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邸悅副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 眼科 寶寶白眼仁上有紅點要緊嗎？寶寶眼睛里這個紅點，我們最常見的原因呢，就是所謂的結(jié)膜下出血，一般多見于白人耳上，尤其是外側(cè)的白人耳上，這個時候呢，由于小孩哭道或者著涼，或者本身有一些輕度的到睫毛，或者趴著睡覺揉眼睛不腦側(cè)，或者是空調(diào)吹冷啊，這個眼睛里進沙子，然后呢，打噴嚏，咳嗽，便秘啊，都有可能會造成一個血管的小血管的破裂，小血管的破裂之后，這個會出現(xiàn)一個血液出血之后啊，會你會看到在眼球的白仁上有一個小的出血點，有的時候是小的出血點，有的時候是一個片狀的，或者稍微越來越大，甚至呢，整個半側(cè)眼球都會。 看到屬于一卡片的，像女木狀的片狀，呃，數(shù)學斑，這種呢，往往看起來比較嚇人啊，家長會比較緊張，但是呢，其實小孩本身沒有任何的癥狀，這個時候呢，一般早期其實無需特殊處理，不用管它，過三五天之后慢慢就緩解了，對于這種大大便的出血，這個早期可以考慮冷敷一下，但多數(shù)沒有什么處理的必要，但是如果反復出現(xiàn)呢，雙側(cè)大量的出血呢，我們要排除有沒有凝血塊問題，這個呢，還是到眼邊檢查一下。2022年04月25日
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 眼科 全播眼科科普知識，人人愛眼，共享光明。我是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬院眼科張健教授，今天我要和大家談談的是眼睛出現(xiàn)以下七種征兆，請立即就醫(yī)，眼睛是心靈的窗戶，該怎么管好我們的窗戶？ 不讓疾病有可乘之機呢？如果出現(xiàn)以下七種征兆，請立即就醫(yī)。第一，視力減退包括部分視野和中心視力減退、近視眼視病，它并發(fā)中有白內(nèi)障、青光眼、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜脫離、黃斑驅(qū)邪等，不可等閑四肢。 二發(fā)炎的癥狀，眼睛紅，痛，異物感，胃觀有分泌物和異類。位居眼究最外，最外側(cè)的是角膜，結(jié)膜因為暴露在外，容易出現(xiàn)細菌和病毒的感染，一旦發(fā)炎，結(jié)膜便會出現(xiàn)充血而增。 很癢的癥狀，第三，酸痛、脹痛，嚴重的上游，惡心、嘔吐及頭痛等癥狀，可能是眼壓過高引起的。 應立即就醫(yī)，確診是否有青光眼或者眼睛的度數(shù)不合，偏頭痛等其他因素。四、飛蚊癥。 長期或短期的視覺核點、核心干擾和伴有閃光及視力減退。眼部的玻璃體有時有無害的組織碎屑、皰疹的視角黑黑點和黑線就像皮膚上的斑痣一樣的固定的出現(xiàn)。 較為無害，如果透明增多變大就需要留意。 五服飾一旦出現(xiàn)。 眼前有雙眼常見的眼睛度數(shù)不適合引起的，但也可能是全身性的疾病，與甲狀2022年04月24日1118
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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 我們知道，絕大多數(shù)眼睛疾病需要手術治療，包括最常見的白內(nèi)障、近視眼手術以及視網(wǎng)膜脫離手術等等。由于手術都有風險，所以病人在手術以前經(jīng)常會問做手術有沒有風險？會不會手術以后看不見等等問題？一句話，任何手術，也不管手術大小，都是有風險的。當然，手術風險的大小與所患疾病和手術大小以及難易程度有關系！例如心臟病手術的風險肯定比眼科白內(nèi)障手術風險大非常多，心臟病手術的死亡率很高，而白內(nèi)障手術基本上不會引起患者死亡。那么，做眼科手術到底有哪些最嚴重的并發(fā)癥或者說風險呢？由于由眼科手術直接引起患者死亡的概率非常小，可以肯定地說，不會比日常生活中自然發(fā)生的死亡率高，所以，我們不討論眼科手術引起死亡的問題。我們就討論眼睛上會出現(xiàn)哪些最嚴重的并發(fā)癥問題。由于我在全國眼科會議上經(jīng)常講這個內(nèi)容，所以我總結(jié)出來三個最嚴重的并發(fā)癥：一是打麻醉針時刺破眼球，二是手術中出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡膜大出血，三是手術以后發(fā)生眼內(nèi)感染。我為什么說他們是最嚴重的并發(fā)癥呢？因為這三個并發(fā)癥搶救不及時的話，可以在24小時甚至48小時之內(nèi)失明。首先，我們來了解一下打麻醉針時刺破眼球，該怎么辦？眼科麻醉發(fā)生眼球穿孔發(fā)生率為0.0083%～0.1%。表現(xiàn)為即刻劇烈的眼睛疼痛、視力突然喪失、玻璃體積血等。眼球穿孔容易發(fā)生在高度近視的“長眼軸”患者，并且是正常人的30倍。有報道45%的眼球穿孔發(fā)生在眼軸長度＞26mm患者，同時更令人吃驚的是幾乎50%的眼球穿孔在手術中沒有被發(fā)現(xiàn)。有研究回顧50000例行眼部局麻患者的治療，其中發(fā)生眼球穿孔的7例患者都存在后鞏膜葡萄腫，并且認為近視長眼軸是唯一的危險因素。一句話，雖然高度近視眼患者容易發(fā)生這樣的情況，但是主要還是醫(yī)生打麻醉時方法欠準確、經(jīng)驗欠豐富所引起。在2015年，一個眼科麻醉醫(yī)生給一位2300度超高度近視眼患者打了麻醉以后我上手術臺時發(fā)現(xiàn)，打過麻醉的這個眼球是軟的，我就意識到眼球被刺破了，用眼底鏡一看，整個眼睛玻璃體里面都是血，把這個打麻醉的醫(yī)生也嚇壞了。這個病例除了2300度超高度近視眼，同時還伴有白內(nèi)障和黃斑裂孔，手術以前視力只有眼前數(shù)指，后來經(jīng)過我奮力搶救以后恢復到0.4的視力，超過了所有人的想象。預防發(fā)生打麻醉針時刺破眼球的最好辦法是采用我發(fā)明的兩步麻醉法。第二個最嚴重的并發(fā)癥就是手術中出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡膜大出血。容易發(fā)生的人群從全身來看主要是年齡大、高血壓、高血脂以及特別緊張和怕痛的人群，從眼睛來看是獨眼、超高度近視、青光眼等眼部情況復雜的疑難雜癥患者。大約在2016年初的某一天上午9點左右，我在手術室更衣室換衣服準備進去做手術，突然手機響，里面?zhèn)鱽矸浅＝辜钡穆曇簟袄罱淌?，我是孫醫(yī)生，今天早上一大早開始做一臺視網(wǎng)膜脫離手術以后復雜白內(nèi)障的手術，沒有動幾下，想不到整個晶狀體核掉到眼睛里面去了，我想去把晶狀體核掏出來，可是引起了大出血，眼睛都是血，什么都看不見。李教授，我聽過你講課，知道你水平很高。請您一定把這個病人就回來，否則家屬不會放過我。”我一聽就知道，大事不好，基本上是出現(xiàn)了爆發(fā)性脈絡膜大出血。后來，孫醫(yī)生滿頭大汗陪著這個病人中午送到了我手上，我連中午飯都沒有吃，馬上搶救患者。手術證實了我的判斷。經(jīng)過我兩個小時多千辛萬苦地搶救，手術順利完成。手術以后視力從0.1，0.2，一直恢復到半年以后的0.5，也是超過想象。若干年以后，每次孫醫(yī)生見到我，就會不停地感謝我曾經(jīng)的幫助。第三是手術以后發(fā)生眼內(nèi)感染，這是所有眼科醫(yī)生都談之色變的一個并發(fā)癥。雖然發(fā)生的風險僅僅只有萬分之二到五左右，但是如果搶救不及時，完全可以在短時間內(nèi)（例如24小時之內(nèi)失明）。由于這個并發(fā)癥是如此嚴重，所以我一直在關注和想方設法搶救這個并發(fā)癥。手術以后感染涉及多個環(huán)節(jié)，包括手術者團隊、醫(yī)院管理特別是感染方面的管理、患者原因等多方面。很多時候難以找到具體原因。2017年5月初開始到8月底，也就是我剛剛到上海工作的第一年的四個月時間內(nèi)，不可能想到一下子遇上了5例眼內(nèi)炎，因為一般情況下，幾年才會遇到一例。這5例病例中，性別比例：男:女=4:1，年齡：2例＞70歲，2例在56～61歲之間，1例33歲；所患疾病來看，2例為單純玻璃體混濁，3例白內(nèi)障合并眼底病，系統(tǒng)性疾病2人有糖尿病史（血糖控制好），1人有類風濕病史，1人有痛風（反復用抗菌素）；從手術方式來看，3例做的玻璃體手術，2例做的白內(nèi)障手術+玻璃體腔注藥（TA）術，都是右眼發(fā)病，沒有獨眼、高風險和高難度手術。發(fā)生這個情況以后，集團和醫(yī)院也非常重視，上上下下查了一個底朝天，但是也沒有查出具體原因，所以當時心理壓力非常大，連自己也想不通。因為在此之前，我自己當20多年眼科醫(yī)生，自己的患者只出現(xiàn)過3例眼內(nèi)炎，會診其他醫(yī)院眼內(nèi)炎手術7例，共10例，8例視力大于0.3！由于我博士畢業(yè)以后就特別重視這個最可怕的并發(fā)癥，不僅寫了書，還在國內(nèi)外發(fā)表了相關文章（其中包括國際權威的視網(wǎng)膜雜志上），同時國內(nèi)也進行過此方面的講課，打下了非常好的基礎。所以，我和大家一起拼盡全力，終于把這5例眼內(nèi)炎全部救回來了，最后視力1例恢復到1.0，1例恢復到0.8，1例恢復到0.7，其他2例0.3。由于絕大多數(shù)眼科醫(yī)生沒有遇到過這么短的時間內(nèi)成功處理這么多眼內(nèi)炎，從此以后，我又受邀在國內(nèi)到處交流怎么樣在4個月內(nèi)成功治療5例眼內(nèi)炎的經(jīng)驗！后來，我院醫(yī)務部劉主任說，李院長來之前，凡是出現(xiàn)眼內(nèi)炎都得轉(zhuǎn)上海最好的眼科醫(yī)院救治。李院長來之后，不僅提高了上海愛爾眼科醫(yī)院處理疑難重癥的能力，提高提高醫(yī)院的口碑，同時也贏得經(jīng)濟效益和社會效益。從2017年到目前的不完全統(tǒng)計，我團隊總共處理了12例包括其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的化膿性眼內(nèi)炎病例，除了第1外地轉(zhuǎn)來手術后沒有回來復查以外，其他11例恢復都挺好，最終視力恢復均在0.3以上，最好的達到0.8甚至1.0。雖然在4年里搶救了12例眼內(nèi)炎，曾經(jīng)給我們造成巨大的心理壓力，但是經(jīng)過團隊共同努力，全部搶救成功，不僅又創(chuàng)造了一個記錄，而且我們還積累了非常豐富的經(jīng)驗來戰(zhàn)勝手術以后眼內(nèi)炎。到目前為止，我已經(jīng)成功處理了包括打麻醉針時刺破眼球、手術中出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡膜大出血和手術以后發(fā)生眼內(nèi)感染三個眼科手術最嚴重的并發(fā)癥。從我們的結(jié)果來看，正確及時的處理不僅大多數(shù)情況下能夠挽救患者的視力，而且甚至會超過我們的想象；不到萬不得已，不要輕言放棄！現(xiàn)在，我可以十分自豪地說，已經(jīng)成功翻過眼科手術以后最嚴重并發(fā)癥這座高山，再也不會有害怕的感覺啦！這也是我在大多數(shù)情況下，有底氣和病人說萬一手術有什么意外情況發(fā)生和有什么嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)的話，我們基本上都能夠救回來的原因（注：圖片已獲患者同意發(fā)表）。2022年04月21日357
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徐瓅主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海九院眼科的徐麗醫(yī)生，最近門診上經(jīng)常有患者朋友問我，徐醫(yī)生，我眼睛里老覺得有東西，而且很癢，好難受啊，能不能揉眼睛啊？那揉眼睛有什么害處嗎？今天我們就來聊一下這個問題。 徐醫(yī)生告訴大家，揉眼睛是有很多害處的。首先，揉眼睛會將細菌、病毒帶入眼內(nèi)，引起感染，而且長期用力揉眼睛會造成角膜上皮脫落，會加重原本的異物感、刺痛等，使揉眼頻率增加，造成惡性循環(huán)。 尤其當您做完眼科手術不超過一個月，揉眼睛不但更容易引起感染，還有可能造成淺前房植入移位等比較嚴重的并發(fā)癥。所以大家記得眼睛不舒服不要揉眼睛，也不要隨意嘗試人工內(nèi)液外的其他滴眼液，應及時與醫(yī)生聯(lián)系并就醫(yī)，謝謝收看。 眼科拆彈專家。2022年03月25日541
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王玉瑾主任醫(yī)師 蘭州市第一人民醫(yī)院 眼科 0~6歲是兒童眼睛和視覺功能發(fā)育的關鍵時期，6歲前的視覺發(fā)育情況決定了兒童一生的視覺質(zhì)量。兒童眼病一定要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預、早治療，以保護和促進兒童視功能的正常發(fā)育。問題一:寶寶出生后，眼睛和視覺功能是如何發(fā)育的?兒童的眼睛和視覺功能是逐步發(fā)育成熟的。新生兒出生時的視力只有光感，一般，1歲兒童視力可達0.2，2歲視力可達0.4以上，3歲視力可達0.5以上，4歲視力可達0.6以上，5歲及以上視力可達08以上。另外，兒童的立體視大約5-6歲基本發(fā)育成熟。新生兒眼軸較短，此時眼球為生理性遠視狀態(tài)。隨著生長發(fā)育，眼軸逐漸變長，生理性遠視逐漸減少趨向正視。正視后，如果眼軸繼續(xù)增長，就發(fā)展為近視了。出生時，眼軸≈16mm?/遠視遠視儲備量~+3.00D6~7歲，眼軸~22.5mm?/遠視儲備量~+1.00D~+1.50d近視后，眼軸>24mm問題二:家長如何識別兒童常見眼病和視力異常?家長要注意識別兒童眼部疾病的危險信號，及時就醫(yī)。①眼紅、持續(xù)流淚、分泌物多。②瞳孔區(qū)發(fā)白應高度警示，要盡早去眼科檢查。③不能追視、視物距離過近、瞇眼、頻繁揉眼、畏光或雙眼大小明顯不一致。④眼位偏斜、總是歪頭視物，眼球震顫。問題三:兒童為什么要定期做眼睛檢查?6歲以內(nèi)兒童的許多眼病，家長難以發(fā)現(xiàn)。原因:①眼外觀上無異常的表現(xiàn)②兒童不會表達或單眼視力異常，另一眼正常，不易覺察;③有些眼病從小就有，寶寶沒有看清晰的體驗，也不會有看不清的表現(xiàn)。只有通過定期的眼科檢查才能及早發(fā)現(xiàn)。每個年齡段都有眼保健重點，從寶寶出生就應該開始做定期的篩查。問題四:0-6歲兒童的常見眼病有哪些?①早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)早產(chǎn)兒中，ROP的發(fā)病率約10%~20%，出生體重越低、孕周越小其發(fā)病率越高。若ROP發(fā)現(xiàn)較晚、錯過了最佳治療期可致盲。對于出生體重<2000g的低體重兒和出生胎齡<32周的早產(chǎn)兒，應在出生后4~6周或矯正胎齡32周(出生時的孕周+出生后的周數(shù))做首次眼底篩查。②先天性白內(nèi)障?發(fā)病率約為4%，在嬰兒中的發(fā)病率約0.2%~0.5%，約占新生兒致盲性眼病的30%。有的白內(nèi)障表現(xiàn)為瞳孔區(qū)發(fā)白;有的混濁位置靠后，眼外觀無異常，要用專業(yè)眼科設備檢查。嚴重的單眼白內(nèi)障最好在寶寶2-3月齡前治療，若治療不及時視力很難恢復。先天性白內(nèi)障發(fā)病率約為千分之四，嬰兒中發(fā)病率約為：0.2%~0.5%約占新生兒致盲性眼病的30%。③先天性上臉下垂?患病率約1.8%。表現(xiàn)為“大小眼”或雙眼上臉抬起困難。中重度上臉下垂一般需要手術治療，一般3歲之后手術為宜。嚴重的上臉下垂，如果遮蓋瞳孔，容易導致弱視，應盡早就醫(yī)。④屈光不正?屈光不正包括遠視、近視、散光和屈光參差。遠視是指遠處的光線經(jīng)眼球聚焦形成的影像位于視網(wǎng)膜后:近視則是遠處的光線聚焦形成的影像位于視網(wǎng)膜前;散光是指光線不能聚焦在同一個焦點上;屈光參差是指雙眼的屈光度數(shù)相差太大。高度遠視、散光和屈光參差很容易形成弱視，需要及時矯治。兒童屈光不正通過視力檢查和屈光篩查發(fā)現(xiàn)，但確診需要進行散瞳驗光。常用的矯正方法是配戴眼鏡，配鏡前需要醫(yī)學驗光和眼部健康狀況檢查后才能確定眼鏡度數(shù)。⑤弱視患病率約1%~5%，在視覺發(fā)育期由于各種原因引起的單眼或雙眼視力發(fā)育障礙，導致戴眼鏡的視力也不能達到正常。常見原因有斜視、高度遠視、近視和散光、雙眼屈光度數(shù)相差太大或先天性白內(nèi)障、上臉下垂等。大部分弱視可以治愈，年齡越小，治療效果越好，6歲之后較難治療。大部分弱視通過定期的視力檢查、屈光篩查和眼位檢查可以發(fā)現(xiàn)。⑥斜視?患病率約3%。指一眼注視目標時，另一眼視軸偏離目標。斜視除了影響美觀外，還會導致弱視及立體視不同程度的喪失，影響成人后職業(yè)的選擇。斜視分為內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。內(nèi)斜視對兒童的視覺功能影響大，要及早治療。大多數(shù)類型的斜視需要手術治療，有些特殊類型的斜視治療還需要配戴眼鏡視覺訓練和手術治療等，具體治療方法要根據(jù)具體斜視類型而定，早期治療可以在矯正眼位、恢復外觀的基礎上，促進視力發(fā)育和雙眼視覺功能建立。問題五:預防近視需要從寶寶就開始嗎?近視預防應該從小開始。給寶寶一個健康的視覺環(huán)鏡，幫助寶寶養(yǎng)成良好用眼習慣，多到戶外玩耍，減少持續(xù)近距離用眼時間。建立眼健康檔案，監(jiān)測視力發(fā)育和遠視儲備量的變化。及時發(fā)現(xiàn)近視的征兆及時干預。新生兒的眼球較小，眼軸較短，此時雙眼為生理性遠視，稱之為“遠視儲備量”。隨著眼球逐漸長大、眼軸逐漸變長，遠視度數(shù)逐漸降低而趨于正視。正視后若眼軸繼續(xù)增長，則發(fā)展為近視。一般3歲前遠視儲備量為+300D，4~5歲為+150D~+2.00D，6~7歲為+100D~+150D。如4~5歲的兒童遠視儲備量只有50度遠視，則為消耗過多，有可能較早出現(xiàn)近視。近視不光對學習、生活、工作帶來影響，高度近視因眼軸過長，還可引起視網(wǎng)膜脫離而致盲。問題六:早期預防近視的主要措施有哪些?①增加戶外活動時間。戶外活動接觸陽光，促進眼內(nèi)多巴胺釋放，從而抑制眼軸變長，預防近視過早發(fā)生。3~6歲兒童應每日戶外活動時間2小時以上。②減少持續(xù)近距離用眼時間。要減少讀書、畫畫、寫字等近距離用眼時間，二十分鐘左右要停下來休息一下，可以遠眺5~10分鐘。避免不良讀寫習慣，不在走路、臥床、晃動的車廂內(nèi)、光線暗弱或陽光直射等情況下看書、寫畫。低齡兒童盡量以家長讀繪本為主進行閱讀。③限制視屏類電子產(chǎn)品使用。長時間近距離使用視屏類電子產(chǎn)品易消耗兒童遠視儲備量。建議嬰幼兒禁用、3~6歲盡量避免使用手機、電腦等電子產(chǎn)品。④其他措施。選擇足夠亮度、頻譜寬、沒有頻閃、炫光的臺燈，同時打開房間其他燈，保證充足亮度。保證充足營養(yǎng)和睡眠。問題七:如何預防兒童眼睛意外傷害和傳染性眼病?兒童生性愛動，要提醒家長注意預防眼外傷，不能手持尖銳物品奔跑打鬧，避免接觸強酸、強堿等洗滌劑。若有化學試劑進入眼睛要立即用清水徹底沖洗，沖洗后送醫(yī)院就診。異物進入眼睛時，要避免揉眼，可輕輕閉上眼睛，讓異物隨眼淚流出，若不能自行流出或癥狀不緩解，要及時就醫(yī)。要保持兒童眼部清潔衛(wèi)生，經(jīng)常洗手，不揉眼睛。不帶患有傳染性眼病幼兒到人群聚集場所活動。問題八:兒童眼保健及視力檢查到哪里做呢?0~6歲兒童眼保健及視力檢查服務主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，共13次檢查。分別在新生兒家庭訪視、滿月、3、6、8、12、18、24、30、36月齡和4、5、6歲時。家長帶孩子每次接受兒童健康管理時，同時接受眼保健及視力檢查服務。我國有完善的三級婦幼保健網(wǎng)絡，各地的婦幼保健機構(gòu)會對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行眼保健技術指導，開展專項檢查、接受基層轉(zhuǎn)診。各地的綜合三甲醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院也會提供技術支持，接收需要更專業(yè)的眼科檢查和治療的眼病兒童。①增加戶外活動時間。戶外活動接觸陽光，促進眼內(nèi)多巴胺釋放，從而抑制眼軸變長，預防近視過早發(fā)生。3~6歲兒童應每日戶外活動時間2小時以上。②減少持續(xù)近距離用眼時間。要減少讀書、畫畫、寫字等近距離用眼時間，二十分鐘左右要停下來休息一下，可以遠眺5~10分鐘。避免不良讀寫習慣，不在走路、臥床、晃動的車廂內(nèi)、光線暗弱或陽光直射等情況下看書、寫畫。低齡兒童盡量以家長讀繪本為主進行閱讀。③限制視屏類電子產(chǎn)品使用。長時間近距離使用視屏類電子產(chǎn)品易消耗兒童遠視儲備量。建議嬰幼兒禁用、3~6歲盡量避免使用手機、電腦等電子產(chǎn)品。④其他措施。選擇足夠亮度、頻譜寬、沒有頻閃、炫光的臺燈，同時打開房間其他燈，保證充足亮度。保證充足營養(yǎng)和睡眠。2022年03月24日1955
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周曉晴副主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 眼科 專家共識·Consensus全球老齡化是21世紀最重要的社會趨勢之一。據(jù)聯(lián)合國報道1，2019年65歲以上的老年人口占比為1/11（9%），并預測2025年后65歲及以上的人口增長速度將遠超年輕群體。?中國老年人口數(shù)量在快速增加，截止2020年末，我國65歲及以上人口約有1.91億人，占總?cè)丝诘?3.5%；據(jù)《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》預測，到2035年，65歲及以上人口將超過3億人，到2050年攀升至3.8億人左右，占總?cè)丝诘?7.9%。?對眼健康而言，人口老齡化帶來的重要改變是年齡相關性視功能衰退問題的激增。視功能的衰退對老年人的工作、生活、安全以及情緒都有很大的影響，而另一方面，65歲及以上的老年人具有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，許多人仍在持續(xù)為社會做貢獻，因此，主動認知年齡相關性視功能衰退，主動實施對相關問題的科學管理，是健康中國戰(zhàn)略中主動眼健康的重要組成部分。為科學認知年齡相關性視功能衰退，建立相關眼睛和視覺問題及有效管理，達到主動眼健康的目標，特發(fā)布本白皮書。?本白皮書將從年齡相關性眼生理改變及其對視功能的影響、因年齡增長而發(fā)生的視功能衰退問題及臨床檢測、如何建立科學眼健康管理三個層面進行闡述，該白皮書基于國家重點研發(fā)計劃（主動健康和老齡化科技應對重點專項）中“老年視覺系統(tǒng)功能減退的評估和干預技術研究”項目的科學研究成果，并由中國老年醫(yī)學學會眼科分會專家參與并指導完成。年齡相關視功能和眼健康管理白皮書由指導專家組負責大綱擬定，白皮書執(zhí)筆團隊負責初稿撰寫，白皮書指導專家組于2021年7月15日于?？谡匍_線下編寫工作專家組研討會，就白皮書整體框架，納入眼部疾病病種，撰寫關鍵點等方面進行了討論，并形成匯總意見，隨后白皮書執(zhí)筆團隊根據(jù)指導專家組成員及資深專家評閱意見做反復修訂，最終形成本白皮書，供廣大眼科醫(yī)師、視光醫(yī)師等視覺健康相關臨床工作者參考。1年齡相關性眼生理改變及其對視功能的影響衰老是機體對環(huán)境的適應能力進行性降低的現(xiàn)象，其背后是復雜的病理生理學、分子生物學機制驅(qū)動。如：基因組不穩(wěn)定、端粒消耗、表觀遺傳改變、蛋白穩(wěn)態(tài)失調(diào)、營養(yǎng)感知缺失、線粒體功能障礙、細胞衰老、細胞內(nèi)信號改變、干細胞衰竭以及上述所有機制之間的復雜相互作用被認為是衰老的病理生理核心。眼部各組織與全身其他系統(tǒng)一樣，隨著年齡增長而產(chǎn)生年齡相關性的病理生理的改變導致眼部出現(xiàn)視功能衰退或相關眼病。眼健康的研究表明，隨著年齡的增加，視功能衰退的發(fā)生率增加，中等度和重度視力下降的發(fā)病率分別從50歲之前的0.81%～0.99%、0.06%～0.07%在50歲之后上升至4.65%～5.78%、0.44%～0.59%；70歲之后上述發(fā)病率更是明顯增加，分別為14.30%～19.11%、1.64%～2.42%2。1年齡相關性眼生理改變及其對視功能的影響衰老是機體對環(huán)境的適應能力進行性降低的現(xiàn)象，其背后是復雜的病理生理學、分子生物學機制驅(qū)動。如：基因組不穩(wěn)定、端粒消耗、表觀遺傳改變、蛋白穩(wěn)態(tài)失調(diào)、營養(yǎng)感知缺失、線粒體功能障礙、細胞衰老、細胞內(nèi)信號改變、干細胞衰竭以及上述所有機制之間的復雜相互作用被認為是衰老的病理生理核心。眼部各組織與全身其他系統(tǒng)一樣，隨著年齡增長而產(chǎn)生年齡相關性的病理生理的改變導致眼部出現(xiàn)視功能衰退或相關眼病。眼健康的研究表明，隨著年齡的增加，視功能衰退的發(fā)生率增加，中等度和重度視力下降的發(fā)病率分別從50歲之前的0.81%～0.99%、0.06%～0.07%在50歲之后上升至4.65%～5.78%、0.44%～0.59%；70歲之后上述發(fā)病率更是明顯增加，分別為14.30%～19.11%、1.64%～2.42%2。1.1年齡相關眼表系統(tǒng)的改變?眼表在解剖學上是指位于上下瞼緣之間的眼球表面的全部上皮組織，如角膜和結(jié)膜上皮，而淚膜是覆蓋涂布于眼表的一層液體。?因年齡增長而出現(xiàn)性激素減少的生理性現(xiàn)象會直接影響眼表系統(tǒng)的瞼板腺功能，在大多數(shù)60歲及以上的患者中瞼板腺出現(xiàn)腺導管的角化和脂質(zhì)的改變3，引起瞼板腺功能障礙，導致淚液迅速蒸發(fā)，隨后出現(xiàn)干眼癥、視覺障礙等不適?。淚腺組織因腺體炎癥和導管纖維化（特別是女性），出現(xiàn)分泌水平下降和成分改變，造成淚膜的水液層不足而導致干眼癥?。由于腺體隨年齡而變化，淚膜成分發(fā)生變化，如乳鐵蛋白和溶菌酶，作為眼睛抵御外部感染的第一道防線，其分泌水平隨著年齡的增長而降低?。隨年齡變化，角膜組織的形狀和光學特性也會發(fā)生變化，角膜曲率變陡，散光軸向旋轉(zhuǎn)，從順規(guī)散光轉(zhuǎn)變?yōu)槟嬉?guī)散光3。角膜上皮基底下神經(jīng)叢中的神經(jīng)數(shù)量隨著年齡的增長而減少，可能導致角膜敏感性降低?。在角膜基質(zhì)中，脂質(zhì)（膽固醇酯、膽固醇和中性甘油）集中沉積在角膜緣的Descemet膜后表面，局部增厚形成Hassall-Henle小體?。角膜內(nèi)皮細胞密度也隨著年齡增長而下降，從出生時約5000cells/mm2下降到老年時約3000cells/mm2?。1.2年齡相關性小梁網(wǎng)改變?在組織學上，隨著年齡的增長，小梁網(wǎng)由長變短，楔形也向菱形方向轉(zhuǎn)變。小梁網(wǎng)“卷曲”了的膠原蛋白和色素的堆積導致小梁板增厚?，細胞外硫酸鹽化蛋白多糖積累，超微結(jié)構(gòu)檢查顯示膠原微纖維結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化1?，這些變化導致了小梁網(wǎng)的房水流出空間減少。小梁網(wǎng)細胞數(shù)量的減少與年齡也呈線性關系，每年約有0.58%的細胞損失率11。這種變化與培養(yǎng)的小梁網(wǎng)細胞的衰老相一致12。小梁網(wǎng)細胞丟失后即被細胞外基質(zhì)替代，可能導致了小梁網(wǎng)對房水流出的抵抗力增加。此外，與年齡相關的Schlemm管中巨大空泡和細胞內(nèi)孔計數(shù)減少，造成Schlemm管內(nèi)皮細胞內(nèi)壁流出功能顯著降低，對其過濾功能造成顯著影響13。以上所有這些變化都可能導致房水流出減少，而造成眼壓升高。1.3年齡相關性晶狀體改變晶狀體纖維在人的一生中持續(xù)不斷地形成，新生的纖維包繞在外面，原有的纖維被包裹在中央逐漸失去彈性而形成核質(zhì)1?，這種年齡依賴性的晶狀體的形態(tài)和功能的改變會導致調(diào)節(jié)功能衰退和白內(nèi)障的發(fā)展。1.3.1晶狀體結(jié)構(gòu)與功能變化??????衰老過程中最主要的變化之一是晶狀體纖維在持續(xù)不斷地形成，新生的纖維包繞在外面，晶狀體皮質(zhì)相對厚度的增加，原有的纖維被包裹在中央而逐漸失去彈性形成核質(zhì)1?，這種變化一方面增加了晶狀體的曲率，另一方面又增加了折射率，導致眼睛可能會出現(xiàn)近視性漂移。線粒體包含2種特殊的伴侶蛋白：人類熱休克蛋白（Heatshockproteins，Hsp）60和70，它們保護老化眼睛中受損的蛋白質(zhì)1?。Hspα-晶狀體蛋白由α-A晶狀體蛋白和α-B晶狀體蛋白這2種多肽組成。α-A晶狀體蛋白維持晶狀體透明度，確保α-B或其他密切相關的蛋白保持可溶性。晶狀體細胞纖維繼續(xù)生長時，晶狀體蛋白的蛋白水解性分裂，水溶性蛋白逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉撬苄缘鞍?，這導致了它們的聚集1?。隨著年齡的增長，這些非水溶性顆粒的沉積，可降低折射率，可能會造成遠視性漂移，同時，又可引發(fā)光散射和晶狀體的不透明性。1.3.2眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)變化???????隨著年齡的增長，眼調(diào)節(jié)幅度逐漸減小。目前的機制探討傾向于晶狀體變硬和晶狀體囊膜力學性能隨年齡而下降1?，研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體核和皮質(zhì)的硬度存在差異，且這些區(qū)域的硬度隨著年齡的增長都逐漸增加1?。人體晶狀體囊膜的彈性測量發(fā)現(xiàn)，囊膜的楊氏模量（一種材料剛度的測量方法）隨著年齡的增長而減少。有研究通過睫狀體/帶狀復合體拉伸離體人類晶狀體，觀察到隨著年齡的增長，晶狀體對施加的拉伸力的抵抗能力越來越強，進一步證實了老視可能是由于晶狀體硬度變化和晶狀體囊膜的彈性下降引起的1?。1.4年齡相關性玻璃體改變?人體玻璃體含有98%的水和0.1%大分子物質(zhì)2?。最重要的大分子物質(zhì)是膠原II和IX，糖胺聚糖如透明質(zhì)酸（Hyaluronicacid，HA）、蛋白聚糖以及非膠原蛋白21。老化過程會導致HA的解聚，水的釋放和IX型膠原的流失。IX型膠原的缺失引發(fā)Ⅱ型膠原纖維的聚集（收縮），從而形成充滿液體的腔隙（合）22。膠原纖維的聚集和凝聚形成更大的膠原纖維，它們漂浮在液化玻璃體腔隙中。漂浮物的數(shù)量可能隨著年齡的增長而增加，這也會影響生活質(zhì)量。?隨著年齡的增長，玻璃體附著在視網(wǎng)膜上的能力減弱，從而導致玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜分離，形成后玻璃體脫離。脫離的玻璃體和視網(wǎng)膜之間的空隙充滿了液化的玻璃體。研究顯示，70歲以上的人群中63%的人眼球存在玻璃體脫離23。玻璃體脫離可導致成形的玻璃體向前收縮至玻璃體基底部，從而引起周圍視網(wǎng)膜的牽引，這一過程可能導致視網(wǎng)膜撕裂，如果裂口周圍有殘留的玻璃體視網(wǎng)膜牽引力，則可能導致孔源性視網(wǎng)膜脫離23。1.5年齡相關性視網(wǎng)膜及脈絡膜變化?研究表明，視網(wǎng)膜和脈絡膜厚度會隨著年齡增長發(fā)生生理性改變，其中視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復合體也會隨著年齡增長而變薄2?。在一項針對45～85歲新加坡馬來人的研究發(fā)現(xiàn)年齡每增長1歲，相應的脈絡膜厚度減少3.1μm2?。隨著年齡增長，相應的視網(wǎng)膜血管也發(fā)生生理性退化，視網(wǎng)膜血流灌注及視網(wǎng)膜血管密度下降2?。在功能方面，正常人的視野光敏感度每10年下降0.6dB，而且周邊視野的敏感度下降比中心更快2?，另一項反映視網(wǎng)膜功能的視網(wǎng)膜電圖檢查也提示隨著年齡增長功能會發(fā)生變化2?。近年來自適應掃描共焦顯微鏡獲取的黃斑區(qū)視細胞密度也提示其與年齡存在負相關性2?。1.6年齡相關性視神經(jīng)變化?視神經(jīng)也會隨著年齡增長發(fā)生相應的退行性改變。每10年相應的視神經(jīng)纖維層厚度減少4.97μm3?，同樣中心視網(wǎng)膜厚度也會隨著年齡增長而減少31。研究發(fā)現(xiàn)視覺誘發(fā)電位的潛伏期延長與年齡存在明顯的正相關性32，相應的老年人的瞳孔直徑偏小33，瞳孔的收縮速度也發(fā)生下降3?。2年齡相關性視功能衰退及臨床檢測因年齡增長而發(fā)生的眼部退行性變化，均會影響視功能。本部分將就視力（視敏度）、調(diào)節(jié)功能、視野3個方面，在因年齡相關變化進程中的臨床表現(xiàn)進行闡述。2.1視力?視力也叫視敏度，代表眼睛所能分辨外界二物點間最小距離的能力。視力按距離劃分，可分為遠視力和近視力。視力按范圍劃分，可分為中心視力和周邊視力，一般情況下，默認視力為中心視力。?2.1.1遠視力??????遠視力是視覺評價系統(tǒng)里最基礎的指標，主要通過視力表來檢測。根據(jù)視覺分辨力極限理論，遠視力的正常值被定義為5.0（1.0）。各種年齡相關性生理病理改變均可導致遠視力下降。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）于2017年頒布的國際疾病分類第11版（ICD-11）3?，以視力較好眼的視力為標準由輕到重對損害進行劃分如下：①輕度視覺損害：4.7（0.5）>視力≥4.5（0.3）；②中度視覺損害：4.5（0.3）>視力≥4.0（0.1）；③重度視覺損害：4.0（0.1）>視力≥3.7（0.05）；④盲：視力≤3.7（0.05）。根據(jù)國際疾病負擔研究組（GlobalBurdenofDiseases，GBD）于2020年底發(fā)布的調(diào)查結(jié)果2，近30年來，在50～69歲的老年人群中，未矯正的屈光不正是導致中重度視覺損害的首要原因，70歲及以上的老年人群，白內(nèi)障是導致中重度視覺損害的首要原因。此外，大部分中重度視覺損害和盲來源于青光眼、年齡相關性黃斑變性以及糖尿病視網(wǎng)膜病變。2.1.2近視力??????理論上，大部分引起遠視力下降的病因同時也會導致近視力的下降，能單獨引起近視力下降的典型原因是功能性老視。功能性老視引起近視力下降的本質(zhì)是人眼的調(diào)節(jié)功能不足以滿足調(diào)節(jié)需求。有研究表明，普通人在沒有光學輔助的情況下，可以保持2/3的調(diào)節(jié)幅度進行長時間的近距離工作。根據(jù)功能性老視引起的視覺損害定義：在最佳矯正遠視力達到4.7（小數(shù)視力相當于0.5）及以上時，40cm處裸眼近視力低于N6（5分視力相當于4.7，小數(shù)視力相當于0.5）或N8（5分視力相當于4.6，小數(shù)視力相當于0.4）。目前主流學術界3?認為近視力在4.7（小數(shù)視力相當于0.5）以上為可接受的狀態(tài)，在排除器質(zhì)性病變的情況下，近視力在4.7（小數(shù)視力相當于0.5）以下可以認為是生理性下降。當近視力低于4.7（小數(shù)視力相當于0.5）時，就需要通過系統(tǒng)檢查（詳見2.4節(jié)）來進一步判斷引起近視力下降的原因。2.1.3對比敏感度??????對比敏感度定義為視覺系統(tǒng)能分辨的對比度閾值的倒數(shù)，代表人眼在不同背景亮度和不同空間頻率下分辨事物的能力。目前尚未有對比敏感度檢查的金標準，臨床和研究中使用頻率較高的對比敏感度檢測儀包括VistechVCTS65003?和CSV-10003?，這2種儀器均采用正弦波作為視標。研究發(fā)現(xiàn)VistechVCTS6500的檢測結(jié)果較CSV-1000要偏高，在實際應用中應注意甄別2種儀器的參考值不同3?。多項針對不同國家人群的大樣本研究均發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，所有空間頻率的對比敏感度均出現(xiàn)顯著下降，并且年齡相關性對比敏感度下降在高空間頻率較低空間頻率更顯著????2。一項中國人群的研究?3同樣發(fā)現(xiàn)了高年齡組的對比敏感度函數(shù)曲線下面積顯著下降，表明對比敏感度功能整體下降。2.2調(diào)節(jié)幅度?調(diào)節(jié)及其功能是一個復雜的過程，反映調(diào)節(jié)功能的指標包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應等，其中因年齡因素發(fā)生衰退性變化最明顯的是調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度是調(diào)節(jié)遠點和調(diào)節(jié)近點之間距離的屈光度表示形式，即調(diào)節(jié)幅度=1/遠點距離-1/近點距離。調(diào)節(jié)幅度可以通過移近移遠法，負鏡片法和動態(tài)檢影法檢查獲得。這3種方法測得的調(diào)節(jié)幅度有一定差異，研究表明調(diào)節(jié)幅度測量結(jié)果移近移遠法>負鏡片法>動態(tài)檢影法??。?Hofstetter在Donders和Duane的研究基礎上??，提出了3個調(diào)節(jié)幅度公式：最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡，平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.3×年齡，最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.4×年齡，并沿用至今。2.3視野?視野是人眼固視時所能看到的空間范圍。正常視野具備2個特點：①視野的絕對邊界達到一定范圍，以白光為例，單眼上方約60°，下方略超過70°，鼻側(cè)約70°，顳側(cè)可達100°；②全視野范圍內(nèi)除生理盲點外，不存在光敏感度下降區(qū)或暗點。正常視野光敏感度以中心固視點最高，隨偏心度增加而逐漸下降。?隨著年齡的增長，視野范圍逐漸縮小，視野光敏感度也逐漸下降，并呈現(xiàn)越周邊的視野，光敏感度隨年齡下降越快，下方視野比上方視野下降嚴重，20°偏心度以內(nèi)，鼻側(cè)比顳側(cè)嚴重，20°以外顳側(cè)比鼻側(cè)嚴重的趨勢??。視野光敏感度的下降可能與老年性的瞳孔縮小，屈光介質(zhì)混濁，光感受器細胞密度下降，視皮層神經(jīng)元密度下降有關??。大量研究表明，視野光敏感度隨年齡的變化呈現(xiàn)一個非線性變化，大約50歲以后，視野光敏感度下降的速率會高于50歲以前2???????。2.4年齡相關性視功能衰退的臨床檢測?年齡相關性視功能衰退的臨床檢測通常包含于臨床基本流程中，基于年齡相關性視功能衰退的臨床特點，在臨床檢測中應重點關注以下幾點????1。2.4.1視覺需求與習慣處方??????有助于我們評估患者目前的視功能狀態(tài)及預期視覺需求，為后續(xù)的診斷與處理提供參考。?2.4.2調(diào)節(jié)力測量、近視力與近附加??????主要用于診斷與評估患者老視相關視功能衰退。?2.4.3對比敏感度??????必要時進行檢測，評估特定環(huán)境下的視覺干擾及功能衰退。?2.4.4視野???綜合視覺問題、眼壓、前房角等檢測后，必要時進行視野檢測，用于診斷青光眼及視神經(jīng)相關疾病。2.4.5眼底成像清晰度及眼底結(jié)構(gòu)與形態(tài)研判???對屈光介質(zhì)的混濁程度及眼底變化定性定量研判。?3年齡相關眼健康管理??主動眼健康的核心內(nèi)容就是將年齡相關的眼健康工作前移，通過科學規(guī)劃、科學管理和科學干預，形成有效的眼健康管理體系。3.1??眼健康管理前移至基層衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有的中國基礎醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為基層體檢機構(gòu)的模式已經(jīng)在中國普遍形成，并納入公民（村民）的基本醫(yī)保。因此，在現(xiàn)有的社區(qū)體檢中可以加入眼科體檢，作為眼健康目標的具體保健內(nèi)容是具備一定基礎的。但是，由于社區(qū)醫(yī)療資源的局限，其關鍵在于實現(xiàn)檢測的全自動性、客觀性和數(shù)據(jù)雙向智能化（見圖2）。?考慮到目前技術發(fā)展的可行性和經(jīng)濟可及性，視力、眼屈光、眼壓及眼底彩照4個參數(shù)在實踐中可以基本展現(xiàn)因年齡相關可能出現(xiàn)的眼部視功能改變情況以及篩查可能的相伴隨問題????2，同時在技術上又是切實可行的。以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為基層單位的眼健康管理，其科學實現(xiàn)是有條件的（見圖2）：①民眾整體對眼健康的認知水平要提升，可通過有效的科普途徑來實現(xiàn)；②眼健康體檢的可行性和可信度需要智能化和高科技輔助的自動化技術來支撐；③信息傳遞和管理高效，后端智慧分析平臺和能力必須足夠強大快速，能第一時間比較精準地讓檢測者獲得檢測數(shù)據(jù)的初步判讀，同時后續(xù)的管理必須及時跟進，包括：針對研判在生活和系統(tǒng)性醫(yī)療方面的建議；針對研判眼部問題，后續(xù)轉(zhuǎn)診的合理銜接；針對研判的全身性問題，后續(xù)的合理管理銜接等。3.2???眼健康管理的科學支撐?基于視力、眼屈光、眼壓、眼底彩照這4個參數(shù)的眼健康管理模式可作為年齡相關性視功能衰退及眼病的有效篩查手段，從而構(gòu)成主動眼健康的第一道檢測防線，提早發(fā)現(xiàn)老年人群的視覺相關問題?；谀壳暗难芯抠Y料，在4個參數(shù)中，2項或以上的參數(shù)異?？商崾静煌愋偷难鄄肯嚓P問題：遠距、近距視力結(jié)合眼屈光檢查結(jié)果，可提示老視相關問題；眼底彩照的清晰程度可提示人眼屈光介質(zhì)的透明程度，與視力檢查結(jié)果相結(jié)合，可發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障等導致屈光介質(zhì)混濁的眼部問題；眼壓檢查結(jié)合眼底彩照的視盤形態(tài)評價，能篩查并發(fā)現(xiàn)可疑青光眼；視力檢查結(jié)合眼底彩照視網(wǎng)膜成像，能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜相關疾病，如年齡相關性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。眼睛具有獨特的器官功能和結(jié)構(gòu)，其中視網(wǎng)膜血管是唯一可進行無創(chuàng)活體觀察的微血管循環(huán)系統(tǒng)，視網(wǎng)膜血管的結(jié)構(gòu)、特征改變或異常，可提示全身心血管系統(tǒng)的健康狀態(tài)，對諸如高血壓、腦卒中、冠心病等系統(tǒng)性疾病進行風險預測?3???。3.3??眼健康管理的效能3.3.1正確信息是干預的第一要素??傳遞視覺相關問題可矯正可預防的信息，改變老年人的認知，是管理的第一要素。相當大比例的老年人認為出現(xiàn)視覺相關問題在衰老過程中是正常的，同時認為眼科疾病的發(fā)生一定是有癥狀的?????，這種認知，常常是阻礙老年人群進行常規(guī)眼部體檢篩查的重要原因之一，有文獻報道，即使在無視覺癥狀的老年人中常規(guī)眼科體檢篩查亦可發(fā)現(xiàn)一部分新的眼科疾病，給予相應的早期處理與轉(zhuǎn)診能改善視力預后?????。因此，給予正確的信息引導，使老年人了解因年齡而可能出現(xiàn)的視覺問題，可以提升主動體檢率，從而減少之后伴隨的問題。與此同時，視覺矯正的意義不僅限于視功能的改善，更有利于老年人跌倒相關意外的預防，具有重要的社會、公共衛(wèi)生價值????2。有研究指出，老年人視力下降至4.7（0.5）以下，跌倒意外風險上升至1.52倍（OR=1.52，95%CI：1.17～1.97），視力下降4.5（0.3）及以下，跌倒意外風險上升至1.78倍（1.78，95%CI：1.04～3.06）?2，而通過白內(nèi)障手術等方式對視功能進行改善可降低老年人的跌倒風險?1???3。3.3.2發(fā)揮眼睛的健康窗口作用???眼睛可以作為全身性疾病，如高血壓、糖尿病等前哨作用。視網(wǎng)膜血管作為全身唯一可見的血管，視網(wǎng)膜微血管病變可以反映其他系統(tǒng)血管情況。視網(wǎng)膜血管管徑及血管彎曲度與心臟病、高血壓、全身外周血管收縮和糖尿病等均存在一定相關性???????。在目前設置的基層篩查體系中，眼底彩照和智能讀片至關重要，目前已經(jīng)可以通過自動拍攝和自動傳遞系統(tǒng)，利用人工智能分析眼底照相中的血管特征以預測全身心血管疾病??。近年來通過OCT觀察神經(jīng)退行性疾病，如阿爾茲海默癥、帕金森病等，早期存在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度下降?????，可以作為診斷及監(jiān)測神經(jīng)退行性疾病的重要指標。3.3.3早預警早治療是預防年齡相關眼病的關鍵???早發(fā)現(xiàn)早干預是降低年齡相關性視功能衰退及眼病致盲率的重要抓手。如，青光眼的防盲重心無疑是疾病的早期診斷與干預，基于眼健康管理的有效篩查則是早發(fā)現(xiàn)早診斷青光眼的有力手段。溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院團隊在溫州開展的青光眼社區(qū)篩查結(jié)果顯示，社區(qū)篩查可將青光眼的診斷提早5.1～8.6年??，篩查組較臨床組的視野丟失更少（平均10dB），這就意味著，篩查發(fā)現(xiàn)并早期診斷的患者通過合理的隨訪與干預，絕大部分能長期維持良好的視功能。再如，糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)、合理干預可將視力喪失風險降低90%??，通過及時、規(guī)范的視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體視網(wǎng)膜手術等治療可阻止98%的盲的發(fā)生??。2022年03月24日1089
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陳爽副主任醫(yī)師 大連市第三人民醫(yī)院 眼科 自媒體時代的到來，讓我們用一部電子產(chǎn)品就能隨時獲取更多更廣的信息，以前逛街拉閨蜜，現(xiàn)在買東西搜博主，如果“OMG”先生說，“這只口紅真是太好看了，買它！”恐怕沒有哪個女生不會心動吧！敷最貴的面膜，熬最深的夜，一邊刷屏，一邊用眼藥水緩解不適，已成為當下普遍的生活狀態(tài)，隨著海外代購熱潮的翻涌及各種達人的不斷種草，人們手中的滴眼液也從“珍視明”、“亮視”轉(zhuǎn)變成炙手可熱的網(wǎng)紅產(chǎn)品。但是，您知道嗎，早在2019年4月加拿大就已將包括FX及PC滴眼液在內(nèi)的多種“網(wǎng)紅”列入了禁售名單。隨意打開某寶，某書，不乏看到過萬好評，甚至有人囤貨，常年大量使用。網(wǎng)紅為何而紅？除了漂亮的外表，大量的宣傳，不得不說的是其中的主要成分，以FX滴眼液為例：“鹽酸四氫唑啉”實際上是一種血管收縮劑，很多使用者覺得點完以后眼睛沒那么紅了，但這種“退紅”效果只是暫時的，且容易反復，產(chǎn)生依賴，造成不用就不舒服的假象。滴眼液在局部吸收的同時，一小部分進入血液循環(huán)系統(tǒng)，對于伴有心血管系統(tǒng)性疾病的老年人群，長期超量使用引發(fā)血管收縮，存在巨大風險。鹽酸四氫唑啉屬于擬交感神經(jīng)類藥物，有誘發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作的可能，因此老年人及青光眼體質(zhì)者需謹慎使用?！凹谆蛩嵝滤沟拿鳌?，可以收縮睫狀肌，瞳孔縮小相當于瞇起眼睛看東西，產(chǎn)生聚焦效應，讓使用者出現(xiàn)眼前一亮的感覺。但是，長時間使用會造成睫狀肌的功能異常，眼睛反而會更加疲勞。撲爾敏，又稱氯苯吡胺，是強效抗組胺類藥物之一，主要緩解眼部瘙癢等過敏癥狀。但可誘發(fā)癲癇，禁用于癲癇患者。對于哺乳期婦女、高血壓、甲亢及前列腺肥大者應慎用。加拿大衛(wèi)生部表示，“氨基己酸”作為處方藥成分，用于減少各種臨床出血。但是在滴眼液中加入氨基乙酸，可能會造成流淚，視力下降，頭暈頭痛，惡心，肌肉無力和皮疹等副作用的發(fā)生。此外，市面上絕大多數(shù)非處方滴眼液內(nèi)都含有防腐劑的成分，比如FX中的“苯二甲烴銨氯化物”，雖然防腐劑具有抑菌防腐的作用，但是長期使用含有防腐劑的眼藥水，會損害眼表杯狀細胞，引發(fā)角膜炎、結(jié)膜炎、干眼等多種不適。陳醫(yī)生溫馨提醒大家：如出現(xiàn)眼紅、干澀、疲勞或其他不適癥狀，請到正規(guī)醫(yī)院做相關檢查,及時確診，根據(jù)醫(yī)生意見規(guī)范用藥，且不可亂用激素類滴眼液，更不要迷信于各種網(wǎng)紅眼藥水，保護心靈之窗，科學用眼，安全護眼！2022年03月15日453
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任美玉副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 眼科 在講這個問題之前，我們先看個動圖。?這個動圖來自一個很有意思的視頻，估計很多眼科醫(yī)生在看到這個視頻的時候，那種感覺就是一拍大腿：哎媽呀，這是我一直想要呈現(xiàn)給我的病人看的圖??！平時，我們經(jīng)常對病人講：“不要揉眼不要揉眼，這是個很不好的習慣?！钡枪烙嫑]有多少人能聽得進去，畢竟，困了醒了累了揉揉眼，還挺舒服，更不要說有時候還能聽見咯滋咯滋的聲音，莫名有點減壓的效果……有些離譜的偽中醫(yī)，更是將揉眼作為保健的一種方式，真是……讓眼科醫(yī)生驚出一身冷汗。那么，揉眼的時候，我們的眼球發(fā)生了什么？英國和法國的一些眼科醫(yī)師做了這個影像學解釋。一名醫(yī)生躺在磁共振檢查臺上，用力的揉眼睛，磁共振記錄下了揉眼的過程中眼球的動態(tài)變化。先標記一下各部分的結(jié)構(gòu)：黃色箭頭：眼球；紅色箭頭：角膜；藍色箭頭：視神經(jīng)；綠色線：大致是眼眶的范圍。?揉眼過程中，被擠壓變形的結(jié)構(gòu)（玫紅色箭頭）：?從這部分圖上可以看到，在揉眼的過程中，眼球被揉搓擠壓，部分眼球壁被壓陷，整個眼球被壓向眼眶深處，連同后面的視神經(jīng)整個都在變形的活動中，尤其前部的角膜，形狀會發(fā)生完全的變化，被壓陷甚至壓平。?再來動圖，是不是有點驚悚：?那么，揉眼都有哪些危害呢？可能導致什么疾病呢？首先，要明確一點，這個動作對眼球來說，是一種創(chuàng)傷。?也許揉眼的力量有限，但是，有些創(chuàng)傷是有累積效應的。更不用說，很多人揉眼的時候，對自己也是挺狠的……1.炎癥、過敏和眼干這三種情況，是最常見的，既可以是揉眼的原因，也可以是結(jié)果。炎癥和過敏帶來的不適感會讓人忍不住揉眼，揉眼的同時手上有些致敏物和細菌、病毒等病原體又能導致更嚴重的過敏和炎癥。這是最直接的。其中，過敏性結(jié)膜炎最最最為常見，嚴重的病人可以出現(xiàn)眼瞼的大片紅腫或者風團，不能睜眼，或者奇癢無比，伴隨眼紅眼癢等癥狀。此外，眼干也較為普遍。在正常人眼角膜表面有一層液體膜叫做淚膜，每次眨眼都可以把這層淚膜均勻涂布在角膜表面，這層液膜減少或者不穩(wěn)定易揮發(fā)都可能造成眼干，揉眼可以導致淚膜不穩(wěn)定，分布不均勻，長期如此，會導致眼干的情況出現(xiàn)或加重。2.角膜變得更不規(guī)則有研究發(fā)現(xiàn)，揉眼后可能導致產(chǎn)生大約50度的散光，雖然經(jīng)過一段時間可以恢復，但角膜的變形效應可能會逐漸積累，導致永久的散光產(chǎn)生，而且這種散光更多的屬于不規(guī)則散光，導致視覺質(zhì)量的明顯下降。也有研究認為，揉眼可能使角膜變得更扁平，產(chǎn)生遠視。3.圓錐角膜什么叫圓錐角膜？（圖片來自網(wǎng)絡，侵刪）:?如圖，左邊是正常角膜，右邊是圓錐角膜。簡單來說，就是本來是圓滑規(guī)整的弧形角膜，由于局部組織逐漸變薄，向前突出，變?yōu)榻棋F形。角膜變形，伴隨著視力逐漸下降。圓錐角膜如果不加治療，發(fā)展到后期，“圓錐”尖端越來越薄，角膜內(nèi)部的一層結(jié)構(gòu)（后彈力層）出現(xiàn)斷裂，導致角膜水腫，愈合后遺留永久瘢痕（下面的圖，紅色箭頭），視力接近只剩光感。?圓錐角膜是一種多因素導致的疾病，但已經(jīng)有很多研究證實，圓錐角膜的發(fā)生，與揉眼有很大關系。其中的原理，目前的研究提示有下面幾個原因：1）眼瞼摩擦角膜，局部組織細胞密度降低——角膜變薄，硬度減??；2）摩擦力使得角膜上皮溫度升高——角膜出現(xiàn)形狀改變（重塑）；3）眼壓出現(xiàn)突然的增高——角膜曲率（彎曲度）發(fā)生改變?？梢酝ㄋ椎睦斫鉃?，這個現(xiàn)象很像捏氣球，當氣球受擠壓的時候，在內(nèi)部氣體不泄露的條件下，氣球壁（皮）肯定會在某個部位更突出，這個部位的膠皮被繃緊，擴張的更明顯。反復多次，這個部位就變得薄弱。4）揉眼導致某些炎性反應物質(zhì)被釋放出來，局部發(fā)生活性氧化物聚集并發(fā)生生理和化學反應，導致組織損傷——角膜硬度降低，進一步變薄。?4.眼壓波動、青光眼在人體，眼球被揉扁的時候，眼球壁一部分被壓陷，眼壓可以達到正常的2-4倍。在結(jié)束揉眼這個動作之后，眼壓呈現(xiàn)不同程度的下降。這種眼壓的波動在圓錐角膜病人更明顯，可能帶來的損傷也可能更大。有人在猴子身上做過一個試驗。麻醉之后，在猴眼上植入一個檢測眼壓的儀器，然后涂抹眼膏。猴子醒來之后就不斷揉眼，試圖把眼膏擦掉，這個過程中眼壓的變化被記錄下來，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，揉眼導致眼壓升高的數(shù)值最高可達到310毫米水銀柱壓力！算算，1mm水銀柱=13.6mm水柱產(chǎn)生的壓力，310mm水銀柱=4216mm水柱，也就是4米多——想象一下，?4米多的水柱壓在眼球上……2015年，有人報道了一個極端的例子，一名52歲的病人，出現(xiàn)典型的青光眼眼底損傷表現(xiàn)：視神經(jīng)萎縮，視野縮小，視力下降，但日常測眼壓在正常范圍之內(nèi)。后來詢問病史發(fā)現(xiàn)，這個病人有長期揉眼習慣，有時可以達到10個小時以上?！獕虿粔蚝?？這個時間，也確實是很驚人了。?5.??急性角膜水腫和穿孔?這兩種也常發(fā)生在圓錐角膜病人。急性角膜水腫就是在角膜最薄弱的地方，出現(xiàn)某一層結(jié)構(gòu)（后彈力層）斷裂，周圍角膜組織就會出現(xiàn)水腫，眼前變成白茫茫一片，經(jīng)過長時間的治療，水腫能吸收，但會遺留永久的瘢痕，視力不再恢復。只能等待角膜移植。角膜穿孔指的是角膜出現(xiàn)破裂口，眼球破裂。這是對眼球最嚴重的損傷了。在揉眼的剎那，內(nèi)部壓力急劇升高，組織薄弱的地方會首先撕裂（類似氣球被擠爆的過程）——眼球和視力都將遭受嚴重的、無法修復的損傷。?6.??其他一些少見的損傷這里可能會有一些不熟悉的名詞，我們先把眼球結(jié)構(gòu)貼一下（lens為晶狀體）?虹膜脫出、虹膜裂傷：發(fā)生在白內(nèi)障手術后的病人，虹膜從手術切口處脫出來，可能導致眼內(nèi)的水和組織流出、眼睛感染。因此，做了眼部手術之后，千萬千萬千萬不能揉眼，現(xiàn)代眼科手術大都是微創(chuàng)手術，切口是不縫合的，也就是說，切口是自己貼合在一起。輕輕壓一下，切口兩側(cè)一變形，眼球里的水就會流出，內(nèi)部的組織也會涌向切口。非常危險。晶狀體或人工晶體脫位：晶狀體或者白內(nèi)障摘除以后植入的人工晶狀體在外力的作用下掉到眼球后段，需要手術治療。?視網(wǎng)膜脫離：外力對視網(wǎng)膜造成撕扯和牽拉，出現(xiàn)裂口或者撕裂口，需要手術治療，或多次手術治療?？傊兀灰嘌鄄灰嘌鄄灰嘌郏。?！??參考文獻：NajmiH,MobarkiY,ManiaK,etal.?Thecorrelationbetweenkeratoconusand?eye?rubbing:areview.?IntJOphthalmol.2019,18;12(11):1775-1781.?HenriquezMA,CerrateM,HadidMGetal.Comparisonofeye-rubbingeffectinkeratoconiceyesandhealthyeyesusingScheimpfluganalysisandadynamicbidirectionalapplanationdevice.JCataractRefractSurg2019.DOI:?10.1016/j.jcrs.2019.03.01Ben-EliaH,ErdinestaN,SolomonA.?Pathogenesisandcomplicationsofchroniceyerubbinginocularallergy.2019.?DOI:10.1097/ACI.0000000000000571NajmiH,MobarkiY,ManiaK.?Thecorrelationbetweenkeratoconusandeyerubbing:a?review.IntJOphthalmol,2019;12(11):1775-81McMonniesCW.Mechanismsofrubbing-relatedcornealtraumainkerato-conus.Cornea2009;28:607–615.LamFC,UkM,BhattPR.Spontaneousperforationofthecorneainmild?keratoconus.Cornea2011;30:103–104.MastertonSAM.Mechanobiologyofthecornealepithelium.ExpEyeRes??2018;177:122–129.ScanzeraAC,ShorterE.CaseSeries:managementofneurotrophickeratitis?fromfamilialdysautonomia.OptomVisSci2018;95:678–681.?OsuagwuUL,AlanaziSA.Eyerubbing-inducedchangesinintraocularpres-sureandcornealthicknessmeasuredatfivelocations,insubjectswithocularallergy.IntJOphthalmol2015;8:81–88.TurnerDC,GirkinCA,DownsJC.Themagnitudeofintraocularpressure?elevationassociatedwitheyerubbing.Ophthalmology2019;126:171–172.SavastanoaA,SavastanobMC,CarlomustocL,SavastanoS.Bilateralglaucomatousopticneuropathycausedbyeyerubbing.CaseRepOphthal-mol2015;6:279–283.BassilyR,LencovaA,RajanMS.Bilateralruptureoftheposteriorcapsuleand&intraocularlensdislocationfromexcessiveeyerubbing.JCartRefractSurg?2016;42:329–331.13.PanikkarK,ManayathG,RajaramanR,SaravananV.Progressivekeratoconus,retinaldetachment,andintracornealsiliconeoilwithobsessive-compulsiveeyerubbing.OmanJOphthalmol2016;9:170–173.2022年03月14日871
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