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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 原創(chuàng)?疼痛康復謝廣倫?腫瘤疼痛與腫瘤康復?今天 曾經(jīng)，有一個微創(chuàng)治療的機會放在我面前， 我沒有珍惜，? 等到我失去的時候才后悔莫及，? 人世間最痛苦的事莫過于此……? 如果上天能夠給我一個再來一次的機會，? 我一定會對醫(yī)生說三個字：? “我要做！”? 如果非要給這個機會加上一個期限，? 我希望是……越早越好！? ???????????????????——來自一位癌痛患者的內心獨白 ???? ??????這一周，本來預備的是5臺微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術，但實際上只做了3臺?，做了手術的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺沒有做成手術的，一個是因為骨轉移疼痛劇烈，無法保持手術體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術機會。但另一個病號，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對適應癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應用超過500mg嗎啡當量）控制不佳，但因為合并肺部嚴重感染，同時長期的腫瘤治療導致骨髓抑制，血小板只有2萬（屬于手術禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機會，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預期生存期只有1個月左右，但很遺憾，盡管我們還會盡力而為，病人依然有可能會痛苦地度過最后的歲月——因為最佳的治療方案已經(jīng)無法執(zhí)行了。 ??????實際上，這個病號本來不至于會這么痛苦的。早在三個月前，病人家屬就找到我咨詢過了，當時病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉移和骨轉移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應用一定會止痛藥物越來越多，因此建議盡早應用鞘內置管鎮(zhèn)痛技術進行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術具有止痛效果好，不良反應少，能夠在提高患者的止痛效果的同時，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應（詳情可點擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價”！了解）。 ????然而，雖然我反復和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： ????“聽別的醫(yī)生說，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒辦法的時候才用，我現(xiàn)在感覺增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？”? ????“我現(xiàn)在體質不好，做了這個手術會不會體質更差，影響治療腫瘤？” ????“我現(xiàn)在經(jīng)濟條件不好，做不了那種十幾萬的全植入的，但這一萬多的半植入的要天天帶著一個鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！??????雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應癥就要做，等藥物治療無效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒機會做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個治療雖然是手術，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應更輕，體質恢復更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質量會比單純藥物治療會好的多（詳情可點擊“醫(yī)生，我們治疼痛會耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說一千道一萬，病人就是堅決不愿意，沒有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當時，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達到了將近每天200mg。 ???然而，正如同我預料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個月的腫瘤治療，病人又花費了好幾萬塊錢，腫瘤不但沒有縮小，腹膜后轉移和骨轉移越來越大，病人疼痛越來越重，生活質量也越來越差。實在是走投無路，病人和家屬這才又找到我，說終于想通了，準備來做鞘內鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒有微創(chuàng)手術機會了。病人這時候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ ?????這個病人不是個例，每個月都會有好幾個病人，當初因為有適應癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結果等到實在沒辦法了想來做的時候，運氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機會，能夠無痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時機，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 ?????很多人以為，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬般無奈的時候應用，實際上，這是一種過時觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進行，越來越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應癥的話，癌痛患者越早進行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質量更高，病人免疫功能更強，生存時間與單純藥物治療相比也更長！ ?????那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ ????1、預計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應都好的多的時候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時候，天天應用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個月不疼？是真的！”） ????2、預計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復功能，提高生活質量。比如胸腰椎骨轉移導致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機會，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 ????3、應用阿片類止痛藥物劑量過大，比如，每天應用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對阿片類止痛藥物效果不佳了，同時，大劑量的阿片藥物不但會增加便秘等不良反應發(fā)生率，甚至還有導致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對于這樣的病人，早期進行鞘內鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會明顯減輕痛苦，提高生活質量，更重要的是，早期實施，意味著長久的止痛也有了保證（鞘內鎮(zhèn)痛可以長期應用，全植入的使用期限可達10年以上，能夠一直應用到病人去世）。 ????4、阿片藥物劑量不大，但由于個體反應，患者不良反應無法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴重，或者便秘無法減輕，即使應用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時，不再應用阿片藥物，從而緩解痛苦。 ?????5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進展較快，預計后續(xù)止痛藥物會越來越多，體質也會越來越差。這樣的患者，一定也要盡早進行鞘內鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術治療（比如全身感染、血小板低下、不能側躺保持手術體位、肺部轉移、感染或心衰導致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時候，后悔也沒有辦法了。 ?????總之，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒有辦法時應用，而應該在有適應癥的情況下盡早應用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質量，還能活得更久。 作者簡介：謝廣倫2021年11月27日
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 腫瘤內科 目前，癌癥相關的慢性疼痛已經(jīng)是一類獨立的疾病，而不僅是癌癥常見的普通癥狀，針對癌痛的治療也是抗腫瘤治療的一部分，但是大家對于癌痛的認識還不夠。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌痛的治療不僅關系著“帶癌生活”的質量，更關系到癌癥治療是否能夠順利進行。面部表情疼痛評分量表癌痛的治療方法，包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。其中，病因治療是給予針對性的抗癌治療，包括手術、放射治療、化學治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。非藥物治療主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練以及社會心理支持治療等。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》本文重點講述常用癌痛治療藥物及用法用量。1. 磷酸可待因片口服，一次 15~30mg，一日 30~90mg；極量：口服，一次 100mg，一日 250mg。2. 嗎啡緩釋片包括硫酸鹽或鹽酸鹽。本品必須整片吞服，不可掰開、碾碎或咀嚼。成人每隔 12 小時按時服用一次，用量應根據(jù)疼痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史決定用藥劑量，個體間可存在較大差異。最初應用本品者，宜從每 12小時服用 10mg 或 20mg 開始，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調整劑量，以及隨時增加劑量，達到緩解疼痛的目的。3. 嗎啡口服即釋劑（片劑、口服液）① 嗎啡片：包括硫酸鹽或鹽酸鹽?？诜?。成人常用量：一次 5~15mg。一日 15~60mg。對于重度癌痛患者，應按時口服，個體化給藥，逐漸增量，以充分緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應酌情減量。② 硫酸嗎啡口服溶液：成人口服常用量為一次 5~10mg，每 4 小時一次，按照擬定的時間表按時服用。可根據(jù)患者情況逐漸增量調整，一次用量一般應不超過 30mg，一日用量應不超過 0.1g。根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導原則》中關于癌癥疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。4. 嗎啡注射劑① 鹽酸嗎啡注射液：皮下注射：成人常用量：一次 5~15mg，一日 10~40mg；靜脈注射：成人鎮(zhèn)痛時常用量 5~10mg。對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日 3~6 次，以預防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。② 硫酸嗎啡注射液：可皮下注射。常用量：10~30mg，每日 3~4 次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致，故需逐漸調整使病人不痛為止。一般病人每日用量應不超過 100mg。如長期使用劑量可增高。對身體虛弱或體重輕于標準的患者，初始劑量應適當減少。5. 硫酸嗎啡栓經(jīng)肛門給藥，成人常用量為一次 10~20mg，每 4 小時一次，按照擬定的時間表按時給藥?？筛鶕?jù)患者情況逐漸增量調整，一次用量一般應不超過30mg，一日用量應不超過 0.1g。根據(jù) WHO《癌癥疼痛三階段止痛治療指導原則》中關于癌癥疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。6. 鹽酸羥考酮緩釋片整片吞服，不得掰開、咀嚼或研碎。每 12 小時服用一次，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。根據(jù)病情仔細滴定劑量，直至理想鎮(zhèn)痛。7. 羥考酮口服即釋劑鹽酸羥考酮膠囊：本品應每隔 4~6 小時給藥 1 次，給藥劑量應根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的使用既往史而決定。疼痛程度增加，需要增大給藥劑量以達到疼痛的緩解。首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始給藥劑量為 5mg，每隔 4~6 小時給藥一次。然后應仔細進行劑量滴定，如有必要，可每日一次，以達到疼痛緩解。8. 鹽酸羥考酮注射液9. 鹽酸丁丙諾啡透皮貼劑每貼使用 7 天。初始劑量為最低的丁丙諾啡透皮貼劑劑量(5μg/h)。應考慮患者先前阿片類藥物的用藥史，以及患者當前的一般情況和疾病情況。劑量增加應以對補充性止痛藥的需求和患者對貼劑的止痛效果的反應為基礎。10. 鹽酸氫嗎啡酮注射液未使用過阿片類藥物的患者的治療① 皮下注射或肌肉注射起始劑量為每2~3小時按需要給予1mg~2mg。根據(jù)臨床條件，對于未使用過阿片類藥物的患者起始劑量可以低一些。根據(jù)患者疼痛程度、不良事件的嚴重程度，以及患者年齡和潛在疾病情況，調整用藥劑量。② 靜脈注射起始劑量為每2~3小時0.2~1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2~3分鐘以上。通過滴定劑量達到鎮(zhèn)痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身體虛弱的患者應相應降低起始劑量至0.2mg。11. 芬太尼透皮貼劑初始劑量應根據(jù)患者目前使用阿片類藥物劑量而定，建議用于阿片耐受患者。每 72小時更換一次。12. 鹽酸美沙酮片口服。一般起始劑量成人一次5~10mg，對慢性疼痛患者，隨著用藥時間延長和耐受的形成，應逐漸增加劑量以達有效鎮(zhèn)痛效果，或遵醫(yī)囑。13. 氨酚羥考酮片口服給藥。成人常規(guī)劑量為每 6 小時服用一片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應來調整劑量。對于重度疼痛的患者或對阿片類鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生耐受性的患者，必要時可超過推薦劑量給藥。對乙酰氨基酚的用量不宜大于 1.5g/天。14. 氨酚待因片口服：成人，1 次 1 片，1 日 3 次，中度癌癥疼痛必要時可由醫(yī)生決定適當增加。對乙酰氨基酚的用量不宜大于 1.5g/天。15. 鹽酸曲馬多片/膠囊①鹽酸曲馬多片：口服，一次 50~100mg(1~2 片)，必要時可重復給藥。日劑量不超過 400mg(8 片)。② 鹽酸曲馬多膠囊：單次劑量：1~2 個膠囊就少量水服用（50~100 mg 鹽酸曲馬多）。 如果鎮(zhèn)痛不滿意，30~60 分鐘以后可再給予 1 個膠囊。如果疼痛較劇烈，鎮(zhèn)痛要求較高，應給予較高的初始劑量（2 個膠囊）。每日劑量：一般情況下每日本品總量 400 mg (8 個膠囊)已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術后疼痛時，可使用更高的日劑量。16. 鹽酸曲馬多緩釋片本品應用足量水吞服，不要嚼碎。藥片中間有刻痕，可根據(jù)劑量需要掰開服用。本品用量視疼痛程度和個人敏感性而定。成人和大于 12 歲的青少年：通常初始劑量為 50~100mg，每日早晚各一次，如果止痛不滿意，劑量可增加到 150~200mg，每日兩次。除特殊情況外，每日劑量不應超過 400mg。兩次服藥的間隔不得少于 8 小時。17. 鹽酸曲馬多注射液成人及 12 歲以上者：單次劑量：靜脈（緩慢注射或稀釋于輸液中滴注）、肌肉、皮下注射：一次 50~100mg，一般情況下每日本品總量 400mg 已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術后痛時，可使用更高的日劑量。2021年02月26日14870
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盧振和主任醫(yī)師 廣州市第十二人民醫(yī)院 疼痛科 專家簡介：盧振和，主任醫(yī)師、碩士生導師，廣醫(yī)三院疼痛科主任，廣州市荔灣中心醫(yī)院疼痛科主任，廣醫(yī)二院疼痛科主任醫(yī)師，北京韓濟生疼痛研究院紅外熱像培訓中心執(zhí)行主任，獲評全國德技雙馨“人民好醫(yī)師”稱號。擅長慢性疼痛對因診療，主攻微創(chuàng)治療神經(jīng)痛。包括：頭痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、頸或腰椎間盤出癥、神經(jīng)卡壓痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、癌痛、下肢潰瘍，以及頸肩腰腿痛、肌筋膜痛、關節(jié)痛等。2020年10月，美國普渡制藥公司因其生產(chǎn)的止痛藥奧施康定涉嫌過度濫用，導致非常多的人成癮和死亡，而受到高額罰款并宣布破產(chǎn)。奧施康定是一種阿片類止痛藥物，本來只是幫助癌痛或頑固的重度疼痛，已證明效果良好而受到廣泛歡迎。然而，資本的逐利是沒有底線的，使其成了常用的止痛藥，導致美國發(fā)生了很多人因為阿片藥濫用而死亡。面對癌痛或頑固性疼痛，應該找到原因針對治療，當普通消炎鎮(zhèn)痛藥不夠力時，專業(yè)治痛的疼痛科醫(yī)師有多種辦法對因治痛，達到不用或少用阿片類強鎮(zhèn)痛藥。1、癌痛藥物“三階梯療法”劇烈的癌痛折磨人痛不欲生，如何有體力進行抗癌治療。2017年，盧振和主任就在廣東省“生命之光協(xié)會”上向癌癥病友承諾：疼痛科幫助大家，癌癥須不痛！藥物是最基本的鎮(zhèn)痛方法，WHO推薦治療癌痛首選“三階梯治療”方案，即非阿片類鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類鎮(zhèn)痛藥和強阿片類鎮(zhèn)痛藥。規(guī)范化藥物治療，可以緩解絕大部分（80%）的癌痛。阿片藥物優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果好，不損傷心肝腎功能，但副作用是使胃腸運動慢，容易便秘，尤其腹部腫瘤者會增加腹脹不適。長期應用也會產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，用藥量逐漸增加，長時間大劑量用藥，會產(chǎn)生中樞敏化作用，還會抑制免疫功能，對后續(xù)的腫瘤治療不利。神經(jīng)痛對阿片類藥不敏感，癲癇樣刀割樣的痛用很大量的藥也鎮(zhèn)不住。疼痛科針對癌腫壓迫或刺激身體感覺神經(jīng)引起劇烈疼痛的原因，聯(lián)合使用阻止神經(jīng)痛或調整中樞神經(jīng)的藥，或應用打針式的微創(chuàng)治療，大大提高了鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物劑量，降低了其不良反應。2、癌痛微創(chuàng)治療（1）癌腫射頻 縮小癌腫體積，是最根本的鎮(zhèn)痛方法，開刀切除、放射治療、化學治療是最常用的。當發(fā)生了癌腫全身多發(fā)轉移，尤其是骨頭被破壞時，病人起床轉身甚至大小便都會強烈痛，需使用非常大量的嗎啡藥才能鎮(zhèn)痛，但在安靜不活動時人就進入藥物過量的淺昏迷狀態(tài)。疼痛科醫(yī)師在骨轉移處打針，射頻消融癌細胞后注射一些骨水泥漿，固定了骨頭即刻止痛并能讓病人挺起腰桿。大多數(shù)病人打針后可停止服用嗎啡藥，少數(shù)全身多部位痛者也僅用少量鎮(zhèn)痛藥即可。盧主任的團隊擁有全國最先進的MRI導航微創(chuàng)治療儀，能無放射線下將射頻針精準穿刺到腫瘤體治療。脊柱或骨盆內有大量神經(jīng)，最容易產(chǎn)生神經(jīng)痛，而癌細胞是非常脆弱的，壓迫神經(jīng)的腫瘤也可采用低溫脈沖射頻，42度就能殺死癌細胞而不影響脊髓或神經(jīng)功能，常有病人術后說不痛了也不麻木了。（2）破壞神經(jīng) 阻擋劇烈的癌痛尤其內臟痛或神經(jīng)痛例如胰腺、膽管、胃以及十二指腸的癌腫，壓迫上腹部器官及神經(jīng)，肚子如烈火燒如萬針刺痛，服用大量阿片藥鎮(zhèn)痛會增加原有的腹脹和腸梗阻。盧振和團隊在MRI導航下，將針穿刺到大血管附近的腹腔神經(jīng)叢，注射一點酒精就可以不痛。大部分病人可停用所有嗎啡藥，全肚子輕松了能高興吃飯了。（3）病人自控鎮(zhèn)痛：一旦癌腫嚴重壓迫了咽喉、食道或胃腸，病人不能進食藥物時，疼痛科可在皮下、血管、或腰椎打針，連接一個如小呼叫機般大小的電子泵連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥。如果腫瘤膨脹碰到神經(jīng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可自己按壓一下泵上的開關就能即刻得到加強量的鎮(zhèn)痛藥。疼痛科這種病人自控鎮(zhèn)痛方法，可以幫助癌痛患者安寧地有尊嚴地走完人生的最后一程，也減輕了病人家庭家屬的心靈折磨。疼痛科還可以把輸藥的小管打針穿進脊柱椎管里，這種鞘內給藥系統(tǒng)只需平時口服嗎啡藥量的三百分之一，就能達到最好鎮(zhèn)痛藥效果而藥副作用最小。盧主任高興地看到選用埋置在皮下給藥泵的晚期癌痛患者不用吃藥了，輕松地與親人、朋友到國內外旅游，完成自己最后的愿望，也給全家人留下幸福的回憶。2021年01月26日1161
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2020年05月21日1056
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 大家好，我是首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科的越大，今天跟大家交流一個不太常見的問題就是我們的上腹部的一些癌癥，嚴重的這種癌痛疼痛科有什么治療方法呢，我們比較常用的一種方法呢，叫腹腔神經(jīng)叢毀損，這個可能大家對解剖不太熟悉啊，跟大家稍微講一下我們在上腹部呢，有一個在這個呃胸椎的這個胸12和腰一的椎體前方呢，有一個腹腔神經(jīng)叢這個神經(jīng)聰呢，是一個向往一樣，它分布在我們上腹部這樣的一個洋蔥，呃，在椎體前方他管我們呢，什么位置疼啊喂阿干，還有十二指腸還有這個胰腺脾這塊兒這個上腹部的疼痛，如果這個部位的一些癌癥，比如胰腺癌啊，肝癌疼得很厲害，那么配合腫瘤的治療呢，我們做個腹腔抽水筍會有很好的鎮(zhèn)痛效果治療有幫助。2020年05月04日1566
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1986年，WHO首次提出《癌痛三階梯治療原則》，在過去的33年中，這“三階梯止痛”原則已在全球范圍內廣泛推廣，對癌痛控制發(fā)揮了不可替代的重要作用。據(jù)統(tǒng)計，2006年全球有83%的人口生活在無或低水平疼痛控制國家或地區(qū)。但到2015年，世界范圍在初級保健機構無法獲取阿片類藥物的國家地已經(jīng)降至57%。然而，盡管癌痛治療已經(jīng)取得長足的進步，但無論是阿片類藥物的可及性還是癌痛治療理念的普及，在不同發(fā)展水平的國家之間，仍然存在非常巨大的差距以及巨大不平衡。2018年《柳葉刀》雜志發(fā)表委員會綜述報告，全球每年共消耗約298.5公噸嗎啡當量阿片類藥物（2010-2013年數(shù)據(jù)），只有0.1公噸分配給低收入國家。海地每年分配的嗎啡當量類阿片數(shù)量為每名需要姑息治療患者只有5.3mg，這意味著99.2%的需求沒有得到滿足。相比之下，在美國，嗎啡年分配量為55000mg/需要姑息治療患者，加拿大則超過68000mg/需要姑息治療患者，均超出需求30余倍，很顯然，這些國家存在阿片藥物濫用的情況。隨著對癌痛調研的開展和認識的深入，近年開發(fā)了新型疼痛評估工具、研發(fā)新型用藥方式和新的干預措施。依據(jù)證據(jù)來制定指南已成為公認的標準，WHO正是在上述背景下，成立指南制定小組充分回顧和評估了臨床研究證據(jù)，于20今年1月正式推出2018版癌痛指南《WHOGuidelinesforthePharmacologicalandRadiotherapeuticManagementofCancerPaininAdultsandAdolescents.》。?指南主要涵蓋三個重點領域癌痛治療：主要針對開始疼痛治療時的藥物選擇和疼痛維持治療阿片類藥物的選擇，包括重度疼痛或疼痛危象時的解救藥物、給藥途徑、阿片類藥物轉換及鎮(zhèn)痛藥物停用原則。癌痛的輔助治療藥物：包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥等。骨轉移相關疼痛的治療：包括使用雙磷酸鹽類和放療治療骨轉移的推薦。新版指南有以下五大亮點亮點一：目標人群涵蓋老年及青少年指南兼顧不同發(fā)展水平國家的癌痛控制的可操作性，首次提出目標人群為成人癌痛患者（包括60歲及以上老年人）和青少年癌痛患者（10～19歲）的疼痛管理推薦。且適用于癌癥專科診療中心到社區(qū)初級保健中心在內的任何級別的醫(yī)療機構。亮點二：強調讓患者舒適的重要性疼痛管理的最佳目標是將疼痛緩解至可接受的生活質量水平，而非簡單地降低疼痛評分。這一點與2015版NCCN成人癌痛指南提出的疼痛控制目標（改善舒適度、功能和安全性）有相似之處，同時強調疼痛評估應在保證患者的舒適度前提下做到盡可能全面。亮點三：強調放療的重要地位鎮(zhèn)痛藥物干預和放射治療是針對目前癌痛鎮(zhèn)痛治療的主要方法?；仡櫣寝D移放療的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，對比低分割照射（單次劑量8Gy）或大分割多劑量（10-20次，總劑量20-40Gy）療效和安全性。二者在骨痛緩解的關鍵結局、疼痛緩解的速度或持續(xù)時間方面的獲益無差異。盡管低分割放療骨折風險有所增加，但與大分割放療相比臨床療效的差異可以忽略不計，且單劑量放療在成本和風險獲益方面具有明顯優(yōu)勢，病人更容易接受，委員會強烈建議在出現(xiàn)適合放療指征時，優(yōu)先選擇單劑量放射治療方案。這與《2018版ESMO成人癌痛管理指南》對骨轉移放療止痛推薦一致。亮點四：強調藥物可及性癌痛治療的七大指導原則中，除重點關注癌痛治療的臨床管理，更強調了藥品的可獲得性、價格的公平合理以及藥物管理的安全可靠。對患者進行全面疼痛評估應包括密切關注患者的既往心理疾病病史、阿片類藥物的使用情況和任何其他藥物的用藥史，以明確那些可能影響臨床決策制定的發(fā)生藥物使用不當和藥物濫用跡象的風險因素。亮點五：不再強調“按階梯給藥”鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則遵循“口服給藥”“按時給藥”“個體化給藥”和“注意具體細節(jié)”。這里我們可以看到，指南更新的一個要點，不再嚴格要求“按階梯給藥”。下文做出解釋，疼痛管理中的三階梯止痛治療原則僅可用作疼痛全程管理過程中的一個普遍性指導原則。WHO三階梯止痛治療原則推出以來，一直被認為是止痛治療的一種有用的宣教與臨床實踐工具，但目前看來，已不再是癌痛治療的嚴格執(zhí)行方案?？v觀近年來癌痛治療研究進展以及各大指南推薦，輕度疼痛仍推薦以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物為主，而如果開始就是嚴重的、中重度疼痛，則不需嚴格按照三階梯原則進行“爬”階梯給藥，以避免延誤治療。中度癌痛可選擇小劑量強阿片類藥物起始，自2004年開始已在多項隨機研究中得到證實。2012年歐洲姑息治療學會（EAPC）頒布的《阿片類藥物治療癌痛指南》推薦低劑量三階梯的強阿片類藥物替代可待因或曲馬多；2018年歐洲臨床腫瘤學會（ESMO）的《癌癥治療指南》指出，對于輕度到中度疼痛，低劑量的強阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥可作為弱阿片類藥物的替代藥物，對于中重度癌痛，羥考酮、氫嗎啡酮即釋片或緩釋片是口服嗎啡的有效替代品。本指南建議，中重度疼痛開始治療時不得單獨使用弱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚、NSAID）。建議使用對乙酰氨基酚和（或）NSAID聯(lián)合阿片類藥物（如口服嗎啡）的聯(lián)合治療。證據(jù)表明強阿片類藥物聯(lián)合NSAID在緩解疼痛的維持治療中更優(yōu)于其他替代鎮(zhèn)痛藥物。新指南管理七大原則第一、疼痛管理的最佳目標是將疼痛緩解至可接受的生活質量水平；第二、應充分了解患者的病情和對疼痛表達的不同情況，對患者的疼痛整體評估后進行臨床治療指導；第三、務必確?；颊?、護理人員、醫(yī)療保健服務人員和社區(qū)安全以及社會的安定；第四、疼痛管理計劃不僅包括藥物治療管理，還應包含社會心理因素和精神因素的護理；第五、包括阿片類藥物在內的鎮(zhèn)痛藥物必須要能夠保證藥品的可用性，既要保障供應，又要價格合理；第六、鎮(zhèn)痛藥物的給藥原則應遵循“口服給藥”“按時給藥”“個體化給藥”和“注意具體細節(jié)”；第七、癌痛管理應作為癌癥治療過程的一部分納入癌癥治療計劃。2019年08月14日2752
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