纖維化，晚期浸潤肌層及漿膜層。組織化學PAS/AB陽性，免疫組化標記CD68陰性，CEA陽性。(2)此外，有報道還需與胃原發(fā)性透明細胞癌，類癌以及轉(zhuǎn)移性乳腺小葉癌，惡性黑色素瘤；所謂“印戒細胞”惡性淋巴瘤進行鑒別 。 胃粘膜黃斑瘤，又名脂質(zhì)島，是由吞噬細胞吞噬脂質(zhì)集聚而成，并非真性腫瘤。此病不易發(fā)現(xiàn)，多見于男性老年人，好發(fā)部位為胃竇、胃小彎，臨床癥狀不明顯，多在胃鏡檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)。胃粘膜黃斑瘤與軟組織黃斑瘤，屬兩種不同的病變。后者常見于老年女性，多發(fā)生在上眼瞼。腫瘤為扁平淡黃色或褐色斑塊，邊緣清楚，呈橢圓形，常合并其它部位的黃色瘤。腫瘤中泡沫樣瘤細胞常圍繞血管，偶見多核巨細胞。兩者相似之處為患者均較肥胖，常有原發(fā)性或繼發(fā)性血膽固醇過高及血酯過高病史。此外，此病還應(yīng)當與不典型的粘液細胞癌相鑒別，兩者細胞形態(tài)略相似，后者胞核較大，深染有異型性，胞漿內(nèi)為粘液顆粒，AB/PAS染色可鑒別，前者為陰性，后者則為強陽性。2012年03月19日9766
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孫思予主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 【基本概述】 上消化道息肉是指上消化道黏膜局限性良性隆起病變。息肉有單發(fā)也有多發(fā)者，目前病因不明。胃息肉病理上可分為增生性和腺瘤性兩種，后者癌變率較高(30%～58.3%)，尤其瘤體直徑大于2cm、絨毛狀腺瘤、異型增生Ⅲ度者惡變率更高，因此活組織病理檢查鑒別，確定臨床治療方案。本病早期或無并發(fā)癥時多無癥狀。出現(xiàn)癥狀時常表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、不適，少數(shù)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至發(fā)生出血及梗阻?！局委煼桨浮?經(jīng)內(nèi)鏡切除治療息肉方法簡便，損傷小，費用低，是胃息肉治療的首選治療方法，主要有高頻電圈套切除法、氬離子凝固術(shù)（APC）等。通過內(nèi)鏡定期隨訪，還可發(fā)現(xiàn)息肉復發(fā)，并給予及時治療以防止癌變。針對難以內(nèi)鏡下切除或可疑癌變的息肉病變需手術(shù)治療?！拘g(shù)前準備】 完善相關(guān)檢查，術(shù)前簽署治療知情同意書，了解內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的目的、并發(fā)癥等情況?；颊咝g(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁水6小時，利多卡因膠漿術(shù)前5分鐘含服?！拘g(shù)后處理】 術(shù)后應(yīng)先禁食水、可以進食后應(yīng)由流食，半流食逐漸過渡，術(shù)后應(yīng)注意休息，避免劇烈運動。給予補液、應(yīng)用抑酸、黏膜保護劑等藥物治療,并密切觀察有無出血、穿孔、感染等情況發(fā)生，如：發(fā)熱、腹痛、便血等。術(shù)后第1、6、12個月復查內(nèi)鏡各一次，以后5年內(nèi)每年復查1次。2010年03月31日4215
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃息肉大部分患者早期無明顯癥狀，約半數(shù)病人在胃腸鋇餐造影、胃鏡檢查或因其他原因檢查時意外發(fā)現(xiàn)。癥狀多為上腹部不適與隱痛，偶然有惡心、嘔吐。帶蒂的幽門部息肉脫垂可以產(chǎn)生餐后中上腹痙攣性疼痛或暫時性幽門梗阻。賁門部息肉可向食管脫垂引起暫時性吞咽困難。息肉可以表面糜爛潰瘍導致消化道出血。胃息肉可以無陽性體征，伴有出血者可以出現(xiàn)貧血癥狀，如頭暈、乏力、面色蒼白等。治療胃息肉的方法有很多。目前主要有兩種方法：一為內(nèi)鏡下摘除。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的日益成熟，大部分胃息肉都可采用內(nèi)鏡腺癌息肉摘除術(shù)治療。內(nèi)鏡下摘除術(shù)的治療方法，創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，治療效果顯著。內(nèi)鏡下摘除術(shù)包括激光治療、熱電極治療、微波治療、氬氣刀治療、高頻電圈套切除治療等。二為外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療目前已經(jīng)很少采用。因為外科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢，且需要開腹進行。目前已經(jīng)很少應(yīng)用外科手術(shù)的方式治療胃息肉。本文系常玉英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年03月02日12161
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胃腫瘤相關(guān)科普號
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