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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 8月24日，《中國慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下簡稱《指南》）于“第十九次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議暨2019年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會年會”期間發(fā)布（非終稿）?！吨改稀穲?zhí)筆人之一、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強教授對最新版《指南》進行了解讀。相關(guān)內(nèi)容如下。該版《指南》由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基礎(chǔ)上進行了更新和修訂，共提出27條推薦意見。推薦意見1：新生兒乙肝疫苗預(yù)防（1）對HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，在1和6個月齡時分別接種第2和第3針乙肝疫苗（A1）。（2）對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙肝疫苗，同時在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6個月齡時分別接種第2和第3針乙肝疫苗。建議對HBsAg陽性母親所生兒童，于接種第3針乙肝疫苗后1-2個月進行HBsAg和抗-HBs檢測。若HBsAg陰性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接種3針乙肝疫苗（A1）。（3）HBsAg不詳母親所生早產(chǎn)兒、低體重兒也應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種第1針乙肝疫苗和HBIG。早產(chǎn)兒或低體重兒滿1月齡后，再按0、1、6月程序完成3針乙肝疫苗免疫（A1）。（4）新生兒在出生12h內(nèi)接種了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）。推薦意見2：·對于未接種或未完成全程乙肝疫苗的兒童，應(yīng)及時進行補種。·第1針與第2針間隔應(yīng)≥28天，第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60天。推薦意見3：·對免疫功能低下或無應(yīng)答的成人，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；·對3針免疫程序無應(yīng)答者，可再接種1針60μg或3針20μg乙肝疫苗，并于第2次接種乙肝疫苗后1—2個月檢測血清抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙肝疫苗（A1）。推薦意見4:意外暴露HBV者可按照以下方法處理：（1）在傷口周圍輕輕擠壓，排出傷口中的血液，再對傷口進行生理鹽水沖洗，然后用消毒液處理。（2）如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBs陽性者（抗-HBs≥10mIU/ml），可不進行特殊處理。如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，同時在不同部位接種1針乙肝疫苗（20μg），于1和6個月分別接種第2和第3針乙肝疫苗（20μg）。（3）應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg，3～6個月后復(fù)查推薦意見5：·鼓勵一般人群在常規(guī)體檢或就診時進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查；·對高危人群、孕婦、接受抗腫瘤（化療或放射治療）、免疫抑制劑和直接抗丙肝炎病毒藥物（DAA）治療，以及感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患者進行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs篩查?！BsAg、抗-HBc和抗-HBs均陰性者，建議接種乙肝疫苗推薦意見7：血清HBV DNA 陽性、ALT持續(xù)異常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。推薦意見8:血清HBV DNA陽性代償期乙肝肝硬化患者，HBsAg陽性失代償期乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。推薦意見9：血清HBV DNA陽性、ALT正常，有下列情況建議抗病毒治療：（1）肝組織學(xué)顯示顯著炎癥和/或纖維化（G≥2和/或S≥2）(A1)；（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上（B2）;（3）ALT持續(xù)正常，年齡大于30歲，建議無創(chuàng)肝纖維化評估或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；（4）乙肝相關(guān)肝外表現(xiàn)（B1）推薦意見10：HBeAg陽性慢性感染者：應(yīng)用ETV、TDF或TAF在治療，總療程至少4年。在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查一次）仍保持不變，可考慮停藥，延長療程可減少復(fù)發(fā)（B1）。推薦意見11:HBeAg陽性CHB應(yīng)用Peg-IFN-α抗病毒治療。治療24周時，若HBsAg定量 > 20000 IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs長期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據(jù)病情需要延長療程，但不宜超過72周。推薦意見12：HBeAg陰性慢性感染者：應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療，建議HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，停藥隨訪（B1）。推薦意見13：HBeAg陰性CHB應(yīng)用Peg-IFN-α抗病毒治療。治療12周時，若HBV DNA下降< 2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs長期治療（B1）。有效患者治療療程48周，可以根據(jù)病情需要延長療程，但不宜超過72周。推薦意見14：代償期乙肝肝硬化患者：推薦應(yīng)用ETV、TDF、TAF長期抗病毒治療，或應(yīng)用Peg-IFN-α治療，但需密切監(jiān)測相關(guān)副作用（A1）。推薦意見15：失代償期乙肝肝硬化患者；推薦應(yīng)用ETV 、TDF或TAF治療，長期治療（A1）。禁用干擾素治療。推薦意見16:應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療48周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建議調(diào)整NAs治療，也可以換用Peg-IFN治療。乙肝肝硬化等進展期肝病患者，應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療24周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建議換用或聯(lián)合治療（C2）。推薦意見17：所有接受化療、免疫抑制劑治療的患者，起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗HBc（A1）。對于HBsAg陽性者，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周，或至少同時應(yīng)用抗病毒治療（A1）,優(yōu)先選用ETV、TDF或TAF（B1）。對HBsAg陰性、抗-HBc陽性者，若使用B細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植，應(yīng)預(yù)防使用抗病毒藥物（B1）推薦意見18：·慢性乙型肝炎準(zhǔn)備妊娠患者，或妊娠期間診斷CHB者，存在抗病毒指證時，在充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF治療。推薦意見19：·抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建議繼續(xù)妊娠；·若使用ADV或ETV，可繼續(xù)妊娠，并換用TDF（B1）；·若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應(yīng)換用TDF（C2）推薦意見20:·妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105IU/ml，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第24～28周開始應(yīng)用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。·免疫耐受期孕婦建議于產(chǎn)后即刻或1～3個月停藥?！DF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥（C2）?！ねＫ幒髴?yīng)至少每三個月檢測肝功能，直至產(chǎn)后6個月，肝炎活動者應(yīng)該抗病毒治療（A2）。推薦意見22：·慢性腎病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦ETV、TAF或LdT作為一線抗HBV治療藥物，盡可能避免應(yīng)用ADV或TDF（B1）?！τ诖嬖谀I臟損害高危風(fēng)險的CHB患者，應(yīng)用任何NAs抗病毒過程中均需監(jiān)測腎功能變化?！ひ褢?yīng)用ADV或TDF的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病、或存在其他高危風(fēng)險時，應(yīng)考慮改用ETV或TAF（B1）。推薦意見23：·HCV/HBV合并感染者應(yīng)用DAA治療HCV時，需給予NAs治療可以預(yù)防HBV再激活，DAA治療結(jié)束12周后，可考慮停止NAs治療（B2）；·HBsAg(-)、抗-HBc(+)者應(yīng)用DAA期間，需密切監(jiān)測，如ALT異常升高應(yīng)進一步檢測HBsAg和HBV DNA定量，如陽性應(yīng)加用NA治療（B2）。推薦意見24：HBV/HIV合并感染者，建議選擇對HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合。推薦意見25：HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg陽性建議應(yīng)用ETV、TAF或TDF抗病毒治療（A1）推薦意見26：HBV相關(guān)HCC（肝細胞癌）患者，若HBsAg陽性，推薦應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療。2019年08月25日
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劉江福副主任醫(yī)師 福建省泉州市第一醫(yī)院 感染科 眾所周知，母嬰傳播是我國乙型肝炎病毒（HBV）最主要的傳播途徑。很多育齡期的乙肝女性，對于能否擁有健康寶寶苦惱不已。難辨真?zhèn)蔚男畔佁焐w地，不僅不能讓人科學(xué)面對，反而增加了她們的擔(dān)憂。為此，本人參考了目前國內(nèi)外關(guān)于乙肝母嬰阻斷的最新進展及指南，總結(jié)一些常見問題供各位準(zhǔn)備懷孕的朋友們參考。需要指出的是，醫(yī)學(xué)總是不斷再發(fā)展進步，本人也將及時跟進國內(nèi)外信息及時更新這方面的內(nèi)容。1、醫(yī)師，我是HBV感染者，我可以要小孩嗎？什么時候可以要呢？我們建議，所有計劃懷孕的女性朋友都應(yīng)進行傳染病（主要是乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）的篩查。對于乙肝的的篩查，主要是乙肝兩對半。一旦表面抗原（HBsAg）陽性，應(yīng)進一步檢查乙肝DNA、肝功能和肝臟彩超等，確定乙肝是否活動，并對疾病嚴重程度進行評估。如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜200患者可以正常妊娠，妊娠期定期監(jiān)測肝功能，隨時啟動抗病毒治療。而ALT＞200或肝硬化患者應(yīng)該立即抗病毒治療，待病情穩(wěn)定后再懷孕。應(yīng)該明確的是育齡女性無論是HBV攜帶者，還是慢性乙型肝炎（CHB）患者，甚至代償期肝硬化，在病情穩(wěn)定情況下，均可以正常妊娠。2、攜帶者和肝炎的區(qū)別？乙肝媽媽最常表現(xiàn)為攜帶狀態(tài)或者肝炎兩種情況，少部分存在有肝硬化。所謂的攜帶者，通俗的說，就是你體內(nèi)有病毒，但病毒只負責(zé)吃吃喝喝繁衍后代，不對肝臟造成損傷，而人體也沒有打算把病毒清除出去，大家和平共處，在化驗單上表現(xiàn)出來的就是大三陽、病毒水平高、肝功能正常。而肝炎正好相反，你身體的免疫細胞發(fā)現(xiàn)了病毒這個壞人，要把病毒清除出去，在殺滅病毒的同時，也把肝細胞給破壞了，造成了肝臟的炎癥，在化驗單上表現(xiàn)出來的就是肝功能不正常（但有部分肝功正常病人，通過病理證實有炎癥，需要專業(yè)醫(yī)生判斷，不詳訴）。對于肝炎的乙肝媽媽，情況較為復(fù)雜，建議在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下治療和隨訪。本文主要討論的是攜帶者如何處理。3、母嬰傳播有幾種途徑？理論上，母嬰傳播也有三種途徑。①宮前感染：即發(fā)生在精卵結(jié)合時。僅存在理論中，實際中尚未發(fā)生。目前傾向認為不存在這個傳播途徑。②宮內(nèi)感染：發(fā)生在受精卵開始植入子宮到分娩前這個時期。發(fā)生率大約是5%-10%，而且主要發(fā)生在妊娠第三期（孕29-40周），主要是因為妊娠晚期胎盤老化，胎盤屏障受損，母血中的HBV可能侵入胎兒血循環(huán)。③產(chǎn)時及產(chǎn)后的感染：即分娩開始啟動后到出生后密切接觸的傳播。發(fā)生率大約85%-90%，是母嬰傳播的最主要途徑。4、如何預(yù)防？對于乙肝媽媽所生的新生兒，要求應(yīng)該在出生12h內(nèi)，注射高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG）100 IU和乙肝疫苗，并在嬰兒1月齡和6月齡時分別注射第2和第3針乙肝疫苗。足月新生兒一般不需要注射第二針HBIG。需要指出的是，這種阻斷只是針對產(chǎn)時及產(chǎn)后的感染這個途徑，但是不要忘了我們之前講的，5%-10%是發(fā)生在宮內(nèi)的感染，那這個該如何阻斷呢？5、醫(yī)師，為什么我的寶寶及時注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，但還是感染了呢？這個情況，就很可能是我們剛才講的發(fā)生在宮內(nèi)的感染（5%-10%），因為一旦發(fā)生宮內(nèi)感染，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合阻斷是無效的。那她們該怎么辦呢？新進的研究發(fā)現(xiàn)，血里乙肝DNA水平高（＞10^6 IU/ml）的母親，更容易發(fā)生宮內(nèi)傳播，而傳播主要發(fā)生在妊娠第三期（孕29-40周）。因此，國內(nèi)外權(quán)威指南已明確提出，對于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝媽媽，在妊娠24～28周也應(yīng)該進行抗病毒治療，以減少HBV復(fù)制，降低新生兒感染HBV的風(fēng)險。6、醫(yī)師，那我什么時候開始治療？該選擇什么樣的藥物抗病毒治療呢？需要治療多久呢？目前國內(nèi)外權(quán)威指南已明確提出，對于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝媽媽，在妊娠24～28周開始進行抗病毒治療，可選擇替諾福韋（TDF）或者替比夫定（LdT），一般建議產(chǎn)后1～3個月停藥。但也有一些研究認為，產(chǎn)后立即停藥，安全性好，孕婦乙型肝炎活動比例較低。對于產(chǎn)后停藥者，需在產(chǎn)后1個月應(yīng)復(fù)查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3個月復(fù)查1次，至產(chǎn)后6個月。如出現(xiàn)乙型肝炎活動，需要進行抗病毒治療（?？漆t(yī)生指導(dǎo)）。對于停藥有風(fēng)險的HBV攜帶者產(chǎn)婦，可在產(chǎn)后1～3個月停藥，然后隨訪。7、我需要剖宮產(chǎn)嗎？剖宮產(chǎn)不能減少母嬰傳播，新生兒經(jīng)過上述正規(guī)預(yù)防后，更不存在這個問題。一句話，根據(jù)胎兒情況，該咋生咋生。8、我可以母乳喂養(yǎng)嗎？國內(nèi)外的最新指南均建議新生兒接受規(guī)范的阻斷后，可以母乳喂養(yǎng)。但對于正在服用抗病毒藥物的，我國學(xué)者建議等停藥后再母乳，但是國外的專家和指南認為，替諾福韋在乳汁中藥物含量低、毒性有限，可以母乳喂養(yǎng)。所以，個人認為，母乳沒有問題。也許再下一版的指南指南就會與國外同步。9、醫(yī)師，我在抗病毒治療過程中以外懷孕了，我可以要這個寶寶嗎？2018年，我國的專家共識里指出，對于抗病毒治療過程中意外懷孕的患者，根據(jù)藥物對胎兒的影響程度決定是否終止妊娠，其中替諾福韋、拉米夫定、替比夫定對妊娠無影響，可繼續(xù)妊娠。如用恩替卡韋治療，也不需要終止妊娠，可換用替諾福韋治療后繼續(xù)妊娠。如果應(yīng)用干擾素治療的患者，則需要終止妊娠。對于已經(jīng)診斷為肝硬化且準(zhǔn)備妊娠的患者，最好選用替諾福韋抗病毒治療。10、醫(yī)師，我什么時候能查寶寶有沒有阻斷成功呢？應(yīng)該說，經(jīng)過上述的規(guī)范處理，絕大部分乙肝媽媽都能擁有健康寶寶，想看看有沒有阻斷成功，可以在寶寶7月齡后再抽血查乙肝兩對半。11、醫(yī)師，寶爸是乙肝，該如何預(yù)防傳播呢？如果寶爸是乙肝，寶媽沒有，那女方要去注射乙肝疫苗產(chǎn)生抗體后就不會被感染。由于寶寶皮膚嬌嫩、容易破損，寶爸因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險，在2013年《乙肝母嬰傳播預(yù)防指南第一版》里提出，其他家庭成員乙肝表面抗原陽性，如果需與新生兒密切接觸，新生兒最好注射乙肝免疫球蛋白。我們深信，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，我們離乙肝母嬰零傳播已越來越近。期望所有的乙肝媽媽都能放下包袱、科學(xué)預(yù)防，祝福所有媽媽都擁有健康可愛的大寶寶！最后，需要再強調(diào)的是，這個科普主要針對的是肝功正常的HBV攜帶者媽媽，對于處于肝炎期的媽媽，一定要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下治療和隨訪。有不清楚的，可以留言。2018年12月26日5382
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最有效方法，自2005年6月1日起衛(wèi)生部實行對所有新生兒免費接種乙肝疫苗后，乙肝的新發(fā)病例開始逐年減少。2006年以后，我國的乙肝病毒感染率下降至7.18%?，F(xiàn)階段在我國，5歲以下兒童，乙肝感染率小于1%，29歲以下的，乙肝感染率不到5%，乙肝病毒的感染率已經(jīng)明顯降低。乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區(qū)流行。通過推進接種疫苗的方法，在北歐、西歐、美國、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發(fā)人群，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽性率為45%。在臺灣，40歲以上幾乎有90％的人感染過乙型肝炎病毒，且全臺人口15%-20％（約三百多萬人）為終身病毒攜帶者。香港的乙肝表面抗原陽性率為9.6%。國內(nèi)曾經(jīng)有一個觀點認為：歐美國家的乙肝感染率較低與分餐制有關(guān)，即“一人一叉一刀一碗”，而在我國沒有這樣的習(xí)慣，因此是導(dǎo)致乙肝感染率高的一個重要原因。而事實上，乙肝病毒主要通過血液傳播，除了口腔黏膜破損，一般是不會通過這種方式而傳染的。大量的基礎(chǔ)研究及臨床實踐證明：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。早在1796年英國科學(xué)家發(fā)明世界上第一例人工疫苗后，疫苗免疫成為人類預(yù)防疾病的“利器”而得到廣泛推廣。疫苗是通過將病毒或細菌進行體外培養(yǎng)、純化、滅活后保留其免疫原性，刺激機體產(chǎn)生抗體，稱為“免疫反應(yīng)性”。因此，接種疫苗后能否產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，有2個決定性因素：1.疫苗是否純化2.個體免疫反應(yīng)能力，即免疫功能狀態(tài)。接種乙肝疫苗同樣會受這2個因素的影響。處理任何問題，必須先找原因，關(guān)于注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因請參閱本人網(wǎng)站文章《注射乙肝疫苗后為何不產(chǎn)生抗體?》,在此不再贅述。大多數(shù)人認為：注射疫苗后不產(chǎn)生抗體就是無效，其實是片面的。通常在決定注射疫苗之前，都會檢查肝功能，乙肝五項甚至HBVDNA定量，只有結(jié)果陰性者才會考慮注射疫苗，因此，在理論上基本杜絕了HBV隱匿性感染的可能性。乙肝五項檢測常用的是ELISA法,即酶聯(lián)免疫吸附試驗，其原理的實質(zhì)是采用酶標(biāo)記的已知抗原（酶標(biāo)抗原）檢測相應(yīng)的未知抗體，但對試驗條件要求較高，如果檢測人員操作過程不嚴謹或血清樣本有污染，就可能會得出錯誤的結(jié)論。此時可以到權(quán)威機構(gòu)再做一次認證。由于在注射疫苗之前很少有人會考慮到做HBVDNA定量檢測，使得本來是隱匿性HBV感染的成為“正常人”。根據(jù)國內(nèi)有關(guān)研究：乙肝病毒變異株的影響是我國目前部分人群使用乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的主要原因。因此，有必要進行HBVDNA定量檢測和變異株檢測。臨床上比較常見的單項核心抗體陽性者是否可以注射乙肝疫苗，這個問題在早先許多年前一直是個有爭議的話題，目前的觀點是：乙肝疫苗作為一種藥物，不僅可以預(yù)防乙肝，也可治療乙肝，例如經(jīng)國家發(fā)改委批準(zhǔn)，于2014年在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院成立的治療性疫苗國家工程實驗室在早期臨床試驗中已獲得成功，但由于疫苗開發(fā)的復(fù)雜性、艱巨性，離投入臨床正式使用還有一個漫長的研究過程，值得期待！需提醒注意的是：治療性乙肝疫苗與常用的乙肝疫苗不是“一回事”，不能混為一談。在排除隱匿性HBV感染、肥胖、免疫抑制、嗜煙、酗酒等多種因素后仍然無抗體，可以考慮以下方法：1.增加疫苗的劑量，如對于免疫功能低下或無應(yīng)答者，可以考慮在第2次接種疫苗后的1~2個月（即首次注射后的第2~3月）檢測血清表面抗體，如果是陰性，可補種1次60ug重組酵母乙肝疫苗。2.初次采用0,1,6方案未接種成功者，可以考慮半年后采用1,2,3方案（即連續(xù)3個月接種疫苗），筆者試過這種方案有較高的成功率。3.根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的《慢性乙肝防治指南》認為，新生兒在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)肌注乙肝疫苗，可獲得較好的免疫效果。經(jīng)實踐證明：疫苗在人體不同部位注射會產(chǎn)生不同的機體應(yīng)答，其中以上臂三角肌肌內(nèi)注射應(yīng)答率最高，臀部肌注的應(yīng)答率最低，由于新生兒的三角肌不發(fā)達，可以考慮在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4.成人三角肌發(fā)達者，可以考慮增加劑量。5.接種乙肝疫苗后如果產(chǎn)生了抗體，其保護期一般可持續(xù)12年，一般人群不需要進行表面抗體的常規(guī)監(jiān)測和加強注射，但對于高危人群可進行監(jiān)測，如果抗體水平小于10ug/ml（10mIU/ml），可考慮加強免疫注射。5.國內(nèi)有研究機構(gòu)采用佐劑乙肝疫苗（即附加有非特異性免疫增強劑的疫苗）能夠增強免疫應(yīng)答能力。6.在抗體水平為10mIU/ml及以上時即使意外暴露（如針刺感染，醫(yī)源性因素等），可不必考慮加強注射，因為在此抗體水平時足以抵抗HBV感染。最后需要說明的是，有極少數(shù)人沒有HBV隱匿性感染，但多次注射疫苗也不產(chǎn)生抗體，即使是采用上述方法也不能產(chǎn)生有效的保護性抗體，這可能就與個體基因有關(guān)，就如美國人感染HBV的較少，而亞洲、非洲人很容易感染一樣的道理；也有觀點認為，實際上已經(jīng)產(chǎn)生了免疫保護性，如在細胞免疫層面已經(jīng)建立了保護機制，只是無法檢測而已（注射疫苗產(chǎn)生抗體屬于體液免疫）。總結(jié)：注射乙肝疫苗后不產(chǎn)生表面抗體不能完全等同于你是HBV易感者或接種無效，增強體質(zhì)，保持良好的心態(tài)及健康的生活習(xí)慣就是“最好的疫苗”！本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月18日4312
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陳永鵬主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科-肝病中心 一、是否所有乙肝兩對半陰性人員都需要接種乙肝疫苗？回答這一問題需要理解一下三個方面內(nèi)容：首先需要明確的是，并非所有人群都容易感染乙肝病毒，因而也并非所有人群都需要接種乙肝疫苗。需要強調(diào)的是，乙肝病毒不會通過一般的身體接觸、一起共餐吃飯而傳染；乙肝病毒傳染的途徑是體液、血液接觸。在我國，最常見的傳染方式是乙肝病毒陽性的母親在懷孕期間傳染給新生兒（即母嬰傳播）；其次是家庭成員之間的密切接觸，包括共用剃須刀、牙刷、指甲鉗以及其他導(dǎo)致皮膚粘膜破損的日常接觸，一起吃飯不是造成家庭成員傳染的原因，因而有乙肝的家庭成員飲食分開是沒有必要的；其他少見的乙肝傳染方式包括性接觸、輸血、使用被乙肝病毒污染的醫(yī)療器械等。其次，不同年齡階段感染乙肝病毒后的結(jié)局不同，15歲以上一般人群慢性感染乙肝病毒可能性非常低。出生后1月內(nèi)的新生兒如果感染乙肝病毒，發(fā)展為慢性乙肝病毒感染的可能性90%，而年齡低于5歲的嬰幼兒感染乙肝病毒后發(fā)展為慢性的可能性為20%～60%；相反，5歲以上的少年兒童感染乙肝病毒后發(fā)展為慢性的可能性降低至5%-10%，而成年人感染乙肝病毒后演變?yōu)槁缘目赡苄詣t低于5%。第三，急性乙型肝炎對身體健康影響很小，慢性乙型肝炎對身體造成的影響差異較大，部分會發(fā)展成為肝硬化甚至肝衰竭、肝癌。絕大多數(shù)急性乙型肝炎屬于自限性疾病，對于轉(zhuǎn)氨酶明顯升高甚至出現(xiàn)黃疸的病友，一般的及時休息及護肝治療就足夠了，而病情嚴重乃至危機生命的幾率僅0.5%～1%；慢性乙型肝炎對身體的影響程度則波動較大：在未抗病毒治療情況下，部分病友可以出現(xiàn)反復(fù)肝炎活動，但不影響生活質(zhì)量和壽命；大約三分之一的病友會因為反復(fù)肝炎活動而造成肝硬化，甚至出現(xiàn)肝衰竭和肝癌。二、究竟哪些人群需要接種乙肝疫苗？基于上述乙肝傳染途徑、不同年齡感染慢性化可能性、慢性乙型肝炎對健康影響，我國規(guī)定需要注射乙肝疫苗預(yù)防的人群包括：①新生兒，②嬰幼兒，③15歲以下未免疫人群；④高危人群：包括醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、幼托機構(gòu)工作人員、 接受器官移植病友、病情需要經(jīng)常接受輸血或血液制品病友、接受免疫抑制劑治療及化療而存在免疫功能低下者、乙肝表面抗原陽性者的家庭成員、男性與男性同性性行為、有多個性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者。三、乙肝疫苗接種方法：1. 乙肝表面抗原陽性母親生產(chǎn)的新生兒：出生后24小時內(nèi)盡早 (最好在出生后12小時內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(劑量至少100國際單位) ，同時在不同部位接種10微克重組酵母乙肝疫苗，在出生后1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙肝疫苗；如果母親在懷孕24周化驗乙肝病毒DNA高于2 000 000 IU/mL，建議開始口服替諾福韋或替比夫定預(yù)防乙肝傳染，生產(chǎn)后停藥。2. 乙肝表面抗原陰性母親生產(chǎn)的新生兒、未接種乙肝疫苗的嬰幼兒及15歲以下乙肝兩對半陰性人群：按照0、1、6月程序接種3針10微克重組酵母乙肝疫苗或20微克倉鼠卵巢細胞重組疫苗3. 高危人群：按照0，1，6月程序接種3針20微克乙肝疫苗4. 免疫功能低下者，增加疫苗的接種劑量（如60微克）和接種次數(shù)注射3針乙肝疫苗后未產(chǎn)生乙肝表面抗體者：再接種1針60微克或3針20微克乙肝疫苗，于第2次接種乙肝疫苗結(jié)束后1~2個月檢測乙肝表面抗體，如仍然未產(chǎn)生乙肝表面抗體，再接種1針60微克重組酵母乙肝疫苗。2016年08月28日4633
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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 昕怡，對付乙肝真的沒有那么難今天早晨坐在車里，完整地聽到了花季女孩吳昕怡因為感染上乙肝而在大學(xué)宿舍點燃炭火而早早地結(jié)束生命的報導(dǎo)，作為一名從事肝病治療專業(yè)的醫(yī)生，我真的無法形容我一直到現(xiàn)在的心情，有點想哭的感覺，有點扼腕嘆息的悲傷，更有點深深的自責(zé)......因此事，我全沒了五一節(jié)外出休假踏青的心情，沒有了去看正在熱映的《何以笙簫默》的興致，內(nèi)心一直在想著那樣一個花季少女最后的絕望和殘忍的選擇......昕怡，一切的一切都不能說是你的錯，一切的一切不能不說與我們醫(yī)生一直忙于乙肝病的治療而忽略了對你們乙肝病毒攜帶者的心理疏導(dǎo)有關(guān)。我們總以為現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)這么發(fā)達，關(guān)于乙肝防治的常識鋪天蓋地唾手可得，卻不料那一次的義務(wù)獻血就讓你從此走上了不歸路。我知道現(xiàn)在我們再怎么努力，也不能讓你再回到你心愛的大學(xué)校園了。我知道現(xiàn)在我們再怎么努力，也無法讓天津師范大學(xué)初等教育學(xué)院的你的同學(xué)們不失去你這樣一位的好同學(xué)了。但，昕怡，對付乙肝其實真的沒有你們想像的那么難，無論是預(yù)防乙肝的傳染，還是乙肝發(fā)作后的治療，醫(yī)學(xué)上早已經(jīng)取得了長足的進步，威脅生命的嚴重情況已經(jīng)少之又少了，沒有必要給自己背上如此沉重的心理包袱。早在2013年1月，我和我的同仁就已經(jīng)寫過一本叫做《對付乙肝沒有那么困難》這本書，可能你被嚇壞了而沒有想起來去看一看此類的科普書，其實，你及你同學(xué)所關(guān)心的乙肝會不會傳染的問題、乙肝對健康的影響問題、乙肝患者的生育問題，這本書中都有敘述呀，孩子，你真的沒有必要這樣的選擇呀!作為一名從事肝病治療十余年的?？漆t(yī)生，我希望大家對乙肝患者多一點理解和包容，希望昕怡的離去能讓我們的年輕乙肝患者從此生活一樣充滿希望和光明，從此一樣公平自在地生活在我們祖國的大花園里。為此，我想鄭重而又真誠地告訴大家：一、預(yù)防乙肝其實很簡單乙肝完全可以通過注射乙肝疫苗而達到主動預(yù)防目的，作為成年人被傳染上乙肝不是你周圍的乙肝患者責(zé)任，而是你自己沒有去主動預(yù)防。因此，我經(jīng)常對我的乙肝患者家屬教育說，我國大約有十分之一的人群攜帶有乙肝病毒感染，因此傳染每天都在進行，工作再忙也請你立即放下，盡早去醫(yī)院做個乙肝兩對半檢查。如果沒有乙肝表面抗體陽性，則請立即去當(dāng)?shù)丶部刂行慕臃N總費用不到100元的乙肝疫苗吧。分餐、分碗、分筷等等都是被動預(yù)防，只要我們生活在這個社會里你就防不勝防，無論你如何隔離、如何消毒都不如三次乙肝疫苗接種來得更有效、更快捷。通常接種乙肝疫苗后一個月即可產(chǎn)生抗體。而有了抗體就如大門口有了哨兵，乙肝病毒一旦進行體內(nèi)就會被迅速攻擊死亡，再怎么親密接觸都高枕無憂了。 二、成年人不容易感染乙肝，即使感染也95%表現(xiàn)為急性能自愈成年人免疫系統(tǒng)已經(jīng)健全，加之我國乙肝患者眾多，在生長過程中已經(jīng)可能因為接觸了乙肝病毒而自動產(chǎn)生了乙肝表面抗體，因此成年人是不容易感染上乙肝病毒的。即使真的萬一感染上了乙肝病毒，也95%會表現(xiàn)為急性肝炎，在6個月內(nèi)會通過自身的強大免疫系統(tǒng)將病毒完全清除干凈。我國之所以乙肝眾多，其實多是緣于兒童期感染，因為兒童免疫系統(tǒng)不健全，兒童被乙肝病毒感染后95%都會表現(xiàn)為慢性狀態(tài)，只有5%的幸運兒會表現(xiàn)為急性。因此，對成年人而言，即使你沒有接種乙肝疫苗也大可不必太擔(dān)心。 三、聯(lián)合接種阻斷乙肝母嬰傳播惡夢母嬰垂直傳播是導(dǎo)致我國乙肝患者高發(fā)的主要因素，因此阻斷乙肝的母嬰垂直傳播具有十分重要的意義。乙肝病毒母嬰阻斷的總體策略分為新生兒免疫和母體治療兩部分。新生兒的防護主要依靠“被動免疫”和“主動免疫”。被動免疫是指新生兒出生24小時內(nèi)（12小時最佳）盡早注射乙肝高效價免疫球蛋白100-300IU。主動免疫則是指在嬰兒出生12小時、1個月和6個月內(nèi)分別注射1針10ug-20ug的重組乙肝疫苗。雙管齊下的聯(lián)合接種能夠?qū)⑻涸趪a(chǎn)期感染乙肝病毒的風(fēng)險降低80-95%。但是新生兒免疫預(yù)防也不能百分百阻斷乙肝病毒的傳播，還有一部分嬰兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)感染。全球有研究顯示如果孕婦體內(nèi)的HBVDNA水平≥108copies/ml,垂直傳播率仍大于8.5%。如果妊娠32周或34周，孕婦體內(nèi)的HBVDNA水平≥107copies/ml則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇拉米夫定或替比夫定進行抗病毒治療，以減少母嬰傳播的幾率。四、降服乙肝會有時八大克星各有長乙肝是感染乙肝病毒引起的傳染病，有明確的病原體，因此從人類歷史來看，還沒有一種傳染病會導(dǎo)致人類滅亡，人類降服乙肝病毒只是遲早的事。上世紀(jì)60年代初，BaruchBlumberg和HarveyAlter首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)了乙型肝炎表面抗原（當(dāng)時稱澳大利亞抗原），標(biāo)志著人類對乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)。自從明確了乙肝的病原之后，經(jīng)歷了長達30多年的基礎(chǔ)和臨床的研究和實踐，取得了令人矚目的成就。其中以上世紀(jì)九十年代初干擾素被開始批準(zhǔn)為治療慢性乙型肝炎的適應(yīng)癥為標(biāo)志，逐步明確了乙肝抗病毒治療的療效影響因素、治療終點及療程。干擾素之后，又一重大突破是拉米夫定被批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療，之后阿德福韋旨、恩替卡韋、替比無定、替諾福韋等一個又一個新的核苷（酸）類似物被用于臨床直接抗病毒治療，挽救了不少晚期、重危乙肝患者。經(jīng)聚乙二醇修飾的干擾素由于延長了體內(nèi)代謝時間，有效提高血液濃度，提高了抗病毒療效，部分患者取得了表面抗原轉(zhuǎn)陰、表面抗體產(chǎn)生的“金牌”效果，其結(jié)果令廣大醫(yī)學(xué)工作者為之振奮與鼓舞。因此，所有乙肝病毒感染者都應(yīng)抱著醫(yī)學(xué)必勝的信心，等待著這個時代的到來。當(dāng)前對付乙肝病毒主要有以下八大類藥物或方法，所有乙肝病毒感染者應(yīng)綜合了解，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行個體化的治療，以達到最好的治療效果：1.乙肝疫苗--預(yù)防乙肝病毒感染的克星2.干擾素--增強免疫力、抑制乙肝病毒的克星3.核苷類似物--干擾合成、抑制乙肝病毒復(fù)制的克星4.免疫調(diào)節(jié)制--清除乙肝病毒的克星5.保肝降酶藥物--以守為攻的乙肝病毒克星6.中醫(yī)中藥--中國人發(fā)明的乙肝病毒克星7.飲食療法--日常生活中的乙肝病毒克星8.治療性乙肝疫苗--一種前景看好的乙肝病毒克星(陳四清,2015年5月1日于南京家中)2015年05月09日5564
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