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2018年02月02日
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 在受理急救需求時，昏迷是比較常見的呼救原因，而絕大多數(shù)老百姓對“昏迷”的理解有誤，以為只要患者“叫不醒”就屬于昏迷，因此，常常出現(xiàn)將“嗜睡”“暫時性意識模糊”“一過性暈厥”等情況誤認(rèn)為“昏迷”等令人“啼笑皆非”的事件?；杳云鋵嵤且庾R障礙的一個類型，所謂“意識障礙”是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙稱為昏迷?；杳钥梢驗楦鞣N病因?qū)е拢Ｒ姷挠?.重癥急性感染，如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、顱腦感染等；2.顱腦非感染性疾病，如①腦血管疾病②腦占位性病變③顱腦損傷④癲癇等；3.內(nèi)分泌及代謝性疾病，如尿毒癥、肝性腦病、糖尿病性昏迷（包括低血糖昏迷及酮癥酸中毒昏迷）；4.心血管疾病，如重度休克，嚴(yán)重心律失常引起的阿斯綜合征等；5.水、電解質(zhì)平衡紊亂，如長期未進(jìn)食導(dǎo)致的低鈉血癥、低氯性堿中毒等；6.外源性中毒，如安眠藥中毒，有機磷農(nóng)藥中毒等；7.物理性及缺氧性損害，如高溫中暑，觸電等等。意識障礙可有不同的程度，因此表現(xiàn)形式也不同，主要有以下類型：1．嗜睡：是最輕的意識障礙，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，喚醒后能夠正確回答問題和做出各種正確反映，但當(dāng)刺激因素去除后，又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，多見于過度疲勞或顱內(nèi)感染的早期患者。2.意識模糊：比嗜睡更進(jìn)一步但又不是昏迷的狀態(tài)，患者有簡單的生理活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。例如輕度腦震蕩后無法準(zhǔn)確回憶出事時間及地點。3.昏睡：是接近于不省人事的狀態(tài)，患者處于一種“熟睡”狀態(tài)，不易喚醒，有時需要在其耳邊大聲呼喊，才有可能會做出一點反應(yīng)，也就是需要給予一定的“強刺激”如掐、捏、猛烈搖動身體等，讓患者感覺“有痛感”時他才可能會做出一點反應(yīng)的狀態(tài)，而在短暫的恢復(fù)清醒后有馬上進(jìn)入睡眠狀態(tài)，清醒的間歇期答話含糊或答非所問，這種情況常見于醉酒、酒精中毒、急性顱腦損傷、腦出血等。4.昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全消失。按其發(fā)展過程可分為3個階段：（1）輕度昏迷：表現(xiàn)為無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如掐、捏等）可以出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御性反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等均存在。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，而對于劇烈刺激（如針刺、敲打）等可出現(xiàn)防御性反應(yīng)。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球固定無轉(zhuǎn)動。（3）重度昏迷：表現(xiàn)為全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)，深、淺反射均消失。除了上述的意識障礙外，還有一種“譫妄狀態(tài)”，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（出現(xiàn)幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。該狀態(tài)常見于急性感染的發(fā)熱期，也可見于藥物中毒、酒精中毒等。臨床上，任何一種癥狀都不是獨立出現(xiàn)的，常常會伴隨其他癥狀，例如昏迷伴發(fā)熱等。常見情況及可能提示的疾病列舉：1.昏迷伴發(fā)熱：先有發(fā)熱然后有意識障礙，常見于重癥感染性疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒；2.昏迷伴呼吸困難：見于嗎啡、有機磷中毒、蛇咬傷、重癥疾病終末期等；3.昏迷伴瞳孔散大：見于酒精中毒、癲癇、低血糖等；4.昏迷伴瞳孔縮?。阂娪趩岱阮?、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥中毒；5.昏迷伴心動過緩：見于顱內(nèi)高壓，房室傳導(dǎo)阻滯等；6.昏迷伴高血壓：見于高血壓腦病、腦血管意外等；7.昏迷伴低血壓：見于各種原因所致休克；8.昏迷伴腦膜刺激征，見于腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者昏迷時，家屬應(yīng)該積極配合醫(yī)生的病史詢問及體檢，提供既往病史資料（如門診病例、重要的化驗檢查、影像學(xué)檢查等）這樣有助于醫(yī)生在“第一時間”給予病因治療，這對搶救生命，提高存活率，改善生活質(zhì)量具有不可忽視的重要意義。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月27日3106
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莊立主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一氧化二氮俗稱笑氣。笑氣已經(jīng)成為全球第七大流行濫用藥物，青少年濫用笑氣尤為突出。普通人接觸笑氣有2個常見途徑：1.醫(yī)院麻醉；2.娛樂場所；最初的笑氣效果的報告可上朔到1799年。由于人接觸笑氣后會產(chǎn)生強烈的伴有感覺、時間、空間扭曲的欣快感，從十九世紀(jì)開始，笑氣被廣泛用于娛樂場所。笑氣的危害包括：1. 稀釋肺泡中的氧氣，導(dǎo)致：窒息死亡或低氧血癥，對于癲癇和心臟功能不良的患者可以誘發(fā)癲癇、心律失常和心跳驟停；2. 使葉酸和維生素B12失活、升高同型半胱氨酸導(dǎo)致：a.類似亞急性聯(lián)合變性的表現(xiàn)；b.周圍神經(jīng)病3.遲發(fā)性運動性周圍神經(jīng)?。簷C理不清；但與葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸無關(guān)。笑氣導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變可以涉及周圍神經(jīng)、脊髓甚至腦。與亞急性聯(lián)合變性一樣，應(yīng)強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以避免留下不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。4.治療：早期治療尤為重要；14 天～21個月會有顯著改善。即便如此，有文獻(xiàn)報告僅1/4患者能完全恢復(fù)。a. 停用笑氣：濫用笑氣并預(yù)防性補充B12 的患者，最終仍發(fā)展為亞急性聯(lián)合變性；b. 補充足量維生素B12：開始肌肉注射，4周后可改為口服；5.預(yù)后：干預(yù)后的轉(zhuǎn)歸可為好轉(zhuǎn)或停止進(jìn)展；具體情況主要取決于兩個因素a. 發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的早晚；b. 原始病情的輕重；2017年06月12日16754
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趙金都副主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童腫瘤外科 春季是小兒呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)，寶寶出現(xiàn)發(fā)熱時家長一般都會測量體溫，決定需不需要就醫(yī)，量完體溫后體溫計隨手一放，就可能被寶寶拿起來玩，甚至咬碎，吞下去部分水銀和玻璃碎渣！ 剛剛在急診外科門診就看到這樣一例患兒，1歲10個月，上午7點多家長量完體溫，忘了收好體溫計，小家伙拿來放嘴里把玩，一不小心給弄碎了，水銀粒、玻璃渣撒了一地，家長急忙帶孩子去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部立位平片提示左上腹陽性消化道異物影（水銀位于胃內(nèi)），急診醫(yī)生說這樣的病例比較罕見，建議來省城就診，家長又匆忙打著車帶孩子來到我們醫(yī)院，到達(dá)急診科的時候已經(jīng)中午十二點多了，詳細(xì)詢問家長，寶寶誤食水銀后明顯不適，復(fù)查X線片提示陽性異物（水銀）已進(jìn)入小腸并呈散在分布，肺部、氣管及口腔未見明顯陽性異物，建議回家自行觀察，但詳細(xì)告知家長相關(guān)注意事項：①適當(dāng)飲用牛奶，保護胃腸粘膜；②適當(dāng)增加飲食中粗纖維食物的量，如蔬菜類，促進(jìn)腸蠕動，有利于水銀排出；③若出現(xiàn)精神差、嘔吐、異?？摁[、咯血、嘔血、便血、血尿、少尿、咳嗽等不適，及時就診；④回家開窗通風(fēng)，從房間四周向中心擦地，盡可能將打撒的水銀收集起來，集中處理，今天白天家里盡可能不住人；⑤這幾天寶寶的大便單獨收集（可以用塑料袋套在盆上，讓寶寶對里面解），扎緊袋口，有條件的和地上收集的水銀一起送當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門處理；⑥三天后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查X線片了解消化道水銀情況。 水銀（汞）作為一種重金屬，普遍認(rèn)為它毒性強，誤食后會直接危及生命，其實不然，汞毒性較強的是它的化合物和汞蒸汽，如果不小心打撒水銀溫度計或者血壓計，吸入汞蒸汽，是有可能出現(xiàn)急性或慢性中毒的；因為呼吸道為盲端，無機汞直接進(jìn)入也是比較危險的。而單純吞食汞而且量不是很大的情況下，一般是沒有什么大礙的，注意收集排出的糞便并單獨處理就行，除非汞在消化道停留時間過長，壓迫粘膜引起局部損傷甚至穿孔。真的出現(xiàn)急性或者慢性汞中毒一般建議就診于職業(yè)病防治院，相對來說救治經(jīng)驗可能更豐富一些！ 本文系趙金都醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月25日34651
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蔣文中主任醫(yī)師 廣州市第十二人民醫(yī)院 職業(yè)病科 百草枯中毒后，要立即吐出，然后就近用泥土加水混合成泥漿水，用絲襪過濾，先喝這種泥漿水大約200毫升，然后立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。 到了醫(yī)院后，要立即洗胃，然后導(dǎo)瀉，把百草枯排出體外 經(jīng)過以上處理后，立即住院治療。因為百草枯中毒后很難搶救，所以住院治療非常必要。 如果有需要，可以聯(lián)系我們 職業(yè)病科 咨詢，我的電話號碼：13316286750 本文系蔣文中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月21日3465
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徐鵬副主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科腦血管病二病區(qū) 眩暈癥的發(fā)病率非常高，很多人都體會過那種天旋地轉(zhuǎn)、頭重腳輕、惡心嘔吐的感覺。 嚴(yán)格的說，眩暈并不是一種病，而是一個癥狀，很多病都表現(xiàn)出眩暈。 從病變的解剖部位來說，眩暈癥可以分為兩大類：周圍性眩暈和中樞性眩暈。周圍性眩暈是指位于內(nèi)耳的前庭迷路病變引起的眩暈，而中樞性眩暈一般是指腦干、小腦、大腦病變引起的眩暈。那么今天就來了解一下這兩種眩暈癥。 周圍性眩暈 周圍性眩暈的特點： ①大多數(shù)為視物旋轉(zhuǎn)性眩暈。 ②眩暈發(fā)作時間短(數(shù)分鐘至數(shù)天)。 ③前庭協(xié)調(diào)現(xiàn)象：如惡心、嘔吐、出冷汗、心慌、拉稀等；眩暈與平衡障礙程度一致或眩暈重平衡障礙輕。 ④眼震短暫、細(xì)速、多為水平旋轉(zhuǎn)性。 ⑤常伴耳聾、耳鳴。 常見的周圍性眩暈疾病有以下幾種： 1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥） 又叫良性陣發(fā)性位置性眩暈，是最常見的眩暈，大約占所有周圍性眩暈的1/3。是因為內(nèi)耳迷路中的結(jié)石脫落造成短暫性眩暈，大多發(fā)生在睡覺時，翻身或起床、臥床時容易誘發(fā)，時間短暫，一般不會超過1分鐘，嚴(yán)重的會伴有惡心嘔吐。 2、梅尼埃病 梅尼埃病是以內(nèi)耳膜迷路積水的一種內(nèi)耳疾病，本病以突發(fā)性眩暈、耳鳴、耳聾或眼球震顫為主要臨床表現(xiàn)，眩暈有明顯的發(fā)作期和間歇期，單次發(fā)作往往不好確診。 3、前庭神經(jīng)元炎 前庭神經(jīng)元炎：80%病人在呼吸道或胃腸道感染后，突然發(fā)作眩暈，數(shù)小時達(dá)到高峰，伴有惡心，嘔吐，可持續(xù)數(shù)天，數(shù)周，爾后逐漸恢復(fù)正常，老年人恢復(fù)慢，可長達(dá)數(shù)月，多一耳患病，偶有兩耳先后發(fā)病者，有自發(fā)性性眼震向健側(cè)，病期中無耳鳴，耳聾現(xiàn)象是其特點。 4、迷路炎 迷路炎是化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。多因膽脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，以致局部產(chǎn)生瘺管，使中耳與迷路骨內(nèi)膜或外淋巴隙相通。眩暈、惡心、嘔吐，平衡失調(diào)、耳聾為本病的主要癥狀。眩暈發(fā)作時可見自發(fā)性眼震。 5、迷路震蕩 迷路震蕩：頭部外傷時的加速運動中，由于慣性而發(fā)生的聽覺及前庭末梢感受器的移位，以及強大震動波經(jīng)顱骨傳導(dǎo)到內(nèi)耳，是迷路震蕩的直接原因。主要有感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴、眼震及平衡障礙。迷路震蕩可以伴隨耳石脫落。 6、藥物中毒 藥物中毒(如鏈霉素、新霉素、苯妥英鈉、慶大霉素和卡那霉素中毒)，大多漸進(jìn)性眩暈，常伴耳鳴、聽力減退，常常有口周以及四肢麻木等。 中樞性眩暈 中樞性眩暈的特點： ①以平衡障礙為主，眩暈較輕。 ②持續(xù)時間長(數(shù)十日至數(shù)月)。 ③前庭不協(xié)調(diào)現(xiàn)象：眩暈程度與植物神經(jīng)功能紊亂程度不一致，一般植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)較輕。 ④眼震持續(xù)存在、粗大、垂直、斜動、分離。 ⑤常伴眼黑、頭痛等腦缺血現(xiàn)象。常見的中樞性眩暈疾病有以下幾種：外傷、炎癥、中毒、神經(jīng)變性、腫瘤、供血障礙以及受周圍組織牽拉壓迫。 常見的中樞性眩暈有以下幾種： 1、后循環(huán)缺血 后循環(huán)缺血（PCI）是指后循環(huán)（小腦、腦干等部位）的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死。常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶等。 其特征是眩暈、頭痛持續(xù)不止，意識逐漸不清。腦干是生命中樞，人體之心跳與呼吸均由其所控制，一旦出血或梗塞，死亡率很高。 2、小腦腫瘤 小腦腫瘤時走路不穩(wěn)是主要癥狀，常在早晨起床后頭痛、頭暈，未進(jìn)食即嘔吐不止，其中孩童病例不少。聽神經(jīng)瘤除了頭痛、眩暈意外還可以出現(xiàn)聽力下降。 3、前庭性偏頭痛 前庭性偏頭痛（VM）患者表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈或不穩(wěn)感，而這些患者在發(fā)病時或發(fā)病前同時具有偏頭痛病史。頭痛的部位和嚴(yán)重程度變換多樣。眩暈發(fā)生往往在偏頭痛發(fā)作期，但也可發(fā)生在偏頭痛間期或前期。一些患者（約48％）發(fā)作期僅表現(xiàn)為偏頭痛癥狀。畏光、畏聲、恐嗅和視覺或其他先兆是VM最常見的伴隨癥狀。 4、小腦膿腫、蛛網(wǎng)膜炎等等。 多發(fā)性硬化、延髓空洞癥等。 另外一些前庭系統(tǒng)疾病可同時累及前庭外周和前庭中樞。例如巨大聽神經(jīng)瘤、小腦前下動脈梗塞、頭部外傷和酒精中毒所致征候群。 眩暈應(yīng)該到哪里去看？ 眩暈發(fā)作起來很痛苦，大多數(shù)人發(fā)病后就暈蒙了，不知道怎么辦好。到醫(yī)院去看吧，又不知道看什么科。眩暈疾病中，外周性眩暈多于中樞性眩暈，有的屬于耳鼻喉科，有的屬于神經(jīng)內(nèi)科，由于眩暈癥的復(fù)雜性，為了盡快的得到滿意的診斷，應(yīng)該首先到醫(yī)院的眩暈門診或者眩暈診療中心就診，目前全國各地的醫(yī)院都在重視眩暈門診的建設(shè)，有的醫(yī)院還開設(shè)了專門的眩暈病房。 就診時如何訴說病情？ 因為病史對于眩暈疾病的診斷至關(guān)重要，患者應(yīng)該盡可能的向醫(yī)生準(zhǔn)確表達(dá)自己的主觀感受。 首先患者應(yīng)該告知醫(yī)生眩暈或頭暈的具體不適感覺，如外界物體旋轉(zhuǎn)感或者自身旋轉(zhuǎn)感、走路不穩(wěn)或平衡障礙； 其次回答關(guān)于眩暈發(fā)作的一般性情況，比如是突發(fā)的還是緩慢出現(xiàn)的，每次發(fā)作持續(xù)多長時間，是否與體位改變有關(guān)，發(fā)作時有什么誘因等； 再次，要告訴醫(yī)生有無伴隨的癥狀以及過去有無重要的疾病，如耳病的情況、眼部的情況、有無高血壓、糖尿病等，耳病重點提供耳聾、耳鳴病史，耳流膿、耳痛以及耳部手術(shù)史；眼部有無復(fù)視或視物模糊。 病史提供的越詳細(xì)，越有助于醫(yī)生診斷。2017年01月06日2626
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趙波濤主任醫(yī)師 海陽市人民醫(yī)院 兒科 進(jìn)入夏秋季節(jié)，雨水增多，在海陽周邊的山上，生長出許多蘑菇來，有些朋友為了品嘗美味而誤食了毒蘑菇，出現(xiàn)了嚴(yán)重的中毒癥狀，甚至危及生命。 蘑菇，在森林落葉地帶最為豐富，雨后更是蘑菇大量生長的時節(jié)。無毒蘑菇可供食用，富含人體必需氨基酸、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分，是一種高蛋白、低脂肪的營養(yǎng)保健食品，味道鮮美。另有一些蘑菇含有劇毒，可誤食而中毒，由于有些毒蘑菇和食用蘑菇外形特征沒有明顯區(qū)別，至今沒有找到可靠迅速的鑒別方法，我市每年都有誤食毒蘑菇致中毒事件發(fā)生，甚至致人死亡。 一般而言，毒性較重、可能危及生命的蘑菇，癥狀往往出現(xiàn)較遲，通常在6-24小時出現(xiàn)癥狀，某些在24小時-2周才出現(xiàn)癥狀。而低毒性的種類通常在攝食后30分鐘-3小時出現(xiàn)癥狀。由于采食者可能同時食用多個品種蘑菇，故發(fā)現(xiàn)早期癥狀并不能除外嚴(yán)重中毒的可能。 接下來介紹幾種常見的毒蘑菇種類及誤食后表現(xiàn)： 一、早發(fā)型中毒（0-4小時）1.胃腸刺激型蘑菇：是最常見的蘑菇中毒，誤食后3小時內(nèi)即可出現(xiàn)消化道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者會出現(xiàn)吐血、脫水、電解質(zhì)紊亂等。 2.鬼傘屬類：進(jìn)食同時飲酒，攝入后30分鐘-2小時內(nèi)出現(xiàn)乙醇雙硫侖反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐等。 3.致幻蘑菇：誤食3小時內(nèi)出現(xiàn)譫妄、幻視、精神異常和古怪行為，面色紅、嘔吐，少數(shù)會出現(xiàn)驚厥。 4.含鵝膏蕈氨酸和蠅蕈醇蘑菇：常由于顏色鮮艷而被兒童誤食，中毒癥狀出現(xiàn)于攝食30分鐘-3小時內(nèi)，表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、煩躁和幻覺。同時會有反射亢進(jìn)、肌陣攣和癲癇發(fā)作。 5.含毒蕈堿的蘑菇：通常在攝食后30分鐘-2小時出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為流涎、流淚、尿失禁、胃腸道不適、腹痛、心動過速等。 二、遲發(fā)型中毒：癥狀出現(xiàn)在攝食后6小時以上，主要表現(xiàn)為肝臟毒性和腎毒性。1.含環(huán)肽類蘑菇：是引起致命中毒的主要種類之一，攝入6-24小時出現(xiàn)癥狀。初為惡心、嘔吐、腹部絞痛和水樣便，繼而可表現(xiàn)為黃疸，爆發(fā)性肝衰竭，常在食入1周后死亡。 2.含一甲基肼的蘑菇：常被誤認(rèn)為羊肚菌而食用，攝食6-12小時出現(xiàn)癥狀，初為消化道癥狀，肝功能衰竭，后期出現(xiàn)血管內(nèi)溶血等表現(xiàn)。 三.腎臟毒性癥狀出現(xiàn)較遲，于攝食后24小時-2周出現(xiàn)，早期消化道癥狀為主，包括惡心、嘔吐、腹瀉等，數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)腎毒性，約30%-45%病例發(fā)生腎衰竭。 蘑菇中毒不容小覷，避免采摘、食用毒蘑菇是預(yù)防關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)蘑菇中毒，可用筷子、手指等刺激咽喉部，以盡快排出毒物；如出現(xiàn)昏迷而喪失意識時，不可強行致其嘔吐，以免發(fā)生嗆咳而出現(xiàn)窒息，同時盡快就診。 本文系趙波濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月03日4006
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前言：愛美之心，人皆有之。夏天到了，愛美的姑娘們又要穿上漂亮的短裙，露出美美的小腿，可不知有人就為了這美美的小腿付出了生命的代價。近期，據(jù)不同地方的同道們報道，各地，尤其江浙滬等地涌現(xiàn)出了許多肉毒毒素中毒的病例，故為相關(guān)的人士科普一下肉毒毒素中毒知識。有人要問了，小腿跟肉毒毒素中毒有什么關(guān)系？肌肉的一個重要特點是“用進(jìn)廢退”，通過反復(fù)的鍛煉，肌纖維增粗，肌容積增加，肌肉豐滿。用肉毒毒素注射到面頰、小腿等處，可以造成局部肌肉去神經(jīng)支配，肌肉運動減少，使局部看上去瘦了，另肌肉長期不鍛煉，肌肉就會變松、變軟，不斷萎縮變小變細(xì)。美容行業(yè)使用肉毒素瘦臉瘦腿就是這樣的道理。但肉毒毒素引起可逆的去神經(jīng)萎縮，一段時間后，由于神經(jīng)突觸新芽形成和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的重建，從而使原有癥狀或皺紋重現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)中，針對眼臉痙攣，面肌痙攣，局灶性或階段性肌張力障礙，中風(fēng)后肢體攣縮，腦癱后遺癥等均可能用到肉毒毒素。首先了解一下肉毒毒素：肉毒素又稱肉毒桿菌內(nèi)毒素，是肉毒桿菌在繁殖過程中分泌的毒性蛋白質(zhì)，具有很強的神經(jīng)毒性。按照外毒素的抗原性不同，可分類A～G等7型，引起人類疾病者主要為A、B和E等3型。美容和醫(yī)學(xué)常用的就是A型肉毒素。但如果適應(yīng)不當(dāng)，就可能出現(xiàn)肌肉無力，甚至呼吸功能受到影響致生命危險。【見圖1】肉毒毒素作用原理：在體內(nèi)肉毒毒素特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體相結(jié)合，然后由于吸附性胞飲而內(nèi)轉(zhuǎn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稱為毒素的內(nèi)轉(zhuǎn)（internalization），使囊泡不能再與突觸前膜融合，從而有效地阻抑了膽堿能神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放。【見圖2，圖3】與此同時，毒素與突觸前膜結(jié)合，還阻塞了神經(jīng)細(xì)胞膜的鈣離子通道，從而干擾了細(xì)胞外鈣離于進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)以觸發(fā)胞吐和釋放乙酰膽堿的能力。乙酰膽堿釋放的抑制，有效地阻斷了膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)的生理功能【圖4】，尤其是神經(jīng)一肌肉接頭部位特別敏感，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。臨床表現(xiàn)：肉毒毒素中毒潛伏期一般為1～2天，長者達(dá)8～10天，潛伏期越短，病情越重。 以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。初為全身軟弱、疲乏、頭痛、眩暈等，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔擴大、復(fù)視、斜視及眼內(nèi)外肌癱瘓。重癥患者有吞咽、咀嚼、言語、呼吸等困難，聲音嘶啞或失音、抬頭困難、共濟失調(diào)，心力衰竭（具體機制不詳），但肢體完全癱瘓者少見。咽肌麻痹時粘液分泌物積聚咽部，可引致吸入性肺炎。因膽堿能神經(jīng)傳遞被阻斷，可出現(xiàn)腹脹、尿潴留及唾液和淚液的減少等。體溫正?；虺实蜔?，神志始終清楚，知覺存在。病人可于數(shù)天（4～10天）后逐漸恢復(fù)健康，呼吸、吞咽及言語困難先行緩解，隨后其他肌肉癱瘓也漸復(fù)原，視覺恢復(fù)較慢，有時需數(shù)月之久。重癥患者可于發(fā)病后3～10天內(nèi)，因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發(fā)肺炎等而死亡。診斷和鑒別診斷：肉毒毒素中毒患者往往以視物不清、肌無力、吞咽困難等起病，急性病程，和重癥肌無力和格林-巴利難以鑒別。追問病史往往有面部或腿部肉毒素注射史，結(jié)合肌電圖、腦脊液化驗及流行病學(xué)資料可考慮肉毒素中毒。常規(guī)治療劑量的肉毒毒素血液中難以檢測到肉毒毒素。鑒別診斷：1、與重癥肌無力的鑒別：MG多見于青年女性患者，可伴胸腺瘤，肌無力癥狀有晨輕暮重或波動。肉毒毒素中毒患者可有雙瞼下垂伴四肢近端無力，但否認(rèn)癥狀波動及晨輕暮重，肌電圖提示：部分肌源性損害或突觸前膜損害不除外。2、與格林-巴利的變異性Miller-Fisher相鑒別：Miller-Fisher常表現(xiàn)為急性眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；腦脊液也有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，部分病人GQ1b抗體陽性。而肉毒毒素中毒患者有雙眼視物不清，單眼視物正常，查體眼球活動基本正常，極個別可能有輕微眼外肌麻痹?？捎柩?血GQ1b+肌電圖鑒別診斷。3、其它毒物如重金屬等中毒：可有相關(guān)毒物接觸史，血生化、肌電圖等予以鑒別。治療：1、抗毒素治療及早給予肉毒抗毒血清，在起病后24小時內(nèi)或癱瘓發(fā)生前注入最為有效。靜脈或肌肉注入5萬～8萬U一次，必要時6小時，后重復(fù)注射。重者以上劑量加倍。超過時間后抗毒血清效欠佳，需要對癥支持治療，待神經(jīng)突觸新芽形成和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的重建，癥狀可漸好轉(zhuǎn)。2、支持及對癥治療病初確診或擬診為本病時，及時行血氣分析，監(jiān)測呼吸功能。呼吸困難者給氧，必要時進(jìn)行人工呼吸。咽喉部有分泌物積聚時用吸引器吸出。吞咽困難者用鼻飼或靜脈給予營養(yǎng)。發(fā)生肺炎等繼發(fā)感染時給予適宜的抗菌藥物。再次提醒大家：愛美之心人皆有之，但不能付出生命的代價。更多的診治經(jīng)驗需要大家對更多臨床患者的隨訪和觀察，關(guān)于抗毒血清的問題已在積極聯(lián)系中，待后續(xù)消息……長按可關(guān)注我的好大夫在線個人網(wǎng)站或公眾號，歡迎交流！2016年05月21日4696
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顏崇淮主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 發(fā)育行為兒童保健科 每年會有十幾例，甚至幾十例兒童不小心把溫度計給咬破了，把水銀給吞下去了，家長都非常緊張來新華醫(yī)院，要我盡快搶救他們的孩子。的確，曾經(jīng)有些不太科學(xué)的信息給到我們，在我很小的時候也讀過一些小人書，小人書上說地主老財死了，給兩個童男童女吞服水銀，然后那兩個可伶的孩子就像睡著了一樣，坐在地主老財?shù)墓撞倪?，為地主老財陪葬。我告訴大家，誤吞水銀通常不會中毒！因為水銀作為一種液態(tài)的金屬，可以從消化道的這頭隨著食物一直到肛門直接排出。在消化道內(nèi)吸收率極低！我曾監(jiān)測過多名誤吞水銀的孩子血液汞及尿液汞水平，僅輕微升高，表明吸收不多，不會引起中毒！但因水銀具有一定的腐蝕性，并且比重較大，需注意幾點：1、水銀具有一定的腐蝕性！如果孩子有消化道炎癥，或潰瘍，可能會對局部黏膜造成一定腐蝕，加重炎癥，同時也會導(dǎo)致汞吸收增加；2、胃有潰瘍時，如果誤吞的水銀較多，也有可能造成穿孔；3、如果孩子空腹，水銀到了胃里，也會因為胃酸作用導(dǎo)致吸收增加；4、還有就是水銀在消化道內(nèi)隨著食物向前運動，但一定會有少量水銀，在運動到闌尾處，掉到闌尾里面，很難在短時間內(nèi)排出來，不過進(jìn)入闌尾內(nèi)的水銀數(shù)量通常不會很多。一旦孩子咬破溫度計，正確處理方法：1、立即讓孩子面向下，吐出口腔內(nèi)的水銀，或用手指進(jìn)入孩子口腔內(nèi)幫助清理殘留水銀及玻璃碎片；2、給孩子喝一些牛奶，可以起到保護胃黏膜的作用；3、最初半小時，適當(dāng)保持右側(cè)體位可以讓水銀盡快從胃內(nèi)排到十二指腸，減少在胃內(nèi)停留時間，減少受胃酸作用被吸收的機會；4、可以多吃一些富含纖維的食物，如韭菜、芹菜、青菜等，幫助水銀與食物同步向前運動，加快排出體外的速度；減少在腸道內(nèi)停留時間；5、通常在誤吞水銀后3天，絕大多數(shù)水銀已經(jīng)排出體外，小嬰兒因以流質(zhì)食物為主，水銀排出速度可能稍慢一些；6、對大多數(shù)兒童來說，大約在一周左右時，除了落到闌尾中的少量水銀外，消化道內(nèi)的水銀應(yīng)該基本都已經(jīng)排出體外；7、沒有必要常規(guī)拍X光片子，盡可能少吃X射線。因此，誤吞水銀通常不會引起中毒，所以家長一般不必太過擔(dān)心；如果實在不放心，可以去醫(yī)院測定尿汞或血汞水平；必要時如果要拍片子，也只需拍一張腹部正位片，以觀察水銀殘留量及位置；沒有必要拍側(cè)位片。忠告：1、盡可能用電子溫度計替代水銀溫度計給孩子量體溫；2、不管使用的是口表、腋表還是肛表，只要是水銀溫度計，都有發(fā)生意外的風(fēng)險，建議家長，如果用水銀溫度計給孩子量體溫，在量體溫的3-5分鐘內(nèi)，家長應(yīng)該停下手中的活，把注意力集中在體溫表上，只到取出體溫表，我見到太多溫度計導(dǎo)致的意外傷害病例了。2014年05月24日135010
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羅克勤主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 急性甲醇中毒的研究進(jìn)展中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科 羅克勤急性甲醇中毒發(fā)生率相對較低，但多群體發(fā)病、病情兇險、社會影響大，治療不當(dāng)會引起嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。我國發(fā)生的急性甲醇中毒病例多為飲用摻有甲醇的“散裝白酒”所致，而歐美等國家的急性甲醇中毒多發(fā)生于誤服含有甲醇的制品如防凍劑等情況。目前國內(nèi)關(guān)于甲醇中毒的治療方案和國外存在一定差距，尤其在甲吡唑的臨床治療方面。1 甲醇的毒理學(xué)特征甲醇(又稱甲基乙醇，H1COH)常溫下是無色液體，相對分子質(zhì)量32*103，易溶于水及有機溶劑，口服吸收快，平均30-60 min血中濃度達(dá)高峰，分布容積為0.6-0.7 I/kg。甲醇在肝臟乙醇脫氫酶作用下代謝為甲醛，后者半衰期為1-2 min，很快在甲醛脫氫酶作用下代謝為甲酸。甲酸在生理pH值時分解為甲酸鹽和氫離子，甲酸鹽和四氫葉酸酯在10-甲酰四氫葉酸酯合成酶作用下代謝為10-甲酰四氫葉酸、二氧化碳和水。甲醇半衰期14-18 h，當(dāng)以乙醇為解毒劑(血清乙醇的質(zhì)量濃度為1000 mg/L)時為40-50 h，以甲吡唑為解毒劑時延長到原來的4-6倍。甲酸相對分子質(zhì)量為46*103，不與蛋白質(zhì)結(jié)合，分布容積為0.5 L/kg，半衰期為20 h。2 急性甲醇中毒的發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)急性甲醇中毒主要引起嚴(yán)重代謝性酸中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、眼部損害，少見的表現(xiàn)有胰腺炎、肌紅蛋白尿引起的腎損害。甲醇中毒引起的病理生理改變主要是甲酸所致(甲醇毒性低，僅輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)；甲醛代謝迅速無蓄積)，其病情嚴(yán)重程度和死亡率與血清甲酸濃度直接相關(guān)。甲酸毒性機制是抑制線粒體內(nèi)細(xì)胞色素氧化酶活性(參與線粒體內(nèi)呼吸鏈的最后一步)，導(dǎo)致組織缺氧。甲醇中毒引起陰離子間隙增高的代謝性酸中毒，其機制為：(1)病程早期的酸中毒由甲酸直接引起，酸中毒的程度與血清甲酸濃度呈顯著正相關(guān)；(2)甲酸抑制線粒體細(xì)胞色素氧化酶，引起組織缺氧、乳酸積聚是病程后期酸中毒的主要原因。線粒體內(nèi)膜僅允許甲酸通過，酸中毒時甲酸/甲酸鹽比值增高，使細(xì)胞損傷加重。此外，甲醇可使?jié)B透壓增加，其血的質(zhì)量濃度每升高320 mg/L，血漿滲透壓就增加10 mOsm/kg H2O2。甲酸的眼毒性：甲酸特異性損害視乳頭和視神經(jīng)，導(dǎo)致視乳頭水腫、視神經(jīng)髓鞘破壞和視神經(jīng)損害。臨床表現(xiàn)為畏光、重影、視野缺損，眼底檢查為充血、視乳頭水腫等。甲酸的神經(jīng)毒性：甲酸抑制細(xì)胞色素氧化酶，組織缺氧、Na+-K+/ATP泵衰竭致細(xì)胞和髓鞘損害。MRI、CT、尸檢發(fā)現(xiàn)大腦基底節(jié)尤其是殼核水腫、壞死，皮質(zhì)下白質(zhì)出血。臨床表現(xiàn)為頭痛、驚厥、譫妄、嗜睡、昏迷，有癲癇發(fā)作和昏迷癥狀的患者死亡率增加10倍。3 急性甲醇中毒的治療急性甲醇中毒的治療包括清除毒物、呼吸循環(huán)支持治療、對癥治療、糾正代謝性酸中毒、特效解毒劑和血液凈化（BP）治療，下面主要對后三者進(jìn)行探討。3.1 BP治療BP治療在急性甲醇中毒的治療中起著十分重要的作用，不僅能夠及時有效地清除患者體內(nèi)的毒物甲醇和甲酸，還能糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。BP治療指征：(1)嚴(yán)重代謝性酸中毒(動脈血氣分析pH<7.25-7.30)； (2)出現(xiàn)視力、眼底、精神異常；(3)積極支持治療病情仍然繼續(xù)惡化者；(4)腎功能衰竭； (5)常規(guī)治療不能糾正的電解質(zhì)紊亂；(6)血清甲醇濃度大于15.6mmol/L(500 mg/L)。近來認(rèn)為，考慮到甲醇在體內(nèi)代謝和神經(jīng)的損害情況，即使未達(dá)到透析指征，進(jìn)行早期充分的CBP仍是很必要的，其能改善中毒后的臨床癥狀，可取得滿意療效。有的專家主張只要臨床上出現(xiàn)代謝性酸中毒或視乳頭、視網(wǎng)膜水腫，或者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重，即使患者的血清甲醇濃度不高，也應(yīng)早期進(jìn)行BP。停止血液透析的指征是血清甲醇濃度小于200 mg/L且代謝性酸中毒和滲透壓異常已糾正，其中代謝性酸中毒和滲透壓異常的糾正是停止血液透析的明確指征。由于甲醇分子量較小，易溶于水，BP一般選擇血液透析和血液濾過，首次凈化時間要充分，不低于4小時，BP起始階段應(yīng)追加碳酸氫鈉靜脈點滴，有利于盡早糾正酸中毒，從而縮短毒物在體內(nèi)的作用時間。由于甲醇在體內(nèi)的再分布通常發(fā)生在透析結(jié)束后36 h內(nèi)，使血清濃度反跳到200 mg/L以上，此時需要再次透析，故在透析停止后12-36 h內(nèi)，應(yīng)每2-4 h監(jiān)測一次血漿滲透壓和血清甲醇濃度3.2 糾正代謝性酸中毒代謝性酸中毒的程度決定甲醇中毒的嚴(yán)重性和預(yù)后，糾正代謝性酸中毒可減少甲酸/甲酸鹽的比例；促進(jìn)甲酸的排泄(酸中毒時甲酸經(jīng)腎排泄減少)；減輕甲酸毒性、改善預(yù)后。糾正代謝性酸中毒措施包括應(yīng)用碳酸氫鈉和BP。3.3 特效解毒劑（一）乙醇乙醇是傳統(tǒng)解毒劑。乙醇分布容積為0.6-0.7 L/kg，90%-98%在肝臟代謝，與乙醇脫氫酶的親和力約是甲醇的10倍。其解毒通過與甲醇競爭乙醇脫氫酶（ADH）的位點，從而抑制甲醇代謝為甲酸，由此達(dá)到解毒目的。乙醇的推薦劑量(mg/Kg*h)乙醇濃度負(fù)荷劑量（mg/kg）非透析時維持劑量透析時維持劑量無飲酒史有飲酒史無飲酒史有飲酒史無水乙醇6006612416925743%口服溶液劑量1.80.20.460.50.7710%靜脈注射劑量7.60.831.962.133.26用乙醇治療急性甲醇中毒有著諸多缺點：首先，通過乙醇竟?fàn)幗Y(jié)合ADH來有效抑制甲醇代謝，通常需要使用大劑量乙醇液體以使血清乙醇濃度維持在22mmol/L以上，這在臨床救治極為不便；其次，由于乙醇的藥代動力學(xué)特性不穩(wěn)定，治療過程中要頻繁監(jiān)測血清乙醇濃度，不斷調(diào)整乙醇劑量和滴速；此外，乙醇治療會引起很多不良反應(yīng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，胃炎，胰腺炎，肝損傷、低血糖等。（二） 甲吡唑甲吡唑又稱4-甲基吡唑，甲吡唑是乙醇脫氫酶抑制劑，歐美國家已把甲吡唑作為治療急性甲醇中毒的一線藥物，目前國內(nèi)還沒有上市。作為ADH的競爭性抑制劑，甲吡唑和ADH親和力比乙醇要高8000倍以上。其作用機制是通過抑制ADH從而阻止甲醇代謝，由于ADH被抑制，所以半衰期延長了的甲醇未經(jīng)代謝就隨尿液排出體外。甲吡唑口服吸收迅速，分布容積為0.6-1.0 L/kg；蛋白結(jié)合率低，97%在肝臟代謝，可被透析清除。甲吡唑治療甲醇中毒指征：血清甲醇濃度>6.2mmol/L（200mg/L）或明確的近期攝入中毒量甲醇病史且滲透間隙>10 mOsm/L，或臨床高度懷疑甲醇中毒且至少具備以下2個條件：（1）動脈血pH<7.3；（2）血清碳酸氫鹽濃度<20mmol/L；（3）滲透間隙>10 mOsm/L。臨床使用甲吡唑治療急性甲醇中毒比乙醇更方便、有效、安全。首先，使用甲吡唑不需大劑量用藥，其次，患者對甲吡唑耐受性好，不良反應(yīng)大大減少。臨床上使用甲吡唑為靜脈給藥，推薦劑量為：首次負(fù)荷量為15mg/kg，之后每12h給藥10mg/kg一次，共4次；隨后劑量增加到15mg/kg，仍然每12h給藥一次，直至血清甲醇濃度降到致毒濃度以下。甲吡唑價格貴，但由于療效高、安全，并不影響其使用率，在美國，已成為治療急性甲醇中毒的一線藥物，雖然在我國尚未上市，但在將來必然取代乙醇成為治療急性甲醇中毒、的首選解毒藥物。3.4 甲吡唑聯(lián)合血液凈化（BP）治療急性甲醇中毒患者早期未能及時使用甲吡唑治療，并且體內(nèi)已經(jīng)有大量的甲酸蓄積，則需聯(lián)合BP清除體內(nèi)甲醇和甲酸，糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。臨床上聯(lián)合應(yīng)用BP和甲吡唑治療是合理和安全的，是非常有效的，能夠減少致殘率和致死率，縮短患者住院時間。由于甲吡唑容易被BP清除，在BP期間需調(diào)整甲吡唑劑量：首次負(fù)荷劑量仍為15mg/L，6h后每4h給藥10mg/L一次，使血漿甲吡唑濃度維持在10ummol/L以上的有效治療濃度。聯(lián)合治療需持續(xù)至甲醇濃度<5mmol/L（160mg/L）。甲吡唑能阻止甲醇代謝為甲酸，BP能有效清除患者體內(nèi)的甲醇和甲酸，維持電解質(zhì)平衡，改善酸中毒，因此，二者聯(lián)合應(yīng)用易達(dá)到臨床治愈的理想效果。4 小結(jié)近年來，我國假酒所致的急性甲醇中毒事件時有發(fā)生，這對患者和社會造成了極大危害。雖然國內(nèi)仍在應(yīng)用乙醇作為解毒藥，但缺點較多，已不能滿足臨床治療的需要。BP對于清除體內(nèi)的毒物具有決定性作用，而乙醇的替代藥甲吡唑能有效阻止甲醇的代謝，二者聯(lián)合治療是臨床治療發(fā)展的趨勢。2013年10月26日7769
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