鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；多數(shù)出血可自止，反復(fù)出血則可導(dǎo)致貧血。出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見，有時可見噴射性或搏動性小動脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。一般說來，局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時出血。通過前鼻鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血部位，如出血不劇，可行后鼻鏡或光導(dǎo)纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內(nèi)出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點外，并作必要的全身檢查（測量血壓、血常規(guī)檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數(shù)等）。有時尚須與有關(guān)科室共同會診，尋找病因。一、積極尋找出血部位及原因：（1）鼻中隔前下方 該處鼻粘膜內(nèi)有來自篩前動脈、鼻腭動脈、上唇動脈的分支，在粘膜淺層互相吻合成網(wǎng)狀。該處稱為Kiesselbach區(qū)或Little區(qū)，是常見的出血部位。（2）鼻中隔前端底部 若該處有搏動性出血，可用手指壓迫該側(cè)上唇。如果出血減少或停止，表示上唇動脈鼻中隔支破裂，治療時須考慮上唇動脈結(jié)扎術(shù)。（3）鼻腔頂部 頭面部外傷時應(yīng)注意鼻腔頂部檢查，血液自鼻腔頂部下流，提示篩前動脈破裂。篩前動脈在篩竇氣房中走行，篩竇骨折時可發(fā)生嚴(yán)重出血。（4）如頭部外傷數(shù)日后發(fā)生嚴(yán)重鼻出血，應(yīng)檢查患者視力、眼肌功能，警惕中顱窩骨折、頸內(nèi)動脈破裂形成的假性動脈瘤。（5）鼻內(nèi)竇鏡檢查 如出血發(fā)生在鼻中隔偏曲后方、鼻中隔后緣、中鼻甲后方、下鼻甲前后端及鼻底、鼻壁，可借助鼻內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)確切的出血部位。（6）嚴(yán)重鼻出血者，應(yīng)迅速了解其全身狀況。二、處理原則對于出血量較少的鼻衄應(yīng)首先查明出血點。由于出血量小，允許有充分時間仔細尋找出血點。用一般鼻鏡發(fā)現(xiàn)出血部位后，治療方法如下：1.燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉，在該部點涂50%硝酸銀或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部，或者應(yīng)用激光或冷凍治療。2.粘膜下剝離 對于鼻中隔前部粘膜出血點反復(fù)出血的病例，可采用此法。操作方法與常規(guī)鼻中隔粘膜下切除術(shù)相同，如有偏曲的鼻中隔軟骨應(yīng)予切除，剝離范圍應(yīng)稍廣些。Narwla（1987）根據(jù)一組資料研究后認為，此法優(yōu)于結(jié)扎動脈，之所以有效，可能是由于一些病例實際上有鼻中隔偏曲，或者充分破壞了粘膜下血管網(wǎng)之故。3.瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口，長1～37.5px，切開粘膜，割斷擴張的毛細胞血管，切口兩側(cè)做1～2mm寬的粘膜下剝離，壓迫24小時。4.鼻內(nèi)窺鏡下電灼術(shù) 用前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點時，可進行鼻內(nèi)窺鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外側(cè)壁、鼻底后部和中鼻道等處。在內(nèi)窺鏡下引入電灼器頭進行燒灼，也可經(jīng)光導(dǎo)纖維導(dǎo)入激光燒灼。由于C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光較為合適。應(yīng)先燒灼出血點周圍，最后再在血管斷端處燒灼。對于出血量較多的鼻衄多，其來勢洶猛，迅速止血甚為重要，然后再進一步查找病因進行治療。止血措施主要有：1.前鼻孔鼻腔填塞法 這是治療嚴(yán)重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時應(yīng)預(yù)先置一硬塑鼻導(dǎo)管，以維持起碼的鼻通氣，雙側(cè)鼻填塞時尤為重要。鼻填塞時間一般為24-48小時，到時可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需填塞物留置數(shù)天甚至一周，填塞物中應(yīng)加入抗生素粉，也可應(yīng)用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大，現(xiàn)有改良方法如下：2.鼻后孔填塞法 若出血側(cè)鼻腔經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時應(yīng)行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應(yīng)于48-72小時內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等，故后鼻孔填塞尤應(yīng)注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球。現(xiàn)多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫，不僅可明顯減輕患者痛苦，而且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。對于突發(fā)性鼻衄，若用多次填塞勢必損傷鼻粘膜，以致出血日趨加重。此是可應(yīng)用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更換，一周后填塞物即在鼻腔內(nèi)液化吸收或自行排出。此類物質(zhì)為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿（fibrinfoam）等，使用時先將其浸入凝血劑溶液中，擠出多余液體后填塞于鼻內(nèi)。鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞則在48%～80%之間。盡管填塞法效果較好，但其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)如心肌梗塞或死亡，故對此類患者行鼻腔填塞后，應(yīng)密切觀察心、肺功能及其變化。3.血管阻斷術(shù) 鼻腔填塞仍不能有效止血者，應(yīng)行血管阻斷術(shù)。一般分為血管外治療和血管治療。

不斷有家屬通過網(wǎng)絡(luò)或電話咨詢有關(guān)孩子鼻出血的事，尤其是那些看了多家醫(yī)院，孩子用了很多藥物而鼻出血仍不見好的家長。言談之中，你完全可以感受到作為家長的焦慮與無奈，生怕孩子得了什么嚴(yán)重的疾病?？蓱z天下父母心！其實這種心情做醫(yī)生的是完全能夠理解的。其實鼻出血來源終歸有三：一是動脈；二是靜脈；三是毛細血管。鑒別也有三點：動脈出血色紅量多；靜脈出血色紫量少；毛細血管出血色暗量微。這種簡單的概括對處理鼻出血還是有一定的指導(dǎo)意義。實際上引起鼻出血的原因很多，全身性者有造成血壓增高、血管通透性增高和凝血功能障礙的因素（如高血壓、心臟病、急性發(fā)熱性傳染病、慢性肝病和腎病、血液病、營養(yǎng)缺乏、中毒和內(nèi)分泌失調(diào)等），局部因素則有外傷、鼻中隔偏曲、鼻-鼻竇炎癥和腫瘤等。對于小兒鼻出血，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，原因最多的依次為干燥性鼻炎、鼻-鼻竇炎癥、外傷、血液病和腫瘤。孩子初次鼻出血，我們除了關(guān)注出血本身，還要留意孩子的精神狀態(tài)，如同時伴有萎靡不振、疲乏無力、面色萎黃、食欲減退等情況，應(yīng)抓緊就醫(yī)診治。雖有鼻出血，但孩子精神好、能吃愛動，提示多無大礙，可從容就醫(yī)。小兒90%的鼻出血在鼻中隔前下方，該區(qū)域血管豐富而表淺，鼻腔干燥、鼻癢挖鼻、血管容易擴張破裂而引發(fā)出血。這種情況如果得不到及時糾正，出血會重復(fù)出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)。解決的辦法還是比較簡單，如戒除挖鼻習(xí)慣，局部使用芝麻油、復(fù)方薄荷油、金霉素眼膏等；但在上述處理仍不能控制鼻出血時，實踐證明用硝酸銀珠或鉻酸燒灼封閉出血點是簡單易行的有效方法。

春天來了，天氣轉(zhuǎn)暖，老年人的患病類型也在發(fā)生著變化，慢性氣管炎、慢阻肺、冠心病的就診率下降了；但因鼻出血而就診的老年患者多了，而且多反復(fù)性鼻出血。給患者帶來了嚴(yán)重的心理壓力和恐懼。甚至不敢平躺，不敢如廁，不敢在室內(nèi)活動，不敢吃肉，生怕有什么不對再出血。 老年人鼻出血的破裂血管往往是鼻腔后段，多來自鼻-鼻咽靜脈叢或鼻中隔后部動脈，出血兇猛，不易止血，具有反復(fù)性。因為出血的血管常位于后段給明確查找到和止血工作帶來不小的困難。 為什么老年人更容易在春天鼻出血呢？春天天氣干燥，春天容易上火，春季又是過敏性疾病高發(fā)的季節(jié)。更有老年人血管硬化，彈性下降，血液粘稠流動速度慢，加之老年人的鼻腔黏膜干燥、萎縮、鼻腔寬敞，黏液腺體分泌功能下降，鼻腔的供應(yīng)血管暴露在表面，當(dāng)受到干冷燥空氣刺激或者過敏源的接觸誘發(fā)了鼻癢打噴嚏等動作使得表面血管破裂。還有些患者因為情緒激動近期血壓控制不穩(wěn)，飲酒吸煙，睡眠不好等因素導(dǎo)致鼻腔血管破裂。 老年鼻出血的治療首先是：先做患者及家屬的安慰工作，讓患者在心理上依賴醫(yī)生，聽從醫(yī)生；讓家屬配合醫(yī)生一起做患者的思想工作?；颊咛貏e緊張的應(yīng)給予患者鎮(zhèn)靜藥。對于來診時不出血的給予鼻內(nèi)鏡檢查，動作輕柔，由前到后，由上到下，兩次鼻腔均要檢查，有明確出血點的可以化學(xué)藥物或電灼方式，對于糜爛性滲血的可以采用明膠海綿上蘸取止血粉等稍加壓迫并固定；對于出血較劇烈且出血部位不明確的應(yīng)給予前鼻孔填塞術(shù)，過去常用凡士林沙條填塞，現(xiàn)在常用高膨脹海綿填塞或水囊填塞，在填塞前應(yīng)該做鼻腔表面麻醉和收縮，這樣減少填塞過程中患者疼痛，并預(yù)防患者因疼痛出血出現(xiàn)了過激行為如自己拔出填塞物，嘔吐，倒地等。對于經(jīng)過前鼻孔填塞仍不能有效止血的要采用后鼻孔填塞，要醫(yī)護配合，家屬在場，出血嚴(yán)重者需住院觀察。老年人鼻腔填塞后要注意血氧變化，及時吸氧，并監(jiān)測血壓及心功能。及時復(fù)查血常規(guī)，關(guān)注血紅蛋白和紅細胞的數(shù)量，更需排除血液病的可能，全面排查鼻出血因素，關(guān)注大便顏色變化，如有血液系統(tǒng)及血壓波動幅度大、高血壓的患者要及時請相關(guān)科室專家會診協(xié)同治療。在填塞后無再出血48小時后取出鼻腔填塞物，一般應(yīng)該在白天進行，便于觀察。取出填塞過程中動作輕柔，細心觀察患者的表情和意識。對于稍有滲血的不用馬上重新填塞，減壓后再出血也是有的但是量不會太多，觀察30分鐘以上患者回病房半臥位休息，并滴復(fù)方薄荷油滴鼻劑。要增加房間內(nèi)的濕度。有咳嗽或咽癢的病人要鎮(zhèn)咳祛痰，有便秘者口服潤腸劑，保持大便通暢。 總之老年鼻出血的治療要求醫(yī)生有耐心多解釋，多下病床旁觀察，多科協(xié)作，和家屬多溝通，處置中動作輕柔較少副損傷。

局部原因（1）鼻部損傷 ① 機械性創(chuàng)傷：如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻出血常見的原因。② 氣壓性損傷：在高空飛行、潛水過程中, 如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過大, 會使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴張破裂出血。③放療性損傷：頭頸部放療期間及放療后, 鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現(xiàn)鼻出血。（2）鼻中隔偏曲：多發(fā)生在骨嵴或骨棘（矩狀突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落, 可引起反復(fù)鼻出血。（3）鼻部炎癥：①鼻部非特異性炎癥：急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特異性感染：結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)和白喉等特異性感染, 因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。（4）鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤：其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。（5）鼻腔異物：常見于兒童，多為單側(cè)鼻出血，因鼻腔異物長期存留于鼻腔內(nèi), 可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復(fù)大量鼻出血。全身原因（1）出血性疾病及血液?。孩傺鼙诮Y(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾?。喝邕z傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板數(shù)量或機能障礙性疾?。喝缭l(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等。③凝血因子障礙性疾病：如各型血友病、維生素K缺乏癥等。④血液的自身抗凝作用過強：如抗凝劑使用不當(dāng)、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì), 或纖維蛋白溶解過度或加快, 如彌漫性血管內(nèi)凝血等。（2）急性發(fā)熱性傳染?。喝缟细?、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。（3） 心血管系統(tǒng)疾?。孩俑哐獕汉蛣用}硬化；高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓增高, 特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時, 可使鼻血管破裂, 造成鼻出血。另外, 打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩, 也是鼻出血反復(fù)和難以控制的因素。 ②靜脈壓增高：肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病, 可致上腔靜脈高壓, 這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血, 當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因, 血管則可破裂出血, 出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。（4）其他全身性疾?。喝焉铩⒔^經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血。尿毒癥也可引起鼻出血。鼻出血可以是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。治療鼻出血屬于急癥，治療時應(yīng)首先維持生命體征，盡可能迅速止血，并對因治療。一般處理首先對緊張、恐懼的患者和家屬進行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時測血壓、脈搏，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應(yīng)先針對休克進行急救。詢問病史時，要詢問以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復(fù)鼻出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。尋找出血點根據(jù)具體情況，進行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時清除鼻腔內(nèi)凝血塊，應(yīng)用1%麻黃素及地卡因充分收縮并麻醉鼻黏膜，盡可能找到出血部位，以便準(zhǔn)確止血。如有條件，最好是在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，并實施止血治療。鼻腔止血方法根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。（1）指壓法：患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10～15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。（2）局部止血藥物：適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡單易行，患者痛苦較小。對于出血區(qū)域，可應(yīng)用棉片浸以1%麻黃素、1‰腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時，可達到止血的目的。（3）燒灼法：常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼（包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收縮和麻醉鼻黏膜后，出血部位明確可見，可用卷棉子蘸少許30～50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點，壓在出血點處片刻直至局部形成白膜。（4）前鼻孔填塞術(shù)：前鼻活動性出血劇烈或出血部位不明確時可應(yīng)用。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)是傳統(tǒng)的止血方法，多數(shù)鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需行反復(fù)填塞或進一步行后鼻孔填塞術(shù)。凡士林油紗條填塞時可從鼻腔頂部由上向下折疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時要有一定的深度和力度，切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢后，應(yīng)檢查是否仍有血經(jīng)后鼻孔流入口咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時間，對于出血劇烈或有血液病的患者應(yīng)適當(dāng)延長填塞時間，在填塞過程中應(yīng)給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇并發(fā)感染。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)目前廣泛應(yīng)用于鼻出血治療，但患者痛苦較大，易復(fù)發(fā)，目前有許多改良的方法，如：①止血套填塞術(shù)：將涂有油劑或軟膏的指套置入鼻腔，然后用紗條做套內(nèi)填塞，此方法在填入及取出紗條時痛苦較小。②氣囊或水囊壓迫止血法：用橡皮膜制成各種形狀的止血氣囊，置于鼻腔出血部位，套內(nèi)充氣或充水壓迫止血。③另外可選用其他的填塞止血材料，如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用于鼻黏膜彌漫、較小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點。（5）后鼻孔填塞術(shù)：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對側(cè)鼻腔涌出，應(yīng)選擇后鼻孔填塞術(shù)。①經(jīng)典的后鼻孔填塞術(shù)：將一根細的導(dǎo)尿管從出血側(cè)鼻底放入口咽并拉出口腔，將后鼻栓塞球的絲線系在導(dǎo)尿管尖端，一手將后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐漸拉動導(dǎo)尿管使后鼻栓塞球進入后鼻孔，然后進行油紗條前鼻填塞，再將絲線系在一個紗布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作較復(fù)雜，患者痛苦較大，一般需留院觀察，并給予足量抗生素預(yù)防感染，每日需檢查軟腭及前鼻孔處有無紅腫，并觀察患者的呼吸及進食情況，一般可填塞3～7天。②氣囊或水囊填塞法：用帶通氣管的氣囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不僅可明顯減輕患者痛苦, 且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。大多學(xué)者認為Foley管的應(yīng)用使后鼻孔栓塞簡單可行，在急癥處理中有明顯的優(yōu)勢?；颊呖扇∪魏误w位，操作簡便，止血迅速，患者身體損害小，治療效果好, 氣囊壓力大小可由注入液體控制, 可隨意調(diào)節(jié), 對鼻黏膜刺激小, 損傷輕, 而且容易掌握應(yīng)用。（6）經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法：隨著耳鼻喉器械的進步，近年來鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，其有效率可達90%以上，優(yōu)點在于對鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準(zhǔn)確可靠，相對于凡士林油紗條填塞，極大地減少了對鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血后不需特殊護理，可不需住院治療，并發(fā)癥少。缺點是費用較高。（7）動脈栓塞：影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對嚴(yán)重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對出血部位定位并對該部位的血管進行栓塞治療。其方法是經(jīng)股動脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇性地置于動脈主干，行造影并觀察頸外動脈分支，在確定出血的血管分支后，自導(dǎo)管內(nèi)注入栓塞劑即可止血。動脈栓塞可應(yīng)用于：難以控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺、頸內(nèi)動脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見效快，縮短了治療時間。在出血量大的危急情況下，數(shù)字剪影血管造影栓塞術(shù)是一種有效的搶救措施。但動脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件，技術(shù)要求較高，患者的花費也較大。對于過敏體質(zhì)、嚴(yán)重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全者為禁忌，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（8）血管結(jié)扎術(shù)：目前一般應(yīng)用較少，多應(yīng)用于嚴(yán)重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。在結(jié)扎前，應(yīng)先盡量正確判斷出血的來源，再決定結(jié)扎哪一根動脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動脈結(jié)扎術(shù)；鼻腔后下部出血者應(yīng)行上頜動脈或頸外動脈結(jié)扎術(shù)[3]。（9）鼻中隔手術(shù)：鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴張引起的反復(fù)鼻出血。在局部麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴張的小血管網(wǎng)，達到防止反復(fù)鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。（10）其他手術(shù)：對于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應(yīng)視具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。全身治療引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據(jù)病情采取必要的全身基本和特殊治療,即止血期間要積極治療原發(fā)病。（1）尋找出血病因，進行病因治療。（2）對鼻出血病人都應(yīng)進行出血量的評估，對就診時仍在活動性出血的病人尤為重要。（3）對于老年患者或出血較多的患者，要注意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況，并及時處理。出血量較大的病人，亦應(yīng)同時檢測血型并備血，根據(jù)失血量多少予補液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療,對老年患者血壓不可降得過快,以免血栓形成。（4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,故對老年患者應(yīng)注意心肺腦功能,必要時給予吸氧，注意患者的營養(yǎng)，并予以高熱量易消化飲食。（5）適當(dāng)應(yīng)用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。（6）對于情緒緊張的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，心理治療對于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用治療

臨床工作中經(jīng)常會遇到鼻出血的病人，鼻出血患者的年齡段從20歲到80歲不等。導(dǎo)致鼻出血的病因除鼻外傷、鼻腔粘膜、鼻腔腫物以及全身性疾病等因素外，多數(shù)情況下都是高血壓引起的。大多數(shù)年輕人是因為長時間勞累、睡眠不足等因素引發(fā)的一過性高血壓性鼻出血；而老年人一般是因為高血壓病引起的高血壓性鼻出血。鼻出血的原因大致可分為全身因素和局部因素兩大類。1、局部因素：鼻外傷、鼻腔良性疾病（如鼻中隔偏曲、出血壞死性息肉）、鼻腔腫瘤（如血管瘤、惡性腫瘤）、鼻粘膜糜爛等。根據(jù)鼻出血的特點和患者的年齡，可大致推斷鼻出血的原因。例如：中老年人若鼻出血量較多且不易自止，出血前，鼻部有搏動感，既往有高血壓病史，可初步判斷為高血壓病導(dǎo)致的鼻出血。中老年人若出現(xiàn)鼻腔少量出血或涕中帶血，持續(xù)時間較長且不自愈，要考慮是否有鼻粘膜糜爛或鼻腔腫瘤生長，晨起有倒吸血鼻涕伴頸部隆起者，要警惕是否有鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。2、全身因素：高血壓、血管硬化（多見于中老年人）；血液系統(tǒng)疾病，如血友病、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血；肝病凝血功能障礙；脾功能亢進；發(fā)熱；高空作業(yè)；婦女月經(jīng)前期等。 成人血壓的正常范圍為收縮壓應(yīng)小于或等于140mmHg，舒張壓應(yīng)小于或等于90mmHg。如果成人收縮壓大于或等于160mmHg，舒張壓大于或等于95mmHg則可確定為高血壓。然而，臨床上還會時常遇到患者主訴沒有高血壓病史的鼻出血老年病人，這些老年患者一般都堅持認為自己的血壓非常正常，而且還會說“醫(yī)生給我測完血壓時都會說我的血壓很標(biāo)準(zhǔn)120/80mmHg”。但是醫(yī)生和患者本人都忽略了一個問題，那就是病人的基礎(chǔ)血壓是多少，這類病人的基礎(chǔ)血壓往往都比較低，甚至有低血壓病史，還有些人屬于家族性低血壓，有遺傳因素。如果年輕時基礎(chǔ)血壓在90-80/70-60mmHg之間,老年后的血壓達到140/95mmHg時，對患者本人來說就是個體性高血壓病。所以，一個鼻出血的老年病人，除外鼻外傷、鼻腔粘膜、鼻腔腫物及全身疾病因素外，首先要考慮是否高血壓引起的鼻出血。治療高血壓性鼻出血，在處理完鼻部止血后，最主要的是積極控制血壓。如果血壓太高，可以先采取積極控制血壓，然后再進行鼻部止血，這樣做的目的是防止腦出血出現(xiàn)。高血壓性鼻出血的出血量較大且不易自止，鼻腔收斂治療常不能完全止血，往往還需膨脹止血海綿、油紗條等進行鼻腔填塞壓迫止血。在局部治療的同時，還應(yīng)使用降壓藥將血壓控制在適當(dāng)水平。由于鼻出血時視野不清，為防止漏診，建議患者在血止之后再進行一次鼻部檢查，以排除鼻部其他疾?。ㄈ缒[瘤等）導(dǎo)致的出血。要預(yù)防高血壓性鼻出血，應(yīng)注意以下五點：1、應(yīng)控制好血壓，尤其在疲勞、睡眠不足、受涼感冒、氣溫變化較大時，更應(yīng)注意監(jiān)測血壓，防止血壓過度波動。2、高血壓患者應(yīng)盡量少飲白酒、少吸煙。3、盡量少做屏氣動作（如吹喇叭等），便秘者應(yīng)及早治療，以防過度屏氣導(dǎo)致鼻腔血管破裂。4、不要食用過多溫燥滋補品。5、慎用有升壓作用的藥物，如呋麻滴鼻液、腎上腺素等，以防血壓升高導(dǎo)致鼻腔血管破裂出血。

鼻出血又稱“鼻衄”，是由全身或局部疾病所表現(xiàn)的一個特殊體征，是耳鼻喉科常見的急診之一。一年四季均可發(fā)病，在氣候干燥時發(fā)病更多。尤其是小兒發(fā)病較多。小兒鼻出血很可能是挖鼻、鼻腔異物或急性傳染病、高熱、血液病等引起，鼻出血一般多為單側(cè)，量少的反復(fù)涕中帶有血絲，量多的可以由單側(cè)的鼻孔涌出，也可以從另一側(cè)鼻孔和口中同時流出，若將血液咽下，則可發(fā)生嘔血。如出現(xiàn)過多，可以發(fā)生休克（面色蒼白、出冷汗、脈搏快而弱、血壓降低對）。[家庭自我診查要點]鼻出血很容易診斷，但因為鼻子位于臉中部，眼睜掙看著血流出來，往往讓人驚慌失措或處理不當(dāng)而延誤治療。出血量少可自行止血，出血量多時應(yīng)立即到醫(yī)院診治。[治療方法]首先在查明出血部位的前提下，采取有效措施止住鼻出血，避免繼續(xù)失血，無論何種原因的鼻出血，可在前額部、鼻部及頸部作冷敷，使血管收縮，對止血有一定的效果?？谥杏醒獣r應(yīng)盡量吐出，不要咽下，以免刺激胃部引起惡心嘔吐。全身應(yīng)用止血藥物，補充維生素。 中醫(yī)科中藥滴鼻油，點鼻可以濕潤鼻腔，預(yù)防干燥。[家庭護理及預(yù)防]對于大多數(shù)發(fā)生鼻中隔前下方易出血區(qū)的鼻出血，可以用拇指和食指緊捏住兩側(cè)鼻翼或使用消毒棉花在上面滴藥（0.5％麻黃素）放入鼻腔內(nèi)壓迫，同時將頭部略向下、向前低下，最多10分鐘就可達到止血目的。在炎夏和秋冬氣候干燥應(yīng)多吃水果和青草，室內(nèi)要保持一定的濕度。[診治誤區(qū)]在鼻出血時，最好不要仰頭或仰臥，這樣鼻內(nèi)血液向后流至口咽部，看起來好象鼻出血“少了”或“不流了”，其實，血都經(jīng)后鼻孔流到口咽部而咽到胃里去了，這種假象容易使人失去警惕而耽誤治療，如發(fā)生休克可危急生命。

北京宣武醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科嚴(yán)波：鼻粘膜比成人薄，鼻粘膜局部容易破裂引起鼻出血?？梢渣c復(fù)方薄荷油滴鼻劑，或用棉簽往鼻腔內(nèi)涂抹眼藥膏。如果持續(xù)一周仍無效，最好到醫(yī)院詳細檢查一下。常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、凝血四項、生化十項等，可以初步排查血液病。另外，孩子是否挑食，最好最近多吃些蔬菜、水果之類還維生素多的食品。

小兒流鼻血是怎么回事？鼻出血多發(fā)生于4-10歲的兒童，而且90%以上的患兒出血多發(fā)生在鼻中隔前下方。原來在這里有一個多血管區(qū)，由鼻腔內(nèi)的動脈吻合網(wǎng)和靜脈血管叢構(gòu)成。這里黏膜薄，而且位置靠前，容易受到損傷而發(fā)生出血，故醫(yī)學(xué)上稱為鼻腔易出血區(qū)。什么原因會引起孩子鼻出血？引起小兒鼻出血的原因是多方面的，有鼻本身的原因，如鼻腔內(nèi)發(fā)炎、鼻外傷而引起血管破裂，特別是各種原因引起的鼻黏膜干燥，使黏膜上的血管特別脆弱引起出血；還有全身方面的原因，如急性傳染病、發(fā)燒、血液病等。所以當(dāng)小兒鼻出血時，需要到醫(yī)院及時檢查，找出原因，對癥治療，方能收到良好效果。流鼻血時把頭向后仰對嗎？大部份（90%以上）小兒鼻出血都是良性的，且?guī)缀醵及l(fā)生在鼻前部。如果抬頭的話，血就會流到鼻腔后方、口腔、氣管甚至肺部，輕者引起氣管炎、肺炎，重者可導(dǎo)致氣管堵塞、呼吸困難。孩子鼻出血時，應(yīng)將患兒取坐位或半坐位，頭略向前傾，不能仰臥位，也不能頭向后仰，以免血液嗆入呼吸道。若血流入咽部，刺激咽部咳嗽后會加重出血。這時可用冷毛巾敷頭部，用手指在鼻翼上稍施加壓力3―5分鐘，也可用消毒棉花蘸0.1%的腎上腺素溶液或云南白藥，填塞鼻腔10分鐘，然后輕輕取出棉花。如何防止兒童鼻出血？1、涂油預(yù)防鼻出血：鼻出血需要預(yù)防，尤其在現(xiàn)在這樣干燥的季節(jié)。可在孩子鼻腔干燥時用石蠟油、甘油滴鼻，或者用棉團蘸凈水擦拭鼻腔。2、控制兒童的劇烈活動，避免鼻外傷。兒童鼻出血不排除一些鼻腔局部的炎癥所致，如急慢性鼻炎、鼻竇炎，劇烈活動會使鼻黏膜血管擴張，或者導(dǎo)致鼻腔發(fā)癢孩子摳挖而出現(xiàn)鼻出血。要讓孩子養(yǎng)成良好的習(xí)慣，在鼻癢時不要摳挖。3、飲食要注意。秋冬物燥，飲食一定要注意。孩子切勿多吃炸煎及肥膩的物品，多吃新鮮蔬菜和水果，并注意多喝水或清涼飲料，補充水分，必要時可服用適量維生素C、A、B2。4、預(yù)防感冒和其他呼吸道疾病?，F(xiàn)在是上呼吸道疾病的高發(fā)期，如果孩子患了感冒、扁桃體炎、肺炎或腮腺炎等傳染病，都會導(dǎo)致鼻黏膜的血管充血腫脹，甚至造成毛細血管破裂而出血。因此，一旦孩子患上這些疾病應(yīng)及時治療。5、經(jīng)常莫名其妙的鼻出血一定要去醫(yī)院檢查。

高血壓鼻出血，是指高血壓引起間斷反復(fù)大量鼻出血，它是常見的高血壓并發(fā)癥。高血壓鼻出血是臨床常見急癥，具有來勢突然、兇猛、出血量大、易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點，鼻出血的影響因素諸多。高血壓是常見的全身性疾病，因高血壓患者血管收縮，形成微動脈瘤，導(dǎo)致血管壁的脆性增加，更易引起出血。 鼻出血是鼻腔疾病常見癥狀之一。一般鼻出血發(fā)生部位在鼻中隔前下方易出血區(qū)。而40歲以上的中老年人的鼻出血，則多見鼻腔后部，而且與高血壓有一定的關(guān)系。隨著年齡的增加，高血壓的發(fā)病率逐漸提高。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，以高血壓為病因的鼻出血占10%～25%。一般高血壓引起的鼻出血多發(fā)生在清晨或活動后，由于出血部位在鼻的后部，加上血壓高，血管彈性差，出血較猛，患者看到出血較多，心情又會緊張，使血壓更高，導(dǎo)致出血不止。 反復(fù)鼻出血也是腦出血的先兆。老年人鼻腔內(nèi)血管硬化，血管壁彈性降低，脆性增加，長期患高血壓的病人都有不同程度的微動脈瘤。當(dāng)血壓升高未引起腦血管壁破裂之前，鼻腔的某條血管已經(jīng)破裂而發(fā)生出血了。因此，對患高血壓、動脈硬化的老年人，要特別重視鼻出血。 尤其是春季氣候比較干燥，空氣中的濕度低，鼻腔內(nèi)的毛細血管得不到滋潤，老年人毛細血管老化脆弱，因此容易導(dǎo)致鼻出血。其次，春季氣溫高，微生物容易繁殖，導(dǎo)致鼻腔炎癥。流行性感冒、上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎等炎癥都會使鼻部的毛細血管出血。這種情況是老人鼻出血中最常見的一種?？刂票遣垦装Y，是預(yù)防鼻出血的重要措施。 高血壓鼻出血往往發(fā)生在激烈運動或情緒波動時，出血劇烈，顏色鮮紅。出血前常有征兆，如全身發(fā)熱，有血向頭面部上沖的感覺，引起頭昏、頭痛，繼之出血。若發(fā)現(xiàn)及時往往能避免腦中風(fēng)。另外，老年人容易犯支氣管炎、肺氣腫、肺水腫、二尖瓣狹窄、右心擴大、縱隔腫瘤等，均可使全身靜脈壓增高，在鼻腔后部、鼻夾之下處出血。該區(qū)為鼻腔靜脈叢，最容易發(fā)生扭曲和硬化，也是老年人常見的鼻出血部位。 導(dǎo)致鼻出血的原因不單單是高血壓病還有其它許多疾病可引起鼻部出血。大致可分為全身因素和局部因素兩大類。其中，全身因素包括：除高血壓外、還有血管硬化(多見于中老年人);血液系統(tǒng)疾病，如血友病、血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血;肝病凝血功能障礙;脾功能亢進;發(fā)熱;高空作業(yè);婦女月經(jīng)前期等。局部因素包括;鼻外傷、鼻腔良性疾病(如鼻中隔偏曲、出血壞死性息肉)、鼻腔腫瘤(如血管瘤、惡性腫瘤)、鼻中隔前端血管擴張等。 一旦遇到鼻出血，首先應(yīng)該鎮(zhèn)靜。情緒緊張，血壓會更增高，會加重鼻出血。輕度的鼻出血自己在家就可以處理。 具體做法：局部止血：中醫(yī)的辦法：首先可以用冰毛巾做頭部冷敷，或者是用冰冷的水反復(fù)沖洗鼻部。也可用壓迫法止血；先用右手拇指和食指壓住鼻根部，然后用藥棉沾烏賊骨粉或云南白藥，三七粉等；在野外可用中藥的小薊（農(nóng)村稱薊薊菜）用手揉碎出水了后，放入出血的鼻腔底部，壓5～10分鐘，可以很快止住出血。 西醫(yī)的辦法：病人取坐位，頭稍后仰，用毛巾浸透冷水后敷前額和鼻部，使局部血管收縮止血，并同時用手指緊捏兩側(cè)鼻翼10～15分鐘。如松指后仍出血不止，可用浸有1%麻黃素生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉片，塞入鼻腔止血效果也很好。 根本的防止高血壓導(dǎo)致鼻出血的根本辦法關(guān)鍵是平時的治療最重要。要降低血壓，軟化血管。多吃軟化血管的食物和保健品，蔬菜、水果等均含維生素(特別是維生素C)、螺旋藻等元素。以及中藥活血化瘀涼血滋陰的藥物，血管軟化了，出血自然就不易發(fā)生了。 因此應(yīng)該注意的是，高血壓患者出現(xiàn)鼻出血，不可掉以輕心，情況嚴(yán)重的，會產(chǎn)生暈厥等意外情況發(fā)生，所以應(yīng)及時去醫(yī)院進行治療。還有的鼻部出血并非是高血壓引起的，而是由于血液的疾病，如血小板減少，凝血因子缺乏，，以及其它的鼻腔部位的疾病導(dǎo)致的，需要進一步檢查明確診斷和鑒別診斷，以防漏診、誤診。王玉民大夫個人網(wǎng)站drwangyumin.haodf.com

由于中老年人，特別是已患有慢性高血壓和動脈硬化的中老年人，鼻腔內(nèi)的血管也會像腦血管一樣隨著年齡的不斷增長而逐漸出現(xiàn)硬化，血管壁上的纖維組織增生，彈性降低，脆性增加和血管壁對血管內(nèi)壓力的承受力下降。一旦因緊張、激動、用力、 過涼、過勞、惡夢等誘發(fā)因素促使血壓的進一步升高，且超出鼻腔內(nèi)小血管壁的承受力時，鼻腔內(nèi)的小血管就會破裂而發(fā)生鼻出血。由于當(dāng)時的血壓尚未超過腦血管壁的承受力，故未能引發(fā)腦血管的破裂和腦出血，此時的鼻出血就可能成為腦出血的先兆癥狀，且常易被人們誤認為一般性的鼻出血和掉以輕心。隨著血壓的進一步升高和超過腦血管壁對血壓的承受力時，就會引起腦血管的破裂而發(fā)生腦出血，因而在反復(fù)鼻出血后發(fā)生腦出血的臨床病例并不少見，值得注意。為此，患有高血壓和動脈硬化的中老年人一旦反復(fù)出現(xiàn)鼻出血時應(yīng)提高警惕，應(yīng)及時去醫(yī)院進行詳細的檢查和治療；接診醫(yī)生亦應(yīng)提高這方面的警惕性，應(yīng)進行詳細的病史詢問和包括血壓測量在內(nèi)的全面檢查，以免導(dǎo)致漏診漏治和不應(yīng)有的遺憾。此類鼻出血除按鼻科進行急癥常規(guī)處理外，還應(yīng)進行及時而正確的緩釋長效降壓藥物治療和力求血壓達標(biāo)，并囑咐病人務(wù)必要定期檢查血壓和根據(jù)血壓高低情況適時調(diào)整藥量長期終身服用，切不能吃吃停停和糊吃亂換，更不能隨意改服未經(jīng)驗證過確有實效的所謂秘方、偏方、草藥和民間土方以保安全。由于此類病人的各個臟器對高血壓狀態(tài)已經(jīng)相對適應(yīng)，因此應(yīng)緩慢而不能把血壓立時降得太快和太低， 以免血壓一時過低而影響心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)而發(fā)生危險。在生活保健方面，平時病人應(yīng)保持心態(tài)平衡，情緒愉快，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，飲食清淡和睡眠充足；避免激動、緊張、肥胖、暴飲暴食、起臥過急、用力過猛和煙酒過度等為宜。 （第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 粟秀初）