專(zhuān)家門(mén)診一位胰腺占位病人外院化療3個(gè)月，體重不僅沒(méi)減，反而增加5斤，復(fù)查病灶還縮小，到底是不是胰腺癌？如何快速準(zhǔn)確確診？入院后接受超聲胃鏡探查：胰腺頸部探及一不規(guī)則低回聲占位，橫切面大小1.2cm，腫瘤挺小，到底是不是胰腺癌？接著經(jīng)胃壁超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶行細(xì)針穿刺，完成病理學(xué)檢查。病理結(jié)果第二天出報(bào)告：癌，胰腺癌診斷明確。雖然是大家都不想看到的結(jié)果，但及時(shí)快速確診，為下一步及時(shí)治療爭(zhēng)取時(shí)間，也解決了之前的疑問(wèn)。發(fā)現(xiàn)胰腺占位，如何快速準(zhǔn)確確診是否胰腺癌？超聲胃鏡+穿刺（EUS-FNA）作為診斷胰腺癌的重要工具，是早期發(fā)現(xiàn)胰腺占位，并明確良惡性性質(zhì)的“名偵探”，其高清晰度和獲取病理組織細(xì)胞的能力使得醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確確診胰腺癌。超聲內(nèi)鏡在消化內(nèi)鏡前端整合超聲探頭，通過(guò)患者口腔將內(nèi)鏡伸入胃腔，超聲探頭緊貼胃后壁近距離掃查胰腺，提供動(dòng)態(tài)高清的胰腺全貌影像檢查，對(duì)胰腺顯示度優(yōu)于目前所有其他影像檢查，包括CT、MRI，可以發(fā)現(xiàn)1厘米以?xún)?nèi)的胰腺腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤優(yōu)勢(shì)明顯。研究表明超聲胃鏡診斷胰腺小腫瘤敏感性達(dá)93％，遠(yuǎn)高于增強(qiáng)CT（53％）和MRI（67％）。同時(shí)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺進(jìn)入胰腺腫瘤，獲取細(xì)胞和組織標(biāo)本，完成病理學(xué)檢查，明確胰腺占位的良惡性性質(zhì)。由于胰腺位置深，超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺是目前最為安全的方式，像輸液針頭粗細(xì)的細(xì)針經(jīng)過(guò)胃壁或十二指腸壁可以穿刺進(jìn)入胰腺頭、頸、體、尾部的腫瘤病灶，可以說(shuō)是“360度無(wú)死角，面面俱到”，具有風(fēng)險(xiǎn)低、方便快捷、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。因此，胰腺占位查超聲胃鏡，一方面可以更精確發(fā)現(xiàn)腫瘤和評(píng)估占位性質(zhì)傾向，最重要的是可以安全高效穿刺快速明確占位性質(zhì)?；ㄓ缽?qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)治療中心/中西醫(yī)結(jié)合治療中心主任醫(yī)師擅長(zhǎng)：胰腺癌/肝癌/膽囊癌和轉(zhuǎn)移性肝癌(腸癌/胃癌肝轉(zhuǎn)移)等消化系統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)精準(zhǔn)/中西醫(yī)整合診療，精專(zhuān)于穿刺活檢（肝穿刺/胰腺穿刺）/消融（射頻/微波/冷凍/海扶刀）/血管介入（HAIC/TACE/TAI）微創(chuàng)局部治療，年手術(shù)量1500臺(tái)以上，同時(shí)結(jié)合靶向/免疫/化療/中醫(yī)藥等全身治療及新藥臨床研究，以“立爭(zhēng)根治，保證延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量”為治療目標(biāo)。師從全國(guó)/上海市名中醫(yī)劉魯明教授，劉魯明名中醫(yī)工作室主要成員。專(zhuān)家門(mén)診：徐匯院區(qū)（每周三上午，門(mén)診樓6樓615診室）浦東院區(qū)（每周二上午，門(mén)診樓3樓G205診室）

胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來(lái)越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來(lái)的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡(jiǎn)單，實(shí)則變化多端，處理稍有不慎，帶來(lái)的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實(shí)質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類(lèi)囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實(shí)性腫瘤（假乳頭實(shí)體瘤），低級(jí)別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長(zhǎng)在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個(gè)并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來(lái)都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來(lái)說(shuō)，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒(méi)有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長(zhǎng)期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會(huì)通過(guò)ERCP放入支架管，建立長(zhǎng)期的連續(xù)性，有機(jī)會(huì)拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問(wèn)了，損傷么當(dāng)場(chǎng)有膽汁出來(lái)的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點(diǎn)，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時(shí)候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場(chǎng)沒(méi)破，術(shù)后因?yàn)橐券浀母g破了，無(wú)論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會(huì)封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因?yàn)榻?jīng)過(guò)十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對(duì)破口的腐蝕會(huì)很危險(xiǎn)，如果是早期瘺往往會(huì)引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來(lái)；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會(huì)好的，總體住院時(shí)間都會(huì)很長(zhǎng)，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過(guò)3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動(dòng)脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺(tái)上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個(gè)增強(qiáng)CT，有陽(yáng)性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動(dòng)，不需要搬來(lái)搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時(shí)候心情抑郁都會(huì)引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開(kāi)點(diǎn)，聽(tīng)從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個(gè)十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開(kāi)啟鼻飼管營(yíng)養(yǎng)，慢慢會(huì)好的，需要極大耐心，我最長(zhǎng)的胃癱是3個(gè)月，有報(bào)道半年的。假性囊腫形成很常見(jiàn)，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會(huì)越來(lái)越大，一半小于3cm沒(méi)有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長(zhǎng)效奧曲肽，部分患者會(huì)自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過(guò)手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說(shuō)了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個(gè)部位的出血有時(shí)候很兇險(xiǎn)，因?yàn)橥瞧?dòng)脈或靜脈，可能來(lái)不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因?yàn)樾g(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊(duì)的配合，找到出血點(diǎn)后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。

病歷：患者為74歲，男性，右上腹疼痛1天余，呈持性脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、畏寒、黃疸，無(wú)腹瀉、黑便，小便正常；門(mén)診彩超示:膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。有高血壓及腦梗死病史多年、長(zhǎng)期服用復(fù)方利血平片及復(fù)方丹參片。胰腺腫瘤五項(xiàng)：未見(jiàn)明顯異常。入院后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部異常信號(hào)：T2WI、T2WI-FS及DWI信號(hào)同脾臟實(shí)質(zhì)，T2WI-FS信號(hào)未見(jiàn)明顯改變，T1WI-雙回波序列信號(hào)明顯減低。遂行上腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維重建檢查如下：CT所見(jiàn)胰尾部等密度結(jié)節(jié)，邊界不清，增強(qiáng)掃描富血供改變，邊界清楚，各期近似脾臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，且高于胰腺實(shí)質(zhì)。術(shù)中所見(jiàn)：胰尾近脾門(mén)處觸及約2cmx2cm大小質(zhì)硬包塊，未浸潤(rùn)出胰腺腺體外，左側(cè)與脾門(mén)處無(wú)浸潤(rùn)。病理結(jié)果：胰腺內(nèi)副脾結(jié)節(jié)。胰腺內(nèi)異位副脾副脾是脾臟最常見(jiàn)的先天發(fā)育變異，發(fā)生率約10%-30%，由胚胎第5周時(shí)位于胃背系膜中的胚芽融合失敗所致，位于正常脾臟之外，脾門(mén)區(qū)最常見(jiàn)，其次為胰尾部，也可發(fā)生于腹腔其他部位。胰腺異位副脾（Intrapancreaticaccessoryspleen,IPAS）臨床罕見(jiàn)，屬于良性病變，一般無(wú)臨床癥狀，常因體檢或其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)特點(diǎn)部位：多位于胰尾部距尖端3cm內(nèi)，背側(cè)生長(zhǎng)為主。大小和形態(tài)：通常較小，單發(fā)，一般在1-3cm，多呈圓形、類(lèi)圓形，邊界清楚。密度/信號(hào)：一般與主脾臟密度/信號(hào)一致，略高于胰腺實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)特點(diǎn)：增強(qiáng)掃描IPAS的各期強(qiáng)化方式與主脾臟基本一致，是診斷IPAS的重要依據(jù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道絕大部分IPAS在增強(qiáng)掃描各期強(qiáng)化程度均高于臨近正常胰腺組織。鑒別診斷IPAS雖然具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，但仍需與來(lái)源于胰腺的部分實(shí)性腫瘤相鑒別。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：發(fā)好于青年女性，20-30歲多見(jiàn)，有「女兒留」之稱(chēng)，多見(jiàn)于胰頭及胰尾部，一般體積較大，密度常不均勻，具有完整的包膜，內(nèi)部?？梢?jiàn)囊變、壞死或出血及鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度略低于正常胰腺組織，包膜強(qiáng)化明顯，囊性部分無(wú)強(qiáng)化。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：分為功能性及無(wú)功能性，功能性者一般體積減小，密度均勻，腫瘤為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，該類(lèi)患者常分泌相關(guān)激素而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；無(wú)功能者，病灶常較大，易發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。胰腺癌：胰腺常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于胰頭部，為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描呈延遲性強(qiáng)化，常伴有膽總管及胰管擴(kuò)張，顯示「雙管征」，實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-99常升高。小結(jié)IPAS屬于先天變異，系良性病變，當(dāng)影像檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部圓形、類(lèi)圓形較小結(jié)節(jié)，邊界清楚，密度/信號(hào)及強(qiáng)化模式與主脾臟一致時(shí)，結(jié)合患者無(wú)明顯臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)考慮到IPAS可能，臨床一般以隨訪復(fù)查為主要診療手段，無(wú)需手術(shù)，因此術(shù)前正確合理的診斷可幫助患者避免不必要的手術(shù)治療。轉(zhuǎn)載：丁香園影像時(shí)間

1、?CA-199升高一定是得胰腺癌了嗎？答：CA-199，即糖類(lèi)抗原199，是我們常規(guī)體檢中檢測(cè)的一種腫瘤指標(biāo)，常規(guī)狀態(tài)下該指標(biāo)不高于27U/ml，在一些消化道腫瘤如肝膽胰惡性腫瘤患者血液中，該指標(biāo)通常會(huì)升高。但值得注意的是，在某些特定情況下如肝膽胰炎癥狀態(tài)或糖尿病患者，CA-199有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)異常，更有甚者，CA-199長(zhǎng)期處于升高狀態(tài)，但相關(guān)檢查并未提示體內(nèi)存在惡性腫瘤。因此，CA-199升高并不意味著一定罹患胰腺癌。同樣的，CA-199正常也不意味著肝膽胰系統(tǒng)完全沒(méi)有問(wèn)題，有相當(dāng)一部分Louis抗原陰性的人群，其血清CA-199是永遠(yuǎn)不會(huì)升高的。綜上，肝膽胰腫瘤的診斷還是依賴(lài)于影像學(xué)檢查以及病理檢查，腫瘤指標(biāo)僅僅作為參考指標(biāo)之一而非診斷金標(biāo)準(zhǔn)。?2、?胰腺癌會(huì)遺傳嗎？答：是的，胰腺癌存在一定的家族遺傳性，臨床上我們也經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到不少家庭有2位甚至3位以上的家庭成員罹患胰腺癌，這類(lèi)家庭一般會(huì)被我們定義為“癌家族”，除了胰腺癌以外，包括胃癌、結(jié)直腸癌等均存在一定的家族遺傳性。然而，胰腺癌的遺傳特性目前暫未得到充分闡明，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，如果某人三代之內(nèi)的直系親屬有存在胰腺癌患者，那么此人罹患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高約10%-20%。胰腺癌發(fā)病本質(zhì)上還是患者基因以及各類(lèi)誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果。?3、?發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤一定要立刻手術(shù)嗎？答：不一定。胰腺腫瘤分為良性、低度惡性、惡性三類(lèi)。胰腺惡性腫瘤包括胰腺導(dǎo)管腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等多種類(lèi)型，一般一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)治療。胰腺良性腫瘤通常是指漿液性囊腺瘤（SCN），考慮到胰腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他普外科手術(shù)，因此一般直徑小于5cm的此類(lèi)腫瘤通常建議患者隨訪觀察，其惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。上述兩類(lèi)腫瘤的治療策略相對(duì)明確，沒(méi)有很大爭(zhēng)議。胰腺低度惡性腫瘤包括粘液性囊腺瘤（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，分為主胰管型、分支胰管型和混合型）、實(shí)性假乳頭狀瘤等類(lèi)型，在病理學(xué)分類(lèi)中，均屬于惡性腫瘤范疇，因此具有一定惡性?xún)A向，多需要手術(shù)切除。其中只有明確診斷的分支胰管型IPMN，可以在嚴(yán)密隨訪的情況下，暫緩手術(shù)治療。因此，一旦檢查發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤，需要完善腫瘤指標(biāo)、胰腺CTA、胰腺M(fèi)RI等相關(guān)檢查，盡可能明確診斷后，再制定手術(shù)或隨訪方案。