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李偉偉副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院盧灣分院 超聲診斷科 “醫(yī)生，聽說你們這里有超聲增強呀，能診斷我的腎臟里面腫塊需不需要開刀，是嗎？我腎功能不好，不能做CT增強啊?！甭犃诉@位患者的話，我有點哭笑不得?！班?，是呀，我們是叫超聲造影技術，可以對腫塊良惡性進行判斷，無輻射，不損傷肝腎心功能的。”可能很多患者甚至醫(yī)生朋友也對超聲造影技術不甚了解，今天來給大家普及一下基本知識吧。超聲造影（Ultrasonic contrast）又稱聲學造影（acoustic contrast），是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術。隨著儀器性能的改進和新型聲學造影劑的出現(xiàn)超聲造影已能有效的增強心肌、肝、腎、乳腺、甲狀腺、體表腫塊等組織器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個十分重要和很有前途的發(fā)展方向。有人把它看作是繼二維超聲、彩色多普勒成像之后的第三次革命。新一代超聲造影劑聲諾維自2004年批準進入中國應用，為由磷脂包裹的六氟化硫微氣泡。其經(jīng)外周靜脈注射后，可通過肺循環(huán)到達全身各臟器及組織。數(shù)分鐘后微氣泡破壞，隨呼吸排出。與增強CT或MR造影劑不同，SonoVue只停留在血池中，不會進入細胞外間隙。超聲造影劑無腎毒性，也不會影響甲狀腺功能，發(fā)生危及生命過敏反應的幾率約為0.001%，遠低于增強CT檢查，與增強MR相當。目前，隨著歐洲超聲醫(yī)學與生物學協(xié)會聯(lián)合會大會（EFSUMB）制定了造影指南，CEUS在我國逐漸被推廣應用。由于CEUS檢查具有操作簡便、無放射線輻射、價格低廉等優(yōu)點，近兩年來發(fā)展迅速，其應用包括：肝臟：（1）肝內實性局灶性病變。（2）肝硬化患者需明確肝內結節(jié)性質 （3）惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)肝內可疑病灶 （4）肝內結節(jié)CT、MR檢查結果不明確者。（5）對肝血管及腫瘤血供的評估。（6）局部消融治療前對診斷信息的補充，確認腫瘤大小、浸潤范圍及數(shù)目。（7）肝腫瘤各種治療后療效評價及隨訪。腎臟：（1）良、惡性腎占位病變（2）鑒別腎腫瘤及解剖變異（2）復合性囊性占位（3）血管性疾?。?）移植腎（5）定性腎靜脈及腔靜脈內的血檢性質（6）評估血管異常，包括腎梗塞與皮質壞死（7）腎外傷隨訪（8）對于應用Cr或MRI造影劑有禁忌癥者（9）對局部消融治療或手術后的監(jiān)控（10）輸尿管一膀胱反流（應用超聲造影劑診斷輸尿管一膀胱反流，被稱為尿道聲顯像圖（VUS）胰腺：（1）胰腺癌（2）胰腺炎（3）假性囊腫與囊性腫瘤鈍性腹部外傷：對肝脾腎實質損傷進行評估肺與胸膜病變：肺炎、肺栓塞、肺不張、肺癌與轉移癌血管：血管狹窄、動脈夾層、動脈斑塊、腹主動脈瘤、動脈支架周圍滲漏、骨關節(jié)：關節(jié)炎與滑膜炎、滑膜血管翳與液體、滑囊與肌腱淋巴結、腎上腺、婦科、膀胱等總之，超聲造影劑和特異性超聲造影技術的發(fā)展，使我們對超聲造影技術的研究進入了一個嶄新的階段，根據(jù)各部位病變特性和研究目的的研究，結合造影劑的性質，采用最適的超聲造影技術，也使超聲診斷的準確性不斷提高。本文系李偉偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年02月08日
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張敬柱主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 胰酶腸溶膠囊是用于胰腺外分泌功能不足的替代治療藥物。胰酶腸溶膠囊主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等（就是胰腺分泌的酶）。在中性或弱堿性條件下活性較強（保持完整性）。其中的脂肪酶將脂肪水解成為甘油和脂肪酸；蛋白酶將蛋白質水解成為肽類、氨基酸及其衍生物；淀粉酶將淀粉水解成為糊精和糖類。在腸部發(fā)揮消化作用后，其自身也被消化。口服腸溶包衣制劑的胃腸道轉運時間為24分鐘左右，起效時間為30分鐘，效應達最大的時間為2-5小時。胰酶可能與以下藥物有相互作用：1.阿卡波糖、米格列醇：由于胰酶為糖類裂解劑，因此與阿卡波糖、米格列醇等合用時。可能加速這些降糖藥的降解，從而降低其療效。因此應避免與之同時使用；2.西米替丁、雷尼替丁等：胰酶與上述藥物合用時，由于這些H2受體拮抗劑均可升高胃內pH值。抑制胃液對胰酶的破壞作用，可能增加口服胰酶的療效。因此。胰酶在上述H2受體拮抗劑合用時，可能需要降低其劑量。3.葉酸：胰酶可能妨礙葉酸的吸收。因此服用胰酶的患者可能需要補充葉酸；4.酸性藥物：胰酶在酸性條件下易破壞。服用時不可咀嚼，不宜與酸性藥物同服；5.鐵：同時服用胰酶和鐵補劑可能會引起鐵吸收的降低；6.鋅：胰酶可能會促進鋅的吸收。胰腺外分泌功能不全(pancreaticexocrineinsufficiency，PEI)是指由于各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)消化吸收不良等癥狀。機制(1)胰腺實質功能衰退或損傷，胰腺合成能力下降；(2)胰管阻塞；(3)分泌反饋失衡，對胰酶生成的刺激減弱。胰腺具有極強的儲備能力和代償機制，十二指腸的脂肪酶降至正常水平的5％-10％以下，PEI才出現(xiàn)典型臨床癥狀，如脂肪瀉。早、中期PEI可無任何臨床癥狀。我國開展上述檢測方法的單位極少，因此早期和中期的PEI均未能得到及時的診斷和治療。PEI主要臨床表現(xiàn)為脂肪消化和吸收不良，出現(xiàn)體重下降，嚴重時導致脂肪瀉。脂肪瀉因糞便中脂肪含量高，特征性地出現(xiàn)糞便呈泡沫狀、有惡臭味，且浮于水面上。其他癥狀包括腹痛和腹脹等。但PEI不一定都發(fā)生脂肪瀉，但出現(xiàn)脂肪瀉肯定存在嚴重的PEI。發(fā)生脂肪瀉時可導致循環(huán)中微量營養(yǎng)素、脂溶性維生素和脂蛋白水平降低，營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥和心血管事件風險增高。一般多通過患者主訴、排便情況及體重減輕等來判斷；一旦懷疑PEI，可采用胰酶替代試驗性治療，如癥狀改善可進一步證實PEI的診斷。PEI不僅會引起患者腹脹、消化不良和脂肪瀉等癥狀，還會導致營養(yǎng)不良，（必需氨基酸、脂肪酸、微量營養(yǎng)物和脂溶性維生素、高密度脂蛋白c和脂蛋白A），以及由此導致的骨質疏松、免疫力下降等表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質量。按照早期、及時、長期原則治療。當前治療方法主要包括祛除病因、飲食調節(jié)、胰酶替代治療(pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT)和輔助用藥等。四大原則：（1）調整胰酶替代治療的個體化劑量；（2）飲食初期服用胰酶，并考慮在膳食即將結束添加胰酶；（3）考慮添加快速釋放酶制劑以及抑酸藥物；（4）調整膳食的脂肪含量一、病因治療原發(fā)病經(jīng)過有效治療后可以部分改善胰腺外分泌功能。針對CP的內鏡微創(chuàng)治療、體外震波碎石和外科手術，針對AP的藥物和外科治療，針對胰腺腫瘤的外科切除術等繼發(fā)性PEI應注重原發(fā)疾病的治療二、管理膳食改善生活習慣慢性胰腺炎患者中推薦低脂肪飲食。在CF患者中，高脂肪飲食結合增加的PERTs數(shù)量已顯示改善相關的CF肺部疾病。補充維生素（A、D、E、K）戒煙限酒。三、胰酶替代治療：1.胰酶腸溶膠囊量意大利和西班牙研究小組推薦25,000–50,000IU/每餐。荷蘭研究小組提示盡管給予替代但量不足，仍有外分泌不全癥狀（25,000IU/天）。時機：曾在餐前、餐中、餐后實驗未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。建議餐中第一口。一般每日三次（根據(jù)吃飯次數(shù)，每次2-5粒，根據(jù)飲食情況及胰腺壞死程度）2.胰酶替代進食時間：胰酶替代治療就餐時間＜15min，服用后飲食；就餐時間15-30min，第一口飲食時服用1/2，就餐中間服用1/2；餐時＞30min，第一口飲食時1/3，中間1/3，就餐末1/3。飯量越多，胰酶替代需求越大。3.胰酶替代治療如果對PERT的反應不佳：考慮如乳糖不耐癥、腸道細菌感染，寄生蟲、小腸細菌過度生長，膽汁淤積，結腸炎，乳糜瀉，短腸綜合征和克羅恩氏病。其他原因可能是給藥不足、缺乏依從性、PERT管理時間不足、飲食不良。四、輔助用藥胰腺疾病患者的十二指腸pH值低于正常值，pH值較低可破壞腸溶胰酶的釋放、降低其有效性。抑酸劑可提供更有利于發(fā)揮高效率酶功能的十二指腸環(huán)境、改善脂肪吸收。因此對于足量的PERT后仍持續(xù)存在PEI癥狀的患者，可考慮聯(lián)合質子泵抑制劑(PPI)等抑制胃酸藥物治療。五、胰酶替代治療并發(fā)癥PERT的不良反應少見且多數(shù)較輕；主要包括惡心、嘔吐、胃腸脹氣、痛性痙攣、便秘和腹瀉等。其他罕見并發(fā)癥有纖維化大腸病和過敏反應等。2017年08月20日21060
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 1什么是胰腺胰腺是位于腹腔深處的長而扁平的腺體。因為在日常生活中一下很難感覺到胰腺，相比其他器官人們對于胰腺沒有很多認識。但是胰腺對于消化系統(tǒng)及血糖調節(jié)是非常重要的組成部分。胰腺在哪里胰腺位于腹腔深處，其部分位于胃和脊柱之間，其余部分位于十二指腸環(huán)內（小腸的第一部分）。為了形象化的描述胰腺的位置，試下：右手拇指與小指接觸，另外三個手指放在一起且伸直，然后把手放在肚子中央，肋骨下方，手指指向左側。那么你的手就是胰腺大概的形狀及位置。因為胰腺深在的位置，胰腺腫瘤很難被觸摸到。這就解釋了為什么胰腺癌直到長的足夠大影響胰腺功能，或影響周圍器官比如胃、十二指腸、肝臟及膽囊時才出現(xiàn)癥狀。圖1 胰腺的位置胰腺的組成你的醫(yī)生與你討論病情時，可能會提到胰腺的幾個解剖組成部分。不同位置的胰腺腫瘤會有不同的癥狀以及不同的治療方法。胰腺被分為五部分。圖2 胰腺的解剖胰腺的兩種功能胰腺是兩種腺體混合在一起的一種器官，胰腺的大部分是分泌消化酶的外分泌細胞，幫助人體消化食物。這些外分泌細胞釋放酶到胰腺內部逐漸增大的管腔內（導管），這些管腔最終形成胰腺主胰管，主胰管縱貫胰腺全部，將消化酶排至十二指腸內（人體小腸的第一部分）。胰腺的第二個主要功能是內分泌功能，內分泌胰腺由小的島嶼狀的細胞組成，稱為郎格罕斯胰島。這些內分泌細胞不將酶排入胰腺導管，相反他們釋放的激素如胰島素或胰高血糖素（升高血糖的一種激素）入血循環(huán)，而這些激素參與人體血糖的調節(jié)。圖3 胰腺的功能腺泡細胞腺泡細胞是胰腺的外分泌細胞，可以產生及運輸酶，排入十二指腸參與消化食物。圖4 腺泡細胞的結構朗格漢斯胰島細胞郎格罕斯胰島細胞是胰腺內的內分泌細胞，產生并分泌胰島素或胰高血糖素（升高血糖的一種激素）進入血液循環(huán)。胰島素和胰高血糖素共同維持了血糖的平穩(wěn)，而血糖是人體能量的來源。充分了解胰腺的兩種功能有兩種重要的意義：第一，胰腺腫瘤的增大對這兩種功能都有重要影響：當腫瘤堵塞了胰酶排出的管道時，病人會發(fā)生胰腺炎及腹部疼痛，因為此時胰腺的消化酶不能排出到腸道，反而對胰腺本身產生了消化作用；并且此時病人會因為消化酶不能消化食物而出現(xiàn)腹瀉；同時，腫瘤若破壞了胰島功能則會出現(xiàn)糖尿病。第二，胰腺腫瘤可能來源于這兩種功能的細胞：大多數(shù)的胰腺腫瘤來源于外分泌細胞，且在顯微鏡下于正常胰腺導管很相似，故稱為導管腺癌或腺癌（也就是我們通常說的胰腺癌）；而相對少見的來源于內分泌細胞的腫瘤則稱為胰腺神經(jīng)內分泌瘤或胰島細胞腫瘤。胰腺與周圍器官共同參與消化胰腺是消化系統(tǒng)的重要組成部分，而消化系統(tǒng)的順序在胰腺癌的外科手術之后常常發(fā)生改變，因此了解正常情況下食物在消化道的排出順序是很重要的。食物由口部吞咽下之后，通過食道進入胃（食道連接口部及腹部的管狀器官），在腹部，食道將食物排入胃，在胃內酸性胃液可以消化分解食物，消化的食物之后由胃進入十二指腸（小腸的第一段），而來自肝臟的膽汁及來自胰腺的胰液也共同進入十二指腸內參與消化食物。十二指腸之后是小腸的其余部分，稱為空腸和回腸，在這里食物繼續(xù)被消化。在回腸末端食物進入大腸，最終形成糞便通過肛門排出體外。圖5 胰腺和周圍器官（胃、十二指腸、膽囊）膽汁了解膽汁的功能非常重要，因為在胰腺癌膽汁的排出常常受阻，而且胰腺癌手術之后膽汁的排出也發(fā)生了變化。膽汁是一種黃綠色的參與脂肪消化的液體。由肝臟細胞合成之后，膽汁通過膽道與膽囊的膽囊管匯合形成膽總管，穿過胰頭部與胰管匯合形成乏特壺腹（一段在進入十二指腸前變寬的管道），之后進入十二指腸（膽汁的排出方向如綠色箭頭所示）。圖6 膽汁的功能及排出方向胰液胰管內的胰液由胰腺腺泡產生，胰腺主胰管通常有很多分支，與膽道在胰頭部匯合形成乏特壺腹，之后進入十二指腸。與膽汁一樣，胰腺癌可以堵塞胰液的排出，同樣在胰腺手術之后胰液的排出也發(fā)生了變化（胰液的排出方向如黑色箭頭所示）。圖7 胰液的功能及排出方向2017年08月18日12517
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李昂主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胃腸胰腺外科（胰腺疾病診治中心）經(jīng)驗簡介胰腺位于人體上腹部，胃后方，靠近脊柱。胰腺的主要功能是分泌富含消化酶的胰液消化食物和調節(jié)血糖。由于“隱居”在腹腔深處，所以當胰腺上長出異常的腫物時往往沒有任何不適的感覺，只有當腫物長大到一定程度才會引起腹痛、腹脹等不適。這也是胰腺腫瘤不容易早期發(fā)現(xiàn)的原因之一。由于人們越來越關注自身健康狀況以及現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段的進步，越來越多的無癥狀的胰腺腫物在體檢時或因其他疾病做檢查是被發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)，病人往往面臨兩個問題：①我的胰腺腫物是良性的還是惡性的？②我的胰腺腫物該手術切除還是可以觀察變化？以上兩個問題要想得到答案，您需要去看經(jīng)驗豐富的胰腺外科醫(yī)生。因為胰腺腫物的診斷、性質的鑒別、手術的決策是一個非常復雜的問題。選擇正確的治療方法可以得到最佳的治療效果，既能避免不必要的手術，又不會盲目等待觀察，延誤病情。一旦發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，往往需要一系列進一步檢查幫助診斷并制定治療方案，最重要的化驗檢查是血CEA和血CA19-9。其它化驗檢查還包括：血轉氨酶、血膽紅素、血糖等。最重要的影像學檢查是腹部強化CT和/或腹部強化核磁共振檢查。根據(jù)病情有些病人還需要做超聲內鏡、十二指腸鏡、PET/CT等檢查。在我中心，對于以外發(fā)現(xiàn)的胰腺腫物要根據(jù)一下幾個方面綜合判斷：一、病人基本情況，包括年齡、性別、身體狀況等。年齡和性別對于胰腺腫物，特別是胰腺囊腫腫物的診斷有重要意義。例如患胰腺黏液性囊腺瘤的絕大多數(shù)是女性、胰腺導管內乳頭狀瘤老年男性多見、胰腺實性假乳頭狀瘤多發(fā)生于年輕女性…而年齡和身體狀況（是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性?。Q定了病人的手術風險。高齡、身體狀況差的病人對于手術需要謹慎選擇，手術前需要詳細周密的術前檢查，全面的評估身體狀況和手術耐受性。二、胰腺腫物的部位，按部位劃分，胰腺腫瘤可以分為位于胰頭部和胰體尾部兩大類。如果腫物位于胰頭，容易壓迫膽管和十二指腸，導致梗阻性黃疸或十二指腸梗阻。如果腫物位于胰體尾部則不宜覺察，腫物長大到一定程度才會有腹痛不適等表現(xiàn)。胰頭部胰腺腫物手術切除過程比較復雜，可能需要切除胰頭、全部十二指腸、部分小腸、部分胃、部分膽管（包括膽囊），手術對身體狀況要求較高，術后恢復較慢，并發(fā)癥發(fā)生幾率相對較高。胰體尾部腫物需要切除包括腫瘤在內的部分胰腺，有時需要聯(lián)合切除脾臟。手術過程較胰頭部腫物切除手術簡單一些。三、胰腺腫物的影像學特點。強化CT和/或強化核磁共振檢查是判斷胰腺腫物性質最常用的手段。通過檢查可以明確胰腺腫物位置、腫物大小、與周圍大血管之間的關系，另外通過CT和/或賀詞公正掃描可以明確胰腺腫物是囊性還是實性、邊界是否清晰、質地是否均勻、血供是否豐富。通過仔細的分析CT和/或核磁共振檢查結果，可以初步的判斷胰腺腫物的良惡性，是決策病人是否需要手術治療的重要手段。四、對于少數(shù)CT和核磁共振檢查仍然難以做出判斷的胰腺腫物則需要做超聲內鏡、十二指腸鏡、PET/CT等進一步檢查。綜上所述，對于意外查出的胰腺腫物其治療方案的制定是一個復雜的過程，需要外科醫(yī)生具有較高的專業(yè)技術水平和豐富的臨床經(jīng)驗，因此對于這類患者應該到專業(yè)的胰腺疾病診治中心或相應的胰腺外科專業(yè)醫(yī)師處就診本文系李昂醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年03月28日11543
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虞先濬主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 2011年10月6日早間消息，蘋果公司對外宣布，前CEO喬布斯(Steve Paul Jobs)辭世，終年56歲。喬布斯的死因，很多人都認為是被稱作“癌中之王”的胰腺癌，但事實上，喬布斯罹患的是罕見的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤。 胰腺癌和胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤都發(fā)生在胰腺，但這兩種疾病的表現(xiàn)、治療方法、治療結果差別非常大。胰腺癌，被稱為“癌中之王”，惡性程度極高，而胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤則是為數(shù)不多的可以治愈的胰腺惡性腫瘤之一，所以，罹患神經(jīng)內分泌腫瘤的患者一定不要放棄治療，因為這是有希望治愈的！ 我們復旦大學胰腺腫瘤研究所/復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科，作為國內最大的胰腺腫瘤平臺，年均收治胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤例數(shù)可達40至50例，具有很豐富的診治經(jīng)驗，無論是從外科手術還是內科藥物治療，各期的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤患者都可以得到有效的治療。外科手術方面，我們年均胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤的手術例數(shù)可達30例以上，積累了很多的手術經(jīng)驗，我們更是國內為數(shù)不多的轉移性胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤索坦贈藥臨床試驗基地之一。也許，喬布斯生在中國，就可能得到治愈了。胰腺是人體的第二大消化腺(肝臟最大)。它的位置很隱蔽，前面有胃遮蓋，左邊是十二指腸的“c”形環(huán)包繞，右邊是脾，后面是腹后壁，相當于第一、二腰椎間的水平。胰腺的2大功能：外分泌和內分泌外分泌功能：胰腺主要由胰腺腺泡組成，這些腺泡分泌的胰液（胰酶），由胰腺導管輸送到十二指腸內。這些胰液對食物的消化和吸收是不可缺少的，由于胰液是強堿性，能中和胃酸，使由胃進入小腸的食物迅速由酸性變?yōu)閴A性，以利于脂肪的分解消化，使它們變?yōu)槿梭w可以吸收和利用的物質。正常人胰腺每天約分泌1升胰液。慢性胰腺炎時胰腺功能減退，胰液分泌減少，人體就出現(xiàn)消化不良癥的表現(xiàn)。當分泌胰液的胰腺細胞癌變時，稱為胰腺癌。胰腺癌的惡性程度高，一般說來，胰腺癌一旦查出，基本屬于晚期，病人出現(xiàn)胰腺癌癥狀（上腹不適、隱痛、黃疸等）后，平均只有9個月的存活期。胰腺的內分泌功能：分泌胰島素和胰高血糖素。在胰腺內散布著大大小小的許多細胞團，尤其以胰尾和胰體部最多。從胰腺的切面來看，這些細胞團很象是散布在水面上的許多島嶼，因此取名胰島。胰島由β細胞核α細胞組成，分別分泌胰島素（β細胞）和胰高血糖素（α細胞），這兩種激素一起起到調節(jié)血糖的作用。胰島β細胞功能受損、胰島素分泌不足，會使血糖升高，從而引發(fā)糖尿病。 從胰島內分泌細胞來的惡性腫瘤，屬于神經(jīng)內分泌腫瘤的一種，也稱為胰島細胞瘤。這種腫瘤生物學行為上要比真正的胰腺癌“善良”一些，存活時間多為3-5年。 喬布斯在2003年10月(48歲)的一次CT檢查時，醫(yī)生在其胰腺中發(fā)現(xiàn)了一個腫瘤。穿刺得到腫瘤組織做病理檢查，得出的診斷是：胰島細胞神經(jīng)內分泌腫瘤。 作為一名禪宗佛教徒，喬布斯初期卻不愿接受手術。喬布斯是一個吃魚的素食者，在他的世界里，只吃魚、雞蛋、牛奶以及蔬菜。當時喬布斯更偏向于通過控制飲食的方法來避免手術。但控制飲食并未能阻擋病情的發(fā)展，喬布斯最終還是在49歲（2004年）接受了手術，摘除了腫瘤，并在當年8月1日首次對外公布病情，表示手術很成功，也不需要化療或者放療。 53歲(2008年6月9日)，喬布斯出現(xiàn)在iPhone 3G的發(fā)布大會上時，卻顯得消瘦憔悴，但蘋果當時稱其只是受到“常見細菌”感染。 實際情況卻是喬布斯病情惡化，出現(xiàn)了肝臟多發(fā)轉移。隨后接受了肝臟移植。 2011年1月17日：喬布斯在一封發(fā)給公司員工的電子郵件中宣布因個人健康原因將再次休假。他說，“我是如此熱愛蘋果，我希望盡快返回公司?！钡珕滩妓沟南Ｍ茰?，無情的病魔奪走了他的生命。2011年10月6日早間消息，蘋果公司對外宣布，前CEO喬布斯辭世，終年56歲。胰腺神經(jīng)內分泌細胞癌的真實面目 胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤，在胰腺癌患者中不到5%。這種腫瘤生長緩慢，手術切除后患者預后一般較好，因此，喬布斯能存活八年不足為奇近年來歐美國家報道神經(jīng)內分泌腫瘤的病例數(shù)較以前增長了5倍。由于該病癥狀不典型、難于發(fā)現(xiàn)，很多患者的確診之路分外曲折。神經(jīng)內分泌腫瘤是一類起源于神經(jīng)內分泌細胞的具有顯著異質性的腫瘤。神經(jīng)內分泌腫瘤可以發(fā)生在體內任何部位，但胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤是其最常見的類型，約占所有神經(jīng)內分泌腫瘤的70%左右。根據(jù)腫瘤是否分泌激素并引起典型的臨床癥狀，可以將神經(jīng)內分泌腫瘤分為兩大類:有功能性和無功能性?！八^‘有功能’是指神經(jīng)內分泌腫瘤細胞會分泌各種激素，引起與激素相關的臨床癥狀。例如能分泌胰島素的神經(jīng)內分泌腫瘤，可使患者反復發(fā)作不明原因的低血糖；分泌血管活性腸肽的腫瘤，在可使患者總是莫名其妙地腹瀉。另一類分泌胃泌素的腫瘤，能使患者出現(xiàn)難以愈合的胃或者十二指腸潰瘍；導致病人反復出現(xiàn)面色潮紅的腫瘤，則能分泌一種叫做5－羥色胺的血管活性物質。但總體而言，這種“有功能”的神經(jīng)內分泌腫瘤在臨床上僅占了不到20%?！敝劣凇盁o功能”的神經(jīng)內分泌腫瘤，在臨床上大約占了80%。這些腫瘤雖然也起源于神經(jīng)內分泌細胞，但沒有分泌激素的功能，因而也不引起前面所講的與激素有關的典型臨床癥狀?！斑@些患者早期幾乎沒有任何明顯表現(xiàn)，腫瘤在體內悄無聲息的生長，很多人都是在體檢中發(fā)現(xiàn)體內某個地方長出了一個腫塊，最后才證實為神經(jīng)內分泌腫瘤?！睂＜姨嵝?遇到不明原因的長期腹瀉、胃潰瘍或者莫名其妙的面色潮紅者，應警惕神經(jīng)內分泌腫瘤。治療早期神經(jīng)內分泌腫瘤：以手術治療為主，晚期患者：以全身治療為主，其中生長抑素類似物可以作為基礎治療，尤其是對于有明顯癥狀的患者(腹瀉，潮紅)。不能手術的胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤，也可選擇化療、放療等治療手段。2014年10月25日32888
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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 一般人會認為胰腺手術都是大手術，并發(fā)癥多，病人打擊大，恢復慢。其中最常見的并發(fā)癥是胰瘺，因為胰腺分泌的胰液具有高度腐蝕性，一旦發(fā)生胰瘺，很可能會造成腹腔感染等不良后果。1、胰瘺是什么？胰腺會分泌胰液，是重要的消化液。胰液是用來消化食物的，包括肉、蛋、脂肪的消化主要靠它。所以可以想象它的腐蝕性很高，漏到腹腔里會造成周圍組織的腐蝕。引起感染和出血2、胰腺手術為何會發(fā)生胰瘺？是不是手術沒做好？當胰腺部分切除后，剩余的胰腺需要重新連到腸管上，以保證消化功能，因此，它的斷端需要或者拿針縫合關閉、或者縫合對合在腸管上。但是，胰腺是很柔軟的器官，某種程度像豆腐一樣，縫合難以牢固，而且再加上胰液的高度腐蝕性，愈合會受到影響。因此胰腺手術之后發(fā)生漏有時是不可避免的。當然全胰腺切除后不會有胰瘺3、什么因素和胰瘺有關系呢？首先是病人的情況，也也就是說病人的解剖、病理生理因素。包括病人的體質、營養(yǎng)狀況、有無炎癥感染，胰腺硬度、胰管有無擴張，而這些情況往往是不能改變的，換句話說，知道這些因素，只是知道胰瘺的發(fā)生風險是不是更高。但沒有辦法提前做什么短期內改善它比如說，胰腺癌雖然惡性程度高，但胰腺往往慢性炎癥，比較硬，有時還有胰管擴張，因此胰瘺率低。但是胰腺的囊性腫瘤，此時往往胰腺是正常和柔軟的，胰管很細，有時只有1-2毫米，縫合困難。反而胰瘺的發(fā)生率會比較高。4、胰瘺和醫(yī)生手術的技術是否有關系。毫無疑問，也是很有關系的，可以說，醫(yī)生是最重要的影響因素之一。吻合質量是影響胰瘺的關鍵因素；胰腺手術專業(yè)化以及術者手術數(shù)量、質量是降低吻合口瘺的重要途徑。然而，當醫(yī)生的手術數(shù)量和質量到達一定高度后，就很難進一步提高了。這時，胰瘺的決定因素就是病人的體質，解剖和病理生理因素了。那么，從醫(yī)生技術角度，如何提高吻合質量減少胰瘺發(fā)生？在實踐中我們體會要注意如下細節(jié)：①胰腺殘端應有良好的血運；②胰腺游離適度； ③腸管開口大小與胰腺殘端匹配； ④縫合切實可靠，針距，縫合組織量和打結張力恰當，打結時注意“三靠攏”原則[ ]，即手向組織靠攏，移動的組織向固定的組織靠攏，堅韌的組織向脆弱的組織靠攏；避免組織撕裂；做到原位打結。連續(xù)縫合較間斷縫合瘺少；可吸收縫線較絲線吻合口瘺的發(fā)生率降低。注意胰腺斷面的止血，對活動性出血盡可能縫扎，出血形成的血腫是瘺的原因之一；5、先進的技術、儀器，如腹腔鏡、機器人系統(tǒng)，能減少胰瘺嗎？除了一般概念的病人體質、醫(yī)生技術方面外，先進的儀器技術對于提高吻合質量是有幫助的。因為胰腺是正常和柔軟的，胰管很細，有時只有1-2毫米，還要縫合8-10針吻合到腸管上，可以想象它縫合非常精細，不能有絲毫的錯誤和抖動，否則會撕裂胰腺先進的3d腹腔鏡，或者以及達芬奇機器人系統(tǒng)，會提供放大3-6倍的高清視野，人工智能會過濾術者手的顫抖，在胰腺吻合方面會提供幫助。6、胰瘺的危害和處理當然，即使有各種各樣的手段。胰瘺有時候也是不能避免的。當胰腺有一個斷端時，胰瘺的幾率大概是15%到30%，所以當“中段胰腺切除”后，胰腺有兩個斷端，胰瘺率可達50%所以胰腺手術后，醫(yī)生都會放置腹腔引流管，只要漏出的胰液引到體外，不會產生不良后果。對于病人來說，只是身上多了一根管子，并沒有造成多大的影響。過一段時間，大多數(shù)都可以治愈的。只有少數(shù)的病人，由于引流不暢，會造成不良后果。因此手術之后的引流管的保護、保持通暢是非常重要的。7、胰瘺后引流管的護理 胰瘺有時持續(xù)時間較長，不能也不必要一直住院，所以家屬和病人要自己學會引流管的護理要求 1）妥善固定，千萬不能不慎拔脫了；一旦不慎脫落，務必馬上到醫(yī)院重新消毒后把引流管重新插入（可以換其它引流管插進去也可以） 要求 2）保持引流管通暢如果引流不通暢，病人會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛的癥狀。可以先自己疏通 疏通引流管方法：管腔里面有時會有沉淀物附著，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己來做，如下：1）負壓抽吸法：把附在管子上固定膠帶拆開 左手固定管道根部（一定要固定好別把管子拉脫了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夾閉管道，然后拇指食指保持壓力一直向下寽到接頭處，這樣可以把管腔很長一段液體拉到引流袋里2）正壓沖擊法：另一方法是夾閉管道遠端 在近段迅速大范圍擠壓管道，會產生正壓，把管道沖通8、胰瘺發(fā)生了，什么時候能好？能拔引流管？大多數(shù)在住院期間就能拔除，少數(shù)需要帶引流管出院，絕大多數(shù)都在一個月之內愈合和拔管，少數(shù)會延續(xù)到幾個月的，但最終需要再手術的非常罕見。拔除引流管的時間：1）等到引流液接近沒有后就可以拔除了，2）少數(shù)病人有時候要通過“退管”、“換管”的流程2013年08月16日19371
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楊秀疆主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 內窺鏡中心 近年來，我國胰腺疾病的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。臨床上，常常遇見患者因為發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊來就診，面對影像學上的未知物，許多人處于兩難的境地。因為要想明確胰腺腫塊的性質，如果沒有典型的疾病癥狀和化驗證據(jù)，胰腺隱藏那么深，尋常方法并不容易取樣；也不能為了取樣進行創(chuàng)傷極大的開腹手術，那可不成了本末倒置了。在這種情況下，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）就幫了大忙了。 超聲內鏡，通俗講就是在胃鏡前端加一個B超探頭，可以起到事半功倍的效果。通過胃鏡將超聲探頭帶到胃、十二指腸貼近胰腺做檢查，由于超聲內鏡的探頭離胰腺距離近、探頭頻率高，并且避免了胃腸道氣體、骨骼和脂肪的干擾，能形成高清晰度胰腺圖像，可檢出小于1cm的胰腺腫塊，甚至可探測到直徑為5mm左右的腫塊，高檔的超聲內鏡能檢出比這更小的腫塊，也是最有希望查出早期胰腺癌的機器，這是CT、MRI、普通超聲無法做到的；同時對于腫塊周圍的情況，對腫瘤微小血管浸潤和淋巴結轉移都非常敏感，這些對明確胰腺腫塊的性質有著極為重要的價值。 就像胃鏡活檢一樣，目前超聲內鏡引導下的細針抽吸活檢技術（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）十分成熟，已經(jīng)成為明確胰腺腫塊性質的極佳方法。一般而言，EUS-FNA的特異性可達99%-100%，而敏感性和準確率也高達90%以上。通過超聲內鏡的活檢孔，插入穿刺針， 由于內鏡前端超聲距離檢查部位近，清晰顯示病變及其邊界，使得穿刺取樣的位置更加合理，得到標本的成功率非常高；由于用的是細針穿刺，組織損傷輕，并發(fā)癥輕。同時在穿刺過程中，通過內鏡前端的超聲，能夠一直“看到”穿刺針、觀察整個進針過程，避開周圍器官和血管、神經(jīng)等重要組織，幾乎做到“指那打那”，故非常安全，可以使許多無法明確的胰腺腫塊得到確診，避免了開腹手術。它比普通超聲和CT引導下的胰腺穿刺風險小，對機體損傷小，操作方便，經(jīng)濟實用。胰腺EUS-FNA抽得的組織液和組織條送檢做病理、生化和免疫學分析，給后續(xù)治療提供重要的幫助。 EUS-FNA適應證：1.胰腺癌及其術前分期，尤其在放療和化療前。2.胰腺炎性腫塊。3.神經(jīng)內分泌腫瘤。4.胰腺囊性病變。5.懷疑慢性胰腺炎。6.胰腺及胰腺周圍大部分區(qū)域如膽總管下段和腎上腺。7.腹部占位。8.微量腹水的性質。9.腹膜后淋巴結活檢。2012年03月13日10900
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施紅旗主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰瘺（pancreatic fistula）是胰腺疾病及其外科手術后，胰管經(jīng)異常通道與體內器官或與外界相通，胰液由非生理途徑外流的病理現(xiàn)象，前者稱為胰內瘺，后者稱為胰外瘺。胰外瘺是胰腺外科的嚴重并發(fā)癥。Howard l998年在Surgery雜志上給術后胰瘺下的定義是：①術后引流出或腹部傷口滲出的液體；②時間持續(xù)5天以上；②每天大于10毫升；④液體中淀粉酶、脂肪酶含量是血漿的3倍以上。根據(jù)每日胰液的引流量可將胰外瘺分為3類：①低流量胰瘺，胰液引流量＜200ml/d；②中流量胰瘺，胰液引流量為200～500m1/d；②高流量胰瘺，胰液引流量＞500m1/d。也有作者將胰瘺分為部分胰瘺(partial fistulas)和完全胰瘺(complete fistulas)，其區(qū)別點在于是否有胰液排入腸道。據(jù)報道約有75%的胰瘺在1年內閉合，余25％的胰瘺閉合的時間超過1年。隨著急性胰腺炎、胰腺外傷和胰腺外科手術的增多，胰瘺的發(fā)生率亦隨之增多。胰瘺也是胰頭十二指腸切除術后較常見的并發(fā)癥，是胰腺手術后最常見的死亡原因之一，其發(fā)生率約為10%～18%，少數(shù)報道高達40%。病死率可達7%～30%。近年來發(fā)生率逐步下降。胰液漏入腹腔后, 胰蛋白酶和胰脂肪酶浸蝕周圍組織和臟器,可引起難以控制的腹腔感染,如胰液腐蝕腹腔內大血管,則可引起失血性休克,其病死率可高達50%。而且，胰漏常是導致其它并發(fā)癥的重要原因之一。因此，對胰漏的防治一直備受關注。1病因1．1胰腺外傷胰腺外傷是胰瘺的常見原因，其發(fā)生率約為14．4～37.2％。①胰腺受損后，尤其是鈍性損傷所造成的胰腺挫傷、裂傷或擠壓傷，胰腺組織實際損傷的范圍往往較肉眼所見的為大。因此在作胰腺清創(chuàng)或修補時，如忽略這一個因素，殘留的受損胰腺組織在術后可繼續(xù)壞死，一旦累及胰管，則發(fā)生胰瘺；②手術時雖將所見到的受損胰管予以結扎，術后如繼發(fā)感染，仍易發(fā)生胰瘺；③損傷到大胰管或主胰管，如果胰管為正常大小，作胰管吻合，較難獲得成功，易發(fā)生胰瘺，如直接作外引流，術后也可能發(fā)生胰瘺。1．2重癥急性胰腺炎壞死的胰腺組織經(jīng)過手術切除或自行脫落后胰管外露，或胰體尾切除后，因組織炎癥，感染不愈，使胰腺分泌持續(xù)由引流口流出，造成胰瘺。在重癥急性胰腺炎中，胰瘺的發(fā)生率約為15％。1．3胰腺手術各種類型的胰腺手術，均有可能損傷胰管，形成胰瘺。常見手術：（1）重癥急性胰腺炎經(jīng)腹腔引流術后。（2）胰腺良性腫瘤行腫瘤摘除術或胰體、尾切除術后；胰島細胞瘤手術通常作腫瘤摘除，不易損傷胰管。如腫瘤位置較深或貼近大胰管者，手術時如不注意，可能損傷胰管造成胰瘺。胰腺惡性腫瘤行胰十二指腸切除術后，約有10～25％發(fā)生胰瘺，是該手術最嚴重的并發(fā)癥，亦是胰頭十二指腸切除術后死亡的主要原因。多數(shù)系由于胰頭十二指腸切除術后殘留胰腺與消化道吻合的技術失誤所致。其發(fā)生率和手術方式，殘留胰腺的處理和胰管的粗細有關。一般說，胰腺頭部切除術后胰瘺的發(fā)生率比胰腺遠端切除的為高；胰管結扎術后的胰瘺發(fā)生率較胰空腸吻合術為高；胰管口徑正常的胰瘺發(fā)生率較胰管明顯擴張的為高。胰腺活檢術或胰管切開取石術后也可發(fā)生胰漏。除了手術方式和手術技巧外，發(fā)生胰瘺的危險因素有：①年齡>65歲；②胰管口徑??；③未能置入胰管內支架；④胰腺實質松軟或正常；⑤術中失血過多；⑥術前黃疸深、持續(xù)時間長；⑦營養(yǎng)狀況及肝功能差、肌酐清除率下降；⑧手術時間過長；⑨惡性疾病術后發(fā)生胰瘺的機率較良性者高。（3）胰腺囊腫或胰腺膿腫外引流術后，或假性囊腫內引流術后繼發(fā)吻合口瘺。（4）累及胰腺的穿透性潰瘍切除術后；脾切除損傷胰腺；脾腎靜脈或脾腔靜脈分流術損傷胰尾；胰腺其他鄰近器官的手術誤傷胰腺。（5）十二指腸乳頭括約肌成形術或EST損傷胰管。2診斷與鑒別胰瘺的診斷需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。①病史：有急性胰腺炎病史、胰腺或胰周器官的手術史，以及腹部或胰腺外傷史。②臨床表現(xiàn)：腹腔引流管是觀察腹腔內病情變化的窗口,是診斷胰漏和腹腔感染的重要手段。瘺的存在及腹腔引流管胰液的流出是診斷胰瘺的主要依據(jù)。胰腸吻合口附近的引流量較大、液體無粘性、色澤淺淡且持續(xù)1周以上，則應疑有胰瘺。必要時可對引流出的液體進行有關的化驗檢查。胰瘺如有繼發(fā)癥，則可出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。③引流液淀粉酶檢查：胰瘺病人引流液淀粉酶含量明顯升高，一般均在1000SU/Ｌ以上(有時可達10000Ｕ/Ｌ)則可確診。僅少數(shù)病人需作造影證實。④瘺管造影檢查：用76％泛影葡胺注入瘺管后作X線攝片，可見胰管和瘺管相通，并可了解瘺管的部位、形狀、方向和范圍等。如有內瘺存在，還可了解造影劑流入相應器官的情況，為手術方式的選擇提供依據(jù)。胰瘺需與其他瘺鑒別：①)胃腸道瘺：引流液為胃液或腸液，經(jīng)X線瘺管或消化道造影、口服美蘭或活性碳粉可以證實。②膽瘺：引流液為膽液，造影劑檢查可見膽道顯影。③乳糜瘺：引流液為乳糜，乳糜試驗陽性。④腎瘺或膀胱瘺：用76%泛影葡胺經(jīng)瘺口注入攝片，可見泌尿系統(tǒng)顯影。3治療胰瘺一經(jīng)證實，應予積極處理。關鍵是需采取有效的引流措施。只有充分引流，才不會導致病情惡化。在有效的營養(yǎng)支持及抗感染措施下，胰瘺大多能在2～4周得到控制,逐漸自愈。但如處理不當，易引起出血、感染等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。早期胰瘺治療宜采取以引流胰液為主的綜合治療。經(jīng)引流后，長期不能自愈者則采取手術治療。3．1支持療法對早期胰瘺病人，應加強支持療法，維持水、電解質和酸堿平衡，禁食者應補給充分的熱量，并給足量蛋白質，以維持正氮平衡，為胰瘺的自行愈合創(chuàng)造條件。通常認為禁食可明顯減少胰液分泌，也有認為飲食對胰腺分泌的影響不大。況且胰瘺的治療是一個較長期的過程，如果沒有完善的腸道外營養(yǎng)等措施，長期禁食也不切實可行。對少數(shù)高流量胰瘺病人，胰液引流量每日超過1000ml者，予以短暫禁食，加強腸內和腸外營養(yǎng)支持,可減少胰液分泌，收到暫時的效果。此外，合理使用抗生素控制感染，防止出血等都是非常重要的輔助治療措施。3．2減少胰液分泌這是促使胰瘺愈合的主要措施之—。常用的抑制胰腺外分泌功能的方法有：①禁食或低蛋白飲食：可減少胰液的分泌，完全胃腸外營養(yǎng)更能有效地減少胰液的分泌量；②藥物療法：乙酰膽鹼能阻滯劑（阿托品、普魯苯辛）、碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）、甲氰米胍、5-Fu靜脈點滴及胰高糖素、生長抑素或善寧等，均可減少胰液的分泌量。TPN合用生長抑素釋放激素則效果更為明顯；抑肽酶靜脈滴注，可抑制胰酶的活性，減輕胰酶對組織的破壞作用，并可減少繼發(fā)癥的發(fā)生。國內外資料顯示采用腸外營養(yǎng)+生長抑素+生長激素將利于胰瘺的愈合。應用生長激素的目的是盡早改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加快瘺或傷口的愈合，但療程不宜過長。③放射療法：以上方法治療無效者，可用大劑量放射線照射胰腺，使胰組織受到放射性損傷從而抑制胰腺的外分泌功能，而對其內分泌功能則無明顯影響。這種損傷是可逆的。一般在停止照射后數(shù)周即可逐漸恢復。有報道此法用于治療胰腺惡性腫瘤術后并發(fā)胰瘺病人，收到良好效果?？捎?MV直線加速器4.0Gy(400rad)/d照射胰腺，連續(xù)5d或或60Co1.5Gy(150rad)/d連續(xù)7d照射胰腺，可有效地促使胰瘺閉合。3．3充分引流充分引流和保持引流通暢是治療胰瘺的最重要原則，也是防止并發(fā)癥的重要手段。引流胰液是防止胰液對鄰近組織的腐蝕、阻止病情的發(fā)展、減少腹腔內感染和出血等嚴重并發(fā)癥的重要措施。通常采用雙套管或多孔硅膠軟管持續(xù)負壓吸引，引流過程中應及時排除堵塞引流管的壞死脫落組織，保證引流管通暢。引流不暢的常見原因為引流管位置不當和壞死組織堵塞。應保持引流管于恰當?shù)奈恢?，及時排除引流管內的堵塞物，可在負壓吸引同時用生理鹽水滴注或沖洗，以排出壞死組織。如仍不奏效，應更換引流管。通過積極有效的持續(xù)引流，大多數(shù)胰瘺可望自行愈合。在引流量明顯減少后應逐漸向外退管，每次約退出1～2cm。直至將引流管全部拔除。但如感染未予控制、在第1次退管后，膿液可侵蝕附近胰腺，使之產生局限性化膿性胰腺炎，病情于12～24小時即可加重，應于密切注意。Zinner認為，高流量胰瘺與低流量胰瘺自行愈合率差別不大，但愈合的時間則后者較前者為短。3．4胰瘺管道堵塞法對腹腔感染已控制和局限，胰瘺管道已形成且胰管開口端通暢者、可用醫(yī)用粘合劑封堵胰瘺管道，使管道閉合，效果良好。方法為先將直徑為2～4mm硅塑料管插入胰瘺管道，用抗菌藥液沖洗凈管道，然后自導管內注入3～6m1高分子粘合劑（如氯丁二烯乳化液）直接注射在瘺管內，封堵瘺管。再注入12.5％醋酸0.5～1.5ml，拔除導管，胰瘺即被聚合物封閉。此外，當清潔胰瘺管道后，自導管注入TH膠5m1左右，也可得到同樣封堵胰瘺管道的效果。堵塞管道后，應采用阿托品、5-Fu、善寧等藥物暫時抑制胰液分泌、以加強堵塞的效果。在操作時應注意避免將粘堵劑堵塞胰管。3．5手術治療雖然大多數(shù)胰瘺經(jīng)非手術治療后可自愈，但尚有約10％胰瘺需要手術治療。對手術治療的時機有不同的看法。有人認為高流量胰瘺持續(xù)引流60d以上就可以考慮手術；有人認為非手術治療60d以上且病情無好轉者，應手術治療；也有人認為應觀察0.5～1年，如仍無愈合傾向者，應采取手術治療。有人認為，胰瘺的手術時機宜在6～9個月為好，此時，腹腔粘連大多已吸收，胰瘺管壁已有—定厚度和強度，便于術中分離和吻合?？傊瑢Ψ鞘中g治療期限尚無統(tǒng)一意見，但不宜無限期等待。因為非手術治療亦有一定的缺點：①丟失大量胰液；②周圍皮膚易腐蝕、糜爛；③有發(fā)生出血、感染等嚴重并發(fā)癥的危險；④確實有少數(shù)胰瘺（如伴有近端胰管狹窄等）經(jīng)非手術治療不能奏效。因此，一般認為胰瘺經(jīng)積極非手術治療3個月而仍未愈合者，應考慮手術。手術前作瘺管造影或ERCP，了解主胰管與瘺管的關系，以決定手術方式。一般先沿瘺管壁切除瘺管，直至胰腺管開口處。然后根據(jù)瘺管的部位和胰管的關系決定下一步手術步驟。①胰瘺管道切除術:對于瘺管細小、胰管開口端無狹窄或無阻塞者，可采用此法。游離全部瘺管，靠近胰腺處切斷、結扎或縫扎，并用大網(wǎng)膜縫蓋之。②胰瘺管道合并遠側胰段切除術：適用于瘺管開口端無狹窄或無梗阻的胰體、尾部較大的瘺管，瘺管周圍粘連較重、完整分離瘺管有困難者。游離有關的胰腺體、尾部，橫斷后，先結扎胰管，再褥式縫合胰腺斷面。③胰瘺管空腸Roux-Y式吻合術：適用于瘺管較粗大的中流量或高流量胰瘺病人。先在瘺管內插入軟質導管標記物，可選擇避開瘺管口的上腹部縱形切口。進腹后將瘺管游離3～5cm，于近腹壁處切斷，備用。也可于腹壁瘺管口周圍作梭形切口，游離瘺管至離胰腺5～10cm處切斷備用。在距屈氏韌帶15～20cm處將空腸切斷，遠側段斷端封閉，于結腸后行瘺管空腸端側吻合；亦可不封閉空腸斷端，而行瘺管空端端吻合，并在距吻合口40cm處行空腸近斷端與遠側段的端側吻合術。此術式適用于胰腺任何部位的胰瘺和胰管開口段狹窄或阻塞的病人。④胰瘺管空腸植入術：游離瘺管后，將空腸在距Treitz韌帶30～40cm處于結腸前提至瘺管處，切開空腸，植入瘺管、縫合周圍組織。最后在空腸的近側和遠側襻間作側側吻合。此術式與胰瘺管Roux-Y式吻合相比，較易發(fā)生返流與逆行感染。⑤瘺管胃植入術：適用于瘺管靠近胃壁，瘺管直徑較小者。游離瘺管后，切開胃壁、將瘺管植入胃腔。然后縫合周圍組織。本法的缺點也是易發(fā)生返流，發(fā)生逆行感染或瘺管堵塞。⑥Coffrey氏手術：完整游離瘺管及其周圍組織，使與消化道吻合，但分離出來的瘺管壁常不夠堅固和完整，與消化道吻合不易成功，且術后吻合口疤痕收縮又可致胰瘺復發(fā)。瘺管與周圍臟器粘連致密，切除難度較大，又易損傷周圍臟器。部分病人可復發(fā)胰瘺。因此手術治療要格外慎重。⑦胰十二指腸切除術：適用于同時胰管有多處狹窄或慢性胰腺炎者，可獲良效。⑧其他手術：Oddi括約肌成形術：適用于胰管開口處或Oddi括約肌狹窄的胰瘺病人。對合并有內瘺者，可行相應的手術治療。如胰管開口處通暢，可作胰瘺切除或結扎、腸瘺修補術或病變腸管切除術。4預防胰瘺發(fā)生后，除部分病人能在一定時期內自行愈合外，多數(shù)病期較長，有的處理比較困難，且有一定的病死率，。因此，預防胰瘺的發(fā)生尤顯重要。為預防胰腺手術后胰漏的發(fā)生,首先要熟練掌握胰腺的局部解剖關系,手術操作要層次準確、輕柔細致。當術中需確定胰腺腫塊性質時,可行細針穿刺細胞學檢查,胰頭部的腫塊可經(jīng)十二指腸穿刺活檢,盡量避免直接切除胰腺腫塊行快速病理檢查,以免發(fā)生胰漏或難以控制的出血。在處理胰腺外傷時，應正確判斷胰腺損傷的范圍，徹底切除無生機的組織，不能縫合的不必勉強縫合。見到胰管破口應予結扎。必要時經(jīng)十二指腸內注入稀鹽酸，可刺激胰液分泌，找到破口，予以妥善縫扎。處理胰腺創(chuàng)面或殘留胰腺時，組織縫扎不宜過緊過密，以免縫合遠端的組織發(fā)生壞死、脫落后形成胰瘺。通常將殘端切成V形，然后以褥式縫合，使兩側胰組織對合。作胰腺楔形切除活檢時有損傷大胰管的可能，故不能切得太深。粗針穿刺也易損傷胰管，而細針穿刺較為安全。胰頭十二指腸切除術后胰瘺的預防，首先要從手術方式(特別是胰腸吻合的方式)及手術技巧角度考慮。目前常用的胰腸吻合方式包括胰腺斷端空腸端側、胰管空腸黏膜對端吻合，胰腺斷端空腸對端套入式吻合，胰腺斷端空腸捆綁式吻合等。這些吻合方法各有利弊,但無論采用那種吻合方法,只要胰腸吻合可靠,都可以避免胰瘺的發(fā)生。彭淑牖等采用胰腺斷端空腸捆綁式吻合連續(xù)150余例無胰瘺。但無論哪種術式，都有發(fā)生胰瘺的可能，除非作全胰切除。手術者的手術技巧亦非常重要，同一種手術方式，熟練的操作可明顯減少術后胰瘺的發(fā)生。如行尾側胰腺切除,在切斷胰腺過程中,于胰腺斷面中央仔細尋找并可靠結扎主胰管,再在胰腺切緣向里1cm處做一“U”形縫合,可靠結扎主胰管,胰腺斷面嚴密止血后稀疏地縫合數(shù)針即可。在胰頭十二指腸切除術切斷胰腺后,殘留斷面要行褥式縫合,并顯露主胰管,向管腔內插入直徑相匹配的細硅膠管支撐引流并縫扎固定,硅膠管自空腸刺口造瘺引出體外,并保持引流管不脫出,術后2～3周將胰液大部分引流到體外，即使有胰瘺發(fā)生，亦較易自愈。術中胰腺殘端游離的范圍要適當,以殘端套入空腸2cm左右為宜,以免胰腺殘端缺血壞死而引起胰漏。對胰腺殘端充血水腫、粗大、肥厚、質脆或與腸系膜上靜脈、脾靜脈粘連,致使殘端胰腺游離和套入困難者,可考慮選用胰管栓塞法。亦可將殘端胰腺楔狀切除,魚嘴狀套入空腸吻合。胰腸和膽腸吻合口要保持適當?shù)木嚯x而且張力要適度,以相距10cm較為適宜,在Child術式胃空腸吻合口下再做一空腸近、遠端側側吻合,使膽汁和胰液通暢地流入遠側空腸,以降低胰腸和膽腸吻合口的壓力,防止吻合口漏的發(fā)生。除手術方式和手術技巧外，有人認為術前黃疸持續(xù)時間長、營養(yǎng)狀況及肝功能差、肌酐清除率下降及術中出血量大是胰頭十二指腸切除術后胰瘺的危險因素。惡性疾病術后發(fā)生胰瘺的機率較良性者高。因此,術中放置適當?shù)母骨灰鞴苤陵P重要, 可使?jié)B液、滲血引出體外，避免局部積液和感染，有利于胰腸吻合口愈合。術后隨時注意觀察引流液的量和性質,保持腹腔引流管通暢引流以防堵塞。一旦發(fā)生胰漏,即應充分引流,積極治療,對引流不暢者,應及時調整引流管的部位。必要時行再次手術引流。此外，胰腺術后,使用抑酸藥物、生長抑制素或奧曲肽及5-Fu等以抑制胰腺的外分泌功能,有助于減少胰瘺的發(fā)生。術后加強支持療法 改善病人的營養(yǎng)狀況，有利于創(chuàng)面的修復與傷口愈合。2011年08月07日10010
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