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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 我在門診上見到李梅及其家人的時候，大家表現得都很緊張。1個多月前，55歲的李梅在當地縣醫(yī)院做胸部CT的時候，發(fā)現上縱膈占位性病變，家人非常擔心，害怕是惡性疾病，遂來唐都醫(yī)院胸外科就診。門診以縱膈病變性質待查收入預住院系統(tǒng)，患者自述發(fā)病以來飲食睡眠均正常，也無明顯體重減輕，行胸部MR發(fā)現右后縱膈占位性病變，考慮神經源性腫瘤，神經鞘瘤的可能性大。所謂神經源性腫瘤主要指起源于脊神經、交感神經、肋間神經或迷走神經的腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。神經源性腫瘤有良性，也有惡性，一般神經鞘瘤、神經纖維瘤均為良性，而肉瘤和嗜鉻細胞瘤等是惡性的。神經鞘瘤是神經系統(tǒng)腫瘤中最常見的良性腫瘤，生長緩慢，早期可無任何癥狀。當腫瘤長大到一定的程度，臨床表現主要是神經功能受損，根據腫瘤來源不同，可產生不同程度的癥狀，如椎管內可導致肩背、肢體或腰部的放射性疼痛，椎管外神經鞘瘤患者可明顯感受到腫瘤的大小變化。外科手術切除是治療神經鞘瘤最常采用的方式，由于神經鞘瘤多單發(fā)且包膜完整，故手術可徹底切除瘤體。在跟李梅和家屬告知病情后其認可治療方案，于是我為她實施了全麻下的胸腔鏡病變切除術，術后給予霧化祛痰、營養(yǎng)支持等對癥治療，恢復良好。需要注意的是，雖然是良性腫瘤，手術治療后預后良好，復發(fā)幾率非常低，但是如果是發(fā)生在頸部的神經鞘瘤，治療時一定要選擇專業(yè)性強的醫(yī)院和臨床經驗豐富的醫(yī)生，因為頸部神經鞘瘤侵犯范圍廣，手術時間長，術后出血也會比較多，甚至可能發(fā)生腦脊液漏、面癱，因此手術過程存在一定的難度。2022年07月06日
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汪進益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺上皮性腫瘤(thymicepithelialtumors,TETs)是一種起源于胸腺上皮細胞或向胸腺上皮分化的腫瘤，最常見于前上縱膈。胸腺上皮性腫瘤(TETs)包括胸腺瘤和胸腺癌，所有胸腺瘤均具有惡性潛能，與A型、AB型相比，B1、B2型更具有侵襲性，尤其是B3型易胸內播散，而胸腺癌是一種高度侵襲性腫瘤，常伴有轉移。TETs以手術輔助放療和／或化療等多學科治療為主，但部分患者即使經過了多學科綜合治療后，預后仍然不理想。因此尋找新的分子標志物對TETs的治療、預后預測等具有重要的臨床意義。????近年來，免疫檢查點抑制劑(immunecheckpointinhibitors,ICIs)的問世給TETs患者帶來了新的希望。多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細胞存在較高的程序性死亡受體配體1(programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1)表達，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1(programmedcelldeath-1,PD-1)/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應用前景。一、免疫檢查點抑制劑：(1)?生理條件下，未激活的T淋巴細胞表面PD-l位點與正常細胞表面PD-L1位點結合，抑制正常細胞的破壞；而在病理環(huán)境中，PD-Ll通過結合PD-l阻斷“癌癥免疫周期”、抑制T淋巴細胞的活性、遷移、增殖及細胞毒性介質的分泌，阻礙對腫瘤細胞的殺傷，即所謂的免疫逃逸現象。一種從血液中移入腫瘤的免疫細胞——腫瘤間質浸潤性淋巴細胞(tumorinfiltrationlymphocytes,TILs)，多見于腫瘤組織的間質中，TILs可以識別并殺死癌細胞。有研究表明，TILs可被PD-l等共抑制信號所抑制；PD-l高表達是T細胞耗竭的標志，腫瘤細胞PD-L1的表達亦促使T細胞功能障礙。另有研究表明，腫瘤患者的預后與腫瘤浸潤淋巴細胞中PD-l和PD-L1的表達水平呈正相關性。我們的臨床實際研究中顯示：①PD-L1在胸腺癌和B3型胸腺瘤的表達明顯高于其他型胸腺瘤；②且PD-L1表達與WHO組織學分型和Masaoka分期有關，③而與性別、年齡、腫瘤大小、有無轉移、是否伴有重癥肌無力癥狀和是否放化療無關。(2)?免疫治療尤其是PDCD1(PD-1)和/或PDCD1LG1(PD-L1)免疫檢查點抑制劑，重塑了腫瘤治療模式。①很多研究證實免疫治療靶點PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中的表達水平較高，但針對PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中陽性表達率與預后的研究結果卻存在分歧，這可能是由于PD-L1檢測試劑及檢測方法不同導致的。此外，②幾乎所有的TETs都是由腫瘤性上皮成分和非腫瘤性淋巴細胞成分混合而成；③單獨檢測PD-L1的表達并不能全面地判定TETs的生物學特征；④PD-1陽性的TILs增多提示預后差。(3)?現已有多種PD-1／PD-L1抑制劑用于多種惡性腫瘤的臨床治療，并取得較好的抗腫瘤療效，被認為是靶向治療后癌癥治療的革命性進展；以PD-l／PD-L1為靶點的腫瘤免疫治療為腫瘤治療開辟了新的途徑，以其治療持久、適用性廣等特點，成為最有發(fā)展前景和治療價值的腫瘤免疫治療策略。二、現階段臨床使用的免疫檢查點抑制劑：????采用抗PD-1或抗PD-L1抗體抑制PD-1/PD-L1信號通路可能是一種充滿前景的治療晚期胸腺腫瘤的方法。目前常用的藥物主要有針對PD-1的帕博利珠單抗(Pembrolizumab)、納武利尤單抗(Nivolumab)及針對PD-L1的藥物阿維魯單抗(Avelumab)。(1)?帕博利珠單抗：現有臨床研究結果顯示，①PD-L1高表達(﹥50%)患者的無進展生存率和總生存率均較PD-L1低表達或無PD-L1表達的患者更高；②帕博利珠單抗作為二線治療在胸腺腫瘤的原發(fā)和轉移病灶中產生了顯著的反應；③且PD-L1可能是反映帕博利珠單抗治療胸腺腫瘤療效的生物標志物。(2)?納武利尤單抗：采用納武利尤單抗治療不可切除或復發(fā)胸腺癌患者的結果顯示，該藥物具有一定的臨床益處；此外，納武利尤單抗可能也是治療轉移性胸腺癌的一種有效和安全的選擇。(3)?阿維魯單抗：阿維魯單抗是一種抗PD-L1單克隆抗體，目前已有研究結果顯示，該藥物有著良好的抗腫瘤活性，提示PD-L1抑制劑治療復發(fā)性胸腺腫瘤值得更加深入的臨床研究。????總體而言，胸腺瘤(癌)中PD-L1高表達的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關注胸腺瘤(癌)免疫治療過程中的免疫治療相關不良反應，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風險。PD-L1表達可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤(癌)的療效預測標志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預測標志物。2022年07月02日1397
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谷志濤副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 那么最后一個呢，就是針對于一些患有比較關心的。 嗯，我體檢發(fā)現了一個胸腺增生，胸腺退化不全，甚至是前縱膈有一些淋巴結和囊腫，這種情況下我是不是需要做手術，那么這一個呢，其實歸納下來就是我體檢發(fā)現了一個前綜合站位，我們怎么去做的一個問題。 體檢呢，發(fā)現前綜合占位現在是越來越多，因為大家在做肺癌篩查的時候呢，胸腺這一塊呢，也會帶到，就整個胸部的CT都一塊兒會掃得到，那么這個時候發(fā)現一個前縱膈的站位。 嗯，有些報告打過來，胸腺增生的，胸腺退化不全的。 嗯，前縱隔發(fā)現淋巴結還有囊腫的，到底需不需要做一個手術？ 那么這個呢，呃，其實和我們肌無力的情況的話呢，關系不大。 呃，那么首先呢，其實是一個鑒別診斷的一個問題，我們需要。 通過一些血清學的指標，通過胸部增強的核磁共振，來進行一些比較精細的一個診斷，考慮呢，這一塊前縱膈的站位到底是一個胸腺瘤，或者是一些良性的一個站位，如果不合并精力的情況。 良性的站位呢，就可以進行一些隨訪，懷疑是胸腺瘤的，在進行一些治療。 嗯。 體檢發(fā)現的前縱隔的小的病灶。 我們最需要注意的是一個，避免過度治療。 因為現在研究下2022年06月27日328
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺部腫瘤外科醫(yī)生，平時治療最多的疾病是肺結節(jié)和肺癌，除了這兩種病之外，一些縱膈腫瘤和胸膜腫瘤也是在我的診療范圍內的。家住天津市的王先生在去年就找到我，他體檢發(fā)現了在胸腔里邊有一個圓疙瘩，當時我看片子，這個病灶在左側后縱隔，看起來是一個良性的疾病，但即使是良性疾病，我也建議手術切除，道理很簡單，良性疾病也會長，雖然長得會比較慢，但是長大了之后再手術，那還不如就著小，把它切掉比較好。王先生去年血壓比較高，發(fā)現了腎上腺有一個腫瘤，分析血壓高和腎上腺腫瘤有一定的關系，我安排他先去泌尿外科把腎上腺腫瘤切掉，術后恢復了一年，又復查了一次CT，發(fā)現后縱膈的這個占位比之前略微大了一點點，這次過來找我做手術，手術是比較順利的，術后的病理也證實了這是一個神經鞘瘤，就是一個良性的腫瘤。2022年06月21日281
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 今天看到一幅我去年的手術前的手繪圖。想起了一個以前的縱隔腫瘤病人。這個病人比較年輕?？v隔腫瘤的病理生殖細胞惡性腫瘤，不是常見的的胸腺腫瘤。腫瘤從頭側至足側長度148毫米，從左至右寬度150毫米，從前至后厚度92毫米。下圖可見腫瘤的一個CT層面，化療前腫瘤巨大。腫瘤后方發(fā)白的結構是心臟和心臟發(fā)出的升主動脈和肺動脈圓錐。這時如果手術將非常困難，手術風險極大，非常容易大出血。我們先進行了4個周期的多藥聯(lián)合靜脈化療?；熀竽[瘤明顯縮小：腫瘤從頭側至足側長度80毫米，從左至右寬度60毫米，從前至后厚度42毫米。心臟大血管的被擠壓情況明顯好轉，手術風險明顯降低。上圖，腫瘤縮小至術前的10%左右。但是仍然比較大，而且與升主動脈和肺動脈圓錐沒有明顯的界限。手術很困難，手術前一天晚上，我從六點半一直畫圖畫到七點半。畫出了下面一張精美的示意圖。下圖就是當時畫的圖。鉛筆線就是腫瘤的輪廓，鉛筆斜線是腫瘤。紅色的線條是升主動脈和肺動脈圓錐，和它們的分支血管。藍色線條是上腔靜脈和它的屬支。虛線表示血管的前后關系。我的手繪圖與解剖圖譜中的圖很相似。手術中按照我畫的圖來手術。我的手繪圖非常直觀，對手術中的思考判斷十分有利。特別是腫瘤與周圍解剖界限不清時，這張圖幫助很大。手術在艱難中完成了，出血200毫升左右，比較少，病人術后恢復比較順利。壽命將大大延長。手術前我的精美繪圖，在手術中像將軍打仗的沙盤和作戰(zhàn)地圖一樣，提供了大量的參考信息。你可以點擊下面的文章鏈接：縱隔是什么？前縱隔是什么意思？縱隔的解剖分區(qū)圖一例巨大縱隔腫瘤治療經過一個小型胸腺癌的治療經過一例低危胸腺瘤的診斷治療經過2022年05月23日745
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閭夏軼主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 普胸外科 縱膈腫瘤危害大嘛？啊，縱膈腫瘤呢，它不是一個病，它是一大類疾病的總稱，這類疾病里面呢，縱膈呢，它也是一個相對比較大的一個區(qū)域，它分為前縱膈、中縱膈，后縱膈，那么前縱膈呢，最常見像胸腺瘤啊，畸胎瘤，良性的胸腺囊腫之類的，那么后縱膈呢，有一些神經鞘瘤，后縱膈的囊腫這一些，那么總體上講，良性的中膈腫瘤，它的危害就不大啊，因為它不大會侵犯周邊的器官，它就是在那里占一個位置，當然這個如果說是囊腫，它長得非常大，那它占的位置太大，它也是會有影響的。另外呢，像一些惡性腫瘤，那是有很大的危害的啊，有一些會侵犯周圍的血管啊，縱膈里面都是一些大血管啊，上腔靜脈啊，無名靜脈啊這些啊，一旦侵犯堵牢，會造成頭面部的水腫啊，病人可能會危及生命。2022年05月20日535
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閭夏軼主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 普胸外科 發(fā)現前縱膈站位需要手術嗎？前縱膈站位呢，是我們做胸部CT啊，經常會，呃，在體檢的時候發(fā)現的一個情況，那么前縱膈占位呢，主要是分兩腫，一種呢，最常見的叫胸腺囊腫啊，或者叫支氣管源性囊腫啊，所謂囊腫呢，它就是外面一層皮，里面一包水，這個囊腫它就是良性的，良性的它永遠都是良性的，不會惡變啊，同時呢，很多囊腫是終身穩(wěn)定不發(fā)展的，甚至呢，有一部分囊腫還會吸收啊，那么少數囊腫會增長變大，那也是非常緩慢的一個過程，所以說囊腫是不需要手術的啊，只需要觀察就可以了。那么還有一類呢，它是叫胸腺瘤啊，胸腺瘤呢，是一種實心的腫瘤，它是滿滿的里面都是腫瘤細胞啊，胸腺瘤的細胞，那么胸腺瘤呢，有良性的啊，有良惡性交界，也有惡性的，那胸腺瘤一旦發(fā)現，它是需要手術的。2022年05月09日612
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 最近碰到一個患者，中縱隔囊腫壓迫心臟，患者出現明顯的呼吸困難和肺動脈壓高（60mmHg）,我們給予胸腔鏡下心包開窗減壓，縱隔囊腫囊壁部分切除，手術比較簡單，經手術后患者癥狀明顯緩解。ct表現如下：個人體會：縱隔囊腫雖然是個良性疾病，但是錯誤的處理常常會導致嚴重的后果。術中需要注意的事項如下：1、禁止穿刺?。?！因為穿刺容易造成感染，我自己見過2例從外院轉入的，經縱隔囊腫穿刺后并發(fā)縱隔膿腫的病例，而縱隔膿腫會造成嚴重后果，甚至影響生命！?。?、無癥狀的可以不做手術，觀察即可，如產生壓迫癥狀再手術。3、在手術中，縱隔囊腫囊壁往往和周圍組織融合，無法徹底剝離，故而手術不求完整切除，切除部分囊壁，放出囊液，燒灼其余囊壁即可，切勿追求完整切除囊壁，以免導致周圍組織器官受損。葉波教授出診方式：上海市淮海西路241號上海胸科醫(yī)院2號樓13層胸外四病房，葉波醫(yī)生，13052212793，地鐵3號線，4號線，10號線虹橋路站下，周一上午門診二樓17診室葉波醫(yī)生專家門診，早上七點掛胸外科普通號，到了后給我短信，我來接患者，或者周四周.五早上七點前到門診二樓11診室，一定是早上七點。也歡迎大家通過微信公眾號或者好大夫和我聯(lián)系。2022年03月06日1063
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商子寅副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 腫瘤對于天真爛漫的孩子來說似乎很遙遠，但從事小兒胸外科的我們，經常能夠碰到身患腫瘤的孩子。2022年過年期間我回顧了近半年的病例。發(fā)現我科近半年收治胸腔腫瘤共15例，平均每個月都有2-3例。它們中有良性腫瘤、有惡性腫瘤；有原發(fā)瘤、有轉移瘤。主要包括以下幾種：以上病例，除了3例為良性外，其余病例均為惡性腫瘤，有些病例術前、術后做了多次放、化療。對于惡性腫瘤我們需要早發(fā)現、早治療，那么這些腫瘤一般有哪些癥狀呢？其實很多腫瘤體積較小時是沒有癥狀的，較大的腫瘤才會因為壓迫或侵犯縱膈內重要臟器、神經出現相應的臨床癥狀。如呼吸系統(tǒng)：氣促、咳嗽、呼吸困難；循環(huán)系統(tǒng)：頭頸上肢靜脈飽滿、面部潮紅、靜脈壓高；消化系統(tǒng)：吞咽困難、黑便；神經系統(tǒng)：胸、背、腹痛、聲音嘶啞、喝水嗆咳、霍納綜合征；體征：胸部隆起、頸部包塊等。胸腔腫瘤的診斷需要通過X線、CT等影像學檢查。縱膈腫瘤的治療一般需要手術（淋巴瘤除外，淋巴瘤對于化療敏感，一般活檢病理明確后化療），惡性腫瘤手術前后有時候需要放、化療等綜合治療。對于惡性胸腔腫瘤一般早發(fā)現、早治療。例如有一些嬰兒期發(fā)現的神經母細胞瘤，腫瘤分化良好，術后有些是不需要化療的。2022年02月16日429
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