題記： 綿陽市涪江水源被錳礦污染事件引起社會的很大恐慌，我院也針對錳中毒進行了院內(nèi)醫(yī)務人員的培訓，先把我所講的內(nèi)容發(fā)給大家看，多了解點，少點擔憂。一、理化性質(zhì)：錳（manganese，Mn）是一種淺灰色有金屬光澤，比重7.2，熔點1260oC，易溶于稀酸。二、接觸機會：除了食物中所含微量錳之外，主要有：錳礦開采和冶煉，錳焊條制造，焊接和風割錳合金以及制造和應用二氧化錳、高錳酸鹽和其他錳化合物的產(chǎn)業(yè)工人。突發(fā)公共衛(wèi)生事件：如本次涪江錳礦污染致自來水錳含量超標。三、接觸方式及體內(nèi)代謝：主要以蒸氣、煙塵的形式通過呼吸道進入人體。經(jīng)消化道吸收緩慢而不完全（錳在胃液中的溶解度很低），經(jīng)皮膚吸收甚微。以三價錳的形式在血漿中轉(zhuǎn)運，在肝中與β1-球蛋白結(jié)合分布至全身，體內(nèi)的錳約97%以上經(jīng)糞便排出。四、錳元素對人體的作用：錳作為人體必需微量元素以離子形式存在于體內(nèi)，總含量僅有12～20毫克。主要分布在肌肉、肝臟、腎臟和大腦內(nèi)，人體所攝取的錳在腸道內(nèi)被吸收，但吸收率僅有3%。錳在體內(nèi)經(jīng)過營養(yǎng)代謝后，絕大部分經(jīng)由腸道排泄。錳是人體內(nèi)多種酶的成分，與人體健康的關(guān)系十分密切，因此有人將錳稱作“益壽元素”。近年來的研究表明，體內(nèi)的超氧化物歧化酶（SOD）具有抗衰老作用，而此酶內(nèi)就含有錳。造成人體內(nèi)錳缺乏的主要原因是從膳食中攝入的錳不足；食物中的鈣、磷、鐵及植酸過多而干擾錳的吸收。五、錳在人體的分布：錳在體內(nèi)各組織器官中，分布比較均勻，但在視網(wǎng)膜和線粒體比較豐富的腦、肝、胰、腎、心等細胞中含錳較高。線粒體是細胞進行錳代謝和能量轉(zhuǎn)換的場所，所產(chǎn)生的能量，供給生命活動需要。有人將錳稱為“抗衰老元素”。據(jù)研究，錳元素有利于防止心血管病的發(fā)生；據(jù)一些含錳豐富的植物有抗癌作用分析，認為錳有抗早衰的作用。六、錳中毒的機制：錳及其化合物過量的接觸可以引起錳中毒，以慢性錳中毒多見，其損害以椎體外系神經(jīng)障礙為主要表現(xiàn)，但毒作用機制不十分清楚。一般認為：（1）錳對線粒體有特殊的親和力，有選擇性的蓄積并作用于富含線粒體的神經(jīng)細胞和神經(jīng)突觸中，抑制線粒體三磷酸腺苷酶的活性，引起三磷酸腺苷（ATP）合成減少，神經(jīng)細胞產(chǎn)生退行性變，影響神經(jīng)突觸的傳遞功能，導致肌肉運動協(xié)調(diào)功能障礙。ATP合成減少后，還可以間接干擾細胞膜對鈣的轉(zhuǎn)運，使細胞內(nèi)鈣增加，從而激活鈣依賴蛋白酶、核酸酶和磷酸酶而導致細胞變性。（2）錳可以抑制乙酰膽堿酯酶的合成，導致內(nèi)源性乙酰膽堿蓄積。（3）錳可引起基底神經(jīng)節(jié)、紋狀體內(nèi)5-羥色胺和多巴胺含量下降。七、錳中毒的表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為類神經(jīng)征和自主神經(jīng)功能障礙，如記憶力減退、嗜睡、精神萎靡不振，對周圍事物缺乏興趣。部分患者可出現(xiàn)話多、情緒變化快、欣快感。有時四肢麻木、疼痛或腓腸肌痙攣。體檢時可見眼裂擴大，瞬目次數(shù)減少，多汗，心動過速等。病情繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)典型的錐體外系神經(jīng)障礙的癥狀和體征。出現(xiàn)面部表情缺乏，言語錯亂，動作笨拙，走路速度減慢，易跌倒。檢查可見顯著的四肢肌張力增高，特別是前臂旋前旋后時，有齒輪樣肌張力增高的表現(xiàn)，震顫明顯，蹲下易跌倒，閉目難立試驗陽性，單足站立不穩(wěn)。嚴重者可呈“雄雞式”或慌張步態(tài)，小步前沖，不易停步，更不易轉(zhuǎn)彎。腹壁反射消失，腱反射亢進，巴賓斯基征陽性等。糞錳、尿錳、血錳含量可增高，但一般只作參考指標。八、錳中毒的診斷：慢性錳中毒診斷依據(jù)詳細的職業(yè)史和現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調(diào)查資料及椎體外系損害為主的臨床表現(xiàn)和體征。綜合分析并排除其他原因引起的震顫麻痹、肝豆狀核變性等其他疾病方可診斷。國家標準主要是針對職業(yè)性慢性錳中毒制定（GBZ-3-2002-職業(yè)性慢性錳中毒診斷標準）本標準適用于職業(yè)性慢性錳中毒的診斷及處理，非職業(yè)性慢性錳中毒亦可參照執(zhí)行。1.診斷原則應根據(jù)密切的職業(yè)接觸史和以錐體外系損害為主的臨床表現(xiàn)，參考作業(yè)環(huán) 調(diào)查、現(xiàn)場空氣中錳濃度測定等資料，進行綜合分析，排除其它疾病如震顫麻痹、肝豆狀核變性等，方可診斷。2. 觀察對象具有頭暈、頭痛、容易疲乏、睡眠障礙、健忘等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)，以及肢體疼痛、下肢無力和沉重感等癥狀。若再有下列情況之一者，可列為觀察對象： a)有多汗、心悸等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)； b)尿錳或發(fā)錳超過本地區(qū)正常值上限。3.診斷及分級標準3.1輕度中毒 除上述癥狀外，具有下列情況之一者，可診斷為輕度中毒： a)肯定的肌張力增高； b)肌張力增高雖不肯定，但手指有明顯震顫，腱反射亢進；并有容易興奮、情緒不穩(wěn)定、對周圍事物缺乏興趣等精神情緒改變。3.2重度中毒 具有以下情況之一者，可診斷為重度中毒：a)明顯的錐體外系損害表現(xiàn)為帕金森氏綜合征：四肢肌張力增高，伴有靜止性震顫，可引發(fā)出齒輪樣強直；并可出現(xiàn)對指或輪替試驗不靈活、不準確，閉目難立征陽性，言語障礙，或步態(tài)異常、后退困難等運動障礙。 b)中毒性精神病有顯著的精神情緒改變，如感情淡漠、反應遲鈍、不自主哭笑、強迫觀念、沖動行為等。4處理原則4.1 治療原則早期可用金屬絡合劑如依地酸二鈉鈣等治療，并適當給予對癥治療。出現(xiàn)明顯的錐體外系損害或中毒性精神病時，治療原則與神經(jīng)一精神科相同。4.2其他處理4.2.1 觀察對象 六個月至一年復查一次，進行動態(tài)觀察，并根據(jù)病情發(fā)展趨勢，適當處理。4.2.2中毒患者凡診斷為錳中毒者，包括已治愈的病人，不得繼續(xù)從事錳作業(yè)。輕度中毒者治愈后可安排其它工作；重度中毒者需長期休息。5.標準使用說明：5.1 錳中毒應注意與神經(jīng)衰弱、周圍神經(jīng)炎、精神病、震顫麻痹、腦炎后遺癥、肝豆狀核變性、急性一氧化碳中毒后發(fā)癥、腦動脈硬化、老年震顫等疾病相鑒別。5.2 錳中毒目前尚無特異的化驗診斷指標。本標準中所提出的尿錳、發(fā)錳，只 能作為接觸指標。生物材料中含錳量雖不高，但職業(yè)史明確，癥狀與體征典型， 并能排除其它疾病時，應予診斷。5.3有無肯定的肌張力增高，是診斷錳中毒的關(guān)鍵。肌張力明顯增高者，檢查時不難確定。肌張力增高不太明顯時，必須仔細地反復進行測試， 要時需經(jīng)多人檢查，方可確定。凡能確定為肌張力增高者，謂之肯定的肌張力增高。九、錳中毒的治療輕度中毒患者可采用依地酸二鈉鈣或二巰基丁二酸鈉1g加入生理鹽水10ml靜脈注射治療。每日一次，3天一療程，間歇4天；有震顫麻痹者可用左旋多巴或安坦治療。十、錳中毒的預防職業(yè)接觸人群錳中毒預防：接觸錳作業(yè)應采取防塵措施和佩戴防毒口罩，禁止在工作場所吸煙和進食。本次水污染錳中毒預防：1、不飲用錳污染（超過國家規(guī)定標準）的水，生活飲用水盡量使用礦泉水、純凈水、桶裝水等成品水。2、高錳水必須經(jīng)過凈化處理才能飲用。3、出現(xiàn)錳中毒癥狀，請及時到當?shù)蒯t(yī)院診治。十一、問答因為此次綿陽涪江水源被含錳物質(zhì)污染，造成自來水中錳超標，廣大市民對錳中毒相關(guān)知識了解不多，因此難免恐慌，在我們?nèi)粘Ｔ\療活動中也會有患者或者家屬針對水錳超標向醫(yī)務工作者求助，我收集了一些常見問題，與各位一起討論問題一 飲用水中，錳的允許含量是多少？答：我國生活飲用水衛(wèi)生標準規(guī)定，錳含量不得超過0.1mg/L。當錳的質(zhì)量濃度超過0.1mg/L，會使飲用水發(fā)出令人不快的味道，并使器皿和洗滌的衣服著色。問題二 一般人員怎么知道飲用水（非自來水，如地下水、井水等）錳超標？答：每公斤水達到1.0 mg時，水的色度就會增加,而且會有明顯的金屬味，超過這一限度，水就會產(chǎn)生紅褐色的沉淀物，并能在白色織物或用水器皿、衛(wèi)生器具上留下黃斑。問題三 錳超標飲用水能用于洗澡嗎？答：能用于除食用（飲用、做飯、洗菜等）外的任何生活用水，如洗澡、洗衣等因為錳元素通過皮膚吸收甚微，不會對身體造成影響。問題四 飲用水錳超標有什么危害？答：飲用水錳過多，可引起食欲不振，嘔吐，腹瀉，胃腸道紊亂，大便失常。據(jù)美國，芬蘭科學家研究證明，人體中鐵錳過多對心臟有影響，甚至比膽固醇更危險。錳超標會影響人的中樞神經(jīng)，過量攝入對智力和生殖功能有影響。問題五 人體吸入多少錳才會引起中毒？答：急性錳中毒常見于口服濃于1％高錳酸鉀溶液，引起口腔粘膜糜爛、惡心、嘔吐、胃部疼痛；3％～5％溶液發(fā)生胃腸道粘膜壞死，引起腹痛、便血，甚至休克；5～19g錳可致命。在通風不良條件下進行電焊，吸入大量新生的氧化錳煙霧，可發(fā)生咽痛、咳嗽、氣急，并驟發(fā)寒戰(zhàn)和高熱。慢性錳中毒一般在接觸錳的煙、塵3～5年或更長時間后發(fā)病。問題六 綿陽城區(qū)目前飲用水被錳污染，日常生活飲用會引起急性錳中毒嗎？答、按照人體對錳的耐受量計算，人體每天可以耐受10mg錳，按照目前綿陽城區(qū)飲用水錳超標最高值計算，一個人一天飲用少于40升水，不會出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，超過40升水就會出現(xiàn)中毒癥狀。問題七 錳中毒的早期癥狀有哪些？答：早期表現(xiàn)為疲倦乏力、頭昏頭痛、記憶力減退、肌肉疼痛、情緒上不穩(wěn)定、抑郁或激動。隨著病情的發(fā)展又逐漸出現(xiàn)下肢有沉重感，走路晃動，語言不清或“口吃”，表情呆滯。問題八 重度錳中毒有什么癥狀？答：表現(xiàn)為帕金森氏綜合征：四肢肌張力增高；并可出現(xiàn)對指或輪替試驗不靈活、不準確，閉目難立征陽性，言語障礙，或步態(tài)異常、后退困難等運動障礙。有顯著的精神情緒改變，如感情淡漠、反應遲鈍、不自主哭笑、強迫觀念、沖動行為等。問題九 家里飲用水錳超標該怎么處理？答：飲用水除鐵除錳的關(guān)鍵是曝氣氧化，你可以購買專門用于凈化飲用水的磁化裝置，經(jīng)過磁化的水恰恰對低價鐵錳的氧化具有顯著的促進作用，加上絮凝沉淀速度的提高，磁化水有利于除鐵除錳是顯而易見的。問題十 錳污染會形成公害病不？答：金屬污染造成的公害病比較著名的有日本的水俁病和痛痛病，前者由甲基汞所致，后者由鎘所致。尚無錳污染造成公害病的報到。本次錳污染由于備用供水措施及時啟動，以及各種成品水的普及，只要大家堅持不飲用未達標的自來水，就可以避免錳中毒的發(fā)生。

鈣拮抗劑是治療冠心病的常用藥物，一些病人可能需要長期服用，鈣拮抗劑主要是通過抑制鈣通道，減緩鈣離子的內(nèi)流，而表現(xiàn)出膜穩(wěn)定作用，起到擴張血管，降低心率及心肌收縮力的作用。服用鈣拮抗劑可能會引起胃腸道不適，食欲不振，乏力、心跳減慢等副作用。上個世紀90年代中期，國外有人根據(jù)服用鈣拮抗劑的病人癌癥發(fā)生率偏高的觀察，提出了鈣拮抗劑有致癌作用的觀點，由于研究方法本身的缺陷，其他研究者并沒有得出相同的結(jié)論，這一觀點已被否定了。

食物不耐受指的是一種復雜的變態(tài)反應性疾病。人的免疫系統(tǒng)把進入人體的某種或多種食物當成有害物質(zhì)，從而針對這些物質(zhì)產(chǎn)生過度的保護性免疫反應——食物特異性IgG抗體。特異性IgG抗體與食物顆粒形成免疫復合物，可引起所有組織(包括血管)發(fā)生炎性反應，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。

上世紀五十年代，雙胍類降糖藥物問世，并很快被應用于2型糖尿病的治療。50年來，它經(jīng)歷了大起大落。由于苯乙雙胍致乳酸酸中毒的幾率較大（既往研究證明大于1/500），雙胍類降糖藥物自應用于臨床之日起，就似乎總被作為乳酸酸中毒的代名詞。基于安全考慮，苯乙雙胍相繼被美國、英國等很多國家禁用，而二甲雙胍也不幸被株連，長期被打入冷宮，無人問津。然而近年來隨著多個循證醫(yī)學研究結(jié)果的揭曉，人們逐漸認識到二甲雙胍具有多種其它降糖藥物無法比擬的益處，且因為它與苯乙雙胍存在結(jié)構(gòu)及作用機制的不同，所致的乳酸酸中毒的幾率遠遠低于苯乙雙胍1。于是大家為其平反，開始重新認識二甲雙胍，并將其廣泛應用，使很多2型糖尿病患者受益匪淺。但由于二甲雙胍應用存在諸多禁忌癥，并且可能導致乳酸酸中毒,使不少臨床醫(yī)生對其望而生畏，對其臨床應用顧慮重重，甚至使不少原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。然而，二甲雙胍能否增加乳酸酸中毒風險仍是一個備受爭議的問題。筆者閱讀大量相關(guān)文獻，試圖將二甲雙胍與乳酸酸中毒的關(guān)系做一梳理。一、 乳酸的產(chǎn)生、代謝、排泄葡萄糖在缺氧狀態(tài)下進行糖酵解產(chǎn)生乳酸，乳酸可在肝臟及腎臟通過糖異生而轉(zhuǎn)化為葡萄糖提供能量，此過程中所產(chǎn)生的氫離子可被機體血液緩沖系統(tǒng)中和及通過腎臟、肺臟排泄2。缺氧時乳酸產(chǎn)生增多或肝腎功能不全時對乳酸代謝、清除下降均可造成血乳酸濃度上升。機體血液緩沖系統(tǒng)、肺臟、腎臟、細胞內(nèi)外離子交換會將所產(chǎn)生的多余的酸中和、排泄掉，借以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。若乳酸生成過多超過了機體酸堿平衡代償能力而使血PH值下降即發(fā)展為乳酸酸中毒3。二、 二甲雙胍對乳酸代謝的影響二甲雙胍的降糖機制目前尚不明了，機制之一可能為抑制肝臟糖異生，即抑制乳酸異生為葡萄糖，從而起到降糖作用。然而在這一過程中可致乳酸堆積，這可能是二甲雙胍引起血乳酸水平上升進而發(fā)展為乳酸酸中毒的主要原因。然而有研究證實二甲雙胍并不影響2型糖尿病患者體內(nèi)乳酸的濃度4。Stumvoll等的研究也表明,二甲雙胍雖可因抑制乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟嵌鴮е氯樗岱e聚,但同時也可促進乳酸氧化為CO2后排出體外,從而降低乳酸水平，兩種作用相互抵消,不會造成乳酸酸中毒。三、 二甲雙胍的藥代動力學二甲雙胍結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，幾乎不與白蛋白結(jié)合，主要以原形自腎臟排泄，不經(jīng)肝臟代謝和膽道排泄，半衰期短，清除迅速，12小時即可排出約90%，血中二甲雙胍濃度主要取決于腎功能狀態(tài)。正常腎功能不會造成二甲雙胍的蓄積，除非腎功能嚴重受損，否則二甲雙胍在體內(nèi)的排泄不會受到很大影響，藥物發(fā)生蓄積的可能性很小5。 有研究證實，二甲雙胍在腎臟的平均清除率為440.8ml/min，是肌酐清除率的3.5倍，應是二甲雙胍不易在體內(nèi)蓄積的原因。四、 二甲雙胍引起乳酸酸中毒的幾率 Salpeter等對194項有關(guān)二甲雙胍的研究進行了系統(tǒng)性回顧和薈萃分析。結(jié)果顯示,接受二甲雙胍治療的36893患者/年和未接受二甲雙胍治療的30109患者/年均未發(fā)生乳酸酸中毒。二甲雙胍治療期間患者的平均乳酸水平為11.2 mg/dl,與非雙胍類藥物比較無顯著差異(P=0.07)，該結(jié)果提示,尚無證據(jù)證明二甲雙胍與增加乳酸酸中毒風險有關(guān)6。2006年最新發(fā)表的Cochrane研究結(jié)果亦顯示,二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為6.3 例/10萬患者一年,而非二甲雙胍的發(fā)生率為7.8例/10萬患者一年,兩組間無顯著差異7。另一項研究注意到：在美國,1995年以前二甲雙胍尚未上市,其2型糖尿病乳酸酸中毒發(fā)生率為0.169例/1000患者/年,而1995-1996年的發(fā)病率降為0.047例/1000患者/年；1995-1997年為0.032例/1000患者/年,可見二甲雙胍上市后乳酸酸中毒的發(fā)生率非但沒有升高反而有所下降。五、乳酸酸中毒的高危因素雖然二甲雙胍與乳酸酸中毒風險增加無明確的相關(guān)性,但在一些具有高危因素的患者中應用二甲雙胍，則可能誘發(fā)乳酸酸中毒。現(xiàn)將高危因素分述如下：1、腎功能衰竭：多被認為是第一危險因素。因腎功能衰竭時可致二甲雙胍蓄積，可能會使乳酸生成增加，而同時腎臟對乳酸代謝及氫離子排泄障礙，造成血乳酸水平上升引起乳酸酸中毒。 2、肝功能受損：由于二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，故肝功能不全患者應用二甲雙胍致乳酸酸中毒可能為肝臟對乳酸代謝（糖異生）受限，造成乳酸堆積。3、缺氧狀態(tài)：（1）低張性缺氧如肺通氣、換氣功能障礙、存在心臟右向左分流等；（2）循環(huán)性缺氧如休克、脫水、心衰、術(shù)中大出血等；（3）血液性缺氧如一氧化碳中毒、貧血、高鐵血紅蛋白血癥等；（4）組織性缺氧即在組織供氧正常的情況下，細胞不能有效利用氧。此等狀態(tài)下糖酵解增強，乳酸生成增多，超過機體酸堿平衡代償能力即出現(xiàn)酸中毒3。4、酗酒：乙醇在細胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應均產(chǎn)生NADH和H ，升高細胞內(nèi)NADH/NAD 比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致乳酸酸中毒。5、老年：因隨年齡增加，腎功能逐漸下降，易造成二甲雙胍及乳酸蓄積，加之可能存在心肺疾患出現(xiàn)缺氧狀態(tài)造成乳酸產(chǎn)生過多或腎臟對酸排泄能力下降，引起血乳酸濃度上升而出現(xiàn)乳酸酸中毒。6、圍手術(shù)期：多因術(shù)前禁食水、術(shù)中或術(shù)后出血、術(shù)后不能正常進食等原因造成機體處于休克或脫水的狀態(tài)，造成組織缺血、缺氧引起乳酸產(chǎn)生增多。外文文獻報道過術(shù)后患者因手術(shù)時未停用二甲雙胍及手術(shù)當天停用二甲雙胍引起乳酸酸中毒而死亡病例各一，提出至少在大手術(shù)前48小時停用二甲雙胍，直到患者術(shù)后恢復正常飲食、腎功能回復后再繼續(xù)應用，防止出現(xiàn)乳酸酸中毒8。7、靜脈應用造影劑：應用造影劑后首先出現(xiàn)腎血管擴張，可持續(xù)20分鐘，隨后腎臟血管收縮，此作用可持續(xù)2小時。應用造影劑后，腎臟的氧消耗和代謝率增加。以上原因可能導致急性腎小管壞死。直接的腎臟毒性和腎臟血管阻力的增加以及腎臟缺血最終導致組織壞死，出現(xiàn)急性腎功能損害。腎損害后造成二甲雙胍、乳酸蓄積可增加乳酸酸中毒發(fā)病幾率。8、超量應用：在腎功能恒定狀態(tài)下，超量應用時血二甲雙胍濃度可增加，引起乳酸酸中毒的幾率增大，尤其在老年人或腎功能受損時表現(xiàn)應更為突出。9、線粒體糖尿?。菏怯捎诰€粒體基因突變所致的糖尿病。Tma Leu (UUR)DNA基因突變后會影響骨骼肌氧化磷酸化、致無氧酵解增強、乳酸生成增多，有乳酸酸中毒傾向9。以上乳酸酸中毒的高危因素，單獨存在或多種并存時，即可能引起血乳酸水平上升，出現(xiàn)酸中毒，并加重之，使患者死亡率極高（達50%）。僅僅因為患者服用了二甲雙胍，便給人們造成錯覺，認為二甲雙胍就是罪魁禍首。實際上，目前國內(nèi)外研究尚無任何證據(jù)表明它與增加乳酸酸中毒風險相關(guān)，我們能把所有乳酸酸中毒都歸罪于二甲雙胍嗎？可能是基于用藥安全考慮，二甲雙胍說明書上所列禁忌癥很多。臨床醫(yī)生如果嚴格按照說明書用藥無可厚非，但必定會使很多本應從二甲雙胍使用中受益的患者不能獲益。有鑒于此，已有多個研究在密切監(jiān)測下將二甲雙胍應用于所謂的禁忌癥人群。德國一項研究納入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲雙胍禁忌證,包括輕度腎損害(肌酐水平的發(fā)病率逐年上升，有報道稱2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝發(fā)病率高達21-78%，且多伴轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。有研究顯示1%的肝臟細胞損害，即可以使血中ALT的濃度增加1倍。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不代表存在肝功能失代償。眾所周知，肝臟代償功能相當強大，所以除非肝功能嚴重損害否則不會造成乳酸的積聚，出現(xiàn)乳酸酸中毒。有研究表明在生活方式改變基礎(chǔ)上聯(lián)合二甲雙胍單藥治療較單純生活方式干預明顯改善其酶學異常及胰島素抵抗，使非酒精性脂肪肝逆轉(zhuǎn)11。故對2型糖尿病合并肥胖、及非酒精性脂肪肝伴輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者，應為二甲雙胍的最佳適應癥。但轉(zhuǎn)氨酶高到何種程度應用二甲雙胍發(fā)生乳酸酸中毒的風險明顯增加尚無定論，需進一步研究證實。二甲雙胍因具有降糖效果確切、性價比高、容易獲得、可控制體重、改善脂代謝等優(yōu)點，為人們所接受并普遍應用。英國前瞻性糖尿病研究首次證實二甲雙胍強化治療在降糖的同時可以降低大血管并發(fā)癥，肯定了二甲雙胍的心血管保護作用12。2006公布的歐洲糖尿病研究學會(EASD)與美國糖尿病學會(ADA)專家共識更將二甲雙胍提升到降糖治療的首選用藥,即初診2型糖尿病患者應即刻接受生活方式干預和二甲雙胍治療,由此可見二甲雙胍在2型糖尿病治療中的重要性。英國前瞻性糖尿病研究試驗后10年監(jiān)測隨訪結(jié)果再次驗證了二甲雙胍在心血管保護方面的卓越療效。超重的2型糖尿病患者中，二甲雙胍治療后的持續(xù)獲益顯而易見，尤其是心血管保護作用。臨床醫(yī)生在開具處方時，需要對患者的病情綜合分析、權(quán)衡應用二甲雙胍的利弊，既要顧及用藥安全，又不能完全照搬說明書上的條條框框，因懼怕出現(xiàn)幾率很小的乳酸酸中毒而使糖尿病患者不能受益，當然也不能因為二甲雙胍致乳酸酸中毒幾率很低而盲目擴大二甲雙胍的應用范圍，對于乳酸酸中毒高危人群檢測血乳酸水平及腎功能是必要的。希望有一天，隨著醫(yī)學的不斷進步、對疾病認識的逐步深入、對二甲雙胍作用機制的繼續(xù)探討，以及更多循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)果的揭曉，二甲雙胍說明書上的應用禁忌癥逐漸減少，使更多本應從二甲雙胍治療中獲益的患者受益終生。參考文獻：1、羅國春、李海燕等;短期雙胍類降糖藥治療對糖尿病患者血乳酸水平的影響;東南大學學報（醫(yī)學版）2008年第1期2、周愛儒主編.生物化學.第6版.北京:民衛(wèi)生出版社,20033、金惠銘、王建枝主編.病理生理學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,20034、Browm JB,Pedula MS,Barzilay J,Herson MK,Latare P.Lactic acidosis rates in type2 diabetes .Diabetes Care 1998;21:1695-16635、Scheen AJ Clinical pharmacokinetics of metformin.Clin Pharmcokinet 1996;30:359-371 6、Salpeter SR;Greyber E ;Pasternak GA ;Salpeter EE ;Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in t e 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.Archives of Internal Medicine. 2003.V.163.no. 217、Salpeter S,et al.Cochrane Database Syst Rev,200625（1）:CD0029678、Dr P Pillans,former Medical Assessor Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin July 1998 Prescriber Update No.16:22-249、胡仁明;主編《內(nèi)分泌代謝病臨床新技術(shù)》,北京;人民軍醫(yī)出版社出版,2003，42110、楊光、李春霖等;老年2型糖尿病患者使用二甲雙胍后血乳酸水平的變化;中國藥物應用與監(jiān)測 2008年第5卷第2期11、竇艷玲、趙洪川;二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預對非酒精性脂肪肝的治療作用;中國實用內(nèi)科雜志 2007 年27卷7期12、UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34).Lancet1998;352:854-865.

[理化性質(zhì)] 甲醛俗名蟻醛。常溫常壓下為無色、有刺激性的易燃氣體。易溶于水、醇和其他極性溶劑。其37％水溶液俗稱“福爾馬林”。甲醛化學性質(zhì)活潑，易與其他化學物反應，并可自行聚合，常在甲醛溶液中加入甲醇或其他物質(zhì)作為穩(wěn)定劑。[職業(yè)接觸] 生產(chǎn)或使用甲醛的工業(yè)廢氣、汽車尾氣和光化學煙霧； 在建筑材料、木材防腐、皮革加工、造紙、染料、制藥、油漆等行業(yè)大量應用甲醛。工業(yè)上主要用于制造樹脂、塑料和橡膠，在農(nóng)林畜牧業(yè)、化妝品、洗滌和清潔劑生產(chǎn)、醫(yī)藥和食品工業(yè)中廣泛用作消毒防腐和熏蒸劑。服裝面料中一般也含有甲醛；另外，食物中也會有甲醛濃度超標等現(xiàn)象。 [毒代動力學] 甲醛易經(jīng)呼吸道和胃腸道吸收，經(jīng)皮膚吸收微量。吸收的甲醛在體內(nèi)很快被氧化成甲酸，大部分進一步氧化成二氧化碳后經(jīng)呼出氣排出，少量以甲酸鹽形式另經(jīng)腎臟由尿排出。甲醛代謝迅速，職業(yè)接觸工人從呼吸道吸收甲醛后，一般檢測不出血中甲醛濃度增高。甲醛對皮膚黏膜有強烈的刺激作用，反復接觸甲醛溶液可引起變應性皮炎?！景l(fā)病機制】甲醛為一種化學性質(zhì)和生物活性極其活潑的化學物，在體內(nèi)可有與多種生物大分子結(jié)合。甲醛對組織的刺激性可能與其作用于蛋白質(zhì)和氨基酸有關(guān)。甲醛作為半抗原可與表皮中蛋白結(jié)合激活T淋巴細胞，當再次接觸時可引起Ⅳ型超敏反應，表現(xiàn)為變應性接觸性皮炎。大量口服甲醛后出現(xiàn)的酸中毒與其在體內(nèi)迅速代謝為甲酸有關(guān)。工業(yè)甲醛中存在甲醇等穩(wěn)定劑，要注意同時存在甲醇產(chǎn)生的毒性作用。近年來對甲醛致突變和致癌性的研究表明，甲醛易與細胞內(nèi)親核物質(zhì)反應形成加合物，并可引起DNA-蛋白質(zhì)交聯(lián)，導致DNA損傷。 [臨床表現(xiàn)] 1．急性吸入中毒：吸入甲醛蒸氣后，輕者可致結(jié)膜炎、角膜炎、氣管和支氣管炎，表現(xiàn)為眼部燒灼感、流淚、流涕、咽痛、咳嗽、氣短、肺部聽診可聞及干性羅音，并可有頭暈、頭痛、乏力等全身癥狀。嚴重者發(fā)生喉痙攣、喉頭水腫。少數(shù)吸入甲醛溶液后可出現(xiàn)肺炎、肺水腫及呼吸窘迫等。2.急性經(jīng)口中毒：誤服甲醛溶液后，消化道出現(xiàn)燒灼感，口腔粘膜糜爛，上腹部疼痛，有血性嘔吐物，有時伴腹瀉、便血等。繼之出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安，抽搐、牙關(guān)緊閉，有的出現(xiàn)嗜睡、乏力。嚴重者發(fā)生食管和胃腸道粘膜糜爛、潰瘍和穿孔，呼吸困難，多可有休克、昏迷、代謝性酸中毒和肝腎功損害。成人經(jīng)口致死量甲醛溶液為30～60ml，死因主要是呼吸和循環(huán)衰竭。3、皮膚損害：甲醛為刺激性毒物，對皮膚和粘膜有刺激性作用，可產(chǎn)生急性刺激性皮炎、變應性皮炎和蕁麻疹。因使蛋白質(zhì)凝固，接觸高濃度溶液可引起皮膚凝固性壞死。甲醛接觸性皮炎的皮疹主要為粟粒至米粒大小紅色丘疹簇集，周圍皮膚潮紅或輕度紅腫，瘙癢明顯。皮損主要在前臂屈側(cè)和手背，其次為面部、頸部、上臂和下肢屈側(cè)，有時腋窩、腹股溝等處亦可侵犯。長期反復接觸尚可引起皮膚干燥、皸裂、手掌過度角化、慢性濕疹、色素沉著等。4、其他影響：IARC已將甲醛列為對人類（鼻咽部）可能的致癌物。甲醛還可引起職業(yè)性哮喘。 [診斷及鑒別診斷] 職業(yè)性急性甲醛中毒是在職業(yè)活動中，短期內(nèi)接觸較高濃度的甲醛氣體引起的以眼和呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。診斷原則：根據(jù)短期內(nèi)接觸較高濃度甲醛氣體的職業(yè)史，眼和呼吸系統(tǒng)急性損害的臨床表現(xiàn)及胸部x射線所見，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查結(jié)果，綜合分析，并排除其他病因所致的類似疾病方可診斷。 刺激反應：表現(xiàn)為一過性的眼及上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征，胸部x射線檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 輕度中毒：有下列情況之一者：a)具有明顯的眼及上呼吸道粘膜刺激癥狀，體征有眼結(jié)膜充血、水腫，兩肺呼吸音粗糙，可有散在的干、濕性啰音，胸部X射線檢查有肺紋理增多、增粗。以上表現(xiàn)符合急性氣管一支氣管炎； b)一至二度喉水腫。中度中毒：具有下列情況之一者：a)持續(xù)咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難，兩肺有干、濕性啰音，胸部X射線檢查有散在的點狀或小斑片狀陰影。以上表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎；b)三度喉水腫。血氣分析是輕度至中度低氧血癥。重度中毒：具有下列情況之一者：a)肺水腫；b)四度喉水腫。血氣分析呈重度低氧血癥。 [處理原則] 無特殊解毒劑，主要為對癥和支持治療。具體措施如下；1．急性吸入中毒者，應迅速將中毒患者移至空氣新鮮處，及時脫去被污染的衣物，用肥皂水和大量清水徹底清洗污染的皮膚，濺入眼內(nèi)須立即用大量清水沖洗。出現(xiàn)上呼吸道刺激反應者應至少觀察48小時，避免活動后病情加重。 2、靜臥、保暖、合理氧療。保持呼吸道通暢，給予支氣管解痙劑，必要時氣管切開。早期、足量、短程使用糖皮質(zhì)激素，可以有效預防喉頭水腫、肺水腫。3、口服后可謹慎插入較小胃管洗胃，洗胃時動作應輕柔，以免加重消化道損傷。洗胃后用3%碳酸銨或15%醋酸銨100ml溶液注入胃內(nèi)，可使甲醛變成毒性較小的六亞基四胺，有一定的解毒作用。然后再口服牛奶或豆?jié){或蛋清，以保護胃粘膜。4、積極對癥治療：包括補液、抗休克、防治肝腎損害和防治繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥。5、皮膚和眼接觸后應立即用大量清水徹底沖洗，并用熒光素染色檢查有無角膜損傷。滴阿托品擴瞳，防止虹膜后粘連，并進行局部及全身抗炎治療。忌用磺胺類藥物，以防在腎小管形成不溶性甲酸鹽而導致尿閉。[預防] 在生產(chǎn)、灌注和運輸以及含甲醛產(chǎn)品的制造和使用過程應機械化、密閉化，并加強通風和局部排氣。生產(chǎn)工人應注意個體防護和個人衛(wèi)生，嚴防皮膚直接接觸。做好就業(yè)和定期體格檢查。凡有呼吸系統(tǒng)慢性疾病、全身性皮膚病、慢性眼病及對甲醛過敏者應列為職業(yè)禁忌證。

光氣又稱為碳酰氯(COCL2)，無色、具有發(fā)霉柴草氣味，很少溶于水，水解后形成鹽酸。從吸入光氣到出現(xiàn)肺泡性肺水腫有一潛伏期，一般為6～15h，亦有短至2h或更短者。吸光氣后產(chǎn)生惡心，頭暈，咳嗽，胸骨后不適，喘息和氣急，咳血痰。兒童患者癥狀往往不明顯，以客觀表現(xiàn)為主，如咳嗽、惡心、嘔吐等；而成人則以主觀不適為主如胸悶、氣短、頭昏、乏力。病原簡介 光氣常溫下為無色氣體，有腐草味，用作有機合成、農(nóng)藥、藥物、染料及其他化工制品的中間體。脂肪族氯烴類（如四氯化碳、氯仿、三氯乙烯等）燃燒時可產(chǎn)生光氣。如氟光氣（COF2）沸點-83℃。溶于水及乙醇等有機溶劑?；瘜W性質(zhì)不穩(wěn)定，遇水迅速水解，生成氟化氫。是氟塑料高溫熱解產(chǎn)物之一。 光氣又稱碳酰氯，劇毒，微溶于水，較易溶于苯、甲苯等。由一氧化碳和氯的混合物通過活性炭制得。環(huán)境中的光氣主要來自染料、農(nóng)藥、制藥等生產(chǎn)工藝。光氣是劇烈窒息性毒氣，高濃度吸人可致肺水腫。毒性比氯氣約大10倍，但在體內(nèi)無蓄積作用。在生產(chǎn)條件下以急性中毒為主，主要對呼吸系統(tǒng)造成損害。吸人光氣后，發(fā)生典型的刺激癥狀，初為干咳，數(shù)小時后加重，輕者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促、眼結(jié)膜刺激和頭痛、惡心等；重者可發(fā)展為肺水腫、呼吸困難，甚至出現(xiàn)休克。 空氣稀釋時，有一種干草的霉味。在0℃時冷凝為透明無色發(fā)煙液體。分子式 COCl2。分子量98.92。相對密度 1.381(20/4℃)。熔點 -118℃。沸點 8.2 ℃。蒸氣壓 161.96kPa (20℃)。蒸氣密度3.4。微溶于水；易溶于苯、甲苯、冰乙酸和許多液態(tài)烴類。遇水緩慢分解，生成一氧化碳和氯化氫。加熱分解，產(chǎn)生有毒和腐蝕性氣體。萬一有光氣漏逸, 微量時可用水蒸汽沖散；較大量時，可用液氨噴霧解毒，也可被苛性鈉溶液吸收。COCl2+4NH3→CO(NH2)2+2NH4Cl 侵入途徑（可經(jīng)呼吸道吸入）。中毒機制 人吸入LCLo: 50ppm/5M；男性LCLo：360mg/m3/30M。人吸入5ppm/30M。屬高毒類。為窒息性毒氣。毒性比氯氣大10倍。大鼠吸入20分鐘的LC50為100mg/m^3。較低濃度時無明顯的局部刺激作用，經(jīng)一段時間后出現(xiàn)肺泡-毛細血管膜的損害，而導致肺水腫。較高濃度時可因刺激作用而引起支氣管痙攣, 導致窒息。人的嗅覺閾為0.4～4mg/m^3。8mg/m^3對眼和鼻有輕度刺激作用。中毒途徑 光氣通常用于有機合成、制造染料、塑料和其他中間體（如異氰酸酯），制造農(nóng)藥和制藥等行業(yè)，也曾用作軍用毒劑。比空氣重3倍以上。對黏膜無刺激性，使吸入高濃度光氣的人體無感覺。光氣主要工業(yè)用途是生產(chǎn)苯胺染料。其他接觸機會較多的行業(yè)為消防隊員、焊接工人等。 研究證明：當生產(chǎn)環(huán)境中光氣的濃度在30～50mg／立方米時，可引起勞動者急性中毒；在100～300mg／立方米時，人接觸15～30分鐘，即可引起嚴重中毒，甚至死亡。光氣中毒事故的發(fā)生，一是生產(chǎn)設備沒有定期檢修而出現(xiàn)光氣泄漏，也有的是在設備檢修時，沒有按規(guī)定對設備進行充氮置換，當檢修人員拆卸設備檢修時，光氣噴出造成人員中毒。二是在生產(chǎn)過程中，由于作業(yè)者違章操作，加料過快造成沖料外溢。再有就是光氣尾氣處理系統(tǒng)失靈，分解能力不足或分解劑失效致使光氣分解不完全而排氣等，也可造成作業(yè)者中毒。還有的是因為管理措施不力，光氣輸送管道或容器發(fā)生爆炸以及設備其他意外事故等導致光氣大量泄漏，這種情況可能造成群體性中毒。另外，在金屬冶煉過程中，氯代碳氫化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯等遇明火燃燒或接觸熾熱的金屬物品及聚氯乙烯塑料制品燃燒時，均可分解生成光氣，若不注意防護，都有可能發(fā)生中毒。光氣中毒是由呼吸道吸入而引起，其毒性作用主要是對呼吸系統(tǒng)的損害。人吸入光氣后，一般有2～24小時的潛伏期，吸入量越多，則潛伏期越短，病情越嚴重。人吸入濃度較低的光氣時，局部刺激癥狀可不明顯，但經(jīng)過一段潛伏期后，則可直接損害毛細血管內(nèi)膜，出現(xiàn)肺水腫。當吸入較高濃度光氣時，中毒者可發(fā)生支氣管痙攣，有些中毒者可在肺水腫出現(xiàn)之前即出現(xiàn)窒息癥狀。病理生理 光氣的毒理作用與氯氣相似，但比氯氣強15．5倍，具有強烈的刺激及腐蝕性，它對細小支氣管，尤其是肺泡的毒性極強，造成肺毛細血管內(nèi)皮損傷，滲透性增高，病人多發(fā)生肺水腫。這樣，可導致病人缺乏氧氣逐漸窒息。再則，血液因其血漿總量之1／3～1／2滲入肺泡，血液高度濃縮粘稠，血色素常超過140％，致使心臟因血液過于粘稠而使循環(huán)發(fā)生困難，也加重了缺氧。臨床表現(xiàn)潛伏期：從吸入光氣到出現(xiàn)肺泡性肺水腫有一潛伏期，一般為6～15h，亦有短至2h或更短者。光氣吸入后呼吸道刺激癥狀不明顯，加之潛伏期的存在。光氣屬高毒類，對人體的影響主要表現(xiàn)為急性中毒，而慢性影響迄今未見報道。 光氣中毒 誤吸光氣后產(chǎn)生惡心，頭暈，咳嗽，胸骨后不適，喘息和氣急，咳血痰。兒童患者癥狀往往不明顯，以客觀表現(xiàn)為主，如咳嗽、惡心、嘔吐等；而成人則以主觀不適為主如胸悶、氣短、頭昏、乏力。吸入高濃度的光氣，如每立方米空氣含光氣150毫克以上時，只需半小時病人即可致死。中毒時，病人先有局部刺激癥狀，同氯氣中毒相似，如兩眼燒灼、咽喉干燥發(fā)熱，以后迅速出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯痰（痰中帶血）、呼吸變快、喘息、面部青紫，病人血壓逐漸下降，脈搏細弱無力，全身皮膚轉(zhuǎn)為灰白色，最后可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。亦有當時未死者，但多伴有繼發(fā)感染致死。中毒較輕時，出現(xiàn)一般呼吸道炎癥，經(jīng)治療多能痊愈。 光氣所致急性中毒的臨床表現(xiàn)分為四期：刺激期（立即反應期）吸入光當時即出現(xiàn)嗆咳、胸悶、氣促和眼結(jié)膜刺激癥狀，還可有頭暈、頭痛、惡心等；癥狀緩解期 吸入光氣后一般有3~24小時的癥狀緩解期，這時刺激期所表現(xiàn)的癥狀可緩解或消失，但肺部病變?nèi)栽诎l(fā)展；癥狀再發(fā)期 肺部病變逐步發(fā)展為肺水腫，可有怕冷、發(fā)熱、頭昏、煩躁不安、胸悶、氣急、呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，甚至出現(xiàn)休克等癥狀，此期可持續(xù)1~3天；（四）恢復期：經(jīng)積極救治，肺水腫逐漸吸收，3~4天后基本恢復，在恢復期中可出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。急性中毒痊愈后，一般無后遺癥。輔助檢查 X線胸片是診斷急性光氣中毒肺水腫的必要手段，其改變比癥狀體征出現(xiàn)早，應在中毒即刻、8h、24h分別拍胸片，加以比較。如中毒后8h胸片仍無改變，發(fā)生肺水腫的可能性不大。肺水腫早期改變?yōu)殚g質(zhì)性肺水腫，往往出現(xiàn)在無明顯癥狀的潛伏期。故及早通過胸片可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，對于治療和預后有著極其重要的意義。 實驗室檢查：動脈血氧分壓低于預計值1.33～2.66KPa。 其他輔助檢查：X線胸片是診斷急性光氣中毒肺水腫的必要手段。 診斷診斷原則 根據(jù)明確短期內(nèi)接觸光氣職業(yè)史，急性呼吸系統(tǒng)損害的臨床癥狀、體征，胸部x射線表現(xiàn)，結(jié)合血氣分析等其他檢查，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查資料，綜合分析，排除其它病因所致類似疾病，方可診斷。 光氣中毒刺激反應 出現(xiàn)一過性的眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀。肺部無陽性體征，胸部x射線表現(xiàn)無異常改變。 診斷及分級標準 一、輕度中毒 咳嗽、氣短、胸悶或胸痛，肺部可有散在干、濕性啰音。X射線胸片表現(xiàn)為肺紋理增強或伴邊緣模糊。以上表現(xiàn)符合支氣管炎或支氣管周圍炎。 二、中度中毒 具有下列情況之一者： （1）胸悶、氣急、咳嗽、咳痰等，可有痰中帶血，常伴有輕度發(fā)納，兩肺出現(xiàn)干、濕性啰音，胸部X射線表現(xiàn)為兩中、下肺野可見點狀或小斑片狀陰影。以上表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎; （2）胸悶、氣急、咳嗽、咳痰較嚴重，兩肺呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部X射線表現(xiàn)為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊?，有時可見支氣管袖口征或克氏B線。以上表現(xiàn)符合急性間質(zhì)性肺水腫。 血氣分析常為輕度或中度低氧血癥。 重度中毒 具有下列情況之一者: （1）明顯呼吸困難、紫紺，頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，兩肺有廣泛的濕性啰音，胸部X射線表現(xiàn)為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的小片狀、云絮狀或棉團樣陰影，有時可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布，血氣分析顯示PaO2/FiO2≤4OkPa(3OOmmHg)。以上表現(xiàn)符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫; （2）上述情況更為嚴重，呼吸頻數(shù)(>28次/min)或(和)呼吸窘迫，胸部X線顯示兩肺呈融合的大片狀陰影，血氣分析顯示PaO2/FiO2≤26.7kPa(2O0mmHg)。以上表現(xiàn)符合急性呼吸窘迫綜合征; （3）窒息 （4）并發(fā)氣胸、縱隔氣腫 （5）嚴重心肌損害 （6）休克 （7）昏迷 鑒別診斷 應與心源性肺水腫、心力衰竭相鑒別。 治療方案治療原則 一、凡吸入光氣者應迅速脫離現(xiàn)場到空氣新鮮處，立即脫去污染的衣物，體表沾有液態(tài)光氣的部位用水徹底沖洗凈。保持安靜，絕對臥床休息，注意保暖。早期給氧，給予藥物霧化吸入，用支氣管解痙劑、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜等對癥處理。至少要密切觀察48h，注意病情變化。 二、防治肺水腫。早期、足量、短程應用糖皮質(zhì)激素，控制液體輸入?？梢詰孟輨┤缍谆栌蜌忪F劑吸入，注意保持呼吸道通暢。合理給氧;吸入氧濃度(FiO2)不宜超過60%。 三、急性呼吸窘迫綜合征治療:參照GB73有關(guān)內(nèi)容。其它急救治療及防治并發(fā)癥同內(nèi)科治療原則。 其他處理 在潛伏期給予適當治療，可阻斷肺水腫的發(fā)生與發(fā)展。對明確的光氣吸入者，應臥床休息，嚴格限制其體力活動。氧療是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，胸悶、氣急、胸部束緊感、呼吸過速、發(fā)紺等為氧療指征，可采用鼻導管或鼻塞，亦可采用高頻噴射通氣(HFJV)、氧帳或高壓氧。早期治療和合理用藥，為治療肺水腫的關(guān)鍵。應控制液體輸入，早期、足量、短程的使用地塞米松對防止肺水腫有較好的效果，病情危重者應給予沖擊療法。須重視抗感染治療。不宜應用利尿劑、脫水劑，禁用嗎啡。如配合堿性藥物超聲霧化吸入，有助于緩解刺激癥狀，解除支氣管痙攣。大部分病人可康復。急性中毒患者治愈后，可恢復原工作。重度中毒患者如X線胸片、血氣分析或肺功能測定等仍有異常表現(xiàn)者，應調(diào)離刺激性氣體作業(yè)。需勞動能力鑒定者，參照GB/T16180。 并發(fā)癥 常合并肺水腫，未及時治療可發(fā)展為呼吸窘迫綜合征。 預后及預防 預后：人吸入最低致死濃度為50ppm/5mim，25ppm/30mim。人吸入半數(shù)致死量為32mg/m3。 預防：個人防護措施： 1.皮膚防護使用保溫手套與防護服。 2.眼睛防護使用面罩和眼睛防護結(jié)合呼吸防護用具。 3.吸入防護應用密閉系統(tǒng)和通風，局部排氣或呼吸防護用品。 光氣中毒是完全可以避免的，由于它有霉變干草味和爛水果味，對接觸者可起預警作用，有助于人們早期發(fā)現(xiàn)而加以預防。但預防光氣中毒最根本的是應改革工藝，安裝自動控制系統(tǒng)、自動調(diào)節(jié)原料氣的配比，減少工人接觸光氣的機會。工作中，操作者要及時處理光氣化工產(chǎn)品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的尾氣，避免直接排放尾氣而引起中毒事故，平時，應定期對光氣生產(chǎn)設備進行檢修，杜絕泄漏現(xiàn)象，管道要用熱蒸汽沖洗，使液體光氣蒸發(fā)和破壞，在確實無光氣存在時方能拆修。定期對生產(chǎn)場所進行光氣濃度測定，如發(fā)現(xiàn)光氣濃度超標，應采取積極措施加以消除，使生產(chǎn)場所的光氣濃度不超過國家規(guī)定的衛(wèi)生標準。生產(chǎn)場所萬一發(fā)生大量光氣泄漏，可用氨水噴霧中和予以消除。若發(fā)生光氣中毒事故，在光氣濃度較高的救護現(xiàn)場，救護人員應首先佩戴好氧氣呼吸器以及其他可行的防毒面具，在未做好上述個人防護措施時，不可進入現(xiàn)場救護，以免事態(tài)的進一步擴大。在救護過程中，救護人員還應注意切斷毒物來源。中毒者被救出后，應迅速移至空氣新鮮處，脫去污染的衣服，沖洗污染的皮膚，適當保暖并送醫(yī)院治療。 對于患有精神病、心臟病、活動性肺結(jié)核、支氣管哮喘、反復發(fā)作的慢性支氣管炎和肺氣腫者，均不宜從事光氣作業(yè)。凡接觸光氣的單位，必須加強領(lǐng)導，做好安全生產(chǎn)的宣傳教育，把防毒知識交給廣大工人群眾并建立必要的制度。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 喝了有一大口百草枯在一個半小時內(nèi)已用漂白土洗了胃然后就做了血液凈化從喝藥到做血液凈化總共四小時左右，今天已是第四天，出現(xiàn)的只是咽喉潰瘍，和口腔潰瘍，別的什么都沒有檢查出來 無 在這樣的情況下恢復率有多少山東大學齊魯醫(yī)院中毒與職業(yè)病科菅向東：很多醫(yī)生沒有搶救成功的經(jīng)驗，即使是服得很少也救不過來。個人意見這個病人應該很有希望搶救過來，只是要注意以下幾點：（1）重視早期全胃腸洗消（2）重視早期的胃腸營養(yǎng)（3）積極開展早期血液灌流 血液灌流是清除血液中百草枯的有效治療手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗完胃后馬上進行，6h內(nèi)完成。對于服毒量大者，超過上述時間進行血液灌流仍可有效清除毒物。毒物檢測結(jié)果對血液灌流治療具有借鑒意義。目前尚無令人信服的臨床證據(jù)證明持續(xù)血液凈化有益。（4）早期足量糖皮質(zhì)激素治療（5）控制中毒性肺水腫（6）防治晚期肺纖維化（7）治療肝腎損害及黃疸（8）糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡2011年全年我科治愈百草枯中毒病人128例，2012年我科治愈203例， 2013年我科收治471例，治愈318例，總體治愈率達到66%左右，病人來自全國各地，百草枯中毒救治成功率和治愈病例數(shù)國內(nèi)領(lǐng)先，并創(chuàng)下新高，所有病人均進行了隨訪，資料完整，得益于此。血和尿中百草枯濃度的測定對于制定正確的救治方案和判斷預后非常重要，我科自從2009年開展上述項目，填補了山東省不能開展這項工作的空白，是目前山東省內(nèi)唯一能夠開展此項檢查的醫(yī)院。從過去的經(jīng)驗治療發(fā)展到現(xiàn)在的目標治療，使救治方案更加合理、正確。血和尿中百草枯濃度測定時標本采集需要規(guī)范，具體事宜可與我科聯(lián)系，電話：0531 82166112；15054106876。以上幾點看起來都是很細小的問題，可是細節(jié)有時候決定成敗。供參考（本文資料在刊出后每月進行數(shù)據(jù)補充）。

07年夏季，蘇州市中醫(yī)院急診科救治了近60例被蝮蛇咬傷的病人，其中有在晚飯后散步時被咬傷的70老人，有在日落時豬圈旁抓“大蟲”被咬傷的幼兒，有在黃昏后湖邊垂釣時被咬傷的小伙子，有晃著電筒在小河旁捉黃鱔時被咬傷的頑童，更多的是夜晚在田間谷場勞作時被咬傷的農(nóng)民。為什么蝮蛇總是在夏季的傍晚前后咬傷人？蝮蛇是晨昏性蛇類，在傍晚至次日凌晨活動最頻繁。當氣溫在20'C至30'C時，其生活最為活躍，食欲最為旺盛；氣溫在30'C以上時，蝮蛇感到炎熱，喜歡在夜間出洞在田間小徑上休息捕食。也有些蝮蛇夏天白日也隱藏在草叢里及石礫下捕食蛙、鼠。一般來說，蝮蛇咬傷大多是發(fā)生在人踩到或逼近蛇體時。因此傍晚前后行路一定要提高警惕，穿好鞋襪（靴及、筒雨鞋）及長褲，預防蝮蛇咬傷。蝮蛇對振動很敏感，可用“打草驚蛇”的方法驅(qū)蛇，另外蝮蛇對熱源也很敏感，夜間行路用明火時要防止撲火咬人。被蝮蛇咬傷了當如何急救自救？蝮蛇的分布相當廣泛，在蘇州的周邊地區(qū)的毒蛇主要是蝮蛇。一旦被蛇咬傷，首先要了解是蝮蛇咬傷還是無毒蛇咬傷。蝮蛇頭部略呈三角形，吻棱明顯，鼻間鱗寬，外則緣尖細，背鱗起棱。體較粗短，尾部短小，頭體背的顏色正常變化于灰褐色到土紅色之間。體背交互排列著黑褐色的圓形斑。蛇體長40～70厘米。最好將咬人的蛇打死以供診斷參考。蝮蛇咬傷的傷口表皮常有一對大而深的牙痕，無毒蛇咬傷則無牙痕，或有兩列對稱的細小牙痕。如果蛇咬傷發(fā)生在夜間無法看清蛇形，從傷口上也無法分辨是否為毒蛇所傷時，萬萬不可等待傷口情況是否發(fā)生變化來判斷是否被毒蛇咬傷。其次要了解與熟悉毒蛇咬傷的癥狀，蝮蛇咬傷會出現(xiàn)混合毒癥狀，可表現(xiàn)為：復視、眼瞼下垂、視覺模糊、脈弱、流汗、惡心、嘔吐等。一般在被咬傷后30分鐘內(nèi),局部開始出現(xiàn)劇痛、腫脹、發(fā)黑、出血等現(xiàn)象，時間較久之后,還可能出現(xiàn)水泡、膿包,全身會有皮下出血、血尿、咳血、流鼻血、發(fā)燒等癥狀。蝮蛇咬傷急救自救的具體方法是：一是防止毒液擴散和吸收被毒蛇咬傷后，不要驚慌失措，奔跑走動，這樣會促使毒液快速向全身擴散。傷者應立即坐下或臥下，自行或呼喚別人來幫助，迅速用可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口的近心端，如果手指被咬傷可綁扎指根；手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關(guān)節(jié)上；腳趾被咬傷可綁扎趾根部；足部或小腿被咬傷可綁扎膝關(guān)節(jié)下；大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎的目的僅在于阻斷毒液經(jīng)靜脈和淋巴回流入心，無需過緊，它的松緊度掌握在能夠使被綁扎的下部肢體動脈搏動稍微減弱為宜。綁扎后每隔30分鐘左右松解一次，每一次1-2分鐘，以免影響血液循環(huán)造成組織壞死。二是迅速排除毒液立即用自來水、涼開水、河水、肥皂水等沖洗傷口及周圍皮膚，以洗掉傷口外表毒液，沖洗擠壓排毒須持續(xù)20-30分鐘。此后如果隨身帶有茶杯可對傷口作拔火罐處理，先在茶杯內(nèi)點燃一小團紙，然后迅速將杯口扣在傷口上，使杯口緊貼傷口周圍皮膚，利用杯內(nèi)產(chǎn)生的負壓吸出毒液，也可用吸奶器吸出毒液。應避免用嘴允吸傷口排毒，如果口腔內(nèi)有傷口則有中毒的危險。三是盡快送往有急救條件的醫(yī)院救治經(jīng)過綁扎、沖洗及排毒處理的傷員要盡快用擔架、車輛送往有急救條件的醫(yī)院作進一步的治療，及時應用抗蝮蛇毒血清，以免出現(xiàn)在野外無法處理的嚴重情況。轉(zhuǎn)運途中要消除病人緊張心理，保持安靜。本文系劉海燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。