胰腺囊性腫瘤種類(lèi)繁多。國(guó)外25000例病例隨訪(fǎng)調(diào)查顯示，其發(fā)病率約2.5%；該類(lèi)人群發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的19.64倍，但是多數(shù)惡性疾病都出現(xiàn)在“粘液性”囊性腫瘤。一般來(lái)講，胰腺囊性腫瘤預(yù)后較實(shí)性腫瘤好，根據(jù)不同類(lèi)型，治療方案和預(yù)后不同。 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)胰腺囊性腫瘤的診治都有相應(yīng)的指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2015年發(fā)表了《胰腺囊性疾病診治指南》。下面我將結(jié)合該指南對(duì)臨床常見(jiàn)的幾種胰腺囊性腫瘤進(jìn)行簡(jiǎn)要的描述，希望能夠給大家提供一些專(zhuān)業(yè)又能夠理解的信息。 臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型包括以下四種：漿液性囊腺瘤（SCN）、黏液性囊腺瘤（MCN）、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤（IPMN）。 （一）臨床表現(xiàn) 胰腺囊性腫瘤多數(shù)無(wú)癥狀，由于體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的逐漸增大，部分患者由于腫瘤壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或觸及腹部腫物；少數(shù)病例可能出現(xiàn)梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。IPMN 患者可能反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長(zhǎng)者可表現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病和體質(zhì)量下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。 （二）檢查、檢驗(yàn) B超、增強(qiáng)CT和磁共振（MRI）是胰腺囊性腫瘤常用的檢查方式。B超檢查經(jīng)濟(jì)、快捷，，而B(niǎo)超的增強(qiáng)版（超聲造影）使得其診斷價(jià)值也有所提升，一般B超作為體檢或者初篩工具。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家均認(rèn)為，CT和磁共振能夠提供更多的診斷信息，尤其是增強(qiáng)磁共振（結(jié)合MRCP）。但是磁共振在大醫(yī)院預(yù)約時(shí)間一般比較長(zhǎng)，層厚較大，因而腫瘤和血管的關(guān)系有時(shí)候顯示不如增強(qiáng)CT（外科醫(yī)生的重要關(guān)注點(diǎn)）。此外，增強(qiáng)CT絕大多數(shù)情況下可以做出判斷，所以臨床中很多時(shí)候外科醫(yī)生會(huì)首先選擇CT檢查，當(dāng)不明確或者需要進(jìn)一步治療的時(shí)候，可能會(huì)進(jìn)一步行磁共振檢查，尤其是在需要判斷腫瘤和胰管的關(guān)系時(shí)。 血液學(xué)檢查在多數(shù)胰腺囊性腫瘤無(wú)明顯變化，部分患者血清腫瘤標(biāo)志物CEA或CA199升高可幫助區(qū)分良惡性，但不能用于確定診斷。超聲內(nèi)鏡下穿刺行囊液內(nèi)葡萄糖、淀粉酶、甚至尋找脫落細(xì)胞行基因突變檢測(cè)臨床工作中應(yīng)用相對(duì)較少，一方面由于穿刺具有一定風(fēng)險(xiǎn)，另一方面上述檢測(cè)敏感性和特異性仍有爭(zhēng)議。 （三）各種疾病特征和治療： 1.漿液性囊腺瘤（SCN）：好發(fā)于中老年女性（祖母瘤），影像學(xué)檢查提示境界較清，蜂窩樣病灶內(nèi)稀少血供，囊壁薄且無(wú)乳頭狀隆起，約1/3有中央瘢痕伴鈣化。治療方面來(lái)講，SCN絕大多數(shù)為良性、惰性的腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，惡變率極低，腫瘤相關(guān)病死率幾乎為零。手術(shù)應(yīng)僅限于極少數(shù)患者： ①完善影像學(xué)檢查后診斷不明確；②腫瘤造成壓迫癥狀；③無(wú)法排除惡性腫瘤；④出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)；⑤腫瘤直徑＞6cm或直徑＞4cm且生長(zhǎng)速度較快(＞2cm/年)。 2.黏液性囊腺瘤（MCN）：黏液性囊腺瘤被視為癌前病變，具有較高的惡性潛能，存在3.9%~36.0%的惡變率，建議對(duì)診斷明確的MCN均應(yīng)手術(shù)切除。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為MCN有惡變潛能，明確后建議手術(shù)治療！尤其合并以下情況：病灶引起癥狀、存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)行成分或囊壁蛋殼樣鈣化、腫塊直徑＞3cm、囊液細(xì)胞學(xué)惡性可能。 3. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤（IPMN）：是一類(lèi)起源胰管上皮細(xì)胞起源，分泌黏液的多乳頭狀腫瘤，多見(jiàn)于老年病人，屬于低度惡性腫瘤。分型包括主胰管型、分支胰管型、混合型。實(shí)驗(yàn)室檢查血清CEA、CA19-9可能升高。主胰管型和混合型IPMN均建議手術(shù)治療。存在以下情況，需擴(kuò)大切除甚至全胰腺切除：切緣陽(yáng)性、切緣顯示中高度異型增生、術(shù)中快速冰凍病理無(wú)法明確需進(jìn)一步檢測(cè)者。分支胰管型IPMN＜3cm隨訪(fǎng)觀(guān)察。 4. 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）：常見(jiàn)于青年女性，低度惡性。所有的SPN 均推薦手術(shù)治療。對(duì)于腫瘤較小，包膜完整且與周?chē)M織界限清楚可行局部剜除術(shù)；對(duì)周?chē)M織有明顯侵犯者，擴(kuò)大切除范圍；因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟；SPN 無(wú)論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，但即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。 （四）、隨訪(fǎng) 術(shù)后一個(gè)月左右復(fù)診一次，如果是良性，則以后半年至一年復(fù)診1次即可；如果是惡性，則需要按照胰腺癌的隨訪(fǎng)周期進(jìn)行隨訪(fǎng)。

相信不少接受胰腺手術(shù)后的病人都有過(guò)這樣的經(jīng)歷：血糖忽高忽低，仿佛坐上了“過(guò)山車(chē)”，這是為什么？又該怎么辦？ 胰腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，調(diào)節(jié)血糖最重要的兩種激素——胰島素和胰高血糖素，都由胰腺分泌。其中胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，具有升高血糖作用，而胰島B細(xì)胞分泌胰島素，是體內(nèi)唯一的降血糖激素（如下圖所示）。 （圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)） 但并非所有接受胰腺手術(shù)的病人都會(huì)出現(xiàn)血糖異常，只有當(dāng)胰島B細(xì)胞損失多于50%時(shí)，術(shù)后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)顯著增加。近些年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，保留功能的胰腺手術(shù)，能更好的保留正常胰腺組織，大大減少了術(shù)后內(nèi)分泌功能不全的發(fā)生，顯著改善患者生活質(zhì)量。 那對(duì)于一個(gè)胰腺術(shù)后的患者來(lái)說(shuō)，血糖應(yīng)該如何控制呢？在這里，需要分兩種情況： 第一種，是術(shù)后早期出現(xiàn)的高血糖，此類(lèi)多考慮與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)，也就是說(shuō)，是身體在經(jīng)歷重大打擊之后，在主動(dòng)幫助你度過(guò)這一段艱難的時(shí)光。這段時(shí)間內(nèi)，要注意切勿將血糖控制得太嚴(yán)格，目標(biāo)定在10 mmol/L以下即可，否則頻繁發(fā)生低血糖，會(huì)大大增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)以及重癥患者的病死率。 第二種，是在術(shù)后緩慢出現(xiàn)的內(nèi)分泌功能不全，也就是術(shù)后糖尿病。此類(lèi)就是我們之前說(shuō)的胰島細(xì)胞數(shù)量不足所致，建議采用胰島素控制，應(yīng)到內(nèi)分泌科門(mén)診開(kāi)始規(guī)范化治療。控制目標(biāo)為空腹血糖＜7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。 值得注意的是，有一部分病人的血糖會(huì)呈現(xiàn)出很“脆”的特點(diǎn)，血糖忽高忽低，波動(dòng)幅度極大。相比相對(duì)穩(wěn)定的高糖環(huán)境，這樣大幅度的血糖波動(dòng)會(huì)對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生更大的傷害。對(duì)于這些病人來(lái)說(shuō)，胰島素泵持續(xù)皮下輸注是最理想的方法，可以一天24小時(shí)模擬生理性胰島素分泌。但因其成本較高，應(yīng)用受到一定限制，臨床上常使用“三短一長(zhǎng)”胰島素皮下注射，也能獲得不錯(cuò)的降糖效果。注意這些患者的控糖目標(biāo)也應(yīng)有所調(diào)整，空腹在8-10mmol/L、餐后2小時(shí)在13-14mmol/L即可，記住“寧高勿低”，嚴(yán)重低血糖的后果往往是十分可怕的。 當(dāng)然，對(duì)于所有的糖尿病患者而言，糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”是永遠(yuǎn)要牢記于心的法則。切記要到專(zhuān)業(yè)的內(nèi)分泌科就診，及時(shí)調(diào)整方案，主動(dòng)監(jiān)測(cè)，科學(xué)降糖，就可以將糖尿病對(duì)我們健康的影響降到最低，切莫等到并發(fā)癥發(fā)生時(shí)才追悔莫及！

媽媽說(shuō)：魚(yú)刺卡喉，吞口饅頭喝口醋就能解決……隔壁老王說(shuō)：我上次魚(yú)刺卡在胃壁上，醫(yī)生給我做胃鏡才夾出來(lái)的……那還不算攤上大事兒！其實(shí)“土方法”可能導(dǎo)致魚(yú)刺卡得更深、更固定，給醫(yī)生取出魚(yú)刺造成困難。不要說(shuō)我嚇唬你，臨床實(shí)例擺這里！10月15日上午，一位84歲高齡的老太太被送至我院急診。疼痛難忍，體溫38.7攝氏度，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，中上腹尤為明顯，醫(yī)生初步診斷這是急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)?；颊咭酝鶑奈闯霈F(xiàn)過(guò)劇烈腹痛，也沒(méi)有心臟病等慢性疾病。2天前吃大量魚(yú)之后曾出現(xiàn)腹部隱痛不適，疼痛片刻后好轉(zhuǎn)，所以并未在意。10月14日晚上又開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性、較劇烈，并伴有惡心、嘔吐。熬了一個(gè)晚上后因疼痛仍不緩解被送至我院。醫(yī)生考慮患者極有可能誤食了魚(yú)刺造成腹痛。同時(shí)腹部CT報(bào)告提示患者的十二指腸水平段內(nèi)異物，周?chē)笃瑵B出及少量積氣，穿孔可能。結(jié)合血常規(guī)報(bào)告，醫(yī)生診斷明確：十二指腸異物伴穿孔、急性彌漫性腹膜炎。因病情嚴(yán)重，接診醫(yī)生緊急請(qǐng)我院消化內(nèi)外科協(xié)同會(huì)診，考慮到魚(yú)刺位于十二指腸水平段，位置較深，內(nèi)鏡下取出十分困難，且患者出現(xiàn)急性腹膜炎。消化外科主任王從俊醫(yī)生了解病情后，為避免發(fā)展為感染性休克，決定立即進(jìn)行手術(shù)。前方高能！戴眼鏡的扶好眼鏡，吃盒飯的托好下巴！老太太誤吞的魚(yú)刺在腸道呈游走性，胃腸道多處穿孔可能，甚至有刺傷周?chē)K器，如肝臟、胰腺和大血管等風(fēng)險(xiǎn)，患者年事已高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。經(jīng)術(shù)前談話(huà)后，王從俊與其他醫(yī)護(hù)人員一起為其行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胰腺后方一直徑約4.0cm膿腫，內(nèi)含大量壞死組織；胰腺鉤突部部分呈黑色壞死；腸系膜根部明顯水腫。十二指腸第四段內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)約4.0cm魚(yú)骨樣尖銳異物。手術(shù)順利，魚(yú)骨被取出，并為患者充分清除膿腫及壞死組織。圖為刺破腸壁的魚(yú)刺據(jù)王從俊介紹：一般人不小心吞入魚(yú)刺，多半會(huì)嵌在食道，吞咽時(shí)疼痛有明顯異物感。而這位患者吞入4公分長(zhǎng)的大魚(yú)刺竟能安然通過(guò)食道、狹窄的賁門(mén)，經(jīng)過(guò)胃，再經(jīng)過(guò)幽門(mén)到十二指腸才刺穿腸壁，很罕見(jiàn)。所幸，老太太目前已基本無(wú)恙。魚(yú)刺卡在哪里最為兇險(xiǎn)食道第二個(gè)狹窄處緊鄰主動(dòng)脈弓（心臟大血管），內(nèi)部壓力很大。魚(yú)刺扎在這里，如刺穿食道壁，進(jìn)而把主動(dòng)脈弓也刺破。病人可發(fā)生體內(nèi)大出血，甚至死亡。醫(yī)生提醒：魚(yú)刺（包括肉骨等銳物卡喉）卡喉時(shí)不主張吞大量飯菜，以免擠壓刺破食道，傷及其他組織、器官。魚(yú)刺卡喉時(shí)應(yīng)盡量咯咳，盡力將喉部的魚(yú)刺咯出，不能咳出請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，通常五官科醫(yī)生就能解決問(wèn)題，如果卡得部位較深，那么在確診后，消化科醫(yī)生將借助內(nèi)窺鏡技術(shù)幫您解決問(wèn)題。有些人卡了魚(yú)刺好幾天甚至幾個(gè)星期都不去醫(yī)院處理，結(jié)果局部可因異物感染而發(fā)生膿腫，并進(jìn)而發(fā)展成敗血癥、膿毒血癥等。嚴(yán)重者食道壁穿孔、縱隔感染，也會(huì)有生命危險(xiǎn)。

很多患者對(duì)胰腺手術(shù)的各種管子充滿(mǎn)不解，常常提出疑問(wèn)，干脆，這里來(lái)個(gè)掃盲胃管、導(dǎo)尿管就不做過(guò)多解釋了。我做完手術(shù)會(huì)有引流管嗎？大部分胰腺手術(shù)，術(shù)后都有引流管，胰十二指腸切除術(shù)后一般2根，分別放在膽腸和胰腸吻合口旁，胰體尾，局部剜除，中段切除，一般放一根，就放在胰腺創(chuàng)面附近，這些都是為了引流可能的胰瘺，同時(shí)對(duì)可能的出血起到一個(gè)“哨兵”觀(guān)察的作用，術(shù)后沒(méi)有瘺沒(méi)有出血就拔管了，而我們不會(huì)太在乎引流量的多少。極個(gè)別的胰腺手術(shù)，因?yàn)樘^(guò)滿(mǎn)意，也有不放引流管的，所以真的沒(méi)有引流管，也不要奇怪。我術(shù)前就有根管子，出來(lái)都是金黃的或黑黑的液體，為什么？這根管子叫PTCD引流管，就是黃疸嚴(yán)重的病人，術(shù)前我們會(huì)安排介入科醫(yī)生給病人做一個(gè)經(jīng)皮膚經(jīng)肝臟的膽道穿刺，目的是引流排黃，等黃疸退到安全范圍了，再手術(shù)，可能更安全。一般都是胰頭部的腫瘤，包括壺腹部，十二指腸乳頭。管子已經(jīng)拔了，為什么又給插上了？上文已經(jīng)提到，沒(méi)有出血沒(méi)有瘺，引流管就拔除了，但是有些情況下，原來(lái)的引流管因?yàn)榉N種原因，并沒(méi)有引流到瘺的地方，腹腔做了CT后發(fā)現(xiàn)大片積液，而患者又有發(fā)熱腹痛等不適，此時(shí)我們會(huì)積極安排介入科進(jìn)行最常見(jiàn)的經(jīng)CT定位下穿刺置管引流，有些情況下還會(huì)做內(nèi)鏡下插管引流。這個(gè)引流管可能放幾天就好了，也有的情況下，要帶管出院。手術(shù)完做CT復(fù)查，報(bào)告說(shuō)肚子里還有引流管？胰腺手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)中，胰腸吻合或胰胃吻合時(shí)，常規(guī)會(huì)在胰管里放一根很細(xì)的支撐管，用于支持吻合口，起到內(nèi)引流，確切吻合的作用，這個(gè)支撐管，有些1-2周就脫落了，有些要幾個(gè)月，甚至有的不會(huì)脫落，只要不發(fā)生胰腺炎（發(fā)生率太低，我從來(lái)沒(méi)見(jiàn)過(guò)因?yàn)檫@個(gè)發(fā)生胰腺炎，但是有聽(tīng)說(shuō)過(guò)）就不要去理會(huì)，就和心梗了放個(gè)心臟支架一樣的道理，何必要和這個(gè)支架管過(guò)不去。退一步講，如果不放支撐管，這個(gè)吻合口也許就失敗了，那是致命的。還有一種，是在膽道里的支撐管，也是在膽管極細(xì)的情況下，為了避免膽腸吻合口狹窄或縫合不確切放的，一般脫落的更早一些，部分情況下如果不脫落，這個(gè)是需要內(nèi)鏡取出來(lái)的，因?yàn)榭赡軙?huì)引起膽結(jié)石。這些支撐管，都是手術(shù)的常規(guī)操作，為了病人好，更經(jīng)得起歷史的推敲。帶管出院要注意什么？帶管出院是胰腺外科的常規(guī)操作，否則帶著管子啥事也不干，占了床位，占了資源，你想想還有很多和你一樣的患者，眼巴巴的等著進(jìn)來(lái)手術(shù)呢，所以將心比心，醫(yī)生說(shuō)你可以帶管你就可以帶管出院了。帶管的情況下，主要做到：勤護(hù)理，每隔1天或2天引流管周?chē)静⒂酶蓛舻募啿及?；觀(guān)察引流量，記錄每24小時(shí)的量，色，味；個(gè)別管子有開(kāi)關(guān)，當(dāng)心誤關(guān)閉；醫(yī)生的一些口頭指令，比如管子抬高，就是把引流袋別針別到肩膀，這樣相當(dāng)于給管子施加了一個(gè)壓力，使液體能回流到消化道，如果這個(gè)操作后沒(méi)有不適，下一步可能是夾管操作，夾管都沒(méi)事，就可以拔管了，這個(gè)在膽漏的情況下用的比較多。如果引流管引流量突然增大，或出血，應(yīng)及時(shí)和主管醫(yī)生聯(lián)系。

胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤（Solid pseudopapillary neoplasm，SPN）是一種罕見(jiàn)的胰腺腫瘤，約占所有胰腺外分泌腫瘤的1-2%，往往呈低度惡性，好發(fā)于年輕女性。SPN最早由Frantz于1959年報(bào)道，故也稱(chēng)為Frantz腫瘤，后于1996年由WHO組織統(tǒng)一命名為實(shí)性假乳頭腫瘤，其可以發(fā)生于胰腺的各個(gè)部位，包括胰腺頭部，體部以及尾部。 胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤患者常無(wú)明顯癥狀，多數(shù)為體檢或做其他臟器檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)腫瘤居大的患者會(huì)有一定壓迫癥狀（包括腹脹，腹痛，進(jìn)食后飽脹感等），極少數(shù)患者有皮膚鞏膜黃染等阻黃表現(xiàn)。絕大部分的患者血腫瘤指標(biāo)無(wú)明顯異常。腹部增強(qiáng)CT或者胰腺增強(qiáng)MRI常具有典型的表現(xiàn)，腫瘤常呈囊實(shí)性，包膜完整部分鈣化，部分腫瘤囊內(nèi)伴有出血，具體影像學(xué)表現(xiàn)視腫瘤內(nèi)囊性、實(shí)性及出血成分比例而有所不同。近年來(lái)，超聲內(nèi)鏡的發(fā)展也對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的術(shù)前診斷有很大幫助。 胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤目前最有效的治療方法是手術(shù)切除，患者手術(shù)后預(yù)后較好，甚至對(duì)于部分伴有轉(zhuǎn)移或者存在血管侵犯的患者，仍推薦手術(shù)治療。由于大部分的患者為年輕女性，往往對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的需求較高。對(duì)于胰腺體尾部的SPN，腹腔鏡已有所開(kāi)展，但對(duì)于胰頭部的SPN，微創(chuàng)手術(shù)仍有一定挑戰(zhàn)，而隨著達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，其治療胰頭部SPN成為可能。目前瑞金胰腺中心已開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤200余例，處于國(guó)際領(lǐng)先水平。圖1為一例胰腺頸部實(shí)性假乳頭狀腫瘤病例行保留功能的胰腺切除術(shù)圖2為一例巨大胰腺實(shí)性假乳頭腫瘤病例

“五臟藏精氣而不泄，六腑傳化物而不藏”，在我們的文化環(huán)境中，“五臟六腑”的概念深入人心，因此也有“肝清則目明”等一系列民諺被口口相傳。而胰腺既不屬于五臟，也不是六腑之一，不少人甚至是從“胰腺炎”或“胰島素”等詞匯才了解到了這個(gè)器官。然而，就是這樣一個(gè)“名不見(jiàn)經(jīng)傳”的器官，卻在我們?nèi)梭w中扮演著重要的角色，其正常結(jié)構(gòu)的維持和功能的發(fā)揮，都牽動(dòng)著人體的健康狀態(tài)。事實(shí)上，胰腺的名氣不大，但個(gè)頭卻并不小，是僅次于肝臟的人體第二大消化腺。大多數(shù)人的胰腺外形像“蝌蚪”或呈“弓”形，長(zhǎng)約12-15cm，寬3-4cm，厚度在2cm左右。而胰腺的質(zhì)地就像一塊豆腐，這也是胰腺手術(shù)吻合困難，易出現(xiàn)胰瘺的重要原因。今天我們就一起來(lái)揭開(kāi)這位“豆腐西施”的神秘面紗，共同認(rèn)識(shí)胰腺的形態(tài)與基本功能?！梆B(yǎng)在深閨無(wú)人識(shí)”為什么胰腺這樣一個(gè)重要器官卻毫不起眼？為什么胰腺腫瘤難以早期發(fā)現(xiàn)？為什么胰腺手術(shù)難度較高？這一切都和胰腺解剖位置較深這一特點(diǎn)息息相關(guān)。通俗來(lái)講，胰腺橫置在人體的上腹部，位于第1-2腰椎前方，前面隔著網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后面隔著許多腹部重要血管貼于腹后壁；整個(gè)胰腺表現(xiàn)為左高右低，右端被十二指腸環(huán)抱，左側(cè)直抵脾臟。如果從腹部體表來(lái)看，胰腺的下緣約平齊臍上5cm，上緣平臍上10cm。根據(jù)外形，胰腺?gòu)挠业阶蟊环譃轭^、頸、體、尾四個(gè)部分，這四者之間并無(wú)明確的分界。胰頭部較為粗大，被十二指腸所環(huán)繞，胰頭的后方有膽總管穿過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)并進(jìn)入十二指腸，因此，胰頭部的腫瘤在發(fā)展到一定體積之后，可能壓迫膽總管，阻礙膽汁的排出，從而引起膽囊的無(wú)痛性腫大以及黃疸。胰頸部相較于胰頭部稍狹窄，且與后方的血管僅以疏松的結(jié)締組織相連，較易分離，是胰腺手術(shù)探查的常用入路。胰體與胰尾之間分界不明，胰尾外形纖細(xì)狹窄，直抵脾臟，與脾臟血管緊鄰。因此，胰尾手術(shù)中外科醫(yī)生們需要不斷思考如何保護(hù)血管從而為患者保留脾臟?！皽亓脊ы?，欲語(yǔ)還休”位置隱秘的胰腺，大多數(shù)時(shí)候都有著溫和內(nèi)斂的“性格”，即使出現(xiàn)了輕微病變，甚至生出了腫瘤，在早期也大多沒(méi)有什么癥狀。這與胰腺的位置以及神經(jīng)分布密切相關(guān)。胰腺組織中痛覺(jué)感受器分布并不多，因此早期胰腺腫瘤患者通常難以自覺(jué)不適從而及時(shí)就診；而等到癌腫侵犯腹腔神經(jīng)叢，引起嚴(yán)重的癌痛時(shí)，大多已經(jīng)到了病程的晚期。而由于胰腺疼痛屬于內(nèi)臟痛，且臟器位置較深，已經(jīng)貼近了背部，所以在發(fā)生左上腹疼痛的同時(shí)，還常伴有后背帶狀的放射樣疼痛。 當(dāng)然，胰腺也并不是一直都這么能“忍”，當(dāng)胰液引流不暢、飲酒、外傷、感染等原因引起胰腺炎時(shí)，就像是胰腺這位姑娘在鬧脾氣，也像是在大聲呼救?；颊呖梢猿霈F(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等一系列癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至可以導(dǎo)致患者死亡。秀“外”慧“中” 胰腺雖然不在外面“拋頭露面”，但其功能卻十分重要，深深影響著我們的日常生活。也是因?yàn)檫@樣，一旦嚴(yán)重疾病危害了胰腺的功能，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的打擊。胰腺在人體的消化系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)中都扮演著重要的角色。作為消化腺體，胰腺發(fā)揮其外分泌功能，產(chǎn)生富含各種消化酶的堿性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪，使其變成更易吸收的小分子物質(zhì)。因此，一旦患者因疾病或手術(shù)損傷了胰腺的外分泌功能，常引起患者消化吸收功能的障礙。除了消化系統(tǒng)的不適癥狀，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)也不利于患者攝取營(yíng)養(yǎng)并盡快康復(fù)。另外，由于胰液中富含消化酶，一旦出現(xiàn)排出通道的堵塞，以及其他原因誘發(fā)的炎癥時(shí)，可導(dǎo)致局部或腹腔內(nèi)廣泛的自我消化作用，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。而作為一個(gè)重要的內(nèi)分泌腺，胰腺負(fù)責(zé)體內(nèi)許多重要激素物質(zhì)的分泌，而其中最重要的毫無(wú)疑問(wèn)就是胰島素與胰高血糖素。胰島素可以加速肝臟與肌肉對(duì)糖類(lèi)物質(zhì)的利用，加速血糖進(jìn)入組織內(nèi)部，從而降低血糖；而胰高血糖素的作用正好與之拮抗。這二者濃度的此消彼長(zhǎng)，以及其他相關(guān)物質(zhì)的共同作用下，人體得以維持血糖的穩(wěn)定。而當(dāng)各種原因?qū)е乱认俸铣煞置谝葝u素的質(zhì)與量以及節(jié)律出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致血糖過(guò)高且不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致糖尿病。通過(guò)一番介紹，相信大家已經(jīng)對(duì)自己軀體深處默默辛勤工作的“胰姑娘”有了全新的認(rèn)識(shí)，希望大家能夠給予胰腺以及胰腺疾病更多的關(guān)心和重視，胰路健康同行。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺是什么，位置在哪里？胰腺位于上腹部偏左方，靠近背部。它位于胃腸后方，長(zhǎng)約5-7英寸。膽囊和肝臟通過(guò)膽總管與胰腺連接在一起。胰腺?gòu)挠抑磷蠓譃橐阮^、胰體、胰尾三部分，胰腺內(nèi)部有一條貫穿全長(zhǎng)的管道，叫做胰腺管，這根管道在最后在胰頭與膽總管匯合，一起匯入十二指腸。01胰腺都有哪些功能呢？一、產(chǎn)生消化液和消化酶：分解食物，幫助消化；消化液和消化酶通過(guò)胰管注入十二指腸。胰腺主要分泌3種消化酶： 蛋白酶：消化蛋白； 淀粉酶：消化糖類(lèi)食物； 脂肪酶：消化脂類(lèi)食物。二、產(chǎn)生激素（胰島素和胰高血糖素）：調(diào)節(jié)自身血糖水平。餐后胰腺分泌胰島素，幫助血糖轉(zhuǎn)移入細(xì)胞供生理過(guò)程使用。空腹?fàn)顟B(tài)下，胰腺分泌胰高血糖素，使肝臟釋放儲(chǔ)備的糖，提高血糖濃度，維持血糖在較安全的水平。02VHL綜合征的胰腺都有哪些表現(xiàn)呢？VHL相關(guān)的胰腺占位是VHL相關(guān)腫瘤中最少引起臨床癥狀的。胰腺占位引起癥狀大多是因?yàn)槠鋵?dǎo)致局部解剖改變。所就診的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可檢查患者是否存在激素水平異常。胰腺占位可阻塞胰腺導(dǎo)管，引起黃疸、腹痛、炎癥、感染、嘔吐、便秘、脂肪瀉、體重減輕等消化系統(tǒng)問(wèn)題。如果胰腺占位引起胰島素分泌減少，可造成糖尿病。1、胰腺囊腫： 很多VHL病人都會(huì)出現(xiàn)胰腺囊腫，家系間的差異性很大。約75%VHL病患者會(huì)出現(xiàn)胰腺囊腫。大多數(shù)胰腺囊腫不會(huì)有癥狀（除非囊腫體積很大），也就不需要特殊治療。有時(shí)增大的囊腫壓迫周?chē)K器，引起不適，這時(shí)可行手術(shù)或腔鏡下囊腫引流，減小其體積。2、胰腺腫瘤： 約17%的VHL病患者會(huì)出現(xiàn)胰腺腫瘤，漿液性微囊腺瘤是最常見(jiàn)的一種。漿液性微囊腺瘤是良性的，呈蜂窩狀簇狀小囊腫，在影像上看起來(lái)是實(shí)性的。胰腺腫瘤一般不需要切除，除非他們導(dǎo)致了胰管的阻塞，引起了癥狀。3、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNETs）： 雖然少見(jiàn)，但最嚴(yán)重的VHL病胰腺問(wèn)題正是起源于胰腺胰島細(xì)胞的實(shí)體瘤，即胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNETs）。大多數(shù)pNETs并不轉(zhuǎn)移，少數(shù)pNETs有可能轉(zhuǎn)移到肝臟、骨或其他器官。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)pNETs并限期切除是必要的。pNETs大多是沒(méi)有功能的，意思就是他們不會(huì)分泌激素，引起相關(guān)癥狀，因此血檢和尿檢也很難發(fā)現(xiàn)它們。推薦使用增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT來(lái)檢測(cè)pNETs。 研究者認(rèn)為pNETs治療的時(shí)機(jī)應(yīng)取決于胰腺占位的體積和遺傳基因型。 體積：體積是評(píng)價(jià)pNETs風(fēng)險(xiǎn)的主要考慮因素。3cm或以上的pNETs被認(rèn)為是高危的，應(yīng)該手術(shù)切除；直徑1.2cm-3cm的pNETs被認(rèn)為是中風(fēng)險(xiǎn)pNETs；直徑1.2cm以下的pNETs被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的。腫瘤在胰腺的位置也應(yīng)被考慮，胰頭部的腫瘤應(yīng)該早期干預(yù)，無(wú)論其直徑多少。 遺傳：VHL基因有三個(gè)主要的區(qū)域，稱(chēng)為外顯子。研究顯示外顯子3突變的VHL患者患有的pNETs會(huì)更危險(xiǎn)?；蚍中涂蓞f(xié)助決定中等風(fēng)險(xiǎn)的pNETs（直徑在1.2-3cm）的治療時(shí)機(jī)。 pNETs的治療時(shí)機(jī)、治療方法的確定是很復(fù)雜的問(wèn)題，需要就診于有經(jīng)驗(yàn)的綜合團(tuán)隊(duì)，共同討論。03胰腺病變對(duì)胰腺功能會(huì)產(chǎn)生哪些影響？ 雖然VHL病的胰腺占位大多是良性的，但他們會(huì)阻塞胰腺釋放消化液和消化酶的導(dǎo)管。這導(dǎo)致胰腺產(chǎn)生的消化酶不能正常的釋放入消化道。當(dāng)大部分胰腺組織都被囊腫替代了，導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能下降，會(huì)繼發(fā)糖尿病。 臨近膽管的胰腺占位可能會(huì)阻塞膽管，妨礙膽汁的正常引流，進(jìn)而損害肝功能。這時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、黃疸、上腹不適等表現(xiàn)。若出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生充分溝通。 當(dāng)胰腺內(nèi)分泌功能受損，分泌的胰島素不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致糖尿病。在非手術(shù)病人中，糖尿病很少出現(xiàn)。胰腺反復(fù)手術(shù)或胰腺囊腫過(guò)多的患者有可能出現(xiàn)糖尿病。當(dāng)出現(xiàn)糖尿病時(shí)，應(yīng)聽(tīng)從內(nèi)分泌科大夫指導(dǎo)用藥、飲食和鍛煉。 如果胰腺導(dǎo)管被堵塞，胰腺分泌的消化酶無(wú)法排入小腸，會(huì)導(dǎo)致消化不良，進(jìn)而導(dǎo)致患者體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良。伴隨的癥狀如腹瀉，腹脹，胃腸痙攣，腹痛，脂肪瀉(大便后出現(xiàn)在馬桶水上的泡沫和油，有強(qiáng)烈的氣味)，長(zhǎng)久下去，還可能缺乏脂溶性維生素(A, D, K和E)。這需要專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師來(lái)幫助補(bǔ)充飲食營(yíng)養(yǎng)。04胰腺病變患者在飲食上要注意什么？一、對(duì)于有胰腺占位的VHL病患者，要避免酒精攝入。喝酒會(huì)導(dǎo)致身體脫水，誘發(fā)胰腺炎。因此要充分喝水，常備一瓶水在手邊，隨時(shí)補(bǔ)充水分。二、不吃固體食物：限制飲食攝入可讓胰腺充分休息。對(duì)于胰腺炎的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下禁食幾天，之后可恢復(fù)流食。三、適量的脂肪有益身體。脂肪是很難消化的食物，一個(gè)人每天需要攝入的脂肪量取決于他的身高、體重、活動(dòng)水平。胰腺功能受損的患者應(yīng)該保持低脂飲食，但具體的食譜應(yīng)咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師。當(dāng)然，補(bǔ)充胰酶也是一種治療手段，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。低脂飲食會(huì)減少脂肪攝入，脂肪是身體必須的物質(zhì)，治療應(yīng)注意增加脂肪的消化吸收，而不是僅僅減少脂肪攝入。四、無(wú)骨的雞胸肉和大多數(shù)魚(yú)屬于低脂飲食，制作過(guò)程中要少放油，如果太干的話(huà)，可以加水。五、紅肉、加工肉、乳酪脂肪含量很高。應(yīng)只買(mǎi)牛肉和豬肉的瘦肉部分，應(yīng)限制飲食中紅肉的比例。避免油炸食物，對(duì)于蛋白質(zhì)食物可以烘烤、燒烤，避免全脂食物。在食品店購(gòu)買(mǎi)食品時(shí)，請(qǐng)注意食物的成分表。六、堅(jiān)果、牛油果脂肪含量非常高，但是這些脂肪對(duì)身體損害并不大，因此可以適量攝入。水果和大多數(shù)蔬菜都不含脂肪，而且它們含有的維生素、纖維素對(duì)健康有益。七、因?yàn)橐认俟δ懿蝗幕颊邔?duì)脂肪的消化能力有限，因此脂溶性維生素的吸收也會(huì)受影響。向營(yíng)養(yǎng)師咨詢(xún)，適當(dāng)攝入幫助脂溶性維生素吸收的輔劑。05胰腺與營(yíng)養(yǎng)“問(wèn)與答”一、胰腺炎是什么？是胰腺癌的先兆嗎？胰腺炎是胰腺的炎癥。胰腺分泌消化酶，可消化蛋白、脂肪、淀粉等。正常情況下這些酶在分泌進(jìn)入十二指腸以前是不會(huì)被激活的，如果它們?cè)谝认倮锛幢患せ?，這些消化酶就會(huì)開(kāi)始“消化”胰腺，引起胰腺的炎癥和損傷。胰腺炎也分很多種類(lèi)，遺傳性胰腺炎和慢性胰腺炎的患者有更高的患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。二、新發(fā)胰腺炎的患者首先應(yīng)該知道什么？新發(fā)胰腺炎的患者應(yīng)知道，以后他們要注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，更好的吸收營(yíng)養(yǎng)，減少胰腺炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。三、就飲食方面，對(duì)病人來(lái)說(shuō)最重要的是什么？胰腺炎病人可能不能很好地消化食物，尤其是脂肪，因?yàn)橐认偈秦?fù)責(zé)分泌消化酶的器官。胰腺炎時(shí)，胰腺不能分泌足夠的消化酶，長(zhǎng)此以往，這會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。胰腺炎可能會(huì)導(dǎo)致體重下降、消化不良、餐后腹痛，尤其是進(jìn)食含脂肪的食物時(shí)。四、遵醫(yī)囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，可以幫助緩解癥狀嗎？低脂飲食可緩解慢性胰腺炎的癥狀，因?yàn)榈椭嬍晨蓽p少胰腺分泌。如果調(diào)整飲食后腹痛等癥狀依然未緩解，甚至加重時(shí)，請(qǐng)盡快就醫(yī)。五、有什么推薦和不推薦的食物嗎？胰腺炎的患者應(yīng)避免高脂飲食，包括油炸食物，甜品，全脂牛奶及相關(guān)奶制品、肥肉、堅(jiān)果、干果、牛油果。食物中要少放含油的調(diào)料，比如黃油、沙拉醬、冰淇淋、食用油等等。糖分高的食物也應(yīng)少吃。堅(jiān)決不要喝酒。病人可以吃低脂飲食，比如谷物、水果和蔬菜、瘦肉(如魚(yú)、去皮的家禽和雞蛋)、豆類(lèi)和低脂乳制品。

眾所周知，胰腺癌被稱(chēng)為癌中之王，起病隱匿，惡性度高，預(yù)后極差。但并非胰腺所有的腫瘤都是惡性的，還有一些是良性腫瘤，只不過(guò)良性腫瘤所占的比例較低，大家不夠重視。一般來(lái)說(shuō)，胰腺良性腫瘤通常包括是漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等。它的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小有關(guān)系，可表現(xiàn)為上腹部腫塊和上腹部疼痛不適，有的患者無(wú)任何臨床癥狀，僅在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有胰腺腫塊。其實(shí)即便胰腺腫瘤是良性的，也不一定人們就不會(huì)有生命威脅。因?yàn)橐认倌[瘤有的時(shí)候也會(huì)發(fā)生惡變。其中黏液性乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤癌變的幾率非常高，所以我們應(yīng)該及早進(jìn)行治療，減少風(fēng)險(xiǎn)。如果最后評(píng)估后需要手術(shù)治療，我們的建議是首選微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于需行手術(shù)治療的胰腺腫瘤病人，醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)前談話(huà)時(shí)，一定會(huì)提到“胰瘺”，術(shù)后胰瘺是胰腺手術(shù)最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，那么什么是胰瘺，是否嚴(yán)重，出現(xiàn)胰瘺該如何處理呢？ 胰腺可分泌胰液，內(nèi)含多種消化酶，具有強(qiáng)大的“腐蝕性”。胰腺腫瘤病人的手術(shù)治療，常需進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建，比如位于胰頭鉤突部腫瘤，需要完整切除胰腺頭部，相鄰的十二指腸、膽囊、膽管及部分胃，然后行胰腸、膽腸及胃腸吻合。在胰腸吻合過(guò)程中，需要將胰腺殘端，通過(guò)手術(shù)縫線(xiàn)，縫合固定在腸壁上，由于胰腺本身質(zhì)地柔軟疏松，難以牢固縫合；另一方面，胰腺斷端分泌的高腐蝕性胰液又增加了斷面與腸壁愈合的難度；再者，“浸泡”在胰液中的手術(shù)縫線(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，也有松脫的風(fēng)險(xiǎn)，因此，胰腺手術(shù)術(shù)后胰瘺的發(fā)生難以避免。除了惡性腫瘤之外，一些需行手術(shù)治療的胰腺良性或低度惡性腫瘤，由于長(zhǎng)期預(yù)后良好，術(shù)后胰瘺反而成為病人快速康復(fù)、提高生活質(zhì)量的主要矛盾。特別是評(píng)估可行保功能手術(shù)的病人，比如保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)，以及胰腺腫瘤局部剜除術(shù)，這些術(shù)式會(huì)部分裸露胰腺創(chuàng)面，因此術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更高。但風(fēng)險(xiǎn)與收益并存，短期看胰瘺風(fēng)險(xiǎn)增高，增加了圍術(shù)期恢復(fù)的難度，但病人可以保留更多的器官功能，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，收益大于風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，3D腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用，得益于高清放大的手術(shù)視野，以及人工智能濾除手部震顫，胰瘺的發(fā)生率也有一定程度地降低。術(shù)后胰瘺的定義參照2016年版國(guó)際胰腺外科研究組 (ISGPS) 的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)滿(mǎn)足以下條件，即：術(shù)后第三天或以后引流液淀粉酶數(shù)值達(dá)到血清正常上限的3倍以上，同時(shí)產(chǎn)生了一定的臨床影響，需要積極的臨床治療。因此，醫(yī)生判斷病人有無(wú)發(fā)生胰瘺，需要觀(guān)察術(shù)后病人有無(wú)癥狀、引流液狀態(tài)，檢測(cè)引流液及血清淀粉酶指標(biāo)，必要時(shí)還需要行B超甚至CT檢查。即使出現(xiàn)胰瘺也不要驚慌，按照ISGPS標(biāo)準(zhǔn)，胰瘺可分為生化瘺 (BL)，B級(jí)瘺和C級(jí)瘺。如果只是引流液淀粉酶等指標(biāo)達(dá)到胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而不影響臨床治療進(jìn)程，則稱(chēng)為生化瘺；在此基礎(chǔ)上，如果胰瘺影響術(shù)后進(jìn)程，出現(xiàn)治療措施改變，包括持續(xù)引流3周以上，使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流，針對(duì)出血的血管行造影介入治療，發(fā)生除器官衰竭外的感染征象，則稱(chēng)為B級(jí)瘺；再進(jìn)一步，如果需要重新手術(shù)，發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙甚至死亡，則為C級(jí)瘺。 臨床上，絕大多數(shù)都是不影響病人治療進(jìn)程的生化瘺，少數(shù)病人發(fā)生B級(jí)瘺，而C級(jí)瘺的發(fā)生率則更低。因此，行胰腺手術(shù)治療的病人大可不必“談瘺色變”，只要配合醫(yī)生的治療，保持引流通暢，一定可以盡快“拔管”！