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黃進(jìn)豐副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 肺部小結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？隨著胸部CT的普及和外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，結(jié)合國(guó)際研究報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)，只有一小部分的肺部小結(jié)節(jié)是早期肺癌或者癌前病變。什么是肺部實(shí)性結(jié)節(jié)？結(jié)節(jié)密度越低越好嗎？肺本身是一個(gè)含氣的器官，而肺部實(shí)性結(jié)節(jié)是指結(jié)節(jié)里面不含有氣體（不是氣泡）。至于結(jié)節(jié)密度是否越低越好？其實(shí)，如果結(jié)節(jié)密度很高，就像石頭一樣呈現(xiàn)鈣化狀態(tài)，這時(shí)是良性結(jié)節(jié)的可能性比較大。但如果結(jié)節(jié)密度非常低，最低時(shí)可能里面完全是氣體，這時(shí)就可能是肺大泡或者肺結(jié)節(jié)空洞，當(dāng)然也不能排除是腫瘤。一部分肺部實(shí)性結(jié)節(jié)的密度不是很高也不是很低，這時(shí)就需要排除各種可能，來(lái)診斷疾病。肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是什么？是否更容易惡變？肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是指原發(fā)于肺部的均勻含氣結(jié)節(jié)。病灶會(huì)沿肺泡生長(zhǎng)，并不破壞肺泡構(gòu)架。但它的密度比正常的肺部組織高，CT影像上面表現(xiàn)為磨玻璃影。典型的磨玻璃樣結(jié)節(jié)多數(shù)是癌前病變或者早期肺癌，但這個(gè)需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況具體分析。檢查報(bào)告中，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)懷疑非典型性腺瘤樣增生，是什么意思？非典型性腺瘤樣增生就是肺癌嗎？腫瘤并不是突然發(fā)生的，而是從正常細(xì)胞逐漸演變成為癌細(xì)胞，肺癌同樣如此。在這個(gè)過(guò)程中，有部分細(xì)胞沒(méi)有達(dá)到肺腺癌癌細(xì)胞的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，但又不是正常的細(xì)胞，呈現(xiàn)出一種不正常的細(xì)胞反應(yīng)和增生的狀態(tài)，這種就是非典型性腺瘤樣增生。這種非典型性腺瘤樣增生，是一種典型的肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)，屬于癌前病變。一般而言，它并不會(huì)自愈，但如果及時(shí)治療是能夠完全治好的；如果不進(jìn)行治療，這些非典型性腺瘤樣增生可能會(huì)緩慢地進(jìn)展為肺腺癌。肺結(jié)節(jié)越大越可能是癌嗎？結(jié)節(jié)＞8毫米，就是惡性的嗎？理論上，肺部結(jié)節(jié)越大，患癌的概率越高，但也并非是絕對(duì)的。我們醫(yī)院曾經(jīng)做過(guò)70歲以上患者的腫瘤病變判斷，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)超過(guò)3厘米，年齡在70歲以上，基本可診斷為肺癌。當(dāng)然，結(jié)節(jié)是否是惡性，關(guān)鍵看結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)，其次才是大小。另外，并不是所有的肺部結(jié)節(jié)都需要治療，如果結(jié)節(jié)為良性，且非常小，就沒(méi)有治療的必要；但如果肺部結(jié)節(jié)大于8毫米，且為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，就需要治療，必要時(shí)可能要進(jìn)行外科手術(shù)治療。鈣化的肺部小結(jié)節(jié)是怎么回事？都是良性的嗎？鈣化的肺部小結(jié)節(jié)意味著病變的部位已經(jīng)纖維化了，失去了原有的細(xì)胞成分和肺部結(jié)構(gòu)。一般而言，鈣化的肺部結(jié)節(jié)都是良性的，但極少數(shù)情況下，這種肺部小結(jié)節(jié)里面含有散在的不規(guī)則鈣化，這時(shí)可能是肺腺癌。多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)是怎么回事？是肺癌的前兆嗎？隨著現(xiàn)在大家對(duì)疾病的重視，胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，尤其是多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)是非常常見(jiàn)的。但多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)并不意味著是癌癥的先兆。國(guó)外肺癌篩查發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)在正常人的肺部也會(huì)出現(xiàn)，只有近5%的小結(jié)節(jié)可能是惡性的。因此，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)，大家不必過(guò)度緊張。本文系黃進(jìn)豐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1.肺部小結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？2.查出肺部小結(jié)節(jié)，且身體沒(méi)有不適就是肺癌嗎？3.發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，該怎么辦？2016年06月05日
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齊宇主任醫(yī)師 鄭大一附院 胸外科 首先讓我告訴你肺部結(jié)節(jié)良惡性判斷依據(jù)：大小倍增速率倍增時(shí)間在30-180天腫瘤的概率較高。什么叫倍增？腫瘤直徑增加30%則腫瘤體積倍增一倍。數(shù)目結(jié)節(jié)密度影很虛很實(shí)可能是良性，混雜可能是腫瘤CT的表現(xiàn)年齡性別吸煙史肺通氣功能職業(yè)暴露史肉芽腫性疾病的流行病史以上這些都是要考慮的因素。哪些人群易得肺癌？吸煙指數(shù)大于400吸二手煙大于20年長(zhǎng)期工作在粉塵、油漆、皮革染料等環(huán)境下長(zhǎng)期工作在密閉環(huán)境下肺癌家族史所以也不是所有的結(jié)節(jié)都是肺癌，那么什么樣的結(jié)節(jié)我們應(yīng)該注意？胸部CT毛刺征—90%都是腫瘤?。≈夤艹錃庹鞫嗍悄[瘤厚壁空洞偏心鈣化病灶GGO你能對(duì)上嗎？太專(zhuān)業(yè)了！來(lái)點(diǎn)通俗的，我們?cè)趺崔k？戒煙多吃水果、蔬菜、大豆和堿性食品，使體內(nèi)微環(huán)境偏堿才好！！每天適度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間因人而異，不必苛求?。⌒σ恍κ晟?，不得癌?。?0歲后定期體檢最后，請(qǐng)記住?。?！很多疾病其實(shí)就是生活習(xí)慣病，也許我們不能改變霧霾，也許我們不能改變他人，但是我們至少可以從我做起，從現(xiàn)在做起，改變自己，改變命運(yùn)！！本文系齊宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日9192
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范軍強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 胸外科 由于吸煙和空氣污染的影響，肺癌是目前世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，也是近年來(lái)我國(guó)腫瘤患者的“頭號(hào)殺手”。由于大多數(shù)肺癌患者就診時(shí)已屬中晚期，治療效果不理想，遠(yuǎn)期生存率很低，早期肺癌往往表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)，因此我們只要對(duì)肺部小結(jié)節(jié)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行鑒別診斷。即隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人參加健康體檢，特別是胸部CT檢查，經(jīng)常會(huì)有朋友被醫(yī)生告知肺里發(fā)現(xiàn)有一個(gè)“陰影”或“小結(jié)節(jié)”。聽(tīng)到這樣的消息，很多人會(huì)驚慌失措，頓時(shí)感覺(jué)個(gè)人心理被蒙上了一層陰影、茶飯不思、甚至失眠等。但也有些人不以為然，對(duì)體檢報(bào)告中的定期復(fù)查置若罔聞，若干時(shí)間后出現(xiàn)肺部癥狀再來(lái)就醫(yī)，往往已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。那么怎么正確對(duì)待肺部結(jié)節(jié)呢？為此我們提醒，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，不容忽視，但也不必驚慌。 1. 肺部結(jié)節(jié)的定義廣義的定義： 是指小于等于75px的肺部圓形病變，無(wú)肺不張、衛(wèi)星灶，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處播散。狹義的定義： 小結(jié)節(jié)指≤25px的結(jié)節(jié)，又稱(chēng)亞厘米結(jié)節(jié)。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（英文簡(jiǎn)稱(chēng)GGO）：指在胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影/圓形結(jié)節(jié)，樣子像磨砂玻璃一樣，所以叫磨玻璃影?？梢允菑浡陨⒃谏L(zhǎng)，也可以?xún)H聚集在局部，看起來(lái)像一個(gè)小磨玻璃結(jié)節(jié)。一般而言，彌漫性生長(zhǎng)的多數(shù)是良性病變，局灶性生長(zhǎng)的容易是肺部腫瘤。肺部肺部磨玻璃是一種特殊類(lèi)型的肺部結(jié)節(jié)。2. 肺部小結(jié)節(jié)的可能診斷肺部小結(jié)節(jié)并不等于早期肺癌，肺內(nèi)很多疾病都會(huì)形成結(jié)節(jié)，良性的如炎癥、結(jié)核、霉菌、亞段肺不張、出血、等。因此肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)性病灶，可能的診斷可以說(shuō)是多種多樣，良性的包括炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌感染、硬化性肺細(xì)胞瘤等。惡性的則可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)然部分良性病變，長(zhǎng)時(shí)間之后也可能轉(zhuǎn)化為惡性。據(jù)人群大樣本的統(tǒng)計(jì)表明，直徑大于25px的肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)，惡性的占到一半以上。這樣的數(shù)據(jù)告訴我們，決不可輕視體檢時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%-90%都是良性病變，但卻要高度重視，因?yàn)槿杂幸欢ū壤脑缙诜伟?，定期檢查必不可少。3. 肺部小結(jié)節(jié)的分類(lèi)：肺小結(jié)節(jié)內(nèi)部的密度不同，可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。在這三類(lèi)結(jié)節(jié)中，惡性病變分別占18%、63%、7%。 磨玻璃結(jié)節(jié)可以為普通炎癥、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)性癌；部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（又稱(chēng)混合磨玻璃結(jié)節(jié)）癌變的機(jī)會(huì)高，必須引起重視，特別是實(shí)性成分大于50%的結(jié)節(jié)，是肺癌的可能性極大。不過(guò)，純實(shí)性結(jié)節(jié)雖然惡性概率小，但惡性程度高、進(jìn)展快，在隨訪及治療上也要提高警惕。A純GGO B部分實(shí)性GGO（GGO≥50%）C部分實(shí)性GGO（GGO＜50%）D實(shí)性結(jié)節(jié) （圖片來(lái)源：Sakurai H, Nakagawa K,Watanabe SI, Asamura H. Ann Thorac Surg 2015;99:1731–8). ClinicopathologicFeaturesofResectedSubcentimeterLung Cancer） 4. 發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)怎么辦：目前對(duì)于早期肺癌的療效比較確切，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是肺癌治療的關(guān)鍵，I期肺癌5年生存率在70%以上，IA期肺癌的5年生存率在95%以上，特別是磨玻璃成分大于50%的肺癌預(yù)后良好。（注：5年生存率，指患病人群中，生存超過(guò)5年的概率，而不是只能活5年）一旦發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，患者不必過(guò)度緊張，可去綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的胸外科就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇其它的輔助檢查手段，如纖維支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰細(xì)胞檢查等進(jìn)一步明確診斷。根據(jù)病情醫(yī)生會(huì)作出判斷，進(jìn)行必要的隨診觀察或手術(shù)等治療。5. 肺部小結(jié)節(jié)的外科治療目前微創(chuàng)胸外科手術(shù)是治療肺部小結(jié)節(jié)、早期肺癌的主要方法，胸部微創(chuàng)手術(shù)主要包括胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有應(yīng)用廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)。特別是近年來(lái)發(fā)展的單孔胸腔鏡手術(shù)，只要在胸壁上開(kāi)一個(gè)3-125px的切口，就可以完成肺癌根治術(shù)、肺部結(jié)節(jié)切除術(shù)等常規(guī)胸腔鏡能完成的手術(shù)。單孔胸腔鏡手術(shù)切口總之，對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)，我們既要重視它，但也不必驚慌，依照目前的醫(yī)療條件，及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于需要治療的結(jié)節(jié)及時(shí)治療，同時(shí)要避免因過(guò)于驚慌而過(guò)度檢查、過(guò)度治療。2016年04月09日225955
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顧月清主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 呼吸科 隨著生活水平的提高和人們對(duì)健康的重視，影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和健康體檢的廣泛開(kāi)展，無(wú)癥狀的肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的發(fā)現(xiàn)率明顯增多。目前胸部X線和CT檢查是診斷肺部疾病最常用的手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病變?cè)趥鹘y(tǒng)胸部X線的敏感性較差，發(fā)現(xiàn)率僅為0.2%，而在高分辨率CT中發(fā)現(xiàn)率達(dá)到40%~60%，發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于X線檢查。由于CT具有高分辨率，并且為橫斷位圖像，可以避免肋骨、脊柱、心臟和膈肌等阻擋而清晰地觀察肺組織，因此CT具有X線無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，因此目前有條件的胸部檢查大多推薦行CT檢查。由于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)多樣性，臨床上很難確定，故統(tǒng)稱(chēng)為“肺內(nèi)小結(jié)節(jié)”（SmallPulmonaryNodules,SPN）。SPN是常見(jiàn)又較難確認(rèn)的疾病，它的診治一直是臨床上的難點(diǎn)，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定的難度，易誤診和漏診。一旦發(fā)現(xiàn)SPN，除了全身檢查和病史詢(xún)問(wèn)外，如以往有無(wú)肺炎、糖尿病、結(jié)核病和腫瘤史等，還涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多個(gè)臨床科室，但主要還是觀察其影像學(xué)表現(xiàn)。一、SPN影像學(xué)表現(xiàn)（一）、結(jié)節(jié)大小和數(shù)量由于傳統(tǒng)胸部X線發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)實(shí)性、單個(gè)、類(lèi)圓形、邊界清楚的病灶，＞3.0 cm的則稱(chēng)為腫塊，＜3.0 cm的不透光結(jié)節(jié)，習(xí)慣上稱(chēng)為“肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)”。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)展，目前又把直徑在1～1.5cm結(jié)節(jié)稱(chēng)為小結(jié)節(jié)，小于0.5cm的稱(chēng)為徽小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)病灶的大小與良、惡性程度有一定關(guān)系，有資料報(bào)道超過(guò)2,000例小于4mm的微小結(jié)節(jié)，無(wú)一例屬于惡性。肺癌篩查文獻(xiàn)數(shù)據(jù)指出，＞2.0cm的結(jié)節(jié)惡性可能性為64%~80%，1.1~2.0cm為33%~64%，0.5~1.0cm為6%~28%，＜0.5cm為0~1%。如有腫瘤史者，出現(xiàn)多個(gè)SPN要考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤可能。另如有微小結(jié)節(jié)聚集，兩個(gè)或多個(gè)＜10mm、彼此分開(kāi)的病灶，成節(jié)狀或簇狀，提示感染性病變可能性大。（二）、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率良惡性SPN由于生長(zhǎng)特性不同，生長(zhǎng)率顯然不同。發(fā)現(xiàn)SPN后，首先應(yīng)追詢(xún)以往有無(wú)胸X片或CT片，這對(duì)鑒別診斷大有幫助。如1～2年前影像學(xué)上已見(jiàn)病變，與目前比較大小不變或縮小提示良性可能性大，反之惡性可能性大。有的患者說(shuō)以前做過(guò)檢查，但丟了或搬家時(shí)扔了，很是可惜。因此希望把以往的檢查資料作為健康檔案保管好。進(jìn)行性進(jìn)展是惡性腫瘤的特點(diǎn)，其生長(zhǎng)速度為指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，倍增時(shí)間(VDT)主要決定于組織學(xué)類(lèi)型和腫瘤的血供。一項(xiàng)回顧性研究分析了腫瘤的VDT，33%為100天，40%為100~400天，27%大于400天。一般而言，VDT在30~400天時(shí)要懷疑惡性的可能；感染性病變的VDT小于1個(gè)月；肉芽腫性病變和錯(cuò)構(gòu)瘤的VDT大于18個(gè)月；超過(guò)2年未見(jiàn)增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)被認(rèn)為良性病變的可能性極大。在另一項(xiàng)研究中，原位癌、細(xì)支氣肺泡癌（BAC）的VDT為42～1486天，但浸潤(rùn)性腺癌的VDT為120～402天。但臨床上仍然觀察到數(shù)年沒(méi)有增長(zhǎng)的腫瘤，多見(jiàn)于原位癌或癌前變不典型腺瘤樣增生（AAH），而這些病變多為純磨磨玻璃樣或半實(shí)性的病變，因此VDT仍需結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)。（三）、結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)節(jié)形態(tài)是判斷良惡性病變的重要參數(shù)，多數(shù)結(jié)節(jié)呈圓形或類(lèi)圓形，也有呈卵圓、扁平或管型。肺癌患者由于腫瘤生長(zhǎng)開(kāi)始時(shí)雖占有面積而內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為稀疏，隨腫瘤生長(zhǎng)而逐步密實(shí)，構(gòu)成特殊的形態(tài)特征，呈花苞狀或桑葚狀。由于邊緣長(zhǎng)短不一的毛刺和胸膜牽曳在四周牽拉，也可形成昆蟲(chóng)樣如偏長(zhǎng)形的毛毛蟲(chóng)、有觸須的硬殼蟲(chóng)、類(lèi)飛禽乃至蝴蝶狀，黏液性腺癌有呈鈕扣樣表現(xiàn)。良性病變大多呈現(xiàn)圓形或類(lèi)圓形。相同的研究還發(fā)現(xiàn)，最大橫徑/垂直直徑的比值在判斷良性病變中更有意義。比值＞1.78多為良性病變，即管狀、扁平狀多為良性病變。換言之，如比值小，即圓形或類(lèi)圓形病灶更趨向于惡性。如胸膜下病變、實(shí)性為主，形態(tài)多形性、或管狀、扁平狀，診斷為良性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為了61%和100%。(四)、結(jié)節(jié)邊緣 惡性SPN的影像學(xué)特征常呈分葉狀，發(fā)生原因?yàn)榱鰞?nèi)細(xì)胞生長(zhǎng)不均。此外，細(xì)毛刺更是肺癌的特征表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道惡性結(jié)節(jié)分葉和毛刺達(dá)33%～100%，但也有50%者無(wú)分葉和毛刺。良性者也可有分葉，但較淺，不伴毛刺，邊緣整齊光滑。在炎性病變中可見(jiàn)放射樣改變，有時(shí)可與毛刺相混淆，但一般較長(zhǎng)，不伴分葉，邊界模糊。約1/3的惡性SPN邊緣也可光滑，常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性腫瘤。一項(xiàng)基于病理形態(tài)與影像學(xué)研究報(bào)告指出，24%的多邊形小結(jié)節(jié)為良性病變，特別是緊貼胸膜的病灶，表現(xiàn)為緊鄰胸膜面為直線，其余面均為凹面，多因?yàn)椴≡钍湛s或纖維化形成凹面。（五）、結(jié)節(jié)密度 通過(guò)高分辨率CT(HRCT)的三維重建，發(fā)現(xiàn)SPN的密度對(duì)診斷良惡性病變也極有意義。根據(jù)肺內(nèi)SPN的密度，可將其分成3類(lèi)：純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。這三類(lèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)各有不同。1993年，Remy-Jardin等和Engeler等先后提出肺磨（毛）玻璃樣密度（ground-glassopacity,GGO）的概念及其診斷意義。1996年美國(guó)專(zhuān)業(yè)詞匯命名委員會(huì)將磨玻璃樣密度定義為：在HRCT上呈模糊的致密影而其中仍能見(jiàn)到支氣管結(jié)構(gòu)或肺血管。近年來(lái)，相關(guān)科室，如呼吸科、胸外科、影像科、病理科等圍繞GGO的研究成為熱點(diǎn)。隨著CT的普及、HRCT的廣泛應(yīng)用以及近年開(kāi)展的低劑量CT篩查肺癌，使GGO的檢出逐漸增多，它們可能代表惡性腫瘤，如BAC及腺癌；或?yàn)榘┣安∽儯鏏AH；或?yàn)榱夹圆∽儯ň衷钚蚤g質(zhì)纖維化或機(jī)化性肺炎、炎癥及出血等。1純磨玻璃樣結(jié)節(jié)：磨玻璃樣成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)小空泡征。通常這樣的磨玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無(wú)變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。磨玻璃樣結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性，文獻(xiàn)報(bào)道，在非鈣化病灶中，19%為非實(shí)質(zhì)性成分，多為磨玻璃或部分磨玻璃樣，其中34%是惡性的。純磨玻璃樣病灶多體積較小，密度均勻，毛刺比實(shí)質(zhì)性病變少見(jiàn)。其病理基礎(chǔ)多為肺泡細(xì)胞癌、微浸潤(rùn)癌或癌前期病變AAH。AAH在CT上呈典型的純磨玻璃結(jié)節(jié)，它在病理上病灶局限，邊界清楚。一般AAH直徑均在5mm或以下，很少＞10mm。AAH可隨訪2～3年都可無(wú)明顯變化，但有向BAC或腺癌發(fā)展的趨勢(shì)。BAC或小腺癌會(huì)不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷、牽曳。當(dāng)細(xì)胞學(xué)或活檢還不能明確診斷時(shí)，憑結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度及體積實(shí)變也能提示為惡性癥像。因此在非實(shí)質(zhì)性純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪期間，一旦出現(xiàn)實(shí)質(zhì)病灶，并經(jīng)CT增強(qiáng)掃描屬?gòu)?qiáng)化結(jié)節(jié)或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣部分微血管征這三者的，應(yīng)立即停止隨訪而采用手術(shù)切除，以免延誤早期肺癌的診治。 2部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)：可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤(rùn)性腺癌。＜5mm的實(shí)性成分以微浸潤(rùn)腺癌多見(jiàn)，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長(zhǎng)型。在混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)中，實(shí)性成分占體積越小，病理組織成分中侵襲性也越低?；旌夏ゲＡг谛螒B(tài)上比起磨玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，更多形性，其形態(tài)可為點(diǎn)狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征，甚至實(shí)性部分有纖維狀收縮，較長(zhǎng)的毛刺如針芒狀，不易與良性病變鑒別。 3實(shí)性結(jié)節(jié)：由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電子發(fā)射體層攝影（PET/CT）對(duì)于＜8mm的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無(wú)進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開(kāi)胸探查的主要依據(jù)。值得注意的是，惡性實(shí)性結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型多為浸潤(rùn)性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實(shí)性亞型為主。在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實(shí)性結(jié)節(jié)也極少見(jiàn)到鱗癌，曾分析107個(gè)SPN，無(wú)一例為鱗癌。 （六）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)1鈣化點(diǎn)：良性病變的影像學(xué)特點(diǎn)為鈣化。有文獻(xiàn)報(bào)道，致密均勻的鈣化指示良性病變。在肺癌篩查研究中，14%的微結(jié)節(jié)中有鈣化，其CT值>164Hu，或肉眼比較與肋骨密度相似。由于加強(qiáng)CT注射造影劑后會(huì)使小病灶密度提高，因此密度分析時(shí)需用平掃CT進(jìn)行。典型的良性病灶的鈣化為層狀、中央型和爆米花狀。層狀和中央型的鈣化在炎性肉芽腫中多見(jiàn)，爆米花樣鈣化是錯(cuò)構(gòu)瘤的典型表現(xiàn)。但是值得注意，惡性結(jié)節(jié)中亦有15%的病灶有鈣化。2支氣管造影征、空泡征、空洞：在一項(xiàng)CT與病理組織的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)。惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征和空洞病變，在80%的惡性病變中至少有一項(xiàng)存在?？张菡鞔嬖谟?0%的原位癌和BAC中。與支氣管造影征不同，后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征，組織上對(duì)應(yīng)的是明顯擴(kuò)張的含氣的細(xì)支氣管或腫瘤相關(guān)的囊狀結(jié)構(gòu)。而空洞是缺血性壞死致，在原位癌或小的浸潤(rùn)性腺癌中較少見(jiàn)。3脂肪組織：良性病變的另一特征是病灶內(nèi)部存在脂肪密度。例如在中央?yún)^(qū)CT值在-40Hu～-120Hu是錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)。二、發(fā)現(xiàn)SPN怎么辦不少人在CT報(bào)告單發(fā)現(xiàn)SPN便開(kāi)始懷疑是否患了肺癌，實(shí)際臨床上SPN良性病變占50%～65%，惡性腫瘤占35%～50%。良性的SPN包括炎性肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肺膿腫、真菌病、結(jié)核球、局限性纖維化和局限性慢性炎癥、癌前期病變和AAH等；惡性者主要是原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌。因此對(duì)于發(fā)現(xiàn)SPN后，不必過(guò)度緊張，也不能麻痹大意，應(yīng)當(dāng)積極咨詢(xún)呼吸科、放射科和胸外科醫(yī)生，接受正規(guī)的進(jìn)一步檢查和及時(shí)治療。（一）、腫瘤高危人群：以下幾類(lèi)人群為腫瘤高危者，在發(fā)現(xiàn)SPN時(shí)，更應(yīng)積極進(jìn)一步檢查，必要時(shí)手術(shù)切除。1長(zhǎng)期吸煙，煙齡超過(guò)20年，每天吸煙超過(guò)20支者，或有長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者； 2年齡在40歲以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血絲、消瘦和體重下降者； 3有腫瘤家屬史或本人有腫瘤史者； 4SPN＞1.0cm，伴有分葉、毛刺或磨玻璃樣、胸膜凹陷改變者；或近期SPN有明顯增大增濃者。（二）、一般人群如不能確診者，立即行薄層掃描HRCT以及圖像三維重建，進(jìn)一步觀察其大小、形態(tài)、邊緣、密度、結(jié)構(gòu)和與周?chē)年P(guān)系。 1通過(guò)CT密切隨訪觀察：隨訪的頻率和時(shí)間取決于結(jié)節(jié)的大小。由于直徑大于1.0cm的肺內(nèi)單發(fā)SPN惡性占到一半以上，應(yīng)當(dāng)盡量通過(guò)多種方法確定結(jié)節(jié)的良惡性。而小于5mm的微小結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有腫瘤史，則90%以上是良性的。因此5mm以下的SPN每6個(gè)月、5～10mm每3個(gè)月、10mm者1～2個(gè)月行CT復(fù)查一次。如果復(fù)查無(wú)改變，則可分別延長(zhǎng)至1年、6個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)SPN 2年無(wú)改變化，則良性可能性大，但仍需繼續(xù)隨訪。 2診斷性檢查，如PET/CT、經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)氣管鏡肺活檢等⑴PET/CT：其敏感性和特異性視病變的大小而定，對(duì)于1～3cm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)：其敏感性和特異性分另為94%和83%。但對(duì)于＜1.0cm 的SPN其假陰性率大大增高，如原位癌、類(lèi)癌、黏液腺癌；假陽(yáng)性常見(jiàn)于真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎癥、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)也可示陽(yáng)性。因此應(yīng)綜合多個(gè)因素分析，包括臨床其它影像診斷，對(duì)較大的SPN如不能獲得病理或細(xì)胞學(xué)診斷，PET/CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價(jià)值。⑵穿刺活檢：CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNAB）的陽(yáng)性率在60%～90%之間，這取決于結(jié)節(jié)的大小和部位。其主要并發(fā)癥是氣胸，多見(jiàn)于小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，穿刺后需進(jìn)行引流者約5%。經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢（TBLB）診斷率10%～50%，＜20mm的外周病灶約33%能確診，如CT中顯示有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽(yáng)性率可達(dá)70%。經(jīng)支氣管內(nèi)超聲活檢（E-BUS）以及磁航結(jié)合氣管鏡的CT成像技術(shù)對(duì)SPN的診斷也有極大幫助。⑶其它檢查包括血液腫瘤標(biāo)志物（TM）測(cè)定、血液結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、痰脫落細(xì)胞檢查等對(duì)鑒別診斷也有幫助。⑷外科手術(shù)：當(dāng)預(yù)計(jì)惡性病變的可能性大于60%～70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時(shí)，需要外科手術(shù)介入，以明確診斷并進(jìn)一步治療。手術(shù)可選楔形切除或肺段切除，術(shù)中需做冰冷切片。如冰冷切片考慮為良性病變，則僅做楔形或肺段切除；如為惡性病變，則再需擴(kuò)大手術(shù)范圍和行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。這些SPN大多為早期肺癌，術(shù)后預(yù)后良好，不需要化療和放射治療，5年生存率達(dá)90%以上。電視胸腔鏡手術(shù)由于損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，被越來(lái)越多的患者用于肺內(nèi)SPN的手術(shù)治療。本文作者為上海胸科醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)生，每星期一上午特需門(mén)診2016年02月02日22673
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邵康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 近年來(lái)，做醫(yī)生的尤其是胸外科醫(yī)生，都會(huì)有一個(gè)共同的感受，即臨床發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)的病例越來(lái)越多，有些是純毛玻璃樣結(jié)節(jié)，有些是實(shí)性結(jié)節(jié)，有些是部分實(shí)性結(jié)節(jié)。有些是一個(gè)結(jié)節(jié)，有些則是好多個(gè)。這些大小不一、虛實(shí)不等、數(shù)目不一的結(jié)節(jié)，不僅給患者同時(shí)也給醫(yī)生帶來(lái)煩惱。面對(duì)現(xiàn)實(shí)，肺部結(jié)節(jié)真的如此難纏嗎？其實(shí)，這是一個(gè)哲學(xué)問(wèn)題。因?yàn)樾枰谜軐W(xué)的思想來(lái)考慮。肺部微小結(jié)節(jié)帶來(lái)的主要問(wèn)題是：由于良惡性不定，給治療帶來(lái)困惑。不治，有可能耽誤；治，則可能過(guò)度。醫(yī)生關(guān)注的多為專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，不外乎：這樣的結(jié)節(jié)有什么特點(diǎn)？有無(wú)毛刺？有無(wú)實(shí)性成分？有沒(méi)有手術(shù)指征？手術(shù)做大好還是做小好？淋巴結(jié)完全清掃還是部分清掃等?；颊哧P(guān)心的則是如何選擇治療的問(wèn)題。是良性還是惡性？醫(yī)生也弄不清楚，是做還是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，畢竟也是開(kāi)胸的手術(shù)；不做吧，萬(wàn)一是惡性，耽誤了就麻煩了。正是這些問(wèn)題使有些患者甚至家屬寢食難安、夜不能寐?；仡^再想想我們臨床治療的現(xiàn)狀，醫(yī)生的意見(jiàn)也是很不統(tǒng)一，造成有些醫(yī)生主張無(wú)論良性惡性，一律手術(shù)探查，免得將來(lái)患者怪怨；有些醫(yī)生則過(guò)度謹(jǐn)慎，怕誤診不敢做診斷，讓患者每三月做一次CT，患者長(zhǎng)期處于不安與焦慮當(dāng)中。也有個(gè)別醫(yī)生，過(guò)度自信，造成延誤病情或不必要的手術(shù)創(chuàng)傷?；颊吲笥岩欢〞?huì)問(wèn)，怎么會(huì)這樣？原因之一，肺部微小結(jié)節(jié)由于缺少影像學(xué)特征因而很難確診。腫瘤標(biāo)志物等檢查參考價(jià)值不大，而唯一能夠明確診斷的穿刺活檢也是很難命中目標(biāo)。醫(yī)生最為依賴(lài)的診斷依據(jù)就是胸部CT。但CT本身就有優(yōu)劣差異，如同一患者在不同醫(yī)院拍出來(lái)的CT表現(xiàn)差別就很大，甚至同一家醫(yī)院用不同參數(shù)拍出的CT也會(huì)不同。其二、肺部微小結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)很難描述清楚，更多是來(lái)自醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或者感覺(jué)。臨床醫(yī)生必需經(jīng)歷相當(dāng)多數(shù)量的病例積累之后才能做出較為準(zhǔn)確的判定。我科目前對(duì)肺部結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率在至少在80%以上，這與我院治療肺部結(jié)節(jié)病例多，同時(shí)與我院強(qiáng)大的影像診斷團(tuán)隊(duì)，每周一次的院內(nèi)聯(lián)合查房密切相關(guān)，正是這些優(yōu)厚條件和大家的共同努力才注定今天的自信。第三，目前雖然對(duì)肺部結(jié)節(jié)已有多個(gè)專(zhuān)家共識(shí)（國(guó)際的、國(guó)內(nèi)的、北京的、上海的等等），但實(shí)際操作起來(lái)很難。有些結(jié)節(jié)直徑不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些結(jié)節(jié)雖然直徑已經(jīng)超過(guò)2cm，但生物學(xué)行為還傾向良性；有些結(jié)節(jié)這個(gè)專(zhuān)家認(rèn)為是純毛玻璃，換個(gè)專(zhuān)家認(rèn)為是部分實(shí)性，前者可繼續(xù)觀察，而后者則需手術(shù)；有些結(jié)節(jié)只需楔形切除即可，有些則需肺段或解剖性部分肺葉切除，還有些則需肺葉切除；有些結(jié)節(jié)不需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，有些則需全面清掃。由于以上這么多的不確定，醫(yī)生內(nèi)部都難達(dá)成共識(shí)。而對(duì)患者而言，最為關(guān)注的就是要弄清究竟是良性還是惡性。當(dāng)醫(yī)生不能給出肯定答案時(shí)，心理難免產(chǎn)生諸多不安。筆者在門(mén)診經(jīng)常碰到有患者由于過(guò)度擔(dān)心結(jié)節(jié)是惡性或?qū)?lái)惡變而嚴(yán)重影響正常生活的個(gè)案。有些患者我基本可以認(rèn)定是良性，于是告訴患者不需手術(shù)，可以觀察。但患者心理負(fù)擔(dān)仍然不能放下，因?yàn)橄惹耙延嗅t(yī)生告訴他，趕緊做手術(shù)，不然會(huì)轉(zhuǎn)移。加之有些患者有家族史，更是恐慌。因此，如何理性對(duì)待肺部微小結(jié)節(jié)的診治，已經(jīng)從學(xué)術(shù)層面轉(zhuǎn)變成哲學(xué)問(wèn)題。對(duì)醫(yī)生而言，不僅要嚴(yán)格遵守治療規(guī)范，同時(shí)還要因人因病而異，做到個(gè)體化診治。當(dāng)前我科已經(jīng)開(kāi)展多項(xiàng)相關(guān)研究，有望在不遠(yuǎn)將來(lái)制定出規(guī)范或指南。對(duì)患者而言，則一定要冷靜。發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)，不必緊張，更不必恐慌。雖然沒(méi)有專(zhuān)門(mén)研究報(bào)導(dǎo)，但多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到，近年來(lái)出現(xiàn)的這類(lèi)肺癌，與十年前或更早時(shí)期所碰到的肺癌存在很大不同。記得我剛上班的大約30年前，那時(shí)我的老師告訴大家，如果肺部有好幾處病變，則幾乎可以肯定是炎癥，肺癌的可能性極小。而現(xiàn)在呢，一個(gè)患者可以長(zhǎng)很多個(gè)，甚至上百個(gè)，而且還都是原發(fā)。那時(shí)的肺癌，發(fā)現(xiàn)時(shí)都是單發(fā)很大的腫塊，鱗癌多，腺癌少，好多發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，治療效果很不好。而本世紀(jì)出現(xiàn)的這類(lèi)肺癌，生物學(xué)行為發(fā)生了很大改變，似乎是另外一種類(lèi)型的肺癌。具體表現(xiàn)在：一是發(fā)現(xiàn)時(shí)都很小，多數(shù)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)；二是多原發(fā)的病例越來(lái)越多；三是這類(lèi)肺癌發(fā)展緩慢，早期極少有轉(zhuǎn)移的，治療效果非常好。我經(jīng)常把現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的這類(lèi)肺部結(jié)節(jié)打比方成壞人，這樣的結(jié)節(jié)就相當(dāng)于壞人里的好人。因此，對(duì)患者而言，一旦面臨抉擇，要聽(tīng)從專(zhuān)家的建議，切不可自以為是，鉆牛角尖，最后變得驚慌失措。對(duì)醫(yī)生認(rèn)為良性可能性大的結(jié)節(jié)，不必著急手術(shù)，密切追隨即可。我個(gè)人以為，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)，不手術(shù)嚴(yán)密觀察才是對(duì)患者最微創(chuàng)（無(wú)創(chuàng)）最恰當(dāng)?shù)闹委?。我自己已?jīng)有幾十例觀察超過(guò)5年以上沒(méi)有任何變化的病例，最長(zhǎng)的已經(jīng)觀察超過(guò)10年。有一患者已90多了，左肺上葉中心一個(gè)直徑1cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)如果切一葉肺估計(jì)活不到今天或至少不能像現(xiàn)在這么舒服地活著。因此，對(duì)于磨玻璃病變，發(fā)現(xiàn)后復(fù)查若無(wú)明顯變化，最好的辦法是在醫(yī)生指導(dǎo)下定期復(fù)查，若無(wú)變化，之后可改做低劑量CT，根據(jù)情況逐漸延長(zhǎng)復(fù)查周期。此時(shí)，由于病變完全在您的掌控之下，因此，不僅不會(huì)延誤診斷，同時(shí)減少了常規(guī)CT對(duì)身體造成的輻射影響。而對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，還是建議盡快手術(shù)為好。另外，近年發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的病例也是越來(lái)越多。我科對(duì)這類(lèi)病例的處理也已基本形成共識(shí)。即重點(diǎn)處理實(shí)性成分最多的病變，盡可能切除全部病變。雙側(cè)病變能一次手術(shù)最好一次手術(shù)，不能耐受一次手術(shù)者則先處理對(duì)肺功能影響小的一側(cè)。肺部結(jié)節(jié)尤其是微小結(jié)節(jié)，診斷處理雖然很難，但透過(guò)迷霧，我們已經(jīng)形成了可靠的診療手段。相信隨著檢查設(shè)備的進(jìn)一步提高、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，這類(lèi)病例的處理會(huì)越來(lái)越成熟合理。2016年01月07日56163
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劉偉主治醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸科 隨著高分辨肺CT的臨床應(yīng)用，越來(lái)越多的肺部結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺部結(jié)節(jié)困擾著大量的就診病人，到底那類(lèi)結(jié)節(jié)是危險(xiǎn)的，那些可以放心對(duì)待，結(jié)節(jié)形成的原因是什么......差不多是每一位因肺部結(jié)節(jié)就診病人的常見(jiàn)問(wèn)題。現(xiàn)就針對(duì)肺部結(jié)節(jié)回答如下：1）什么是肺結(jié)節(jié)，肺CT直徑在2m以下肺內(nèi)點(diǎn)狀影，都屬于肺部結(jié)節(jié)；直徑在2cm以上的團(tuán)塊影，屬于肺內(nèi)團(tuán)塊，不屬于肺結(jié)節(jié)范疇；1-2cm之間，屬于大結(jié)節(jié)；直徑小于1cm屬于小結(jié)節(jié)，直徑小于0.5cm屬于微結(jié)節(jié)；2)肺結(jié)節(jié)的形成原因：大部分是由于空氣污染、吸煙等進(jìn)入體內(nèi)，體內(nèi)的炎癥細(xì)胞與之反應(yīng)逐步形成；另外小部分是肺內(nèi)炎癥吸收的后遺癥；3）毛玻璃結(jié)節(jié)和混雜密度結(jié)節(jié)影需要高度重視，越來(lái)越多的肺部病理證據(jù)，表明此類(lèi)結(jié)節(jié)往往屬于惡性結(jié)節(jié)，即肺癌；所以當(dāng)您體內(nèi)發(fā)現(xiàn)此類(lèi)結(jié)節(jié)，就需要高度重視；4）大多數(shù)結(jié)節(jié)性質(zhì)是良性的，尤其數(shù)量較多的肺結(jié)節(jié)，惡性可能性更小，只需要半年-1年左右復(fù)查即可；5）需要引起重視的是數(shù)目較少的結(jié)節(jié)，數(shù)量小于3個(gè)，孤立的肺結(jié)節(jié)，毛玻璃結(jié)節(jié)，混雜密度結(jié)節(jié)影，需要引起重視，最好能獲得相應(yīng)結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)證據(jù)（往往很難）；如果不能獲得病理，就需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查肺CT，一般1-3個(gè)月就需要復(fù)查；如果結(jié)節(jié)數(shù)目增多、體積增大，就必須手術(shù)干預(yù)；希望大家，通過(guò)此文，可以對(duì)肺結(jié)節(jié)不再恐懼，正確看待肺結(jié)節(jié)。本文系劉偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月27日11203
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趙曉剛主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 趙曉剛 2015年上?？萍贾芑顒?dòng)科普征文一等獎(jiǎng)人類(lèi)你好，我有一個(gè)很有趣的名字，中文叫肺部磨玻璃影，英文叫GGO。你們?cè)谛夭坑?jì)算機(jī)斷層掃描 (Computer Tomography,CT ）檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了我，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影，樣子與磨砂玻璃一樣，所以叫我GGO。我可以彌漫性散在生長(zhǎng)(圖A)，也可以?xún)H聚集在局部，看起來(lái)像一個(gè)小磨玻璃結(jié)節(jié)(圖B)。 大家不要談我色變哦，我不一定是壞人（cancer,ca, 癌)。有時(shí)候，肺部炎癥(圖C)、 出血(圖D) 、 纖 維 化（炎癥后遺留的瘢痕）(圖E )都可以造就我，然而，我在更多的時(shí)候還是壞人，江湖險(xiǎn)惡，好人太少哦。我從小就有個(gè)理想：我要爭(zhēng)奪身體的控制權(quán)，我要當(dāng)老大！我肯定是從小逐漸長(zhǎng)到大的哦，不會(huì)一開(kāi)始就變成巨無(wú)霸（圖f)。我小時(shí)候（<1厘米)很純、密度很低、圓臉、邊界也清晰，這時(shí)我還不一定是壞人，你們叫我純GGO（圖B)，切除后多證實(shí)為腺瘤樣不典型增生（AAH，癌前病變) （圖G), 或者是原位腺癌(TIS，對(duì)周?chē)荛g質(zhì)沒(méi)有侵犯，不會(huì)轉(zhuǎn)移)（圖H)，甚至極端情況下也可能是微浸潤(rùn)腺癌（MIS，對(duì)周?chē)荛g質(zhì)侵犯<5毫米，潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn))（圖I)。 當(dāng)我逐漸長(zhǎng)大變壞時(shí)，可能會(huì)引起實(shí)性成分增加，變得不那么純了，你們叫我混合性GGO（圖J)；有時(shí)，我還會(huì)出現(xiàn)分葉、毛刺（圖F)、空泡（圖K)，胸膜凹陷（圖L)，血管密集等改變，這時(shí)我多數(shù)已經(jīng)是壞人了，你們叫我浸潤(rùn)性腺癌、惡性腫瘤。我體內(nèi)的細(xì)胞子民喜歡進(jìn)入人類(lèi)的血管，遨游在紅色的海洋里，任意選址安營(yíng)扎寨，你們把這叫做轉(zhuǎn)移，但只有這樣，我這個(gè)老大當(dāng)?shù)貌沤忻鋵?shí)，手下有人，不是么？講到這里，是不是有點(diǎn)怕我？呵呵，起初我也很弱，沒(méi)能力突破細(xì)胞間連接，也進(jìn)入不到血管里去。只有給我充分的時(shí)間，我才會(huì)變強(qiáng)，逐漸突破層層壁壘，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這需要兩三年或者更久，與機(jī)體免疫力有關(guān)。當(dāng)我被你們發(fā)現(xiàn)時(shí)，不必驚慌：在我小、純的時(shí)候，你們可以隨訪觀察，一般來(lái)講<8毫米都可以3-6個(gè)月隨訪一次ct；如果已經(jīng)>8毫米，或隨訪有長(zhǎng)大趨勢(shì)，或出現(xiàn)許多壞人的征象，那就早點(diǎn)對(duì)付我吧，否則我的細(xì)胞子民遲早會(huì)占據(jù)身體的重要部位，之后我就是貨真價(jià)實(shí)的老大；如果隨訪兩三年我都沒(méi)變化，那基本上沒(méi)問(wèn)題，但非絕對(duì)哦。機(jī)體免疫力強(qiáng)時(shí)，我長(zhǎng)得很慢，甚至處于靜止?fàn)顟B(tài)，但在合適的時(shí)機(jī)我也會(huì)爆發(fā)的，除非我本來(lái)就是由于肺部炎癥、 出血造成的，那是會(huì)縮小甚至消失的， 而纖維化造就的我則不會(huì)變化。提到對(duì)付我，不禁心悸，本是同根生，相煎何太急，我們可是共用一個(gè)身體的啊。你們最常用的是一種微創(chuàng)胸腔鏡肺部手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）來(lái)殘忍的把我切除。雖然有時(shí)我很小，而且所處位置隱藏的很好，不容易被你們找到，但你們?nèi)祟?lèi)又發(fā)明了許多GGO定位的方法，如定位鉤（Hook-wire)、彈簧圈(coil)、術(shù)中B超…….，能夠精確的在手術(shù)中找到我；最近還有人采用立體定向放射治療(Stereotactic Radiotherapy, SRT)來(lái)對(duì)付我，利用放射線聚焦把我燒死烤糊，號(hào)稱(chēng)比VATS手術(shù)效果好，但仍然存在爭(zhēng)議。關(guān)于此我報(bào)料兩點(diǎn)：第一 手術(shù)切除我，那我可真是不存在了，SRT則在一段時(shí)間后才可能使我死亡，但也可能我的某個(gè)細(xì)胞子民很強(qiáng)大，自斷手腳保護(hù)核心部位而活了下來(lái)也說(shuō)不定的哦，當(dāng)然在將來(lái)也可能會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良而餓死，但是誰(shuí)知道呢？萬(wàn)一我很耐餓呢？第二 手術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn)的啊，對(duì)于老年人，身體虛弱，多病纏身的人來(lái)講說(shuō)不定會(huì)有很多并發(fā)癥，實(shí)在耐受不了手術(shù)的人可以選擇SRT，要不然你掛了我也得陪葬?？偠灾?，我的名字叫GGO，更多的時(shí)候，我還是充當(dāng)了壞人的角色。我喜歡霧霾天、微小顆粒物，喜歡那些成天熬夜、抽煙喝酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、免疫力低下的人們，有了你們，我才能誕生于這個(gè)世界。給我多點(diǎn)時(shí)間成長(zhǎng)，呵呵，我就能翱游在你們體內(nèi)，遍地開(kāi)花，我迫切希望變得更強(qiáng)， 成為體內(nèi)世界的主宰，這一切皆源自本人很小、很純時(shí)就有一個(gè)遠(yuǎn)大理想： 我要當(dāng)老大！2015年07月05日53406
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王京弟副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 在胸外科門(mén)診經(jīng)常能遇到因體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的病人，懷著緊張的心情詢(xún)問(wèn)，是肺癌嗎？肺部結(jié)節(jié)有良惡性之分，良性結(jié)節(jié)包括肺結(jié)核球，肺部良性腫瘤（錯(cuò)構(gòu)瘤，脂肪瘤等），肺部炎癥（球形肺炎，炎性假瘤），肺囊腫，肺隔離癥等；惡性結(jié)節(jié)包括原發(fā)性惡性腫瘤（肺癌，類(lèi)癌）和繼發(fā)性惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移癌）。首先詢(xún)問(wèn)近期有無(wú)不適癥狀，如咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，發(fā)熱，消瘦，聲音嘶啞等。其次回顧一下既往病史，尤其是否患過(guò)其他類(lèi)型的惡性腫瘤。如果以前曾有胸片或胸部CT，找出來(lái)和本次檢查的片子進(jìn)行對(duì)比，看看結(jié)節(jié)是新近發(fā)生的，還是以前就存在。病理診斷是判斷肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)的最終依據(jù)。如果病人有痰，可查痰找腫瘤細(xì)胞及結(jié)核菌，如果有胸腔積液，穿刺抽取積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。纖維支氣管鏡活檢適用于接近大氣道的中心型病變，而CT引導(dǎo)下穿刺適用于接近胸壁的周?chē)筒∽儭＜?xì)胞學(xué)檢查和活檢，由于取材量和取材部位的限制，對(duì)于真正的腫瘤病灶也有可能出現(xiàn)陰性的結(jié)果，這時(shí)可采取其他手段，如血的腫瘤標(biāo)記物（SCC、CYFRA21-1-鱗癌，CEA-腺癌，NSE、ProGRP-小細(xì)胞癌），同位素親腫瘤顯像，PET-CT，結(jié)核菌素皮試（PPD），血沉，血結(jié)核抗體等間接的提供診斷參考意見(jiàn)。既往身體其他部位的腫瘤病史，對(duì)于肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷有重要意義。如果經(jīng)過(guò)上述檢查過(guò)程仍然不能確定病變性質(zhì)，可根據(jù)病人的意愿采用兩種不同的處理方式，第一是觀察，定期復(fù)查影像學(xué)檢查，最初間隔3-6個(gè)月，如果病灶一直穩(wěn)定不變，可以延長(zhǎng)至6-12個(gè)月一查，長(zhǎng)期觀察下去，如果在觀察的過(guò)程中病變出現(xiàn)增大的趨勢(shì)，除非病人身體無(wú)法耐受，否則還是應(yīng)該采取手術(shù)的治療方式。如果考慮存在炎癥的可能，給予1-2周抗感染治療后復(fù)查。適用于身體條件不能耐受手術(shù)，或?qū)τ谑中g(shù)心存恐懼和疑慮的病人。第二是手術(shù)探查，通過(guò)胸腔鏡或小切口開(kāi)胸的方法，局部切除病灶術(shù)中行快速病理檢查，如果是良性，手術(shù)結(jié)束，如果是惡性，擴(kuò)大切除范圍，進(jìn)行根治手術(shù)。適用于身體條件能夠耐受手術(shù)，同時(shí)有手術(shù)意愿的病人。在手術(shù)之前，需要對(duì)病人進(jìn)行兩方面的評(píng)估，一是心肺功能，判斷病人對(duì)手術(shù)的耐受性，二是腫瘤的臨床分期，除外可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病人不適合根治性手術(shù)。2011年02月01日54347
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席俊峰副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 胸心外科 近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和病人死亡率均躍居惡性腫瘤之首，雖然治療手段，如手術(shù)切除、化療、放療以及生物治療目前均取得了較大進(jìn)展，但肺癌患者的最終5年生存率仍?xún)H為10%～20%。深入分析后我們發(fā)現(xiàn)，其實(shí)早期肺癌患者5年生存率可達(dá)70%～90%，而晚期患者卻難有5年生存率。因此，提高肺癌治療效果，改善預(yù)后的關(guān)鍵仍在于“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。臨床工作中，我們常遇到這樣一幕，患友忐忑不安地拿著影像學(xué)片子問(wèn)醫(yī)生：我的胸部X片或CT掃描發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，它會(huì)是什么？是良性病變還是惡性病變？這類(lèi)問(wèn)題一時(shí)還真難以回答。一般來(lái)說(shuō)，周?chē)头伟┑谋憩F(xiàn)之一是肺內(nèi)孤立性球形病灶，但是并非所有的肺內(nèi)孤立性球形病變都是惡性腫瘤。單純孤立性肺內(nèi)結(jié)節(jié)影有許多可能病變，如早期肺癌/結(jié)核球/炎性假瘤/錯(cuò)構(gòu)瘤/硬化性血管瘤/間皮瘤/肺囊腫/肺曲菌球/肺動(dòng)靜脈瘺，以及從其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等。因此，單純從影像學(xué)或臨床表現(xiàn)上確切診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是肺癌，或是結(jié)核球，或錯(cuò)構(gòu)瘤，或炎性假瘤，或其他病變都有一定困難；醫(yī)生更多考慮的是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，良性還是惡性病變，其意義在于良性病變可以繼續(xù)觀察，而惡性病變則需立即處理，以免延誤診斷和治療，給患者帶來(lái)不必要的傷害和損傷。在胸片和CT上，通常將直徑3cm作為劃分肺結(jié)節(jié)和肺腫塊的界限，而肺小結(jié)節(jié)則限定病變直徑小于2cm。隨著人們對(duì)肺小結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)不斷深入，肺小結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型也在不斷變化，據(jù)20世紀(jì)60年代的國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，肺癌占28.3%，轉(zhuǎn)移癌占3.5%，肉芽腫占58.9%，錯(cuò)構(gòu)瘤占6.6%，即60%以上的肺小結(jié)節(jié)屬于良性病變，惡性?xún)H占30%左右。但1997年的Webb WR報(bào)告指出，50%的肺小結(jié)節(jié)為良性病變，40%為肺癌，10%為轉(zhuǎn)移性癌，也就是說(shuō)，孤立性肺小結(jié)節(jié)中，良性病變比例降低到50%。而近幾年國(guó)內(nèi)亦有臨床統(tǒng)計(jì)表明，其惡性病變所占比例較前有所增高。在孤立性肺小結(jié)節(jié)中，有一種磨玻璃樣的病變因更有可能是早期肺腺癌、或細(xì)支氣管肺泡癌，或肺癌的前期表現(xiàn)——不典型性腺瘤樣增生——更應(yīng)引起人們關(guān)注。若能在肺癌的早期發(fā)現(xiàn)這些病例，將極大提高肺癌的治療效果。因此，如何運(yùn)用現(xiàn)有的臨床、影像學(xué)手段進(jìn)行相關(guān)檢查，綜合歸納、全面分析，從眾多表現(xiàn)為磨玻璃樣病變中找出早期肺癌，繼之采取有效的治療策略，是非常重要的工作。近年來(lái)，隨著低劑量螺旋CT檢查的開(kāi)展和臨床應(yīng)用，表現(xiàn)為磨玻璃樣病變的早期肺癌患者篩出數(shù)量有一定提升；而微創(chuàng)胸腔鏡或輔助小切口手術(shù)干預(yù)，也有助于提高早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率，改善了肺癌預(yù)后。2010年12月12日12699
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馮興主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 心胸外科 近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和死亡率均躍居惡性腫瘤之首。雖然肺癌的現(xiàn)有治療手段，如手術(shù)切除、化療、放療以及生物治療均取得了較大進(jìn)展，但是肺癌患者的最終5年生存率仍不盡人意，約為10%~20%。深入分析，其中早期肺癌患者5年生存率可達(dá)70%~90%，晚期肺癌患者（ⅢB、Ⅳ）難有5年生存率。因此，提高肺癌的治療效果，改善預(yù)后的關(guān)鍵仍在于“三早”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。臨床工作中，我們常遇到這樣一幕，患友忐忑不安地拿著影像學(xué)片子，胸部X片或CT掃描發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，它是什么？它是良性病變還是惡性病變？也許一時(shí)還難以回答。因此，如何運(yùn)用現(xiàn)有的臨床、影像學(xué)資料進(jìn)行相關(guān)檢查，綜合歸納，做出正確診斷，繼之采取有效的治療策略，這是我們經(jīng)常要做的工作。近年來(lái)，隨著低劑量螺旋CT檢查普及應(yīng)用，篩查出一部分表現(xiàn)為磨玻璃樣病變的早期肺癌者。如何正確看待磨玻璃樣病變？如何從眾多表現(xiàn)為磨玻璃樣病變篩選出早期肺癌，這是較肺小結(jié)節(jié)鑒別更為棘手的問(wèn)題。周?chē)头伟┑谋憩F(xiàn)之一是肺內(nèi)孤立性球形病灶，但是并非所有的肺內(nèi)孤立性球形病變都是惡性腫瘤。早期肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、間皮瘤、先天性肺囊腫、肺曲菌球、肺動(dòng)靜脈瘺，以及它處惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌等，均有可能。單純從影像學(xué)或臨床表現(xiàn)上來(lái)診斷肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，是肺癌，或結(jié)核球，或錯(cuò)構(gòu)瘤，或炎性假瘤，或其他病變都有一定困難，更多的情況是將肺內(nèi)小結(jié)節(jié)劃分為良性病變或惡性病變兩大類(lèi)，其意義在于良性病變可以繼續(xù)觀察，而惡性病變則需立即處理，以免延誤病情，給患者帶來(lái)不必要的傷害和損傷。在胸片和CT上，一般將直徑3cm作為劃分肺結(jié)節(jié)和肺腫塊的界限，而肺小結(jié)節(jié)則限定病變直徑小于2cm。隨著人們對(duì)肺小結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)不斷深入，肺小結(jié)節(jié)的病理類(lèi)型也在不斷變化。20世紀(jì)60年代，國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌占28.3%，轉(zhuǎn)移癌占3.5%，肉芽腫占58.9%，錯(cuò)構(gòu)瘤占6.6%，即60%以上的肺小結(jié)節(jié)屬于良性病變，惡性?xún)H占30%左右。1997年Webb WR報(bào)告指出，50%為良性病變，40%為肺癌，10%為轉(zhuǎn)移性癌。即孤立性肺小結(jié)節(jié)中，良性病變已降低到50%。到了近幾年，國(guó)內(nèi)亦有臨床估計(jì)，惡性病變所占比例較前更有增高。近年來(lái)，有關(guān)肺內(nèi)孤立磨玻璃樣病變已引起人們廣泛關(guān)注，因它有可能是早期肺腺癌，或細(xì)支氣管肺泡癌，或肺癌的前期表現(xiàn)——不典型性腺瘤樣增生，它們預(yù)后相對(duì)較好。若能在肺癌的早期發(fā)現(xiàn)這些病例，將極大提高肺癌的治療效果。我院根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的影像學(xué)及臨床特點(diǎn)，綜合分析，采取不同的治療策略，對(duì)于高度懷疑惡性肺部結(jié)節(jié)，及早采取微創(chuàng)胸腔鏡或輔助小切口手術(shù)治療，極大地提高了早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率，改善了肺癌預(yù)后。2010年08月20日15902
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