癌性疼痛是很多腫瘤患者不得不面對的夢魘，嚴重時痛不欲生。據(jù)報道，約50%的腫瘤患者會出現(xiàn)疼痛，70%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀，因為各種原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制，造成很多癌性疼痛久治不愈。正因為癌性疼痛的巨大危害，針灸緩解癌性疼痛一直是國外，尤其是美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）等機構(gòu)，關(guān)注的焦點問題。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金昶為什么癌癥患者會出現(xiàn)疼痛難耐？ 腫瘤作為人體一個異常的“贅生物”，其出現(xiàn)不屬于人體任何正常組織，也勢必占據(jù)原本屬于正常組織的空間，造成局部壓力大增，甚至壓迫正常組織，造成張力增大，形成“脹痛”；其次，惡性程度高的腫瘤甚至很小就會發(fā)生局部的浸潤，侵犯到局部的神經(jīng)、血管、淋巴管等筋膜內(nèi)組織，引起“刺痛”“竄痛”等；最后，腫瘤治療過程中或者組織修復(fù)時，無菌性炎癥滲出或感染也會發(fā)生疼痛，比如放療引起的會陰痛、褥瘡?fù)吹鹊龋c局部炎癥紅腫熱痛有關(guān)，這也是張力增大的表現(xiàn)。這些不同形式的疼痛對于晚期腫瘤更為突出，而且往往是多種形式并存，因而治療也容易顧此失彼，久治不愈。西醫(yī)認為，疼痛作為一種人體主觀的感受，是由人體廣泛存在的疼痛感受器感知疼痛刺激的相關(guān)信息，并且通過感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至大腦，形成痛感。因此，針對疼痛這條感知、傳導(dǎo)的過程，西醫(yī)學(xué)發(fā)生了很多治療的手段，如口服阿片類藥物、神經(jīng)阻滯/阻斷等等。此外，西醫(yī)還會用到微創(chuàng)、放療等針對腫瘤治療，由于繼發(fā)水腫，部分會引起另類原因疼痛，造成痛上加痛。因此，疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常棘手的一個疾病。癌性疼痛根結(jié)在何處？ 局限于疼痛感知、傳導(dǎo)過程，就容易過分重視神經(jīng)在癌性疼痛治療中的作用，進而忽視了神經(jīng)的生活環(huán)境及與其伴隨其他結(jié)構(gòu)。縱觀全身神經(jīng)的在人體分布循行，均具有筋膜包繞。這種全身的筋膜都是連續(xù)性的，包裹器官、血管、神經(jīng)、肌肉等所有組織，同時可以深入到器官內(nèi)部，即“間質(zhì)”，構(gòu)成了一張遍布全身內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)。筋膜腔雖然存在一定的伸縮功能，但是腫瘤侵犯到筋膜或者因為局部無菌性炎癥、滲出等病理過程，造成筋膜腔內(nèi)張力增大，進而使得神經(jīng)受壓會引起疼痛。因此，筋膜張力/壓力增大才是癌性疼痛久治不愈的根結(jié)，是癌痛的元兇。減壓是治療頑固性癌痛的最有效手段。值得注意的是，部分患者疼痛部位并沒有腫物，那疼痛部位肯定在腫瘤神經(jīng)傳導(dǎo)或筋膜延伸側(cè)，這時減壓不在疼痛部位，而是需要探尋周圍筋膜組織壓力，找出著力點減壓治療疼痛就會迅速緩解。 西醫(yī)治療癌痛思維需要升級解鎖目前西醫(yī)多從神經(jīng)纖維與遞質(zhì)入手治療疼痛，思維有些局限。事實上，對解熱鎮(zhèn)痛藥物、雙膦酸鹽治療癌痛的現(xiàn)有認識和應(yīng)用遠遠不夠，亟待升級。解熱鎮(zhèn)痛藥物可以解除炎性因子刺激，也可以治療一些疼痛相關(guān)物質(zhì)，如前列腺素等。至于雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，有些大材小用，中醫(yī)來看它其實是一個涼血活血藥物，涼會造成上感樣癥狀、心動過速、疼痛一過性加重；活血藥物會減輕疼痛。德國科學(xué)家報道，雙膦酸鹽能減輕臟器轉(zhuǎn)移幾率，減少臟器轉(zhuǎn)移機會就是減少血道轉(zhuǎn)移機會，如能在血道轉(zhuǎn)移方面做深入研究那可能在癌痛方面將有大的突破。為什么這么說？因為活血化瘀治療癌痛至關(guān)重要。疼痛局部由于壓力升高，血運不暢，很多口服藥物往往難以到達局部發(fā)揮一直疼痛物質(zhì)釋放的作用，中樞性的止疼藥存在多系統(tǒng)功能抑制的副作用。因此，西醫(yī)治療尚缺乏局部減壓的手段和針對性方法，也是亟待解鎖的癥結(jié)。癌性疼痛中西醫(yī)匯通 “不通則痛”、“不榮則痛”是中醫(yī)對各種疼痛一個總的認識框架?！安煌ā眰?cè)重于瘀堵不通，表現(xiàn)為刺痛、脹痛、熱痛據(jù)按或者不喜按等，與局部張力增大、通道不暢密切相關(guān)；“不榮”側(cè)重失于濡養(yǎng)滋潤，表現(xiàn)為隱痛、拘攣疼痛、喜溫喜按等，與虛損不足密切相關(guān)。不通與不榮二者相輔相成、互為因果，存在密切的邏輯關(guān)系，猶如硬幣的兩面，臨床往往需要兼顧。受累組織不同也會出現(xiàn)不同性質(zhì)的“不通”，疼痛癥狀表現(xiàn)也不同。如，血管受累，血運不通，多表現(xiàn)為針扎樣的刺痛，固定不移，與“血瘀不通”有關(guān)；神經(jīng)受累多是走竄或者游走不定的疼痛，抑或是牽扯樣疼痛，與“血虛生風(fēng)”有關(guān)；筋膜腔內(nèi)壓力增高，多是脹痛，與“氣滯不通”有關(guān)；淋巴管受損，淋巴液外滲，容易造成濕邪在局部聚集，可能出現(xiàn)重痛，與“痰濕”阻滯不通有關(guān)。氣血虛損或者因為腫瘤壓迫不能到達痛處，多為“不榮”，表現(xiàn)為空痛、酸痛等等，與虛損不榮有關(guān)。總之，癌性疼痛雖然都是疼痛，需要明確不通與不榮的本質(zhì)，治療時便存在疏通減壓與補虛益損療上的差異，臨床醫(yī)生應(yīng)加以詳細分辨。事實上中西醫(yī)對癌痛的認識是相通的，腫瘤局部疼痛多是不通則痛，非腫瘤局部疼痛多為不榮則痛。中醫(yī)有哪些行之有效的方法？ 聚焦于疼痛不通與不榮的差異，中醫(yī)治療手段的選擇存在很大的不同。因此，有必要對中醫(yī)常用止疼療法的側(cè)重點、功能主治、優(yōu)劣等深入明確，方能用兵如神，效如桴鼓?，F(xiàn)將我們臨床常用的手段舉例如下，供大家參考。1）火針 將火燒紅的針尖迅速刺入穴內(nèi)，起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用，側(cè)重于“溫”與“通”，祛寒補虛，疏通經(jīng)絡(luò)，因此起效快，作用強。同時，火針具有明顯的抑瘤作用，能夠通過縮小腫瘤、減小筋膜張力而止痛，往往是寒凝不通類疼痛的首選。可以說，火針對淤痛和虛痛“通吃”。操作時可在疼局部針刺，范圍較大可以考慮沿神經(jīng)分布的夾脊穴，隔天一次。2）刺血拔罐 “針刺放血，攻邪最捷”，該方法能夠快速緩解瘀堵狀態(tài)，減輕局部壓力，同樣起效快，作用強，因此多用于治療“瘀痛”。刺血拔罐重在從血的層面疏通，對氣滯改善并不明顯，因此對胸脅等部位氣滯為主的疼痛效果欠佳。臨床常在痛點或者病灶周圍做刺血拔罐，往往一次見效。3）刺絡(luò)放血 針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液，祛瘀減壓，也多治療“瘀痛”。常用三棱針、蝶形針、注射器針頭等，同樣針對血瘀不通的情況，尤適于不能做刺血拔罐部位的疼痛，比如頭痛、口腔內(nèi)的疼痛等。該方法貴在靈巧，往往給人四兩撥千斤的感覺。4）針刺 能夠促進神經(jīng)再生，減少疼痛類物質(zhì)釋放，常用的針具有毫針、豪韌針、芒針等。其中，毫針長于調(diào)氣，多用于肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺，或者特殊穴位的針刺，如期門、府舍、腹結(jié)等，多適用于晚期腫瘤體質(zhì)極差、不耐攻伐、氣滯不通的患者；毫刃針因其針尖成小“刀刃”狀，善于疏通，多用于表淺腫瘤、結(jié)節(jié)等，尤其是腹部皮下結(jié)節(jié)的松解；芒針較長，尤適于位置比較深的疼痛，如宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（中極、水道、歸來、關(guān)元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（陽陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。針刺既治療“瘀痛”又治療“虛痛”。針具選擇很講究，選穴也非常重要。5）艾灸 我們針對疼痛的共性特點，研制了“立笑艾”，即是通過對患處艾灸，增加溫通辛散的作用，與火針作用類似。同時艾灸能夠很好的補元氣、化痰濕、散寒郁的作用，對虛痛、寒濕痛、寒實痛也有明顯的效果。該方法往往與其他的方法并用，如放血后局部艾灸，既能補元氣防止攻伐太過，又能溫通，增加疏通的作用，效果尤佳。6）手法 對因放療、手術(shù)術(shù)后導(dǎo)致粘連或者慢性損傷進行手法按摩松解止疼，此法同樣是降低張力行之有效的方法，多需要一定的操作技巧，常用的有：顱底肌肉溶解、肩及腋下松解、肋弓下松解、盆底松解、腰痛一把抓等等。7）中藥 中藥靈活多變，或疏通或補益，或口服或外用，比如陰證方外敷抗腫瘤止疼；復(fù)元活血湯針對頑固的胸脅疼痛等等，不一而足。與西藥止痛藥不同的是，中藥口服止疼不會出現(xiàn)便秘、呼吸/心跳抑制、幻覺等精神異常種種不良反應(yīng)，同時也與醫(yī)生的辨證施治水平密切相關(guān)。最后，需要指出的是，中醫(yī)止疼絕不是慢郎中，貴在用對。所謂“用對”，除了要考慮方法用對，還有治療強度、治療部位（是否能夠到達筋膜）、治療手段聯(lián)合等等方面。希望通過我們的分享，能夠給同道以幫助，給患者戰(zhàn)勝疼痛的信心，同時我們也歡迎患者前來咨詢、診療，共同戰(zhàn)勝癌痛。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科 姜欣

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。中國腫瘤登記年報統(tǒng)計顯示，2015年中國新診斷癌癥病例429萬例。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60-80%，其中1/3 患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及生活質(zhì)量，甚至喪失對生活的信心。那么，今天我們就來聊聊癌痛的全程有效管理！癌痛病因癌痛的原因復(fù)雜多樣，大致可分為以下三類：腫瘤生長早期一般不引起疼痛，當(dāng)其生長速度較快，壓迫或者侵犯了周圍神經(jīng)和器官時才會引起疼痛。同時某些癌腫會分泌一些激素樣化學(xué)物質(zhì)，加上腫瘤代謝物及壞死組織，會致敏一些化學(xué)感受器和壓力感受器，從而引起神經(jīng)組織發(fā)生病理生理的改變，不但能引起機體疼痛，而且還會引起感染、發(fā)熱、使機體消耗增加，病情惡化。這些都是影響癌痛的因素。癌痛的發(fā)生機制（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)， 是機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。（2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛。癌痛的評估癌痛評估是合理有效治療的前題。應(yīng)該對癌癥患者進行疼痛篩查，在“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”基礎(chǔ)上進行詳盡的癌痛評估。數(shù)字分級法(NRS)將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 面部表情疼痛評分量表法由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估。適用于自己表達困難的患者，如兒童、老年人、存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。 主訴疼痛程度分級法(VRS)主要是根據(jù)患者對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三等級。 輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。 中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。 重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。癌痛的治療①按時給藥：嚴格掌握鎮(zhèn)痛藥的半衰期，有規(guī)律地給藥，可預(yù)防疼痛的發(fā)生，并防止加重。②個體化給藥：根據(jù)病人的性別、年齡、體重、耐藥性的不同區(qū)分給藥。要注意患者的實際療效，選擇適當(dāng)?shù)膭┝浚赃_到有效鎮(zhèn)痛為目的。③口服給藥：在可能的情況下，力爭口服給藥。既可保持患者的獨立性，又便于病人長期服用，能免去長期注射給患者帶來的疼痛和傷害。如不能口服應(yīng)考慮直腸或經(jīng)皮下給藥。④按階梯給藥：按由弱到強，由小到大，由少到多的原則，逐漸加量，不要等病人需要時才用，要有規(guī)律的按點用藥，并仔細觀察療效及副作用?；颊咴撊绾闻浜现委煟考皶r準確告訴醫(yī)生護士您的疼痛，不要忍痛，按醫(yī)囑定時、定量服藥。止痛藥應(yīng)按照規(guī)定間隔時間給藥(如每隔12小時一次)，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，都定時服藥。不是疼痛發(fā)作時才服藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。不要因為不痛而自己減少藥量，增加血藥濃度的不穩(wěn)定性，影響療效。如何準確的描述疼痛？建議患者從以下方面描述疼痛，可有利于幫助醫(yī)生全面真實地了解您的病情。1.什么部位痛？一個地方還是全身？2.什么時候開始痛的？是持續(xù)性疼痛還是間斷性疼痛？3.是什么樣的疼痛？尖銳的刀割樣疼痛？還是鈍痛？隱痛？4.疼痛有多嚴重或有多強烈？疼痛量表0~10分，你的疼痛可以評到幾分？5.什么可以使疼痛得以緩解？什么情況下會覺得更痛？6.疼痛一直持續(xù)嗎？若不是，一天發(fā)作幾次？7.每一次疼痛持續(xù)多久？8.吃過什么止痛藥嗎？作為家人應(yīng)該怎么辦？癌癥不只是對一個人的打擊，而是對一個家庭的摧殘。癌癥病人的家人也同樣遭受著巨大的痛苦和煎熬。病人及家屬要做好長期作戰(zhàn)的準備，共同培養(yǎng)樂觀、正確的生活態(tài)度，樹立積極、必勝的信念，為患者營造一個輕松、快樂的生活環(huán)境。第一、寬容理解支持患者。癌癥病人深受疾病的煎熬，常常度日如年，身心俱疲，往往情緒低落，唉聲嘆氣，作為家人，應(yīng)該多多理解 病人的痛苦，盡量以正面積極的態(tài)度安慰患者，給病人樹立信心。第二、了解癌痛相關(guān)知識。恐慌和無助是癌癥患者及其家屬最常見的心理反應(yīng)。最好的辦法是咨詢醫(yī)生，查閱相關(guān)的資料，一旦你對癌痛的原因以及治療藥物有了一定的了解，就能夠更好的配合醫(yī)生，讓病人得到最佳的治療。第三、尋找癌癥康復(fù)的案例，對患者及家人進行積極鼓勵。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，很多癌癥病人得到了很好的醫(yī)治，得到了康復(fù)。癌癥患者的家人不妨多找一些這方面的案例，與癌癥患者一同學(xué)習(xí)。這里最主要學(xué)習(xí)的是一種應(yīng)對困難的能力，以及一種樂觀的態(tài)度。保持一種良好的心態(tài)，以及一種對未來的希望，對于治療和康復(fù)會起到很關(guān)鍵的作用。常見誤區(qū)誤區(qū)1：得癌癥后疼痛是不可避免的。很多病人認為癌痛是正常的，服了藥可能還是痛，不如不吃藥；還有的擔(dān)心醫(yī)生將治療的重點放在止痛上而忽略了本身的治療。誤區(qū)2：長期服用阿片類藥物會 “成癮”。很多病人擔(dān)心止痛藥物成癮，所以心存疑慮，不敢按照醫(yī)囑用藥。其實，大量國內(nèi)外臨床實踐表明：疼痛病人按照正確的方法使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，成癮者極其罕見，相反，若疼痛長期得不到有效緩解，會影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，因此使用阿片類藥物利大于弊。誤區(qū)3：嗎啡劑量越大，病情越重？止痛藥物的選擇是根據(jù)疼痛程度，疼痛程度≠病情嚴重程度。誤區(qū)4：杜冷丁比嗎啡效果更好？其實杜冷丁的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的十分之一，且維持時間只有2.5~3.5小時，而嗎啡的維持時間是4~6小時。長期使用杜冷丁容易導(dǎo)致注射部位局部發(fā)炎硬化，杜冷丁的代謝產(chǎn)物蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)毒性。因此臨床上已經(jīng)不推薦使用杜冷丁了。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科馮霞對于頑固性癌痛患者，可以在其體內(nèi)“埋入”鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，只要非常小的劑量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活質(zhì)量頑固性癌痛有多痛？如果說順產(chǎn)分娩時的疼痛是頂級的疼痛，那么一些晚期癌癥患者的頑固性疼痛則是持續(xù)這么痛，無眠無休！有些癌癥患者大把大把地吃各種止痛藥都無法止痛，實在受不了而選擇輕生。記者今日從中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院了解到，對于這部分患者可以在體內(nèi)“埋入”鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，只要非常小的劑量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活質(zhì)量?？诜雇此幠苤雇匆材堋耙敝猩揭辉郝樽砜岂T霞教授介紹，癌痛是癌癥病人晚期較為常見的一個癥狀。目前，大多數(shù)癌痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物得到較好的控制，但仍有一部分患者在口服鎮(zhèn)痛藥物后疼痛仍控制不佳，或者無法耐受大劑量鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、便秘，嚴重的甚至?xí)驗楹粑种贫鴮?dǎo)致病人死亡。換句話說，癌癥患者可能不是死于癌癥本身，是有可能死于大劑量止痛藥的不良反應(yīng)。而對于一些晚期消化道腫瘤患者，他們甚至連水都不能喝，止痛藥連吃都不能吃。手掌大小的鎮(zhèn)痛泵植入體內(nèi)每天0.1毫克嗎啡成功止痛其實一種治療癌痛的新技術(shù)——鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)，成為了癌癥患者治療的福音。該技術(shù)的原理是通過埋藏在患者體內(nèi)的輸注泵，將泵內(nèi)嗎啡勻速持續(xù)注射到患者蛛網(wǎng)膜下腔，藥物通過腦脊液循環(huán)與脊髓中的神經(jīng)受體相結(jié)合，從而達到控制疼痛的目的。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)是目前國內(nèi)外鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的領(lǐng)先技術(shù)，是一種全新的給藥方式。馮霞教授介紹，這種給藥方式所需的嗎啡劑量僅需口服嗎啡劑量的“三百分之一”就能達到同樣的止痛效果，其安全性高、創(chuàng)傷小、患者耐受性好、并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效能高、效果明顯，減輕了患者對癌痛的恐懼感和家屬的心理負擔(dān)。馮霞教授介紹，此前他們在疼痛門診接診過一位胰腺癌患者，這位患者此前服用了多種、大量止痛藥，仍痛得求生不能、求死不得。后來植入了鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，每日僅需在椎管內(nèi)注入0.1毫克嗎啡，就能達到良好的鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)過程中患者可用“遙控器”自行調(diào)整藥物釋放量中山一院放射介入科向賢宏副教授介紹，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入一般是在影像科的指引下，由放射介入科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同完成。植入成功后，一般仍需住院數(shù)日，這期間一是要預(yù)防感染的發(fā)生，二是對藥物進行劑量調(diào)整，找到“最小劑量與最佳止痛效果”的結(jié)合點。病人回到家后日常洗澡、活動都不受到影響，根據(jù)每人所需用藥的不同，大約3-6個月回到醫(yī)院補充藥物即可，止痛泵可以終生保留在體內(nèi)。向賢宏副教授介紹，這種止痛方式還有一個好處，患者可自行調(diào)整藥物劑量。有部分患者在夜間可能突然出現(xiàn)“爆發(fā)痛”，這是他可以通過一個手機大小的遙控器，自行增加藥物的釋放，達到立即止痛的效果，使用非常靈活、人性化。患者可通過這個“遙控器”調(diào)節(jié)藥物劑量馮霞教授想提醒正飽受癌痛困擾的患者，癌癥無需忍，可及時到疼痛門診就醫(yī)。中山一院疼痛MDT團隊是有麻醉、放射介入、影像、藥物等不同?？频膶＜医M成，會共同為癌癥患者制定止痛方案。有不少癌癥患者通過及時、持續(xù)地止痛后，可以擁有高質(zhì)量、有尊嚴的生活，甚至對于治療又重燃信心。來源 | 羊城晚報羊城派

腫瘤時間 腫瘤患者常受到癌痛困擾，口服藥物治療是最基本的手段，需貫穿于全程治療，除了阿片類、非阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，還會用到鎮(zhèn)靜、助眠、解痙、抗焦慮抑郁的輔助藥。 但是臨床上有一些難治性癌痛患者，使用口服藥物效果不佳，或者不良反應(yīng)難以耐受。此時可應(yīng)用非藥物療法，既可以作為藥物止痛的有益補充，又可兩者聯(lián)用增強療效。 隨著對疼痛治療的探索不斷深入，微創(chuàng)介入治療成為解決這個難題的可替代選擇，目前成熟的技術(shù)包括以下幾種：自控鎮(zhèn)痛技術(shù)、神經(jīng)阻滯及毀損、脊髓電刺激、經(jīng)皮椎體強化技術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、鞘內(nèi)泵植入術(shù)等。 自控鎮(zhèn)痛技術(shù) 患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（PCA）最常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其實也可以用于癌痛治療，除了常見的靜脈 PCA，還有皮下、鞘內(nèi)、硬膜外、區(qū)域神經(jīng)阻滯等多種使用途徑，可顯著緩解疼痛程度，明顯改善癌痛病人的生活質(zhì)量，而且安全性比較高。 適用 1. 癌痛病人阿片類藥物劑量滴定； 2. 爆發(fā)痛頻繁； 3. 胃腸道功能障礙的癌痛病人； 4. 臨終關(guān)懷的鎮(zhèn)痛治療。 禁忌 1. 年齡太小或者太大影響疼痛評估； 2. 精神異?；蛘卟辉概浜鲜褂?； 3. 自身無法控制鎮(zhèn)痛泵按鈕（相對禁忌），可由家屬或醫(yī)護操作。 要點說明 目前常用的藥物為嗎啡、氫嗎啡酮、芬（舒芬）太尼、羥考酮等，不推薦 μ 受體部分激動劑或激動-拮抗劑，其中羥考酮禁用于鞘內(nèi)注射；另外用時注意預(yù)防鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管堵塞或者脫落，避免產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜作用。 神經(jīng)阻滯及毀損 治療疼痛的常用技術(shù)。神經(jīng)阻滯主要在神經(jīng)周圍注射局麻藥，神經(jīng)毀損是通過化學(xué)或物理的方法在影像技術(shù)的引導(dǎo)下破壞神經(jīng)組織，使感受器的蛋白變性，阻斷或者改變疼痛信號傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛作用，軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)都可以毀損。 常見的毀損方法有物理毀損（例如射頻熱凝、冷凍消融、高強度聚焦超聲等）和化學(xué)毀損（例如乙醇、苯酚、亞甲藍等）。其中射頻熱凝較為常用，原理是射頻儀發(fā)出高頻電流，使靶點組織內(nèi)離子運動摩擦產(chǎn)熱，以熱能毀損組織和神經(jīng)。 適用 神經(jīng)病理性疼痛為主的難治性癌痛。 禁忌 1. 穿刺部位皮膚及軟組織有感染； 2. 凝血功能異常，有嚴重出血傾向； 3. 精神或心理嚴重異常； 4. 穿刺路徑可能存在腫瘤侵襲； 5. 不能配合治療或做出相應(yīng)體位。 要點說明 神經(jīng)毀損用于癌痛治療，而神經(jīng)阻滯一般多用于診斷性治療，不建議長期反復(fù)使用。 射頻熱凝的優(yōu)勢是使神經(jīng)快速死亡以及消融范圍和溫度的可控性，但不能實時觀察到消融區(qū)域，推薦用于胸節(jié)段神經(jīng)，頸腰骶由于涉及肢體運動神經(jīng)，應(yīng)該慎用。苯酚濃度在 5%～6%的時候副作用最小，為了使其在局部組織內(nèi)有限擴散，常和甘油合用；另外苯酚不能用于周圍血管較多的腹腔神經(jīng)叢毀損；乙醇存在神經(jīng)及周圍組織炎的風(fēng)險，用于神經(jīng)毀損的時候需要慎重選擇。 脊髓電刺激（SCS） 神經(jīng)調(diào)節(jié)的方法有很多，癌痛治療中主要用脊髓電刺激（SCS）和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，SCS 是不依賴藥物的「綠色」止痛療法，在硬膜外置入刺激電極，作用于疼痛區(qū)域相對應(yīng)的脊髓節(jié)段，通過調(diào)節(jié)脊髓水平的疼痛信號緩解疼痛。 適用 其他治療不能充分控制的難治性癌痛，癌痛部位相對固定。 禁忌 1. 裝有起搏器； 2. 穿刺部位感染或全身感染； 3. 凝血功能異?；虺鲅獌A向； 4. 精神異常不能配合； 5. 診斷不明確。 要點說明 脊髓電刺激植入費用比較貴，手術(shù)前需要和病人做好風(fēng)險和費用溝通；裝置的測試電極和臨時電極僅用于測試，成功后才置入永久電極和刺激器。 經(jīng)皮椎體強化技術(shù) 脊柱轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生溶骨性破壞，重者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，導(dǎo)致病人持續(xù)的腰背痛和神經(jīng)功能受損，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是強化椎體的標準微創(chuàng)技術(shù)，將液態(tài)骨水泥注入后除了有固化穩(wěn)定作用，骨水泥的熱效應(yīng)還可燒灼腫瘤組織和鄰近神經(jīng)，緩解疼痛。 適用 1. 惡性腫瘤所致的椎體疼痛，存在骨折風(fēng)險； 2. 影像學(xué)證實有癥狀的椎體骨折和溶骨性病變，且椎體高度無明顯變??； 3. 骨轉(zhuǎn)移放療后疼痛仍不能緩解。 禁忌 1. 對骨水泥或造影劑過敏； 2. 椎體壓縮性骨折程度大于 70%； 3. 有脊髓壓迫； 4. 存在成骨性骨轉(zhuǎn)移； 5. 骨折碎片后凸入椎管嚴重或者硬膜外腫瘤明顯侵犯椎管（相對禁忌）。 要點說明 PVP 是治療椎體壓縮性骨折后疼痛非常有應(yīng)用價值的輔助手段，一次治療不建議超過 3 個椎體；如果骨皮質(zhì)不完整，有骨水泥泄露的風(fēng)險，如果漏到周圍間隙，會造成新的疼痛，如果漏到椎管，嚴重時可壓迫脊髓。 放射性粒子植入術(shù) 放射性粒子是一種低能量的人工放射性核素，在影像設(shè)備的引導(dǎo)下植入瘤體，釋放 γ 射線和軟Ｘ射線殺滅腫瘤細胞，其有效輻射半徑約 17ｍｍ，半衰期 60.2 天，能夠持續(xù)抑制腫瘤生長。 適用 1. 腫瘤浸潤的神經(jīng)叢/干； 2. 溶骨性骨轉(zhuǎn)移，肌肉、軟組織、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 禁忌 1. 空腔臟器； 2. 和脊髓區(qū)域臨近； 3. 既往有外照射治療史（相對禁忌）； 4. 腫瘤侵及皮膚形成潰瘍或者侵及脊髓或大血管（相對禁忌）。 要點說明 局部不良反應(yīng)發(fā)生較多，全身性并發(fā)癥很少，對于病灶邊界不清的，建議植入粒子后加外照射，植入時與脊髓的距離應(yīng)大于 1 cm，術(shù)后要即刻進行質(zhì)量驗證。對于存在惡病質(zhì)、一般情況差、生存期小于 2 月的病人不推薦使用。 鞘內(nèi)泵植入術(shù)（IDDS） 鞘內(nèi)藥物輸注初期就應(yīng)用于癌痛的治療，IDDS 和全身用藥相比，允許醫(yī)生使用較低劑量的止痛劑，鎮(zhèn)痛藥物用量小自然不良反應(yīng)發(fā)生更少，不僅能夠有效緩解癌痛，還能改善生活質(zhì)量，延長病人生存期。 適用 1. 采用多模式治療方法后癌痛控制不佳； 2. 無法耐受阿片類藥物不良反應(yīng)。 禁忌 1. 穿刺部位感染或者全身感染； 2. 凝血功能異常； 3. 腦脊液循環(huán)不暢通或者椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移（相對禁忌）； 4. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 5. 精神異常。 要點說明 一線藥物為嗎啡、氫嗎啡酮，嚴重的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、過敏反應(yīng)、導(dǎo)管污染，另外應(yīng)熟練掌握 IDDS 裝置的使用細節(jié)，避免因使用不當(dāng)導(dǎo)致撤藥。 選擇合適的病人、時機、止痛藥物是獲得良好效果的關(guān)鍵，首先是嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證，不可過度使用，使用前需要完整評估患者受益情況和患者意愿，手術(shù)費用高也是需要考慮的重點。 微創(chuàng)介入技術(shù)的成熟應(yīng)用為醫(yī)生增加了更多解決難治性癌痛的可替代選擇，微創(chuàng)介入技術(shù)針對性強，止痛效果更好，是未來難治性癌痛發(fā)展的重要方向。此外在臨床應(yīng)用中要嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，更注重細節(jié)的的個體化治療才能讓病人獲得最佳受益。

WHO癌痛三階梯鎮(zhèn)痛原則及進展 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”原則，應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。采用數(shù)字評分法(NRS)評分，對于輕度疼痛（NRS≤3分）可選用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物，如果存在使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證，也可考慮使用低劑量阿片類藥物；中度疼痛（3分

對于癌痛，永遠是個沉重的話題。腫瘤治療，一旦抗腫瘤治療效果欠佳，往往會出現(xiàn)一個難以回避的問題：疼痛。對于舒緩醫(yī)療，治療疼痛的意義要大于治療腫瘤本身，讓親人有尊嚴無疼痛離開是很多家屬或者患者本人的期待。一般地，應(yīng)用口服藥物尤其是阿片類藥物后疼痛都能得到有效的控制，但至少20%-30%左右的患者應(yīng)用大量口服藥物后，仍不能有效控制疼痛，或者疼痛減輕了但是忍受不了藥物不良反應(yīng)。此時，建議患者或者家屬可以來疼痛科門診，疼痛門診醫(yī)生可以熟練應(yīng)用調(diào)整各類阿片類藥物、通過改變阿片類藥物途徑例如直接鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物等有助于患者減輕疼痛，改善生活質(zhì)量，延長有質(zhì)量的生命！今天來談?wù)勄蕛?nèi)鎮(zhèn)痛。為什么要用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，什么時候用？有什么優(yōu)勢？

晚期癌痛，是使癌癥患者最痛苦的原因之一。而且臨床上，大多數(shù)的癌友并未對癌痛進行規(guī)范治療，其原因有多方面的，如有些患者認為止癌痛藥物用了會上癮，因此寧愿扛一扛。當(dāng)然，輕微的癌痛自然可以扛得住，但到癌癥晚期，痛苦程度不亞于分娩，如果不進行治療，勢必會影響患者的病情，而且對日常生活、飲食和睡眠也會造成嚴重的影響。那么腫瘤晚期疼痛怎么辦 腫瘤晚期疼痛怎么辦?當(dāng)患者感覺到癌痛時，應(yīng)及時告訴家屬和醫(yī)生，如果實在太過痛苦，也應(yīng)及時接受癌痛治療。 一、痛了就要吃? 服用止痛藥是最直接的止癌痛方法。但它跟普通的止痛藥不同，并不是“疼了就吃”。 不同的止痛藥藥效持續(xù)時間不一樣，有些只有3-6個小時，如阿司匹林;有的是12小時，比如嗎啡。 藥物還有不同的劑型，一般來說緩釋藥物的起效時間比較長，所以需要在發(fā)作之前就開始服藥。 二、止痛藥怎么選擇? WHO對于止痛藥的選擇，有三大標準： 輕度癌痛：首選非甾體類抗炎藥，代表藥物有：阿司匹林、對乙酰氨基酚等; 中度癌痛：首選非阿片類藥物;如效果不好，再選擇弱阿片類藥物(可待因);如有需要，可在可待因的基礎(chǔ)上加用非甾體類藥物聯(lián)合止痛; 重度癌痛：首選強阿片類藥物(嗎啡)，如疼痛無法緩解，可同時加服非阿片類藥物，既能增加止痛效果，還能降低成癮性。 三、吃止痛藥會成癮? 1. 消炎鎮(zhèn)痛藥：如芬必得、扶他林，這類是非處方藥，可以直接在藥店購買，所以不需要考慮成癮的問題。 2. 中等強度的鎮(zhèn)痛藥：如曲巴多、可待因等。這類藥物是非常弱的阿片受體激動劑，正規(guī)使用，是不會產(chǎn)生成癮性的。 3. 重度的鎮(zhèn)痛藥：包括嗎啡、杜冷丁和羥考酮，這類藥物有一定的成癮性。其中成癮性最大的是杜冷丁，因為它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性。但是，不管這種止痛藥也有劑量限制，只要使用時把握好劑量，一般也不會上癮。 四、除了藥物，還有沒有其他的止癌痛方法? 當(dāng)然，吃藥是最直接的止痛方法，如果實在不想吃藥，可以試試以下兩種方法來止痛： 1. 分散注意力：可以通過聽音樂、讀書、看電視、聊天等娛樂行為來分散注意力，緩解癌痛。 2. 按摩：家屬可以為患者進行適當(dāng)按摩，除了能改善血液循環(huán)之外，在癌痛部位按摩，還能緩解癌痛。 溫馨提示：以上是關(guān)于晚期癌痛怎么辦的介紹，希望對大家有所幫助。

1、癌痛影響生理 癌痛最容易引起生理功能紊亂，使患者出現(xiàn)心動過速、血壓升高、疲勞、出虛汗、失眠、厭食等。長時間的癌痛使人體生理功能減退，活動能力下降，直接影響患者的生活質(zhì)量。頑固性疼痛可導(dǎo)致肢體活動受限，嚴重時可造成殘疾。 2. 癌痛影響心理 許多晚期癌癥患者在生命最后階段都要遭受持續(xù)的、難以忍受的疼痛，這種疼痛有時比死亡更可怕，真可謂生不如死，給患者造成巨大的心理影響，出現(xiàn)精神抑郁或焦慮。而抑郁或焦慮往往又會進一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)。 部分患者因疼痛未得到滿意控制，失去耐心，甚至?xí)艞壷委?、治愈癌癥的機會，使生存時間縮短。因此，癌癥疼痛會造成嚴重的危害，各期癌癥患者都應(yīng)該積極接受止痛治療，讓癌癥病人改善生活質(zhì)量，擁有更多的精力對抗癌癥。

在疼痛門診，經(jīng)常有患者和家屬問到：“為什么相同一個病人，不同醫(yī)院和醫(yī)生開取了不同的止痛藥，這次是開布洛芬，為何下次又是曲馬多？”對于此類問題，家屬時常會感到困惑。下面我就帶大家逐一認識我們臨床常見的止痛藥。癌痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則，每個階梯都有其對應(yīng)止痛藥。下面我將一一闡述這三類疼痛的對應(yīng)止痛藥。 輕度疼痛，是指數(shù)字評分法為1-3分時的疼痛，即有疼痛，但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾。這時候我們可以選擇比較常見的阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉這些止痛藥。這類藥物主要是作用在外周的疼痛部位，止痛效果有限，會有天花板效應(yīng)，就是說當(dāng)總劑量達到一定程度時，即使再增加劑量，鎮(zhèn)痛效果也不能提高，反而可能出現(xiàn)更多的副作用。 中度疼痛，是指數(shù)字評分法為4-6分時的疼痛，即疼痛明顯，不能忍受，要求使用止痛藥，睡眠受干擾。這時候我們可以選擇弱阿片類藥物如曲馬多、可待因。曲馬多有口服和注射劑型，其緩釋制劑鎮(zhèn)痛時間比較長，鎮(zhèn)痛強度下降緩慢，是一個比較理想的癌痛第二階梯用藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。 重度疼痛，是指數(shù)字評分法為7-10分時的疼痛，即疼痛劇烈，不能忍受，需要使用止痛藥，睡眠受嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。這時候我們需要使用強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼、羥考酮、杜冷丁等。 嗎啡是從罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁中分離的主要生物堿，從1827年開始用于臨床止痛治療，是癌痛治療的金標準藥物，主要用于嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、和術(shù)后等急性疼痛，以及晚期癌痛等。 芬太尼為人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，容易透過血-腦脊液屏障而進入腦內(nèi)，但也容易從腦重新分布到體內(nèi)其他組織。其止痛效力約為嗎啡的100倍。在安全藥理學(xué)方面，治療劑量一般不會導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)。其透皮貼劑型可以在72小時內(nèi)持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼，一般首次使用時12-72小時內(nèi)達到峰值，是目前唯一經(jīng)皮貼敷給藥的阿片類制劑。其優(yōu)點是不用經(jīng)過口服，直接貼皮膚吸收就可以達到止痛效果，這一特點特別適用于有口服困難的癌痛患者。 羥考酮鎮(zhèn)痛效果跟嗎啡類似，在鎮(zhèn)痛的同時也具有抗焦慮和精神放松作用。羥考酮與對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑又稱泰勒寧，具有麻醉性鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs藥物雙重作用。 杜冷丁鎮(zhèn)痛強度大概為嗎啡的1/10，肌注后10分鐘可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用4小時后消失。但由于其毒性代謝產(chǎn)物半衰期長、容易蓄積，所以不推薦癌痛患者使用杜冷丁止痛。 藥物千萬種，安全排第一。服藥不規(guī)范，病人兩行淚。癌痛多呈慢性、持續(xù)性，患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期根據(jù)疼痛分級去服用止痛藥，這樣才能用最小的藥物劑量，達到最大的止痛效果，并且避免臨床上遇到的便秘、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。

我來理解一下這個問題。它說的意思到底是晚期癌癥患者的疼痛還是癌癥患者發(fā)生疼痛很長時間已經(jīng)到晚期，不管怎么說，這類型的疼痛應(yīng)該是比較嚴重的疼痛。首先就是要評估，進行動態(tài)的疼痛評分的評估，而且要進行記錄。但是這種情況一般還是在醫(yī)院進行，家里面進行沒有搶救的一些藥物。因為這種晚期的重度的疼痛容易發(fā)生癌痛綜合征，癌痛綜合征如果不進行搶救處理，會出現(xiàn)疼痛性休克。所以這類型病人最好是到醫(yī)院，找疼痛科和姑息治療科專業(yè)的醫(yī)生進行評估和治療。