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李俠主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬職業(yè)病醫(yī)院 職業(yè)病科 四乙基鉛為無色油狀略有水果香味的液體。常溫下甚易揮發(fā)，即使0℃時也可產生大量蒸氣。受日光照射和受熱時易分解產生三乙基鉛和氧化鉛?！韭殬I(yè)接觸】生產四乙基鉛、配制動力汽油的抗爆劑乙基液以及根據(jù)汽油辛烷值的高低將不同量的乙基液加入汽油配制成乙基汽油時，皆有可能接觸四乙基鉛。在通風不良的情況下清洗乙基汽油儲油罐、或在高溫和通風不良的室內大量使用乙基汽油，均有可能通過呼吸道或皮膚吸收而發(fā)生急性中毒。生產、保管、運輸四乙基鉛及乙基液的人員以及汽車司機、汽車內燃機維修、汽車加油站工作人員，長期接觸四乙基鉛可引起慢性中毒。【中毒機制】四乙基鉛是一種強烈神經(jīng)毒物，吸收后經(jīng)血進入肝臟后在肝微粒體混合功能氧化酶作用下分解為三乙基鉛，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度的親和力，抑制腦內葡萄糖代謝，減少高能磷酸鍵的合成，導致乳酸增加，引起以大腦白質為主的細胞毒性腦水腫，并可抑制腦中單胺氧化酶，對海馬細胞中神經(jīng)細絲等細胞骨架蛋白起破壞作用。三乙基鉛抑制丙酮酸氧化，造成ATP生成障礙，引起腦組織缺氧，產生彌漫性腦損傷，腦內小血管畸形，神經(jīng)細胞腫脹、萎縮、空泡、變性，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。【臨床表現(xiàn)】一、急性中毒：環(huán)境中四乙基鉛經(jīng)呼吸道吸入即可發(fā)生急性中毒，口服或經(jīng)皮膚大量吸收也可發(fā)生急性中毒。初期或輕度患者首先出現(xiàn)失眠、惡夢、頭痛及頭昏。常無任何誘因出現(xiàn)入睡困難，或因恐怖的惡夢而驚醒。多數(shù)患者出現(xiàn)食欲不振、惡心，口中有金屬味，手指震顫等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。病情嚴重時常迅速出現(xiàn)精神癥狀、躁動、抽搐或昏迷。其中樞神經(jīng)癥狀可分為：①癔病型類神經(jīng)癥：失眠、惡夢，無故發(fā)作哭笑叫喊、或自唱自說，或四肢抽搐顫動等癔病型類神經(jīng)癥表現(xiàn)。發(fā)作前意識蒙朧或不清，發(fā)病時不伴尿失禁或咬破舌現(xiàn)象，發(fā)作后對發(fā)作不能回憶。②急性精神病型：終日不眠、坐臥不寧、譫妄、狂躁不安、并伴有迫害妄想及豐富的幻覺，定向力及自知力喪失。觸幻覺多為口內頑固的毛發(fā)感，有時有皮膚蟻走感?；颊咄瑫r有全身震顫、抽搐或痙攣、尿失禁；嚴重者拒食、躁動、自殺以至衰竭、高熱、昏迷而死亡。③昏迷型：極嚴重的患者立即昏迷。常見發(fā)作性抽搐、角弓反張、牙關緊閉、口吐白沫、瞳孔散大?；颊叽蠛埂⒏邿?、肺水腫甚至呼吸循環(huán)衰竭。重癥病人除上述神經(jīng)系統(tǒng)異常外，部分出現(xiàn)體溫、脈搏、血壓偏低的“三低”征以及全身多汗、兩側肢體皮溫不對稱等自主神經(jīng)功能紊亂。二、慢性中毒：長期接觸超標濃度四乙基鉛者可發(fā)生慢性中毒。主要表現(xiàn)為類神經(jīng)病及自主神經(jīng)功能紊亂?；颊叱Ｓ袊乐氐氖吆皖B固性頭痛。常因噩夢而驚醒、健忘、頭暈、乏力、心悸、多汗、肢體酸痛、性情急躁，部分患者有暈厥發(fā)作，性功能減退，女性月經(jīng)紊亂?；颊呦腊Y狀亦較明顯，經(jīng)常有上腹痛、晨起惡心、食欲不振，可有眼瞼、舌肌、手指震顫及腱反射亢進，無病理反射。部分患者表現(xiàn)為不恒定的“三低征”伴基礎代謝率降低，體重降低，發(fā)作性暈厥。嚴重者可出現(xiàn)中毒性腦病。出現(xiàn)間腦癥候群者有心前區(qū)壓迫感、心慌、多汗、血壓及體溫波動。可有精神癥狀，出現(xiàn)幻覺與妄想等精神分裂癥的臨床表現(xiàn)。三、實驗室檢查：血鉛、尿鉛在急性中毒患者可有增高，但往往與臨床癥狀無平行關系。腦電圖可有波律異常，部分患者慢波增多。腦影像學檢查可有腦室系統(tǒng)普遍擴大。2012年08月05日
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鄒建芳主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬職業(yè)病醫(yī)院 職業(yè)病科 【疾病簡介】甲醇metthanol，methyl alcohol，carbinol，CH3OH)又稱木醇或木酒精（wood alcohol、wood spirit）。為無色透明液體，可與水、乙醇、銅、醚、酯、鹵代烴和苯混溶。是工業(yè)酒精的主要成分之一。易揮發(fā)，易燃。攝入甲醇5～10毫升就可引起中毒，30毫升可致死。分為急性中毒和慢性中毒。急性中毒引起以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼郜損害及代謝性酸中毒為主的全身性疾病。慢性中毒可出現(xiàn)視力減退、視野缺損、視神經(jīng)萎縮。 【職業(yè)接觸】主要見于甲醇的制造、運輸和以甲醇為原料和溶劑的工業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)及日用化妝品行業(yè)。如用于制造甲醛、甲胺、異丁烯酸酯、鹵代甲烷、纖維素、攝影膠片、塑料和殺菌劑等，用作染料、樹脂、橡膠和噴漆的溶劑、乙醇的變性劑，尚用于防凍劑、管道脫水劑、復印液、汽車燃料、火爐燃料和制造甲基叔丁醚的中間體等。 【毒代動力學】甲醇易經(jīng)呼吸道、胃腸道和皮膚吸收。人經(jīng)呼吸道吸入的甲醇蒸氣約有60％被吸收，進入胃腸道的吸收高峰時間在30~60min，經(jīng)皮吸收量每分鐘可達0.192mg／cm2，經(jīng)皮轉運滲透系數(shù)(KP)為1.6×10-1cm/h。吸收后的甲醇迅速分布到機體器官和組織內，分布量與器官和組織中含水量有關。以肝、腎和胃腸道中的含量最高，眼玻璃體和視神經(jīng)的含量也較高，腦、肌肉和脂肪組織中較低。甲醇在人體中主要經(jīng)肝臟代謝。肝內醇脫氫酶甲醇將甲醇氧化為甲醛，然后在甲醛脫氫酶作用下很快氧化成甲酸，甲酸經(jīng)依賴葉酸鹽的途徑氧化成二氧化碳和水。甲醇在體內的氧化比乙醇慢，排泄也較慢。清除半減期與劑量有關。攝入高劑量(＞lg／kg)時，清除半減期在24h以上；而低劑量(＜0.1g／kg)時，則為3h左右。吸收的甲醇90％~95％經(jīng)代謝后從呼出氣和尿排出，2％~5％以原形經(jīng)腎臟由尿排出，以原形從呼出氣的排出量與進入途徑有關。 【發(fā)病機制】甲醇的毒性與其原形及其代謝產物的蓄積量有關。甲醇本身具有麻醉作用，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制。而甲醇中毒引起的代謝性酸中毒和眼部損害主要與甲酸含量有關。分別給猴甲醇和甲酸鹽后，產生的中毒表現(xiàn)相同。甲酸鹽可通過抑制細胞色素氧化酶引起軸漿運輸障礙，導致中毒性視神經(jīng)病。由甲酸鹽誘導的線粒體呼吸抑制和組織缺氧，可產生乳酸鹽。此外，甲醇氧化可使細胞內NAD/NADH+比例下降，促進厭氧微生物的糖酵解，并產生乳酸。甲酸和乳酸及其他有機酸的堆積，引起酸中毒。在大鼠等非靈長類動物中，甲酸鹽代謝迅速，體內無明顯積蓄；而在靈長類猴和人體中甲酸蓄積量較高。故甲醇對不同種系動物的毒性作用差異較大，動物中猴對甲醇最為敏感。因乙醇與醇脫氫酶的結合力大于甲醇，同時接觸乙醇可使甲醇中毒的潛伏期延長、初始癥狀不明顯。但中毒前長期接觸乙醇(如嗜酒者)，可造成體內葉酸鹽缺乏，影響甲酸代謝。目前認為，甲醇的毒性除與接觸量有關外，還與是否同時接觸乙醇及體內葉酸鹽含量有關。后兩個因素可部分解釋甲醇毒性的個體差異?！静±怼吭缒甓鄶?shù)文獻認為，眼部原發(fā)損害以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞為主。近年實驗研究和臨床病理觀察表明，原發(fā)損害部位在視神經(jīng)而不是視網(wǎng)膜節(jié)細胞，主要為后極部視乳頭以及篩板后區(qū)的神經(jīng)纖維受損。人體尸檢可見腦水腫，小腦扁桃體疝；雙側豆狀核的出血、壞死性軟化灶；豆狀核區(qū)的出血破裂可進入側腦室，腦干可有繼發(fā)性出血；半卵圓中心白質廣泛病變，但很少或不累及皮質下U纖維。鏡檢見大腦皮質、海馬和基底節(jié)神經(jīng)元急性缺血性改變；大腦皮質、海馬和丘腦神經(jīng)細胞及小腦浦肯野細胞呈伊紅色，并有巨噬細胞浸潤；大腦半球髓鞘廣泛破壞，僅皮質下髓鞘仍保存；白質中心深處軸索變性成串珠狀，但未斷裂；毛細血管壁內皮增生。此外，肝、腎、胰等臟器亦可見到非特異性的病理改變。 【臨床表現(xiàn)】 1．急性中毒 大多數(shù)為飲用摻有甲醇的酒或飲料所致口服中毒。最低口服純甲醇的中毒劑量約為100mg/kg，經(jīng)口攝入0.3~1g／kg可致死。在通風不良的環(huán)境或發(fā)生意外事故中短期內吸入高濃度甲醇蒸氣或容器破裂泄漏經(jīng)皮吸收大量甲醇溶液亦可引起急性或亞急性中毒。據(jù)報道人吸入甲醇濃度達32.75g／m3時，可危及生命。無論何種接觸途徑引起的中毒，通常有12~24h的潛伏期，少數(shù)長達2~3天?？诜兗状贾卸景Y狀出現(xiàn)較快，最短者僅40min。如同時飲灑或攝入乙醇，潛伏期可延長。 急性甲醇中毒臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、眼部損害和代謝性酸中毒的表現(xiàn)為主。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害輕者表現(xiàn)為頭痛、眩暈、乏力、嗜睡和意識混濁等，但很少產生乙醇中毒時的欣快感。重看出現(xiàn)昏迷和癲癇樣抽搐。少數(shù)嚴重口服中毒者在急性期或恢復期可有錐體外系損害或帕金森綜合征的表現(xiàn)，有的有發(fā)音和吞咽困難及錐體束癥狀。 眼部最初表現(xiàn)為眼前黑影、飛雪感、閃光感、視物模糊、眼球疼痛、羞明、幻視等。重者視力急劇下降，甚至失明。眼科檢查可見瞳孔擴大，對光反射減弱或消失，少數(shù)患者瞳孔縮小。眼底早期可見視乳頭充血和視網(wǎng)膜水腫。視神經(jīng)損害嚴重者1~2個月左右可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。視野的早期改變是致密的旁中心暗點或中心暗點，晚期則為周邊視野縮小。此外，尚可見到纖維束狀缺損及生理盲點擴大。個別患者有色覺障礙。 代謝性酸中毒為急性甲醇中毒特征性臨床表現(xiàn)之一。輕者無癥狀，僅在實驗室檢查時發(fā)現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸困難、Kussmaul呼吸及難治性的全身癥狀。 吸入高濃度甲醇尚可引起眼和上呼吸道輕度刺激癥狀?？诜卸菊邜盒?、嘔吐和上腹部疼痛等胃腸道癥狀較明顯．并發(fā)急性胰腺炎的比例較高，少數(shù)可伴有心、肝、腎損害，表現(xiàn)為心電圖示st段和T波改變、室性期前收縮、甚至心跳驟停，肝臟腫大、肝功能異常和急性腎功能衰竭等。 心動過緩、休克、持久昏迷、癲癇樣抽搐、無尿、難治性酸中毒、瞳孔擴大且對光反射消失等為預后不良的先兆。死亡常與酸中毒的嚴重程度密切相關。死因主要為突發(fā)呼吸停止。少數(shù)重度中毒患者急性期后可遺留持久的柏金森綜合征。嚴重眼部損害者約有1/4可遺留視力障礙，少數(shù)失明。 2．慢性中毒 早年文獻曾有職業(yè)性慢性甲醇中毒病例報告，但均缺乏接觸濃度資料，也難以判斷究竟系長期低濃度接觸抑或一次大量接觸所致。近期國外文獻報道在工作班長期接觸時間加權濃度為260mg／m3工人中，頭痛、視物模糊和鼻部刺激癥狀較多見，但未發(fā)現(xiàn)肯定的陽性體征。慢性甲醇中毒尚待深入研究。 皮膚反復接觸甲醇溶液，可引起局部脫脂和皮炎。 3．實驗室檢查 嚴重甲醇中毒的實驗室檢查一般包括：血液甲醇和甲酸測定；血氣分析；血清電解質和淀粉酶測定，血、尿常規(guī)；肝、腎功能及心電圖、腦CT檢查等。 (1)血液甲醇和甲酸測定；可幫助明確診斷和指導治療，有條件時應多次測定。非職業(yè)接觸者血液甲醇濃度＜0.016mmol/(0．5mg/L)，甲酸濃度為0.07-0.4mmol／L(3~19mg／L)。血液甲醇濃度＞6.20mmol／L(200mg/L)時，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；濃度＞31.0 mmol／L(1000mg/L)時，出現(xiàn)眼部癥狀。未經(jīng)治療死亡患者血液甲醇濃度多達46.5~62.0mmol/L (1500~2000mg/L)。當血液甲酸濃度＞4.34mmol／L(200mg/L)時，多有眼損害和酸中毒。由于采血時間不同、個體差異以及受同時攝入乙醇的影響，上述劑量-效應關系僅供診斷時參考。 (2)尿甲醇和甲酸測定：主要用于職業(yè)接觸工人的生物監(jiān)測，亦可作為中毒診斷的參考指標。美國ACGIH建議工作班未尿甲醇0.47mmol/L (15mg／L)作為甲醇作業(yè)工人的生物接觸限值。 (3)血氣分析或二氧化碳結合力測定：用于監(jiān)測酸中毒和判斷病情嚴重程度。在有條件單位最好測定動脈血pH值和進行血氣分析。血清碳酸氫鹽＜18mmol／L時，血液甲醇濃度大多＞15.6mmol/L (500mg/L)。 (4)其他檢驗：嚴重中毒時，白細胞和紅細胞平均容積增高，后者系中毒引起紅細胞增大所致；口服中毒者血清淀粉酶可增高，少數(shù)患者肝、腎功能異常，個別患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿。 (5)CT檢查：已成為診斷急性甲醇中毒性腦病的重要手段，并可幫助判斷病情和須后。嚴重中毒者腦CT檢查可見白質和基底節(jié)密度減低。豆狀核對稱性密度減低提示為豆狀核梗死軟化病灶，最早可在病后3天出現(xiàn)。 【診斷及鑒別診斷】根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,排除其他類似疾病后可作出急性中毒的診斷。典型的臨床過程為先有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，隨后出現(xiàn)代謝性酸中毒、眼部損害和進行性腦實質損傷?？诜卸菊呱杏休^明顯的消化道癥狀，吸入中毒者可出現(xiàn)呼吸道癥狀。對有視物模糊的主訴、意識尚清晰的患者，如實驗室檢查發(fā)現(xiàn)有酸中毒，則強有力地提示有甲醇中毒的可能。對病因不明的昏迷并發(fā)酸中毒思者，在排除糖尿病等后，應及早進行血液甲醇測定和腦CT檢查。因甲醇引起視力減退的同時，多有眼底和(或)視野的改變，所以只有將患者主訴與眼科檢查(瞳孔、眼底和視野)結果綜合分析，才能作出較準確的判斷。 根據(jù)《職業(yè)性急性甲酵中毒診斷標準及處理原則》(GBl6373-1996)，在短期接觸大量甲醇后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者可診斷為輕度急性中毒：①輕度意識障礙；②視乳頭充血，視野檢查有中心或旁中心暗點；②輕度代謝性酸中毒。當出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者可診斷為重度急性中毒：①中、重度意識障礙；②視力急劇下降甚至失明，視乳頭水腫甚至周圍視網(wǎng)膜水腫，晚期演變?yōu)橐暽窠?jīng)萎縮；②嚴重代謝性酸中毒。 需要進行鑒別診斷的疾病有急性氯甲烷中毒、急性異丙醇中毒、糖尿病酮癥酸中毒、胰腺炎、腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。在甲醇中毒早期，易誤診為上呼吸道感染或急性胃腸炎等。此外，尚需與飲酒過度產生的癥狀相鑒別。 對長期接觸者，應定期進行醫(yī)學校查，包括眼科(眼底、視力和視野)檢查?！局委煛考毙灾卸局委煴仨毤皶r。在高度懷疑甲醇中毒時，即使實驗室結果尚未報告，也應立即進行搶救。甲醇中毒的治療包括清除毒物、呼吸循環(huán)支持治療、對癥治療、糾正代謝性酸中毒、特效解毒劑和血液透析治療，具體措施如下：1．清除已吸收的甲醇，促進排出。職業(yè)中毒患者應立即移離現(xiàn)場，脫去污染的衣服?？诜卸净颊?，視病情采用催吐或洗胃。重度中毒患者或血液甲醇濃度＞15.6mmol/L或甲酸濃度＞4.34mmol/L者或并發(fā)腎功能衰竭者應及早采用血液透析或腹膜透析，尤以血液透析療效為佳。當血液甲醇濃度＜7.8mmol／L(250mg／L)時，可停止透析。嚴重中毒可用腹膜透析或人工腎。 2．糾正酸中毒 代謝性酸中毒的程度決定甲醇中毒的嚴重性和預后，糾正代謝性酸中毒可減少甲酸/甲酸鹽的比例；促進甲酸的排泄(酸中毒時甲酸經(jīng)腎排泄減少)；減輕甲酸毒性、改善預后。糾正代謝性酸中毒措施包括應用碳酸氫鈉和血液透析。根據(jù)血氣分析或二氧化碳結合力測定及臨床表現(xiàn)，及早給予碳酸氫鈉溶液。 3．使用解毒劑(1)乙醇：因乙醇可競爭性抑制甲醇的代謝，減少代謝產物甲酸的產生，有利于透析治療清除，所以國外文獻多主張急性口服甲醇中毒時立即用乙醇治療。乙醇可口服或將其混溶于5％葡萄糖液中，配成10％濃度靜脈滴注。為抑制甲醇的代謝，血液中乙醇濃度宜維持在21.7~32.6mmol/L(1000~1500mg／L)。在應用中，要經(jīng)常測定血液中乙醇濃度，以調整乙醇劑量和滴注速度。當血液甲醇濃度＜6．24mmol/L時，可停用乙醇。在無條件作透析時，乙醇治療一般需維持幾天。 (2)葉酸類：葉酸鹽為促進甲酸氧化成二氧化碳，減少體內甲酸蓄積的重要輔助因子。有學者建議用葉酸或甲酰四氫葉酸治療甲醇中毒，并認為對體內可能有葉酸鹽缺乏的嗜酒者更為重要。葉酸用法為50mg靜脈注射，每4h一次，連用幾天。 (3)4-甲基吡唑(4-methylpyrazole， 4-MP)：4-MP可抑制醇脫氫酶，從而阻止甲醇代謝成甲酸。一般攝入4-MP 20mg/kg后，體內24h無甲酸鹽形成。國外文獻報道，首次劑量為10mg／kg，靜脈緩慢注射(15min)，以后每12h重復應用，劑量減少30％~50％。未見該藥有明顯副作用。 4．對癥和支持治療 (1)嚴密觀察呼吸和循環(huán)功能，保持呼吸道通暢。危重病人床旁應置呼吸器，以備突發(fā)呼吸驟停時用。 (2)積極防治腦水腫，使用糖皮質激素、脫水劑、利尿劑，有腦疝者可考慮手術治療。 (3)有意識模糊、朦朧狀態(tài)或嗜睡等輕度意識障礙者可給予納洛酮；有癲癇發(fā)作者可用苯妥英鈉。 (4)糾正水與電解質平衡失調。 (5)適當增加營養(yǎng)，補充多種維生素。 (6)用紗布和眼罩遮蓋雙眼，避免光線直接刺激。 【預防】制造和應用甲醇的生產過程應做到密閉化，定期進行設備檢修，杜絕跑、冒、滴、漏。在包裝和運輸時，要加強個體防護，防止容器破裂或泄漏。此外，必須嚴格保管制度和嚴防誤將甲醇作為酒類飲料。明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器質性精神病、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病應列為職業(yè)禁忌證。 【并發(fā)癥】急性中毒可并發(fā)急性胰腺炎、心律失常、轉氨酶升高和腎功能減退等。慢性中毒可伴有神經(jīng)衰弱綜合征及自主神經(jīng)功能紊亂等。 【飲食注意和護理】 職業(yè)性甲醇中毒經(jīng)皮膚吸收，因此只要肝功能沒有明損害，是不需進食的，可清淡飲食，按照血糖水平調整進食量?？诜沼捎趯ξ改c道的影響，早期應慎重進食。護理應注意觀察生命體征，觀察神智、精神、瞳孔、視力、視野等情況。【預后】急性甲醇中毒如救治及時，一般不會留有后遺癥，少數(shù)有視神經(jīng)損傷。慢性甲醇中毒早發(fā)現(xiàn)、早治療，一般無后遺癥，到后期視神經(jīng)受損明顯，視神經(jīng)萎縮，預后較差。 【專家觀點】甲醇又稱木醇、木酒精，為無色、透明、略有乙醇味的液體，是工業(yè)酒精的主要成分之一。攝入甲醇5～10毫升就可引起中毒，30毫升可致死。生活中口服中毒也比較常見。造成中毒的原因多是飲用了含有甲醇的工業(yè)酒精或用其勾兌成的“散裝白酒”。一般于口服后8-36小時發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡等。重者有意識朦朧、瞻妄、癲癇樣抽搐、昏迷、死亡等?？诜卸菊咭?%碳酸氫鈉洗胃，靜滴2%-5%碳酸氫鈉液糾正酸中毒。眼底病變試用甘露醇及地塞米松靜滴。主要參考文獻：1. 何鳳生主編,中華職業(yè)醫(yī)學, 北京.人民衛(wèi)生出版社,1999.2. 黃星培,王林,閆秀峰等.甲醇小鼠蓄積毒性試驗,2003,18(3):198.3. 黃金祥,周安壽.急性甲醇中毒研究進展，中國工業(yè)醫(yī)學雜志,l989,2:(2)52-53.4. 江朝強,吳一行,劉薇薇等.急性甲醇中毒的臨床救治, 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2005, 23 (6):206-207 .2012年06月01日12820
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嚴匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 線上診療科 慢性苯中毒 慢性苯中毒是長期吸入一定濃度的苯引起的慢性中毒，有頭暈、頭痛、無力、失眠、多夢等神經(jīng)衰弱癥狀，或齒齦、皮膚出血，女性月經(jīng)失調或過多。血液變化是主要表現(xiàn)，開始先有白細胞減少，以后出現(xiàn)血小板減少和貧血，重者發(fā)生再生障礙性貧血或白血病。癥狀 苯的慢性作用主要是引起骨髓造血障礙，長期吸入一定濃度的苯可引起慢性中毒，有頭暈、頭痛、無力、失眠、多夢等神經(jīng)衰弱癥狀，或齒齦、皮膚出血，女性月經(jīng)失調或過多。血液變化是主要表現(xiàn)，開始先有白細胞減少，以后出現(xiàn)血小板減少和貧血，重者發(fā)生再生障礙性貧血或白血病。 目前皮革制作多半把線縫針制改用粘結，粘膠由苯（或甲苯）加氯丁橡膠或天然橡膠配制而成，含苯量可達80~90%，操作工人常常多人集中在一室涂膠。苯大量揮發(fā)，如果車間通風不良（尤其冬季門窗緊閉），空氣中苯濃度很高，長期吸入很容易發(fā)生慢性苯中毒。因此，制鞋工人要當心慢性苯中毒。診斷 尿酚是苯在尿中的代謝產物。苯在肝臟內氧化為酚和其它代謝產物。尿酚的排出量可反映接觸苯的程度，但在停止接觸后24~28小時即恢復正常，故應在下班時收集尿液進行測定。防治 防治措施和療休養(yǎng)方法：脫離接觸，減輕癥狀，防止感染，積極治療，恢復造血功能，加強營養(yǎng)與鍛煉，增強機體抗病能力。本病特點為白細胞減少，身體對感染缺乏抵抗力，要特別注意養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，勤于洗澡，飯前便后洗手，飯后漱口，少去公共場所，減少感染機會。物理療法?？蛇x用低頻脈沖電療法、間動電療法、離子導入療法。中西藥物的適當應用。1、維生素C、B4等。2、對癥治療。3、中醫(yī)清熱解毒、補益氣血、滋腎健脾、養(yǎng)陰安神藥物。療休養(yǎng)方法與鉛中毒基本相同。維生素可治慢性苯中毒 如今，低碳和環(huán)保觀念日益深入人心。一說到家居“殺手”，很多人會自然想到甲醛，殊不知，苯、鉛、汞、輻射、電子霧、強光甚至某些植物等，隱藏在家居環(huán)境的各個角落，無不嚴重威脅著人體健康。本期開始，“追捕家居殺手”專題系列將逐一把這些“殺手”暴露在光天化日之下，并各個擊破。 苯，其實是我們家居的頭號殺手，直接影響人體造血功能，其危害比甲醛大好幾倍。廣泛存在于使用膠水和溶劑的油漆、家具、地板等內部，且因其氣味芬芳不易引起人們的注意而更具危害性，所以我們把它作為本系列的頭號“殺手”首先加以披露，以防被其暗箭所傷。團伙成員苯、甲苯、二甲苯肖像素描“笑面殺手”氣味芬芳 記者查閱維基百科了解到，苯是一種無色具有特殊芳香氣味的液體，沸點為80℃。甲苯、二甲苯屬于苯的同系物，都是煤焦沒分餾或石油的裂解產物。苯對人體造血系統(tǒng)特別“親和”，是容易和它們結合的毒物，最可怕的是，因為其氣味芳香而讓人麻痹、失去警覺，有“笑面殺手”之稱。 惠州樂安居室內環(huán)境污染防治中心負責人湯志強先生表示，苯存在于各種涂料和溶劑中，目前室內裝飾中多用甲苯、二甲苯代替純苯做各種膠、油漆、涂料和防水材料的溶劑或稀釋劑。出沒地點油漆、家具、地板等 惠州利斯特環(huán)保科技有限公司黃工表示，苯的氣味芳香，更增加它的隱蔽性。它隱蔽的場所主要集中在木質家具上，包括木地板、柜體等，其次還在墻紙等需要粘合劑的地方存在量較多。湯志強先生告訴記者，苯比甲醛隱藏得深，甲醛一般在表面，而苯隱藏在深處肌理中。 油漆中一般會揮發(fā)出苯化合物。在油漆涂料的天那水、稀釋料等添加劑中有大量苯存在。而家具中存在苯，多數(shù)是因為生產中使用了含苯高的膠粘劑。另外，原粉加稀料配制成的防水涂料容易產生極高濃度的苯。而一些低檔和假冒的涂料中，苯的濃度沒法得到有效控制。陰險毒招可引發(fā)再生障礙性貧血或白血病 據(jù)了解，苯于1993年被世界衛(wèi)生組織（W H O）確定為致癌物；苯系物對人體的造血功能危害很大。濃度高的苯在短時間內可使人昏迷、發(fā)生苯中毒，甚至可導致生命危險；長期接觸苯系物可損害造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生慢性苯中毒；可引起骨髓與遺傳損害，血象檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板減少，全血細胞減少與再生障礙性貧血，嚴重者可引發(fā)再生障礙性貧血或白血病。苯中毒治療分急慢性慢性中毒1、慢性苯中毒的治療，主要是針對再生不良性貧血或白血病。2、加強營養(yǎng)治療，給于高蛋白或高維生素之飲食。3、大量使用維他命C，每次200毫克，一日三次。4、白血球降低時，分別給予維他命B6及葉酸。急性中毒1、在工作場所時，立刻將患者移離現(xiàn)場，運至空氣清新處，除去污染之衣服，清除患者皮膚污染，并保持溫暖。2、呼吸困難時，進行人工呼吸，并給予氧氣。3、給予呼吸興奮劑。4、禁止使用腎上腺素及麻黃素。5、給予靜脈葡萄糖加維他命C合并注射。6、貧血者，迅速輸血治療。7、口服苯類中毒者，用百分之三活性炭混懸液洗胃，口服硫酸鎂瀉劑。2012年03月13日13264
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吳承龍主任醫(yī)師 紹興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內科 狗肝是一種常見的食品，在紹興為廣大民眾所喜愛。但服用不當將中毒，引起嚴重的不良反應?，F(xiàn)將我科收治的一例報道如下，供大家引以為鑒。1、簡要病史 患者，男性，16歲，諸暨市街亭鎮(zhèn)人。因“頭痛3天”入院。患者3天前中午，和父親一起食用狗肉，其中有狗肝約1斤多。當時感到味道有異，未在意。晚間父子倆均出現(xiàn)頭痛，以前額為著，較為劇烈，伴有惡心，嘔吐數(shù)次，呈非噴射性，量不多，為胃內容物，無肢體抽搐，無大小便失禁,無外傷史，無畏寒發(fā)熱。昨日曾經(jīng)于當?shù)蒯t(yī)院就診，給以青霉素靜滴治療（具體不詳），出現(xiàn)面部皮疹及脫屑，療效不佳，故來我院就診，頭顱CT未見異常，為求進一步診治收治我科。患者既往體健。入院查體：T 36.9℃，Bp 114/68mmHg，P 80bmp，R 19bmp，神志清楚，面部皮膚紅腫，有脫皮，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射存在，頸無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢活動存在，雙側巴氏征陰性。雙側深淺感覺檢查正常。輔助檢查：2.11.1.5本院頭顱CT未見異常。初步診斷：頭痛待查：食物中毒？入院后腰穿檢查：無色透明腦脊液快速流出，測壓大于400mmH2O。腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液涂片找隱球菌等檢查未見異常。腦脊液檢查培養(yǎng)2天無需氧菌生長，未培養(yǎng)出真菌。心肌酶譜提示肌酸肌酶稍偏高，三大常規(guī)：無異常。生化常規(guī)檢查：無異常。次日，考慮：狗肝引起，維生素A中毒。給予予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，醋甲唑胺抑制腦脊液分泌，并予以輸液支持治療。入院第三天后病情明顯好轉。無頭痛嘔吐。治療7天后，痊愈出院。2、討論： 動物肝臟中有大量的維生素A，其中以狗肝為最高。據(jù)報道，100g狗肝中，含維生素A約2460000 ug（820萬國際單位）[1]。且狗肝中維生素A 的含量與季節(jié)和狗 的種類有關，一般冬季高于夏季，白毛狗高于有色毛狗。成人一次性攝入維生素A 50萬IU或小兒一次性攝入30萬IU，有可能引起急起性中毒。維生素A過量降低細胞膜和亞細胞結構的穩(wěn)定性，特別是溶酶體膜的穩(wěn)定性，可引起皮膚黏膜、骨膜、腦和肝臟等組織的廣泛病變。維生素A中毒可損害腦組織，其機制可能為過量的維生素A刺激脈絡膜分泌，腦脊液生成過多，同時還可刺激導水管上皮細胞增殖，使導水管狹窄，造成腦積水，腦室擴大而引起顱高壓。急性中毒主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、煩躁或嗑睡、球結膜充血、皮膚脫皮等。頭痛與顱內壓升高有關。該患者，有明確的狗肝食用史，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、高顱壓癥，伴面部皮膚紅腫、出疹、脫皮等。腰穿檢查有顱內壓升高。無其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，診斷明確。 食用狗肝中毒報道較少，今報道一例。供大家參考，希望能從中獲益。遇到類似病人能及時診斷，提高診治能力。--------------------------------------------------------------------------------[1] 姚碧霞，曾瓊萍，肖富玉等，幾種動物肝臟中維生素A的含量分析，應用化工，2008，37，（8）：953-9542011年12月29日11330
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涂立銳副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 蕈俗稱蘑菇。是一類高等真菌。具有很高的食用價值，有的還能藥用。但也有些蕈類含有毒素，誤食即引起中毒。 【臨床表現(xiàn)】 返回 全世界已知的毒蕈約百余種，目前在我國已發(fā)現(xiàn)的約80余種。各種毒蕈所含的毒素不同，引起中毒的臨床表現(xiàn)也各異。按各種毒蕈中毒的主要表現(xiàn)，大致分為四型： 一、胃腸炎型 由誤食毒粉褶菌（Rhedophyllussinatus)、毒紅菇（Russla emetica)、虎斑蘑（Tricholomatigrinum)、紅網(wǎng)牛肝菌（Boletus luridus)及墨汁鬼傘（Caprinus atramentarius)等毒蕈所引起。潛伏期約1/2～6小時。發(fā)病時表現(xiàn)為劇烈腹瀉、腹痛等。引起此型中毒的毒素尚未明了，但經(jīng)過適當?shù)膶ΠY處理中毒者即可迅速康復，死亡率甚低。 毒紅菇 二、神經(jīng)精神型 由誤食毒蠅傘（Amanita mus-caria)、豹斑毒傘（Amanita pantherina)等毒蕈所引起。其毒素為類似乙酰膽鹼的毒蕈鹼（muscarine)。潛伏期約1～6小時。發(fā)病時臨床表現(xiàn)除腸胃炎的癥狀外，尚有副交感神經(jīng)興奮癥狀，如多汗、流涎、流淚、脈搏緩慢、瞳孔縮小等。用阿托品類藥物治療效果甚佳。少數(shù)病情嚴重者可有譫妄、幻覺、呼吸抑制等表現(xiàn)。個別病例可因此而死亡。 由誤食角鱗灰傘菌（Amanita spissacea)及臭黃菇（Russula foetens)等引起者除腸胃炎癥狀外，可有頭暈、精神錯亂、昏睡等癥狀。即使不治療，1～2天亦可康復。死亡率甚低。 由誤食牛肝蕈（Bo1ets)引起者，除腸胃炎等癥狀外，多有幻覺（矮小幻視)、譫妄等癥狀。部份病例有迫害妄想等類似精神分裂癥的表現(xiàn)。經(jīng)過適當治療也可康復，死亡率亦低。 三、溶血型 因誤食鹿花蕈（Gyromitra escalen-ta)等引起。其毒素為鹿花蕈素（gyromitra toxin)。潛伏期6～12小時。發(fā)病時除腸胃炎癥狀外，并有溶血表現(xiàn)?？梢鹭氀?、肝脾腫大等體征。此型中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦常有影響，可有頭痛等癥狀。給予腎上腺皮質激素及輸血等治療多可康復，死亡率不高。 四、中毒性肝炎型 因誤食毒傘（Amanita phal-loides)、白毒傘（Amanita verna)、鱗柄毒傘（Amanitavirosa)等所引起。其所含毒素包括毒傘毒素（amatoxin)及鬼筆毒素（phallotoxin)兩大類共11種。鬼筆毒素作用快，主要作用于肝臟。毒傘毒素作用較遲緩，但毒性較鬼筆毒素大20倍，能直接作用于細胞核，有可能抑制RNA聚合酶（Polymerase)，并能顯著減少肝糖元而導致肝細胞迅速壞死。此型中毒病情兇險，如無積極治療死亡率甚高。 此型中毒的臨床經(jīng)過可分為6期： 1．潛伏期 食后15～30小時，一般無任何癥狀。 2．腸胃炎期 可有吐瀉，但多不嚴重，常在一天內自愈。 3．假愈期 此時病人多無癥狀，或僅感輕微乏力、不思飲食等。實際上肝臟損害已經(jīng)開始。輕度中毒病人肝損害不嚴重，可由此進入恢復期。 4．內臟損害期 此期內肝、腦、心、腎等器官可有損害，但以肝臟的損害最為嚴重?？捎悬S疸、轉氨酶升高、肝腫大、出血傾向等表現(xiàn)。死亡病例的肝臟多顯著縮小，切面呈檳榔狀，肝細胞大片壞死，肝細胞索支架塌陷，肝小葉結構破壞，肝竇擴張，星狀細胞增生或有肝細胞脂肪性變等。少數(shù)病例有心律紊亂、少尿、尿閉等表現(xiàn)。 5．精神癥狀期 部份病人呈煩躁不安或淡漠嗜睡，甚至昏迷驚厥?？梢蚝粑⒀h(huán)中樞抑制或肝昏迷而死亡。 6．恢復期 經(jīng)過積極治療的病例一般在2～3星期后進入恢復期，各項癥狀體征漸次消失而痊愈。 此外，有少數(shù)病例呈暴發(fā)型經(jīng)過，潛伏期后1～2日突然死亡。可能為中毒性心肌炎或中毒性腦炎等所致。 【診斷】 毒蕈中毒的臨床表現(xiàn)雖各不相同，但起病時多有吐瀉癥狀，如不注意詢問食蕈史常易被誤診為腸胃炎、菌痢或一般食物中毒等。故當遇到此類癥狀之病人時、尤在夏秋季節(jié)呈一戶或數(shù)戶同時發(fā)病時，應考慮到毒蕈中毒的可能性。如有食用野蕈史、結合臨床癥狀，診斷不難確定。如能從現(xiàn)場覓得鮮蕈加以鑒定，或用以飼養(yǎng)動物證實其毒性、則診斷更臻完善。 【治療措施】 應及時采用催吐、洗胃、導瀉、灌腸等方法以迅速排除尚未吸收的毒物。尤其對誤食毒傘、白毒傘等毒蕈者，其發(fā)病時當已距食蕈6小時以上。但仍宜給予洗胃、導瀉等治療。洗胃、灌腸后導入鞣酸、活性碳等可以減少毒素的吸收。 其他的治療方法尚有： 一、阿托品 主要用于含毒蕈堿的毒蕈中毒。可根據(jù)病情輕重，采用0.5～1mg皮下注射，每1/2～6小時一次。必要時可加大劑量或改用靜脈注射。阿托品尚可用于緩解腹痛、吐瀉等胃腸道癥狀。對因中毒性心肌炎而致房室傳導阻滯亦有作用。 二、巰基解毒藥 毒傘、白毒傘等毒蕈中毒用阿托品治療常無效。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院曾用含巰基的解毒藥治療此類毒蕈中毒，有一定的效果。其作用機理可能是此類藥物與某些毒素如毒傘肽（amanitin)等相結合，阻斷其分子中的硫疏鍵，使其毒力減弱，而保護了體內含巰基酶的活性，甚至恢復部份已與毒素結合的酶的活力。常用的有： 1．二巰丁二鈉（Na-DMS)0.5～1g稀釋后靜脈注射，每6小時一次，首劑加倍，癥狀緩解后改為每日注射2次，5～7天為一療程。 2．二巰丙磺鈉5％溶液5ml肌內注射，每6小時一次，癥狀緩解后改為每日注射2次，5～7天為一療程。 三、腎上腺皮質激素 適用于溶血型毒蕈中毒及其他重癥中毒病例，特別是有中毒性心肌炎、中毒性腦炎、嚴重的肝損害及有出血傾向的病例皆可應用。 四、對癥治療 對各型中毒的腸胃炎期，應積極輸液，糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。對有肝損害者應給予保肝支持治療。對有精神癥狀或有驚厥者應予鎮(zhèn)靜或抗驚厥治療。并可試用脫水劑?！绢A防】 返回 應通過科學普及教育，使群眾能識別毒蕈而避免采食。一般而言，凡色彩鮮艷、有疣、斑、溝裂、生泡流漿，有蕈環(huán)、蕈托及奇形怪狀的野蕈皆不能食用。但需知有部份毒蕈包括劇毒的毒傘、白毒傘等皆與可食蕈極為相似，故如無充分把握，仍以不隨便采食野蕈為宜。 當發(fā)生毒蕈中毒病例時，對同食而未發(fā)病者亦應加以觀察，并作相應的排毒、解毒處理，以防其發(fā)病或減輕病情。 【預后】 返回 毒蕈中毒的嚴重性取決于毒蕈的種類、毒素的性質及進食量等。兒童及老人對中毒的耐受力較低，后果也較嚴重。一般說來，腸胃炎型、神經(jīng)精神型及溶血型中毒如能積極治療死亡率不高。唯中毒性肝炎型毒蕈中毒死亡率可高達50％～90％。該文章轉載自醫(yī)學全在線：http://www.med126.com/edu/200904/110805.shtml2011年08月26日3670
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張玲燕副主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 體檢科 題記： 綿陽市涪江水源被錳礦污染事件引起社會的很大恐慌，我院也針對錳中毒進行了院內醫(yī)務人員的培訓，先把我所講的內容發(fā)給大家看，多了解點，少點擔憂。一、理化性質：錳（manganese，Mn）是一種淺灰色有金屬光澤，比重7.2，熔點1260oC，易溶于稀酸。二、接觸機會：除了食物中所含微量錳之外，主要有：錳礦開采和冶煉，錳焊條制造，焊接和風割錳合金以及制造和應用二氧化錳、高錳酸鹽和其他錳化合物的產業(yè)工人。突發(fā)公共衛(wèi)生事件：如本次涪江錳礦污染致自來水錳含量超標。三、接觸方式及體內代謝：主要以蒸氣、煙塵的形式通過呼吸道進入人體。經(jīng)消化道吸收緩慢而不完全（錳在胃液中的溶解度很低），經(jīng)皮膚吸收甚微。以三價錳的形式在血漿中轉運，在肝中與β1-球蛋白結合分布至全身，體內的錳約97%以上經(jīng)糞便排出。四、錳元素對人體的作用：錳作為人體必需微量元素以離子形式存在于體內，總含量僅有12～20毫克。主要分布在肌肉、肝臟、腎臟和大腦內，人體所攝取的錳在腸道內被吸收，但吸收率僅有3%。錳在體內經(jīng)過營養(yǎng)代謝后，絕大部分經(jīng)由腸道排泄。錳是人體內多種酶的成分，與人體健康的關系十分密切，因此有人將錳稱作“益壽元素”。近年來的研究表明，體內的超氧化物歧化酶（SOD）具有抗衰老作用，而此酶內就含有錳。造成人體內錳缺乏的主要原因是從膳食中攝入的錳不足；食物中的鈣、磷、鐵及植酸過多而干擾錳的吸收。五、錳在人體的分布：錳在體內各組織器官中，分布比較均勻，但在視網(wǎng)膜和線粒體比較豐富的腦、肝、胰、腎、心等細胞中含錳較高。線粒體是細胞進行錳代謝和能量轉換的場所，所產生的能量，供給生命活動需要。有人將錳稱為“抗衰老元素”。據(jù)研究，錳元素有利于防止心血管病的發(fā)生；據(jù)一些含錳豐富的植物有抗癌作用分析，認為錳有抗早衰的作用。六、錳中毒的機制：錳及其化合物過量的接觸可以引起錳中毒，以慢性錳中毒多見，其損害以椎體外系神經(jīng)障礙為主要表現(xiàn)，但毒作用機制不十分清楚。一般認為：（1）錳對線粒體有特殊的親和力，有選擇性的蓄積并作用于富含線粒體的神經(jīng)細胞和神經(jīng)突觸中，抑制線粒體三磷酸腺苷酶的活性，引起三磷酸腺苷（ATP）合成減少，神經(jīng)細胞產生退行性變，影響神經(jīng)突觸的傳遞功能，導致肌肉運動協(xié)調功能障礙。ATP合成減少后，還可以間接干擾細胞膜對鈣的轉運，使細胞內鈣增加，從而激活鈣依賴蛋白酶、核酸酶和磷酸酶而導致細胞變性。（2）錳可以抑制乙酰膽堿酯酶的合成，導致內源性乙酰膽堿蓄積。（3）錳可引起基底神經(jīng)節(jié)、紋狀體內5-羥色胺和多巴胺含量下降。七、錳中毒的表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為類神經(jīng)征和自主神經(jīng)功能障礙，如記憶力減退、嗜睡、精神萎靡不振，對周圍事物缺乏興趣。部分患者可出現(xiàn)話多、情緒變化快、欣快感。有時四肢麻木、疼痛或腓腸肌痙攣。體檢時可見眼裂擴大，瞬目次數(shù)減少，多汗，心動過速等。病情繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)典型的錐體外系神經(jīng)障礙的癥狀和體征。出現(xiàn)面部表情缺乏，言語錯亂，動作笨拙，走路速度減慢，易跌倒。檢查可見顯著的四肢肌張力增高，特別是前臂旋前旋后時，有齒輪樣肌張力增高的表現(xiàn)，震顫明顯，蹲下易跌倒，閉目難立試驗陽性，單足站立不穩(wěn)。嚴重者可呈“雄雞式”或慌張步態(tài)，小步前沖，不易停步，更不易轉彎。腹壁反射消失，腱反射亢進，巴賓斯基征陽性等。糞錳、尿錳、血錳含量可增高，但一般只作參考指標。八、錳中毒的診斷：慢性錳中毒診斷依據(jù)詳細的職業(yè)史和現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調查資料及椎體外系損害為主的臨床表現(xiàn)和體征。綜合分析并排除其他原因引起的震顫麻痹、肝豆狀核變性等其他疾病方可診斷。國家標準主要是針對職業(yè)性慢性錳中毒制定（GBZ-3-2002-職業(yè)性慢性錳中毒診斷標準）本標準適用于職業(yè)性慢性錳中毒的診斷及處理，非職業(yè)性慢性錳中毒亦可參照執(zhí)行。1.診斷原則應根據(jù)密切的職業(yè)接觸史和以錐體外系損害為主的臨床表現(xiàn)，參考作業(yè)環(huán) 調查、現(xiàn)場空氣中錳濃度測定等資料，進行綜合分析，排除其它疾病如震顫麻痹、肝豆狀核變性等，方可診斷。2. 觀察對象具有頭暈、頭痛、容易疲乏、睡眠障礙、健忘等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)，以及肢體疼痛、下肢無力和沉重感等癥狀。若再有下列情況之一者，可列為觀察對象： a)有多汗、心悸等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)； b)尿錳或發(fā)錳超過本地區(qū)正常值上限。3.診斷及分級標準3.1輕度中毒 除上述癥狀外，具有下列情況之一者，可診斷為輕度中毒： a)肯定的肌張力增高； b)肌張力增高雖不肯定，但手指有明顯震顫，腱反射亢進；并有容易興奮、情緒不穩(wěn)定、對周圍事物缺乏興趣等精神情緒改變。3.2重度中毒 具有以下情況之一者，可診斷為重度中毒：a)明顯的錐體外系損害表現(xiàn)為帕金森氏綜合征：四肢肌張力增高，伴有靜止性震顫，可引發(fā)出齒輪樣強直；并可出現(xiàn)對指或輪替試驗不靈活、不準確，閉目難立征陽性，言語障礙，或步態(tài)異常、后退困難等運動障礙。 b)中毒性精神病有顯著的精神情緒改變，如感情淡漠、反應遲鈍、不自主哭笑、強迫觀念、沖動行為等。4處理原則4.1 治療原則早期可用金屬絡合劑如依地酸二鈉鈣等治療，并適當給予對癥治療。出現(xiàn)明顯的錐體外系損害或中毒性精神病時，治療原則與神經(jīng)一精神科相同。4.2其他處理4.2.1 觀察對象 六個月至一年復查一次，進行動態(tài)觀察，并根據(jù)病情發(fā)展趨勢，適當處理。4.2.2中毒患者凡診斷為錳中毒者，包括已治愈的病人，不得繼續(xù)從事錳作業(yè)。輕度中毒者治愈后可安排其它工作；重度中毒者需長期休息。5.標準使用說明：5.1 錳中毒應注意與神經(jīng)衰弱、周圍神經(jīng)炎、精神病、震顫麻痹、腦炎后遺癥、肝豆狀核變性、急性一氧化碳中毒后發(fā)癥、腦動脈硬化、老年震顫等疾病相鑒別。5.2 錳中毒目前尚無特異的化驗診斷指標。本標準中所提出的尿錳、發(fā)錳，只 能作為接觸指標。生物材料中含錳量雖不高，但職業(yè)史明確，癥狀與體征典型， 并能排除其它疾病時，應予診斷。5.3有無肯定的肌張力增高，是診斷錳中毒的關鍵。肌張力明顯增高者，檢查時不難確定。肌張力增高不太明顯時，必須仔細地反復進行測試， 要時需經(jīng)多人檢查，方可確定。凡能確定為肌張力增高者，謂之肯定的肌張力增高。九、錳中毒的治療輕度中毒患者可采用依地酸二鈉鈣或二巰基丁二酸鈉1g加入生理鹽水10ml靜脈注射治療。每日一次，3天一療程，間歇4天；有震顫麻痹者可用左旋多巴或安坦治療。十、錳中毒的預防職業(yè)接觸人群錳中毒預防：接觸錳作業(yè)應采取防塵措施和佩戴防毒口罩，禁止在工作場所吸煙和進食。本次水污染錳中毒預防：1、不飲用錳污染（超過國家規(guī)定標準）的水，生活飲用水盡量使用礦泉水、純凈水、桶裝水等成品水。2、高錳水必須經(jīng)過凈化處理才能飲用。3、出現(xiàn)錳中毒癥狀，請及時到當?shù)蒯t(yī)院診治。十一、問答因為此次綿陽涪江水源被含錳物質污染，造成自來水中錳超標，廣大市民對錳中毒相關知識了解不多，因此難免恐慌，在我們日常診療活動中也會有患者或者家屬針對水錳超標向醫(yī)務工作者求助，我收集了一些常見問題，與各位一起討論問題一 飲用水中，錳的允許含量是多少？答：我國生活飲用水衛(wèi)生標準規(guī)定，錳含量不得超過0.1mg/L。當錳的質量濃度超過0.1mg/L，會使飲用水發(fā)出令人不快的味道，并使器皿和洗滌的衣服著色。問題二 一般人員怎么知道飲用水（非自來水，如地下水、井水等）錳超標？答：每公斤水達到1.0 mg時，水的色度就會增加,而且會有明顯的金屬味，超過這一限度，水就會產生紅褐色的沉淀物，并能在白色織物或用水器皿、衛(wèi)生器具上留下黃斑。問題三 錳超標飲用水能用于洗澡嗎？答：能用于除食用（飲用、做飯、洗菜等）外的任何生活用水，如洗澡、洗衣等因為錳元素通過皮膚吸收甚微，不會對身體造成影響。問題四 飲用水錳超標有什么危害？答：飲用水錳過多，可引起食欲不振，嘔吐，腹瀉，胃腸道紊亂，大便失常。據(jù)美國，芬蘭科學家研究證明，人體中鐵錳過多對心臟有影響，甚至比膽固醇更危險。錳超標會影響人的中樞神經(jīng)，過量攝入對智力和生殖功能有影響。問題五 人體吸入多少錳才會引起中毒？答：急性錳中毒常見于口服濃于1％高錳酸鉀溶液，引起口腔粘膜糜爛、惡心、嘔吐、胃部疼痛；3％～5％溶液發(fā)生胃腸道粘膜壞死，引起腹痛、便血，甚至休克；5～19g錳可致命。在通風不良條件下進行電焊，吸入大量新生的氧化錳煙霧，可發(fā)生咽痛、咳嗽、氣急，并驟發(fā)寒戰(zhàn)和高熱。慢性錳中毒一般在接觸錳的煙、塵3～5年或更長時間后發(fā)病。問題六 綿陽城區(qū)目前飲用水被錳污染，日常生活飲用會引起急性錳中毒嗎？答、按照人體對錳的耐受量計算，人體每天可以耐受10mg錳，按照目前綿陽城區(qū)飲用水錳超標最高值計算，一個人一天飲用少于40升水，不會出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，超過40升水就會出現(xiàn)中毒癥狀。問題七 錳中毒的早期癥狀有哪些？答：早期表現(xiàn)為疲倦乏力、頭昏頭痛、記憶力減退、肌肉疼痛、情緒上不穩(wěn)定、抑郁或激動。隨著病情的發(fā)展又逐漸出現(xiàn)下肢有沉重感，走路晃動，語言不清或“口吃”，表情呆滯。問題八 重度錳中毒有什么癥狀？答：表現(xiàn)為帕金森氏綜合征：四肢肌張力增高；并可出現(xiàn)對指或輪替試驗不靈活、不準確，閉目難立征陽性，言語障礙，或步態(tài)異常、后退困難等運動障礙。有顯著的精神情緒改變，如感情淡漠、反應遲鈍、不自主哭笑、強迫觀念、沖動行為等。問題九 家里飲用水錳超標該怎么處理？答：飲用水除鐵除錳的關鍵是曝氣氧化，你可以購買專門用于凈化飲用水的磁化裝置，經(jīng)過磁化的水恰恰對低價鐵錳的氧化具有顯著的促進作用，加上絮凝沉淀速度的提高，磁化水有利于除鐵除錳是顯而易見的。問題十 錳污染會形成公害病不？答：金屬污染造成的公害病比較著名的有日本的水俁病和痛痛病，前者由甲基汞所致，后者由鎘所致。尚無錳污染造成公害病的報到。本次錳污染由于備用供水措施及時啟動，以及各種成品水的普及，只要大家堅持不飲用未達標的自來水，就可以避免錳中毒的發(fā)生。2011年07月29日7802
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崔榮崗副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 內分泌、糖尿病科 上世紀五十年代，雙胍類降糖藥物問世，并很快被應用于2型糖尿病的治療。50年來，它經(jīng)歷了大起大落。由于苯乙雙胍致乳酸酸中毒的幾率較大（既往研究證明大于1/500），雙胍類降糖藥物自應用于臨床之日起，就似乎總被作為乳酸酸中毒的代名詞?；诎踩紤]，苯乙雙胍相繼被美國、英國等很多國家禁用，而二甲雙胍也不幸被株連，長期被打入冷宮，無人問津。然而近年來隨著多個循證醫(yī)學研究結果的揭曉，人們逐漸認識到二甲雙胍具有多種其它降糖藥物無法比擬的益處，且因為它與苯乙雙胍存在結構及作用機制的不同，所致的乳酸酸中毒的幾率遠遠低于苯乙雙胍1。于是大家為其平反，開始重新認識二甲雙胍，并將其廣泛應用，使很多2型糖尿病患者受益匪淺。但由于二甲雙胍應用存在諸多禁忌癥，并且可能導致乳酸酸中毒,使不少臨床醫(yī)生對其望而生畏，對其臨床應用顧慮重重，甚至使不少原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失治療良機。然而，二甲雙胍能否增加乳酸酸中毒風險仍是一個備受爭議的問題。筆者閱讀大量相關文獻，試圖將二甲雙胍與乳酸酸中毒的關系做一梳理。一、 乳酸的產生、代謝、排泄葡萄糖在缺氧狀態(tài)下進行糖酵解產生乳酸，乳酸可在肝臟及腎臟通過糖異生而轉化為葡萄糖提供能量，此過程中所產生的氫離子可被機體血液緩沖系統(tǒng)中和及通過腎臟、肺臟排泄2。缺氧時乳酸產生增多或肝腎功能不全時對乳酸代謝、清除下降均可造成血乳酸濃度上升。機體血液緩沖系統(tǒng)、肺臟、腎臟、細胞內外離子交換會將所產生的多余的酸中和、排泄掉，借以維持內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。若乳酸生成過多超過了機體酸堿平衡代償能力而使血PH值下降即發(fā)展為乳酸酸中毒3。二、 二甲雙胍對乳酸代謝的影響二甲雙胍的降糖機制目前尚不明了，機制之一可能為抑制肝臟糖異生，即抑制乳酸異生為葡萄糖，從而起到降糖作用。然而在這一過程中可致乳酸堆積，這可能是二甲雙胍引起血乳酸水平上升進而發(fā)展為乳酸酸中毒的主要原因。然而有研究證實二甲雙胍并不影響2型糖尿病患者體內乳酸的濃度4。Stumvoll等的研究也表明,二甲雙胍雖可因抑制乳酸轉變?yōu)槠咸烟嵌鴮е氯樗岱e聚,但同時也可促進乳酸氧化為CO2后排出體外,從而降低乳酸水平，兩種作用相互抵消,不會造成乳酸酸中毒。三、 二甲雙胍的藥代動力學二甲雙胍結構穩(wěn)定，幾乎不與白蛋白結合，主要以原形自腎臟排泄，不經(jīng)肝臟代謝和膽道排泄，半衰期短，清除迅速，12小時即可排出約90%，血中二甲雙胍濃度主要取決于腎功能狀態(tài)。正常腎功能不會造成二甲雙胍的蓄積，除非腎功能嚴重受損，否則二甲雙胍在體內的排泄不會受到很大影響，藥物發(fā)生蓄積的可能性很小5。 有研究證實，二甲雙胍在腎臟的平均清除率為440.8ml/min，是肌酐清除率的3.5倍，應是二甲雙胍不易在體內蓄積的原因。四、 二甲雙胍引起乳酸酸中毒的幾率 Salpeter等對194項有關二甲雙胍的研究進行了系統(tǒng)性回顧和薈萃分析。結果顯示,接受二甲雙胍治療的36893患者/年和未接受二甲雙胍治療的30109患者/年均未發(fā)生乳酸酸中毒。二甲雙胍治療期間患者的平均乳酸水平為11.2 mg/dl,與非雙胍類藥物比較無顯著差異(P=0.07)，該結果提示,尚無證據(jù)證明二甲雙胍與增加乳酸酸中毒風險有關6。2006年最新發(fā)表的Cochrane研究結果亦顯示,二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為6.3 例/10萬患者一年,而非二甲雙胍的發(fā)生率為7.8例/10萬患者一年,兩組間無顯著差異7。另一項研究注意到：在美國,1995年以前二甲雙胍尚未上市,其2型糖尿病乳酸酸中毒發(fā)生率為0.169例/1000患者/年,而1995-1996年的發(fā)病率降為0.047例/1000患者/年；1995-1997年為0.032例/1000患者/年,可見二甲雙胍上市后乳酸酸中毒的發(fā)生率非但沒有升高反而有所下降。五、乳酸酸中毒的高危因素雖然二甲雙胍與乳酸酸中毒風險增加無明確的相關性,但在一些具有高危因素的患者中應用二甲雙胍，則可能誘發(fā)乳酸酸中毒?，F(xiàn)將高危因素分述如下：1、腎功能衰竭：多被認為是第一危險因素。因腎功能衰竭時可致二甲雙胍蓄積，可能會使乳酸生成增加，而同時腎臟對乳酸代謝及氫離子排泄障礙，造成血乳酸水平上升引起乳酸酸中毒。 2、肝功能受損：由于二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，故肝功能不全患者應用二甲雙胍致乳酸酸中毒可能為肝臟對乳酸代謝（糖異生）受限，造成乳酸堆積。3、缺氧狀態(tài)：（1）低張性缺氧如肺通氣、換氣功能障礙、存在心臟右向左分流等；（2）循環(huán)性缺氧如休克、脫水、心衰、術中大出血等；（3）血液性缺氧如一氧化碳中毒、貧血、高鐵血紅蛋白血癥等；（4）組織性缺氧即在組織供氧正常的情況下，細胞不能有效利用氧。此等狀態(tài)下糖酵解增強，乳酸生成增多，超過機體酸堿平衡代償能力即出現(xiàn)酸中毒3。4、酗酒：乙醇在細胞內主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應均產生NADH和H ，升高細胞內NADH/NAD 比值，從而有利于丙酮酸轉向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導致乳酸酸中毒。5、老年：因隨年齡增加，腎功能逐漸下降，易造成二甲雙胍及乳酸蓄積，加之可能存在心肺疾患出現(xiàn)缺氧狀態(tài)造成乳酸產生過多或腎臟對酸排泄能力下降，引起血乳酸濃度上升而出現(xiàn)乳酸酸中毒。6、圍手術期：多因術前禁食水、術中或術后出血、術后不能正常進食等原因造成機體處于休克或脫水的狀態(tài)，造成組織缺血、缺氧引起乳酸產生增多。外文文獻報道過術后患者因手術時未停用二甲雙胍及手術當天停用二甲雙胍引起乳酸酸中毒而死亡病例各一，提出至少在大手術前48小時停用二甲雙胍，直到患者術后恢復正常飲食、腎功能回復后再繼續(xù)應用，防止出現(xiàn)乳酸酸中毒8。7、靜脈應用造影劑：應用造影劑后首先出現(xiàn)腎血管擴張，可持續(xù)20分鐘，隨后腎臟血管收縮，此作用可持續(xù)2小時。應用造影劑后，腎臟的氧消耗和代謝率增加。以上原因可能導致急性腎小管壞死。直接的腎臟毒性和腎臟血管阻力的增加以及腎臟缺血最終導致組織壞死，出現(xiàn)急性腎功能損害。腎損害后造成二甲雙胍、乳酸蓄積可增加乳酸酸中毒發(fā)病幾率。8、超量應用：在腎功能恒定狀態(tài)下，超量應用時血二甲雙胍濃度可增加，引起乳酸酸中毒的幾率增大，尤其在老年人或腎功能受損時表現(xiàn)應更為突出。9、線粒體糖尿?。菏怯捎诰€粒體基因突變所致的糖尿病。Tma Leu (UUR)DNA基因突變后會影響骨骼肌氧化磷酸化、致無氧酵解增強、乳酸生成增多，有乳酸酸中毒傾向9。以上乳酸酸中毒的高危因素，單獨存在或多種并存時，即可能引起血乳酸水平上升，出現(xiàn)酸中毒，并加重之，使患者死亡率極高（達50%）。僅僅因為患者服用了二甲雙胍，便給人們造成錯覺，認為二甲雙胍就是罪魁禍首。實際上，目前國內外研究尚無任何證據(jù)表明它與增加乳酸酸中毒風險相關，我們能把所有乳酸酸中毒都歸罪于二甲雙胍嗎？可能是基于用藥安全考慮，二甲雙胍說明書上所列禁忌癥很多。臨床醫(yī)生如果嚴格按照說明書用藥無可厚非，但必定會使很多本應從二甲雙胍使用中受益的患者不能獲益。有鑒于此，已有多個研究在密切監(jiān)測下將二甲雙胍應用于所謂的禁忌癥人群。德國一項研究納入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲雙胍禁忌證,包括輕度腎損害(肌酐水平的發(fā)病率逐年上升，有報道稱2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝發(fā)病率高達21-78%，且多伴轉氨酶輕度升高。有研究顯示1%的肝臟細胞損害，即可以使血中ALT的濃度增加1倍。轉氨酶輕度升高不代表存在肝功能失代償。眾所周知，肝臟代償功能相當強大，所以除非肝功能嚴重損害否則不會造成乳酸的積聚，出現(xiàn)乳酸酸中毒。有研究表明在生活方式改變基礎上聯(lián)合二甲雙胍單藥治療較單純生活方式干預明顯改善其酶學異常及胰島素抵抗，使非酒精性脂肪肝逆轉11。故對2型糖尿病合并肥胖、及非酒精性脂肪肝伴輕度轉氨酶升高者，應為二甲雙胍的最佳適應癥。但轉氨酶高到何種程度應用二甲雙胍發(fā)生乳酸酸中毒的風險明顯增加尚無定論，需進一步研究證實。二甲雙胍因具有降糖效果確切、性價比高、容易獲得、可控制體重、改善脂代謝等優(yōu)點，為人們所接受并普遍應用。英國前瞻性糖尿病研究首次證實二甲雙胍強化治療在降糖的同時可以降低大血管并發(fā)癥，肯定了二甲雙胍的心血管保護作用12。2006公布的歐洲糖尿病研究學會(EASD)與美國糖尿病學會(ADA)專家共識更將二甲雙胍提升到降糖治療的首選用藥,即初診2型糖尿病患者應即刻接受生活方式干預和二甲雙胍治療,由此可見二甲雙胍在2型糖尿病治療中的重要性。英國前瞻性糖尿病研究試驗后10年監(jiān)測隨訪結果再次驗證了二甲雙胍在心血管保護方面的卓越療效。超重的2型糖尿病患者中，二甲雙胍治療后的持續(xù)獲益顯而易見，尤其是心血管保護作用。臨床醫(yī)生在開具處方時，需要對患者的病情綜合分析、權衡應用二甲雙胍的利弊，既要顧及用藥安全，又不能完全照搬說明書上的條條框框，因懼怕出現(xiàn)幾率很小的乳酸酸中毒而使糖尿病患者不能受益，當然也不能因為二甲雙胍致乳酸酸中毒幾率很低而盲目擴大二甲雙胍的應用范圍，對于乳酸酸中毒高危人群檢測血乳酸水平及腎功能是必要的。希望有一天，隨著醫(yī)學的不斷進步、對疾病認識的逐步深入、對二甲雙胍作用機制的繼續(xù)探討，以及更多循證醫(yī)學證據(jù)結果的揭曉，二甲雙胍說明書上的應用禁忌癥逐漸減少，使更多本應從二甲雙胍治療中獲益的患者受益終生。參考文獻：1、羅國春、李海燕等;短期雙胍類降糖藥治療對糖尿病患者血乳酸水平的影響;東南大學學報（醫(yī)學版）2008年第1期2、周愛儒主編.生物化學.第6版.北京:民衛(wèi)生出版社,20033、金惠銘、王建枝主編.病理生理學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,20034、Browm 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Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34).Lancet1998;352:854-865.2011年07月25日20714
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