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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因?yàn)樗鼪]有創(chuàng)傷，相對(duì)安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會(huì)不會(huì)掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實(shí)踐和科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對(duì)于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時(shí)更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡(jiǎn)單的是疼痛評(píng)分量表，也就是把疼痛按0~10評(píng)分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點(diǎn)疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡(jiǎn)單地說就是針對(duì)輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會(huì)根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長(zhǎng)期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 超聲支氣管鏡檢查僅需短期住院，一般不超過3天。住院首日完成術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血功能及心電圖檢查。住院次日 (手術(shù)日)全身麻醉下，置喉罩或氣管插管后，經(jīng)口腔置入超聲支氣管鏡，通過聲門后進(jìn)入氣道，直視下檢查氣管、主支氣管、葉支氣管及段支氣管腔內(nèi)情況。然后在術(shù)前CT提示存在腫大淋巴結(jié)的部位開啟超聲探測(cè)功能，定位氣道外目標(biāo)淋巴結(jié)后進(jìn)行穿刺活檢?；顧z標(biāo)本分別送脫落細(xì)胞室和病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。住院第3日 (術(shù)后首日)辦理出院。注意事項(xiàng)：住院前請(qǐng)盡量于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先完成胸部增強(qiáng)CT檢查，以明確縱隔淋巴結(jié)情況；細(xì)胞涂片和病理檢驗(yàn)報(bào)告（加急）一般在1個(gè)工作日后出具；術(shù)后早期可能會(huì)有痰血癥狀，為穿刺后針孔少量滲血所致，無需特殊處理，一般1-3天自行停止。本文系逄旭光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月07日12378
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多?；チ龆嘁娪冢常皻q以下，其余均多發(fā)生在４０歲以上。本病除淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤多數(shù)預(yù)后良好。常用的檢查一、影像學(xué)檢查1、胸部X線檢查：診斷縱隔腫瘤的重要手段。亦是主要的診斷方法。胸部X線片可顯示縱隔腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度及有無鈣化。X線透視下還可觀察塊影有無搏動(dòng)，是否隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，能否隨體位或呼吸運(yùn)動(dòng)而改變形態(tài)等。根據(jù)上述特點(diǎn)，多數(shù)縱隔腫瘤均可獲得初步診斷。2、CT掃描 ：CT掃描幾乎成為常規(guī)，它能提供許多胸部X線片所不能提供的信息。其次，在脂肪性、血管性、囊性及軟組織腫塊的鑒別上，CT掃描有其優(yōu)越性。此外，CT掃描能顯示出腫瘤所侵及的鄰近結(jié)構(gòu)和組織的關(guān)系。3、磁共振檢查(MRI) ：在判斷神經(jīng)源性腫瘤有無椎管內(nèi)或硬脊膜內(nèi)擴(kuò)展方面，MRI優(yōu)于CT。MRI在腫瘤與大血管疾病鑒別時(shí)不需要造影劑；MRI除橫斷面外，還能提供矢狀面及冠狀面的圖像。 4、超聲檢查 ：盡管超聲檢查在實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤的鑒別診斷上有很大價(jià)值。但是，由于縱隔腫塊部位的特殊性，臨床未能廣泛應(yīng)用。在多數(shù)情況下，已被CT、MRI或核素掃描所取代。 5、同位素掃描 ：可協(xié)助胸骨后甲狀腺腫的診斷。6、PET-CTPET是Positron Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文則為：正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層,又名派特。目前臨床常用的顯像劑主要是18F-FDG，主要反映人體葡萄糖代謝過程，可早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，老年性癡呆等。 二、有創(chuàng)檢查1、經(jīng)透視、CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢； 2、纖維支氣管鏡，纖維胃鏡檢查 （有助于明確支氣管、食管受壓情況，腫瘤是否侵及支氣管或食管，從而判斷手術(shù)切除的可能性）；3、胸腔鏡（VATS）（可作活組織檢查確診，了解腫瘤位置，性狀及毗鄰關(guān)系，并可進(jìn)行部分縱隔腫瘤的切除手術(shù)）；4、縱隔鏡 （可明確氣管旁、隆突下有無腫大淋巴結(jié)，并可行組織活檢）；5、頸淋巴結(jié)活檢； 6、剖胸探查 （經(jīng)各種檢查未能明確腫瘤性質(zhì)，在全身情況許可下，可作剖胸探查）；三、實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物測(cè)定 （血清AFP、HCG、CEA和LDH異常升高應(yīng)考慮惡性生殖細(xì)胞腫瘤可能。神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）、去甲腎上腺素、腎上腺素水平測(cè)定有助于神經(jīng)源性腫瘤的診斷）治療原則縱隔腫瘤除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適于放療、化療外，絕大多數(shù)病例應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療。無癥狀的縱隔良性腫瘤和囊腫，如無手術(shù)禁忌證，也應(yīng)該予以手術(shù)切除。還有一部分縱隔腫瘤，例如有的胸腺瘤術(shù)前難以確定其良、惡性，如不及時(shí)予以手術(shù)治療，則有可能耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。2011年12月19日6314
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陳惠國副主任醫(yī)師 中山三院 心胸外科 概 述： 縱隔神經(jīng)源性腫瘤(neurogenictumors)約占縱隔腫瘤的15％～30％。大部分為良性，病理上分為神經(jīng)鞘細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤三種。惡性較少見，主要為神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。但兒童神經(jīng)源性腫瘤惡性率高達(dá)50％，成年人則在10％以下。 縱隔神經(jīng)源性腫瘤多起源于脊神經(jīng)和椎旁的交感神經(jīng)鏈，僅少數(shù)起源于迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和肺內(nèi)神經(jīng)等?？v隔神經(jīng)源性腫瘤的分類方法很多，根據(jù)神經(jīng)細(xì)胞的胚胎發(fā)生提出的分類方法最合適、明了。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤三者在各類縱隔神經(jīng)源性腫瘤中占80%～100%，本組為89.6%。起源于副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤及惡性神經(jīng)源性腫瘤較少見。臨床表現(xiàn)： 大多無癥狀，常在胸透或X線胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分病人有胸、背疼痛、咳嗽以及四肢麻木等表現(xiàn)，持續(xù)而劇烈疼痛多為惡性表現(xiàn)良性啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤，其一部分位于椎管內(nèi)，可壓迫脊髓引起癱瘓。少數(shù)病人有特殊的臨床表現(xiàn)，如神經(jīng)纖維瘤可伴發(fā)全身多發(fā)性纖維瘤；副神經(jīng)節(jié)瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤產(chǎn)生的兒茶酚胺可致嚴(yán)重發(fā)作性高血壓，病人表現(xiàn)頭痛、出汗、心悸等；神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤產(chǎn)生的血管活性多肽造成腹脹和嚴(yán)重水樣瀉等。頸交感神經(jīng)節(jié)受累，可出現(xiàn)Homer綜合征。X線檢查可發(fā)現(xiàn)后縱隔有圓形腫塊影。腫瘤可使鄰近肋骨受壓變薄，出現(xiàn)肋骨壓跡，肋骨頭被推向上移位或肋脊柱關(guān)節(jié)脫位，腫瘤可使椎間孔變大。懷疑腫瘤呈啞鈴狀者或有脊髓受壓表現(xiàn)應(yīng)作椎管造影。有條件時(shí)需作CT或MRI檢查。治療： 放療對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤比較敏感，嬰幼兒患者，放療量不宜過大。利用質(zhì)子進(jìn)行放療可獲得最佳理想療效。特別是對(duì)兒童患者，因質(zhì)子治療過程不會(huì)對(duì)正常組織造成損傷，可有效保護(hù)患者器官組織，對(duì)兒童以后發(fā)育成長(zhǎng)起到保護(hù)。晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤唯一可行的療法為化療。 神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤三者預(yù)后良好。惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后不良，以神經(jīng)母細(xì)胞瘤的惡性度最高，生長(zhǎng)最快，完整切除的機(jī)會(huì)較少，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)最高，故預(yù)后最差。 縱隔神經(jīng)源性腫瘤無論良惡性，除惡性有廣泛轉(zhuǎn)移外,都首選手術(shù)切除。按腫瘤大小及部位選擇手術(shù)途徑，一般采用后外側(cè)切口。較小的、無椎管內(nèi)受侵的腫瘤也可在電視胸腔鏡下手術(shù)切除。對(duì)包膜不完整的神經(jīng)纖維瘤要切除的廣泛些，以防復(fù)發(fā)。瘤體很大時(shí)可穿刺抽出其中液化的物質(zhì)或分塊切除。對(duì)于突向椎管內(nèi)的啞鈴型腫瘤則應(yīng)擴(kuò)大椎間孔在硬膜外切斷正常的脊神經(jīng)后根，完整切除瘤體，并注意勿損傷脊髓。一般應(yīng)與神經(jīng)外科醫(yī)師合作，一次完成手術(shù)切除。本組9例啞鈴型腫瘤中有4例采用脊柱旁胸膜外切口行腫瘤切除。上縱隔腫瘤切除后較易出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)來自交感神經(jīng)鏈的腫瘤要盡可能保護(hù)交感神經(jīng)干，以免發(fā)生Horner氏綜合征。2011年08月01日16168
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劉穎副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 胸外科 原發(fā)性縱隔腫瘤縱隔實(shí)際上是一間隙，前為胸骨，后為胸椎(包括兩側(cè)脊柱旁肋脊區(qū))，兩側(cè)為縱隔胸膜，上連頸部，下止于膈肌?？v隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織和結(jié)締脂肪組織。為了便于標(biāo)明病變?cè)诳v隔內(nèi)的所在部位，可將縱隔劃分為若干部分。簡(jiǎn)單的劃區(qū)法是以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分成上、下兩部。近年來將含有很多重要器官的縱隔間隙，稱為“內(nèi)臟器官縱隔”(以往稱中縱隔)；在氣管、心包前面的間隙為前縱隔；在氣管、心包后方的(包括食管和脊柱旁縱隔)稱后縱隔(圖32-1)。臨床上常將這兩種劃區(qū)綜合來定病變部位縱隔內(nèi)組織和器官較多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔區(qū)內(nèi)腫瘤種類繁多。有原發(fā)的，有轉(zhuǎn)移的。原發(fā)性腫瘤中以良性多見，但也有相當(dāng)一部分為惡性。常見的縱隔腫瘤 (mediastinal tumor) (圖32-2) 1. 神經(jīng)源性腫瘤 (neurogenic tumor) 多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外圍神經(jīng)。這類腫瘤多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi)。以單側(cè)多見。一般無明顯癥狀，長(zhǎng)大壓迫神經(jīng)干或惡變侵蝕時(shí)可發(fā)生疼痛?？v隔神經(jīng)源性腫瘤可分成兩大類： (1)植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：大多起源于交感神經(jīng)。惡性的有神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，良性的有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。尚有少數(shù)發(fā)生于迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤。 (2)起源于外圍神經(jīng)的腫瘤：良性的有神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。臨床上這兩類腫瘤表現(xiàn)相似，故有人統(tǒng)稱為神經(jīng)纖維瘤。多發(fā)生于脊神經(jīng)根或其近側(cè)段，亦有少數(shù)來自肋間神經(jīng)，惡性者有惡性神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維肉瘤。 2. 畸胎瘤與皮樣囊腫 (teratoma, dermoid cyst) 多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方，根據(jù)胚層來源雖可分成表皮樣囊腫、皮樣囊腫和畸胎瘤(含外、中、內(nèi)三種胚層組織)三種類型，但其發(fā)生學(xué)相同?；チ龆酁閷?shí)質(zhì)性，內(nèi)含大小不同、數(shù)目不等的囊腫。囊壁常有鈣化片，內(nèi)除有結(jié)締組織外還含有表皮、真皮及皮脂腺等。囊內(nèi)多為褐黃色液體，混有皮脂及膽固醇結(jié)節(jié)，并有毛發(fā)。實(shí)體部分有骨、軟骨、肌、支氣管、腸壁及淋巴樣組織等。10%畸胎類瘤為惡性。 3. 胸腺瘤 (thymoma) 多位于前上縱隔。分上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型三類。呈橢園形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚。多為良性，包膜完整。但臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官。約15％合并重癥肌無力，少數(shù)患者可伴有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血或丙種球蛋白缺乏。反之，重癥肌無力患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常。有些退化的殘余胸腺內(nèi)含有活躍的生發(fā)中心，常迷走異位于氣管前、甲狀腺下極、肺門、心包、隔肌等處的脂肪組織內(nèi)。胸腺因涉及人體免疫功能，有些病癥可能與自身免疫機(jī)制改變有關(guān)。 4. 縱隔囊腫 (mediastinal cyst) 較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫 (或稱胃腸囊腫、前腸囊腸或腸源性囊腫) 和心包囊腫，均因胚胎發(fā)育過程中部分胚細(xì)胞異位而引起。三種囊腫均屬良性。多呈圓形或橢圓形，壁薄，邊緣界限清楚。 5. 胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤 前者有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤等；后者多系惡性，如淋巴淋巴肉瘤、Hodgkin病等。腫塊常呈雙側(cè)性且不規(guī)則。淋巴源性腫瘤不宜手術(shù)，多采用放射治療或化學(xué)藥物治療6. 其他腫瘤 一般有血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性、來自肌組織等間葉組織腫瘤。較為少見。臨床表現(xiàn) 一般而言，縱隔腫瘤陽性體征不多。其癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。良性腫瘤由于生長(zhǎng)緩慢，向胸腔方向生長(zhǎng)，可生長(zhǎng)到相當(dāng)大的程度尚無癥狀或很輕微。相反，惡性腫瘤侵蝕程度高，進(jìn)展迅速，故腫瘤較小時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)癥狀。 常見癥狀有胸痛、胸悶、刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀。此外，還可出現(xiàn)一些與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的特異性癥狀。 壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：如壓迫交感神經(jīng)干時(shí)，出現(xiàn)Horner綜合征；壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫臂叢神經(jīng)出現(xiàn)上臂麻木，肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛。啞鈴狀的神經(jīng)源性腫瘤有時(shí)可壓迫脊髓引起截癱。 刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)：可引起劇烈咳嗽，呼吸困難甚至發(fā)紺。腫瘤破入肺、支氣管可出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰甚至咯血。 壓迫大血管：壓迫無名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高，壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)面部及上肢腫脹發(fā)紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈迂曲等征象的上腔靜脈綜合征。 壓迫食管：可引起吞咽困難。 特異性癥狀：對(duì)確診意義較大，如隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下為胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發(fā)樣細(xì)毛或豆腐渣樣皮脂為破入肺內(nèi)的畸胎瘤；伴重癥肌無力為胸腺瘤等。 診斷 除了上述臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要參考意義外，下列檢查有助于診斷。 l. 胸部影像學(xué)檢查 是診斷縱隔腫瘤的重要手段。X線透視檢查可觀察腫塊是否隨吞咽上下移動(dòng)、是否隨呼吸有形態(tài)改變以及有無搏動(dòng)等。X線正側(cè)位胸片可顯示腫瘤的部位、密度、外形、邊緣清晰光滑度、有無鈣化或骨影等。斷層攝片、CT或磁共振更能進(jìn)一步顯示腫瘤與鄰近組織器官的關(guān)系。必要時(shí)作心血管造影或支氣管造影，能進(jìn)一步鑒別腫瘤的相通部位以及與心大血管或支氣管、肺等的關(guān)系，提高確診率。2. 超聲掃描有助于鑒別實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)縱隔腫瘤的定性具有一定的意義，胸腺瘤伴重癥肌無力的患者血清可以檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體；部分起源于生殖細(xì)胞的惡性腫瘤（非精原細(xì)胞瘤）患者可有血β-HCG和/或AFP增高。 4. 放射性核素131碘掃描可協(xié)助診斷胸骨后甲狀腺腫。 5. 頸部腫大淋巴結(jié)活檢有助于鑒別淋巴源性腫瘤或其他惡性腫瘤。 6. 氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡等檢查有助于鑒別診斷。 7. 診斷性放射治療(小劑量10-30Gy)，在短期內(nèi)能否縮小，有助于鑒別對(duì)放射性敏感的腫瘤，如惡性淋巴瘤等。治療 除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無其他禁忌證，均應(yīng)外科治療。即使良性腫瘤或囊腫毫無癥狀，由于會(huì)逐漸長(zhǎng)大，壓迫毗鄰器官，甚至出現(xiàn)惡變或繼發(fā)感染，因而均以采取手術(shù)為宜。惡性縱隔腫瘤若已侵入鄰近器官無法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則禁忌手術(shù)而可根據(jù)病理性質(zhì)給予放射或化學(xué)藥物治療。2011年04月14日7325
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莊聰文副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 心胸外科 縱隔位于兩側(cè)肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界。內(nèi)有許多重要器官，有大血管、氣管、主支氣管、心包、食管、胸腺及大量脂肪、神經(jīng)和淋巴管等組織，因先天發(fā)育過程異?；蚝筇煨阅夷[或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤。縱隔內(nèi)腫瘤種類繁多，有原發(fā)的、有轉(zhuǎn)移的，原發(fā)腫瘤中以良性多見，但也有相當(dāng)一部分為惡性。為標(biāo)明病變?cè)诳v隔所在部位，可將縱隔劃分為若干部分，以胸骨與第4胸椎下緣水平分為上、下兩部，將含有很多重要器官的縱隔間隙稱為“內(nèi)臟器官縱隔”（中縱隔），右氣管、心包前的間隙為前縱隔；在氣管、心包后方（包括食管和脊柱旁縱隔）稱為后縱隔。 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料顯示，縱隔腫瘤發(fā)病率以神經(jīng)源性腫瘤占第一位，其次為畸胎類、胸腺腫瘤和甲狀原腫瘤，各種囊性腫瘤最少。一.常見縱隔腫瘤： 神經(jīng)源性腫瘤：多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外周神經(jīng)。這類腫瘤多位于后縱隔脊椎旁內(nèi)，以單側(cè)多見，一般無明顯癥狀，長(zhǎng)大壓迫神經(jīng)干或惡變侵蝕時(shí)可發(fā)生疼痛。 畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔，接近心底部的心臟大血管前方，畸胎瘤多為實(shí)質(zhì)性，含有大小、數(shù)目不等的囊腫，10%畸胎瘤為惡性。 胸腺瘤：多位于前上縱隔，多為良性，但臨床常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官，約15%合并重癥肌無力。反之，重癥肌無力患者約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常。 胸內(nèi)異位組織腫瘤：有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤、淋巴源性腫瘤等，后者多為惡性，腫塊常呈雙側(cè)性且不規(guī)則，淋巴瘤性腫瘤不宜手術(shù)，多采用放療或化療。 縱隔囊腫：較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫和心包囊腫，三種囊腫均屬良性，多呈圓形或橢圓形，壁薄，邊界清楚。 其它腫瘤：血管源性、脂肪組織性、結(jié)締組織性、來自肌組織等間葉組織腫瘤較為少見。 二.臨床表現(xiàn)： 一般而言，縱隔腫瘤陽性體征不多，其癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)方式、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可生長(zhǎng)到相當(dāng)大尚無癥狀或很輕微。相反，惡性腫瘤侵犯程度高，進(jìn)展迅速，可在較小時(shí)已出現(xiàn)癥狀。 常見癥狀有胸痛、胸悶、咳嗽、頭面部水腫、一側(cè)面部無汗、吞咽困難等。此外，還可出現(xiàn)一些與腫瘤性質(zhì)相關(guān)的特異性癥狀：如隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)為胸骨后甲狀腺腫，咳出頭發(fā)樣細(xì)毛或豆腐渣樣皮脂為破入肺內(nèi)的畸胎瘤；伴重癥肌無力者為胸腺瘤等。 三.診斷： 胸部X線檢查：是診斷縱隔腫瘤重要手段。透視檢查可觀察腫塊是否隨吞咽上下移動(dòng)，是否隨呼吸有形態(tài)改變以及有無搏動(dòng)等。X線正側(cè)位胸片可顯示腫瘤部位、密度、外形、邊緣清晰光滑度、有無鈣化或骨影等。CT或核磁共振能進(jìn)一步顯示腫瘤與鄰近組織器官關(guān)系，更是必不可少的檢查。必要時(shí)可作心血管、支氣管造影。 超聲可鑒別實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。 放射性核素可協(xié)助診斷胸骨后甲狀腺腫。 頸部腫大淋巴結(jié)活檢。 氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡檢查。 胸腔鏡縱隔腫物活檢。 診斷性放射治療，在短期內(nèi)能否縮小，有助于鑒別對(duì)放射性敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤。 四.治療： 除惡性淋巴源性腫瘤適用放、化療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無禁忌癥，均應(yīng)外科治療。即使良性腫瘤或囊腫毫無癥狀，由于其會(huì)逐淅長(zhǎng)大，壓迫鄰近器官，甚至出現(xiàn)惡變或繼發(fā)感染，因而均以采取手術(shù)為宜。具體外科手術(shù)方式的選擇可根據(jù)病人及腫瘤的特點(diǎn)選用常規(guī)開胸或微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)（VATS）。惡性縱隔腫瘤若已侵及鄰近器官無法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則為手術(shù)禁忌，可根據(jù)病理給予放療或化療。2010年12月13日4775
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郝峻濤副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 胸外科 大家好： 胸外科平時(shí)接觸的很大部分是腫瘤病人，其中多數(shù)是惡性的，比如食管癌，肺癌，賁門癌，縱隔腫瘤等。對(duì)于這部分病究竟應(yīng)如何治療呢？ 常見病人有這樣的誤區(qū)，認(rèn)為得了癌就只能等死，手術(shù)等治療都不要，認(rèn)為治了反而死的更快。當(dāng)然目前癌的治療效果總體還不理想，但我們說不怕得癌，怕得晚期癌，癌癥治療的主要問題是復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移，如果早發(fā)現(xiàn)癌，在他轉(zhuǎn)移發(fā)生前就手術(shù)切除，效果還是滿意的。大家可能知道有些癌癥患者術(shù)后存活了十幾年，多數(shù)就是這種情況。反之，如果已經(jīng)轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)的效果就要差好多，大家也知道有些患者手術(shù)后也沒活了多久，就是這種情況。 現(xiàn)在手術(shù)結(jié)合化療，放療的綜合治療模式還是延長(zhǎng)了很多患者的生命，是目前的首選模式。手術(shù)是其中一個(gè)重要的，而且效果肯定的治療手段。 癌癥的治療原則是三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，要做到三早，前提是具備防癌意識(shí)，現(xiàn)在癌癥的發(fā)病率越來越高，已嚴(yán)重威脅了人們的生命，不要以為是遙不可及的事，他往往就發(fā)生在我們身邊，甚至就是我們自己。 現(xiàn)將常見胸部腫瘤的臨床表現(xiàn)，敏感檢查及治療原則介紹如下：一、肺癌 男性多，但近年來女性發(fā)病率也在上升，同時(shí)發(fā)病年齡有低齡化的趨勢(shì)。 首先介紹肺癌高危人群：男性，年齡45歲以上，吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)和吸煙年數(shù)的乘積）大于400?；挤伟C(jī)會(huì)比普通人群高25倍。如每天抽2盒，抽了10年，吸煙指數(shù)：40*10=400 臨床表現(xiàn)：干咳，痰血多見。但抽煙的人平時(shí)可能也咳，如和平時(shí)不一樣時(shí)，也要注意， 敏感檢查：胸部CT，氣管鏡 治療原則：應(yīng)及時(shí)就診胸外科，由專業(yè)醫(yī)師除外肺癌可能。如果是肺癌，判斷其分期，適合手術(shù)的就手術(shù)，不適合的就先采取化放療等綜合治療。二、食管癌，賁門癌 臨床表現(xiàn)：多于進(jìn)食有關(guān)，如下咽不順，疼等。 敏感檢查：上消化道造影，胃鏡。推薦胃鏡（可以更早的發(fā)現(xiàn)早癌） 治療原則：應(yīng)及時(shí)就診胸外科，判斷其分期，適合手術(shù)的就手術(shù)，不適合的就先采取化放療等綜合治療。三、縱隔腫瘤 臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，有些患者有胸痛胸憋等 敏感檢查：胸部增強(qiáng)CT 治療原則：應(yīng)及時(shí)就診胸外科，多數(shù)需手術(shù)治療。 需要強(qiáng)調(diào)的是：1、應(yīng)及時(shí)就診胸外科。因?yàn)槭中g(shù)是治療模式中的首選，而胸外科專業(yè)性較強(qiáng)，只有胸外科?？漆t(yī)生才有可能提供能否手術(shù)的判斷。2、盡量在胸外科醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇敏感檢查，這樣能少走彎路，盡快明確診斷。3、在做出良性診斷之前，盡量先排除惡性可能，否則可能失去發(fā)現(xiàn)早癌的機(jī)會(huì)。4、定期做體檢吧5、多跑幾家醫(yī)院，多看幾個(gè)?？拼蠓颍C合意見后做決定。2008年12月05日20300
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