血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。血液里的細胞主要包括紅細胞、白細胞和血小板，其中血小板和血液中的纖維蛋白原、凝血因子主要是起止血和凝血作用的。因此，如果血液系統(tǒng)疾病導致血小板的數(shù)量減少或功能下降，就會引起出血。而女性最容易出血的時候就是月經(jīng)期，因而這些血液系統(tǒng)疾病就會導致女性經(jīng)期出血過多引發(fā)貧血。 針對這類問題，一般處理最常見的是用口服藥，包括常規(guī)的止血藥和雌孕激素類藥物。藥物治療的好處是相對方便，價格不高，但需要長期使用，有一定的副作用，且療效不是很穩(wěn)定，同樣的藥物個體差異也很大。尤其是雌孕激素類藥物，需要有一定的使用經(jīng)驗，不然還容易適得其反。除了藥物之外，如果完成生育的病人還可以通過手術的方法來治療月經(jīng)過多。最微創(chuàng)的方法有兩種，一個是以前常用的是宮腔鏡內(nèi)膜切除，現(xiàn)在比較先進的是使用一種叫諾舒的消融技術，可以在幾分鐘之內(nèi)就破壞掉所有的子宮內(nèi)膜，較傳統(tǒng)方法更加安全高效。如果是血液疾病合并子宮肌瘤導致的子宮增大和形態(tài)異常，那么可能就需要做子宮切除來治療月經(jīng)過多了。這種手術可以通過腹腔鏡或者傳統(tǒng)開腹的方法，但是由于患者的凝血功能異常，術中和術后的出血以及血栓風險大大增加，需要充足的準備和手術經(jīng)驗才能完成。 這類患者的月經(jīng)過多往往是與內(nèi)科疾病并存，且嚴重患者在治療時病情容易反復且風險較高，因此需要在具備急癥搶救能力的綜合性醫(yī)院才能得到合理的治療，歡迎有這類癥狀困擾的患者來就診。

關于骨髓穿刺的幾點說明上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超骨髓穿刺是采取骨髓液用于疾病診斷的一種常用技術。通過骨髓穿刺可以了解人體骨髓中各種造血細胞的形態(tài)變化及組成變化，從而找到病因。骨髓穿刺并非只在白血病患者中應用，它是血液系統(tǒng)疾病的最基本診斷手法。適應癥包括以下幾點：1）各種血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2）不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學異常。3）不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。骨髓穿刺的部位，有髂前上棘、髂后上棘、胸骨，臨床以髂后上棘最常見。并不是某些人所謂的脊柱和腰椎。骨髓穿刺和腰椎穿刺不是同一種操作。骨髓穿刺術后注意事項：1）術后局部壓迫止血，防止骨膜下血腫形成或流血不止。2）術后3日內(nèi)，穿刺部位勿用水洗，防止感染。骨髓穿刺是用穿刺針穿入骨髓腔內(nèi)，抽取少量骨髓液用來各種檢查（細胞形態(tài)學檢查、細胞流式檢測、染色體核型檢查、融合基因檢測、二代測序檢測、骨髓液培養(yǎng)等）。有些病人誤認為抽取骨髓液會損害人體精髓、傷及元氣，實際上骨髓檢查所需的骨髓液是極少量的，一般0.2ml左右，隨檢測項目增多而增加，但不會超過20ml。然而人體正常的骨髓液總量約2000ml，可見骨髓穿刺檢查所抽取的骨髓液與人體總量相比是微不足道的，何況人體每天還會不斷地再生。另有些患者認為骨髓穿刺肯定很痛苦、很恐怖，其實“骨穿”沒有那么恐怖那么危險，骨組織有強大的再生能力，故不會留下任何后遺癥。骨穿部位大多選擇髂后上棘，并非脊柱，也非腰椎，穿刺皮膚和骨膜均使用利多卡因局部麻醉，疼痛感大大減輕。但是，骨髓穿刺可能會遇到“取材不滿意”、“穿刺失敗”的問題。取材不滿意，通常由于骨髓腔內(nèi)血管損傷，導致血管內(nèi)的血液和骨髓液混合，造成骨髓液的稀釋，又稱“混血”、“血抽”。穿刺失敗，原因有：1）骨髓壞死，白血病細胞在骨髓內(nèi)大量增殖的同時，伴發(fā)細胞溶解、壞死，此時骨髓液十分稀薄，涂片觀察幾乎找不到完整的細胞，而只留下殘存的破碎細胞，無法辨認，無法診斷。2）干抽，腫瘤細胞在骨髓內(nèi)過度增生，細胞擁擠，彼此間相互牽拉而難以通過負壓抽出。另一種情況是骨髓內(nèi)纖維組織極度增生，導致骨髓液無法抽吸。

血液科的大夫經(jīng)常碰到這樣的難題，讓患者查血常規(guī)，患者拒絕說大夫我都貧血了就不要再抽血了，白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，這類惡性血液系統(tǒng)疾病，定期檢查血常規(guī)對分析疾病狀態(tài)，判斷治療時機非常重要。普通的缺鐵性貧血復查血常規(guī)，血清鐵，鐵蛋白，對進一步評估治療效果，分析貧血原因也有重要意義。有些檢查是治療的基準線，治療前后對比數(shù)據(jù)，是診療過程中不了忽略的工作。血常規(guī)每次抽血的量對貧血患者不會造成任何影響，因此不要本末倒置。

血液系統(tǒng)疾病患者接受化療期間易出現(xiàn)骨髓抑制，也就是體內(nèi)白細胞計數(shù)下降。白細胞生存時間很短，僅僅有6~8個小時，因此其早期癥狀是白細胞下降。血小板的生存時間是5~7天，所以化療后血小板3~4天左右開始下降。紅細胞的生成時間約120天，不過骨髓抑制在2~4個星期左右就能恢復，所以紅細胞受到影響，下降并不是很明顯。一般出現(xiàn)骨髓抑制時需用升白藥或升白針，每種藥物都有其利與弊。 1、升白藥 常見的口服升白藥物有維生素B4、利血生和肌酐等；中藥口服制劑有益血生膠囊和升血寶合劑等。通?？诜苿┍茸⑸鋭┢鹦俣嚷?，所以骨髓抑制2度前需口服升白藥物，同時搭配飲食的方式來改善。在口服制劑中利血生有效率比較高，有效率能達到60%~70%，不過此類藥物易引起過敏性皮炎。 肌苷和鯊肝醇有效率差不多，前者易引起胃部不適以及過敏反應，后者可導致咽炎。維生素B4和碳酸鋰能跟其他升白藥一起服用，單獨用維生素B4沒有明顯不良反應。碳酸鋰可引起血鋰濃度變化，同時醫(yī)學上缺乏鋰濃度檢測措施，所以用藥方面會受到限制?？诜兴幹苿┑淖饔脵C制跟有效部位并不是很明確，同時起效速度慢。不過跟西藥制劑相比，帶來的不良反應較少且價格便宜。 2、升白針 骨髓抑制2度和2度以下易受到感染，為安全起見還需用起效較快的升白針。升白針分為短效的和長效的，前者效果維持時間比較短，每2~3天需抽血復查一次白細胞，若白細胞還是很低需繼續(xù)打升白針，一直讓白細胞恢復到正常為止。 但短效升白針麻煩且需密切監(jiān)測血常規(guī)，若白細胞低的情況下沒有及時打針，易受到感染。不過其優(yōu)點是短效升白針價格便宜，使用歷史較長，所以醫(yī)生建議用短效升白針。后者是預防性的，化療第二或第三天用，維持時間能長達兩個星期，只需注射一次。在化療期間不用復查白細胞，下次化療前查一次即可，不過長效升白針價格比較昂貴。 先觀察病人前一個化療療程情況，若前一個療程白細胞水平下降嚴重，那第二個療程為能避免白細胞再次嚴重下降，還需用長效升白針。體質(zhì)差且年齡大的人，為能防止白細胞降低后引起的感染，還需用長效升白針；近期需做手術或開放性傷口的病人也需用長效升白針來提高免疫力。 總之，在化療期間還需聽從醫(yī)生建議合理用藥，同時要調(diào)整好飲食，注意飲食全面且均衡，適當吃含高蛋白質(zhì)的食物，如泥鰍或蠶蛹等。期間積極控制感染，盡量不要出門，出門時需戴上口罩，避免出現(xiàn)交叉感染。病情允許的情況下，適當?shù)膮⒓芋w育鍛煉來增強體質(zhì)，同時也要注意個人衛(wèi)生。適當服用益氣養(yǎng)血的中藥。

如果一個人感染了病原體，免疫系統(tǒng)可以迅速對其反應，并阻止感染在體內(nèi)傳播和引起疾病。疫苗是用細菌、病毒、腫瘤細胞等制成的，模仿自然免疫過程，使機體產(chǎn)生特異性免疫反應的生物制劑，通過疫苗接種使接受方獲得免疫力。在我國，兒童出生后便要開始注射不同預防疫苗，以至青少年、成年人、長者都有不同疫苗保護我們。那么，血液病病友是否適合接種疫苗呢？1 理想的疫苗是什么？應該具有以下特點：(1)安全且僅伴輕微、短暫副作用（如注射部位疼痛、低熱）；(2)高比例的接種者（如超過80%）中，特別是易感的特定人群中，如老年、體弱，或特定職業(yè)人群，如醫(yī)護人群、冷鏈食物處理、海關、交通運輸（尤其涉外）產(chǎn)生長效保護作用；(3)不僅能預防疾病，還能夠防止將病毒傳染給他人；(4)最好是單劑量給藥；(5)運輸儲存成本低，如不需要冷鏈（冷藏），甚至郵寄即可；不占據(jù)很大保存空間，尤其不需要大型保存設備；(6)給藥方便，不需要特殊裝置，簡單培訓即可，甚至自行給藥。2 當下新冠疫苗有哪些？（1）病毒滅活/減毒活疫苗病毒滅活/減毒活疫苗是一種成熟的疫苗生成方式，目前廣泛使用的有：甲肝疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、破傷風類毒素、狂犬疫苗、HPV疫苗。滅活的病毒無法復制和繁殖，所以滅活病毒不會導致疾病。目前我國的科興生物、國藥集團、武漢生物制品研究所和Bharat Biotech開發(fā)的就是新冠病毒滅活/減毒活疫苗。滅活過程可能改變病毒蛋白質(zhì)，所以可能需要加強劑量才能實現(xiàn)和維持疫苗保護能力。（2）蛋白質(zhì)疫苗用病毒的蛋白質(zhì)，不包括其遺傳物質(zhì)（DNA和RNA）生產(chǎn)疫苗。主要針對病毒感染機體時所借助病毒和機體細胞間相互接觸和識別的“蛋白質(zhì)橋梁”，使得病毒不能感染機體?，F(xiàn)實中應用的有：乙型肝炎病毒、帶狀皰疹病毒和百日咳疫苗。目前針對新冠病毒蛋白質(zhì)（主要是針對新冠病毒表面的刺突蛋白）進行疫苗研究的有諾瓦瓦克斯、賽諾菲和葛蘭素史克、SpyBiotech公司的疫苗。蛋白質(zhì)疫苗應用廣泛，安全性和有效性均得以保證。但是蛋白質(zhì)疫苗需要免疫佐劑，即為了增強和改善疫苗免疫反應的物質(zhì)。如諾瓦瓦克斯公司生產(chǎn)的疫苗，需要用膽固醇、磷脂和皂苷納米顆粒，將病毒蛋白質(zhì)有效傳遞到免疫系統(tǒng)中，激發(fā)有效免疫反應。含有佐劑疫苗注射局部反應會更多見，如注射部位紅腫、疼痛、淋巴結反應；全身反應也不少，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肌肉關節(jié)酸痛。（3）基因疫苗目前較廣泛的是mRNA（信使RNA）疫苗，就是把指導病毒蛋白質(zhì)合成核糖核酸進行處理后注入機體，機體產(chǎn)生對這一段核糖核酸負責的蛋白質(zhì)（比如新冠病毒的刺突蛋白質(zhì)）的中和抗體，從而保護機體。目前Moderna（莫德納）、輝瑞和BioNTec、CureVac和帝國理工大學生產(chǎn)的就是這一類疫苗。基因疫苗只需要知曉病毒的序列即可，啟動生產(chǎn)方便。但是基因疫苗與機體先天免疫反應關聯(lián)，且運輸保存過程需要深低溫系統(tǒng)，不是方便。而且需要至少兩次給藥。（4）病毒載體疫苗將病毒減毒結合于另外一種人類常見感染的病毒，如腺病毒后，注射入機體產(chǎn)生蛋白質(zhì)，然后機體產(chǎn)生對抗病毒的抗體。比如目前阿斯利康與牛津大學、強生公司、康希諾生物公司和俄羅斯衛(wèi)生部生產(chǎn)的新冠疫苗，模擬了一個輕微感染過程。因為機體對做為載體的病毒已經(jīng)預先具備了免疫力，所以能夠削弱載體病毒進入機體能力，安全性得以保證，但也可能限制了保護作用。目前對阿斯利康與牛津大學生產(chǎn)的疫苗保護性就有存疑?？傮w而言，血液病并非接種疫苗的禁忌癥，但應根據(jù)疫苗的具體種類予以區(qū)分。如果病友使用強的免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素、抗人胸腺細胞免疫球蛋白等情況下，或剛剛化療、異基因造血干細胞移植后，由于身體免疫力較差，不適合使用疫苗，因為非活性疫苗雖安全，但可能不會產(chǎn)生有效免疫反應，不能產(chǎn)生保護作用。若是使用減毒活疫苗則很可能有危險，不僅不能產(chǎn)生保護作用，反而會發(fā)生病毒的感染。（5）過繼免疫就是借助已經(jīng)感染機體產(chǎn)生的中和抗體——血清（血液制品），直接注射入機體，保護易感人群，或者治療已感染個體。如狂犬免疫球蛋白、破傷風免疫球蛋白，這是被動免疫，直接輸入抗體，可以提供立即生效的保護，但是一般時間較短，不過對患者很安全。目前臨床試驗的有禮來公司、Regeneron（合生元）和Vir/GSK公司，使用病毒蛋白質(zhì)免疫動物（比如小鼠)，產(chǎn)生針對病毒蛋白質(zhì)（比如要結合人體細胞的刺突蛋白）的中和抗體，能夠有效降低被感染機體的病毒負荷量，及時緩解病情。據(jù)報道，美國總統(tǒng)特普朗就是使用了該療法。但是產(chǎn)生抗體過程復雜，價格昂貴?；蛘呤褂眯鹿诓《靖腥净謴推诨颊叩难?，也是可行方法之一。3 注射疫苗前后的注意事項：注射疫苗前，應先仔細閱讀疫苗說明書，確保自己無藥物、佐劑、雞蛋或雞肉過敏。因為部分疫苗用蛋清、雞胚制造，對雞蛋或雞肉過敏機體注射后，會引發(fā)過敏反應。一般妊娠期間不建議使用疫苗。應該告訴醫(yī)生是否長期患慢性疾病，及長時間服用藥物，以便評估是否適用疫苗。注射疫苗后，不應馬上離開，需暫坐30分鐘至1小時，以防出現(xiàn)過敏情況，及時處理。4 疫苗有哪些副作用？注射位置紅腫、疼痛、局部淋巴結腫大等情況，大約一至兩天后便會消退。全身反應常見的是發(fā)熱、畏寒、肌肉和關節(jié)短痛，多數(shù)只會造成輕微的影響。還有，皮疹、嘴唇及面部異常紅腫等情況，可能是過敏反應。5 還要說的話新冠病毒感染率可能是史所最高，目前最值得期待的就是疫苗注射，目前快速、短期和初期數(shù)據(jù)是振奮人心的，所以我們應該接種疫苗。但是，非常重要的一點，在疫情之初就以明確，且現(xiàn)在更加明確的就是：要繼續(xù)進行預防傳播——戴口罩、保持物理距離（社交距離）、避免大聚集和勤洗手。

最近一個晚期肺腺癌病人來門診復查，這個病人確診時病情太晚，無法手術，基因檢測提示EGFR 19外顯子突變，符合靶向治療條件，于是給予了培美曲塞聯(lián)+順鉑聯(lián)合靶向藥?？颂婺嶂委煛Ｔ诨熈芷诮Y束后，病人出現(xiàn)血小板下降，連續(xù)三個月，不斷的輸血小板，打促血小板生成素，血小板仍然處于很低的水平，維持在（13-15）*10^9?；熀笥捎诠撬枰种茣鹧“逑陆?，但絕大多數(shù)病人血小板會在化療結束后20天逐漸恢復正常，即便沒有達正常水平，一般也會在50*10^9以上，這個病人治療結束后三個月，血小板仍重度低下，就不得不考慮是血液科的問題了。最后該患者至血液科做骨髓穿刺及活檢，確診為自身免疫性血小板減少癥（ITP）。血小板對人體的作用就不必贅述了，作為不可或缺的血細胞，血小板在止血過程中發(fā)揮極其重要作用。如果沒有血小板，皮膚上一點點傷口就有可能血流不止。即便沒有任何傷口，當人體血小板低于30*10^9時，就有較大的自發(fā)性出血的風險，血小板越低，出血風險越大。表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑，鼻出血，牙齦出血，嚴重者出現(xiàn)內(nèi)臟出血及腦出血。免疫性血小板減少癥發(fā)生原因比較復雜，既往認為是機體免疫功能紊亂，產(chǎn)生了抗血小板抗體，被抗體致敏的血小板容易被單核巨噬細胞系統(tǒng)過度破壞，現(xiàn)在的新的觀點認為是免疫損傷骨髓巨核細胞或抑制巨核細胞釋放血小板。總之，免疫性血小板減少與自身免疫系統(tǒng)功能紊亂有關。上面那個肺癌病人不能絕對的說是化療及靶向治療引起的免疫紊亂，腫瘤本身引起的免疫失衡也不能排除，但血小板減少與其前期治療有很大的關系。總之，當化療病人出現(xiàn)反復血小板低下，而白細胞和紅細胞下降不明顯時，不要單純認為就是化療后骨髓抑制引起的，免疫性血小板減少癥這種疾病有可能在治療后伴隨出現(xiàn)。免疫性血小板減少癥僅僅通過輸注血小板和打TPO，效果是很差的。治療上以減少血小板破壞和促進血小板生成為主，常規(guī)一線治療方案包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白；二線治療方案包括促血小板生成藥物利妥昔單抗、艾曲波帕，脾切除術及免疫抑制劑環(huán)孢素等。

“血小板增多”通常是指PLT＞450×10^9/L（45萬／ul），重度血小板增多是指＞1000×10^9/L（100萬／ul）。 兒童血小板增多最常見的原因是“繼發(fā)性血小板增多”，也叫“反應性血小板增多“。此外，少見的情況還有骨髓增殖性疾病、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤等，偶有家族性血小板增多綜合征。 “繼發(fā)性血小板增多癥”的原因有很多：感染、過敏、缺鐵、失血／出血后、創(chuàng)傷／燒傷后、手術后、川崎病、腎病綜合征、風濕免疫病等等。 血小板增多可能引起血栓、出血并發(fā)癥、頭暈痛、肢體疼痛等等表現(xiàn)，但在“繼發(fā)性血小板增多”中的發(fā)生率很低。 大多數(shù)兒童血小板增多，并不是血液病，而是其他疾病導致血小板升高。因此，發(fā)現(xiàn)血小板增多時，首先應尋找病因，控制病因后血小板大多可恢復正常。如果血小板增多沒有引起臨床表現(xiàn)時，也不主張過分積極的給予藥物治療。