前縱隔病灶的疾病類型很多，主要包括胸腺腫瘤，囊腫，畸胎瘤，淋巴瘤，胸腺增生，淋巴結(jié)增生，轉(zhuǎn)移瘤，肉瘤，生殖源性腫瘤等。 影像學(xué)檢查包括胸部CT，胸部MRI，PET-CT等。對(duì)于胸腺瘤的鑒別和術(shù)前評(píng)估，胸部磁共振（MRI）具有非常重要的價(jià)值，尤其在判斷病灶的囊性或者實(shí)性，鑒別囊腫、增生和胸腺瘤的方面，胸部磁共振優(yōu)勢(shì)顯著。 現(xiàn)在，體檢使用胸部CT作為篩查手段的人越來(lái)越多，也會(huì)發(fā)現(xiàn)很多前縱隔病灶，這時(shí)候建議進(jìn)一步檢查胸部MRI，指導(dǎo)臨床診斷和處理措施。

縱隔病灶可能是檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)的（胸片，CT，MRI等）；如有癥狀，可能是縱隔腫塊的直接效應(yīng)所致，或是疾病帶來(lái)的全身效應(yīng)所致。一般而言，惡性病變引起癥狀的可能性更大。 對(duì)縱隔病灶的評(píng)估包括全面的病史采集和體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。 一. 術(shù)前影像學(xué)檢查主要包括： 1.胸部增強(qiáng)CT：評(píng)估病灶大小、位置、與其他結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及組織特征； 2.胸部MRI：在評(píng)估病灶有無(wú)累及大血管和脊柱，以及鑒別血管、實(shí)性和囊性病變方面優(yōu)于CT； 3.PET-CT：更適用于評(píng)估疑似淋巴瘤的縱隔腫塊，但可能具有誤導(dǎo)性， 因?yàn)樾叵僭錾?、非侵襲性胸腺瘤和良性神經(jīng)源性腫瘤導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果很常見(jiàn)。 二. 實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物，重癥肌無(wú)力相關(guān)檢查。

病因 常由金黃色葡萄球菌侵入組織或血管內(nèi)引起。縱隔膿腫常因外傷、手術(shù)或縱隔感染引起的急性結(jié)締組織化膿性炎癥。當(dāng)外傷或手術(shù)并發(fā)癥造成氣管或食管穿孔時(shí)，氣體及炎性物質(zhì)進(jìn)入縱隔疏松結(jié)締組織內(nèi)，蔓延到整個(gè)縱隔，最后形成膿腫。 臨床表現(xiàn) 患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安等癥狀，主訴胸骨后劇烈疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，甚至麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能緩解。疼痛可放射至頸部、耳后、整個(gè)胸部和兩側(cè)肩胛之間，有的可出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛。 局限性的縱隔膿腫可出現(xiàn)腫物對(duì)周?chē)K器的壓迫癥狀，如聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受壓）、膈肌收縮無(wú)力或麻痹（膈神經(jīng)受壓）、霍納綜合征（交感神經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)受壓）、迷走神經(jīng)受壓可出現(xiàn)心跳加快。 縱隔膿腫形成膿液后可破入胸膜腔形成膿胸及膿氣胸，氣體可沿疏松結(jié)締組織到達(dá)全身皮下，形成皮下氣腫，出現(xiàn)呼吸困難甚至休克。縱隔膿腫常并發(fā)右肺上葉感染。 檢查 X線檢查是診斷縱隔膿腫的主要方法，可見(jiàn)頸部軟組織增厚、縱隔增寬、胸腔氣液平面和氣管移位等。膿胸的診斷，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，X線示胸腔積液，CT掃描更能明確病變的位置及病變范圍，并為早期診斷及治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。 診斷 縱隔膿腫的診斷要點(diǎn)： 1.有急性化膿性感染病史。 2.局部紅腫疼痛且有波動(dòng)感，有膿液抽出。 3.有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。 4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 5.經(jīng)B超檢查可發(fā)現(xiàn)深部液性暗區(qū)。 鑒別診斷 本病應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別，特別是腫瘤合并感染。 治療 本病主要針對(duì)原發(fā)病及病因治療?？v隔外傷致氣管破裂者，可行氣管修補(bǔ)術(shù)。食管破裂或術(shù)后吻合口瘺者，可行食管修補(bǔ)術(shù)，禁食補(bǔ)液及胃腸減壓，可行縱隔引流。膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素治療。對(duì)癥治療主要有以下措施： 1.早期炎癥或可采取局部熱敷，外敷消炎散等中藥。 2.全身應(yīng)用抗生素。 3.膿腫形成后切開(kāi)引流。

自發(fā)性縱隔積氣(spontaneous pneumomediastinum, SPM)在兒童中不常見(jiàn)。其發(fā)病通常與哮喘有關(guān)。與自發(fā)性氣胸相似，SPM主要累及體型高瘦的青春期男性。定義縱隔積氣也稱為縱隔氣腫，是指縱隔中有空氣或其他氣體。縱隔積氣可分為自發(fā)性(SPM)或創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性縱隔積氣的原因包括胸部鈍挫傷或穿透性損傷，或醫(yī)源性損傷(如胸部手術(shù)引起的損傷)。機(jī)械通氣是氣壓傷和縱隔積氣的常見(jiàn)原因。通常認(rèn)為機(jī)械通氣引起的縱隔積氣是一種創(chuàng)傷性縱隔積氣，而非SPM。SPM在新生兒中尤為常見(jiàn)。在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，6年間有9例新生兒確診為縱隔積氣，估計(jì)其發(fā)生率為1/1000，其中近1/3病例在確診前接受了呼吸支持。 在新生兒期之后，嬰兒后期和兒童早期為SPM的第二個(gè)發(fā)病高峰，可能是因?yàn)樵撃挲g段呼吸道感染的患病率較高。呼吸道感染引起SPM的機(jī)制為，阻塞氣道內(nèi)的壓力升高，或肺實(shí)質(zhì)感染引起組織壞死。青春期為SPM的第三個(gè)發(fā)病高峰。高瘦的男性中發(fā)生率尤其高，這與自發(fā)性氣胸一致。 發(fā)病機(jī)制： 當(dāng)有小肺泡破裂，氣體泄漏至周?chē)闹夤苎芮手袝r(shí)，即發(fā)生SPM。氣體有時(shí)也可從上呼吸道、胸內(nèi)氣道或消化道中(如食管穿孔)漏出，導(dǎo)致縱隔積氣。 因?yàn)榭v隔內(nèi)的平均負(fù)壓總是低于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的負(fù)壓，所以游離氣體通常沿著血管鞘向中心移動(dòng)，呼吸的泵作用也有助于氣體移動(dòng)。氣體向肺門(mén)滲透并擴(kuò)散進(jìn)入縱隔，或通過(guò)松弛的縱隔筋膜擴(kuò)散至胸部、上肢及頸部的皮下組織。 并發(fā)癥： 大多數(shù)情況下，氣體會(huì)流入皮下組織，避免了縱隔內(nèi)壓力升高。但偶有氣體泄漏至心包腔，引起心包積氣。極少情況下，縱隔腔內(nèi)壓力升高，引起氣胸或壓迫胸腔內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)(張力性縱隔積氣或張力性心包積氣)。這些并發(fā)癥可能由縱隔壓力突然升高誘發(fā)。已報(bào)道的張力性縱隔積氣病例不到20例，大多數(shù)在接受機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)大量縱隔積氣，伴或不伴胸部創(chuàng)傷。據(jù)報(bào)道，張力性心包積氣最常發(fā)生于接受機(jī)械通氣的新生兒中。氣體也可能泄漏至椎管中，這種現(xiàn)象稱為椎管積氣，可能伴有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征(通常較輕且為自限性)。 易感因素： 大多數(shù)SPM病例都存在易感因素或誘因。在大多數(shù)病例系列研究中，最常見(jiàn)的誘因?yàn)橄毙园l(fā)作(占20%-30%)，其次為下呼吸道感染(10%-20%)。不太常見(jiàn)的原因包括Valsalva動(dòng)作(常與劇烈體育運(yùn)動(dòng)、咳嗽或藥物導(dǎo)致的劇烈活動(dòng)有關(guān))、嘔吐、糖尿病酮癥酸中毒、食管破裂、窒息或吸入異物、吸入派對(duì)氣球中的氦氣、麻疹、拔牙和氣壓傷(飛行或水肺潛水)。在一些病例系列研究中，吸入違禁藥品是常見(jiàn)的誘因。 臨床表現(xiàn)： 胸痛、呼吸困難、咳嗽、頸痛、吞咽痛、吞咽困難。 體征： 多達(dá)30%的單純性SPM患者的體格檢查正常。 提示縱隔積氣的體征包括： 皮下氣腫(30%-90%的患者)–通常見(jiàn)于頸部或心前區(qū)，對(duì)診斷SPM的敏感性為中等，但特異性高。 Hamman征(12%-50%的患者)–即在心前區(qū)聞及與心跳同步的吡啪摩擦音，主要在收縮期出現(xiàn)，尤其是患者處于左側(cè)臥位時(shí)，且很多情況下伴有心音遙遠(yuǎn)模糊。 呼吸困難(30%-60%的患者)–原因包括引發(fā)SPM的基礎(chǔ)肺病(如哮喘)和胸痛，尤其是伴氣胸時(shí)的胸膜炎性胸痛。但禁止測(cè)量呼氣峰流速，因?yàn)榭赡芗又豐PM?？梢詾楹粑щy的患者行脈搏血氧測(cè)定，如果結(jié)果異常，則極有可能為易感因素，而非SPM。 治療： 治療SPM的治療取決于有無(wú)并發(fā)癥。 一、對(duì)于單純性SPM：可通過(guò)鎮(zhèn)痛、休息和避免增加肺內(nèi)壓的動(dòng)作(Valsalva動(dòng)作或用力呼氣，包括肺量計(jì)檢查)，進(jìn)行保守治療。視情況治療哮喘或其他基礎(chǔ)肺病。有人用高濃度氧治療存在中至重度癥狀的患者，試圖增加氮?dú)饫?。然而，如果此類患者存在基礎(chǔ)慢性肺病或氣道疾病，從而容易發(fā)生肺不張，則應(yīng)慎用純氧治療，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致吸收性肺不張。 關(guān)于近期發(fā)生SPM的嬰兒和兒童能否乘坐飛機(jī)，目前支持?jǐn)?shù)據(jù)極少，無(wú)法做出具體推薦。目前尚未確定兒童出現(xiàn)SPM后在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)乘飛機(jī)仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是不同年齡或不同基礎(chǔ)臨床狀況的兒童。風(fēng)險(xiǎn)也不確定，但在氣漏痊愈后很可能較低。影像學(xué)證實(shí)SPM痊愈后大約2周，一些臨床醫(yī)生便允許乘坐飛機(jī)，前提是基礎(chǔ)疾病(如哮喘)得到有效控制。該建議依據(jù)氣胸患者的指南，但該指南的支持證據(jù)也非常有限。 二、復(fù)雜性縱隔積氣： 氣胸伴縱隔積氣的治療方法與單純性氣胸相似。 食管穿孔(Boerhaave綜合征)伴繼發(fā)性縱隔積氣時(shí)，需要進(jìn)行強(qiáng)化內(nèi)科或外科治療。 對(duì)于張力性縱隔積氣，可進(jìn)行有限的縱隔切開(kāi)術(shù)，以排出縱隔積氣。 SPM有時(shí)會(huì)伴發(fā)心包積氣。治療時(shí)需警惕心包填塞。

①由于肺泡破裂逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)氣體沿血管鞘進(jìn)入縱隔，甚至進(jìn)入頸部、臉部、胸部及腹部皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。 ②張力性氣胸或胸腔閉式引流置管后，氣體可沿著針孔或切口漏出，出現(xiàn)皮下氣腫。 皮下氣腫不需要特殊處理能自行吸收，但須預(yù)防感染。吸入高濃度氧可促進(jìn)皮下氣腫的吸收消散?？v隔氣腫張力過(guò)高時(shí)可做鎖骨上窩切開(kāi)或穿刺排氣治療。

簡(jiǎn)單的說(shuō)，是哪個(gè)科的病，看哪個(gè)科就可以了。但說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)難，原因在于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，只知道哪里不舒服，不知道該去看哪個(gè)科室。一般情況下，看什么科室由主要癥狀決定，如頭痛、頭暈、肢體麻木無(wú)力看神經(jīng)內(nèi)科；胸悶、心悸看心內(nèi)科；咳嗽、吐痰看呼吸內(nèi)科。有些疾病表現(xiàn)復(fù)雜，有時(shí)多個(gè)科室都可以看，如腹痛，可以看消化內(nèi)科也可以看普外科?，F(xiàn)將主要科室治療的癥狀加以梳理，供大家參考。神經(jīng)內(nèi)科：主要治療神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉病變的癥狀：如頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降、失眠、焦慮、嗜睡、胡言亂語(yǔ)、癡呆、昏迷；肢體麻木、無(wú)力、癱瘓，抽搐、肌肉萎縮、步態(tài)不穩(wěn)；說(shuō)話不清、聲音嘶啞、吞咽障礙，二便障礙。心內(nèi)科：主要治療心臟和血管病變的癥狀：如血壓高、心悸、胸悶、胸痛、活動(dòng)后氣喘、發(fā)紺、心絞痛、雙下肢水腫。呼吸內(nèi)科：主要治療上呼吸道、氣管、支氣管、肺、胸膜病變的癥狀：如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、憋喘。消化內(nèi)科：主要治療食道、胃、十二腸、小腸、結(jié)腸、肝、膽、胰的癥狀：如上腹部不適、飽脹、燒心、返酸、口苦、納差、噯氣、吞咽困難、腹痛、腹瀉、稀便、粘液便、膿血便、腹脹、不排氣。腎內(nèi)科：主要治療腎、輸尿管、膀胱、尿道病變的癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿細(xì)、尿不出、血尿、尿中止、尿潴留、腎區(qū)痛、腹部絞痛后血尿、蛋白尿，雙下肢水腫、眼瞼水腫。血液內(nèi)科：主要治療血液系統(tǒng)病變的癥狀，主要癥狀有發(fā)熱、貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、面黃、蒼白、皮膚出血點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血。內(nèi)分泌科：主要治療內(nèi)分泌系統(tǒng)病變的癥狀：如垂體-腎上腺、垂體-甲狀腺、垂體-卵巢(睪丸)系統(tǒng)功能異常出現(xiàn)的癥狀，常見(jiàn)的癥狀有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、、性功能改變，身體發(fā)育不良、巨人、肢端肥大、體重增加或減輕、毛發(fā)增多或減少、皮膚顏色、多飲、多尿、消瘦等。風(fēng)濕科：主要治療骨、關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織病變的癥狀：如發(fā)熱、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛。風(fēng)濕疾病分為兩類：一類是骨關(guān)節(jié)病，一類是結(jié)締組織病。骨關(guān)節(jié)病主要有頸椎病、腰椎病、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)障礙是主要癥狀。結(jié)締組織病的癥狀比較廣泛，累及皮膚、粘膜、小血管、神經(jīng)、腎、心臟、腦等器官。眼科：主要治療眼部病變的癥狀：最常見(jiàn)的是視力障礙和眼痛。耳鼻喉科：耳科的主要癥狀是耳鳴、耳聾，如檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有中耳炎和突發(fā)性耳聾伴眩暈，這種情況大多是腦血管病變引起，建議看神經(jīng)內(nèi)科治療。鼻部的主要癥狀是鼻塞、流涕、鼻出血；咽喉部的主要癥狀是聲音嘶啞和疼痛。口腔科：主要治療牙齒、牙齦、牙床、舌的病變的癥狀：如牙痛、牙齦出血、舌痛。普外科：主要治療腹部的病變：如腹痛、腹脹、胃出血、便血。胸外科：主要手術(shù)治療心臟瓣膜、肺癌、縱膈腫瘤、胸水病變的癥狀：如胸痛、咳血。泌尿外科：主要手術(shù)治療腎、輸尿管、尿道、前列腺疾病。主要癥狀尿路刺激癥狀、腹部絞痛、血尿。骨科：主要手術(shù)治療脊柱、骨盆、雙下肢骨關(guān)節(jié)疾病?！∧壳?，二、三級(jí)醫(yī)院都設(shè)有分診臺(tái)或咨詢臺(tái)指導(dǎo)患者就診。

29歲的IT男錢(qián)明從沒(méi)想到過(guò)年富力強(qiáng)的自己會(huì)在1個(gè)月內(nèi)數(shù)次在鬼門(mén)關(guān)外徘徊。 事情還得從左下智齒的疼痛說(shuō)起。某一天，在另一城市工作的大學(xué)室友來(lái)出差，錢(qián)明邀請(qǐng)了幾位大學(xué)同學(xué)一起吃重慶火鍋給室友接風(fēng)洗塵。吃完飯第二天，就覺(jué)得左下方那顆長(zhǎng)了一半的智齒隱隱作痛。牙痛么，有什么了不起的，仍繼續(xù)正常上下班。 又過(guò)了兩天，事情的發(fā)展出乎他的意料。疼痛沒(méi)有絲毫的好轉(zhuǎn)，不單智齒周?chē)难例l腫了，連半邊臉和脖子也開(kāi)始像發(fā)酵的面團(tuán)一樣發(fā)出來(lái)。錢(qián)明趕緊從抽屜里找出幾顆頭孢霉素和人工牛黃甲硝唑膠囊咽下去，但因?yàn)楣ぷ鞣泵Γ赞鹬鴽](méi)有去醫(yī)院，希望吃了藥后能自行好轉(zhuǎn)。 到了第五天上午，面頸部的腫脹愈發(fā)明顯，被嚇壞了的同事們趕緊叫了120直接把剛?cè)ド习嗟腻X(qián)明送到了急診室。 口外醫(yī)生接診后，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的臨床、血液和頜面部增強(qiáng)CT檢查，確診由于智齒冠周炎導(dǎo)致的頜面頸部多間隙感染無(wú)疑，立即在局麻下切開(kāi)引流排膿，以及補(bǔ)液抗炎治療。 可錢(qián)明術(shù)后并沒(méi)有感覺(jué)好轉(zhuǎn)太多，1-2小時(shí)后還出現(xiàn)了呼吸不暢、不能平臥、和胸口痛的感覺(jué)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)也間接證實(shí)有呼吸道梗阻的情況。醫(yī)生立馬在病床邊做了緊急氣管切開(kāi)，呼吸的問(wèn)題解決后，錢(qián)明立即接受了胸外科會(huì)診和胸部CT檢查。 很不幸，CT檢查發(fā)現(xiàn)錢(qián)明的炎癥已經(jīng)擴(kuò)散到縱隔，并發(fā)生了胸腔積液。胸外科醫(yī)生立即在全麻下給錢(qián)明做了縱隔引流術(shù)。 智齒引起的感染擴(kuò)散到縱隔也并非錢(qián)明一人，如果到這一步能得到有效的控制醫(yī)生也算功德圓滿了。偏偏死神不愿這么輕易地離開(kāi)，縱隔引流后，錢(qián)明又發(fā)生了持續(xù)低氧和心動(dòng)過(guò)速的癥狀。心超表明有大量的心包積液。經(jīng)全院大會(huì)診，又加上了“化膿性心包炎和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”的診斷。錢(qián)明用上了呼吸機(jī)，又做了心包穿刺，抽出心包里的膿液，并根據(jù)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用上了最有效的抗生素。當(dāng)然，用上了這些高級(jí)貨，口袋里的錢(qián)也就“嘩嘩嘩”地流走了。 又經(jīng)過(guò)兩周的治療，錢(qián)明的情況才終于穩(wěn)定下來(lái)。脫離了呼吸機(jī)，拔除了氣管套管，又逐漸拔除頸胸部的引流管。 在住院6周后，頸部和胸部的感染基本痊愈，錢(qián)明拔除了那顆令他懊悔終身的智齒。 一共經(jīng)過(guò)50天的住院治療，錢(qián)明終于成功擺脫了死神的糾纏，重新回到工作崗位。 看了錢(qián)明的經(jīng)歷，是不是覺(jué)得下行性壞死性縱隔炎（Descending Necrotizing Mediastinitis）非?？膳?？對(duì)于我們絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，這都是一種聞所未聞的疾病。確實(shí)，這是一種比較罕見(jiàn)的疾病，但它確確實(shí)實(shí)可以由簡(jiǎn)單的牙齒發(fā)炎或咽喉部發(fā)炎所誘發(fā)。根據(jù)Dr. 蔡以往團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)分析，下行性壞死性縱隔炎是頜面頸部多間隙感染最常見(jiàn)的一種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。而且，更可怕的是，近年來(lái)，雖然間隙感染的診療技術(shù)在不斷提高、新型抗生素也在出現(xiàn)，下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生率卻有上升的趨勢(shì)。近5年來(lái)，Dr. 蔡以前所在的單位每年都有近50例的下行性壞死性縱隔炎 概 況 縱隔位于胸腔正中偏左，胸骨的后方。里面容納一些至關(guān)重要的人體器官，如心臟和出入心的大血管。顧名思義，下行性壞死性縱隔炎是由牙源性或咽喉部感染沿頸筋膜往下擴(kuò)散到縱隔所致。由于該病進(jìn)展迅速，最短可以在頸部感染的12小時(shí)后就發(fā)生，病情危重，因此死亡率很高，最早的文獻(xiàn)報(bào)道病死率可達(dá)55%。Dr. 蔡早年也曾報(bào)道過(guò)其病死率為33.3%。但近年來(lái)隨著MDT（Multiple Disciplinary Team）團(tuán)隊(duì)的建立，診療技術(shù)不斷提高，可以做到早期診斷、早期治療，因此其病死率有大幅下降。最近的資料表明下行性壞死性縱隔炎的病死率可以降低到10%以下。 發(fā)病相關(guān)因素 牙源性感染是下行性壞死性縱隔炎的最常見(jiàn)的原因，但只有極少數(shù)牙源性感染會(huì)發(fā)展成這種極兇險(xiǎn)的疾病，哪些因素可能跟下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生有關(guān)呢？ 有文獻(xiàn)報(bào)道營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、酗酒、吸毒、免疫抑制和口腔衛(wèi)生差者發(fā)生下行性縱隔炎的幾率明顯高于一般人群。我們的研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙源性感染擴(kuò)展到很多個(gè)間隙以及咽旁間隙時(shí)，更容易發(fā)生下行性壞死性縱隔炎。 另外，下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生還可能跟原發(fā)感染的延誤治療、治療不徹底、以及抗生素耐藥有關(guān)。錢(qián)明牙痛發(fā)生時(shí)自行使用不規(guī)范的抗生素治療就是個(gè)活生生的例子。Dr. 蔡也曾遇到因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染而發(fā)生壞死性筋膜炎和下行性壞死性縱隔炎的病患。由于抗生素的濫用而導(dǎo)致的超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)會(huì)將人類帶入無(wú)藥可治的困境。Dr. 蔡又要在這里告誡各位：謹(jǐn)慎使用抗生素，既不要濫用，也不要自行停用。 早期診斷 早期診斷和早期治療是降低下行性壞死性縱隔炎病死率的關(guān)鍵。一旦牙源性感染繼發(fā)了頭頸部的間隙感染，如何先從癥狀和體征來(lái)評(píng)估是否有縱隔炎的發(fā)生？ 當(dāng)患者出現(xiàn)下頸部的疼痛腫脹, 伴有吞咽困難、呼吸困難、胸痛及高熱時(shí), 應(yīng)考慮到感染向下蔓延至縱隔的可能。接下來(lái)的胸部增強(qiáng)CT檢查是早期診斷下行性壞死性縱隔炎的有效辦法。結(jié)合臨床檢查和CT影像，不難快速得到下行性壞死性縱隔炎的診斷。 紅箭頭所指為上縱隔膿腫 治療措施 由于下行性壞死性縱隔炎進(jìn)展迅速和病死率高的特點(diǎn)，一經(jīng)確診，就必須爭(zhēng)分奪秒展開(kāi)搶救。與其他的牙源性感染不同，胸外科醫(yī)生是救火隊(duì)的主力隊(duì)員，但還需口腔外科、急診科、感染科、麻醉科等多學(xué)科的共同參與。 經(jīng)頸縱隔切口或開(kāi)胸手術(shù)來(lái)及時(shí)個(gè)體化的切開(kāi)引流，徹底清除壞死組織是降低病死率的有效手段；此外，尚需早期、足量應(yīng)用廣譜抗生素, 同時(shí)對(duì)伴發(fā)的全身系統(tǒng)性疾病, 如糖尿病等, 加以關(guān)注和治療, 并給以足夠的全身營(yíng)養(yǎng)支持。 預(yù)防方法 如何從源頭上切斷牙源性下行性壞死性縱隔炎的發(fā)生？其實(shí)，非常之簡(jiǎn)單，就是定期做牙科檢查，有齲洞早補(bǔ)，有牙周炎早治，會(huì)發(fā)炎的智齒早拔。你今天可能因?yàn)榭囱阑藥装倩驇浊K錢(qián)，日后就有可能替自己省下數(shù)十萬(wàn)大洋。 抗生素的問(wèn)題也是老生常談了，既不要濫用，也不需畏之如虎，我們強(qiáng)調(diào)的是按醫(yī)囑按需足量正確的使用。 最后呢，請(qǐng)各位多多鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制好糖尿病等慢性系統(tǒng)性疾病，以免為牙源性感染打開(kāi)方便之門(mén)。 （原文見(jiàn)蔡協(xié)藝大夫的微信公眾號(hào)：Dr 蔡的菜籃子）

Q：什么是胸部微創(chuàng)手術(shù)？電視胸腔鏡微創(chuàng)胸外科手術(shù)是近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，普通胸外科領(lǐng)域革命性的新進(jìn)展，它從根本上降低了手術(shù)對(duì)胸外科患者身心的巨大打擊，改變了人們對(duì)胸外科手術(shù)“創(chuàng)傷巨大”的傳統(tǒng)印象。如今，電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸外科臨床上推薦的手術(shù)方式。Q：微創(chuàng)手術(shù)“微創(chuàng)”在哪兒？1.手術(shù)損傷小。電視胸腔鏡手術(shù)主切口長(zhǎng)度大約3-5cm，治療良性疾病或行簡(jiǎn)單手術(shù)時(shí)，切口還可以更小。切口長(zhǎng)度不到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的1/5。不僅如此，胸腔鏡手術(shù)還不需要切斷肋骨，不需要用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨間隙，這些都大大降低了手術(shù)的副損傷。2.手術(shù)時(shí)間短。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)需要花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間開(kāi)關(guān)切口，胸腔鏡手術(shù)開(kāi)關(guān)切口則非常簡(jiǎn)單，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的胸腔鏡手術(shù)醫(yī)師，他的胸腔鏡手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯短于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。3.手術(shù)出血少。胸腔鏡手術(shù)的高清電視圖像有放大效果，可以看得更清楚，手術(shù)的操作也更為精細(xì)。因此手術(shù)出血量明顯少于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。經(jīng)驗(yàn)豐富的胸腔鏡手術(shù)醫(yī)生甚至可以將胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的出血量控制在20ml以內(nèi)。4.術(shù)后疼痛少。接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后疼痛十分劇烈，一般會(huì)持續(xù)1周以上才開(kāi)始逐漸緩解。電視胸腔鏡手術(shù)避免了大切口和開(kāi)胸器對(duì)皮膚，肌肉，肋骨的巨大損傷，從而使患者術(shù)后的疼痛持續(xù)時(shí)間和痛感均明顯縮短和降低，再加上目前成熟的麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)，術(shù)后疼痛已不再是患者的噩夢(mèng)。5.術(shù)后恢復(fù)快。因?yàn)槭中g(shù)損傷小，術(shù)后疼痛輕，經(jīng)歷了胸外科肺部和縱膈（食管除外）微創(chuàng)手術(shù)的患者，絕大多數(shù)在術(shù)后第1天就可以下地自由活動(dòng)，正常飲水和進(jìn)食。術(shù)后2-4天就可以拔除胸腔閉式引流管，術(shù)后3-5天就可以順利出院。Q：什么疾病可以做微創(chuàng)手術(shù)？到目前為止絕大多數(shù)胸外科手術(shù)都可以在胸腔鏡下完成。胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：1.胸膜疾病，包括自發(fā)性氣胸，膿胸，胸膜腫瘤等；2.肺疾病，包括肺大皰、肺良性腫瘤和病變、周?chē)汕谐姆无D(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肺癌、肺氣腫；3.縱膈疾病，包括縱膈腫瘤、重癥肌無(wú)力合并胸腺增生或胸腺瘤、乳糜胸；4.食管疾?。菏彻芰夹阅[瘤、賁門(mén)失弛緩、食管癌；5.胸部外傷，包括血胸或血?dú)庑?、胸腔異物、肺裂傷?.胸交感神經(jīng)手術(shù)，包括手汗癥，先天性長(zhǎng)Q-T綜合征等。Q：為什么“不”給我做微創(chuàng)手術(shù)？請(qǐng)患者朋友一定謹(jǐn)記，微創(chuàng)手術(shù)是一種技術(shù)手段，并不是手術(shù)的目的。手術(shù)的目的是使患者能夠從中獲益，而微創(chuàng)的意義在于擴(kuò)大這種獲益。如果因?yàn)闂l件不允許而強(qiáng)行進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，那結(jié)果往往不是微創(chuàng)，而是重創(chuàng)。微創(chuàng)雖好，切不可盲目追求。雖然胸腔鏡手術(shù)較開(kāi)胸手術(shù)更為安全，但如果一般狀態(tài)太差，心肺功能?chē)?yán)重?fù)p害，不能耐受全麻和單肺通氣，就不能進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療；下列情況是胸腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，：1.既往各種原因?qū)е碌男啬ふ尺B嚴(yán)重，胸腔鏡不能進(jìn)入者；2.因疾病本身特點(diǎn)，不適合進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)者。如腫瘤直徑太大，腫瘤侵犯大血管等。Q：我得了腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)能切干凈嗎？良性疾病和良性腫瘤較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，微創(chuàng)手術(shù)效果確切。那么惡性和交界性腫瘤能不能通過(guò)”微創(chuàng)“切干凈呢？，實(shí)際上，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)針對(duì)腫瘤的切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍，和開(kāi)胸手術(shù)是完全一樣的，總體腫瘤的治療效果也完全一樣。而且微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快，甚至有報(bào)道胸腔鏡手術(shù)后患者的長(zhǎng)期存活情況更好。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療肺癌，國(guó)際肺癌指南已經(jīng)將其列為早期肺癌強(qiáng)烈推薦的手術(shù)方式。對(duì)于食管癌和胸腺瘤等縱隔腫瘤，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療與開(kāi)胸手術(shù)一樣，也是能夠“切干凈”的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式?？偠灾?，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)治療胸部惡性疾病，不但創(chuàng)傷小，而且切得同樣干凈！本文系管添醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

胸腺囊腫是原發(fā)于胸腺組織的良性囊性病變，屬于縱隔囊腫的一種類型（關(guān)于縱隔囊腫，可以參考逄醫(yī)生另外一篇文章《縱隔囊腫“非官方”指南》）。其發(fā)病率約占縱隔腫瘤的3%，絕大多數(shù)生長(zhǎng)在前縱隔、胸腺組織里，極少數(shù)可以長(zhǎng)在頸部、中或后縱隔等部位。 臨床上，相當(dāng)比例的胸腺囊腫是被偶然發(fā)現(xiàn)的，患者可能并無(wú)明顯癥狀。最近，逄醫(yī)生接連會(huì)診了兩個(gè)血管外科的患者，均是在行心臟冠脈CT時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了胸腺囊腫，而且兩人的囊腫位置、大小、形狀都很相像，同時(shí)也是典型的胸腺囊腫表現(xiàn)，所以分享給大家以作參考。 病例一 男性，73歲，因“反復(fù)頭暈2月”入院。診斷“頸動(dòng)脈斑塊”。 病例二 女性，77歲，因“左下肢間歇性跛行1年”入院。診斷“下肢動(dòng)脈硬化閉塞”。 因胸腺囊腫多位于前縱隔，可以向左右兩側(cè)胸腔生長(zhǎng)，而胸腔空間又比較大，所以如果病變不長(zhǎng)大到一定程度，一般不會(huì)嚴(yán)重壓迫周?chē)K器（如肺、大血管），造成不適癥狀。 在CT圖像上，直徑在3cm以下的胸腺囊腫多表現(xiàn)為邊界清晰、內(nèi)部密度均勻的圓形或卵圓形腫物。由于內(nèi)部囊液往往比較濃稠，密度較高，因此CT或磁共振檢查難以將其與胸腺瘤鑒別。最終診斷往往需要手術(shù)切除后病理檢查明確。 那么，胸腺囊腫需要手術(shù)治療嗎？臨床上需要根據(jù)患者的年齡、身體狀況、囊腫的大小、有無(wú)癥狀及嚴(yán)重合并癥，綜合考慮是否需要手術(shù)。因?yàn)槭橇夹圆∽?，生長(zhǎng)緩慢，所以對(duì)于囊腫體積較小、無(wú)癥狀或者高齡、身體狀況不佳、合并其他更為緊急疾病的患者，手術(shù)并不是最佳選擇。前述兩位患者，年齡均已超過(guò)70歲，無(wú)不適癥狀，且合并血管外科問(wèn)題，所以逄醫(yī)生建議他們可以繼續(xù)隨訪復(fù)查即可。 當(dāng)然，對(duì)于囊腫體積較大（直徑超過(guò)5cm）、伴有壓迫癥狀、身體狀況良好的患者，是有明確手術(shù)切除指征的。而且，由于胸腺囊腫本身發(fā)病率就比較低，加之多位于心臟前方，所以大型的醫(yī)學(xué)中心診治經(jīng)驗(yàn)會(huì)更加豐富，這一點(diǎn)可以作為患者選擇診療單位時(shí)的參考。

縱隔腫瘤中有一類很特殊的她們，為什么是“她們”呢？因?yàn)樗齻兪撬龅?，就如女人一般，而我們醫(yī)生則喜歡稱她們?yōu)榭v隔囊腫。她們是一類群體，依據(jù)來(lái)源于地方的不同分為：氣管支氣管囊腫，食管囊腫，胃腸囊腫，心包囊腫，胸腺囊腫。她們多數(shù)是先天性的疾病，在人生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中慢慢形成長(zhǎng)大。由于她們溫婉而安靜，即便是存在于縱隔內(nèi)很長(zhǎng)時(shí)間，也不會(huì)給多數(shù)的患者帶來(lái)明顯的不適和痛苦。因此，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)自己的縱隔中出現(xiàn)縱隔囊腫往往是由于胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)的，CT會(huì)顯示她們的密度均勻且比較低，提示主要由水構(gòu)成。但是，部分的病人由于她們（囊腫）實(shí)在是太胖了，擠到了縱隔內(nèi)正常的組織器官，影響了正常組織器官的功能，有了不適感，比如：擠到了氣管出現(xiàn)呼吸困難，哮喘，咳嗽；擠到了食管而現(xiàn)吞咽困難；擠到了心臟血管等出現(xiàn)胸悶胸痛等。由于健康意識(shí)的提高，體檢的人越來(lái)越多，縱隔囊腫被發(fā)現(xiàn)的情況也漸漸多起來(lái)。好吧，切還是不切，這是個(gè)問(wèn)題。大概是因?yàn)樾赝饪漆t(yī)生多數(shù)是男醫(yī)生，所以對(duì)“她們”難免有一些憐香惜玉，常常告知被發(fā)現(xiàn)小而無(wú)癥狀囊腫的病人暫時(shí)不要切了，每年胸部CT隨訪吧，等長(zhǎng)大了或是有癥狀了再來(lái)手術(shù)也可以（事實(shí)是，胸部手術(shù)必然會(huì)給病人帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，即使是胸部手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，手術(shù)后部分病人依然會(huì)有一些不適感，因此手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，入院需謹(jǐn)慎。）如果囊腫已經(jīng)較大，再長(zhǎng)大會(huì)增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，或者是囊腫已經(jīng)產(chǎn)生了不良的后果，或者是病人有上述的不適感覺(jué)，或者囊腫無(wú)法確診病人有較大心理壓力的，建議病人接受手術(shù)治療。胸外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了精準(zhǔn)，微創(chuàng)，快速康復(fù)時(shí)代，胸腔鏡手術(shù)或是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)將是很好的選擇，術(shù)后絕大部分病人能快速的康復(fù)出院。當(dāng)然，由于縱隔囊腫是一類疾病，每個(gè)疾病，每個(gè)病人必然存在些細(xì)小的差別。本文希望能給普通大眾以一些相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)常識(shí)，能以平靜理智的心態(tài)看待縱隔囊腫，具體的疾病的診斷及治療方案的確定還是需要專業(yè)的胸外科醫(yī)生幫助。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門(mén)診