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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應(yīng)證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準(zhǔn)擴(kuò)大適應(yīng)人群呢？首先，咱們認(rèn)真地說：醫(yī)學(xué)是嚴(yán)肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應(yīng)證的批準(zhǔn)都要經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究進(jìn)行充分的驗證，證實其保護(hù)效果和安全性后才可獲得批準(zhǔn)。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結(jié)果，所以，適應(yīng)證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經(jīng)完成了關(guān)于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結(jié)果是相一致。所以，在有了明確的臨床結(jié)果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應(yīng)人群。對于九價HPV疫苗本次擴(kuò)大適應(yīng)證，有著重要的社會意義和醫(yī)學(xué)意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預(yù)示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠(yuǎn)離包括宮頸癌在內(nèi)的HPV感染相關(guān)疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護(hù)更全面的宮頸癌預(yù)防。另外，流行病學(xué)統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風(fēng)險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴(kuò)大適應(yīng)人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護(hù)。九價HPV疫苗是目前預(yù)防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預(yù)防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當(dāng)然是目前預(yù)防的型別最多，保護(hù)的效率最高的。它除了預(yù)防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預(yù)防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預(yù)防作用包括：預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經(jīng)成為了女性預(yù)防宮頸癌的一級預(yù)防措施，目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。疫苗都是預(yù)防疾病的，都是最好的。????根據(jù)HPV疫苗的接種和管理及結(jié)合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預(yù)防的疾病、價格等總結(jié)如下。值得驕傲的是，我們國產(chǎn)的二價HPV疫苗經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究和基礎(chǔ)研究證實，它們的預(yù)防作用完美勝過進(jìn)口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產(chǎn)疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊瑢τ趯m頸癌的預(yù)防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，但九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據(jù)自己的年齡和預(yù)防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到效價降低的證據(jù)，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記?。盒枰谌探臃N完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據(jù)證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認(rèn)互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護(hù)效果更佳。據(jù)報道，2021年7月神州細(xì)胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進(jìn)入臨床。該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進(jìn)口9價疫苗增加5個病毒亞型保護(hù)，將用于預(yù)防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細(xì)胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據(jù)看，該款疫苗可將宮頸癌預(yù)防保護(hù)率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！所以，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進(jìn)行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應(yīng)該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經(jīng)有了宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學(xué)規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進(jìn)行宮頸癌篩查?；卮鹗强隙ǖ模∫驗橐饘m頸癌或?qū)m頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預(yù)防7種高危型HPV感染。而且，還有一小部分的宮頸癌不是由HPV感染所導(dǎo)致的。因此，有性生活的女性，都需要定期進(jìn)行宮頸防癌篩查，即使在接種HPV疫苗后，也是非常有必要定期進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和HPV篩查。只有這樣，才能更為有效預(yù)防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預(yù)防和封殺宮頸癌?？梢越臃N！因為HPV有很多亞型，其中能導(dǎo)致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預(yù)防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護(hù)作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預(yù)防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機體的免疫功能，減少HPV再次感染的機會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預(yù)防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。因此，對于HPV感染風(fēng)險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預(yù)防作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預(yù)防性疫苗，只能預(yù)防HPV感染，并不能治療已經(jīng)感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經(jīng)感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預(yù)防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴(kuò)大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關(guān)部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應(yīng)人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應(yīng)證，該怎么辦呢？流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經(jīng)感染過HPV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結(jié)果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和做好宮頸癌的防治才是最明智的選擇。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護(hù)；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。2022年09月28日
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 接種HPV疫苗前是否需要檢查根據(jù)自身情況決定，具體如下：一般情況下，無性生活史的女性在接種前可不用做檢查，直接接種。有性行為的女性接種前需要檢查HPV、宮頸TCT、白帶常規(guī)和婦科內(nèi)檢等常規(guī)檢查，如果檢查已經(jīng)感染HPV病毒，則需要暫緩接種。處于備孕期、妊娠期、哺乳期的女性及發(fā)熱、宮頸癌患者，不可以接種宮頸癌疫苗。HPV二價疫苗適用于9-26歲的女性；HPV四價疫苗適用于20-45歲的女性；HPV九價疫苗適用于26-45歲的女性。有些女性接種hpv疫苗之后會出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈?zāi)垦Ｒ约白⑸洳课怀霈F(xiàn)紅色皮疹等副作用，但副作用只存在于極少數(shù)人身上，絕大多數(shù)女性接種后沒有明顯的副作用出現(xiàn)。2022年07月08日2060
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蔣春梅主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 婦科 關(guān)于HPV疫苗 是廣大女性同胞比較關(guān)心的話題 特別是最近 全國多地逐步推進(jìn) 適齡女性HPV疫苗普遍接種策略 已經(jīng)有城市啟動 HPV疫苗免費接種計劃。 ? 是不是也是你的困惑呢？ ? ? ? ? ? 01 ? 什么是HPV疫苗 HPV即人乳頭瘤病毒（human papilloma virus）的簡稱，研究證實，高危型的人乳頭瘤病毒持續(xù)感染，尤其HPV16、18型感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展最重要的致病因素，所以也將HPV疫苗稱作宮頸癌疫苗。當(dāng)前，已上市的HPV疫苗根據(jù)其可預(yù)防的HPV型別不同，分為二價HPV疫苗、四價HPV疫苗和九價HPV疫苗。 ? ? 02 ? 二價、四價、九價的區(qū)別 ? 二價HPV疫苗適用9-45歲的女性 四價HPV疫苗適用于20-45歲的女性 九價HPV疫苗適用于16-26歲的女性 ? 它們都是需要注射三針的 ? 并且HPV疫苗在未發(fā)生過性行為的女性中接種效果最佳 有過性生活的接種疫苗可以預(yù)防未感染的型別。 ? 03 ? 感染HPV后，HPV疫苗還有保護(hù)作用嗎？ ●?對已感染型別的保護(hù)：HPV疫苗僅用于預(yù)防用途，不適用于治療已經(jīng)發(fā)生的HPV相關(guān)病變，也不能防止病變的進(jìn)展。 ? ●?對疫苗覆蓋的未感染型別的保護(hù)：美國CDC《HPV疫苗相關(guān)信息：臨床醫(yī)生版》中指出，即使已經(jīng)感染了某種型別的HPV，接種HPV疫苗仍能夠獲得其他型別的保護(hù)作用。 ? ? 04 ? 接種HPV疫苗后還需要進(jìn)行宮頸癌篩查嗎？ ●?需要，HPV疫苗不能替代宮頸癌篩查。 接種疫苗是宮頸癌預(yù)防的一級防御，篩查是二級防御，兩者都很重要。 ? ●?接種HPV疫苗 HPV疫苗可以從根本上阻斷HPV傳播，是最特異、最有效的預(yù)防措施，通過減少HPV感染，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療子宮頸癌前病變，以及對子宮頸浸潤癌及時治療來降低子宮頸癌的疾病負(fù)擔(dān)。 ? ●?定期進(jìn)行子宮頸癌篩查 中國仍有約7%的子宮頸癌暫時不能通過接種HPV疫苗預(yù)防、對于已經(jīng)接受HPV疫苗的女性，如果已經(jīng)到了篩查年齡，仍然需要定期進(jìn)行篩查。 ? 05 ? 一些注意事項 1 注射前 對疫苗的活性成分或任何輔料成分有超敏反應(yīng)者禁止接種HPV疫苗，注射本品后有超敏反應(yīng)癥狀者，不應(yīng)再次接種本品。對于以下人群，需慎用HPV疫苗： ? 有血小板減少癥或其他可成為肌內(nèi)注射禁忌證的凝血功能障礙者不宜接種； ? 妊娠期女性或備孕女性建議推遲至妊娠期結(jié)束后再接種，哺乳期女性接種時應(yīng)謹(jǐn)慎； ? 急性疾病常伴有發(fā)熱等全身癥狀，接種疫苗可能會加重癥狀，建議在痊愈后接種； 因部分女性有不同程度的經(jīng)期不適，建議非經(jīng)期接種。 ? 因部分女性有不同程度的經(jīng)期不適，建議非經(jīng)期接種。 ? ? 2 注射后 注射HPV疫苗后，留觀半小時，看是否有過敏反應(yīng)； ? 注射部位要保持清潔干燥，盡量避免劃傷，以免感染； ? 注射疫苗后一周內(nèi)禁食辛辣刺激性食物，不建議煙酒、喝咖啡等； ? 注射完三針疫苗后建議半年后才考慮懷孕。2022年01月04日2442
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劉玉蓮主治醫(yī)師 柘城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 目 錄 1、26-45歲還能打?qū)m頸癌疫苗嗎？到底建議打?qū)m頸癌疫苗嗎？ 2、打疫苗前要不要查HPV？ 3、如果我已經(jīng)是HPV陽性了/我有宮頸病變了，還能打疫苗嗎？ 4、打過2價/4價了，現(xiàn)在需要再打9價嗎？ 5、中間沒有按流程接種，再接種時，我需要從第1針開始嗎？ 6、疫苗注射完了，宮頸癌篩查是不是就可以不查或者拉長時間了？ Q1：26-45歲，還能打?qū)m頸癌疫苗嗎？建議打?qū)m頸癌疫苗嗎？ A：可以打，但不一定建議打。 有充分的研究數(shù)據(jù)證明對26-45歲這個年齡階段的疫苗注射可以提供對HPV感染提供安全保護(hù)。 關(guān)于醫(yī)患共同決定，CDC列出了如下關(guān)于HPV及疫苗的通識，建議在和患者咨詢的過程中，讓患者能充分理解這些信息，然后醫(yī)患共同決定。 HPV是常見的性傳播感染，多數(shù)HPV感染是暫時的、沒有癥狀的，而且不會導(dǎo)致臨床上的問題； 盡管新發(fā)HPV感染最常見于青少年和和成年后早期，但一些成人也有感染HPV病毒的風(fēng)險。在任何年紀(jì)，有一個新的性伴侶都是新發(fā)HPV感染的危險因素； 長期的、互為唯一性伴侶的性關(guān)系不太會發(fā)生新發(fā)HPV感染； 多數(shù)性活躍的成人已經(jīng)暴露于某些類型的HPV； 對于從來沒有暴露于疫苗所覆蓋類型HPV的人，HPV疫苗的有效性較高； 臨床中無法檢測我們對于HPV的免疫情況以及抗體滴度； 疫苗的有效性在一些有HPV感染高風(fēng)險（比如既往有多個性伴侶的女性，可能已經(jīng)暴露于某種疫苗可保護(hù)的HPV），或是其他有免疫抑制情況的患者，有效性可能較低； 疫苗的作用是預(yù)防性的，它無法縮短清除HPV所需要的時間、治療HPV相關(guān)的疾?。ū热缫呀?jīng)發(fā)生的宮頸病變），也無法預(yù)防HPV感染后的疾病進(jìn)程。 Q2：打疫苗前要不要查HPV？ A：沒有必要。 即便是2價疫苗，針對的也是16、18兩種類型，因此對于推薦注射的人群，還是有免疫作用的。 而對于高危人群，能夠預(yù)防其他類型的新發(fā)感染就顯得更為重要。 Q3：如果我已經(jīng)是HPV陽性了/我有宮頸病變了，還能打疫苗嗎？ A：可以打。 雖然HPV疫苗不能幫助清除HPV，也不能阻斷HPV引起病變的進(jìn)程。但出于前面Q2的原因，對于這部分人群依舊可以注射疫苗。 尤其是一些有高危因素，非16、18型感染的女性，應(yīng)該更建議注射疫苗。 Q4：打過2價/4價了，現(xiàn)在需要再打9價嗎？ A：目前各個指南中均不建議在接種2/4價之后，重新接種9價。 Q5：疫情期間，原本的9價之旅全部取消了，有生之年要還能打上，我需要從第1針開始嗎？ A：不需要。 目前沒有指南或研究建議對于接種疫苗間隔超過1年的女性要重新接種第1針。 只要把后續(xù)接種完畢即可。 Q6：疫苗注射完了，宮頸癌篩查是不是就可以不查或者拉長時間了？ A：需要篩查，不建議拉長時間。 對于2和4價注射的人群來說，還有n個高危型沒有覆蓋到，做好篩查非常必要。 即便對于9價注射后的人群，一方面同樣有一些類型疫苗沒有覆蓋，另外，對26歲以上的人群保護(hù)效力也不確定，所以做好篩查是非常重要的。 可以考慮按照國外指南的時限進(jìn)行：TCT+HPV均陰性，5年篩查一次，只篩查了TCT陰性，3年篩查一次。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 本文作者：霹靂哞哞2021年10月08日2184
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