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2022年02月14日
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沈順利主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 胰腺囊性腫瘤種類繁多。國外25000例病例隨訪調(diào)查顯示，其發(fā)病率約2.5%；該類人群發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險為普通人群的19.64倍，但是多數(shù)惡性疾病都出現(xiàn)在“粘液性”囊性腫瘤。一般來講，胰腺囊性腫瘤預(yù)后較實性腫瘤好，根據(jù)不同類型，治療方案和預(yù)后不同。 目前國內(nèi)外有關(guān)胰腺囊性腫瘤的診治都有相應(yīng)的指南。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于2015年發(fā)表了《胰腺囊性疾病診治指南》。下面我將結(jié)合該指南對臨床常見的幾種胰腺囊性腫瘤進(jìn)行簡要的描述，希望能夠給大家提供一些專業(yè)又能夠理解的信息。 臨床最常見的類型包括以下四種：漿液性囊腺瘤（SCN）、黏液性囊腺瘤（MCN）、胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤（IPMN）。 （一）臨床表現(xiàn) 胰腺囊性腫瘤多數(shù)無癥狀，由于體檢發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的逐漸增大，部分患者由于腫瘤壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)上腹部疼痛不適或觸及腹部腫物；少數(shù)病例可能出現(xiàn)梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。IPMN 患者可能反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長者可表現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病和體質(zhì)量下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。 （二）檢查、檢驗 B超、增強CT和磁共振（MRI）是胰腺囊性腫瘤常用的檢查方式。B超檢查經(jīng)濟、快捷，，而B超的增強版（超聲造影）使得其診斷價值也有所提升，一般B超作為體檢或者初篩工具。國內(nèi)外專家均認(rèn)為，CT和磁共振能夠提供更多的診斷信息，尤其是增強磁共振（結(jié)合MRCP）。但是磁共振在大醫(yī)院預(yù)約時間一般比較長，層厚較大，因而腫瘤和血管的關(guān)系有時候顯示不如增強CT（外科醫(yī)生的重要關(guān)注點）。此外，增強CT絕大多數(shù)情況下可以做出判斷，所以臨床中很多時候外科醫(yī)生會首先選擇CT檢查，當(dāng)不明確或者需要進(jìn)一步治療的時候，可能會進(jìn)一步行磁共振檢查，尤其是在需要判斷腫瘤和胰管的關(guān)系時。 血液學(xué)檢查在多數(shù)胰腺囊性腫瘤無明顯變化，部分患者血清腫瘤標(biāo)志物CEA或CA199升高可幫助區(qū)分良惡性，但不能用于確定診斷。超聲內(nèi)鏡下穿刺行囊液內(nèi)葡萄糖、淀粉酶、甚至尋找脫落細(xì)胞行基因突變檢測臨床工作中應(yīng)用相對較少，一方面由于穿刺具有一定風(fēng)險，另一方面上述檢測敏感性和特異性仍有爭議。 （三）各種疾病特征和治療： 1.漿液性囊腺瘤（SCN）：好發(fā)于中老年女性（祖母瘤），影像學(xué)檢查提示境界較清，蜂窩樣病灶內(nèi)稀少血供，囊壁薄且無乳頭狀隆起，約1/3有中央瘢痕伴鈣化。治療方面來講，SCN絕大多數(shù)為良性、惰性的腫瘤，生長緩慢，惡變率極低，腫瘤相關(guān)病死率幾乎為零。手術(shù)應(yīng)僅限于極少數(shù)患者： ①完善影像學(xué)檢查后診斷不明確；②腫瘤造成壓迫癥狀；③無法排除惡性腫瘤；④出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)；⑤腫瘤直徑＞6cm或直徑＞4cm且生長速度較快(＞2cm/年)。 2.黏液性囊腺瘤（MCN）：黏液性囊腺瘤被視為癌前病變，具有較高的惡性潛能，存在3.9%~36.0%的惡變率，建議對診斷明確的MCN均應(yīng)手術(shù)切除。國內(nèi)指南認(rèn)為MCN有惡變潛能，明確后建議手術(shù)治療！尤其合并以下情況：病灶引起癥狀、存在壁結(jié)節(jié)、實行成分或囊壁蛋殼樣鈣化、腫塊直徑＞3cm、囊液細(xì)胞學(xué)惡性可能。 3. 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤（IPMN）：是一類起源胰管上皮細(xì)胞起源，分泌黏液的多乳頭狀腫瘤，多見于老年病人，屬于低度惡性腫瘤。分型包括主胰管型、分支胰管型、混合型。實驗室檢查血清CEA、CA19-9可能升高。主胰管型和混合型IPMN均建議手術(shù)治療。存在以下情況，需擴大切除甚至全胰腺切除：切緣陽性、切緣顯示中高度異型增生、術(shù)中快速冰凍病理無法明確需進(jìn)一步檢測者。分支胰管型IPMN＜3cm隨訪觀察。 4. 胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）：常見于青年女性，低度惡性。所有的SPN 均推薦手術(shù)治療。對于腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術(shù)；對周圍組織有明顯侵犯者，擴大切除范圍；因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟；SPN 無論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，但即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對較好。 （四）、隨訪 術(shù)后一個月左右復(fù)診一次，如果是良性，則以后半年至一年復(fù)診1次即可；如果是惡性，則需要按照胰腺癌的隨訪周期進(jìn)行隨訪。2021年12月13日1479
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 相信不少接受胰腺手術(shù)后的病人都有過這樣的經(jīng)歷：血糖忽高忽低，仿佛坐上了“過山車”，這是為什么？又該怎么辦？ 胰腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，調(diào)節(jié)血糖最重要的兩種激素——胰島素和胰高血糖素，都由胰腺分泌。其中胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，具有升高血糖作用，而胰島B細(xì)胞分泌胰島素，是體內(nèi)唯一的降血糖激素（如下圖所示）。 （圖片來自網(wǎng)絡(luò)） 但并非所有接受胰腺手術(shù)的病人都會出現(xiàn)血糖異常，只有當(dāng)胰島B細(xì)胞損失多于50%時，術(shù)后糖尿病風(fēng)險才會顯著增加。近些年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，保留功能的胰腺手術(shù)，能更好的保留正常胰腺組織，大大減少了術(shù)后內(nèi)分泌功能不全的發(fā)生，顯著改善患者生活質(zhì)量。 那對于一個胰腺術(shù)后的患者來說，血糖應(yīng)該如何控制呢？在這里，需要分兩種情況： 第一種，是術(shù)后早期出現(xiàn)的高血糖，此類多考慮與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)，也就是說，是身體在經(jīng)歷重大打擊之后，在主動幫助你度過這一段艱難的時光。這段時間內(nèi)，要注意切勿將血糖控制得太嚴(yán)格，目標(biāo)定在10 mmol/L以下即可，否則頻繁發(fā)生低血糖，會大大增加圍術(shù)期風(fēng)險以及重癥患者的病死率。 第二種，是在術(shù)后緩慢出現(xiàn)的內(nèi)分泌功能不全，也就是術(shù)后糖尿病。此類就是我們之前說的胰島細(xì)胞數(shù)量不足所致，建議采用胰島素控制，應(yīng)到內(nèi)分泌科門診開始規(guī)范化治療?？刂颇繕?biāo)為空腹血糖＜7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。 值得注意的是，有一部分病人的血糖會呈現(xiàn)出很“脆”的特點，血糖忽高忽低，波動幅度極大。相比相對穩(wěn)定的高糖環(huán)境，這樣大幅度的血糖波動會對組織細(xì)胞產(chǎn)生更大的傷害。對于這些病人來說，胰島素泵持續(xù)皮下輸注是最理想的方法，可以一天24小時模擬生理性胰島素分泌。但因其成本較高，應(yīng)用受到一定限制，臨床上常使用“三短一長”胰島素皮下注射，也能獲得不錯的降糖效果。注意這些患者的控糖目標(biāo)也應(yīng)有所調(diào)整，空腹在8-10mmol/L、餐后2小時在13-14mmol/L即可，記住“寧高勿低”，嚴(yán)重低血糖的后果往往是十分可怕的。 當(dāng)然，對于所有的糖尿病患者而言，糖尿病治療的“五駕馬車”是永遠(yuǎn)要牢記于心的法則。切記要到專業(yè)的內(nèi)分泌科就診，及時調(diào)整方案，主動監(jiān)測，科學(xué)降糖，就可以將糖尿病對我們健康的影響降到最低，切莫等到并發(fā)癥發(fā)生時才追悔莫及！2021年10月30日949
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 媽媽說：魚刺卡喉，吞口饅頭喝口醋就能解決……隔壁老王說：我上次魚刺卡在胃壁上，醫(yī)生給我做胃鏡才夾出來的……那還不算攤上大事兒！其實“土方法”可能導(dǎo)致魚刺卡得更深、更固定，給醫(yī)生取出魚刺造成困難。不要說我嚇唬你，臨床實例擺這里！10月15日上午，一位84歲高齡的老太太被送至我院急診。疼痛難忍，體溫38.7攝氏度，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，中上腹尤為明顯，醫(yī)生初步診斷這是急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)?；颊咭酝鶑奈闯霈F(xiàn)過劇烈腹痛，也沒有心臟病等慢性疾病。2天前吃大量魚之后曾出現(xiàn)腹部隱痛不適，疼痛片刻后好轉(zhuǎn)，所以并未在意。10月14日晚上又開始出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性、較劇烈，并伴有惡心、嘔吐。熬了一個晚上后因疼痛仍不緩解被送至我院。醫(yī)生考慮患者極有可能誤食了魚刺造成腹痛。同時腹部CT報告提示患者的十二指腸水平段內(nèi)異物，周圍大片滲出及少量積氣，穿孔可能。結(jié)合血常規(guī)報告，醫(yī)生診斷明確：十二指腸異物伴穿孔、急性彌漫性腹膜炎。因病情嚴(yán)重，接診醫(yī)生緊急請我院消化內(nèi)外科協(xié)同會診，考慮到魚刺位于十二指腸水平段，位置較深，內(nèi)鏡下取出十分困難，且患者出現(xiàn)急性腹膜炎。消化外科主任王從俊醫(yī)生了解病情后，為避免發(fā)展為感染性休克，決定立即進(jìn)行手術(shù)。前方高能！戴眼鏡的扶好眼鏡，吃盒飯的托好下巴！老太太誤吞的魚刺在腸道呈游走性，胃腸道多處穿孔可能，甚至有刺傷周圍臟器，如肝臟、胰腺和大血管等風(fēng)險，患者年事已高，手術(shù)風(fēng)險極大。經(jīng)術(shù)前談話后，王從俊與其他醫(yī)護(hù)人員一起為其行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胰腺后方一直徑約4.0cm膿腫，內(nèi)含大量壞死組織；胰腺鉤突部部分呈黑色壞死；腸系膜根部明顯水腫。十二指腸第四段內(nèi)可見長約4.0cm魚骨樣尖銳異物。手術(shù)順利，魚骨被取出，并為患者充分清除膿腫及壞死組織。圖為刺破腸壁的魚刺據(jù)王從俊介紹：一般人不小心吞入魚刺，多半會嵌在食道，吞咽時疼痛有明顯異物感。而這位患者吞入4公分長的大魚刺竟能安然通過食道、狹窄的賁門，經(jīng)過胃，再經(jīng)過幽門到十二指腸才刺穿腸壁，很罕見。所幸，老太太目前已基本無恙。魚刺卡在哪里最為兇險食道第二個狹窄處緊鄰主動脈弓（心臟大血管），內(nèi)部壓力很大。魚刺扎在這里，如刺穿食道壁，進(jìn)而把主動脈弓也刺破。病人可發(fā)生體內(nèi)大出血，甚至死亡。醫(yī)生提醒：魚刺（包括肉骨等銳物卡喉）卡喉時不主張吞大量飯菜，以免擠壓刺破食道，傷及其他組織、器官。魚刺卡喉時應(yīng)盡量咯咳，盡力將喉部的魚刺咯出，不能咳出請及時就醫(yī)，通常五官科醫(yī)生就能解決問題，如果卡得部位較深，那么在確診后，消化科醫(yī)生將借助內(nèi)窺鏡技術(shù)幫您解決問題。有些人卡了魚刺好幾天甚至幾個星期都不去醫(yī)院處理，結(jié)果局部可因異物感染而發(fā)生膿腫，并進(jìn)而發(fā)展成敗血癥、膿毒血癥等。嚴(yán)重者食道壁穿孔、縱隔感染，也會有生命危險。2021年09月23日965
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 很多患者對胰腺手術(shù)的各種管子充滿不解，常常提出疑問，干脆，這里來個掃盲胃管、導(dǎo)尿管就不做過多解釋了。我做完手術(shù)會有引流管嗎？大部分胰腺手術(shù)，術(shù)后都有引流管，胰十二指腸切除術(shù)后一般2根，分別放在膽腸和胰腸吻合口旁，胰體尾，局部剜除，中段切除，一般放一根，就放在胰腺創(chuàng)面附近，這些都是為了引流可能的胰瘺，同時對可能的出血起到一個“哨兵”觀察的作用，術(shù)后沒有瘺沒有出血就拔管了，而我們不會太在乎引流量的多少。極個別的胰腺手術(shù)，因為太過滿意，也有不放引流管的，所以真的沒有引流管，也不要奇怪。我術(shù)前就有根管子，出來都是金黃的或黑黑的液體，為什么？這根管子叫PTCD引流管，就是黃疸嚴(yán)重的病人，術(shù)前我們會安排介入科醫(yī)生給病人做一個經(jīng)皮膚經(jīng)肝臟的膽道穿刺，目的是引流排黃，等黃疸退到安全范圍了，再手術(shù)，可能更安全。一般都是胰頭部的腫瘤，包括壺腹部，十二指腸乳頭。管子已經(jīng)拔了，為什么又給插上了？上文已經(jīng)提到，沒有出血沒有瘺，引流管就拔除了，但是有些情況下，原來的引流管因為種種原因，并沒有引流到瘺的地方，腹腔做了CT后發(fā)現(xiàn)大片積液，而患者又有發(fā)熱腹痛等不適，此時我們會積極安排介入科進(jìn)行最常見的經(jīng)CT定位下穿刺置管引流，有些情況下還會做內(nèi)鏡下插管引流。這個引流管可能放幾天就好了，也有的情況下，要帶管出院。手術(shù)完做CT復(fù)查，報告說肚子里還有引流管？胰腺手術(shù)特別是胰十二指腸切除術(shù)中，胰腸吻合或胰胃吻合時，常規(guī)會在胰管里放一根很細(xì)的支撐管，用于支持吻合口，起到內(nèi)引流，確切吻合的作用，這個支撐管，有些1-2周就脫落了，有些要幾個月，甚至有的不會脫落，只要不發(fā)生胰腺炎（發(fā)生率太低，我從來沒見過因為這個發(fā)生胰腺炎，但是有聽說過）就不要去理會，就和心梗了放個心臟支架一樣的道理，何必要和這個支架管過不去。退一步講，如果不放支撐管，這個吻合口也許就失敗了，那是致命的。還有一種，是在膽道里的支撐管，也是在膽管極細(xì)的情況下，為了避免膽腸吻合口狹窄或縫合不確切放的，一般脫落的更早一些，部分情況下如果不脫落，這個是需要內(nèi)鏡取出來的，因為可能會引起膽結(jié)石。這些支撐管，都是手術(shù)的常規(guī)操作，為了病人好，更經(jīng)得起歷史的推敲。帶管出院要注意什么？帶管出院是胰腺外科的常規(guī)操作，否則帶著管子啥事也不干，占了床位，占了資源，你想想還有很多和你一樣的患者，眼巴巴的等著進(jìn)來手術(shù)呢，所以將心比心，醫(yī)生說你可以帶管你就可以帶管出院了。帶管的情況下，主要做到：勤護(hù)理，每隔1天或2天引流管周圍消毒并用干凈的紗布包裹；觀察引流量，記錄每24小時的量，色，味；個別管子有開關(guān)，當(dāng)心誤關(guān)閉；醫(yī)生的一些口頭指令，比如管子抬高，就是把引流袋別針別到肩膀，這樣相當(dāng)于給管子施加了一個壓力，使液體能回流到消化道，如果這個操作后沒有不適，下一步可能是夾管操作，夾管都沒事，就可以拔管了，這個在膽漏的情況下用的比較多。如果引流管引流量突然增大，或出血，應(yīng)及時和主管醫(yī)生聯(lián)系。2021年08月29日15852
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秦凱主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺實性假乳頭腫瘤（Solid pseudopapillary neoplasm，SPN）是一種罕見的胰腺腫瘤，約占所有胰腺外分泌腫瘤的1-2%，往往呈低度惡性，好發(fā)于年輕女性。SPN最早由Frantz于1959年報道，故也稱為Frantz腫瘤，后于1996年由WHO組織統(tǒng)一命名為實性假乳頭腫瘤，其可以發(fā)生于胰腺的各個部位，包括胰腺頭部，體部以及尾部。 胰腺實性假乳頭腫瘤患者常無明顯癥狀，多數(shù)為體檢或做其他臟器檢查時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)腫瘤居大的患者會有一定壓迫癥狀（包括腹脹，腹痛，進(jìn)食后飽脹感等），極少數(shù)患者有皮膚鞏膜黃染等阻黃表現(xiàn)。絕大部分的患者血腫瘤指標(biāo)無明顯異常。腹部增強CT或者胰腺增強MRI常具有典型的表現(xiàn)，腫瘤常呈囊實性，包膜完整部分鈣化，部分腫瘤囊內(nèi)伴有出血，具體影像學(xué)表現(xiàn)視腫瘤內(nèi)囊性、實性及出血成分比例而有所不同。近年來，超聲內(nèi)鏡的發(fā)展也對胰腺實性假乳頭狀腫瘤的術(shù)前診斷有很大幫助。 胰腺實性假乳頭腫瘤目前最有效的治療方法是手術(shù)切除，患者手術(shù)后預(yù)后較好，甚至對于部分伴有轉(zhuǎn)移或者存在血管侵犯的患者，仍推薦手術(shù)治療。由于大部分的患者為年輕女性，往往對于微創(chuàng)手術(shù)的需求較高。對于胰腺體尾部的SPN，腹腔鏡已有所開展，但對于胰頭部的SPN，微創(chuàng)手術(shù)仍有一定挑戰(zhàn)，而隨著達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，其治療胰頭部SPN成為可能。目前瑞金胰腺中心已開展機器人手術(shù)治療胰腺實性假乳頭腫瘤200余例，處于國際領(lǐng)先水平。圖1為一例胰腺頸部實性假乳頭狀腫瘤病例行保留功能的胰腺切除術(shù)圖2為一例巨大胰腺實性假乳頭腫瘤病例2021年08月18日2349
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 “五臟藏精氣而不泄，六腑傳化物而不藏”，在我們的文化環(huán)境中，“五臟六腑”的概念深入人心，因此也有“肝清則目明”等一系列民諺被口口相傳。而胰腺既不屬于五臟，也不是六腑之一，不少人甚至是從“胰腺炎”或“胰島素”等詞匯才了解到了這個器官。然而，就是這樣一個“名不見經(jīng)傳”的器官，卻在我們?nèi)梭w中扮演著重要的角色，其正常結(jié)構(gòu)的維持和功能的發(fā)揮，都牽動著人體的健康狀態(tài)。事實上，胰腺的名氣不大，但個頭卻并不小，是僅次于肝臟的人體第二大消化腺。大多數(shù)人的胰腺外形像“蝌蚪”或呈“弓”形，長約12-15cm，寬3-4cm，厚度在2cm左右。而胰腺的質(zhì)地就像一塊豆腐，這也是胰腺手術(shù)吻合困難，易出現(xiàn)胰瘺的重要原因。今天我們就一起來揭開這位“豆腐西施”的神秘面紗，共同認(rèn)識胰腺的形態(tài)與基本功能。“養(yǎng)在深閨無人識”為什么胰腺這樣一個重要器官卻毫不起眼？為什么胰腺腫瘤難以早期發(fā)現(xiàn)？為什么胰腺手術(shù)難度較高？這一切都和胰腺解剖位置較深這一特點息息相關(guān)。通俗來講，胰腺橫置在人體的上腹部，位于第1-2腰椎前方，前面隔著網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后面隔著許多腹部重要血管貼于腹后壁；整個胰腺表現(xiàn)為左高右低，右端被十二指腸環(huán)抱，左側(cè)直抵脾臟。如果從腹部體表來看，胰腺的下緣約平齊臍上5cm，上緣平臍上10cm。根據(jù)外形，胰腺從右到左被分為頭、頸、體、尾四個部分，這四者之間并無明確的分界。胰頭部較為粗大，被十二指腸所環(huán)繞，胰頭的后方有膽總管穿過胰腺實質(zhì)并進(jìn)入十二指腸，因此，胰頭部的腫瘤在發(fā)展到一定體積之后，可能壓迫膽總管，阻礙膽汁的排出，從而引起膽囊的無痛性腫大以及黃疸。胰頸部相較于胰頭部稍狹窄，且與后方的血管僅以疏松的結(jié)締組織相連，較易分離，是胰腺手術(shù)探查的常用入路。胰體與胰尾之間分界不明，胰尾外形纖細(xì)狹窄，直抵脾臟，與脾臟血管緊鄰。因此，胰尾手術(shù)中外科醫(yī)生們需要不斷思考如何保護(hù)血管從而為患者保留脾臟?！皽亓脊ы?，欲語還休”位置隱秘的胰腺，大多數(shù)時候都有著溫和內(nèi)斂的“性格”，即使出現(xiàn)了輕微病變，甚至生出了腫瘤，在早期也大多沒有什么癥狀。這與胰腺的位置以及神經(jīng)分布密切相關(guān)。胰腺組織中痛覺感受器分布并不多，因此早期胰腺腫瘤患者通常難以自覺不適從而及時就診；而等到癌腫侵犯腹腔神經(jīng)叢，引起嚴(yán)重的癌痛時，大多已經(jīng)到了病程的晚期。而由于胰腺疼痛屬于內(nèi)臟痛，且臟器位置較深，已經(jīng)貼近了背部，所以在發(fā)生左上腹疼痛的同時，還常伴有后背帶狀的放射樣疼痛。 當(dāng)然，胰腺也并不是一直都這么能“忍”，當(dāng)胰液引流不暢、飲酒、外傷、感染等原因引起胰腺炎時，就像是胰腺這位姑娘在鬧脾氣，也像是在大聲呼救。患者可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等一系列癥狀，嚴(yán)重時甚至可以導(dǎo)致患者死亡。秀“外”慧“中” 胰腺雖然不在外面“拋頭露面”，但其功能卻十分重要，深深影響著我們的日常生活。也是因為這樣，一旦嚴(yán)重疾病危害了胰腺的功能，會對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的打擊。胰腺在人體的消化系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)中都扮演著重要的角色。作為消化腺體，胰腺發(fā)揮其外分泌功能，產(chǎn)生富含各種消化酶的堿性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪，使其變成更易吸收的小分子物質(zhì)。因此，一旦患者因疾病或手術(shù)損傷了胰腺的外分泌功能，常引起患者消化吸收功能的障礙。除了消化系統(tǒng)的不適癥狀，長期來說也不利于患者攝取營養(yǎng)并盡快康復(fù)。另外，由于胰液中富含消化酶，一旦出現(xiàn)排出通道的堵塞，以及其他原因誘發(fā)的炎癥時，可導(dǎo)致局部或腹腔內(nèi)廣泛的自我消化作用，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。而作為一個重要的內(nèi)分泌腺，胰腺負(fù)責(zé)體內(nèi)許多重要激素物質(zhì)的分泌，而其中最重要的毫無疑問就是胰島素與胰高血糖素。胰島素可以加速肝臟與肌肉對糖類物質(zhì)的利用，加速血糖進(jìn)入組織內(nèi)部，從而降低血糖；而胰高血糖素的作用正好與之拮抗。這二者濃度的此消彼長，以及其他相關(guān)物質(zhì)的共同作用下，人體得以維持血糖的穩(wěn)定。而當(dāng)各種原因?qū)е乱认俸铣煞置谝葝u素的質(zhì)與量以及節(jié)律出現(xiàn)問題時，就會導(dǎo)致血糖過高且不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致糖尿病。通過一番介紹，相信大家已經(jīng)對自己軀體深處默默辛勤工作的“胰姑娘”有了全新的認(rèn)識，希望大家能夠給予胰腺以及胰腺疾病更多的關(guān)心和重視，胰路健康同行。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年08月15日3536
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龔侃主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 胰腺是什么，位置在哪里？胰腺位于上腹部偏左方，靠近背部。它位于胃腸后方，長約5-7英寸。膽囊和肝臟通過膽總管與胰腺連接在一起。胰腺從右至左分為胰頭、胰體、胰尾三部分，胰腺內(nèi)部有一條貫穿全長的管道，叫做胰腺管，這根管道在最后在胰頭與膽總管匯合，一起匯入十二指腸。01胰腺都有哪些功能呢？一、產(chǎn)生消化液和消化酶：分解食物，幫助消化；消化液和消化酶通過胰管注入十二指腸。胰腺主要分泌3種消化酶： 蛋白酶：消化蛋白； 淀粉酶：消化糖類食物； 脂肪酶：消化脂類食物。二、產(chǎn)生激素（胰島素和胰高血糖素）：調(diào)節(jié)自身血糖水平。餐后胰腺分泌胰島素，幫助血糖轉(zhuǎn)移入細(xì)胞供生理過程使用?？崭?fàn)顟B(tài)下，胰腺分泌胰高血糖素，使肝臟釋放儲備的糖，提高血糖濃度，維持血糖在較安全的水平。02VHL綜合征的胰腺都有哪些表現(xiàn)呢？VHL相關(guān)的胰腺占位是VHL相關(guān)腫瘤中最少引起臨床癥狀的。胰腺占位引起癥狀大多是因為其導(dǎo)致局部解剖改變。所就診的醫(yī)療團(tuán)隊可檢查患者是否存在激素水平異常。胰腺占位可阻塞胰腺導(dǎo)管，引起黃疸、腹痛、炎癥、感染、嘔吐、便秘、脂肪瀉、體重減輕等消化系統(tǒng)問題。如果胰腺占位引起胰島素分泌減少，可造成糖尿病。1、胰腺囊腫： 很多VHL病人都會出現(xiàn)胰腺囊腫，家系間的差異性很大。約75%VHL病患者會出現(xiàn)胰腺囊腫。大多數(shù)胰腺囊腫不會有癥狀（除非囊腫體積很大），也就不需要特殊治療。有時增大的囊腫壓迫周圍臟器，引起不適，這時可行手術(shù)或腔鏡下囊腫引流，減小其體積。2、胰腺腫瘤： 約17%的VHL病患者會出現(xiàn)胰腺腫瘤，漿液性微囊腺瘤是最常見的一種。漿液性微囊腺瘤是良性的，呈蜂窩狀簇狀小囊腫，在影像上看起來是實性的。胰腺腫瘤一般不需要切除，除非他們導(dǎo)致了胰管的阻塞，引起了癥狀。3、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNETs）： 雖然少見，但最嚴(yán)重的VHL病胰腺問題正是起源于胰腺胰島細(xì)胞的實體瘤，即胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNETs）。大多數(shù)pNETs并不轉(zhuǎn)移，少數(shù)pNETs有可能轉(zhuǎn)移到肝臟、骨或其他器官。因此，及時發(fā)現(xiàn)pNETs并限期切除是必要的。pNETs大多是沒有功能的，意思就是他們不會分泌激素，引起相關(guān)癥狀，因此血檢和尿檢也很難發(fā)現(xiàn)它們。推薦使用增強MRI或增強CT來檢測pNETs。 研究者認(rèn)為pNETs治療的時機應(yīng)取決于胰腺占位的體積和遺傳基因型。 體積：體積是評價pNETs風(fēng)險的主要考慮因素。3cm或以上的pNETs被認(rèn)為是高危的，應(yīng)該手術(shù)切除；直徑1.2cm-3cm的pNETs被認(rèn)為是中風(fēng)險pNETs；直徑1.2cm以下的pNETs被認(rèn)為是低風(fēng)險的。腫瘤在胰腺的位置也應(yīng)被考慮，胰頭部的腫瘤應(yīng)該早期干預(yù)，無論其直徑多少。 遺傳：VHL基因有三個主要的區(qū)域，稱為外顯子。研究顯示外顯子3突變的VHL患者患有的pNETs會更危險?；蚍中涂蓞f(xié)助決定中等風(fēng)險的pNETs（直徑在1.2-3cm）的治療時機。 pNETs的治療時機、治療方法的確定是很復(fù)雜的問題，需要就診于有經(jīng)驗的綜合團(tuán)隊，共同討論。03胰腺病變對胰腺功能會產(chǎn)生哪些影響？ 雖然VHL病的胰腺占位大多是良性的，但他們會阻塞胰腺釋放消化液和消化酶的導(dǎo)管。這導(dǎo)致胰腺產(chǎn)生的消化酶不能正常的釋放入消化道。當(dāng)大部分胰腺組織都被囊腫替代了，導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能下降，會繼發(fā)糖尿病。 臨近膽管的胰腺占位可能會阻塞膽管，妨礙膽汁的正常引流，進(jìn)而損害肝功能。這時可能會出現(xiàn)腹痛、黃疸、上腹不適等表現(xiàn)。若出現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)生充分溝通。 當(dāng)胰腺內(nèi)分泌功能受損，分泌的胰島素不足時，會導(dǎo)致糖尿病。在非手術(shù)病人中，糖尿病很少出現(xiàn)。胰腺反復(fù)手術(shù)或胰腺囊腫過多的患者有可能出現(xiàn)糖尿病。當(dāng)出現(xiàn)糖尿病時，應(yīng)聽從內(nèi)分泌科大夫指導(dǎo)用藥、飲食和鍛煉。 如果胰腺導(dǎo)管被堵塞，胰腺分泌的消化酶無法排入小腸，會導(dǎo)致消化不良，進(jìn)而導(dǎo)致患者體重減輕、營養(yǎng)不良。伴隨的癥狀如腹瀉，腹脹，胃腸痙攣，腹痛，脂肪瀉(大便后出現(xiàn)在馬桶水上的泡沫和油，有強烈的氣味)，長久下去，還可能缺乏脂溶性維生素(A, D, K和E)。這需要專業(yè)的營養(yǎng)師來幫助補充飲食營養(yǎng)。04胰腺病變患者在飲食上要注意什么？一、對于有胰腺占位的VHL病患者，要避免酒精攝入。喝酒會導(dǎo)致身體脫水，誘發(fā)胰腺炎。因此要充分喝水，常備一瓶水在手邊，隨時補充水分。二、不吃固體食物：限制飲食攝入可讓胰腺充分休息。對于胰腺炎的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下禁食幾天，之后可恢復(fù)流食。三、適量的脂肪有益身體。脂肪是很難消化的食物，一個人每天需要攝入的脂肪量取決于他的身高、體重、活動水平。胰腺功能受損的患者應(yīng)該保持低脂飲食，但具體的食譜應(yīng)咨詢營養(yǎng)師。當(dāng)然，補充胰酶也是一種治療手段，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。低脂飲食會減少脂肪攝入，脂肪是身體必須的物質(zhì)，治療應(yīng)注意增加脂肪的消化吸收，而不是僅僅減少脂肪攝入。四、無骨的雞胸肉和大多數(shù)魚屬于低脂飲食，制作過程中要少放油，如果太干的話，可以加水。五、紅肉、加工肉、乳酪脂肪含量很高。應(yīng)只買牛肉和豬肉的瘦肉部分，應(yīng)限制飲食中紅肉的比例。避免油炸食物，對于蛋白質(zhì)食物可以烘烤、燒烤，避免全脂食物。在食品店購買食品時，請注意食物的成分表。六、堅果、牛油果脂肪含量非常高，但是這些脂肪對身體損害并不大，因此可以適量攝入。水果和大多數(shù)蔬菜都不含脂肪，而且它們含有的維生素、纖維素對健康有益。七、因為胰腺功能不全的患者對脂肪的消化能力有限，因此脂溶性維生素的吸收也會受影響。向營養(yǎng)師咨詢，適當(dāng)攝入幫助脂溶性維生素吸收的輔劑。05胰腺與營養(yǎng)“問與答”一、胰腺炎是什么？是胰腺癌的先兆嗎？胰腺炎是胰腺的炎癥。胰腺分泌消化酶，可消化蛋白、脂肪、淀粉等。正常情況下這些酶在分泌進(jìn)入十二指腸以前是不會被激活的，如果它們在胰腺里即被激活，這些消化酶就會開始“消化”胰腺，引起胰腺的炎癥和損傷。胰腺炎也分很多種類，遺傳性胰腺炎和慢性胰腺炎的患者有更高的患胰腺癌的風(fēng)險。二、新發(fā)胰腺炎的患者首先應(yīng)該知道什么？新發(fā)胰腺炎的患者應(yīng)知道，以后他們要注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，更好的吸收營養(yǎng)，減少胰腺炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險。三、就飲食方面，對病人來說最重要的是什么？胰腺炎病人可能不能很好地消化食物，尤其是脂肪，因為胰腺是負(fù)責(zé)分泌消化酶的器官。胰腺炎時，胰腺不能分泌足夠的消化酶，長此以往，這會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。胰腺炎可能會導(dǎo)致體重下降、消化不良、餐后腹痛，尤其是進(jìn)食含脂肪的食物時。四、遵醫(yī)囑調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，可以幫助緩解癥狀嗎？低脂飲食可緩解慢性胰腺炎的癥狀，因為低脂飲食可減少胰腺分泌。如果調(diào)整飲食后腹痛等癥狀依然未緩解，甚至加重時，請盡快就醫(yī)。五、有什么推薦和不推薦的食物嗎？胰腺炎的患者應(yīng)避免高脂飲食，包括油炸食物，甜品，全脂牛奶及相關(guān)奶制品、肥肉、堅果、干果、牛油果。食物中要少放含油的調(diào)料，比如黃油、沙拉醬、冰淇淋、食用油等等。糖分高的食物也應(yīng)少吃。堅決不要喝酒。病人可以吃低脂飲食，比如谷物、水果和蔬菜、瘦肉(如魚、去皮的家禽和雞蛋)、豆類和低脂乳制品。2021年08月07日815
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 眾所周知，胰腺癌被稱為癌中之王，起病隱匿，惡性度高，預(yù)后極差。但并非胰腺所有的腫瘤都是惡性的，還有一些是良性腫瘤，只不過良性腫瘤所占的比例較低，大家不夠重視。一般來說，胰腺良性腫瘤通常包括是漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等。它的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關(guān)系，可表現(xiàn)為上腹部腫塊和上腹部疼痛不適，有的患者無任何臨床癥狀，僅在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)有胰腺腫塊。其實即便胰腺腫瘤是良性的，也不一定人們就不會有生命威脅。因為胰腺腫瘤有的時候也會發(fā)生惡變。其中黏液性乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤癌變的幾率非常高，所以我們應(yīng)該及早進(jìn)行治療，減少風(fēng)險。如果最后評估后需要手術(shù)治療，我們的建議是首選微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時間等優(yōu)勢。2021年07月11日2469
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 對于需行手術(shù)治療的胰腺腫瘤病人，醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)前談話時，一定會提到“胰瘺”，術(shù)后胰瘺是胰腺手術(shù)最常見、最危險的并發(fā)癥之一，那么什么是胰瘺，是否嚴(yán)重，出現(xiàn)胰瘺該如何處理呢？ 胰腺可分泌胰液，內(nèi)含多種消化酶，具有強大的“腐蝕性”。胰腺腫瘤病人的手術(shù)治療，常需進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建，比如位于胰頭鉤突部腫瘤，需要完整切除胰腺頭部，相鄰的十二指腸、膽囊、膽管及部分胃，然后行胰腸、膽腸及胃腸吻合。在胰腸吻合過程中，需要將胰腺殘端，通過手術(shù)縫線，縫合固定在腸壁上，由于胰腺本身質(zhì)地柔軟疏松，難以牢固縫合；另一方面，胰腺斷端分泌的高腐蝕性胰液又增加了斷面與腸壁愈合的難度；再者，“浸泡”在胰液中的手術(shù)縫線，隨著時間的延長，也有松脫的風(fēng)險，因此，胰腺手術(shù)術(shù)后胰瘺的發(fā)生難以避免。除了惡性腫瘤之外，一些需行手術(shù)治療的胰腺良性或低度惡性腫瘤，由于長期預(yù)后良好，術(shù)后胰瘺反而成為病人快速康復(fù)、提高生活質(zhì)量的主要矛盾。特別是評估可行保功能手術(shù)的病人，比如保留十二指腸的胰頭腫瘤切除術(shù)，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)，以及胰腺腫瘤局部剜除術(shù)，這些術(shù)式會部分裸露胰腺創(chuàng)面，因此術(shù)后胰瘺的風(fēng)險也相對更高。但風(fēng)險與收益并存，短期看胰瘺風(fēng)險增高，增加了圍術(shù)期恢復(fù)的難度，但病人可以保留更多的器官功能，長遠(yuǎn)來看，收益大于風(fēng)險。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，3D腹腔鏡及達(dá)芬奇機器人的應(yīng)用，得益于高清放大的手術(shù)視野，以及人工智能濾除手部震顫，胰瘺的發(fā)生率也有一定程度地降低。術(shù)后胰瘺的定義參照2016年版國際胰腺外科研究組 (ISGPS) 的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)滿足以下條件，即：術(shù)后第三天或以后引流液淀粉酶數(shù)值達(dá)到血清正常上限的3倍以上，同時產(chǎn)生了一定的臨床影響，需要積極的臨床治療。因此，醫(yī)生判斷病人有無發(fā)生胰瘺，需要觀察術(shù)后病人有無癥狀、引流液狀態(tài)，檢測引流液及血清淀粉酶指標(biāo)，必要時還需要行B超甚至CT檢查。即使出現(xiàn)胰瘺也不要驚慌，按照ISGPS標(biāo)準(zhǔn)，胰瘺可分為生化瘺 (BL)，B級瘺和C級瘺。如果只是引流液淀粉酶等指標(biāo)達(dá)到胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而不影響臨床治療進(jìn)程，則稱為生化瘺；在此基礎(chǔ)上，如果胰瘺影響術(shù)后進(jìn)程，出現(xiàn)治療措施改變，包括持續(xù)引流3周以上，使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流，針對出血的血管行造影介入治療，發(fā)生除器官衰竭外的感染征象，則稱為B級瘺；再進(jìn)一步，如果需要重新手術(shù)，發(fā)生單個或多個器官功能障礙甚至死亡，則為C級瘺。 臨床上，絕大多數(shù)都是不影響病人治療進(jìn)程的生化瘺，少數(shù)病人發(fā)生B級瘺，而C級瘺的發(fā)生率則更低。因此，行胰腺手術(shù)治療的病人大可不必“談瘺色變”，只要配合醫(yī)生的治療，保持引流通暢，一定可以盡快“拔管”！2021年07月05日5932
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