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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述縱隔腫瘤是縱隔部位生長(zhǎng)的腫瘤，腫瘤來源復(fù)雜，所以縱隔區(qū)內(nèi)腫瘤種類繁多。良性為多見。該疾病的病因：縱隔內(nèi)組織和器官較多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔區(qū)內(nèi)腫瘤種類繁多。有原發(fā)的，有轉(zhuǎn)移的。原發(fā)腫瘤中以良性為多見，但也有相當(dāng)一部分為惡性。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：陽(yáng)性體征不多，其癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方式、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可生長(zhǎng)到相當(dāng)大尚無(wú)癥狀或很輕微。相反，惡性腫瘤侵犯程度高，進(jìn)展迅速，可在較小時(shí)已出現(xiàn)癥狀。常見癥狀有胸痛、胸悶、咳嗽、頭面部水腫、一側(cè)面部無(wú)汗、吞咽困難等。此外，還可出現(xiàn)一些與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的特異性癥狀：如隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)為胸骨后甲狀腺腫，咳出頭發(fā)樣細(xì)毛或豆腐渣樣皮脂為破入肺內(nèi)的畸胎瘤；伴重癥肌無(wú)力者為胸腺瘤等。2.并發(fā)癥：并發(fā)呼吸困難和吞咽困難，惡性者可發(fā)生轉(zhuǎn)移。胸腺瘤可合并重癥肌無(wú)力癥和紅斑性狼瘡。三、醫(yī)技檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴經(jīng)皮穿刺活檢。⑵剖胸探查：切除腫塊或活體組織病理檢查。2.X線檢查：常規(guī)胸部正側(cè)位，X線照片及透視檢查，可作出初步診斷。進(jìn)一步檢查方法有：支氣管造影，斷層造影，血管造影及縱隔充氣造影等。3.放射性同位素檢查。4.內(nèi)窺鏡檢查。5.試驗(yàn)性放射治療。6.電子計(jì)算機(jī)X線分層攝影檢查(CT)。四、診斷依據(jù)1.無(wú)癥狀或偶有胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀。特殊的縱隔腫瘤可有其并發(fā)癥。2.X線檢查：可見縱隔腫塊陰影或囊形陰影。3.CT及超聲檢查：可見縱隔有占位性病變。4.必要時(shí)作穿刺活檢，作細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以明確診斷。5.如疑為主動(dòng)脈瘤，應(yīng)做主動(dòng)脈造影。五、容易誤診的疾病應(yīng)鑒別腫瘤的性質(zhì)，實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。六、治療原則除惡性淋巴源性腫瘤適用放療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無(wú)其他禁忌癥，均應(yīng)外科治療。即使良性腫瘤或囊腫毫無(wú)癥狀，由于會(huì)逐漸長(zhǎng)大，壓迫臨近器官，甚至出現(xiàn)惡變或繼發(fā)感染，因而均以采取手術(shù)為宜。惡性縱隔腫瘤若已侵入臨近器官無(wú)法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則禁忌手術(shù)而可根據(jù)病理性質(zhì)給予放療或化學(xué)藥物治療。七、預(yù)后與其他臟器的癌癥相比，即使是惡性的胸腺瘤，預(yù)后也較好。由于化學(xué)療法和放療的進(jìn)步，惡性淋巴瘤和惡性胚細(xì)胞性腫瘤的預(yù)后已有所改善。由于縱膈腫瘤種類的不同，在療養(yǎng)上的注意點(diǎn)也不相同。在良性腫瘤，如果摘除了腫瘤，這以后不會(huì)留下任何問題。在惡性腫瘤，特別是惡性淋巴瘤、惡性胚細(xì)胞性腫瘤、胸腺癌等，需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的輔助治療(化學(xué)療法)。2019年04月29日
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張鵬醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 假如你在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)一包塊占位，你是選擇進(jìn)一步檢查還是“聽之任之，任其發(fā)展”？下面就來看看我最近的一名病患?xì)WX，入院時(shí)詢問病史，患者告知發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔內(nèi)包塊是在半月余左右，無(wú)明顯體征及臨床癥狀，既往史無(wú)特殊，但術(shù)后從家屬口中得知患者于年輕體檢時(shí)曾發(fā)現(xiàn)過左側(cè)胸腔內(nèi)包塊占位，但當(dāng)時(shí)包塊體積較小，患者未引起重視，未行正規(guī)治療及復(fù)查隨訪。下面來看看術(shù)前的胸部CT及胸部彩超（如下圖）起初看CT的第一眼，還以為是肺上長(zhǎng)的新生物，隨著層面的下移，發(fā)現(xiàn)下面部分與肺似乎毫無(wú)關(guān)聯(lián)，再看胸腔彩超，考慮為胸前內(nèi)占位性包塊可能性較大，建議穿刺活檢。向患者交代病情后患者選擇行手術(shù)切除。2018年09月22日5860
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 “縱隔”是什么部位？“囊腫”是個(gè)什么東東？在胸外科疾病中，縱隔囊腫是一種并不怎么常見的類型，所以不少患者拿到CT報(bào)告后往往一頭霧水。今天，逄醫(yī)生為您粗淺地解答一下。 縱隔，簡(jiǎn)單的說就是兩側(cè)肺之間、頸部一下、腹部以上的區(qū)域。這一部位主要器官和結(jié)構(gòu)有心臟、大血管、氣管、食管等。囊腫是一種囊性腫物，就像氣球里裝了水一樣，它是囊壁里裝滿了液體，稱為囊液。囊壁可以菲薄，也可以厚實(shí)。囊液可以稀薄、透明，也可以稠厚、有色。因此，縱隔囊腫就是指縱隔區(qū)域內(nèi)生出來的囊性腫物。它們可以長(zhǎng)在縱隔里各個(gè)角落，形狀、大小、來源各異，通常都是良性病變，生長(zhǎng)緩慢，極少數(shù)可能發(fā)展成惡性腫瘤。 雖然是良性病變，但不代表它們沒有威脅。在長(zhǎng)得太大之后，往往會(huì)壓迫、推擠鄰近的器官，造成相應(yīng)癥狀。比如，壓迫氣管可以引起呼吸困難、氣急、氣促等癥狀；壓迫食管，可以引發(fā)吞咽困難、進(jìn)食梗阻癥狀；壓迫大血管，則會(huì)使血流受阻，影響心臟功能、造成組織腫脹等問題。 因此，比較大的(直徑大于3-4cm），尤其是伴有臨床癥狀的縱隔囊腫，是有必要進(jìn)行治療的。一般來說，外科手術(shù)是最主要的治療方法，而且優(yōu)先考慮微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)。但是，巨大的、壁厚的、邊界不清的或是向器官間隙內(nèi)廣泛生長(zhǎng)的縱隔囊腫，剖胸手術(shù)有時(shí)更加安全、切除更加徹底。 以下是一些縱隔囊腫的實(shí)例，分享給大家： 病例一 女性，29歲，體檢發(fā)現(xiàn)右中縱隔、氣管右側(cè)一枚直徑25mm囊腫，邊界清楚。需注意囊腫緊貼一疑似支氣管動(dòng)脈的血管，手術(shù)中需多加小心。 病例二 男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)心包右側(cè)、心膈角一直徑約40mm囊腫，邊界清晰。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)囊腫與心包、膈肌均緊密黏連。術(shù)前影像學(xué)檢查難以預(yù)先判斷。 病例三 男性，45歲，因“進(jìn)食梗阻感1月”就診，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)后下縱隔巨大囊腫，約11*10*8cm大小，壓迫遠(yuǎn)端食管，推擠心臟，延伸至腹膜后間隙。 病例四 女性，57歲，因“氣短三月”就診，CT檢查發(fā)現(xiàn)后縱隔、氣管右側(cè)巨大囊腫，直徑約6cm，壓迫、推擠氣管。 病例五 男性，24歲，訴“吞咽困難半年”，CT檢查發(fā)現(xiàn)左上縱隔、食管左后方一直徑約1.5cm囊腫。 病例六 男性，61歲，訴“活動(dòng)后氣短1年” ，CT檢查發(fā)現(xiàn)后縱隔巨大、不規(guī)則形狀囊腫，壓迫氣管、食管，囊壁增厚，提示黏連或局部炎癥史，手術(shù)難度較大。 病例七 男，50歲，體檢時(shí)CT發(fā)現(xiàn)右前縱隔巨大囊腫，直徑約12cm。因凸向右側(cè)胸腔，胸腔容積大，所以并無(wú)明顯癥狀。 本文系逄旭光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月03日6656
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有位患者因?yàn)榭┭钠影l(fā)現(xiàn)了前縱隔的巨大腫瘤，家屬拿到放射科醫(yī)生出的報(bào)告，看到寫著前縱隔腫物，考慮畸胎瘤，咨詢我這個(gè)縱隔畸胎瘤是什么?。繉儆诹夹赃€是惡性？ 前縱隔畸胎瘤在前縱隔腫瘤中還算是比較常見的病理類型，統(tǒng)計(jì)分析，大概有五分之一的前縱隔腫瘤就是畸胎瘤，畸胎瘤起源于胚胎期生殖細(xì)胞移行中的殘留，在組織學(xué)上根據(jù)分化程度分為三個(gè)類型，第一，囊性成熟畸胎瘤，這類畸胎瘤我們也稱之為皮樣囊腫，在囊腔中可以看到毛發(fā)，軟骨和皮脂等成分，第二類稱為實(shí)性畸胎瘤，這類畸胎瘤呈實(shí)性團(tuán)塊狀，如果從當(dāng)中用刀剖開，可以看到有大小不等的囊腔，里面有出血和壞死。第三類稱為未成熟型畸胎瘤，這類畸胎瘤惡性程度很高，里面含有未分化的幼稚細(xì)胞成分，這類畸胎瘤生長(zhǎng)很快，可以經(jīng)過血液和淋巴道轉(zhuǎn)移，第三類的畸胎瘤屬于惡性的，而前兩類屬于良性畸胎瘤。 區(qū)分良性惡性畸胎瘤，最終要依靠病理結(jié)果，這也是最準(zhǔn)確的診斷。如果在手術(shù)前，沒有取得標(biāo)本時(shí)，沒有病理結(jié)果，怎么樣區(qū)分良惡性呢？這時(shí)就要依靠仔細(xì)的閱片，通過增強(qiáng)CT根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來判斷，對(duì)于良性畸胎瘤，胸部增強(qiáng)CT一般會(huì)表現(xiàn)為邊界比較清楚的有壁的腫瘤，腫瘤壁和腫瘤的實(shí)質(zhì)成分均可以看到強(qiáng)化，瘤體一般密度不是很均勻，腫瘤內(nèi)部可以看到脂肪液體平面，瘤體里面可以看到蛋殼樣的鈣化，出現(xiàn)這樣表現(xiàn)的一般是良性的畸胎瘤。惡性畸胎瘤表現(xiàn)為周圍不規(guī)則，包膜不完整，邊界不是很清晰，對(duì)于周圍的組織存在浸潤(rùn)和壓迫征象，如果侵犯縱隔胸膜，可以引起胸腔積液，如果轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)可以引起淋巴結(jié)的增大，隨著惡性程度的增加，腫瘤內(nèi)部的脂肪組織成分就越來越少，逐漸消失。出現(xiàn)以上的這些改變，應(yīng)該考慮為惡性畸胎瘤。 對(duì)于良惡性畸胎瘤CT診斷比較重要的一點(diǎn)就是里面有沒有鈣化，一般良性畸胎瘤才會(huì)有骨和軟骨的成分，而惡性畸胎瘤是不含有骨化和軟骨化傾向的，因此，要仔細(xì)看看腫瘤內(nèi)有沒有骨性成分，對(duì)于區(qū)分良性惡性畸胎瘤會(huì)有很大的幫助。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有縱隔腫瘤，肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月15日3051
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 上次門診，有一位老人家拿著胸部CT來看病，說今年單位體檢給六十歲以上的老職工都拍的胸部CT,發(fā)現(xiàn)了胸腔里有一個(gè)直徑兩厘米的腫瘤，自己拿著片子去看過幾家醫(yī)院，有的醫(yī)生說這是前縱隔腫瘤，有的醫(yī)生說這是個(gè)胸腺瘤，到底自己這是個(gè)什么腫瘤？想聽聽我的意見。仔細(xì)閱讀老人家?guī)淼钠?，發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤生長(zhǎng)在前縱隔稍靠右側(cè)的位置，邊緣很光滑，包膜很完整。我對(duì)他說，這幾個(gè)醫(yī)生的意見都是有道理的。這位老人家提到的前縱隔腫瘤和胸腺瘤是一回事么？ 我們首先來看縱隔這個(gè)部位在哪里，大家用手摸一下自己胸部最正中的位置，是一塊比較扁平狹長(zhǎng)的骨骼，這就是我們的胸骨，縱隔就是在胸骨的后方，在脊柱的前方，左右就是我們的兩片肺葉，縱隔就是在這個(gè)部位，正常的縱隔內(nèi)有我們的心臟，氣管，食管等最要害的器官?？v隔在臨床上會(huì)進(jìn)一步細(xì)分為前縱隔，中縱隔和后縱隔，從我們身體的側(cè)面看過去，在心臟之前的位置，我們稱為前縱隔，在心臟之后的位置，我們稱為后縱隔，和心臟平齊的位置，我們稱為中縱隔。在前中后這三個(gè)細(xì)分出來的縱隔區(qū)域長(zhǎng)了腫瘤，我們就會(huì)稱之為前縱隔腫瘤，中縱隔腫瘤或者后縱隔腫瘤。前縱隔腫瘤最常見的是胸腺瘤，淋巴瘤，脂肪瘤以及生殖細(xì)胞瘤。中縱隔常見的是支氣管囊腫，食管囊腫，心包囊腫等良性囊性病變以及部分淋巴瘤。后縱隔最常見的是良性的神經(jīng)源性腫瘤。如果病變偏左或者偏右，我們也習(xí)慣在前面把左右也標(biāo)出來，比如左前縱隔腫瘤，右后縱隔腫瘤等等。 這位老人家的腫瘤生長(zhǎng)在前縱隔，有醫(yī)生說是前縱隔腫瘤是沒有錯(cuò)的，通過分析片子，最大的可能是個(gè)胸腺瘤，因此，有醫(yī)生說考慮是胸腺瘤也沒有錯(cuò)。只不過前者說的有些籠統(tǒng)，但在沒有確定病理的情況下，診斷為前縱隔腫瘤是絕對(duì)正確的。胸腺瘤需要最終的病理結(jié)果支持，提前診斷胸腺瘤依靠的主要是經(jīng)驗(yàn)，但沒有病理，不好說百分之百準(zhǔn)確。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月15日8384
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陳凱副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 胸腔是心臟所在之處，是理所當(dāng)然的人體高端部位。胸腔內(nèi)也是許多高端腫瘤出沒之地，比如食管癌、肺癌等。除了食管癌、肺癌這些的總體臨床預(yù)后較差的腫瘤外，今天想要談一談胸腔內(nèi)的一些“低端腫瘤”。為什么稱之為“低端腫瘤”呢？首先，腫瘤的惡性程度不高，預(yù)后較好，有較高的五年生存率及十年生存率。部分腫瘤有惡性的生物學(xué)表現(xiàn)--會(huì)復(fù)發(fā)，會(huì)種植，會(huì)轉(zhuǎn)移，但是其本身并不歸類于惡性腫瘤，比如胸腺瘤。部分腫瘤是良性腫瘤，只是在胸腔內(nèi)默默生長(zhǎng)，而沒有轉(zhuǎn)移種植的表現(xiàn)。這些腫瘤只要完整地切除就可以得到良好的治療效果，比如縱隔囊腫、良性畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤等。其次，這些腫瘤通常都生活在擁擠的縱隔內(nèi)，或是位于小閣樓（前上縱隔），或是位于地下室（后縱隔），或是擠在食管氣管心臟的旁邊。最后，這些腫瘤的存在感比較低，人體很難通過不適或是摸到病變來發(fā)現(xiàn)他們。早期的腫瘤在人體的狹小空間中默默地生長(zhǎng)，直到有一天，腫瘤體積大到壓迫周圍的組織和器官時(shí)才會(huì)被我們?nèi)梭w發(fā)現(xiàn)。如何來處理“低端腫瘤”呢？這些低端的腫瘤對(duì)人體可沒有什么值得稱道的貢獻(xiàn)。當(dāng)這些腫瘤在早期的時(shí)候，由于腫瘤的體積規(guī)模比較小，通常不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生大的影響或是危害。但這些腫瘤漸漸長(zhǎng)大后，由于腫瘤的體積規(guī)模漸漸增大，危害也就漸漸現(xiàn)象出來了?？v隔內(nèi)狹小的空間無(wú)法滿足它，腫瘤就會(huì)擠壓侵占周圍正常組織的空間，比如食管，肺，心臟等，引起我們的不適和功能的障礙。所以我們對(duì)這些低端腫瘤還是抱著早發(fā)現(xiàn)，早清除的態(tài)度，防患于未然。微創(chuàng)手術(shù)目前在胸外科已經(jīng)非常成熟，我們非常愿意為您盡早地清除這些胸腔內(nèi)的低端腫瘤，給我們?nèi)斓臅r(shí)間，我們將還你一個(gè)安全、干凈的胸腔。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門診本文系陳凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日8881
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 后上縱隔近胸廓入口處神經(jīng)源腫瘤切除的優(yōu)選路經(jīng)是大家迫切想知道的。通過我們長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)釆用胸腔鏡技術(shù)，按程序操作能夠避免過大的手術(shù)創(chuàng)傷和大出血風(fēng)險(xiǎn)。胸廊入口處及附近椎旁后縱隔腫瘤，多為良性的神經(jīng)鞘瘤。由于腫瘤常埋于胸頂軟組織中并緊鄰大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，切除難度也較大，是最難治療的后縱隔的神經(jīng)源性或其它來源腫瘤。腫瘤從椎間孔處神經(jīng)組織長(zhǎng)出，以肋間神經(jīng)來源居多。部分腫瘤來源于臂叢神經(jīng)（C5～8，T1），一般位置較高，術(shù)后常有上肢尺側(cè)神經(jīng)功能障礙。除胸頂及頸部超出胸膜頂部分，其表面覆蓋的壁層胸膜被逐漸頂起，同時(shí)反作用力也將腫瘤圧向椎間孔和肋骨下緣神經(jīng)所在處。較大的神經(jīng)鞘瘤常和后胸壁致密黏連。最嚴(yán)重時(shí)椎間孔被壓成5分硬幣大小。分型：后縱隔腫瘤分三種：椎管內(nèi)型，椎管外型，混合型。后兩型屬于胸外科處理范圍。以及按是否完全被胸膜包裹于椎旁分為完全包裹型和部分包裹型兩類。伴發(fā)癥：上臂酸痛、Honer’s綜合征、下肢無(wú)力、跛行等癥狀。外科處理通常路徑為：頸部半側(cè)鎖骨上領(lǐng)式切口常需切除鎖骨來幫助顯露。胸骨上部劈開頸胸聯(lián)合切口；最高（常是第四）肋間后外側(cè)切口；半俯臥位胸腔鏡路徑。單純鎖骨上甲狀腺癌樣橫切口對(duì)腫瘤上極暴露仍然較困難，對(duì)切除幫助不大，最好的血管暴露路徑是胸骨L型劈開。對(duì)于椎間孔外型，使用胸腔鏡手術(shù)，胸壁損傷最小，視野清晰度最高，手術(shù)耗時(shí)最少，術(shù)后恢復(fù)最快。但一旦弄破大血管，出血需開胸止血。只要萬(wàn)分小心，循一定程序操作，對(duì)于良性腫瘤前方大血管出血風(fēng)險(xiǎn)基本可以避免。從既往臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)比較三種手術(shù)路徑胸腔鏡最優(yōu)。但如腫瘤較大、特別又位于胸廓入口頸部部分較大，顯露差、游離操作困難、有惡性可能時(shí)增加胸骨上部劈開，游離較安全（特別是鎖骨下A供血）、容易。部分來源于頸部臂叢N的大瘤子，胸頂及前側(cè)血管無(wú)法顯露，可充分游離其他部位，結(jié)扎大多營(yíng)養(yǎng)血管后，試探支解腫瘤。一旦出血不多，瘤體減小，胸頂暴露就更加清楚。腫瘤所處后上縱隔，椎前側(cè)和椎旁的椎前筋膜與食管外膜之間有正常間隙。有胸腔鏡食管手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者應(yīng)當(dāng)較為熟悉。操作順序先用超聲刀解剖開胸膜減壓。再沿椎體斷開根部，然后下拉腫物，沿瘤邊，與血管隔著胸膜分離開前方大血管。如無(wú)胸膜可尋找腫瘤包膜，但無(wú)論如何要小心純性游離緊帖的血管、神經(jīng)。不看清血供血管及相連神經(jīng)不要輕易離斷。根據(jù)血管粗細(xì)、部位、來源可采用細(xì)小HOMElock結(jié)扎、超聲刀離斷、電凝切斷止血等。由于為良性腫瘤前方粘連一般較疏松。下標(biāo)本后再觀察椎間孔。椎管外型不像混合型呈亞鈐形狀，應(yīng)該外部一解壓，即打開胸膜后，壓向椎間孔部分就彈出來了，增粗的N也能暴露出來。大多數(shù)情況腫瘤同椎間孔周圍有致密粘需謹(jǐn)慎、仔細(xì)游離。一般椎間孔外電灼或超聲游離不會(huì)傷及脊髓神經(jīng)，但手術(shù)器械應(yīng)絕對(duì)避免誤入椎間孔內(nèi)。至于混合型，腫瘤較大時(shí)椎間孔可壓迫擴(kuò)張，清除椎管內(nèi)部分并不困難。部分臨床病例病例一病例二病例三病例四病例七病例八病例九病例十病例十一病例十二病例14右后肋膈角處腫瘤同上病例十三病例15左側(cè)胸頂伴霍納氏征同上：胸腔鏡游離下部腫瘤后十胸骨上部分劈開病例十五病例17胸腔鏡十胸骨上部劈開病例十六病例19男24歲入職查體發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀。胸腔鏡十支解腫瘤病例十四病例16后椎板打開切除椎管內(nèi)腫瘤。右胸后外切口劈開腫瘤分解切病例十七病例20右鎖骨上領(lǐng)式切口十鎖骨頭切除伴霍納氏綜合癥（輕）來源于臂叢N總結(jié)：1.從后從下方間隙開始游離，避開大血管。大概率可斷開椎間孔處腫瘤根部。2.較大腫瘤影響視野，可分解瘤體，暴露前上側(cè)大血管。3.緊臨大血管部位，從胸膜外或包膜內(nèi)仔細(xì)游離，遠(yuǎn)離血管。有小出血要充分止血后方可前進(jìn)，困難時(shí)及時(shí)上胸骨劈開?；艏{綜合征霍納綜合征（Horner綜合征）是以瑞士眼科醫(yī)生JohannFriedrichHorner命名的，最早是由法國(guó)眼科醫(yī)生ClaudeBernard于1852年在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道的。霍納綜合征是由眼-交感神經(jīng)麻痹所造成。患側(cè)眼瞼下垂、患側(cè)瞳孔縮小、患側(cè)面部少汗是其經(jīng)典“三聯(lián)征”。此后，還有學(xué)者納入了患側(cè)球結(jié)膜充血、患側(cè)眼球凹陷，將其擴(kuò)展到“五聯(lián)征”。其中，“患側(cè)眼球凹陷”被認(rèn)為缺乏客觀證據(jù)，是由于眼瞼松弛下垂而造成的假象。需要指出的是，在臨床中霍納綜合征最常見的表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂和患側(cè)瞳孔縮小。頸部交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括三級(jí)神經(jīng)元，即中樞、節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元，傳導(dǎo)通路的任何部位損傷均可引起霍納綜合征。頸交感干位于頸血管鞘后方，頸椎橫突的前方。胸交感干位于肋骨小頭的前方。頸段脊髓無(wú)交感神經(jīng)細(xì)胞，因此，頸部交感神經(jīng)都來自胸段脊髓上部，在頸部后側(cè)由上而下分別形成頸上、頸中、頸下三個(gè)交感神經(jīng)鏈。進(jìn)入胸上部交感干的節(jié)前纖維（白交通支），除一部分終于相應(yīng)的椎旁神經(jīng)節(jié)外，還有一部分沿交感干上升，分別終于頸部三個(gè)椎旁神經(jīng)節(jié)。頸部交感神經(jīng)的末梢神經(jīng)纖維分布范圍極為廣泛，不僅分布到頭部和頸部，還分布到上肢以及胸、腹部的內(nèi)臟器官。另外，還通過交通支分布到咽部。灰交通支至脊神經(jīng)的節(jié)后纖維，隨脊神經(jīng)分布到周圍的器官，如至血管、皮膚的腺體、豎毛肌等。頸內(nèi)動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)伴隨動(dòng)脈的分支分布到眼部，支配使瞳孔擴(kuò)大的肌肉和上眼瞼的平滑?。灰鸹艏{綜合征。椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)后，伴隨迷路動(dòng)脈到內(nèi)耳，其他的交感神經(jīng)可以分布到脊膜、脊髓、纖維環(huán)的周緣部、韌帶和關(guān)節(jié)。因此，當(dāng)頸交感神經(jīng)受刺激時(shí)，可以引起各種不同的復(fù)雜癥狀，如頭暈、視力模糊、耳鳴、平衡失調(diào)、心動(dòng)過速、或心率過緩、手指腫脹、咽部不適(或異物感)、鼻堵等。另外，胸交感神經(jīng)損傷綜合征的癥狀是呼吸困難疲勞心悸和嘔吐惡心和出汗。2017年09月30日4735
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會(huì)有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，對(duì)乙酰氨基酚類藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會(huì)更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?dòng)，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個(gè)“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)了就該及時(shí)處理，如果再嚴(yán)重就會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。枰o急減藥、停藥。還有很少量的病人會(huì)出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長(zhǎng)時(shí)間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對(duì)臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會(huì)胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對(duì)臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長(zhǎng)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對(duì)患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會(huì)出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會(huì)導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會(huì)讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49165
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