一、概述范可尼貧血(FA)是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性或X連鎖隱性遺傳血液系統(tǒng)疾病，屬于先天性再障。這類病人除有典型再障表現(xiàn)外，還伴有多發(fā)性的先天畸形(皮膚棕色色素沉著，骨骼畸形、性發(fā)育不全等)。其病因可能是染色體的異常。同時(shí)，還伴有精子減少等其它特征。在范可尼貧血病人中，因缺少DNA螺旋的一個(gè)關(guān)鍵基因BRIP1，因此許多與它相互作用的基因便不能發(fā)揮功能，引發(fā)一系列伴隨疾病或癥狀。最新的發(fā)現(xiàn)是范可尼貧血發(fā)病機(jī)理中，與DNA修復(fù)障礙有關(guān)，為治療該疾病提供了充分的遺傳學(xué)依據(jù)。范可尼貧血( FA)是遺傳性骨髓衰竭綜合征中最常見(jiàn)的疾病，惡性腫瘤轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)非常高，約90%的患者最終導(dǎo)致骨髓衰竭，若不治療預(yù)后很差。發(fā)病率為約為1/160000。2018年5月11日，范可尼貧血被收錄入國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見(jiàn)病目錄》。二、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為先天性發(fā)育異常，進(jìn)行性骨髓衰竭和腫瘤發(fā)生率增高，也有患者無(wú)發(fā)育異?；蚬撬杷ソ弑憩F(xiàn)。1.發(fā)育異常 患者表現(xiàn)為多種形體和智力發(fā)育異常。生長(zhǎng)缺陷、異常皮膚色素沉著、上肢單側(cè)或雙側(cè)骨骼畸形、體格矮小、小頭畸形、眼部異常、泌尿生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、聽(tīng)力損失、外耳異常、先天性心臟缺陷、消化道異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及面部畸形、脊柱畸形、頸部畸形及發(fā)育遲緩和(或)智力殘疾等。這些表現(xiàn)多為非特異性，拇指及上肢畸形較為特異。2.進(jìn)行性骨髓衰竭 血液系統(tǒng)的異常為范科尼貧血最嚴(yán)重的臨床特征?？蔀閱我换蛉?xì)胞減少。血細(xì)胞減少起病年齡差異較大，即使同胞發(fā)病年齡不一，平均發(fā)病年齡約為7.6歲，罕見(jiàn)于嬰兒和幼童，90%患者的血液學(xué)異常在40歲前發(fā)病，血小板減少或白細(xì)胞減少通常先于貧血出現(xiàn)。3.腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高 包括血液系統(tǒng)惡性疾病及非血液系統(tǒng)惡性實(shí)體瘤。急性髓系白血病(AML)發(fā)生危險(xiǎn)增加約500倍，50歲時(shí)AML累計(jì)發(fā)生率約13%，多發(fā)生于15~35歲。-7del(7q)與骨髓增生異常綜合征(MDS)/AML發(fā)生率增高相關(guān)。三、臨床關(guān)鍵點(diǎn)1.有典型的臨床特征。2.可出現(xiàn)多種血液系統(tǒng)異常，發(fā)病年齡較早。3.臨床表型差異較大，在有染色體斷裂伴有先天畸形的患兒有貧血者，可考慮本病。4.致病基因有遺傳差異性，大部分為常染色體隱性遺傳，少部分為X連鎖隱性遺傳。5.該類患者有高度的腫瘤易感性。6.該病主要為常染色體隱形異常，男女均可發(fā)病，7.無(wú)有效治療方法，以對(duì)癥治療為主。四、分子遺傳學(xué)在FA疾病分子機(jī)制中，已發(fā)現(xiàn)19種致病基因( FANC -A、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、O、P、Q、R、S 和 FANCT )，分別導(dǎo)致相應(yīng)的FA疾病類型。不同類型的FA患者，其臨床預(yù)后有異質(zhì)性，如FANCO與FANCS患者未見(jiàn)發(fā)展為骨髓衰竭性疾病，故準(zhǔn)確的基因分型對(duì)于FA患者的預(yù)后判斷尤為重要。另外，不同的FA基因雜合突變，可產(chǎn)生不同的病理生理學(xué)作用，如FANCD1突變與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，F(xiàn)ANCD2突變與兒童T-急性淋巴細(xì)胞白血病和睪丸精原細(xì)胞瘤有一定關(guān)系。五、病理生理FA是由細(xì)胞內(nèi)DNA修復(fù)障礙缺陷造成的，當(dāng)DNA受到外在或內(nèi)在因素影響，DNA交聯(lián)損傷劑，會(huì)使染色體斷裂和重組，導(dǎo)致DNA斷裂。機(jī)體對(duì)于這種DNA斷裂是有自身的自動(dòng)修復(fù)機(jī)制，修復(fù)機(jī)制賴于FA蛋白。在這條途徑中涉及的任一蛋白發(fā)生了基因突變就會(huì)影響DNA的修復(fù)功能，導(dǎo)致骨髓衰竭、范可尼貧血的發(fā)生。六、臨床診斷FA的臨床診斷主要依據(jù)完整的病史，臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，完整的病史包括患者的個(gè)人病史及其家族史，當(dāng)近親及家族成員出現(xiàn)貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、軀體畸形、頭頸部腫瘤等，均有助于該疾病的診斷。由于FA是一高度異質(zhì)性疾病，F(xiàn)A的實(shí)驗(yàn)室診斷已成為臨床診療工作的重要支持。常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法：1.常規(guī)血液及骨隨檢查 可表現(xiàn)為單一血細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少，胎兒血紅蛋白增高。進(jìn)展到骨髓衰竭時(shí)骨髓增生明顯低下，巨核細(xì)胞減少或缺如。染色體G顯帶技術(shù)和熒光原位雜交技術(shù)可以檢測(cè)到克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)改變，如+1q、+3q或-7等。2.染色體斷裂試驗(yàn) 是FA首選篩選試驗(yàn)。將FA患者的細(xì)胞暴露于雙環(huán)氧丁烷DNA ICL 化學(xué)物質(zhì)等DNA交聯(lián)劑中，出現(xiàn)大量染色體異常，尤其是染色體斷裂和環(huán)狀染色體形成為陽(yáng)性結(jié)果。接受放療或化療的患者，染色體斷裂試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性；該檢測(cè)方法不能檢測(cè)出攜帶者。3.基因測(cè)序分析 基因檢測(cè)可用于FA的診斷及分型，可以發(fā)現(xiàn)新的突變基因及FA基因攜帶者。第二代高通量測(cè)序（WES）技術(shù)結(jié)合微陣列技術(shù)(CMA)，可快速檢測(cè)FA的分子遺傳學(xué)突變。鑒別診斷 FA 的臨床表現(xiàn)與許多畸形綜合征（Dubowitz、Seckel、Holt-Oram、Baller-Gerold、無(wú)血小板減少癥、Nijmegen 斷裂綜合征、VACTERL 相關(guān)性、先天性角化不良、Blackfan-Diamond 貧血）重疊。 FA患者還能發(fā)展為骨髓衰竭（BMF）或惡性腫瘤。在鑒別診斷所有病因不明的 BMF 和其他癌癥易感綜合征（Bloom、Rothmund-Thomson 或 Werner 綜合征）或有先天性或獲得性 BMF 的綜合征的年輕患者時(shí)，應(yīng)考慮 FA。七、治療原則1.支持治療 包括輸注濃縮紅細(xì)胞 (RBC) 或去白細(xì)胞血小板，根據(jù)患者骨髓衰竭嚴(yán)重程度（圖3.）進(jìn)行治療選擇。目前，血液學(xué)表現(xiàn)的唯一治愈性治療是造血干細(xì)胞移植。2.對(duì)癥治療 包括口服雄激素，這可以改善大多數(shù)患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝毒性，并且不能抑制白血病風(fēng)險(xiǎn)。急性嚴(yán)重感染患者應(yīng)考慮使用粒細(xì)胞集落刺激因子（ G-CSF），最好在骨髓穿刺后使用。八、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表型，必要時(shí)行相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確檢出變異臨床意義。2.患者將來(lái)婚育，其下一代有100%概率為攜帶者。建議患者將來(lái)配偶行遺傳咨詢和基因檢測(cè)。3.患者父母均為雜合子攜帶者，一般不表現(xiàn)疾病病理表型?；颊吒改溉粼偕哟?5%的概率是患者。建議生育前再行遺傳咨詢。根據(jù)吳丹萍資料編輯。

門診的患者當(dāng)建議他們做骨穿檢查時(shí)很多人都有一種懼怕的心理，覺(jué)得骨髓穿刺特別痛苦創(chuàng)傷特別大，甚至有人認(rèn)為骨穿抽掉的是人體的精華，會(huì)大傷元?dú)?，?duì)健康產(chǎn)生不良影響甚至嚴(yán)重傷害。事實(shí)并非如此，這主要是由于患者缺乏對(duì)骨穿的必要了解而引起的誤解。今天跟大家分享一下骨髓穿刺的適應(yīng)癥和穿刺注意事項(xiàng)。骨髓穿刺的適應(yīng)癥：1.各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。2.某些寄生蟲(chóng)病，如瘧疾、黑熱病等可檢測(cè)寄生蟲(chóng)。3.長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4.骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。骨髓穿刺的注意事項(xiàng)：1、精神不要過(guò)于緊張，骨質(zhì)本身沒(méi)有神經(jīng)分布，操作前，也會(huì)在局部打一些麻藥，所以穿刺時(shí)不會(huì)很痛，但精神過(guò)度緊張，可能會(huì)發(fā)生虛脫。穿刺時(shí)，只抽取0.1毫升左右的骨髓，過(guò)程很快，很多病人還沒(méi)感覺(jué)到多痛就被通知骨穿結(jié)束了。2、在醫(yī)生操作時(shí)絕對(duì)不能動(dòng)，以防斷針。穿刺后，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布敷料覆蓋，血液系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制異常患者可能出現(xiàn)局部出血，患者及家屬不必緊張，給予壓迫止血5--20分鐘，出血即可停止，對(duì)穿刺的針眼應(yīng)注意保護(hù)，不要用手去觸摸針眼處，3天內(nèi)穿刺點(diǎn)部位勿碰水。沒(méi)有特殊情況患者術(shù)后即可步行離開(kāi)，不需要靜臥。3、預(yù)防感染。穿刺后72小時(shí)取下敷料，期間也要注意敷料處有無(wú)滲血、滲液。穿刺后，可能會(huì)發(fā)生穿刺局部的輕度疼痛，1~2天就會(huì)逐漸消失。當(dāng)然，如果在穿刺后發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫熱痛或滲血滲液，或者發(fā)熱畏寒，要及時(shí)就醫(yī)，更換敷料或者其他處理。

血液系統(tǒng)疾病患者由于其疾病的特殊性和免疫功能異?；蛉毕莸谋尘?，是否能接種新冠疫苗常常困擾著廣大血液病患者和一線防疫工作者。為了能更好完成疾病防疫任務(wù)和保護(hù)廣大血液病患者，對(duì)于血液病患者能否接種新冠疫苗，我們給出如下綜合建議： 一、不建議接種者：1) 免疫性血小板減少癥（ITP）、免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血在病情未控制或停用免疫抑制劑未滿1年的患者。2）出凝血疾病未控制者、接受抗凝治療的患者。3）正在接受高強(qiáng)度化療的淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者。 二、建議接種者：1）非血液系統(tǒng)惡性腫瘤、非出凝血功能障礙或非免疫相關(guān)血細(xì)胞減少的普通血液病患者，例如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血。2）淋巴瘤、白血病、漿細(xì)胞腫瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤抗腫瘤治療結(jié)束后1年及以上病情穩(wěn)定者。 建議接種滅活疫苗或者mRNA疫苗。 三、對(duì)于使用特殊靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、單克隆抗體等生物制劑、接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者，若全科醫(yī)師無(wú)法判斷患者是否適合接種，建議至血液?？漆t(yī)師門診評(píng)估。 對(duì)于無(wú)法接種新冠疫苗的血液疾病患者，我們建議隨時(shí)注意做好個(gè)人防護(hù)，帶好口罩，勤洗手，常通風(fēng)，如有發(fā)熱、呼吸道癥狀或病情變化及時(shí)就診。

“醫(yī)生，您看我兒子的血小板這么低，怎么辦？”“醫(yī)生，您看我女兒的血小板怎么這么高？”經(jīng)常有家長(zhǎng)因?yàn)楹⒆友“瀹惓＞驮\。那我們要先了解一下血小板是什么？它有什么作用？簡(jiǎn)單的說(shuō)血小板是由骨髓中成熟的巨核細(xì)胞的胞質(zhì)脫落而成的。正常人的血小板計(jì)數(shù)是100～300×10?/L。血小板壽命平均為8-12天。血小板的功能主要參與機(jī)體止血。血小板減少的主要原因是生成障礙、破壞或消耗過(guò)多，例如臨床常見(jiàn)的急性白血病、再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥感染、脾功能亢進(jìn)、自身免疫異常等疾病。血小板低于20*10?/L時(shí)，機(jī)體有嚴(yán)重自發(fā)性出血傾向，可危及生命。血小板減少讓人憂心，那血小板增多就開(kāi)心了嗎？當(dāng)然不是，血小板增多也不一定是好事，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)持續(xù)大于450*10?/L就提示血小板異常增多了。原發(fā)性血小板增多癥病因不明確，有的能檢測(cè)到相關(guān)基因突變；自發(fā)性血小板增多常見(jiàn)于骨髓增殖性疾病，例如慢性粒細(xì)胞白血病，骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等，反應(yīng)性血小板增多一般不超過(guò)600*10?/L，見(jiàn)于感染、手術(shù)、惡性腫瘤、急性溶血等。血小板計(jì)數(shù)異常升高，容易發(fā)生血栓、栓塞及出血（與血小板功能異常有關(guān)）等。因此平時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板異常，應(yīng)及時(shí)就診，查找血小板異常的原因，盡量去除病因積極治療。反應(yīng)性血小板增多去除病因后血小板可以恢復(fù)正常，自發(fā)性血小板增多需治療基礎(chǔ)血液疾病，效果不好的考慮造血干細(xì)胞移植治療；原發(fā)性血小板增多治療主要是減少血小板數(shù)量，預(yù)防血栓和出血，延緩疾病進(jìn)程?？傊“暹^(guò)高或過(guò)低都是異常情況，應(yīng)該引起重視。

解讀兒科血常規(guī)的時(shí)候，一定要了解中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞百分比的變化： 1. 出生時(shí)中性粒細(xì)胞較高，約占 65%，淋巴細(xì)胞約占 30%，生后 4～6 天時(shí)兩者比例大致相等； 2. 嬰兒期均是淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，約占 60%，中性粒細(xì)胞約占 35%，學(xué)齡前期中性粒細(xì)胞逐漸增加，至 4～6 歲時(shí)兩者比例又相等； 3. 6 歲后中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞減少，逐漸達(dá)到成人比例，粒細(xì)胞約占 65%； 4. 8 歲以后，白細(xì)胞總數(shù)接近成人水平。

專家簡(jiǎn)介：曾英堅(jiān)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液病科主任，江西省臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人。全國(guó)第四批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。擅長(zhǎng)慢性難治性再生障礙性貧血、慢性難治性血小板減少癥、化療后中藥調(diào)治、西醫(yī)正規(guī)個(gè)體化治療結(jié)合中醫(yī)藥、過(guò)繼免疫治療技術(shù)治療急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病尤其是上述老年惡性血液病療效突出。老祖宗留下的精粹也能治療血液病，你不可不知！隨著現(xiàn)代生活方式和生產(chǎn)環(huán)境的變化，近年來(lái)血液病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。西醫(yī)西藥的治療是血液疾病重要的基礎(chǔ)治療，但不少難以耐受藥物毒副作用以及病情未達(dá)到預(yù)期療效的血液病友，都將目光紛紛轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)中藥的治療。中醫(yī)藥是咱老祖宗留下的精粹，適時(shí)采用中醫(yī)藥干預(yù)、治養(yǎng)結(jié)合，往往能夠起到很好的中西醫(yī)協(xié)同效果。血液病是什么疾病？血液指的是人體血管內(nèi)流動(dòng)的液體，主要包括血漿和血細(xì)胞。血液病就是血細(xì)胞和凝血因子發(fā)生了數(shù)量和質(zhì)量的異常，在臨床上分為三種主要類型：紅細(xì)胞疾病（各種紅細(xì)胞/血紅蛋白降低或升高性疾?。?、白細(xì)胞疾病（急慢性白血病、惡性淋巴瘤等）、出血和血栓性疾?。ㄟ^(guò)敏性紫癜、血友病等）。如何及早發(fā)現(xiàn)血液病呢？血液系統(tǒng)疾病，一般都會(huì)出現(xiàn)血液指標(biāo)的異常，但大多發(fā)病隱襲，如果經(jīng)常出現(xiàn)頭昏、頭痛、臉色蒼白、皮膚青紫瘀斑、鼻出血、牙齦流血、全身及四肢關(guān)節(jié)疼痛等等情況，就要警惕血液系統(tǒng)的疾病。還有一些如淋巴結(jié)增大，不明原因的持續(xù)發(fā)熱等情況，都需要有意識(shí)地到血液專科去做排查。血液病患者怎么看中醫(yī)？患者需要將既往檢查、診斷和治療資料一并帶齊，如血象、生化、骨髓檢查、免疫分型、染色體、基因診斷等等，以節(jié)省診療時(shí)間，檢查費(fèi)用。在身體情況允許的情況下，最好親自素顏面診醫(yī)生，化妝會(huì)影響醫(yī)生望診，可能會(huì)造成誤判。面診醫(yī)生時(shí)，不要有所隱瞞，把所有的病癥和不適都說(shuō)出來(lái)，以免因?yàn)殡[瞞某些癥狀而給身體造成極大隱患。診治血液系統(tǒng)疾病，單靠號(hào)脈不能開(kāi)方！自古到今，中醫(yī)是通過(guò)“四診”來(lái)診斷疾病以及開(kāi)方治療的，四診就是望診、聞診、問(wèn)診和切診。望診是醫(yī)生用視覺(jué)觀察病人的“神、色、形、態(tài)”。聞診就是醫(yī)生用聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)來(lái)辨別病人發(fā)出的聲音和排出物的氣味。問(wèn)診就是詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解疾病的全部過(guò)程及病人的主要痛苦。切診是醫(yī)生用手對(duì)病人們的脈搏和病變部位的觸摸按壓，從而獲得較客觀的體征。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查技術(shù)是人類醫(yī)學(xué)和科技進(jìn)步的共同成果，也是中醫(yī)診病手段的延伸，為中醫(yī)診療血液疾病提供了更深、更精和更寬廣的辨證依據(jù)。中醫(yī)治療血液病有什么好處？中醫(yī)中藥辨證治療，可以起到治本和治標(biāo)兼顧的作用，但需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用調(diào)理。中醫(yī)中藥的副作用輕微，還能有效減輕和改善化療藥物、免疫抑制劑等對(duì)患者造成的諸多不良反應(yīng)，如發(fā)熱、疲勞、惡心、嘔吐、便秘、出血、脫發(fā)、食欲減退和骨髓抑制等。對(duì)于化療緩解的患者，中藥可鞏固療效，減少感冒、發(fā)熱、感染的發(fā)生。部分中藥還有靶向治療作用，如中藥砷制劑等。中藥配方獨(dú)特，有時(shí)見(jiàn)效迅速，且藥效持久。中藥制劑的不斷優(yōu)化和進(jìn)步，使得中藥治療越來(lái)越方便，有利于慢性血液病患者長(zhǎng)期堅(jiān)持。中藥能對(duì)抗惡性血液病耐藥的情況嗎？耐藥是指惡性細(xì)胞對(duì)所用化療藥物不敏感或具有抵抗性，多藥耐藥是惡性血液病化療失敗的主要原因，有研究證實(shí)一些活血化瘀、清熱解毒類中藥，如三七、地黃、白術(shù)、茯苓、黨參、山藥、莪術(shù)、雄黃等對(duì)化療耐藥的白血病患者有增加對(duì)治療敏感的作用。血液病患者去看中醫(yī)的注意事項(xiàng)血液病患者求診中醫(yī)需要去一家正規(guī)的醫(yī)院，看診專業(yè)的中醫(yī)大夫，不要聽(tīng)信所謂的“神醫(yī)包治百病”。一般治療血液病的中藥是以湯藥為主，患者可以選擇醫(yī)院代煎或是回家自煎，自煎前要問(wèn)清楚醫(yī)生煎藥的步驟和細(xì)節(jié)。中醫(yī)湯劑治療費(fèi)用相對(duì)較低，如果一個(gè)中藥方子費(fèi)用動(dòng)則高達(dá)數(shù)千甚至上萬(wàn)元，那很可能就是遇到了江湖騙子。根據(jù)病情的變化，中醫(yī)方子需要不斷的調(diào)整變化，因此患者需要定期去醫(yī)院復(fù)查。