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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言:肺結節(jié)十幾年前是偶爾碰到多原發(fā)的病灶,我自己也是力求一次解決多個病灶,切下來多是微浸潤性腺癌以及原位癌和不典型增生之類的,還沾沾自喜,在自己公眾號或當地媒體上宣傳一下。后來發(fā)現越來越常見的多發(fā)結節(jié),甚至多達幾十上百處的,這時候再想都采用外科辦法來切凈,顯然是不可能的了。所以后來我的觀念轉變了,多年來一直宣揚應該抓大放小,對于多發(fā)肺結節(jié),尤其是磨玻璃密度為表現的、考慮早期或早早期肺癌范疇的病灶不能追求一網打盡,因為原因未知,年紀尚輕,即便切了目前找到的5、6處,10來處,甚至20幾處也好,都不能解決為什么會長的關鍵問題,都是治標不治本。對于年輕患者,更是由于后面的路還很長,不能解決病因,切除這些本身風險小、發(fā)展慢、危險性低,又容易多發(fā)的病灶就沒有很大的意義,甚至可能是弊大于利的!因一是過早戴上肺癌病人的帽子,二是身體上的創(chuàng)傷,三是為后續(xù)再發(fā)結節(jié)的觀察與處理帶了不利之處,四是經濟與心理上的損失與創(chuàng)傷。所以我個人已經很多年來就在宣傳按風險大小來評估是否需要手術,而風險的大小最根本的是隨訪有無進展,單次的則是看影像特征是否典型,風險高低是在于實性成分的有無與占比。故個人宣揚能隨訪的、風險還不高的,能隨訪盡量再隨訪。今天分享的這位問診的結友又是多達幾十處的病灶,大家覺得一網打盡還會是合理可行的嗎?簡要病史:患者,女性,61歲,檢查發(fā)現肺部多發(fā)結節(jié)。提供的資料是2021年開始的,但影像無法打開。影像展示與分析:病灶1-4:兩肺多處淡磨玻璃結節(jié),密度低,散在,輪廓較清。病灶5-6:左肺尖淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶7-9:右肺上葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶10:右側胸膜下淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶11-14:兩肺淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶15-18:右上葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清,有的界限稍不清。病灶19-20:兩肺淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清,小但邊界清楚。病灶21-22:兩肺淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶23-26:兩肺微小淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶27-30:兩肺微小淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶31:左上葉磨玻璃結節(jié),輪廓與邊界清,灶內有偏實性成分,緊貼胸膜,此灶相對較為主要,考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶32:上葉尖后段胸膜下此灶密度較高,有小血管進入,但病灶本身還小,考慮原位癌可能性稍大。病灶33:右上葉磨玻璃結節(jié),考慮不典型增生或原位癌可能性較大,總體風險仍低。病灶34:左上葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清,有小血管貼著病灶,似乎有進入穿行的。病灶35:右上葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶36-37:淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶38-39:左上葉與左下葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清,微小,輪廓較清。病灶40:右葉邊緣稍糊的磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶41-43:左下葉多發(fā)結節(jié),密度淡,桔色的病灶似乎有小空泡征的樣子,但密度很低。病灶44:右下葉磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶45:左下葉磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶46:左下葉磨玻璃結節(jié),輪廓較清,密度稍高,貼著胸膜,輪廓與邊界清。病灶47:右下葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清。病灶48:左下葉淡磨玻璃結節(jié),輪廓較清,似有小血管征與小空泡征。我的回復:你的兩肺我數了一下,較明顯的多達48處結節(jié),還有過小的或不太確切是結節(jié)的不算,但估計在隨訪中仍會是結節(jié)的。大部分都是淡磨玻璃結節(jié),輪廓與邊界較為清楚,沒有顯著實性成分。其中最大最主要的病灶是左上葉胸膜下的,此灶輪廓清楚,磨玻璃密度,貼著胸膜,灶內密度稍不均,但未見明顯異常增粗的血管進入穿行,胸膜牽拉也不厲害,考慮仍是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的階段,近期風險仍不大,何況兩肺這么多病灶,即使切了主病灶也不能解決后續(xù)其他結節(jié)進展的問題。所以個人仍傾向在風險相對可控不大的情況下,繼續(xù)隨訪。6-9個月復查應該是安全的,其實12個月復查也不見得就會有風險。待關注最主要的病灶有風險了,再來綜合評估考慮干預事宜,包括如何干預,以及處理哪幾處同側病灶。意見供參考!感悟:最近也分享了好幾個多發(fā)結節(jié)多達幾十處的病例,吉林的那位結友近160處,今天這位也近50處,越來越多的多發(fā)結節(jié)多達幾十處,其實說明的問題:一是多發(fā)的常見的;二是原因是說不清楚的;三是外科或局部干預是弄不光的;四是磨玻璃密度的發(fā)展是慢的,風險是低的,監(jiān)測是安全的。當然這也是目前醫(yī)療解決不了,退而求其次的事,若真確定解決目前發(fā)現的結節(jié)就能以后不會再出現新的,那是通過外科加消融等綜合不同局部干預措施是可行的,也是值得努力爭取一網打盡的。但正由于原因未知,臨床越來越多見,所以往這個方向的努力注定是解決不了問題的根本的。2024年10月14日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津70歲的男士,前段時間感覺有些胸悶,還隱約有些胸痛,到家附近的醫(yī)院拍胸部CT,發(fā)現了肺里有一個磨玻璃結節(jié)。他吃了一段時間消炎藥,過了幾個月又復查了一下,發(fā)現這個肺磨玻璃結節(jié)沒有什么變化。他聯系到我,想讓我看一看自己的胸部CT,分析一下這個肺磨玻璃結節(jié)的性質,應該怎么樣處理。我仔細閱讀他的片子,他的肺結節(jié)位于左肺下葉,直徑八毫米,是一個純磨玻璃結節(jié),沒有實性成分。和抗炎之前的片子進行對比,沒有絲毫的變化。看起來惡性的可能性比較大,建議手術切除。他最終完成了手術,病理就是很早期的肺腺癌。這么小的肺磨玻璃結節(jié)會不會引起胸悶的癥狀?我自己的體會,二者可能關系并不是特別密切。胸悶可能和這個小肺磨玻璃結節(jié)沒有什么關系,但說來也奇怪,自從手術之后,他的胸悶癥狀也就明顯緩解了。2024年10月14日
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 有甲狀腺腫瘤病史,那肺部突然有蘑菇的結節(jié)會是不好的嗎?是這樣的啊,甲狀腺其實它最常見的是乳頭狀癌,其次才是這種濾泡狀,或者叫做髓樣癌和胃分化癌,那么最常見的就是乳頭狀,乳頭狀癌呢?嗯,一般來說也會有一部分患者出現這個淋巴結轉移的問題,一般甲狀腺癌愈后其實非趁的,那么絕大部分都不太會有問題,那么這個時候我們講到一個重點問題,就是甲狀腺癌如果發(fā)生轉移會是什么樣的,那么首先他轉移概率就很低,其次無論是甲狀腺癌還是其他的疾病,通常如果發(fā)生肺部轉移的話,主要都是以這個叫做類源型的實心結節(jié)為主,那膜玻璃結節(jié)考慮是轉移的話,目前來說幾乎沒有或者很少很少,因此,一旦你的結節(jié)考慮是膜玻璃結節(jié),幾乎就不太會是。 轉移了。 所以這個朋友剛剛說突然。2024年10月13日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下過來照顧我復查肺結節(jié),幾年前,他參加單位組織的體檢,就發(fā)現肺里有結節(jié)。在開始知道自己有肺結節(jié)的時候,家里邊都特別緊張。這幾年復查,肺結節(jié)沒有變化,他們的心情也逐漸輕松了起來。我通過閱讀他最新復查的CT,雙肺下葉各有一個實性結節(jié),左側的直徑五毫米,右側的直徑六毫米。從形態(tài)來看,首先考慮良性肺結節(jié),一年復查一次就可以了。他妻子問我有沒有什么辦法能讓這兩個肺結節(jié)消失?手術切除可以把這兩個肺結節(jié)切掉,但目前這兩個肺結節(jié)沒有手術治療的指征,沒有達到手術的條件,所以不需要手術。通過喝藥的方法能不能消除這兩個肺結節(jié)呢?我自己的體會是不論喝什么藥,這兩個肺結節(jié)也下不去。不是所有的肺結節(jié)都能消散,打著能消除肺結節(jié)的旗號,讓您每月花很多錢來喝藥的騙子不少,大家不要上當。2024年10月13日
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陳寶瑩主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 醫(yī)學影像科 肺結節(jié)不一定是肺癌早期,也可能是良性結節(jié)。首先肺結節(jié)不是一種病,它是一個影像學的概念。良性的炎癥可以導致肺結節(jié),腫大的淋巴結也可以表現為肺結節(jié),一些良性的腫瘤可以表現為肺結節(jié),有少部分的肺結節(jié)確實是肺癌。具體肺結節(jié)的性質還有賴于??漆t(yī)生進一步的判斷。肺結節(jié)有各自不同的影像學特點。有一些肺結節(jié)有比較明確的惡性腫瘤特征就需要重視,進一步檢查。CT中發(fā)現最多的是實性結節(jié)和鈣化結節(jié),非常白和亮,這種密度屬于鈣化結節(jié)。主要根據肺內血管密度來判斷結節(jié),比血管密度高的,掩蓋血管走行的就是實性結節(jié);比血管密度低,不掩蓋血管走行的就是磨玻璃結節(jié)。2024年10月11日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言:肺結節(jié)有時單看一次的影像確實很難確定到底是良性還是惡性,因為良性也可表現得類似惡性的特征,惡性的也有表現的似良性的影像特征。所以臨床才需要抗炎或隨訪后復查,也有時需要通過其他檢查來佐證。前段時間有位結友問診,初看時我也很難定到底像不像惡性,但好在他提供了前后長達6年的影像資料,回頭再去看之前影像并對比,原來真相就在眼前,而且基本上可以確定,不是百分之百,也有95%的把握!病史信息:基本信息:?男性,?50歲?。主訴:發(fā)現肺部有結節(jié)4年。現病史:患者男性,曾于4年前行胸部影像檢查最初發(fā)現肺部有結節(jié)。后續(xù)多次在某醫(yī)院復查胸部CT,昨日再復查胸部CT,結果顯示:兩肺可見多發(fā)結節(jié)狀高密度影,部分鈣化結節(jié),界清,較大者位于右肺中葉外側段(IH46/73),直徑約6.5mm。右肺中葉內側段見少許條索影,該院建議年度隨訪。目前患者無身體不適感,為進一步咨詢來診?;疾r長:四年前發(fā)現至今(按提供的影像資料,其實已經有6年了)。希望獲得的幫助:右肺中葉外側和右肺下葉實性結節(jié)的良惡性?如何處置?影像展示與分析:我先是看最近的2024年9月的影像:右中葉胸膜下淡磨玻璃影,整體輪廓較清,但瘤肺邊界似乎欠清,而且較為松散,不致密。上圖層面又覺得瘤肺邊界較清,灶內有小空泡征,鄰近似有小血管走向病灶。灶內有少許偏實性成分,有微小血管可見。灶內有小空泡征;綠色標注處有纖維增殖灶的樣子,邊緣向內凹陷,缺乏膨脹性。主病灶磨玻璃密度,灶內有少許偏實性成分,整體輪廓與邊界較清;次病灶小而實,有血管與之關系密切,局部也似可見空泡征的樣子似的。主病灶邊緣與輪廓清,磨玻璃密度;次病灶有小空泡征。主病灶葉間胸膜側略有增厚,稍有牽拉的樣子。右下葉另有胸膜下實性微小結節(jié),沒有惡性特征。葉間裂處有類三角形的陰影,桔色箭頭走行似為血管,整體缺乏膨脹性,也無明顯收縮力,邊緣較為光滑平直。影像初判斷:右中葉主病灶有點不能確定,因為它有的層面輪廓與邊界清、磨玻璃密度、灶內密度稍不均且有少許偏實性成分,但也有的層面磨玻璃密度甚淡、輪廓略糊,而且右肺它處也有多處傾向良性的小結節(jié),按同樣的致病因素來考慮,似乎炎性的可能性也不小的。既往影像展示:2018年時就已經有此病灶:當時此灶密度很淡,瘤肺邊界略糊。2019年時的影像:病灶出現,表面為磨玻璃密度伴小空泡征,輪廓與邊界清楚,像不典型增生或原位癌的樣子。此層略顯瘤肺邊界不太清。有微小血管走向病灶,整體輪廓較清,密度不太均勻。密度稍顯高,但沒到實性。2020年影像:病灶持續(xù)存在,有微小血管進入。密度稍高,輪廓較清。離葉間裂近,但沒有挨上。2021年影像:密度淡但輪廓較清。此層仍顯得邊界稍糊。密度稍不均,輪廓較清。與葉間裂關系似乎較前近了點。2022年影像:淡磨伴小空泡征,輪廓較清。微小血管貼邊,灶內密度略不均,有小空泡征。血管進入與密度不均,有小空泡征。密度顯得較前高了點。離葉間裂似乎較前近了點。2023年影像:密度淡,輪廓清,持續(xù)存在。微小血管進入,整體輪廓較清。密度較高,灶內不均。這里已經貼上葉間裂了,而且整體輪廓與邊界清,有小空泡征。冠狀位病灶輪廓與邊界清,伴有小空泡征,邊緣略顯毛糙,有小血管進入,緊貼葉間裂。再來看一次2024年關鍵層面的影像:有了連續(xù)幾年的對比,結節(jié)的性質是不是清楚多了?磨玻璃密度結節(jié)伴空泡征、血管進入,整體輪廓與邊界清、隨訪持續(xù)進展,與葉間裂的距離越來越近,并最終貼上了,而且密度還不低!我的意見:我一開始是看2024年9月的影像,覺得右中葉這個病灶有點怪怪的:說它像惡性吧,收縮力不明顯,整體不太致密,而且外基底段有微小實性偏長條的結節(jié)基本上是良性的,葉間裂處血管的地方也有類三角形的實性密度影(考慮血管周圍少許慢性炎可能性大)。說它像良性吧,整體輪廓又較清,偏實性部分的上方點還有磨玻璃成分,且伴小空泡征,磨玻璃部分邊界較清。就是說病灶比較小,密度不純,良性的特征與惡性的特征都有一部分,而且緊貼葉間裂,若是惡性可能已經得該處理不可過度隨訪,若是良性建議其手術又不太劃算。這時候,曾經隨訪的資料以及細節(jié)影像信息就非常重要。好在結友從2018年到2024年的影像資料都有。所以才有了前后的細致比對,最后我的回復意見如下:右肺中葉混合密度結節(jié),從2018年開始到2024年隨訪持續(xù)存在,范圍有所擴大,密度有所增加,病灶有小空泡征,有磨玻璃成分,從距葉間裂有一定的距離,直到貼著葉間裂,整體輪廓與邊界清楚??紤]是腫瘤范疇的,感覺至少是微浸潤性腺癌,也可能是浸潤性腺癌腺泡加貼壁型,由于緊貼葉間裂,建議單孔胸腔鏡下手術切除治療為妥,不宜再過度隨訪。下葉實性結節(jié)是像良性的,不需要處理。靠葉間裂類三角形的應該是血管的關系,不太像結節(jié),也不需要處理。意見供參考!感悟:今天這個病例非常值得分享,一是因為長達6年的隨訪仍是磨玻璃結節(jié),可以告訴大家磨玻璃結節(jié)即使在伴空泡征與小血管進入也可多年仍安全,進展很慢;二是即便最近的影像不太典型,良惡性難定,但通過前后對比發(fā)現病灶緩慢進展,從而基本上可確定其為惡性結節(jié),說明隨訪對比的重要性;三是對于這種影像表現模棱兩可的肺小結節(jié),影像細節(jié)的分析與對比很重要。但很多結友糾結與在意的比如大小相差零點幾或幾毫米、總體磨玻璃密度下CT值的少許差別、體積大小的細微變化等這種不影響臨床決策的影像區(qū)別其實是不必過于在意的。我自己從來不去測具體大小或具體CT值,就如今天分享的這例,我也沒有測量,但不影響我們的臨床決策與對肺結節(jié)性質的判斷。我們不是搞研究,是解決臨床問題,該細的時候要細,該粗的時候不必細。2024年10月09日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位34歲的男士參加體檢,發(fā)現了自己肺里有一個磨玻璃結節(jié),他在線上問診平臺聯系到我,把自己的電子圖像發(fā)給我看,想讓我看一看自己的肺磨玻璃結節(jié)是良性還是惡性?需要怎么樣處理?我仔細閱讀他的片子,他的肺磨玻璃結節(jié)直徑比較小,又是第一次發(fā)現,可以先觀察一下,不著急動手術。這段時間他上網了解了很多關于肺磨玻璃結節(jié)的相關知識,畢竟第一次發(fā)現,心里有些擔心。他問我肺磨玻璃結節(jié)只有炎性和惡性兩種可能是吧?就沒有良性結節(jié)的概率嗎?肺磨玻璃結節(jié)就分為良性和惡性兩種,惡性就是咱們大家所說的肺癌,良性一般以炎癥居多。當然,還有一些現在認為是良性的肺磨玻璃結節(jié),通過長期的生長,會向惡性演變。這部分稱為肺癌癌前病變,比如說不典型腺瘤樣增生和原位癌就屬于這種。2024年10月08日
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林招賢主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 胸外科 隨著胸部CT越來越精準,還有AI的使用,越來越多更小的結節(jié)被發(fā)現。有的甚至只有2-3毫米,大者4-5毫米。在這些結節(jié)里面,有些是不具備危險,有些是低危,中危。一般而言,高危的肺結節(jié)才需要處理。在門診過程中,我們可以看到3-4毫米肺結節(jié)的病人四處求醫(yī),甚至多出就診,為了明確一下結節(jié)的性質。從影像學絕大部分結節(jié)的性質可以被判定。比如牽拉征,短毛刺,月暈征,血管穿行征等等,有比較大可能是肺惡性腫瘤的跡象,但也非絕對。有些看著像錯構瘤或者炎性假瘤,但是切除下來就是類癌或者高分化的惡性腫瘤。所以最終還是需要病理作為金標準,通過影像閱片無法做到百不失一。如此一來,就涉及患者的心理疏解和醫(yī)生的心理調解。對患者來說,第一,不用過度焦慮。醫(yī)療上說,心亂則百病自生。穩(wěn)定的情緒能夠讓自己有更好的判斷,不會病急亂投醫(yī),甚至做出不利的決策。第二,做出適當的治療或者觀察。有些需要口服抗菌素,有些實性的結節(jié)口服抗菌素卻是作用不大,反而帶來副作用。因為畢竟抗菌素要通過肝腎解毒代謝。第三,觀察或者復查的頻率得適度,不需要頻繁的做胸部CT。有些患者短期內在不同醫(yī)院做各種ct,除了增加經濟的損耗,益處并不大。多數三個月或者半年復查,低危的結節(jié)甚至一年復查一次。第四,保持良好的休息飲食習慣。辛辣刺激的食物得盡量減少,熬夜干活也寧可避免,晝夜顛倒也比較容易刺激結節(jié)的生長。第五,醫(yī)師要盡量實事求是地安撫患者情緒,多數患者情緒能夠被平復。有些結節(jié)需要腔鏡微創(chuàng)處理,有些抗炎,有些可以射頻消融,有些只需要觀察。人類總是在不停地與病魔作斗爭中成長,牢記“有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰”,對于人類社會,有時確實是一貼綜合的良藥。依次是肺微浸潤癌,錯構瘤,類癌,浸潤腺癌2024年09月30日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津75歲的男士三個月前拍胸部CT,發(fā)現了肺里有多發(fā)的結節(jié)。其中有一部分是磨玻璃結節(jié),還有幾個實性結節(jié)。當時他在女兒的陪伴下過來找我看片子,我建議他間隔幾個月來我們醫(yī)院復查。一晃三個月就過來了,他在我們醫(yī)院又復查了個CT,出來報告后,他女兒來找我。說自己在復查報告里看,有些肺結節(jié)顯示不清,是不是這次的CT沒拍清楚???是放射科醫(yī)生沒看清的意思么?我安慰她先不要著急,待我從電腦系統(tǒng)里面看一下具體的片子再定。我登錄系統(tǒng),看到了他這兩次的胸部CT。三個月前,肺里面的磨玻璃結節(jié)這次都看不到了,所以在報告里面用了顯示不清的詞語來描述。并不是這位家屬想的,是醫(yī)生看不清的意思。而是醫(yī)生看清了,這些肺結節(jié)沒有了,所以叫做顯示不清。2024年09月30日
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