“病魔在后面窮追不舍，我如果站在原地不動，那無疑是等死；如果我勇敢地向前走，說不定我還能拼出一條生路……”談起這次的移植手術，今年68歲的劉女士眼眶濕潤地說。前年體檢的時候，醫(yī)生發(fā)現我的胰腺里有一個腫塊，初步判斷為良性，囑咐我要定期檢查，以防意外，我非常緊張，兩年時間不到，這個腫塊就從3cm長成6cm多，還有腹脹等癥狀。醫(yī)生告訴我，我的腫塊屬于胰腺的囊腺瘤，胰腺囊腺瘤分為漿液性和黏液性兩種，漿液性的如果大于6cm，黏液性的大于3cm，大多是需要進行手術切除的，而我的這個漿液性腫塊長到了6cm，已經需要手術摘除了，可我總害怕動刀子。孩子經常鼓勵我，可我還是非常猶豫。通過和醫(yī)生的交流和查閱文獻，我了解到胰腺是人體的重要器官，主要幫助人體的消化與調控血糖，常見的胰腺腫瘤切除的方式又有三種——開放式手術、腹腔鏡下微創(chuàng)手術、機器人輔助微創(chuàng)切除手術，而我的腫瘤體積很大且位置較深，需要切掉大段胰腺，導致這部分胰島功能的喪失，以及術后糖尿病風險的大大提高，我一聽就頭皮發(fā)麻，如果以剝奪享用美食的方式“撿”回一條命，那這犧牲也太大了……經孩子多方打聽，了解到瑞金醫(yī)院與長征醫(yī)院合作開展的“胰腺切除聯合自體胰島移植”療法，可以從健康的胰腺中提取出胰島細胞，再通過“輸液”的方式，將它們回輸到肝臟血管，這樣可以最大程度保留胰腺的內分泌功能，可謂微創(chuàng)、高效、最小后遺癥。懷著對新技術的無限憧憬，以及家人的持續(xù)鼓勵，我就想，還是硬著頭皮去試試吧，或許峰回路轉、柳暗花明了呢。2月初，我們慕名來到了沈柏用教授領銜的瑞金醫(yī)院胰腺外科，經一系列檢查發(fā)現，我適合這種療法，金佳斌醫(yī)生還囑咐我，為了這次移植，我首先要吃好睡好，適當運動建立肌肉力量，保持身體在移植前處于一個高標準的狀態(tài)，做足準備。據醫(yī)生后來和我描述，手術當天，金醫(yī)生帶領團隊在科室領導的支持下，行“機器人輔助保脾胰體尾切除術”，完整切除了我的腫瘤，也切除了近3/5的胰腺組織。從胰腺組織提取到健康的胰島細胞后，再與放射介入科吳志遠副主任團隊合作，將細胞回輸到門靜脈中。整場手術歷時5個小時，這樣胰島便能穩(wěn)定地發(fā)揮調控血糖的功能。術后的我簡直是“涅槃重生”！金醫(yī)生說我的血糖和胰島功能幾乎完全恢復正常，和其他移植手術相比，這種移植還不用服用免疫抑制的藥物，可謂“一箭雙雕”，不僅摘了腫瘤，還保護了胰腺，不用受術后并發(fā)癥的折磨。金醫(yī)生還和我說，經病理醫(yī)生蔣麗讀片發(fā)現，這個切除的囊性腫瘤，同時還合并了導管內乳頭狀黏液性腫瘤伴低級別上皮內瘤變，這種癌前病變如果不及時處理，未來是極有可能進展為一個浸潤性癌的。病理醫(yī)生仔細檢查了標本的切緣，未發(fā)現任何腫瘤細胞，證明了手術已完整切除了所有腫瘤組織。金醫(yī)生說，胰腺腫瘤的發(fā)生發(fā)展其實極其隱蔽，尤其是這種在大體積囊性腫瘤旁邊潛伏生長的癌前病變。萬幸，正是這次及時的手術切除，才有效避免了腫瘤進一步發(fā)展的風險。據胰腺外科應夏洋醫(yī)生介紹，瑞金醫(yī)院自2018年9月開展亞洲首例機器人全胰切除聯合胰島自體移植手術，截至目前，已成功完成10例，患者術后恢復良好；目前瑞金醫(yī)院更是正在聯合多家醫(yī)療機構，共同推廣這項"小創(chuàng)傷、大獲益"的新技術，希望給更多患者帶來福音。在此分享我自體胰島細胞移植手術的經歷，希望給大家回答一些自體胰島細胞移植手術常見的疑惑。建議患有胰腺良性腫瘤、難治性慢性胰腺炎的患者盡早去醫(yī)院進行個體化手術評估，避免因手術切除、慢性炎癥等導致的胰島功能喪失，也希望他們可以和我一樣，用自己的胰島細胞實現“自救”，在解決外科疾病的同時，最大程度保留胰腺的內分泌功能。

隨著體檢的普及，胰腺腫瘤的檢出率越來越高。大部分需要手術的胰腺腫瘤患者只需要切除胰頭或者胰體尾部分即可，但有少數患者由于種種原因需要做胰腺全部切除術，即把整個胰腺全部切掉。胰腺在人體的消化系統(tǒng)以及內分泌系統(tǒng)中都扮演著重要的角色。作為消化腺體，胰腺發(fā)揮其外分泌功能，產生富含各種消化酶的堿性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖類、蛋白質、脂肪，使其變成更易吸收的小分子物質。而另一方面作為一個重要的內分泌腺，胰腺負責體內許多重要激素物質的分泌，而其中最重要的毫無疑問就是胰島素，這也是人體內唯一一個降低血糖的激素。胰島素可以加速肝臟與肌肉對糖類物質的利用，加速血糖進入組織內部，從而降低血糖。因此當胰腺被全部切除后，人體的消化功能及血糖調節(jié)功能將受到極大的影響。鑒于上述胰腺的重要功能，既往全胰腺切除術是不敢想象的。但隨著技術的進步和學科的發(fā)展，胰腺外分泌功能已經基本可被各種口服消化酶來替代；而內分泌功能也因為胰島素的出現而得以解決，現在甚至有可植入體內的胰島素泵，可以模擬體內的胰島細胞，根據人體的血糖水平實時調節(jié)胰島素的分泌。而胰腺全部切除后，由于不存在胰漏問題，雖然手術聽起來更大一些，但實際上術后相對卻更加安全。綜上所述，當患者因病情需要行胰腺全部切除時，不必過于驚慌?，F在的醫(yī)療技術手段完全可以讓患者術后恢復基本的正常生活，但是由于全胰腺術后的患者需要終身服用消化酶及應用胰島素控制血糖，患者及家屬要對疾病有充分的認識和理解，患者在生活和飲食上要有一定的自我管控能力，同時也要有一定的經濟基礎。此外，目前在臨床上我們開展了次全胰腺切除術，即保留少部分的胰尾，在一定程度上改善了患者胰腺內外分泌功能嚴重不足的問題，使得患者的基本生活質量得以改善。

胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范（2018，廣州）中國醫(yī)師協會胰腺病專業(yè)委員會慢性胰腺炎專委會胰腺外分泌功能不全（pancreaticexocrineinsufficiency,PEI）是指由于各種原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而導致患者出現營養(yǎng)消化吸收不良等癥狀。中國醫(yī)師協會胰腺病專業(yè)委員會慢性胰腺炎專委會牽頭組織內科、外科和病理、影像等多學科專家，參照最新循證醫(yī)學證據和多部國際權威指南，對2012年版《中國胰腺外分泌功能不全診治規(guī)范（草案）》進行了修訂，供臨床診療參考。1發(fā)病機制和病因PEI的發(fā)生主要有3個方面原因：（1）胰腺實質功能衰退或損傷，胰酶合成能力下降；（2）胰管阻塞，胰液流出受阻；（3）分泌反饋失衡，對胰酶生成的刺激減弱。由（1）和（2）導致的為原發(fā)性PEI，由（3）導致的為繼發(fā)性PEI。PEI的病因主要包括慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃切除術后、腸切除術后、胰腺切除術后、囊性纖維化、胰腺癌、乳糜瀉和糖尿病等(表1)。慢性胰腺炎(CP)病理變化為進行性、不可逆的胰腺腺泡萎縮、破壞、纖維化，進而引發(fā)PEI，但常至疾病晚期PEI才表現出明顯的臨床癥狀。CP確診時PEI發(fā)病率為36%，5年后約為60%，晚期CP的PEI發(fā)生率可達100%。急性胰腺炎(AP)恢復期，胰腺外分泌處于低下水平，部分可出現PEI，常見于酒精性AP、重癥急性胰腺炎(SAP)和AP伴假性囊腫患者。約1/3的SAP患者可出現PEI，發(fā)生率高于輕癥AP。隨著病情的緩解，AP患者的胰腺外分泌功能可逐漸恢復。胃切除術引起的體內神經內分泌紊亂可導致繼發(fā)性PEI。胃切除患者體內碳酸氫鹽和脂肪酶分泌顯著降低。胃部分切除患者PEI的發(fā)生率約70%，全胃切除患者PEI發(fā)生率高達100%。胰頭腫瘤可因腫瘤直接侵犯胰腺和（或）阻塞胰管，進而導致PEI的發(fā)生。胰頭腫瘤診斷時PEI的發(fā)生率為66%，診斷2個月后PEI發(fā)生率超過90%。胰腺術后的患者由于胰腺原發(fā)病、胰腺組織切除、胃腸解剖位置變化、餐后刺激減少、胃排空與胰腺分泌不相協調等原因，使得胰酶分泌水平不足以維持正常消化。胰十二指腸切除術后PEI發(fā)生率高，可在60%以上，而中段或遠端胰腺切除術后PEI發(fā)生率相對較低。囊性纖維化（CF）為常染色體隱性遺傳病，白種人發(fā)病較高，我國極少見。CF患者胰腺的主要病理變化為胰管阻塞和腺泡分化差，形成微囊，造成永久性胰腺外分泌組織功能損壞。新生兒CF患者PEI的發(fā)生率可達85%。胰腺外分泌和內分泌功能在解剖上和生理上有相關性，兩者相互影響。糖尿病患者胰腺存在形態(tài)、組織學和功能改變。PEI在1型糖尿病患者中的發(fā)生率約為40%，在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為27%。其他疾病如腸道切除術后、卓艾綜合征、腸易激綜合征、艾滋病等也存在不同程度的PEI。2臨床表現PEI的臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、體重減輕、脂肪瀉、營養(yǎng)不良等。PEI患者脂肪、碳水化合物、蛋白質的消化均受到影響，其中脂肪消化吸收不良較蛋白質或糖類出現得早且較明顯。脂肪瀉因糞便中脂肪含量高，特征性地出現糞便呈泡沫狀、有惡臭味，且浮于水面，常于高脂飲食后出現。因胰腺具有極強的儲備能力和代償機制，早期PEI可無任何臨床癥狀，當分泌的脂肪酶降至正常水平的10%以下時，患者才出現脂肪瀉（圖1）。CP確診時脂肪瀉的發(fā)生率為14%，男性、酗酒、胰十二指腸切除術后以及合并糖尿病的CP患者更易出現脂肪瀉。PEI患者可出現營養(yǎng)狀況不良，體內必需氨基酸、脂肪酸、微量元素和脂溶性維生素、高密度脂蛋白C、載脂蛋白A-I和脂蛋白A等水平降低，以及由此導致的骨質疏松、免疫力下降、心血管事件風險增高等，嚴重影響生活質量。3輔助檢查胰腺外分泌功能試驗分為直接試驗和間接試驗。直接試驗是檢測胰腺外分泌功能的金標準，其敏感度、特異度均超過90%。此方法用胰泌素直接刺激胰腺分泌后，通過ERCP胰管插管或十二指腸插管，收集胰液，了解其外分泌狀態(tài)，但因成本高昂、屬侵入性檢查，臨床開展受限。間接試驗包括糞便脂肪檢測、糞便彈性蛋白酶-1（faecalelastase-1,FE-1）測定、13C混合三酰甘油呼氣試驗（13C-MTG-BT）、尿苯甲酰酪氨酰對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗等，間接試驗成本相對低廉，易于操作，但敏感度和特異度相對不足。目前最常用的是FE-1測定，其含量＜200μg/g時提示存在PEI。FE-1由胰腺分泌，在腸道中不被分解，完全經糞便排出，檢驗結果不受外源性胰酶制劑干擾。FE-1測定操作較為方便，適用于PEI的篩查和確診患者的長期隨訪。72h糞便脂肪收集試驗是診斷脂肪瀉的金標準，大便脂肪含量超過7g/d即可確診，但因受試者較差的依從性和檢測的復雜性，其應用受限。胰泌素刺激-磁共振胰膽管成像（secretin-stimulatedmagneticresonancecholangio-pancreatography,s-MRCP）可根據十二指腸充盈程度對胰腺外分泌功能進行半定量分級評估。此外，脂溶性維生素、血清白蛋白、前白蛋白、鎂、視黃醇結合蛋白、脂蛋白等實驗室檢查指標有助于反映患者的營養(yǎng)吸收情況，可間接提示PEI的存在。4診斷胰腺外分泌功能檢測可協助診斷PEI，但由于我國開展相關檢測的單位較少，一般通過患者臨床癥狀、基礎疾病、營養(yǎng)狀況等綜合評估判斷。對于懷疑PEI的患者，亦可采用試驗性胰酶替代治療(pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT)4～6周，如癥狀改善，可擬診PEI(圖2)。5治療治療目的在于改善患者消化道癥狀，預防并消除PEI導致的營養(yǎng)不良及其對健康的長期影響。以早期、及時、長期治療為原則，主要治療方法包括祛除病因、生活飲食調節(jié)、PERT和輔助用藥等。（一）病因治療主要包括針對CP的內鏡微創(chuàng)治療、體外震波碎石和外科手術，針對AP的藥物和外科治療，針對胰腺腫瘤的外科手術治療。繼發(fā)性PEI應注重原發(fā)病的治療。原發(fā)病經過有效治療后可以部分改善胰腺外分泌功能。（二）生活飲食調節(jié)及微量元素補充胰腺炎患者應戒煙、禁酒。少食多餐，每天至少進食一餐正常脂肪飲食，在飲食期間同步服用胰酶制劑。患者應每年監(jiān)測一次維生素水平，按需補充。對于合并骨質減少或骨質疏松的患者應適當補充鈣劑及維生素D。（三）PERT無論何種原因導致的PEI，PERT均是首選治療方法。PERT的作用是通過在進食時補充胰酶，以幫助營養(yǎng)物質的消化，有利于改善消化道癥狀、提高生活質量、糾正營養(yǎng)不良。1．PERT指征：臨床確診或疑診PEI，即可行PERT?？筛鶕颊呋A疾病、PEI臨床癥狀、胰腺外分泌功能檢測、營養(yǎng)不良的客觀證據等進行綜合評估。2．胰酶制劑：我國目前使用的胰酶制劑有胰酶腸溶膠囊、米曲菌胰酶片等。臨床常用的得每通所含胰酶含量最高，其pH敏感腸溶包衣可以使胰酶在十二指腸處快速釋放，超微微粒劑型有利于胰酶與食糜充分混合，促使營養(yǎng)物質吸收。慷彼申除含有高活性胰酶外，還含有米曲菌酶，在胃腸道均發(fā)揮作用。3．用法用量：推薦PEI患者餐中服用胰酶制劑，效果優(yōu)于餐前或餐后服用。胰酶制劑用量主要取決于其所含的脂肪酶量，成人推薦初始劑量為25000～40000IU脂肪酶/餐，如療效不佳，可依個體增加劑量，最大劑量可用至75000～80000IU脂肪酶/餐(40000IU/正餐，2000IU/小食)。兒童可給予500～4000IU脂肪酶/g膳食脂肪。嬰幼兒推薦500～1000IU脂肪酶/g膳食脂肪。嬰幼兒也可予2000～4000IU脂肪酶/母乳喂養(yǎng)或120ml嬰幼兒配方奶粉。嬰幼兒和兒童的推薦最大劑量為10000IU脂肪酶/(kg·d)。4．療效評估：評估指標主要為消化不良癥狀（脂肪瀉、體重減輕、腹脹）以及營養(yǎng)狀況的改善。胰腺外分泌功能檢測亦可協助評估療效，如13C-MTG-BT檢查有助于評價PERT的治療效果，而FE-1檢查只能測定自身胰酶分泌情況，因此不用于評估療效。5．并發(fā)癥：PERT的不良反應少見且多數較輕，主要包括惡心、嘔吐、胃腸脹氣、痛性痙攣、便秘和腹瀉等。其他罕見并發(fā)癥有纖維化大腸病和過敏反應。（四）輔助用藥胰腺疾病患者的十二指腸pH值低于正常值，pH值較低可干擾腸溶型胰酶的釋放，降低有效性。抑酸劑可提供更有利于發(fā)揮高效率酶功能的十二指腸環(huán)境。因此對于足量PERT后仍未改善癥狀的患者，可考慮聯合質子泵抑制劑（PPI）等抑酸藥物治療。本文來源：中華胰腺病雜志2018年第18卷第6期361-365頁

分享一例胰尾癌伴肝轉移病例，歡迎討論交流病例簡介：男性，57歲，因上腹痛就診，增強ct提示胰尾腫瘤伴肝臟多發(fā)轉移，胰腺穿刺病理明確為（胰腺）腺癌。予以白蛋白紫杉醇聯合吉西他濱（AG方案）治療三周期，復查增強ct及pet-ct。1、胰腺癌肝寡轉移定義？2、是否有手術指征？3、術中肝轉移灶的處理方式？