治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術）、手術治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學實驗表明，科學的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴重的癌痛，這時更應該關注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應，或者由于鼻咽部的腫瘤導致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

超聲支氣管鏡檢查僅需短期住院，一般不超過3天。住院首日完成術前檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血功能及心電圖檢查。住院次日 (手術日)全身麻醉下，置喉罩或氣管插管后，經(jīng)口腔置入超聲支氣管鏡，通過聲門后進入氣道，直視下檢查氣管、主支氣管、葉支氣管及段支氣管腔內(nèi)情況。然后在術前CT提示存在腫大淋巴結的部位開啟超聲探測功能，定位氣道外目標淋巴結后進行穿刺活檢?；顧z標本分別送脫落細胞室和病理科進行檢驗。住院第3日 (術后首日)辦理出院。注意事項：住院前請盡量于當?shù)蒯t(yī)院先完成胸部增強CT檢查，以明確縱隔淋巴結情況；細胞涂片和病理檢驗報告（加急）一般在1個工作日后出具；術后早期可能會有痰血癥狀，為穿刺后針孔少量滲血所致，無需特殊處理，一般1-3天自行停止。本文系逄旭光醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

7月6日上午，患有胸腔巨大腫瘤的河南15歲男孩和他的父母滿懷感激及喜悅的心情離開了空軍總醫(yī)院胸外科。這個經(jīng)常在體育課活動中出現(xiàn)呼吸困難，憋氣的男孩，父母和他自以為是身體太弱，體力不支引起的。直到今年五月，體檢才發(fā)現(xiàn)，原來是胸腔里巨大的腫瘤在作怪(大小19.0x17.0x150px3）。一聽到腫瘤這個詞，頓時嚇壞了孩子的父母、爺爺奶奶及姥姥姥爺。特別是在跑遍了河南的各大醫(yī)院，有的說不能手術，有的說做手術會出現(xiàn)大出血、會出現(xiàn)癱瘓，等等可怕的結果后，全家人陷入了恐懼的痛苦之中。當打聽到空軍總醫(yī)院胸外科做過有過類似手術后，全家人重新燃起一線希望。朱彥君主任帶領他的醫(yī)療團隊，組織病例討論，制定最佳手術方案及意外情況處理預案，并于6月25日親自主刀成功將腫瘤切除。術后恢復順利并康復出院。全家人帶著感謝信向全科醫(yī)護人員鞠躬致謝。其母更是熱淚盈眶、激動地說：“孩子身上的壞東西終于去掉了，不但救了孩子，也救了我們?nèi)?，因為就這一個孩子，是我們的命根子啊!”朱彥君主任指出，縱隔是胸腔內(nèi)的一個重要而復雜的區(qū)域，其內(nèi)有心臟、大血管和重要的神經(jīng)。生長在此區(qū)域的腫瘤統(tǒng)稱為縱隔腫瘤，大多通過體檢發(fā)現(xiàn)。一般無任何癥狀，但當腫瘤長到一定程度壓迫周圍器官會出現(xiàn)相應癥狀，如胸痛、咳嗽、呼吸困難、頸部腫脹等。當縱隔腫瘤很大時，會造成呼吸、循環(huán)障礙，嚴重時可危及生命，所以手術切除腫瘤是最有效的治療方法。近一個月的時間，胸外科已連續(xù)為四例巨大縱隔腫瘤的患者成功的做了手術，他們最小年齡15歲，最大年齡53歲，瘤體最大達25.0*16.0*300px，最小也有14.0*7.0*162.5px。這些巨大腫瘤給患者帶來了巨大的痛苦和恐懼。手術切除讓他們猶如“重獲新生”。而胸外科的技術水平和醫(yī)療服務也一次又一次的贏得了患者的稱贊和信任。附病例1. 縱隔神經(jīng)源性腫瘤19.0cmx17.0cmx6.0cm 病例2. 巨大脂肪瘤25.0cm*16.0cm*12.0cm 病例3.縱隔囊腫

患者：1.間斷性上腹痛多年。規(guī)律：晚上11點入睡，3小時后開始隱痛，逐漸加重，不得入睡，輾轉(zhuǎn)反側，直至凌晨3點就得起床。如用熱水袋敷在上腹部癥狀減輕，呈似睡非睡狀態(tài)，至早晨6點起床，飯后疼痛緩解；2.消化不良。有食欲，但不敢多吃，吃70%就感覺上腹憋脹，最多吃半飽；3.體重下降，由原來71公斤下降到現(xiàn)在56.5公斤；4.大便干燥，用熱水袋敷上腹部緩解疼痛則大便5-6天/次，且無規(guī)律；如忍腹痛不敷熱水袋，大便情況稍微順利；5.曾在北京中醫(yī)醫(yī)院就診。1.拍胃鏡所得出的結論是淺表性胃炎和幽門螺旋桿菌2.中醫(yī)大夫開出中草藥和西藥以調(diào)整胃動力，有效果，但是收效甚微1.對我的病做個結論腸胃功能紊亂？胃腸動力?胃痙攣？2.我的病是睡眠不好導致消化系統(tǒng)問題，還是消化系統(tǒng)出問題導致睡眠不好？3.該怎樣用藥治療？ 北京中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科姚樹坤：您的病情較為復雜，長期診治無效。醫(yī)生診斷疾病是一個很復雜的過程，多需要面對面診察。如需要可找我就診，我的出診停診時間詳見我的個人網(wǎng)站首頁。 患者：姚大夫，您好，感謝您的熱心回復！我近期想先做個胃CT，然后再掛號就診，中日醫(yī)院可以做胃CT嗎？費用大概是多少？ 北京中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科姚樹坤：檢查胃最可靠的是胃鏡。如果查肝膽胰腺應該做CT. 患者：您好，我咨詢了醫(yī)院，醫(yī)院說不能做胃CT,只能做上腹部CT，您說的CT檢查，指的是不是上腹部CT？ 北京中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科姚樹坤：查肝膽胰腺需要做上腹部CT！檢查胃最可靠的是做胃鏡。 患者：姚大夫您好，胃鏡已經(jīng)做，未見異常。按照您的建議，我去做了上腹部CT平掃+增強，之后又做了縱隔CT平掃+增強。兩份CT檢查報告單我已上傳，請您查看。因我離京很遠，老伴久病也需照顧，為給主治大夫提供詳盡的資料，又想盡量減少往返京城的次數(shù)，是否需要在家鄉(xiāng)做甲狀腺彩超檢查和化驗，請您明示。如果去北京做甲狀腺彩超和檢查，正常情況下，掛號的當天是否能檢查化驗，并拿到結果？ 北京中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科姚樹坤：建議盡快到胸外科就診，看縱隔腫瘤。 患者：十多年來我一直以為上腹部疼痛就是胃腸有問題，我根據(jù)您的建議掛了胸外科門診的號，做了腫瘤切除手術，現(xiàn)已出院，多年的胃痛癥狀已經(jīng)消失，感覺良好。您能在百忙之中抽出時間回答我的提問，我非常感激！也感謝您給我的一些建議，沒有您的熱心建議，我也不會這么快的祛除病痛。再次謝謝您，祝您身體健康，萬事如意！

胸腔鏡在普胸外科中的應用現(xiàn)狀同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院范江 姜格寧電視胸腔鏡手術(Video-assistedThoracoscopic Surgery,簡稱VATS)歷經(jīng)15年的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為一門成熟的胸外科技術和臨床常用的手術方法之一；在國內(nèi)、外許多先進的醫(yī)療中心，它已占到胸外科總手術例數(shù)的三分之一甚至一半以上；其應用比例也在一定程度上反映了一個醫(yī)院胸外科的技術水平。電視胸腔鏡手術的臨床應用已經(jīng)改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術適應證、禁忌證和手術入路方面有了很大進展；同時，隨著新技術手段、新觀點和新方法的不斷的引入，胸腔鏡技術本身也更加成熟和理性。本文簡要回顧近年來胸腔鏡在普胸外科的應用情況。一．胸腔鏡在肺部疾病診療中的應用現(xiàn)狀肺部是胸腔鏡手術應用最多的器官，通常占同期胸腔鏡手術總量的70%以上；同時它也是最適合開展胸腔鏡手術部位之一。1．肺內(nèi)小結節(jié)和肺彌漫性疾病：隨著臨床CT檢查的普及，周圍型肺結節(jié)的檢出率增高。這些直徑通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺結節(jié)可能是早期肺癌，或肺良性腫瘤，或者是肺內(nèi)的炎性腫物；它們的共同特點是臨床診斷十分困難。對于這種小結節(jié)，經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率偏低，并且存在諸多并發(fā)癥，以前只能開胸活檢才能得到病理診斷。許多病人因懼怕開胸手術而不能確診，甚至延誤了一些早期肺癌的治療。電視胸腔鏡手術能在微小創(chuàng)傷下完成同開胸手術效果相同的肺楔形切除手術，深受患者和內(nèi)科醫(yī)生的歡迎；因此，近年來胸外科醫(yī)生接觸和治療周圍型肺結節(jié)的病例顯著增多。同時，胸腔鏡對于肺部彌漫性病變，比如肺間質(zhì)纖維化，肺淀粉樣變性，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥及彌漫性肺泡細胞癌等疾病的診斷和鑒別診斷具有無可替代的作用；顯著提高了這類疾病的診斷水平。2．肺氣腫和肺大泡性疾?。簜鹘y(tǒng)上，終末期肺氣腫的治療以內(nèi)科為主，但療效極為有限，病情仍進行性惡化。在以往外科治療中，肺移植為唯一手段，但因存在諸多問題難以推廣。近十年來，人們重新應用肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）治療肺氣腫，取得了滿意的效果，為肺氣腫的治療帶來了希望。目前認為理想的手術病人應符合以下三種情況：①一系列病生理變化僅由嚴重的肺氣腫所致；②病變分布不均一，存在可供切除的嚴重病變區(qū)并且位于肺上葉；③肺過度膨脹。迄今，手術適應癥和禁忌癥都還是相對的；總的說來，接受篩選的肺氣腫患者中，只有約20～30%的患者最終符合要求并接受肺減容術的治療。目前常用的手術徑路為胸骨正中開胸和胸腔鏡兩種，后者在4個1CM切口下進行，創(chuàng)傷明顯減小，手術安全性有所提高，手術療效兩者基本相當。因此，在有條件的情況下，最好選擇胸腔鏡肺減容手術。肺大泡性疾病的手術適應證包括：（1）肺大泡引起呼吸困難癥狀；（2）癥狀雖然很輕，但肺大泡已經(jīng)大于一側胸腔體積的1/2；（3）肺大泡合并2次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（4）雖然氣胸首次發(fā)作但屬下列情況之一者，①肺持續(xù)性漏氣，即有效胸腔閉式引流>72小時肺仍不復張或仍持續(xù)漏氣者；②雙側同時或先后發(fā)作發(fā)作的自發(fā)性氣胸；③特殊工種的患者，如潛水員、飛行員，野外工作者等，以及缺少基本醫(yī)療救護條件之地區(qū)的患者；對于運動員和大、中學生也可適當防寬手術指征；④自發(fā)性血氣胸；⑤自發(fā)性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易，但當大泡巨大，或胸膜粘連嚴重，或肺大泡滿布肺臟表面時處理則很棘手，有時需要中轉(zhuǎn)小切口開胸手術。3．肺癌：在診斷方面，胸腔鏡可以很容易地解決早期周圍型小肺癌的診斷困難問題和肺癌所致癌性胸水的鑒別診斷問題。在治療方面，肺楔型切除術可以作為高齡、肺功能無法耐受開胸手術的T1N0M0肺癌病人的姑息治療方法；肺葉切除術技術上已經(jīng)比較成熟，目前主要用于ⅠA期(T１N0M0)非小細胞肺癌，以及需肺葉切除的轉(zhuǎn)移癌的治療；胸腔鏡滑石粉胸膜固定術可以成功地消滅掉95%以上由于肺癌所致的頑固性惡性胸水。在肺癌分期方面，胸腔鏡即可了解胸膜有無侵犯或種植轉(zhuǎn)移（T分期），又能探查到肺內(nèi)腫瘤部位、大小、外侵及轉(zhuǎn)移情況等（T和M分期），同時還可行同側縱隔淋巴組活檢(左側：5-10組；右側：2-4和7-10組)；但與縱隔鏡相比，它需要雙腔管插管，不能同時行對側淋巴結活檢，并發(fā)癥相對較高；因此，只選擇性地用于肺癌的分期，尚不能取代縱隔鏡檢查。二．胸腔鏡在食管疾病診療中的應用現(xiàn)狀1．食管平滑肌瘤：傳統(tǒng)的食管平滑肌瘤摘除術是通過后外側開胸術進行，是典型的“小手術大切口”。胸腔鏡手術的應用改變了食管平滑肌瘤的手術徑路，在3-4個1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術。手術時間短，并且創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快。2．賁門失弛緩癥：迄今為止，食管肌層切開術仍是治療賁門失弛緩癥的最有效和標準術式。目前，經(jīng)胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術已基本替代了常規(guī)開胸手術。3．食管癌：胸腔鏡為食管癌切除術提供了除開胸術和非開胸食管剝脫術(EWT)之外的第三種治療方法。手術一般包括三部分，首先，胸腔鏡游離胸段食管；其次，開腹游離胃；第三，頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成，創(chuàng)傷小、安全可靠，手術時間短（通常1小時左右），符合食管外科的發(fā)展要求。目前國內(nèi)個別醫(yī)生提出所謂“手助食管癌切除法”，從腹腔穿過膈肌用一只手在胸腔內(nèi)剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術式，有一定的微創(chuàng)價值；但它不是規(guī)范的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術，更主要的是它不符合腫瘤手術（無瘤操作）原則，并且存在脫落癌細胞隨術者之手種植到腹腔的可能。這種食管游離方法無論從微創(chuàng)角度還是腫瘤手術原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口（5-8CM）手術，是很值得商榷的方法。三．胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應用現(xiàn)狀1．重癥肌無力：胸腺切除術是治療重癥肌無力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術僅需3個1.5cm的胸壁切口，術中能夠清楚顯露胸腺和整個前縱隔，可同時進行胸腺及前縱隔脂肪切除術，切除范圍基本同胸骨正中切口手術；近年，國內(nèi)、外多組臨床報告顯示，其長期療效也與其他方法沒有差異性，是一種新的較理想的胸腺手術徑路。2．縱隔腫瘤：后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術的疾病之一。但是，惡性腫瘤或當瘤體常伸延至推間孔內(nèi)，甚至侵入硬脊膜內(nèi)間隙，應禁用或慎用胸腔鏡手術治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等，是縱隔常見的良性疾病之一，也是最適合胸腔鏡手術的病癥，胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤，尤其是無外侵的直徑小于5CM者適合胸腔鏡下連同整個胸腺一并切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。3．其他：胸腔鏡胸交感神切除術治療手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征等疾病創(chuàng)傷小，效果可靠，已成為臨床常規(guī)手術方法。同時還可以治療多種神經(jīng)性血管病變和用于晚期癌癥（如胰頭癌）的止痛等。各種原因所致的乳糜胸，只要沒有手術禁忌證，均可經(jīng)胸腔鏡手術治療；胸腔鏡下結扎胸導管，結合胸膜固定術可有效治療乳糜。關鍵詞：胸腔鏡；胸部疾?。辉\斷；治療一 VATS在肺部疾病中的應用肺部外周性質(zhì)不明確的結節(jié)的評估由于高分辨率的CT的應用，以及大規(guī)模篩查的臨床計劃的實施。需要確認肺部外周型的性質(zhì)不明確的結節(jié)的情形越來越常見。有時需要依賴年齡，吸煙史，大小，生長速度，PET掃描的表現(xiàn)等等來評估。盡管如此，最適合的對于肺部小結節(jié)的評估仍然存在爭議。疑為肺癌的外周結節(jié)采用VATS切除活檢被認為是第一診斷方法，這樣就將這種方式作為一種黃金診斷模式。而且在一些選擇性的病例中可以作為治療肺部結節(jié)的一種手段。（18，24-28）不論何時冰凍切片提示該患者為惡性占位，都應進行肺葉切除治療。而當冰凍確實為良性時患者就避免了探查性開胸手術。一個最近的來自西班牙的關于VATS外周肺結節(jié)活檢的回顧性研究提示：該診斷模式具有100%的診斷率；零病死率和中轉(zhuǎn)開胸率，小于5%的并發(fā)癥發(fā)生率。（29）最近關于VATS肺結節(jié)評估活檢的綜述表明：由于手術死亡率和并發(fā)癥率的降低，直接應用VATS活檢的策略較其它方法更為有效和優(yōu)越。即便對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)師，對于非常小的肺內(nèi)結節(jié)活檢時也會遇到困難（例如篩查時發(fā)現(xiàn)<10mm直徑的結節(jié)）或者對于非確定性的外周病變（深度為距離胸膜>5mm）。而且胸腔鏡下對于這些小的靠近中央的結節(jié)的定位確認也是具有挑戰(zhàn)性的。在這種情況下就需要應用以下一些技術：①細針標記的活性染料或者藍染料。②熒光透視輔助技術。③endofinger技術（一種手控機械臂／機械手指）。 ④術中ＣＴ。⑤Ｘ線引導技術。⑥胸腔內(nèi)超聲。⑦手指觸摸。⑧實時ＣＴ技術。在一篇關于這個問題的報道中認為：很難說哪種技術更加優(yōu)越或者能夠確定一種黃金標準，但是術中超聲技術似乎更加可取，副作用少而且具有相似的準確性。在一個由Stiles報道通過放射示蹤劑（通過ＣＴ引導的注射放射示蹤劑，然后切除活檢）定位的方法取得了較顯著的結果。這是截至目前關于這方面經(jīng)驗的最大規(guī)模報道，成功定位了研究組中９６％的病變。（２２）惡性胸腔積液考慮到４０％的胸水通常是惡性的。因此胸腔積液通常被認為一個證實或者懷疑肺癌的患者通常出現(xiàn)的表象，需要細致地評估。ＶＡＴＳ仍然是最有效的的處理這些胸腔積液患者的手段。可以提供胸膜活檢并且通過化學性胸膜粘連來減輕上述表現(xiàn)。與ＶＡＴＳ技術相比，其它創(chuàng)傷更小的的外科方式（胸腔穿刺，胸膜細針活檢）對于惡性胸腔積液具有較低的診斷范圍：６２％的細胞學診斷率，和４４％胸膜活檢率。 ＶＡＴＳ具有９５％的診斷率，具有更高的敏感性。（３８） 當聯(lián)合應用上述技術時會提高診斷率，細針穿刺同時胸膜活檢時診斷率７４％，三種方法合用時診斷率９７％。（38-42）VATS優(yōu)越的診斷能力與延伸的探索能力有關，能夠發(fā)現(xiàn)整個胸膜任何可疑的地方，而且能夠獲得更大更多具有代表性的活檢標本。對于一些巨大的惡性占位，VATS可以弄清是否腫瘤已經(jīng)播散到胸膜，以及是否胸水來源于靜脈或者淋巴系統(tǒng)阻塞引起，抑或由于肺不張或者相關聯(lián)的胸膜炎引起。（28）這也許降低開胸探查手術的數(shù)量，以及確定患者的可手術性。一些作者提出常規(guī)在開胸前使用VATS進行術前手術分期，有助于最終評判是否病變可以被手術切除。（45-49）在一個報道中，5%的患者通過這項評估發(fā)現(xiàn)廣泛胸膜轉(zhuǎn)移，從而避免了不必要的開胸手術。（50） 另一個優(yōu)勢在于，如果胸膜受侵并且產(chǎn)生胸水這樣就可以同時在視覺監(jiān)控下使用滑石粉，產(chǎn)生胸膜粘連，治療惡性胸水，這樣目前被認為是最佳選擇之一。（51）縱隔淋巴結分期在不同的診斷方法中，有報道稱VATS具有通過縱隔淋巴結檢查為肺癌患者提供準確的組織學分期的能力。（56-57）對于CT或者代謝性PET掃描提示具有縱隔增大淋巴結的NSCLC確診或者可疑患者，經(jīng)頸縱隔鏡檢查仍然被認為是評估氣管旁以及隆突下縱隔淋巴結首選的診斷工具。對于標準的經(jīng)頸縱隔鏡的一個局限性在于：左側無法活檢第五組和第六組淋巴結以及食管旁第八組淋巴結和肺韌帶淋巴結第九組。而VATS可行同側縱隔淋巴組活檢(左側：5-10組；右側：2-4和7-10組)；VATS提供了一個胸腔中更加廣闊的視野，可以取代部分需要常規(guī)經(jīng)頸縱隔鏡的功能。除了左側氣管旁的2組4組淋巴結，VATS可以清晰地顯示乃至檢查同側每組縱隔淋巴結。（52 61） 在這個層面上可以認為VATS可以作為縱隔鏡檢查的一個補充。VATS的檢查5組6組的有效性據(jù)報道為92%-100%。（63-66）但與縱隔鏡相比，它需要雙腔管插管，不能同時行對側淋巴結活檢，并發(fā)癥相對較高；因此，只選擇性地用于肺癌的分期，尚不能取代縱隔鏡檢查。（57 58 59）VATS肺葉切除術肺切除手術（特別是肺葉切除術，同時也包括袖式切除手術以及全肺切除手術），總的來說因該被認為是胸腔鏡下最復雜和最有挑戰(zhàn)性的手術操作。盡管很多胸外科醫(yī)生偶然進行胸腔鏡肺切除，目前僅有幾個中心常規(guī)進行胸腔鏡早期肺癌的治療。自從1992年首次開展以來（72 73），肺葉切除目前被認為是胸腔鏡最具有爭議的治療模式。到目前為止，在過去十年中在全球的多個中心中數(shù)以千計的VATS肺葉切除已經(jīng)被完成。這個治療模式對于疾病的影響仍然不是特別清晰。而且目前遠沒有達到廣泛應用的程度。仍然有一些強烈反對者和一些堅定支持者。對于微創(chuàng)治療模式的期望程度往往是，如果能夠通過幾個關鍵的操作孔來完成，而不是通過一些或多或少的保留肌肉的小切口來完成。這樣往往能夠使患者受較少的痛苦，較少的住院天數(shù)，更快地恢復，保留更多的肺功能，更少的炎癥反應，房顫的發(fā)生率更低。（74 76）盡管如此，那些可能的優(yōu)越于常規(guī)開胸手術的優(yōu)點并沒有被明確地檢測出來，也沒有被訓證醫(yī)學的證據(jù)所證實。這樣就導致不可能推薦廣泛應用VATS作為最佳微創(chuàng)治療技術來治療早期肺癌（77-80）目前比較明確的就是一些的VATS禁忌癥：病變侵及胸壁，肺裂，心包，膈肌，以及先前應用過化療或者放療。一些研究者建議對于老年患者或者一般情況較差的患者可以應用VATS，這也表明VATS較開胸手術具有更好的耐受性。（81 82）根據(jù)Kim等的一個全球調(diào)查表明：僅有30%的外科醫(yī)生從來不撐開肋骨而進行一個純胸腔鏡下的操作，而僅僅在手術結束時使用一個4-6厘米的切口用于取出切除標本。僅僅通過監(jiān)視器來觀察手術，通過trocars來進行操作，僅僅使用內(nèi)鏡器械來完成手術。McKenna等最近的報道認為ie手術死亡率為0.8% ，84.7%的患者術后恢復平穩(wěn)無明確并發(fā)癥。。相似的結果也被多家研究機構報道。其他被比較的方面還有：手術持續(xù)時間，一些有經(jīng)驗的醫(yī)生認為與開胸手術相當。而由較少的出血。（77-80 85） 術后住院時間的比較，根據(jù)McKenna的報道，似乎VATS手術術后住院時間更短一些?？偟淖≡嘿M用就麻醉費用，輔助檢查，住院費用而言，VATS更低一些。術后疼痛方面，所有的隨機前瞻性研究（77 85 89 ）除了Kirby等（78）表明術后疼痛方面vats 具有優(yōu)勢。另外一個特異性的方面是與免疫狀態(tài)相關的。有兩個研究與這個方面有關。他們的研究表明VATS術后更少釋放親炎性的因子，以及抗炎的細胞因子。盡管TFN-α以及IL-1在兩組中釋放很少。但是對于開胸組IL-6，8，10釋放更多一些。（99 100 ）支持者們認為從技術角度而言，對于一個有經(jīng)驗的腔鏡外科醫(yī)生，手術應該包括肺葉切除以及系統(tǒng)淋巴結清掃，正如在常規(guī)開胸手術中進行的一樣。盡管目前還沒有隨機對照臨床試驗來比較開胸與VATS之間的遠期生存差異，但是也沒有證據(jù)證明這兩者之間是有差異的。目前一些具有廣泛臨床經(jīng)驗的中心報道的一些結果認為兩種治療模式最起碼是等同的。（74 76 85 101-103）與之相反的是，Sedrakyan等進行的一個綜述表明只有三個回顧性隨機臨床試驗可以被認為是可以進行參考的。他們認為仍然不能將VATS作為一種最佳的治療模式進行推薦廣泛應用。這些由隨機對照的臨床試驗產(chǎn)生的證據(jù)是有爭議的，沒有一個研究可以被認為提供證據(jù)充分的優(yōu)越性。CALGB140501 臨床試驗 Cancer and Leukemia Group B (CALGB)目前正在進行，這是一個多中心的合作臨床試驗，用來比較I期肺癌采用VATS和開胸手術的治療效果。該研究計劃入組450例患者結果將在將來發(fā)布。（104）目前還沒有明確證據(jù)充分肯定VATS的應用，將來會有進一步的研究來考察VATS的遠期效果。肺大泡性疾病肺大泡性疾病的手術適應證包括：（1）肺大泡引起呼吸困難癥狀；（2）癥狀雖然很輕，但肺大泡已經(jīng)大于一側胸腔體積的1/2；（3）肺大泡合并2次以上發(fā)作的自發(fā)性氣胸；（4）雖然氣胸首次發(fā)作但屬下列情況之一者，①肺持續(xù)性漏氣，即有效胸腔閉式引流>72小時肺仍不復張或仍持續(xù)漏氣者；②雙側同時或先后發(fā)作發(fā)作的自發(fā)性氣胸；③特殊工種的患者，如潛水員、飛行員，野外工作者等，以及缺少基本醫(yī)療救護條件之地區(qū)的患者；對于運動員和大、中學生也可適當防寬手術指征；④自發(fā)性血氣胸；⑤自發(fā)性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易，但當大泡巨大，或胸膜粘連嚴重，或肺大泡滿布肺臟表面時處理則很棘手，有時需要中轉(zhuǎn)小切口開胸手術。二 胸腔鏡在食管疾病診療中的應用現(xiàn)狀1．食管平滑肌瘤：傳統(tǒng)的食管平滑肌瘤摘除術是通過后外側開胸術進行，是典型的“小手術大切口”。胸腔鏡手術的應用改變了食管平滑肌瘤的手術徑路，在3-4個1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術。手術時間短，并且創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快。2．賁門失弛緩癥：迄今為止，食管肌層切開術仍是治療賁門失弛緩癥的最有效和標準術式。目前，經(jīng)胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術已基本替代了常規(guī)開胸手術。3．食管癌：胸腔鏡為食管癌切除術提供了除開胸術和非開胸食管剝脫術(EWT)之外的第三種治療方法。手術一般包括三部分，首先，胸腔鏡游離胸段食管；其次，開腹游離胃；第三，頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成，創(chuàng)傷小、安全可靠，手術時間短（通常1小時左右），符合食管外科的發(fā)展要求。目前國內(nèi)個別醫(yī)生提出所謂“手助食管癌切除法”，從腹腔穿過膈肌用一只手在胸腔內(nèi)剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術式，有一定的微創(chuàng)價值；但它不是規(guī)范的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術，更主要的是它不符合腫瘤手術（無瘤操作）原則，并且存在脫落癌細胞隨術者之手種植到腹腔的可能。這種食管游離方法無論從微創(chuàng)角度還是腫瘤手術原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口（5-8CM）手術，是很值得商榷的方法。三．胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應用現(xiàn)狀1．重癥肌無力：胸腺切除術是治療重癥肌無力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術僅需3個1.5cm的胸壁切口，術中能夠清楚顯露胸腺和整個前縱隔，可同時進行胸腺及前縱隔脂肪切除術，切除范圍基本同胸骨正中切口手術；近年，國內(nèi)、外多組臨床報告顯示，其長期療效也與其他方法沒有差異性，是一種新的較理想的胸腺手術徑路。2．縱隔腫瘤：后縱隔神經(jīng)源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術的疾病之一。但是，惡性腫瘤或當瘤體常伸延至推間孔內(nèi)，甚至侵入硬脊膜內(nèi)間隙，應禁用或慎用胸腔鏡手術治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等，是縱隔常見的良性疾病之一，也是最適合胸腔鏡手術的病癥，胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤，尤其是無外侵的直徑小于5CM者適合胸腔鏡下連同整個胸腺一并切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。3．其他：胸腔鏡胸交感神切除術治療手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征等疾病創(chuàng)傷小，效果可靠，已成為臨床常規(guī)手術方法。同時還可以治療多種神經(jīng)性血管病變和用于晚期癌癥（如胰頭癌）的止痛等。各種原因所致的乳糜胸，只要沒有手術禁忌證，均可經(jīng)胸腔鏡手術治療；胸腔鏡下結扎胸導管，結合胸膜固定術可有效治療乳糜。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，60歲，身體狀況良好。一個月前開始咳嗽，胸痛，有灼熱感。有時右手麻，在吉林省中日友好醫(yī)院診斷為縱膈腫物。 還沒有治療 因腫瘤在胸腔一部分，脊柱內(nèi)也有，又有醫(yī)生說叫神經(jīng)源性腫瘤，不知道應先治療哪個，應住在哪個科室？這個病到底叫什么名字？胸腔內(nèi)的腫瘤和脊柱內(nèi)的哪一個對患者來說更嚴重？上海長征醫(yī)院胸外科潘鐵文：這是個神經(jīng)源性腫瘤，需要神經(jīng)外科或脊柱外科和胸外科合作，需要多學科合作，而且學科都需要一定的實力，否則容易復發(fā)?；颊撸菏且陨窠?jīng)外科為主還是以胸外科為主？請您推薦一家醫(yī)院。謝謝！患者：我已經(jīng)咨詢過幾位醫(yī)生，您的回答是最清晰，明了的。謝謝上海長征醫(yī)院胸外科潘鐵文：我自己做過這個手術，自然了解全部。我無法推薦醫(yī)院，沒有看過別人手術，很難了解別的醫(yī)生。我合作過的教授，我了解他們的手術能力?；颊撸盒厍粌?nèi)的腫瘤和脊柱內(nèi)的哪一個對患者來說更嚴重？ 或者說在手術過程中對病人本身的傷害性更大？謝謝您能在百忙之中關注我們的問題。辛苦了上海長征醫(yī)院胸外科潘鐵文：都需要完全切除，起源于脊髓或其發(fā)出的神經(jīng)根，是同一個腫瘤，不存在哪一個更重要，同期合作手術?；颊撸赫垎栁夷赣H這兩天疼痛加重是怎么回事上海長征醫(yī)院胸外科潘鐵文：沒有其他原因的情況下，與腫瘤相關，因為是神經(jīng)源性腫瘤的原因?；颊撸菏中g費用大約是多少？謝謝上海長征醫(yī)院胸外科潘鐵文：看手術中是否用材料，主要是脊柱外科是否用固定鋼板，一般可能不用，費用在上海一般需要4-5萬。

縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多。畸胎瘤多見于３０歲以下，其余均多發(fā)生在４０歲以上。本病除淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤多數(shù)預后良好。常用的檢查一、影像學檢查1、胸部X線檢查：診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法。胸部X線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化。X線透視下還可觀察塊影有無搏動，是否隨吞咽動作上下移動，能否隨體位或呼吸運動而改變形態(tài)等。根據(jù)上述特點，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷。2、CT掃描 ：CT掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X線片所不能提供的信息。其次，在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT掃描有其優(yōu)越性。此外，CT掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結構和組織的關系。3、磁共振檢查(MRI) ：在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴展方面，MRI優(yōu)于CT。MRI在腫瘤與大血管疾病鑒別時不需要造影劑；MRI除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。 4、超聲檢查 ：盡管超聲檢查在實質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價值。但是，由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應用。在多數(shù)情況下，已被CT、MRI或核素掃描所取代。 5、同位素掃描 ：可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷。6、PET-CTPET是Positron Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文則為：正電子發(fā)射型電子計算機斷層,又名派特。目前臨床常用的顯像劑主要是18F-FDG，主要反映人體葡萄糖代謝過程，可早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，老年性癡呆等。 二、有創(chuàng)檢查1、經(jīng)透視、CT或超聲引導下細針穿刺活檢； 2、纖維支氣管鏡，纖維胃鏡檢查 （有助于明確支氣管、食管受壓情況，腫瘤是否侵及支氣管或食管，從而判斷手術切除的可能性）；3、胸腔鏡（VATS）（可作活組織檢查確診，了解腫瘤位置，性狀及毗鄰關系，并可進行部分縱隔腫瘤的切除手術）；4、縱隔鏡 （可明確氣管旁、隆突下有無腫大淋巴結，并可行組織活檢）；5、頸淋巴結活檢； 6、剖胸探查 （經(jīng)各種檢查未能明確腫瘤性質(zhì)，在全身情況許可下，可作剖胸探查）；三、實驗室檢查腫瘤標志物測定 （血清AFP、HCG、CEA和LDH異常升高應考慮惡性生殖細胞腫瘤可能。神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）、去甲腎上腺素、腎上腺素水平測定有助于神經(jīng)源性腫瘤的診斷）治療原則縱隔腫瘤除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適于放療、化療外，絕大多數(shù)病例應進行外科手術治療。無癥狀的縱隔良性腫瘤和囊腫，如無手術禁忌證，也應該予以手術切除。還有一部分縱隔腫瘤，例如有的胸腺瘤術前難以確定其良、惡性，如不及時予以手術治療，則有可能耽誤手術時機。

概 述： 縱隔神經(jīng)源性腫瘤(neurogenictumors)約占縱隔腫瘤的15％～30％。大部分為良性，病理上分為神經(jīng)鞘細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)節(jié)細胞瘤三種。惡性較少見，主要為神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)母細胞瘤。但兒童神經(jīng)源性腫瘤惡性率高達50％，成年人則在10％以下。 縱隔神經(jīng)源性腫瘤多起源于脊神經(jīng)和椎旁的交感神經(jīng)鏈，僅少數(shù)起源于迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和肺內(nèi)神經(jīng)等。縱隔神經(jīng)源性腫瘤的分類方法很多，根據(jù)神經(jīng)細胞的胚胎發(fā)生提出的分類方法最合適、明了。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤三者在各類縱隔神經(jīng)源性腫瘤中占80%～100%，本組為89.6%。起源于副神經(jīng)節(jié)細胞的腫瘤及惡性神經(jīng)源性腫瘤較少見。臨床表現(xiàn)： 大多無癥狀，常在胸透或X線胸片檢查時發(fā)現(xiàn)。部分病人有胸、背疼痛、咳嗽以及四肢麻木等表現(xiàn)，持續(xù)而劇烈疼痛多為惡性表現(xiàn)良性啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤，其一部分位于椎管內(nèi)，可壓迫脊髓引起癱瘓。少數(shù)病人有特殊的臨床表現(xiàn)，如神經(jīng)纖維瘤可伴發(fā)全身多發(fā)性纖維瘤；副神經(jīng)節(jié)瘤和神經(jīng)母細胞瘤產(chǎn)生的兒茶酚胺可致嚴重發(fā)作性高血壓，病人表現(xiàn)頭痛、出汗、心悸等；神經(jīng)節(jié)細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤產(chǎn)生的血管活性多肽造成腹脹和嚴重水樣瀉等。頸交感神經(jīng)節(jié)受累，可出現(xiàn)Homer綜合征。X線檢查可發(fā)現(xiàn)后縱隔有圓形腫塊影。腫瘤可使鄰近肋骨受壓變薄，出現(xiàn)肋骨壓跡，肋骨頭被推向上移位或肋脊柱關節(jié)脫位，腫瘤可使椎間孔變大。懷疑腫瘤呈啞鈴狀者或有脊髓受壓表現(xiàn)應作椎管造影。有條件時需作CT或MRI檢查。治療： 放療對神經(jīng)母細胞瘤比較敏感，嬰幼兒患者，放療量不宜過大。利用質(zhì)子進行放療可獲得最佳理想療效。特別是對兒童患者，因質(zhì)子治療過程不會對正常組織造成損傷，可有效保護患者器官組織，對兒童以后發(fā)育成長起到保護。晚期神經(jīng)母細胞瘤唯一可行的療法為化療。 神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤三者預后良好。惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤預后不良，以神經(jīng)母細胞瘤的惡性度最高，生長最快，完整切除的機會較少，轉(zhuǎn)移的機會最高，故預后最差。 縱隔神經(jīng)源性腫瘤無論良惡性，除惡性有廣泛轉(zhuǎn)移外,都首選手術切除。按腫瘤大小及部位選擇手術途徑，一般采用后外側切口。較小的、無椎管內(nèi)受侵的腫瘤也可在電視胸腔鏡下手術切除。對包膜不完整的神經(jīng)纖維瘤要切除的廣泛些，以防復發(fā)。瘤體很大時可穿刺抽出其中液化的物質(zhì)或分塊切除。對于突向椎管內(nèi)的啞鈴型腫瘤則應擴大椎間孔在硬膜外切斷正常的脊神經(jīng)后根，完整切除瘤體，并注意勿損傷脊髓。一般應與神經(jīng)外科醫(yī)師合作，一次完成手術切除。本組9例啞鈴型腫瘤中有4例采用脊柱旁胸膜外切口行腫瘤切除。上縱隔腫瘤切除后較易出現(xiàn)并發(fā)癥。對來自交感神經(jīng)鏈的腫瘤要盡可能保護交感神經(jīng)干，以免發(fā)生Horner氏綜合征。

原發(fā)性縱隔腫瘤縱隔實際上是一間隙，前為胸骨，后為胸椎(包括兩側脊柱旁肋脊區(qū))，兩側為縱隔胸膜，上連頸部，下止于膈肌?？v隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導管、豐富的淋巴組織和結締脂肪組織。為了便于標明病變在縱隔內(nèi)的所在部位，可將縱隔劃分為若干部分。簡單的劃區(qū)法是以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分成上、下兩部。近年來將含有很多重要器官的縱隔間隙，稱為“內(nèi)臟器官縱隔”(以往稱中縱隔)；在氣管、心包前面的間隙為前縱隔；在氣管、心包后方的(包括食管和脊柱旁縱隔)稱后縱隔(圖32-1)。臨床上常將這兩種劃區(qū)綜合來定病變部位縱隔內(nèi)組織和器官較多，胎生結構來源復雜，所以縱隔區(qū)內(nèi)腫瘤種類繁多。有原發(fā)的，有轉(zhuǎn)移的。原發(fā)性腫瘤中以良性多見，但也有相當一部分為惡性。常見的縱隔腫瘤 (mediastinal tumor) (圖32-2) 1. 神經(jīng)源性腫瘤 (neurogenic tumor) 多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外圍神經(jīng)。這類腫瘤多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi)。以單側多見。一般無明顯癥狀，長大壓迫神經(jīng)干或惡變侵蝕時可發(fā)生疼痛?？v隔神經(jīng)源性腫瘤可分成兩大類： (1)植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：大多起源于交感神經(jīng)。惡性的有神經(jīng)母細胞瘤及節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤，良性的有神經(jīng)節(jié)細胞瘤。尚有少數(shù)發(fā)生于迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤。 (2)起源于外圍神經(jīng)的腫瘤：良性的有神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。臨床上這兩類腫瘤表現(xiàn)相似，故有人統(tǒng)稱為神經(jīng)纖維瘤。多發(fā)生于脊神經(jīng)根或其近側段，亦有少數(shù)來自肋間神經(jīng)，惡性者有惡性神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維肉瘤。 2. 畸胎瘤與皮樣囊腫 (teratoma, dermoid cyst) 多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方，根據(jù)胚層來源雖可分成表皮樣囊腫、皮樣囊腫和畸胎瘤(含外、中、內(nèi)三種胚層組織)三種類型，但其發(fā)生學相同?；チ龆酁閷嵸|(zhì)性，內(nèi)含大小不同、數(shù)目不等的囊腫。囊壁常有鈣化片，內(nèi)除有結締組織外還含有表皮、真皮及皮脂腺等。囊內(nèi)多為褐黃色液體，混有皮脂及膽固醇結節(jié)，并有毛發(fā)。實體部分有骨、軟骨、肌、支氣管、腸壁及淋巴樣組織等。10%畸胎類瘤為惡性。 3. 胸腺瘤 (thymoma) 多位于前上縱隔。分上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型三類。呈橢園形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚。多為良性，包膜完整。但臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官。約15％合并重癥肌無力，少數(shù)患者可伴有單純紅細胞再生障礙性貧血或丙種球蛋白缺乏。反之，重癥肌無力患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常。有些退化的殘余胸腺內(nèi)含有活躍的生發(fā)中心，常迷走異位于氣管前、甲狀腺下極、肺門、心包、隔肌等處的脂肪組織內(nèi)。胸腺因涉及人體免疫功能，有些病癥可能與自身免疫機制改變有關。 4. 縱隔囊腫 (mediastinal cyst) 較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫 (或稱胃腸囊腫、前腸囊腸或腸源性囊腫) 和心包囊腫，均因胚胎發(fā)育過程中部分胚細胞異位而引起。三種囊腫均屬良性。多呈圓形或橢圓形，壁薄，邊緣界限清楚。 5. 胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤 前者有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤等；后者多系惡性，如淋巴淋巴肉瘤、Hodgkin病等。腫塊常呈雙側性且不規(guī)則。淋巴源性腫瘤不宜手術，多采用放射治療或化學藥物治療6. 其他腫瘤 一般有血管源性、脂肪組織性、結締組織性、來自肌組織等間葉組織腫瘤。較為少見。臨床表現(xiàn) 一般而言，縱隔腫瘤陽性體征不多。其癥狀與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關。良性腫瘤由于生長緩慢，向胸腔方向生長，可生長到相當大的程度尚無癥狀或很輕微。相反，惡性腫瘤侵蝕程度高，進展迅速，故腫瘤較小時已經(jīng)出現(xiàn)癥狀。 常見癥狀有胸痛、胸悶、刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀。此外，還可出現(xiàn)一些與腫瘤性質(zhì)相關的特異性癥狀。 壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：如壓迫交感神經(jīng)干時，出現(xiàn)Horner綜合征；壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩缺蹍采窠?jīng)出現(xiàn)上臂麻木，肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛。啞鈴狀的神經(jīng)源性腫瘤有時可壓迫脊髓引起截癱。 刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈咳嗽，呼吸困難甚至發(fā)紺。腫瘤破入肺、支氣管可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血。 壓迫大血管：壓迫無名靜脈可致單側上肢及頸靜脈壓增高，壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)面部及上肢腫脹發(fā)紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈迂曲等征象的上腔靜脈綜合征。 壓迫食管：可引起吞咽困難。 特異性癥狀：對確診意義較大，如隨吞咽運動上下為胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發(fā)樣細毛或豆腐渣樣皮脂為破入肺內(nèi)的畸胎瘤；伴重癥肌無力為胸腺瘤等。 診斷 除了上述臨床表現(xiàn)對診斷有重要參考意義外，下列檢查有助于診斷。 l. 胸部影像學檢查 是診斷縱隔腫瘤的重要手段。X線透視檢查可觀察腫塊是否隨吞咽上下移動、是否隨呼吸有形態(tài)改變以及有無搏動等。X線正側位胸片可顯示腫瘤的部位、密度、外形、邊緣清晰光滑度、有無鈣化或骨影等。斷層攝片、CT或磁共振更能進一步顯示腫瘤與鄰近組織器官的關系。必要時作心血管造影或支氣管造影，能進一步鑒別腫瘤的相通部位以及與心大血管或支氣管、肺等的關系，提高確診率。2. 超聲掃描有助于鑒別實質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。3. 實驗室檢查對縱隔腫瘤的定性具有一定的意義，胸腺瘤伴重癥肌無力的患者血清可以檢測到乙酰膽堿受體抗體；部分起源于生殖細胞的惡性腫瘤（非精原細胞瘤）患者可有血β-HCG和/或AFP增高。 4. 放射性核素131碘掃描可協(xié)助診斷胸骨后甲狀腺腫。 5. 頸部腫大淋巴結活檢有助于鑒別淋巴源性腫瘤或其他惡性腫瘤。 6. 氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡等檢查有助于鑒別診斷。 7. 診斷性放射治療(小劑量10-30Gy)，在短期內(nèi)能否縮小，有助于鑒別對放射性敏感的腫瘤，如惡性淋巴瘤等。治療 除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其他禁忌證，均應外科治療。即使良性腫瘤或囊腫毫無癥狀，由于會逐漸長大，壓迫毗鄰器官，甚至出現(xiàn)惡變或繼發(fā)感染，因而均以采取手術為宜。惡性縱隔腫瘤若已侵入鄰近器官無法切除或已有遠處轉(zhuǎn)移，則禁忌手術而可根據(jù)病理性質(zhì)給予放射或化學藥物治療。

隨著胸腔鏡器械和外科技術的發(fā)展以及并發(fā)癥率的下降，大部分縱隔的腫瘤和外科性疾病都可以用胸腔鏡完成，受到越來越多患者和醫(yī)師喜愛?？v隔腔在解剖學通常分為上、下縱隔。下縱隔又分為前、中和后縱隔?？v隔腔的部位與其所生長的腫瘤分類有很重要的關聯(lián)。為了能突出分隔區(qū)部分在臨床上的診斷作用, 又將縱隔腔分成前區(qū)、臟器區(qū)及兩側脊柱旁溝區(qū)。前區(qū)起自胸骨內(nèi)側至大血管和心包膜前緣, 兩旁延伸至壁層胸膜, 上下延伸由胸廓入口至膈肌。臟器區(qū)起自前區(qū)后緣至脊柱中央, 上下左右與前區(qū)相同。脊柱旁溝區(qū)指脊柱旁兩側的潛在空間和所附的肋骨區(qū)間。胸腔鏡縱隔手術可用于腫瘤的病理學取材、腫瘤的分期、以及對縱隔腔病變診斷不明時的探查等診斷過程，也可用于對縱隔實質(zhì)性良性腫瘤(< 5 cm)切除等，以及部分惡性腫瘤的切除。胸腔鏡縱隔手術在腫瘤的病理學活檢、腫瘤的分期、縱隔腔的探查最為適用，通常1個小切口就可以完成病理學取材, 而針型微鏡的出現(xiàn)完全可以達到10mm鏡的取材要求而漸廣為接受。如縱隔腫瘤接近大血管、氣管、食管和與重要臟器嚴重粘連者, 除非在胸腔鏡下可以解剖清楚,逐層剝進,與周圍組織關系也清楚成像,否則不能太貿(mào)然完全在胸腔鏡下進行操作,時刻謹記安全第一,此時可加做小切口完成手術為宜。