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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 縱隔是什么？縱隔是某種身體器官嗎？縱隔在哪里？怎么會(huì)有“前縱隔”、“后縱隔”的說(shuō)法？事實(shí)上，如同“胸腔”、“腹腔”一樣，縱隔也是一種解剖學(xué)上的“范圍”概念，就好比地理上的“美洲”、“亞洲”這些概念。它不是某種器官或組織，它指代的是胸腔內(nèi)的一個(gè)區(qū)域，這個(gè)區(qū)域位于兩肺之間，上界是頸根部，下界是分隔胸腹腔的膈肌，前界是胸骨（胸前正中的一根長(zhǎng)骨），后界是脊柱。在這個(gè)區(qū)域內(nèi)，“住著”心臟、主動(dòng)脈、腔靜脈、食管、氣管、胸腺等臟器，可以說(shuō)是身體的“核心區(qū)”之一。為了進(jìn)一步的區(qū)隔，縱隔又可以分為前、中、后縱隔等小的區(qū)域范圍，從而可以更加準(zhǔn)確地描述器官、病變的部位。比如，心臟、氣管位于中縱隔，胸腺位于前縱隔，食管位于后縱隔。相應(yīng)地，當(dāng)臨床上未能明確病變來(lái)源于哪個(gè)具體器官的時(shí)候，醫(yī)生通常就會(huì)使用這些小區(qū)域詞匯來(lái)描述、記錄病變。例如，當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)前縱隔腫物，但暫時(shí)還無(wú)法明確該病變來(lái)源于前縱隔哪個(gè)器官時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)給予初步診斷—“前縱隔占位”。當(dāng)病變性質(zhì)、來(lái)源通過(guò)手術(shù)、穿刺活檢等方法明確后，診斷會(huì)做相應(yīng)的修訂，以準(zhǔn)確指示病變是長(zhǎng)在或來(lái)源于哪種器官、組織。2022年08月16日
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 縱隔淋巴結(jié)及分區(qū)（組）來(lái)源 縱隔是指兩側(cè)肺之間、胸骨后方、脊柱前方、胸廓入口下方及膈肌上方之間的解剖區(qū)域。縱隔內(nèi)主要的組織器官包括心臟、大血管、氣管支氣管以及食管等，這些組織器官的間隙內(nèi)存在很多淋巴結(jié)，主要將肺內(nèi)的淋巴液引流至胸導(dǎo)管。通過(guò)將縱隔淋巴結(jié)分區(qū)（組）可以準(zhǔn)確地描述淋巴結(jié)的位置，且可以表明其引流關(guān)系。 縱隔淋巴結(jié)分區(qū)圖譜首先由日本醫(yī)生Naruke于1967年制訂，稱之為Naruke Map。隨后，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）對(duì)其進(jìn)行了修改并對(duì)淋巴結(jié)的解剖部位做了更精確的描述，被稱為ATS Map。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）將Naruke map和ATS map進(jìn)行了整合，并為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義。本文從實(shí)際應(yīng)用著手，將縱隔淋巴結(jié)在橫斷位上的解剖位置一一標(biāo)識(shí)，以利于快速識(shí)別縱隔淋巴結(jié)的位置?！? 1、第1組淋巴結(jié)：即鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。位于環(huán)狀軟骨下緣的尾側(cè)，頸靜脈胸骨切跡及雙側(cè)鎖骨的頭側(cè)；包括下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)。上界：環(huán)狀軟骨下緣；下界：鎖骨和胸骨柄的上緣，氣管中線作為1R和1L的邊界。橫斷位CT顯示淋巴結(jié)位于鎖骨的內(nèi)側(cè)。高位層面平環(huán)狀軟骨（漏斗狀的甲狀軟骨的下緣），低位層面位于胸骨柄上緣。在實(shí)際工作中，可能由于胸椎曲度的影響，導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)和胸骨柄的位置出現(xiàn)差異。可以選用另外一個(gè)辨識(shí)點(diǎn)即頭臂干末端。頭臂干末端以上為1組淋巴結(jié)，末端以下為2組淋巴結(jié)。 2、第2組淋巴結(jié)，又稱上氣管旁淋巴結(jié)。分為右上氣管旁淋巴結(jié)（2R）和左上氣管旁淋巴結(jié)（2L）。第2組淋巴結(jié)的上界為胸骨柄上緣，2L淋巴結(jié)的下緣界限位于主動(dòng)脈弓上緣。2R淋巴結(jié)下緣界限位于左右頭臂靜脈交匯之處。第2組淋巴結(jié)左右組的分界為氣管左測(cè)緣的矢狀平面。同樣，可以將頭臂干末端作為第二組淋巴結(jié)的高位層面。第2組淋巴結(jié)右組主要位于頭臂干周圍，故又稱頭臂干（無(wú)名動(dòng)脈）旁淋巴結(jié)。胸骨柄上緣與主動(dòng)脈弓上緣之間的淋巴結(jié)并非都是第2組淋巴結(jié)。其中縱隔血管前與胸骨后區(qū)域的淋巴結(jié)為3a組淋巴結(jié)；氣管后緣與胸椎前緣之間內(nèi)淋巴結(jié)為3p組淋巴結(jié)。 3、第3組淋巴結(jié)：分為前部的血管前淋巴結(jié)（3a，prevascular）和后部的氣管后淋巴結(jié)（3p pretrotracheal）。其范圍從頭側(cè)的胸骨切跡水平至尾側(cè)的氣管隆突水平。胸骨切跡為第2組淋巴結(jié)的上緣，氣管隆突為第4組淋巴結(jié)的下緣。也就是說(shuō)，第3組淋巴結(jié)涵蓋了第2組和第4組淋巴結(jié)的范圍，3a組位于胸骨后及縱隔血管之間；3p組淋巴結(jié)位于氣管后及胸椎之間。 4、第4組淋巴結(jié)：又稱下氣管旁淋巴結(jié)。和第2組淋巴結(jié)相似，同樣位于氣管周圍。在主動(dòng)脈弓平面的尾側(cè)，分為右下氣管旁淋巴結(jié)（4R）和左下氣管旁淋巴結(jié)（4L）。同樣，第4組淋巴結(jié)左右組的分界也是氣管左側(cè)緣的矢狀平面。4R組辨識(shí)較易，位于氣管前與上腔靜脈之間，故又稱“腔靜脈旁淋巴結(jié)”。4L組淋巴結(jié)位于氣管左側(cè)緣與肺動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)之間，需要與第5組淋巴結(jié)鑒別。在第4組淋巴結(jié)的區(qū)域內(nèi)，除了第3組淋巴結(jié)，還有第5組及第6組淋巴結(jié)。其辨識(shí)點(diǎn)為肺動(dòng)脈弓，肺動(dòng)脈弓的內(nèi)側(cè)緣為4L組淋巴結(jié)，肺動(dòng)脈弓上緣及外緣之間的淋巴結(jié)為第5組淋巴結(jié)。第6組淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓的側(cè)前方，與第4組淋巴結(jié)鑒別不難。 5、第5組淋巴結(jié)：又稱主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)，上緣于主動(dòng)脈弓下，肺動(dòng)脈韌帶外側(cè)或主動(dòng)脈外側(cè)或左肺動(dòng)脈外側(cè)，下緣位于左肺動(dòng)脈第一分支的近端。左肺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)為4R組淋巴結(jié)。 6、第6組淋巴結(jié)：又稱主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)，淋巴結(jié)位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的側(cè)前方，上下緣的范圍位于主動(dòng)脈弓上下緣之間。 7、第7組淋巴結(jié)：又稱隆突下淋巴結(jié)，隆突下區(qū)呈三角形，尖為隆突，下界的左側(cè)為左下葉支氣管的上緣；下界的右側(cè)為右中間段支氣管的下緣。底邊為左心房上緣。 8、第8組淋巴結(jié)：又稱食管旁淋巴結(jié)。以氣管分叉的隆突為界，其上部食管周圍的淋巴結(jié)類屬與3p區(qū)淋巴結(jié)，向上直至胸骨切跡水平，再其上部的食管旁淋巴結(jié)類屬于第1組淋巴結(jié)。隆突水平向下直至膈肌，這個(gè)范圍內(nèi)的食管周圍淋巴結(jié)為第8組淋巴結(jié)。第8組淋巴結(jié)在上部與第7組淋巴結(jié)的范圍有部分重疊，二者有時(shí)鑒別困難，通常情況下，食管前緣以前區(qū)域的淋巴結(jié)考慮為第7組淋巴結(jié)，平食管及后方區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)為第8組淋巴結(jié)。第7組淋巴結(jié)下緣的食管緊貼左心房，食管旁淋巴結(jié)較易辨認(rèn)。 9、第9組淋巴結(jié)：又稱為肺韌帶淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于肺韌帶周圍。肺韌帶是包繞肺門的縱隔胸膜反折后向下的延伸。上界為下肺靜脈下段，下界為肺韌帶。 10、第10組肺門淋巴結(jié)：緊鄰左右支氣管主干，在右側(cè)其位于奇靜脈下緣的尾側(cè)，在左側(cè)其位于肺動(dòng)靜脈的上緣。包括所有主支氣管及肺門血管旁的淋巴結(jié)。第10組淋巴結(jié)是CT顯示較難的一組，位于支氣管上緣和前緣與4組淋巴結(jié)易混淆，位于支氣管下緣淋巴結(jié)易與隆突下淋巴結(jié)混淆；位于支氣管后緣需與第8組淋巴結(jié)鑒別。通常情況下，肺門淋巴結(jié)緊貼支氣管，淋巴結(jié)與支氣管的間距可作為鑒別點(diǎn)。 11、第11組淋巴結(jié)（葉支氣管間淋巴結(jié)）、第12組淋巴結(jié)（葉支氣管周圍淋巴結(jié)）。第13組淋巴結(jié)（段支氣管周圍淋巴結(jié)）以及第14組淋巴結(jié)（亞段支氣管周圍淋巴結(jié)）位于縱隔胸膜以外，將在肺門一節(jié)講述。? 縱隔淋巴結(jié)主要引流規(guī)律2022年01月11日7273
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 復(fù)雜手術(shù)后常需延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間，少數(shù)病例需行氣管切開。氣管切開可減 少呼吸道無(wú)效腔，增加有效通氣量，便于吸痰等。氣管切開術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，對(duì)挽救病人的生命起到了重要作用。掌握其特點(diǎn)，有重要臨床意義。 但其術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至危及患者生命，這與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有密切關(guān)系，現(xiàn)將預(yù)防和護(hù)理 介紹如下： 1、皮下氣腫 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與切口過(guò)長(zhǎng)軟組織分離過(guò)多有關(guān)，一般可自行吸收。手術(shù)時(shí)位置正確，縮短手術(shù)時(shí)間，減少軟組織損傷，可減少或減輕皮下氣腫。 2、氣管內(nèi)出血 由于吸痰或氣管套管尖端摩擦損傷氣管的內(nèi)膜所致，嚴(yán)重時(shí)穿過(guò)血管壁，會(huì)引起大出血甚至室息。 因此護(hù)理上首先要注意氣管切開時(shí)及切開后的體位，尤其對(duì)氣管造口較低的患者，經(jīng)常調(diào)整體位，保持氣管套管在正中位置，當(dāng)側(cè)臥位或給患者翻身時(shí)，其頭、頸、軀干處于同一軸線。對(duì)于煩躁劇烈者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。要采取正確的吸痰方法，不可忽視套管的選擇及氣囊充氣問(wèn)題，因金屬套管氣囊的特點(diǎn)是充氣不均勻，會(huì)對(duì)某處氣管壁施加的壓力過(guò)大，長(zhǎng)期壓迫可使該處氣管缺血、潰瘍、出血。所以要避免套管過(guò)大，且氣囊充氣應(yīng)遵守“最低密閉容積”的原則，即充氣剛能密閉氣管不漏氣為度，并嚴(yán)格按要求放氣。 當(dāng)氣管內(nèi)出血發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即觀察處理。因在無(wú)名動(dòng)脈瘺發(fā)生前，往往有少量氣管內(nèi)出血，排除肺部原因后，除給予相應(yīng)處理外，還應(yīng)做好大出血的搶救準(zhǔn)備工作。 3、窒息 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，除大出血原因外，下列情況也會(huì)發(fā)生： 3.1干痂脫落：術(shù)后病人呼吸需經(jīng)過(guò)氣管套管，減少了呼吸道對(duì)空氣的過(guò)濾及濕化作用，導(dǎo)致分泌物粘稠結(jié)痂并附著在套管內(nèi)壁，一旦脫落會(huì)阻塞呼吸道引起窒息，故氣管套管必須每日進(jìn)行清洗煮沸消毒2次。 3.2吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：較長(zhǎng)時(shí)間的吸痰導(dǎo)致負(fù)壓吸引可引起缺氧、呼吸困難，因此吸痰時(shí)每次持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒。3.3過(guò)早拔管： 術(shù)后一周內(nèi)不宜換外套管，因傷口尚未形成竇道，拔管時(shí)會(huì)引起切口皮膚凹陷不易重新插入。換管時(shí)要準(zhǔn)備好各種急救器械，隨時(shí)做好急救的準(zhǔn)備。 3.4外套管脫落及異物掉入引起窒息：防止外套管脫落的措施有：意識(shí)不清的病人需用約束帶束縛雙手；固定帶應(yīng)用致密的布料制作不能用稀薄的紗布。一旦外套管脫落，立即用止血鉗分開切口，將套管沿切口插入或進(jìn)行插管進(jìn)行搶救。套管口要覆蓋濕紗布，防止灰塵及異物掉入氣管并可濕化空氣。進(jìn)行氣管內(nèi)滴藥物時(shí)，注射器與氣管不能垂直，保持一定斜面，要固定緊針座，雙手同時(shí)操作，一只手推藥物，另一只手同時(shí)固定在針柄處，避免針頭掉入氣管套管內(nèi)引起窒息。 3.5氣管切開后，由于切口肉芽組織増生，軟骨壞塌可引起喉狹窄，在拔管后引起窒息。在拔管后12天，需嚴(yán)密觀察病人的呼吸及發(fā)聲情況。 4、感染 手術(shù)切口感染主要是由于痰液污染、空氣污染、交叉感染、病人自身的感染灶、老年人機(jī)體抵抗力降低等原因，嚴(yán)重時(shí)病原微生物侵入肺部引起肺炎危及病人生命。 護(hù)理中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染。吸痰時(shí)用消毒導(dǎo)管，一根導(dǎo)管只吸痰1次，分泌物較多時(shí)應(yīng)先吸氣管后吸鼻、口內(nèi)分泌物。當(dāng)痰液粘稠時(shí)可給予霧化吸入，也可氣管內(nèi)每2小時(shí)滴入痰液稀釋液，每次滴入25毫升，吸痰后再滴入所需抗生素。氣管內(nèi)套管應(yīng)每日更換2次。切口處皮膚要用消毒棉球消毒，分泌物較多時(shí)，要及時(shí)吸干凈，以免從切口處溢出而污染傷口。 5、縱隔氣腫或氣胸 手術(shù)損傷胸膜可發(fā)生氣胸。病人表現(xiàn)為呼吸困難、脈搏增快、胸部刺痛、胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱等。此時(shí)應(yīng)向病人解釋病情，安慰病人，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行抽氣或行閉式引流。如有張力性氣胸要爭(zhēng)取時(shí)間搶救。 綜上所述，對(duì)于氣管切開后各種危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)具體情況預(yù)防為主，防治結(jié)合，降低其發(fā)生率及死亡率，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。2022年01月01日1513
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 縱隔炎?mediastinitis 為病原微生物感染所致的縱隔炎性反應(yīng)，多為急性發(fā)作，通常由其他病變所致，其中最常見(jiàn)的病因是異物刺破損傷導(dǎo)致食管破裂。另外，頸部感染沿間隙累及縱隔而引起感染?？v隔炎可分為四種類型： ①急性縱隔炎：多由細(xì)菌直接感染引起。 ②慢性縱隔炎：包括肉芽腫性縱隔炎及硬化性縱隔炎，前者多由結(jié)核、真菌等感染引起，以前、中縱隔的中、上部為主；后者亦稱為特發(fā)性縱隔纖維化，病因不明確，部分病例合并腹膜后纖維化或其他部位的纖維性硬化，部分病例為急性縱隔炎或肉芽腫性縱隔炎發(fā)展而來(lái)。 ③縱隔膿腫：多從急性縱隔炎發(fā)展而來(lái)，膿腫可單發(fā)亦可多發(fā)。 ④縱隔淋巴結(jié)炎：感染主要局限于淋巴系統(tǒng)，可分為化膿性或非化膿性。 急性縱隔炎 診斷要點(diǎn) 多有手術(shù)和異物侵入史，少數(shù)由相鄰的肺部感染和食管穿孔所致。 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，全身中毒癥狀，胸骨后疼痛并可放射到頸，吞咽困難，呼吸不暢等，亦可繼發(fā)食管、氣管瘺而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。 病因 縱隔炎雖較少見(jiàn),但病情常危重。本癥主要發(fā)病原因如下: ①胸部開放性創(chuàng)傷或貫穿傷,細(xì)菌從外界進(jìn)入縱隔引起化膿性感染。 ②縱隔內(nèi)器官破裂,包括食管鏡檢查或經(jīng)食管鏡摘除異物時(shí)引起的食管損傷;食管異物、潰瘍或腫瘤侵蝕造成食管穿孔,食管手術(shù)后吻合口瘺以及劇烈咳嗽食管下端后壁破裂等引起的繼發(fā)感染。氣管插管或支氣管鏡檢查時(shí)管壁損傷穿孔、氣管術(shù)后吻合口瘺。 ③口腔、頸部的化膿性蜂窩組織炎或淋巴結(jié)炎,感染沿頸深部筋膜間隙向下蔓延至縱隔。鄰近組織如肺、胸膜、淋巴結(jié)、心包等化膿性感染或腹膜后感染沿椎前間隙向上擴(kuò)散至縱隔。 ④胸部劈開胸骨切口進(jìn)行縱隔或心臟手術(shù)后,切口污染或胸骨后血腫繼發(fā)感染。心臟手術(shù)后縱隔炎的發(fā)生率為0.4~0.5。 ⑤其他部位感染灶血行擴(kuò)散。 (二)發(fā)病機(jī)制 X線胸片： 1）急性縱隔炎表現(xiàn)縱隔影增寬，邊緣變直，以兩上縱隔明顯，側(cè)位胸片可見(jiàn)胸骨后區(qū)密度增高，氣管及主動(dòng)脈弓的輪廓不清楚。 2）食管破裂引起的急性縱隔炎，行碘劑食管造影時(shí)可見(jiàn)對(duì)比劑通過(guò)穿孔處流到食管外，甚至進(jìn)入胸腔。 MRI檢查：縱隔增寬，層次不清楚，縱隔膿腫表現(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壁不規(guī)則增厚，注射Gd-DTPA后膿腫壁可強(qiáng)化。 CT表現(xiàn) 急性縱隔炎表現(xiàn)為縱隔影增寬，縱隔內(nèi)各結(jié)構(gòu)層次不清楚，脂肪間隙模糊，增強(qiáng)后可見(jiàn)顯著的邊緣性強(qiáng)化。 有時(shí)可出現(xiàn)氣泡和少量積液。 如發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)均勻低密度液性病變，囊壁較厚時(shí)，提示有縱隔膿腫。 膿腫形成以后可見(jiàn)膿腔。 縱隔淋巴結(jié)可腫大。 A．CT平掃見(jiàn)縱隔影增寬，內(nèi)有氣泡； B．后縱隔層次不清楚，雙側(cè)胸腔有積液，另見(jiàn)右側(cè)心包增厚并少量心包積液。 治療 1.一般處理 (1)及早使用大量廣譜抗生素。 (2)針對(duì)致病原因作相應(yīng)處理如對(duì)因氣管和食管病變?cè)斐傻目v隔炎,適當(dāng)時(shí)機(jī)或條件具備時(shí),可同時(shí)對(duì)原發(fā)病因做相應(yīng)手術(shù),如氣管創(chuàng)傷修補(bǔ)術(shù)、吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)等。 2.引流手術(shù) 引流途徑可采用下列切口: (1)膿腫位于前上縱隔可采用頸根部橫切口,于氣管前筋膜伸入手指鈍性分離間隔,排除膿液,然后置多孔引流管,接負(fù)壓吸引引流。 (2)膿腫位于后縱隔者 取背側(cè)肩胛 2.引流手術(shù) 引流途徑可采用下列切口: (1)膿腫位于前上隔可采用頸根部橫切口,于氣管前筋膜伸入手指鈍性分離間隔,排除膿液,然后置多孔引流管,接負(fù)壓吸引引流。 (2)膿腫位于后縱隔者取背側(cè)肩胛間區(qū)切口,并切除相應(yīng)一段肋骨行膿腫引流,其余同上。 (3)膿腫位于前下縱隔者可取劍突下切口并切除劍突,于胸骨后引流。 (4)膿腫位置深達(dá)主動(dòng)脈弓下可用胸骨旁途徑。切除第三或第四肋軟骨一段,從胸膜外伸入膿腔,排除膿液后置引流條。此途徑易損傷血管須慎重。 (5)隔膿腫破入胸腔者處理方法同膿胸。先作胸腔閉式引流,兩周后膿液減少,縱隔已固定時(shí),可開放引流。 對(duì)食管破裂造成的縱隔炎, SantoS (1963)等報(bào)道采用經(jīng)食管灌洗法治療。 3.其他 對(duì)無(wú)縱隔積氣或積液的急性縱隔炎,不應(yīng)做探查術(shù)或引流術(shù),應(yīng)進(jìn)行積極的抗炎治療。但若有積氣或積液征象應(yīng)做引流。心臟手術(shù)后胸骨浮動(dòng),裂開,膿性滲液從破潰的皮膚切口溢出,應(yīng)積極做沖洗引流和更換敷料。如范圍大,胸骨劈開長(zhǎng),應(yīng)做清創(chuàng)術(shù),術(shù)畢縱隔置引流管,重新縫合胸骨。若胸骨碎裂成幾塊,可采用鋼絲繞過(guò)肋間或肋軟骨作網(wǎng)兜狀固定,術(shù)畢可將頭側(cè)另外置入縱隔沖洗管,以備術(shù)后滴注沖洗之用。縱隔感染作胸骨裂開,裂開的胸骨如范圍大,隨呼吸而不斷裂動(dòng),在急性期不利控制感染還影響呼吸和循環(huán),進(jìn)入慢性期后也很難愈合,使住院曠日持久,作者的體會(huì)是應(yīng)及早作上述處理,多能轉(zhuǎn)危為安。 慢性縱隔炎 (一)病因和病理 慢性縱隔炎又稱特發(fā)性縱隔纖維化,是一種慢性纖維性病變,一般由炎性肉芽腫所致,如結(jié)合或真菌感染。病因較復(fù)雜,組織胞漿菌病通常累及縱隔淋巴結(jié),并已證實(shí)為縱隔內(nèi)廣泛纖維化的病因之一。其他有放線菌病、結(jié)節(jié)病、梅毒、外傷后隔出血以及藥物中毒等,均可引起縱隔纖維化。亦可能與自身免疫有關(guān)。部分患者的病因不明。 本癥進(jìn)展緩慢,在縱隔形成致密的纖維組織,成片狀或硬塊狀。好發(fā)于前縱隔的上中部。少數(shù)患者可同時(shí)發(fā)生頸部纖維化和后腹膜纖維化。 (二)臨床表現(xiàn) 本癥早期通常無(wú)癥狀,但可逐漸出現(xiàn)腔靜脈或其他的屬支縱隔器官粘連和受壓的癥狀,主要為上腔靜脈梗阻綜合征,呈靜脈壓增高,致靜脈充盈,胸壁上側(cè)支循環(huán)靜脈擴(kuò)張和頭面部、頸部及上肢水腫。出現(xiàn)頭痛、頭暈、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。病變累及其他臟器則引起各種臟器梗阻的相應(yīng)癥狀,如吞咽困難、咳嗽、氣促。肺動(dòng)脈受壓引起肺動(dòng)脈壓增高。累及肺靜脈可導(dǎo)致肺血管淤血,出現(xiàn)咯血,偶爾壓迫膈神經(jīng)引起膈肌麻痹。壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞等。 ( 三 )輔助檢查 ?X 線可無(wú)異常發(fā)現(xiàn),但大部分患者可能有所發(fā)現(xiàn),如縱隔胸膜增厚或上縱隔增寬,病變區(qū)可見(jiàn)鈣化陰影,鋇餐檢查提示食管狹窄等。血管造影有助于了解上腔靜脈及其分支的梗阻情況, CT 檢查也有診斷價(jià)值。 (四)治療 本癥應(yīng)與其他疾病引起的上腔靜脈梗阻或慢性縮窄性心包炎相鑒別。在不能排除惡性腫瘤時(shí),可作剖胸探查;胸片中隔陰影增寬的慢性病例,為明確診斷,也可謹(jǐn)慎作縱隔探查術(shù)。通常采取胸部正中切口進(jìn)行探查,術(shù)中應(yīng)切除有壓迫的血管,或食管的縱隔淋巴結(jié),對(duì)無(wú)壓迫傾向的縱隔淋巴結(jié)也應(yīng)摘除活檢,以利明確診斷后進(jìn)一步展開外科治療。 此外,針對(duì)前述病因作選擇性藥物治療。2021年11月04日928
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 自發(fā)性縱隔氣腫。 縱隔氣腫最多見(jiàn)于外傷，其次是氣胸患者，臨床中并不少見(jiàn)。 自發(fā)性縱隔氣腫是一種自限性良性過(guò)程，可無(wú)任何基礎(chǔ)疾病。多數(shù)縱隔氣腫由于積氣量少，不引起或僅有輕微癥狀。易被臨床忽視?？v隔內(nèi)積氣量多時(shí)，縱隔內(nèi)壓力升高，壓迫氣管、支氣管、心臟以及大血管，嚴(yán)重時(shí)引起呼吸和循環(huán)功能衰竭。 縱隔氣腫大體分為4類： ①自發(fā)性 ②外傷性，急性閉合性胸部外傷（工作中常見(jiàn)），異物刺破食管，各類醫(yī)源性操作如胸部術(shù)后，內(nèi)窺鏡等損失。 ③繼發(fā)性，肺癌、食管癌時(shí)癌腫破潰 ④腹腔、腹膜后游離氣體經(jīng)膈肌食管裂孔侵入。不同的分類提示氣腫的來(lái)源和進(jìn)入縱隔的途徑不同。其中自發(fā)性縱隔氣腫由于發(fā)病突然且往往沒(méi)有顯而易見(jiàn)的原因，因而易發(fā)生漏診、誤診。 自發(fā)性縱隔氣腫多發(fā)發(fā)生于青年人，誘因有劇烈運(yùn)動(dòng)和咳嗽、支氣管哮喘、劇烈嘔吐等，最常見(jiàn)的機(jī)制為Maklin效應(yīng)，即在導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓力驟然升高的各種因素作用下，局部肺泡破裂，氣體進(jìn)入支氣管血管周圍肺間質(zhì)，導(dǎo)致血管鞘被膜剝離，形成肺間質(zhì)氣腫；并在呼吸運(yùn)動(dòng)推動(dòng)下，氣體沿血管周圍間隙經(jīng)肺門根部進(jìn)入縱隔，而產(chǎn)生縱隔氣腫。2021年09月16日1326
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黃川副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 1、手術(shù)切口換藥和拆線：出院后請(qǐng)保持手術(shù)部位切口干凈，手術(shù)切口在手術(shù)后14天左右拆線，引流管切口在拔除引流管后14天左右拆線，請(qǐng)您牢記拆線時(shí)間。尚未拆線之前，患者需要每間隔3天左右去醫(yī)院換藥一次，避免切口感染。如果患者有長(zhǎng)期口服激素和免疫抑制劑、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、瘢痕體質(zhì)、皮膚感染等影響切口愈合的因素，可適當(dāng)推遲幾天再酌情拆線。2、手術(shù)后不適癥狀和處理：胸部切口周圍疼痛：輕度疼痛，無(wú)需處理；若疼痛嚴(yán)重、影響生活，可適當(dāng)口服或外敷止痛藥?？人?、咳痰：輕度咳嗽、少量咳白痰，無(wú)需處理；若咳嗽嚴(yán)重、咳痰量多，可口服止咳、化痰、舒張支氣管的藥物。若出現(xiàn)咳黃濃痰、咳血痰等異常情況，請(qǐng)及時(shí)去醫(yī)院做胸片或胸部CT，排查原因，及時(shí)處理。胸悶、氣短、活動(dòng)耐力下降：手術(shù)后肺活量逐漸恢復(fù)，然后胸悶氣短的癥狀就會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，期間以舒緩活動(dòng)為主，避免劇烈活動(dòng)、過(guò)度勞累，逐漸康復(fù)。3、查看病理結(jié)果：手術(shù)的最主要目的之一就在于明確病變的病理性質(zhì)，不同病理性質(zhì)的病變，其后續(xù)治療千差萬(wàn)別。因此，當(dāng)手術(shù)病理結(jié)果出來(lái)后，請(qǐng)及時(shí)到胸外科門診聯(lián)系主管醫(yī)生查看結(jié)果，根據(jù)病理結(jié)果制定后續(xù)治療方案。2021年09月06日1033
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 許多患者在CT檢查或其他影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)報(bào)告有縱隔淋巴結(jié)腫大，那么縱隔淋巴結(jié)腫大是什么呢？本文將對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大進(jìn)行介紹。 定義影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)的異常增大，稱為縱隔淋巴結(jié)腫大。 病因多見(jiàn)于淋巴結(jié)炎癥、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)增生、淋巴瘤和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多種疾病。 炎癥：淋巴結(jié)發(fā)生感染時(shí)，局部炎癥細(xì)胞聚集發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。 淋巴瘤：淋巴瘤為淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，引起淋巴瘤的病因尚未明確，可能與基因突變和放射線暴露等有關(guān)。 淋巴結(jié)結(jié)核：患者因有肺結(jié)核病史，結(jié)核桿菌通過(guò)淋巴管播散至縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。 結(jié)節(jié)?。翰∫蛏形疵鞔_，感染、免疫等多種原因都可能參與到該病的發(fā)生。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤：多有肺部腫瘤或肝癌等全身各處腫瘤基礎(chǔ)，癌細(xì)胞通過(guò)轉(zhuǎn)移播散累及所致。 癥狀體征由于縱隔淋巴結(jié)腫大的病因多樣，所以其癥狀表現(xiàn)也各不相同。縱隔淋巴結(jié)腫大可無(wú)特殊癥狀。較常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、盜汗、貧血、體重下降以及肝脾腫大等。腫大的淋巴結(jié)可壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難，也可壓迫氣管產(chǎn)生呼吸困難。如壓迫上腔靜脈可產(chǎn)生上腔靜脈阻塞綜合征，患者有頭、面、上胸部腫脹。出現(xiàn)縱隔壓迫癥狀以惡性腫瘤為多，少數(shù)結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)腫大形成縱隔肉芽腫或廣泛纖維化時(shí)也可引起上腔靜脈阻塞綜合征。 淋巴結(jié)結(jié)核：患者多有肺結(jié)核基礎(chǔ)病史，通過(guò)淋巴管播散累及淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)結(jié)核腫大，臨床表現(xiàn)為除肺結(jié)核癥狀如咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等，還可以表現(xiàn)為乏力、貧血、消瘦等癥狀。 結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病是一種肉芽腫性炎癥疾病，主要累及肺，并累及全身各個(gè)臟器，可表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、呼吸困難、皮疹等。 肺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤：患者患有肺癌基礎(chǔ)疾病，通過(guò)肺內(nèi)淋巴管播散至縱隔淋巴結(jié)，常提示肺癌已至晚期，此類患者可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、消瘦、乏力等臨床表現(xiàn)。 治療當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀時(shí)，提示可能罹患結(jié)核病，需要及時(shí)治療控制結(jié)核進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咯血時(shí)提示腫瘤可能，需要盡早明確診斷，有手術(shù)指征時(shí)盡早行手術(shù)治療，也可以縱隔鏡取病理明確診斷。2021年08月31日3909
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張志功副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 胸外科 之前碰到有些患者，他之前CBD老慢支，然后還有哮喘啊，哮喘，大家知道嗎啊，對(duì)以前有個(gè)著名的歌手啊，也在泰國(guó)發(fā)哮喘的時(shí)候，最后對(duì)沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)的啊，對(duì)這個(gè)哮喘呢，有時(shí)候會(huì)讓患者這個(gè)氣到氣，能夠吸進(jìn)去，但是出不來(lái)啊出來(lái)的時(shí)候氣道出現(xiàn)痙攣啊，這個(gè)時(shí)候呢，對(duì)肺泡遠(yuǎn)端的肺泡會(huì)膨脹的很厲害，但他出去的時(shí)候排不出去啊，當(dāng)然更容易發(fā)氣胸，目前一個(gè)患者也是我們醫(yī)院的一個(gè)工人啊，工人的她家老公就容易發(fā)哮喘，哮喘，沒(méi)有控制好的時(shí)候呢，整個(gè)這個(gè)脖子下面都是氣體啊，就像那個(gè)青蛙樣的易發(fā)哮喘，講話，聲音都會(huì)變鼻子，里面鼻音更重啊啊，這個(gè)這個(gè)整個(gè)膨脹起來(lái)嗎，綜合這個(gè)氣體會(huì)沿著這個(gè)筋膜筋膜深層的筋膜淺層筋膜全部膨脹起來(lái)啊，脖子下面都會(huì)出現(xiàn)鼓起來(lái)，那種感覺(jué)啊，這個(gè)下巴下面鼓起來(lái)。2021年06月12日652
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 前縱隔病灶的疾病類型很多，主要包括胸腺腫瘤，囊腫，畸胎瘤，淋巴瘤，胸腺增生，淋巴結(jié)增生，轉(zhuǎn)移瘤，肉瘤，生殖源性腫瘤等。 影像學(xué)檢查包括胸部CT，胸部MRI，PET-CT等。對(duì)于胸腺瘤的鑒別和術(shù)前評(píng)估，胸部磁共振（MRI）具有非常重要的價(jià)值，尤其在判斷病灶的囊性或者實(shí)性，鑒別囊腫、增生和胸腺瘤的方面，胸部磁共振優(yōu)勢(shì)顯著。 現(xiàn)在，體檢使用胸部CT作為篩查手段的人越來(lái)越多，也會(huì)發(fā)現(xiàn)很多前縱隔病灶，這時(shí)候建議進(jìn)一步檢查胸部MRI，指導(dǎo)臨床診斷和處理措施。2020年12月23日3719
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縱隔疾病相關(guān)科普號(hào)
張志功醫(yī)生的科普號(hào)
張志功 副主任醫(yī)師
湖南省人民醫(yī)院
胸外科
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胸科李醫(yī)生
李新 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院
胸外科
646粉絲2421閱讀
霍小森醫(yī)生的科普號(hào)
霍小森 副主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院
胸外科
33粉絲5.1萬(wàn)閱讀