-
2022年12月11日
43
0
1
-
劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時間，國內(nèi)疫情管控措施作出了巨大的調(diào)整，每一個人都成為自己健康的第一責任人。除了儲備一定的藥物之外，很多朋友在關心自己是不是可以打新冠疫苗？就拿我治療最多的肺結節(jié)和肺癌患者來說，最近有很多朋友給我留言，問相關的問題。有一位我自媒體粉絲朋友在我的一篇文章下面留言，說他現(xiàn)在正在吃著肺癌靶向藥，可不可以打新冠疫苗第三針？前兩針是在沒有查出病來之前打的。有很多朋友問我類似的問題，就是現(xiàn)在吃著肺癌靶向藥，能不能打新冠疫苗？這個問題，國內(nèi)外專家的意見還是一致的，就是肺癌吃靶向藥期間，是可以打疫苗的，不管第幾針，都可以打，當然要排除其他的疫苗接種禁忌癥才可以。我看也有朋友在這位朋友的留言下方給他留言，說是不是因為打了前兩針的疫苗才引發(fā)的肺癌，我覺得機理上解釋不了，不考慮是這樣的原因引起的肺癌。2022年12月11日153
0
2
-
薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 腫瘤患者要不要打新冠疫苗？專家共識來了！中華腫瘤雜志.摘要在國內(nèi)外相關研究及臨床實踐的基礎上，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會結合我國國情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制定了實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題的中國專家共識。主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時機等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考?！娟P鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級；專家共識2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。腫瘤是全球第2大死亡原因，發(fā)病率和死亡率極高。世界衛(wèi)生組織和國際癌癥研究署發(fā)布的《2020全球癌癥報告》顯示，2018年全球新發(fā)惡性腫瘤1810萬例。由于多數(shù)實體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導致免疫功能抑制及因治療需求反復出入醫(yī)院等因素導致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風險大，嚴重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國疫苗完全接種率（2劑）已達86.2%，每百人中有44.3人接種了加強針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗中被排除在納入標準之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機構在面對大量惡性腫瘤患者及相對有限的醫(yī)療資源時，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來有效應對臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問題之一?；谝陨吓R床實踐相關問題，結合國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)及中國疫情防控政策，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專委會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，最終形成本共識。本共識證據(jù)質量的評價標準和推薦強度采用推薦意見分級的評估、制定及評價（GradingofRecommendationsAssessment,Deve-lopmentandEvaluation,GRADE）分級標準，見表1、2。一、實體惡性腫瘤患者新冠疫苗預防接種專家共識1實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。928例來自美國、加拿大和西班牙的確診新冠肺炎的惡性腫瘤患者死亡率高達13%。2020年，UKCCMP隊列研究納入1044例感染新冠病毒的腫瘤患者，2個月內(nèi)因新冠病毒感染導致的死亡病例為295例，占總死亡患者的92.5%，且高齡、血液系統(tǒng)腫瘤、近4周內(nèi)接受過化療等與高死亡率相關。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關鍵的防護手段。國內(nèi)外新冠狀肺炎疫苗的種類及保護效力見表3。專家共識2實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。一項納入3813例既往有惡性腫瘤病史患者接種新冠疫苗的研究顯示，僅2例患者發(fā)生嚴重相關不良事件(室性心律失常1例，淋巴結病1例)，且均得到不同程度緩解。VOICE研究中納入了正在接受不同抗腫瘤治療的791例腫瘤患者，對其接種新冠疫苗的不良反應進行了對比（表4），結果提示，腫瘤患者接種新冠疫苗在短期內(nèi)安全性好，但長期安全性及對合并腫瘤治療的影響仍有待進一步隨訪觀察。2.腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：VOICE研究結果顯示，腫瘤患者僅接種1劑mRNA-1273疫苗后的抗體反應率（32%～37%）明顯低于非腫瘤人群（66%)，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應率＞99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。在一項對232例腫瘤患者和261名非腫瘤對照人群中開展的研究顯示，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應率為86%。一項納入54名健康人群和151例腫瘤患者的研究顯示，接種BNT162b2新冠疫苗2劑后，實體腫瘤患者的抗體反應率（95%）接近健康人群（100%）。一項總結了21項研究、納入5021例腫瘤患者和739名健康人的研究（涉及疫苗包括BNT162b2、mRNA-1273、AZD1222及Ad26.COV2.S）顯示，單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質性的血清學反應，在接受第2劑疫苗后，血清反應性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應率明顯低于實體腫瘤患者。一項納入1503例腫瘤患者的研究結果顯示，完整接種2劑BNT162b2疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關研究，故不推薦腫瘤患者在進行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.有關第3針加強疫苗的建議：2021年8月30日美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關事項。對于實體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術、放療和臨床試驗用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾病（如DiGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質類固醇或其他可能抑制免疫應答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3不同類型抗腫瘤治療期間實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.手術與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術大多為限期手術，但確診惡性腫瘤患者應當優(yōu)先安排手術時間，術后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術期（術前1周至術后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復及手術創(chuàng)面愈合等因素，不建議進行新冠疫苗接種，建議待術后恢復后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機體難以正常免疫應答而產(chǎn)生足夠的保護性抗體。但研究結果表明，實體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護性反應（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點，因此，本共識建議應至少在化療前2周或化療結束后1～2周進行疫苗接種。3.放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護性反應?？紤]到放療期間射線暴露、遠隔效應及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風險并結合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。4.內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關鍵靶點，促進病毒進入宿主細胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關流感疫苗接種的相關研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護性反應。5.免疫檢查點抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉化率可達97%，提示使用免疫檢查點抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關的嚴重不良反應，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學者認為，在使用免疫檢查點抑制劑的腫瘤患者中進行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進一步觀察。6.臨床試驗與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應優(yōu)先接種，并且不應影響其參與臨床試驗的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗的結果判讀，并非所有參與臨床試驗的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。實體腫瘤患者抗腫瘤治療期間接種新冠疫苗的時機情況見表5。二、新冠肺炎疫情背景下實體惡性腫瘤的診療優(yōu)先級專家共識4針對不同瘤種及其治療目標，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機構盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡問診方式，減少就診次數(shù)及風險暴露。2.新確診患者：有手術根治機會，擬行術前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗入組標準，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗。3.常規(guī)復查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復查?？缡∈谢颊呓ㄗh當?shù)貜筒楹缶W(wǎng)絡問診。對術前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進展時，優(yōu)先安排門診或住院復查。參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排門診或住院復查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預后的前提下，建議適當延長復查時間。對根治術后或足療程治療后且無疾病復發(fā)轉移跡象的患者，建議適當延長復查時間。4.擇期手術患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進展的患者，優(yōu)先安排手術。出現(xiàn)嚴重腫瘤相關急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術。手術、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術。常規(guī)根治性手術應在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術。預防性和姑息性手術可適當推遲手術安排。5.接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療［如人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽性的胃癌或乳腺癌］、內(nèi)分泌治療［如雌激素受體（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫檢查點抑制劑治療（如微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、錯配修復缺陷的腫瘤）中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案?？缡∈械幕颊呓ㄗh按期在當?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當?shù)蒯t(yī)院就診。6.放療患者：由于疾病進展導致的器官衰竭，包括腦轉移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風險的疼痛性骨轉移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術完整切除率為目標的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術后放療、存在高危因素的宮頸癌術后放療），根據(jù)疾病特點，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗的患者在同等疾病特點下優(yōu)先安排?？紤]到臨床試驗對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應措施。7.腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關學會指南推薦，并結合我國防疫策略制定。三、新冠感染康復后實體腫瘤患者治療的重啟專家共識5新冠病毒感染的腫瘤患者在相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機，專家共識推薦在新冠病毒感染相關癥狀完全恢復后可考慮重啟治療，且治療前進行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標準中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結果陰性為病毒清除標準，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）。回顧性研究顯示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復陽，復陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達到出院標準后2周再次進行核酸檢測，達到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉陰后存在一定比例病毒檢測復陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進行鑒別和判斷。專家共識6新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關并發(fā)癥，降低治療相關臟器不良反應，縮短住院時間和避免非預期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。導致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進展和臟器功能異常。終止治療是患者預后不佳的獨立相關因素。盡管相關大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應盡可能恢復符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預后與維持原治療方案的患者相當。醫(yī)師可通過多學科團隊討論以及與患者溝通等形式，結合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關并發(fā)癥或治療相關不良反應處理通用原則基礎上，適當加強一級預防處理措施，減少上述情況導致的非預期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。藥物相關不良反應如肺不良反應、免疫抑制等因素需要納入風險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導致間質性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應性免疫反應。因此，可依據(jù)用藥適應證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點抑制劑在具有明確適應證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應終止或長時間推遲治療。當患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進行風險-獲益評估。對于治療相關不良反應，應增加預防性處理措施，減少患者因治療相關并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。預防性處理措施可包括：（1）中性粒細胞減少或發(fā)熱性粒細胞缺乏可應用長效粒細胞集落刺激因子作為一級預防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細胞缺乏中風險（10%～20%）的治療方案；（2）預防血栓性事件或血小板減少癥；（3）加強化療期間惡心和嘔吐的預防及控制。四、結語本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領域專家意見，分析相關臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗，為臨床實踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結合腫瘤患者個人體質及病情，辯證使用中藥預防和治療新冠病毒感染，結合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。2022年12月10日345
0
2
-
謝李主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 新型冠狀病毒仍處全球大流行階段，目前以德爾塔株和奧密克戎株為主要流行毒株，變異株較原始病毒具有更強的傳染能力。在抗擊疫情過程中，部分社會公共資源和醫(yī)療資源可能受影響，部分惡性腫瘤患者就醫(yī)延遲或中斷。中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員基于循證醫(yī)學證據(jù)，會結合我國國情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制定了《實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題的中國專家共識》，主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時機等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考。一、實體惡性腫瘤患者新冠疫苗預防接種專家共識1：實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關鍵的防護手段。專家共識2：實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。2.腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：一項研究表明，腫瘤患者僅接種1劑疫苗后的抗體反應率明顯低于非腫瘤人群，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應率>99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。另一項研究發(fā)現(xiàn)，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應率為86%。單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質性的血清學反應，在接受第2劑疫苗后，血清反應性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應率明顯低于實體腫瘤患者。完整接種2劑疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關研究，故不推薦腫瘤患者在進行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.有關第3針加強疫苗的建議：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關事項。對于實體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術、放療和臨床試驗用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾病（如DiGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質類固醇或其他可能抑制免疫應答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3：不同類型抗腫瘤治療期間實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.手術與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術大多為限期手術，但確診惡性腫瘤患者應當優(yōu)先安排手術時間，術后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術期（術前1周至術后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復及手術創(chuàng)面愈合等因素，不建議進行新冠疫苗接種，建議待術后恢復后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機體難以正常免疫應答而產(chǎn)生足夠的保護性抗體。但研究結果表明，實體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護性反應（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點，因此，本共識建議應至少在化療前2周或化療結束后1～2周進行疫苗接種。3.放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護性反應?？紤]到放療期間射線暴露、遠隔效應及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風險并結合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。4.內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關鍵靶點，促進病毒進入宿主細胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關流感疫苗接種的相關研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護性反應。5.免疫檢查點抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉化率可達97%，提示使用免疫檢查點抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關的嚴重不良反應，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學者認為，在使用免疫檢查點抑制劑的腫瘤患者中進行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進一步觀察。6.臨床試驗與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應優(yōu)先接種，并且不應影響其參與臨床試驗的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗的結果判讀，并非所有參與臨床試驗的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。二、新冠肺炎疫情背景下實體惡性腫瘤的診療優(yōu)先級專家共識4：針對不同瘤種及其治療目標，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機構盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡問診方式，減少就診次數(shù)及風險暴露。2.?新確診患者：有手術根治機會，擬行術前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗入組標準，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗。3.常規(guī)復查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復查。跨省市患者建議當?shù)貜筒楹缶W(wǎng)絡問診。對術前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進展時，優(yōu)先安排門診或住院復查。參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排門診或住院復查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預后的前提下，建議適當延長復查時間。對根治術后或足療程治療后且無疾病復發(fā)轉移跡象的患者，建議適當延長復查時間。4.擇期手術患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進展的患者，優(yōu)先安排手術。出現(xiàn)嚴重腫瘤相關急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術。手術、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術。常規(guī)根治性手術應在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術。預防性和姑息性手術可適當推遲手術安排。5.接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療、內(nèi)分泌治療或免疫檢查點抑制劑治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案?？缡∈械幕颊呓ㄗh按期在當?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當?shù)蒯t(yī)院就診。6.放療患者：由于疾病進展導致的器官衰竭，包括腦轉移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風險的疼痛性骨轉移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術完整切除率為目標的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術后放療、存在高危因素的宮頸癌術后放療），根據(jù)疾病特點，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗的患者在同等疾病特點下優(yōu)先安排。考慮到臨床試驗對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應措施。7.腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關學會指南推薦，并結合我國防疫策略制定。三、新冠感染康復后實體腫瘤患者治療的重啟專家共識5：新冠病毒感染的腫瘤患者在相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機，專家共識推薦在新冠病毒感染相關癥狀完全恢復后可考慮重啟治療，且治療前進行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標準中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結果陰性為病毒清除標準，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）?；仡櫺匝芯匡@示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復陽，復陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達到出院標準后2周再次進行核酸檢測，達到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉陰后存在一定比例病毒檢測復陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進行鑒別和判斷。專家共識6：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關并發(fā)癥，降低治療相關臟器不良反應，縮短住院時間和避免非預期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。導致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進展和臟器功能異常。終止治療是患者預后不佳的獨立相關因素。盡管相關大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應盡可能恢復符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預后與維持原治療方案的患者相當。醫(yī)師可通過多學科團隊討論以及與患者溝通等形式，結合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關并發(fā)癥或治療相關不良反應處理通用原則基礎上，適當加強一級預防處理措施，減少上述情況導致的非預期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。藥物相關不良反應如肺不良反應、免疫抑制等因素需要納入風險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導致間質性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應性免疫反應。因此，可依據(jù)用藥適應證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點抑制劑在具有明確適應證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應終止或長時間推遲治療。當患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進行風險-獲益評估。對于治療相關不良反應，應增加預防性處理措施，減少患者因治療相關并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。?預防性處理措施可包括：（1）中性粒細胞減少或發(fā)熱性粒細胞缺乏可應用長效粒細胞集落刺激因子作為一級預防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細胞缺乏中風險（10%～20%）的治療方案；?（2）預防血栓性事件或血小板減少癥；?（3）加強化療期間惡心和嘔吐的預防及控制。四、結語本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領域專家意見，分析相關臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗，為臨床實踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結合腫瘤患者個人體質及病情，辯證使用中藥預防和治療新冠病毒感染，結合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。【編寫機構】中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.【編寫專家組組長】巴一（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）張?。ㄉ虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）石遠凱（國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）【關鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級；專家共識【編寫背景】2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。由于多數(shù)實體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導致免疫功能抑制及因治療需求反復出入醫(yī)院等因素導致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風險大，嚴重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國疫苗完全接種率（2劑）已達86.2%，每百人中有44.3人接種了加強針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗中被排除在納入標準之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機構在面對大量惡性腫瘤患者及相對有限的醫(yī)療資源時，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來有效應對臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問題之一?；谝陨吓R床實踐相關問題，結合國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)及中國疫情防控政策，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專委會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，最終形成本共識。【引用說明】原文引用自：中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題中國專家共識（2022版）[J].中華腫瘤雜志,2022,44(10):1083–1090.解讀版引用自：巴一、張俊.(2022,October).新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題中國專家共識（2022版）.2022年12月10日734
0
1
-
趙巖主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 新型冠狀病毒仍處全球大流行階段，目前以德爾塔株和奧密克戎株為主要流行毒株，變異株較原始病毒具有更強的傳染能力。在抗擊疫情過程中，部分社會公共資源和醫(yī)療資源可能受影響，部分惡性腫瘤患者就醫(yī)延遲或中斷。在國內(nèi)外相關研究及臨床實踐的基礎上，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會結合我國國情及疫苗、抗病毒藥物等資源的可及性，制訂了《實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題的中國專家共識》，主要內(nèi)容包括惡性腫瘤患者的新冠疫苗接種、優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源以及精準把握腫瘤患者新冠病毒感染后的抗腫瘤治療重啟時機等內(nèi)容，旨在為臨床提供參考。專家共識1：實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關鍵的防護手段。專家共識2：實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.?腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。2.?腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：一項研究表明，腫瘤患者僅接種1劑疫苗后的抗體反應率明顯低于非腫瘤人群，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應率>99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。另一項研究發(fā)現(xiàn)，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應率為86%。單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質性的血清學反應，在接受第2劑疫苗后，血清反應性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應率明顯低于實體腫瘤患者。完整接種2劑疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關研究，故不推薦腫瘤患者在進行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.?有關第3針加強疫苗的建議：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關事項。對于實體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術、放療和臨床試驗用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾?。ㄈ鏒iGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質類固醇或其他可能抑制免疫應答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3：不同類型抗腫瘤治療期間實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.?手術與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術大多為限期手術，但確診惡性腫瘤患者應當優(yōu)先安排手術時間，術后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術期（術前1周至術后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復及手術創(chuàng)面愈合等因素，不建議進行新冠疫苗接種，建議待術后恢復后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.?化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機體難以正常免疫應答而產(chǎn)生足夠的保護性抗體。但研究結果表明，實體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護性反應（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點，因此，本共識建議應至少在化療前2周或化療結束后1～2周進行疫苗接種。3.?放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護性反應?？紤]到放療期間射線暴露、遠隔效應及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風險并結合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。4.?內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關鍵靶點，促進病毒進入宿主細胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關流感疫苗接種的相關研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護性反應。5.?免疫檢查點抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉化率可達97%，提示使用免疫檢查點抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關的嚴重不良反應，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學者認為，在使用免疫檢查點抑制劑的腫瘤患者中進行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進一步觀察。6.?臨床試驗與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應優(yōu)先接種，并且不應影響其參與臨床試驗的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗的結果判讀，并非所有參與臨床試驗的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。專家共識4：針對不同瘤種及其治療目標，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.?未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機構盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡問診方式，減少就診次數(shù)及風險暴露。2.?新確診患者：有手術根治機會，擬行術前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗入組標準，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗。3.?常規(guī)復查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復查。跨省市患者建議當?shù)貜筒楹缶W(wǎng)絡問診。對術前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進展時，優(yōu)先安排門診或住院復查。參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排門診或住院復查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預后的前提下，建議適當延長復查時間。對根治術后或足療程治療后且無疾病復發(fā)轉移跡象的患者，建議適當延長復查時間。4.?擇期手術患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進展的患者，優(yōu)先安排手術。出現(xiàn)嚴重腫瘤相關急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術。手術、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術。常規(guī)根治性手術應在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術。預防性和姑息性手術可適當推遲手術安排。5.?接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療［如人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽性的胃癌或乳腺癌］、內(nèi)分泌治療［如雌激素受體（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫檢查點抑制劑治療（如微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、錯配修復缺陷的腫瘤）中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案?？缡∈械幕颊呓ㄗh按期在當?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當?shù)蒯t(yī)院就診。6.?放療患者：由于疾病進展導致的器官衰竭，包括腦轉移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風險的疼痛性骨轉移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術完整切除率為目標的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術后放療、存在高危因素的宮頸癌術后放療），根據(jù)疾病特點，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗的患者在同等疾病特點下優(yōu)先安排?？紤]到臨床試驗對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應措施。7.?腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關學會指南推薦，并結合我國防疫策略制定。專家共識5：新冠病毒感染的腫瘤患者在相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機，專家共識推薦在新冠病毒感染相關癥狀完全恢復后可考慮重啟治療，且治療前進行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標準中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結果陰性為病毒清除標準，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）?；仡櫺匝芯匡@示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復陽，復陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達到出院標準后2周再次進行核酸檢測，達到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉陰后存在一定比例病毒檢測復陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進行鑒別和判斷。專家共識6：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關并發(fā)癥，降低治療相關臟器不良反應，縮短住院時間和避免非預期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。導致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進展和臟器功能異常。終止治療是患者預后不佳的獨立相關因素。盡管相關大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應盡可能恢復符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預后與維持原治療方案的患者相當。醫(yī)師可通過多學科團隊討論以及與患者溝通等形式，結合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7：新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關并發(fā)癥或治療相關不良反應處理通用原則基礎上，適當加強一級預防處理措施，減少上述情況導致的非預期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。藥物相關不良反應如肺不良反應、免疫抑制等因素需要納入風險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導致間質性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應性免疫反應。因此，可依據(jù)用藥適應證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點抑制劑在具有明確適應證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應終止或長時間推遲治療。當患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進行風險-獲益評估。對于治療相關不良反應，應增加預防性處理措施，減少患者因治療相關并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。預防性處理措施可包括：（1）中性粒細胞減少或發(fā)熱性粒細胞缺乏可應用長效粒細胞集落刺激因子作為一級預防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細胞缺乏中風險（10%～20%）的治療方案；（2）預防血栓性事件或血小板減少癥；（3）加強化療期間惡心和嘔吐的預防及控制。本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領域專家意見，分析相關臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗，為臨床實踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結合腫瘤患者個人體質及病情，辯證使用中藥預防和治療新冠病毒感染，結合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。?------【編寫機構】中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.【編寫專家組組長】巴一（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）張?。ㄉ虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）石遠凱（國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）【關鍵詞】惡性腫瘤；新型冠狀病毒；疫苗；優(yōu)先等級；專家共識【編寫背景】2019年12月起，新型冠狀病毒（新冠病毒）對全球公共衛(wèi)生健康造成了重大影響。由于多數(shù)實體腫瘤患者年齡大、并發(fā)癥多、抗腫瘤治療導致免疫功能抑制及因治療需求反復出入醫(yī)院等因素導致腫瘤患者在新冠肺炎疫情中感染風險大，嚴重不良事件發(fā)生率高和死亡率高。疫苗接種仍是目前預防新冠病毒感染及重癥的主要有效手段。目前我國疫苗完全接種率（2劑）已達86.2%，每百人中有44.3人接種了加強針。但腫瘤患者往往在疫苗研發(fā)的臨床試驗中被排除在納入標準之外，腫瘤患者的各種治療手段與疫苗接種間的相互作用尚不明確。醫(yī)療機構在面對大量惡性腫瘤患者及相對有限的醫(yī)療資源時，如何采用合理、規(guī)范、有序的工作策略來有效應對臨床壓力和患者焦慮成為亟待解決的問題之一?；谝陨吓R床實踐相關問題，結合國內(nèi)外相關數(shù)據(jù)及中國疫情防控政策，中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專委會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會經(jīng)廣泛征求意見，最終形成本共識?！疽谜f明】原文引用自：?中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題中國專家共識（2022版）[J].中華腫瘤雜志,2022,44(10):1083–1090.2022年12月09日591
0
3
-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 近期各地疫情防控政策不斷變動，基于疫情防控形勢的需要，全國范圍內(nèi)疫苗接種勢在必行，但是不是所有人都適合接種新冠疫苗？尤其是很多腫瘤患者都在疑惑自己是否該接種新冠疫苗。最新專家共識來了！實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。簡單說，正常情況下腫瘤患者應該打疫苗，因為感染了更麻煩。實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。在沒有特殊急癥的情況下，腫瘤患者應該常規(guī)打，正常劑量打，打疫苗本身的安全性和有效性是確切的。不同類型抗腫瘤治療期間實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.接受手術的腫瘤患者，打疫苗時間可以放在術前１周以前或術后身體恢復后酌情擇期安排疫苗接種。2.接受化療的腫瘤患者，應至少在化療前２周或化療結束后１～２周進行疫苗接種。3.接受放療的腫瘤患者，短程放療的患者可待療程結束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風險并結合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。4.接受內(nèi)分泌、靶向治療的腫瘤患者，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。評估重點在于身體綜合狀況，有無特殊急癥和藥物副作用的強弱等。5.接受免疫檢查點抑制劑治療的腫瘤患者，原文提到：使用免疫檢查點抑制劑的腫瘤患者中進行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進一步觀察。6.參加臨床試驗的腫瘤患者，根據(jù)臨床試驗的具體方案要求，咨詢臨床項目組。針對不同瘤種及其治療目標，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風險（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。把線上問診、門診、住院治療等有機結合，優(yōu)先安排治療，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理，盡可能減少新冠病毒感染的暴露風險。新冠毒感染的腫瘤患者在相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)２次，間隔２４ｈ），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。腫瘤患者自新冠病毒感染感染相關癥狀完全恢復后可考慮重啟治療，且治療前進行新冠病毒核酸檢測達到陰性（連續(xù)２次，間隔２４ｈ）后考慮重啟治療。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關并發(fā)癥，降低治療相關臟器不良反應，縮短住院時間和避免非預期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的，應盡可能恢復符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進行治療方案調(diào)整，如減量和調(diào)整治療方案。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關并發(fā)癥或治療相關不良反應處理通用原則基礎上，適當加強一級預防處理措施，減少上述情況導致的非預期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者，應增加預防性處理措施，盡量減少患者因抗腫瘤治療產(chǎn)生的相關副作用而額外產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。總之，腫瘤患者在沒有特殊急癥的情況下，可以打疫苗，常規(guī)劑量，選擇合適的時間節(jié)點進行疫苗接種；無論之前是否接種過疫苗，都要做好防護工作，盡可能減少新冠病毒的暴露風險；感染過新冠病毒痊愈的腫瘤患者，可以酌情恢復治療方案。2022年12月09日671
0
1
-
鄭志博主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 雖然本輪疫情涉及面廣，但是隨著人們對新冠病毒的認識不斷深入，全國多地紛紛優(yōu)化調(diào)整了疫情防控相關措施，以便最大限度地減輕對老百姓正常生產(chǎn)生活的影響。與此同時，我國自行研發(fā)的各種不同技術路線的新冠疫苗也紛紛亮相，在降低重癥率和死亡率方面做出了巨大的貢獻。今天我們就來聊聊注射式、吸入式、鼻噴式新冠疫苗的那些事！一、注射式新冠疫苗注射式新冠疫苗相信大家都非常熟悉了，絕大多數(shù)人都有接種經(jīng)歷。（1）疫苗種類（2）接種方式：上臂外側三角肌肌肉注射。（3）接種后注意事項①現(xiàn)場留觀30分鐘，沒有異常情況方可離開。②接種后注意保持接種部位的清潔、干燥③1周內(nèi)，避免接觸個人既往已知過敏物及常見過敏原。④回家后如出現(xiàn)身體不適，可通過知情同意書上的聯(lián)系方式咨詢接種點醫(yī)師，必要時及時就醫(yī)。（4）適宜人群：3歲以上無接種禁忌人群。（5）接種禁忌：①對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質過敏者，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者；②既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）；③患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）；④正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者；⑤妊娠期婦女。⑥患有其他疾病經(jīng)醫(yī)生評估后不宜接種的人。二、吸入式新冠疫苗吸入式新冠疫苗，顧名思義，就是經(jīng)口吸入疫苗顆粒經(jīng)上呼吸道到達支氣管、肺部，進而產(chǎn)生免疫，模擬病毒自然感染人體的過程，從而在呼吸系統(tǒng)建立免疫屏障。吸入式新冠疫苗與上述肌注式疫苗除了給藥方式不同外，還增加了呼吸道黏膜的免疫，即黏膜屏障。簡單來說，就是在第一個關口就把病毒攔住了，相對于肌注的疫苗多了一層保護。（1）疫苗成分吸入式疫苗成分和以前只打一針的腺病毒載體疫苗一樣，都是帶有新冠病毒表面蛋白的缺陷型腺病毒5型。（2）接種方式：一呼，二吸，三憋氣。①先深呼一口氣（不可對著霧化杯呼氣）；②口含霧化杯吸嘴，深吸至杯中無霧；③憋氣5秒以上（最少5秒），然后正常呼吸，接種結束。（3）接種后注意事項接種吸入式新冠疫苗與肌注式疫苗一樣，需留觀30分鐘?；厝ズ罂梢韵丛?，但不建議接種當天做劇烈運動，盡量不要飲酒，不吃辛辣刺激或者海鮮類食物，建議清淡飲食，多喝水。（4）適宜人群：18歲及以上、且完成基礎免疫（已接種2劑次滅活疫苗（北京生物、武漢生物、科興），或接種1劑次康希諾生物的注射型腺病毒載體疫苗）滿6個月的人群，可接種吸入式疫苗。吸入用新冠疫苗僅用于加強免疫，即相當于加強針，不用于基礎免疫。如果已經(jīng)完成加強免疫則暫不能接種。（5）吸入式與注射式疫苗相比有何優(yōu)勢？吸入式疫苗方便、快捷、無痛，對于出血性疾病或者怕疼、暈針的朋友來說，是一種很好的選擇。此外，吸入式疫苗除了能產(chǎn)生體液免疫和細胞免疫外，還能激發(fā)黏膜免疫。黏膜免疫簡單來說就是新冠疫苗通過口腔吸入的方式，使霧化后的疫苗經(jīng)過呼吸道最終抵達肺部，刺激機體在呼吸道的表面形成一層保護性抗體，可與新冠病毒結合形成復合物，通過呼吸道黏膜纖毛擺動，將復合物排出體外，阻止了病毒與呼吸道上皮細胞的粘附，達到清除病毒目的。通過黏膜免疫，建立了病毒進入人體的第一道防線，而這個防線是肌肉注射新冠疫苗做不到的。所以理論上比注射式疫苗效果更好。三、鼻噴式新冠疫苗鼻噴式新冠疫苗是采用鼻內(nèi)噴霧形式接種，和吸入式病毒疫苗類似（只是吸入式是用嘴吸，鼻噴式是噴到鼻腔內(nèi)），都是無創(chuàng)的疫苗，有出血性疾病或者害怕打針的大寶寶們都能用。目前處在臨床試驗階段，部分機構已開始報名預約。（1）疫苗成分鼻噴新冠疫苗是用H1N1流感病毒的減毒株“長”出新冠病毒的抗原（RBD），以一種弱到不足以致病的病毒為載體，讓接種者獲得對新冠病毒的免疫力。（2）接種方式：通過鼻腔噴射器的方式接種（3）適宜人群及接種后注意事項：有待正式上市使用后公布（4）優(yōu)勢：有著與吸入式疫苗類似的優(yōu)勢，如方便、快捷、無痛、可激發(fā)黏膜免疫、有效率高等?？傊?，新冠疫苗正在朝著更加便捷、無創(chuàng)、高效方向發(fā)展。無論何種新冠疫苗，都可以大大降低重癥和死亡風險，接種比不接種強，全程接種比只接種一針強，加強接種比全程接種強，這一事實已經(jīng)得到了國內(nèi)外的廣泛證明。特別是在我國各地防疫政策陸續(xù)做出巨大調(diào)整的當下，希望大家趕緊動員自己家人朋友，積極主動接種新冠疫苗及加強針/加強免疫，構建免疫屏障，保護家人朋友生命安全。2022年12月07日4511
3
7
-
竇萬臣主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 當前疫情迅速發(fā)展，近幾日以來，全國每天確診感染新冠肺炎患者超過4000人，無癥狀感染者更是超過3萬多人，且有進一步上升的趨勢。當前的新冠防控目標已經(jīng)不是清零，而是延緩新冠肺炎感染者的上升速度，避免醫(yī)療擠兌。在此情況下，積極接種疫苗，就顯得尤為重要。新冠肺炎疫苗面世后，很多患者和家屬急切地咨詢癲癇患者是否可以接種疫苗，接種疫苗的安全性如何，對癲癇發(fā)作有何影響等問題。當時無法直接回答，只能根據(jù)既往其他傳染性疾病的疫苗情況，進行推理分析（見本人2022年3月23日撰寫的科普文章《癲癇患者可以接種新冠肺炎疫苗嗎》）。今年上半年以來，國內(nèi)大多數(shù)人已經(jīng)接種了新冠肺炎疫苗（截止2022年10月，全國接種新冠肺炎疫苗34億多劑次）。很多癲癇患者已經(jīng)接種了疫苗，但是仍有相當多的癲癇患者仍未接種疫苗，對是否接種疫苗仍很猶豫。為此，我們設計了癲癇患者接種新冠肺炎疫苗調(diào)查問卷，通過好大夫在線網(wǎng)站發(fā)送調(diào)查表，對關注了我個人網(wǎng)頁的癲癇患者進行在線調(diào)查?，F(xiàn)在對調(diào)查結果進行綜合分析。調(diào)查起止時間：2022年5月至2022年10月。發(fā)放問卷數(shù)量1886份，回收問卷數(shù)量148份，回收率7.8%。參與調(diào)查的患者來自全國27個省級行政區(qū)。這148人中有90人已經(jīng)接種過新冠疫苗，占65.2%，58人尚未接種，占34.8%。參與調(diào)查的患者年齡從7歲到71歲，平均年齡31歲左右，男女比例接近1:1。接種疫苗的種類：國藥生產(chǎn)的新冠病毒滅活疫苗6人，科興新冠滅活疫苗44例，其他疫苗或者接種疫苗種類不詳者40例（截止目前，國內(nèi)接種的絕大部分都是新冠肺炎滅活疫苗，主要出自國藥和科興兩家）?？偟膩碚f，癲癇患者接種新冠肺炎疫苗，是安全的，無嚴重副作用。在接種疫苗的90人中，共有9人報告有輕微并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：1人有發(fā)燒（1.1%），2人感覺頭暈（2.2%），1人感覺頭痛（1.1%），1人感覺惡心（1.1%），感覺嗅覺異常1人（1.1%），注射部位疼痛3人（3.3%）。大家最關注的是接種疫苗對癲癇發(fā)作的影響。調(diào)查結果顯示：共有9人（10%）報告接種疫苗后發(fā)作頻率有增加。在9例報告發(fā)作增加的患者中，3例是癲癇手術后患者，6例未行手術治療。在癲癇發(fā)作頻率增加與接種新冠疫苗相關性的問題中，只有1人選擇“明確相關”，其他8人選擇了“不確定”；有意思的是，另外還有1位患者發(fā)作減少了，但在癲癇發(fā)作減少和接種疫苗的關系問題上，選了“明確不相關”。對于既往有藥物過敏史的患者是否可以接種新冠疫苗，在調(diào)查問卷中單獨列出。在接種過疫苗的90人中有11人既往有藥物過敏史，接種疫苗后有1例患者出現(xiàn)了肌肉酸痛和疲憊，該患者對酒精過敏，也是既往藥物過敏患者中唯一的一例發(fā)作變頻繁者。另有1例患者有注射部位疼痛。可以看出，即使有藥物過敏史，接種新冠疫苗后大部分人（10/11）的癲癇發(fā)作也未增加，副作用除了疲憊感和疼痛外，無嚴重不良反應。1，癲癇患者接種新冠肺炎疫苗（滅活疫苗）是安全的。2，大多數(shù)癲癇患者接種疫苗后不會導致癲癇發(fā)作加重。3，既往有藥物過敏史者，接種新冠疫苗后未見嚴重的副作用。注：本研究結果是通過在線問卷調(diào)查所得，回收率較低，有些回答結果未必十分可靠，樣本數(shù)量不是很大，也許未必能夠反映真實世界的情況，因此請患者朋友們有選擇地接受。致謝：好大夫在線網(wǎng)站的技術支持工程師幫助把調(diào)查問卷制作成可以在手機端填寫的電子表格，醫(yī)生助理們協(xié)助收集數(shù)據(jù)，在此對他們付出的辛苦勞動表示感謝！202212032022年12月03日664
0
6
-
賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 呼吸科 吃中藥可以打疫苗嗎？對的，現(xiàn)在呢，就是我們說新冠疫苗，有很多人都經(jīng)注射了新冠疫苗，那吃中藥跟打疫苗之間有什么關系呢？吃中藥嚴格的講跟打疫苗沒有任何關系，就是我們吃中藥期間完全是可以打疫苗的，但是我們疫苗的話，它是有些禁忌癥的，你比如講對疫苗過敏，你比如講是腫瘤晚期的病人，你比如講這個病人是一個血栓的，是過敏體質的，像這種病人的話，可能我們在打疫苗的時候，我們要適當?shù)目紤]一下，要去排除它的禁忌癥，哎，如果沒有禁忌癥，吃中藥跟打疫苗它沒有密切的相關性的，好，我的診治時間是周一下午，周二下午，周四上午，感謝大家。2022年10月22日81
0
2
-
王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 神經(jīng)內(nèi)科 服用奧卡西平每天兩片，癲癇控制住了，沒發(fā)作，能不能接種新冠疫苗？ 當然我們知道半年之內(nèi)，如果說用藥物就給控制住了，就是半年時間沒有發(fā)作，從原則上啊，我們醫(yī)生的共識角度來講，是可以用新冠疫苗，打新冠疫苗的。 但是呢，確實也有一個患者去打新冠疫苗復發(fā)了啊，當然他這個復發(fā)的幾率不是說100%啊，這個幾率到底是多少，現(xiàn)在全國沒有統(tǒng)計出來啊。 嗯，這個幾率呢，嗯，很有可能啊，這個幾率在多少呢，我估計不會超過其他的一些疫苗啊，它的一個誘發(fā)癲癇的發(fā)生率啊。 當然從我個人角度來講，當然無發(fā)作的時間越長，特別是腦電圖正常啊，你說你兩年沒發(fā)作了？ 腦電圖正常嗎？腦電圖如果正常的話，你去打疫苗再發(fā)的風險非常低啊。 如果腦電圖還有大量的放電。 那么很有可能會誘發(fā)啊，這個這個當然誘發(fā)不是100%的啊，再次強調(diào)一下。 所以去做一個腦電圖看一下啊，特別是連續(xù)的做腦電圖都正常。 高度提示你，癲癇再發(fā)的風險極低。2022年10月06日204
1
3
新冠疫苗相關科普號
周福德醫(yī)生的科普號
周福德 主任醫(yī)師
北京大學第一醫(yī)院
腎病內(nèi)科
2.5萬粉絲64.7萬閱讀
楊慧琪醫(yī)生的科普號
楊慧琪 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院
疝和腹壁外科
5454粉絲24.7萬閱讀
楊碎勝醫(yī)生的科普號
楊碎勝 主任醫(yī)師
甘肅省腫瘤醫(yī)院
乳腺科
1464粉絲304.5萬閱讀